Perheterapiasta hyötyy myös potilaan läheisverkosto

tieteessä Klaus Lehtinen LT, dosentti, psykiatrian toimialuejohtaja, VE perheterapeutti SMS TAYS klaus.lehtinen@uta.fi Elina Haapaniemi LL, psykiatrian erikoislääkäri, akuuttipsykiatrian ylilääkäri, VE perheterapeutti TAYS Sirpa Lindroos LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri, VE perheterapeutti Forssan mielenterveyskeskus Perheterapiasta hyötyy myös potilaan läheisverkosto Perhe- ja verkostoterapia on todettu tehokkaaksi monien eri sairauksien hoidossa. Perheterapia käsittää useita eri terapiamenetelmiä. Perheen tai verkoston tilanteen selvittely on yleensä järkevää; se auttaa hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Perhe-/verkostokeskeisesti työskentelemällä voidaan potilaaksi nimetyn ohella auttaa muitakin apua tarvitsevia. Perheterapiakoulutus sopisi hyvin mielenterveystyötä tekevän peruskoulutuksen osaksi, perhelääkärisovellus on kehitetty erityisesti yleislääkärille. Vertaisarvioitu VV Ajattelemme helposti, että perheen muodostavat isä, äiti ja lapset. Perheen rajoja voidaan kuitenkin laajentaa niihin, jotka asuvat saman katon alla, ja joskus perheeseen kuuluviksi lasketaan myös isovanhemmat. On myös yhä monimuotoisempia uusperheitä sekä perheitä, joissa on samaa sukupuolta olevat vanhemmat. Eri kulttuureissa käsitykset siitä, mikä on perhe, ovat vielä hyvinkin erilaisia. Onkin mielekkäämpää pragmaattisesti tarkastella läheisverkostoja ja hoitoa suunnitellessa lähteä esimerkiksi verkostoterapian kysymyksestä kenestä voisi olla apua?. Perhe- ja verkostoterapia ovat ainoita psykoterapiamuotoja, joissa kohteena on nykyinen vuorovaikutusverkosto ja sen historia. Kaikissa muissa myös ryhmäterapioissa kohteena on yksilö. Perheterapian historia psykiatriassa alkaa 1950-luvulta, jolloin sitä kehitettiin erityisesti lastenpsykiatriassa ja psykoosien hoidossa. Perheiden kanssa on toki työskennelty huomattavasti aikaisemmin, erityisesti sosiaalitoimen ja kirkon piirissä (1). Perheterapia ei ole yksittäinen terapiamuoto, vaan joukko erilaisia terapiamenetelmiä. Se on vuosien mittaan opportunistisesti poiminut palasia keskeisistä yksilö- ja ryhmäterapiasuuntauksista. Kehityksen myötä perheterapiaan ovat vaikuttaneet hyvinkin erilaiset taustateoriat, kuten psykoanalyysi, kognitiivinen teoria, systeemiteoria ja psykodraama. Kun pyrittiin irtautumaan yksilönäkökulmasta, apua haettiin jopa kvanttiteoriasta ja peliteoriasta. Viimeisimpinä kehitykseen ovat voimakkaasti vaikuttaneet konstruktivismi ja sosiaalinen konstruktionismi. Sosiaalinen konstruktionismin mukaan käsityksemme todellisuudesta syntyy ja välittyy kielessä ja kulttuurissa; meillä ei ole todellista, objektiivista tietoa maailmasta (2). Perheterapian taustaoletukset voidaan pelkistää seuraavasti: Mieli rakentuu vuorovaikutuksessa. Mielenterveytemme on olennaisesti sidoksissa vuorovaikutusverkostomme nykytilaan ja historiaan. Historia välittyy sukupolvesta toiseen vuorovaikutuksessa ja on nähtävissä nykyhetken voimavaroina ja ongelmina. Toisaalta yksittäisen verkoston jäsenen ongelmat ovat aina yhteydessä ja vaikuttavat koko verkostoon. Suomessa perheterapiakoulutuksen saaneiden määrä kasvoi voimakkaasti 1980-luvulla Suomen Mielenterveysseuran käynnistettyä kolmivuotisen koulutusohjelman suurimmilla paikkakunnilla. Koulutuksessa paneuduttiin keskeisiin perheterapiamuotoihin. Sittemmin täydennyskoulutuskeskukset, sairaanhoitopiirit ja yksityiset tahot ovat jatkaneet traditiota. Nykyisin koulutus toteutuu yliopiston valvonnassa. Perheterapia on yleisin psykoterapiakoulutus Suomessa. Koulutetut työskentelevät suurimmaksi osaksi julkisella sektorilla (3). Perheterapian menetelmiä Lukuisia perheterapiamenetelmiä on kehitetty vaihdellen erilaisista muutaman tapaamisen konsultaatioista ja lyhytterapioista vuosien mittaisiin hoitoihin. Perheterapiassa on tavallista yhdistää eri menetelmiä. Tarpeen mukaan voidaan käyttää esimerkiksi ei-kielellisiä, psykodraamatyyppisiä keinoja. Vuosien mittaan perhe terapia on alkanut muistuttaa enemmän arkista keskustelua. Erilaiset tekniikat ovat edelleen käytössä, mutta niitä käytetään joustavam- 2625

Kirjallisuutta 1 Nichols MP, Schwartz RC. Family therapy. Concepts and methods. 4. painos. Boston: Allyn & Bacon 1998. 2 Goldenberg I, Goldenberg H, toim. Family therapy: an overview. 8. painos. Belmont, California: Brooks/ Cole 2008, 2013. 3 Valkonen J, Henriksson M, Tuulio-Henriksson A, Autti-Rämö I. Psykoterapeutit Suomessa. Psykoterapiapalvelut ja niiden järjestäminen. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 74/2011. 4 Aaltonen J. Perheterapia psykoterapian muotona. Duodecim 2006;122:722. 5 Scharff DE, Scharff JS. Object relations in family therapy. Northvale, New Jersey: Jason Aronson 1987. 6 Minuchin S, Lee W, Simon GM. Mastering family therapy. New York: John Wiley & Sons 1996. 7 Haley J. Problem solving therapy. San Fransisco: Jossey Bass 1976. Taulukko 1. Erilaisia perheterapeuttisia hahmottamistapoja. Viitekehys Arkiajattelun oletus min, eivätkä ne ole korostetusti esillä. Jukka Aaltonen (4) on koonnut eri menetelmät onnistuneesti (taulukko 1). Taulukosta puuttuu usein mainittu psykoedukatiivinen perheterapia, jolla tarkoitetaan useimmiten perheelle annetun psykoedukaation ja siihen liitetyn useimmiten kognitiivisbehavioraalisiin menetelmiin pohjaavan yhdistelmää. Tätä menetelmää käytetään myös useiden perheiden samanaikaiseen ryhmähoitoon (12,13). Etukäteisoletus ongelman luonteesta Ongelma on sairas perheenjäsen Kliininen toimintasuunta Hänelle on tehtävä jotain Biologinen oletus Ongelma on sairaus Sairautta (sitä ilmiötä) on hoidettava niin kuin esim. infektiota Psykodynaaminen oletus (5) Strukturaalisen oletus (6) Strategisen oletus (7) Milanolaissysteemisen oletus (8,9) Narratiivisen oletus (10) Reflektiivisen oletus (11) Perheenjäsenen varhainen historia on ongelma Ongelma on perheen huonosti jäsentynyt rakenne Käytetty ongelmanratkaisuyritys on ongelma Esitetty ongelma on jo jonkin ongelman ratkaisu Ongelma on ongelman kyllästämä kertomus Ongelma on, miten puhua ongelmasta, kun se on osa sitä vuorovaikutuskokonaisuutta, jossa ongelmasta puhutaan Varhaisvaiheen vääristymien eläminen nykyhetkessä on nähtävä ja tulkittava Huonosti jäsentynyt rakenne on osoitettava tässä ja nyt ja tarjottava samalla kokemus toisenlaisesta rakenteesta On löydettävä strategia, jolla ratkaisuyritykset muuttuvat adaptiivisiksi Ongelma on tuotava esille positiivisesti ratkaisuyrityksenä On löydettävä ne osat kertomuksesta, joissa ongelman esiintyminen on johtanut myönteiseen lopputulokseen On pyrittävä erilaisten näkökulmien samanaikaisuuden esilletuomiseen siten, että perheenjäsenten ja hoitavan tahon dialogi avautuu molemminpuolisesti Milloin perheterapiasta on hyötyä On vaikea sanoa, milloin perhenäkökulmasta ei olisi hyötyä. Sillä saa nopeasti yleiskuvan potilaan ja hänen verkostonsa kokonaistilanteesta. Jonkintasoinen perheterapiakoulutus soveltuu hyvin mielenterveystyöläisen peruskoulutukseksi tai yleislääkärinkin työkaluksi. Karkeana yleissääntönä pidemmän psykoterapiamuodon valinnassa voi pitää sitä, miten hyvin ongelma rajautuu yksilön ongelmaksi. Selkeästi pään sisällä pysyvä ongelma soveltuu yksilöterapialla hoidettavaksi ja komplisoituneissa tilanteissa perhe-/verkostoterapia on tarpeen ainakin osana hoitoa. Tosin perheissä ongelmat harvoin pysyvät puhtaasti mielen sisäisinä; ne vaikuttavat erityisen selvästi perheen mahdollisiin alaikäisiin. Tyypillisesti perheinterventioita käytetään esimerkiksi seuraavissa tilanteissa: kriisitilanteiden tutkimus ja hoito, ongelmatilanteiden tutkiminen, erilaiset perheen ja parisuhteen ongelmat, lasten ja nuorten ongelmat, työyhteisöjen ja muiden vuorovaikutusverkostojen ongelmat (sovellettuna), ja psykiatristen sairauksien hoito. Vaikuttavuus Perheterapian tuloksellisuutta on tutkittu suhteellisen laajasti. Monet tutkimukset ovat liittyneet jonkin tietyn menetelmän käyttöön rajatun potilasryhmän hoidossa. Tutkimusten yleistettävyyttä psykiatriassa vaikeuttaa se, että vaikuttavuutta on voitu mitata vuorovaikutuksen paranemisella tai perheen määrittelemän ongelman ratkeamisella tai jollakin muulla perinteisestä psykiatrisesta sairausmittarista poikkeavalla päätemuuttujalla. Vaikuttavuustutkimuksen yleinen ongelma positiiviset tulokset julkaistaan useammin kuin negatiiviset vaikuttaa myös perheterapiatutkimuksessa, kuten Shadish ja Baldwin toteavat (14). He saivat 30 tutkimusta käsittäneessä meta- analyysissään perheterapialle efektikooksi 0,585 verrokkiryhmään suhteutettuna. Tätä voidaan pitää varsin kohtuullisena; tutumpana NNT-lukuna tämä olisi noin 3,5 (15). Aaltonen ja Seikkula ovat koonneet suomenkielisen katsauksen ja sen erilaisten menetelmien tuloksellisuudesta (16). Suurimmassa osassa psykiatrisia Käypä hoito -suosituksia perheen kanssa työskentely mainitaan yhtenä hoitoon kuuluvana osana joko erikseen tai psykoedukaation yhteydessä. Perheterapian muotoa ei suosituksissa ole tarkemmin määritelty. Perheterapian kulku, kesto ja saatavuus Perhetilanteen arviointiin, konsultaation tai ongelmatilanteen tutkimiseen tarvitaan yleensä 2626

tieteessä 8 Selvini-Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradox and counterparadox. New York: Jason Aronson 1978. 9 Jones E. Family systems therapy: developments in the Milan-systemic therapies. Cardiff: John Wiley & Sons 1993. 10 White M, Epston D. Narrative means and therapeutic ends. New York: Norton 1990. 11 Andersen T. The reflecting team: dialogues about dialogues. New York: W.W. Norton 1991. 12 Falloon IRH, Fadden G. Integrated Mental Health Care. London: Cambridge University Press 1993. 13 Bloch Thorsen G, Gronnestad T, Oxnevad A, toim. Family and multifamily work with psychosis. A guide for professionals. London: Routledge 2006. 14 Shadish WR. Effects of behavioral marital therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Consult Clinical Psychol 2005;73:6 14. 15 Kraemer HC. Size of treatment effects and their importance to clinical research and practice. Biol Psychiatry 2006;59:990 6. 16 Aaltonen J, Seikkula J. Perhe terapian tuloksellisuus. 1. painos. Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, toim. Helsinki: Duodecim 2009;435. 17 Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, toim. Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. 1. painos. Helsinki: Duodecim 2009. 18 Aaltonen J, Rinne R, toim. Perhe terapiassa: vuoropuhelua vuosituhannen vaihtuessa. Helsinki: Suomen mielenterveysseura 1999. 19 Seikkula J. Sosiaaliset verkostot: ammattiauttajan voimavara kriiseissä. 1 2. painos. Helsinki: Kirjayhtymä 1996. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Elina Haapaniemi: konsultointi (asiantuntijalautakunnan jäsen 2013, Otsuka), apurahat (koulutusmatkat, BMS, Otsuka). Sirpa Lindroos: apuraha (koulutusmatka, Lundbeck), luentopalkkio (Janssen Cilag). Klaus Lehtinen: ei sidonnaisuuksia. 1 3 tapaamista; kestoltaan tapaamiset ovat 1 2 tuntia. Täydennettynä potilaaksi määritellyn yksilötutkimuksella, saatu yleishahmotus mahdollistaa psykoedukaation ja tarkemmin räätälöidyn psykoterapiasuunnitelman tekemisen, jossa otetaan huomioon koko verkoston tarpeet. Varsinaiset perheterapiaprosessit kestävät yleensä 1 3 vuotta. Tapaamistiheys ja yksittäisen tapaamisen kesto vaihtelevat terapeutin työtapojen mukaan. Tiiviimmillään perhettä/ paria tavataan viikoittain, usein kuitenkin tapaamistiheys on 1 2 kertaa kuukaudessa. Tapaamistiheys voi myös ohjautua prosessista lähtien: kriisin aikana tavataan tarvittaessa hyvinkin tiiviisti, toisaalta jollekin keskeiselle asialle ja siihen liittyville muutoksille voidaan antaa aikaa sisäistyä muutama kuukausi. Kuten edellä mainittiin, perheterapeuteista poikkeuksellisen suuri osa työskentelee julkisella sektorilla ja heitä on eri puolilla maata, joten saatavuus on varsin hyvä. Ainakin suuremmissa kaupungeissa perheterapiaa on saatavissa myös yksityisesti. Perheterapian soveltaminen kliiniseen työhön Monet menetelmistä ovat helposti omaksuttavissa eikä niiden soveltamiseen tarvita erityisiä lupamenettelyjä. Anamnestisen tiedon järjestäminen ns. elämän janan tai tikapuun muotoon kuvaa yksilön elämää aikajanan avulla. Tämä havainnollistaa esimerkiksi psyykkisen tai fyysinen sairastuminen asettumista ihmisen elämänkokonaisuuden osaksi. Näin sairaus tulee ymmärrettävämmäksi kuin vain oireita kartoittaen on mahdollista. Sukupuu on helposti opittavissa oleva visuaalinen menetelmä, jonka käyttö sopii esimerkiksi psykiatrian poliklinikoille. Akuutissa sairaalaanottotilanteessa sitä ei kannata useinkaan käyttää; sen aika on myöhemmin, tilanteen vakiinnuttua. Sukupuu antaa sekä ihmiselle itselleen, hänen verkostolleen että hoitaville henkilöille ymmärrystä sairastumisesta. Miksi juuri silloin, miksi juuri sillä tavalla? Sairastumisen trauma todennäköisesti vähenee, jos ihminen ymmärtää, miten sairastuminen liittyy hänen muuhun elämäntilanteeseensa. Se myös auttaa tunnistamaan ongelma-alueita ja työstämään niitä. Anamneesin tekeminen sukupuun avulla neutralisoi ehkä jännittävää vastaanottotilannetta, kun yhdessä terapeutin tai lääkärin kanssa paneudutaan piirtämiseen. Siinä tulevat usein esiin sekä ilmeiset asiat että unohdetut, mahdollisesti tärkeät asiat, jotka vapaassa kerronnassa jäisivät pois. Vaikka tavattaisiin vain yhtä ihmistä, sukupuutekniikan kautta saadaan kartoitetuksi hänen lähipiiriään, joka koko ajan on elävässä vuorovaikutuksessa yksilön kanssa. Perheterapiaan syvemmin tutustuttaessa sen piiristä löytyy lukuisia käyttökelpoisia työkaluja. Ne vaativat kuitenkin syvällisempää koulutusta. Perhekeskeisyys perusterveydenhuollossa Perhekeskeisyydellä tarkoitetaan potilaan huomioon ottamista paitsi yksilönä, myös osana hänen perhettään ja muuta lähipiiriä. Yhdysvalloissa ja Kanadassa käytetään termiä systemic family medicine tai family systems medicine, kun kuvataan sitä kliinistä ja teoreettista lähestymistapaa, josta Suomessa käytetään termiä perhe- ja yhteisölääketiede ja arkikielessä perhelääketiede. Kaksivuotisia perhelääkärikoulutuksia on järjestetty eri puolella Suomea vuodesta 1989 (17). Teoreettisesti perhelääketiede tukeutuu systeemiteoriaan ja siitä johdettuun biopsykososiaaliseen diagnosointi- ja hoitomalliin sekä edellä kuvattuihin teorioihin. Perhekeskeisen työn lähtökohta perusterveydenhuollossa on, että oire tai sairaus koskettaa paitsi potilasta itseään, myös hänen läheisiään. Perhekeskeinen työtapa luonnistuu myös yksilövastaanotolla, kun lääkäri tilanteeseen, oireeseen ja sairauteen sopivalla tavalla laajentaa lähestymistapaansa (taulukko 2). Perhelääkärikoulutuksissa harjoitellaan myös perhetapaamisia. Perhetapaamisten järjestäminen ja toteuttaminen vaatii harjoittelua, kuten mikä tahansa kliininen taito. Haasteellista on kyetä ottamaan huomioon kaikki paikallaolijat ja antaa tilaa erilaisille näkökulmille ja mielipiteille sekä pidättäytyä ottamasta ratkaisijan roolia. Perheen psykososiaalisissa ongelmissa näkökulman laajentaminen perheeseen on hyödyllistä. Hyödyllistä on myös tavata perhettä, kun puhutaan elintapojen muutoksista, päihteiden käytöstä, elämää haittaavista toiminnallisista ruumiillisista oireista tai kun potilas itse ehdottaa perheen mukaan kutsumista. 2627

Perheterapia soveltuu hyvin psykoterapiasta kiinnostuneen lääkärin työkalupakkiin. Taulukko 2. Esimerkkejä kysymyksistä, joita voi käyttää, kun potilas on yksin vastaanotolla. Keitä kuuluu perheeseesi? Kuka perheessä tietää tästä oireestasi/huolestasi/ sairaudestasi? Onko perheessäsi tai suvussasi jollain muulla tätä oiretta/sairautta? Onko sinulla tai läheisilläsi ajatuksia siitä, mikä oireen on aiheuttanut? Onko elämässäsi tämän oireen/sairauden lisäksi joitain muita huolenaiheita? Millaisia muutoksia, joko odottamattomia tai aivan normaaliin elämänkulkuun liittyviä, elämässäsi on tapahtunut viime aikoina? Keneltä toivot/saat tukea tässä tilanteessa? Valtioneuvoston asetuksessa 380/2009 säädetään, että neuvolassa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa tietyt terveystarkastukset toteutetaan laajoina, jolloin edellytetään perheen hyvinvoinnin arviointia ja erityisen tuen tarpeen arviointia. Asetus edellyttää, että yhdessä perheen kanssa laaditun tukisuunnitelman to- teutumista seurataan ja arvioidaan. Jotta lain henki toteutuisi, laajojen terveystarkastusten toteuttaminen edellyttää perhekeskeisen ja moniammatillisen työskentelyn taitoja. Lopuksi Perheterapia on moni-ilmeinen ja monessa tilanteessa käyttökelpoinen psykoterapiamuoto. Se ei vaikuta pelkästään potilaaksi nimettyyn, vaan laajemminkin verkoston jäseniin. Kriisi tilanteissa näin nähdään helpommin kaikkien asianosaisten, erityisesti lasten tuen ja avun tarve. Kirjoittajien kokemus on, että perheterapia soveltuu hyvin psykoterapiasta kiinnostuneen lääkärin työkalupakkiin yleismenetelmäksi. Perhe- ja verkostolähtöinen hahmotus auttaa ymmärtämään ja löytämään uusia vaihtoehtoja ongelmatilanteisiin. Historialliset näkemyserot eri terapiasuuntausten välillä alkavat onneksi olla historiaa. Nykyisin nähdään eri terapiamenetelmät toisiaan täydentävinä ja mahdollisuuksina räätälöidä hoidosta kokonaisuus, jossa eri menetelmillä on aikansa ja paikkansa. Perheterapiakoulutuksen saaneita on runsaasti, joten hoitoa on saatavissa sekä julkiselta että yksityiseltä sektorilta. Perheterapiasta on kirjoitettu paljon suomeksi (17,18,19), ja Perheterapialehti on ilmestynyt vuodesta 1985. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Family therapy benefits both the patients and their networks 2628

tieteessä english summary Klaus Lehtinen MD, docent, psykiatrian toimialuejohtaja, VE perheterapeutti SMS Tampere University Hospital klaus.lehtinen@uta.fi Elina Haapaniemi Sirpa Lindroos Family therapy benefits both the patients and their networks Unlike other forms of psychotherapy, which work with individuals, family and network therapy deals with existing networks. This approach has some clear advantages: it allows for a 24-hour effect, for a rapid and holistic understanding of the situation and it supports comprehensive treatment planning that may include, in addition to the designated patient, responses to needs of others included in the network. Family therapy is not a single method but a collection of different techniques. It has borrowed ideas and practices from most existing psychotherapies. Family therapy has been proven effective in treatment of many different conditions. We suggest it to be a beneficial basic training for mental health professionals and also useful for general practitioners. 2628a