Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 1 1. Rikoksen uhrin korvaushakemuslomake [3 artiklan 1 kohdan d alakohta] Lomakkeita käsittelevään kohtaan liitetyt käännökset on laadittu tiedoksi. Tietojen lähettämiseen kussakin jäsenvaltiossa hyväksyttävät kielet on syytä varmistaa kieliä koskevasta direktiivin kohdasta (11 artikla). 1.1. Rikoksen uhrin korvaushakemus 1.1.1. Hakemuslomake (englanti) (hollanti) 1.1.2. Lomakkeessa käytettyjen termien käännökset taulukon muodossa Schadefonds geweldsmisdrijven Aanvraag uitkering voor slachtoffer Rikosuhrien korvausrahasto (Schadefonds geweldsmisdrijven) Rikoksen uhrin korvaushakemus 1. Persoonsgegevens 1. Henkilötiedot Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door een slachtoffer of door zijnouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van BureauSlachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. Rikosuhrien korvausrahastolle voi esittää korvaushakemuksen uhri taikka uhrin vanhempi tai holhooja. Jos teitä avustaa asianajaja tai rikosuhriviraston (Bureau Slachtofferhulp) työntekijä, voitte nimetä tämän henkilön lailliseksi edustajaksenne. 1.1. Gegevens slachtoffer 1.1 Uhrin henkilötiedot Vul hier de persoonsgegevens in van het slachtoffer. Voornaam of voornamen Achternaam Ilmoittakaa uhrin henkilötiedot. Etunimet Sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Beroep of functie Sofinummer Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Syntymäaika ja -paikka Ammatti tai työtehtävä Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer)
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 2 Rekeningnummer bank of giro(voor storting na toekennen uitkering) ten name van Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) ja, rekeningnummer nee ten name van Stuur een kopie mee van: een identiteitsbewijs van het slachtoffer. Als u dat niet heeft, vergeet dan niet het sofinummer in te vullen. Pankki- tai postisiirtotilin numero (korvauksen maksamista varten) tilinhaltijan nimi: Kolmannen henkilön tili (korvauksen maksamista varten) tilinumero: kyllä, ei tilinhaltijan nimi: Liittäkää hakemukseen jäljennös uhrin henkilötodistuksesta. Jos teillä ei ole sitä, älkää unohtako ilmoittaa sosiaaliturva- ja verotustunnusta (Sofinummer). 1.2. Gegevens ouder/voogd 1.2 Vanhemman/holhoojan henkilötiedot Bij een minderjarig slachtoffer moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van een ouder of de voogd. Voorletters en achternaam Jos uhri on alaikäinen, ilmoittakaa myös jommankumman vanhemman tai holhoojan tiedot. Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)numme Mobiel nummer en email adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Pankki- tai postisiirtotilin numero (korvauksen maksamista varten) Kolmannen henkilön tili (korvauksen maksamista varten) nee ten name van, ja rekeningnummer tilinumero: kyllä, ei tilinhaltijan nimi: 1.3. Gegevens gemachtigde 1.3 Valtuutetun edustajan henkilötiedot Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker vanbureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hierdiens gegevens worden ingevuld. Jos teitä avustaa valtuutettu edustaja, kuten asianajaja tai rikosuhriviraston työntekijä, ja haluatte, että kirjeenvaihto osoitetaan jatkossa kyseiselle henkilölle, merkitkää hänen yhteystietonsa tähän.
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 3 Voorletters en achternaam Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Het registratienummer van het dossier Toimiston/viraston nimi Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Asian viitenumero 2. Het misdrijf 2. Rikos Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf waarvan u het slachtoffer bent. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar wat u is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. Merkitkää tähän rikosta koskevat tiedot. Korvausrahasto tarvitsee tietoja voidakseen selvittää, mitä teille on tapahtunut. Tietoja pyydetään tavallisesti myös poliisilta tai tuomioistuimilta. 2.1. Om welk soort misdrijf gaat het? 2.1 Rikoksen luonne zedenmisdrijf vrijheidsberoving poging moord/doodslag diefstal met geweld mishandeling anders, namelijk: 2.2. Datum en tijdstip van het misdrijf Datum Tijdstip 2.3. In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? 2.4. Is er aangifte gedaan? seksuaalirikos vapaudenriisto, sieppaus, panttivankina pitäminen jne. murhayritys/tapon yritys ryöstö pahoinpitely muu (täsmentäkää) 2.2 Päivämäärä ja kellonaika, jolloin rikos tapahtui päivämäärä kellonaika 2.3 Paikkakunta, jossa rikos tapahtui 2.4 Onko rikoksesta ilmoitettu poliisille? ja nee, kyllä ei
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 4 stuur een uitgebreide omschrijving van de toedracht mee (u heeft schrijfruimte op blad 11) Adres politiebureau + plaats Datum aangifte Naam politieagent(e) Proces-verbaalnummer Stuur als bewijs een kopie mee van: de aangifte en het voegingsformulier (indien aanwezig).? bekend 2.5. Is de dader Poliisiaseman osoite (katuosoite ja postitoimipaikka) Rikosilmoituksen päivämäärä Ilmoituksen vastaanottaneen poliisivirkamiehen nimi Poliisitutkintapöytäkirjan numero Liittäkää todisteeksi jäljennökset: poliisitutkintapöytäkirjasta ja vaatimuslomakkeesta (jos saatavilla) 2.5 Onko tekijän henkilöllisyys tiedossa? onbekend bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders ei kyllä, antakaa tiedot tekijästä Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam: Geboortedatum: Parketnummer: Dader 1 Dader 2 Dader 3 2.6. Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? Korvausrahasto ei koskaan ota yhteyttä tekijään, mutta tietoja saatetaan tarvita lisätietojen pyytämiseksi poliisilta. Nimi Syntymäaika Syyttäjäviraston viitenumero Ensikertalainen Rikoksenuusija (toinen kerta) Rikoksenuusija (kolmas kerta) 2.6 Oletteko pystynyt näyttämään toteen tekijän korvausvelvollisuuden kärsimästänne vahingosta? ei kyllä nee ja Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? Miten näytitte toteen korvausvelvollisuuden? sovitteluteitse yhteiskanteella onderlinge regeling voeging civiele schadevergoedingsprocedure Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? bedrag toegewezen yksityisoikeudellisella vahingonkorvauskanteella Onko tuomioistuin myöntänyt teille oikeuden vahingonkorvaukseen? oikeus on myönnetty
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 5 geen bedrag toegewezen Is de schadevergoeding voldaan? ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? oikeutta ei ole myönnetty Onko korvaus maksettu? korvaus on maksettu korvausta ei ole maksettu Paljonko tekijä maksoi korvausta? Mitä vahinkoja korvauksen oli määrä kattaa? 3. Letsel 3. Henkilövahinko Op blad 3 en 4 informeert u ons over het letsel dat u is toegebracht en/of de psychische klachten die u heft (gehad) als gevolg van het geweldsmisdrijf. Verder moet u de gegevens van uw huisarts en de gegevens van andere behandelaren invullen, bij wie het Schadefonds informatie kan opvragen Ilmoittakaa sivuilla 3 ja 4 tiedot niistä fyysisistä ja/tai psyykkisistä vammoista, joita teille on aiheutunut (tai aiheutui) väkivaltarikoksen seurauksena. Ilmoittakaa yleislääkärinne ja muiden teitä hoitaneiden lääkärien yhteystiedot, jotta korvausrahasto voi pyytää heiltä tietoja. 3.1 General. 3.1 Yleisiä tietoja Naam huisarts Straat en huisnummer huisarts Postcode en woonplaats huisarts Yleislääkärin nimi Yleislääkärin osoite katuosoite postinumero ja postitoimipaikka Bent of was u in staat om uw dagelijkse bezigheden te doen? ja nee Kykenittekö tai kykenettekö jatkamaan normaalia elämää (tekemään työtä, käymään kaupassa, pukeutumaan, laittamaan ruokaa, käymään harrastuksissa)? kyllä ei Zoals werken, maar ook boodschappen doen, aankleden, koken en hobby s. Zo nee, in welke periode? Begindatum Einddatum datum herstel nog niet bekend Jos ette, miten pitkään näin on jatkunut? (pvm) ja (pvm) välisen ajan toipumisaika ei ole vielä selvillä 3.2. Lichamelijk letsel 3.2 Fyysiset vammat Heeft u lichamelijk letsel (gehad)? ja nee, ga naar 3.5 Zo ja, in welke periode? Onko tai oliko teillä fyysisiä vammoja? kyllä ei (siirtykää kohtaan 3.5) Jos oli, miten pitkään?
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 6 Begindatum E inddatum (pvm) ja (pvm) välisen ajan datum herstel nog niet bekend Geef een korte omschrijving Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag. 3.3. Bent u door een arts behandeld voor uw lichamelijk letsel? toipumisaika ei ole vielä selvillä Kuvailkaa vammaa lyhyesti. Tilan loppuessa voitte jatkaa sivulle 11. Muistakaa mainita tämän kysymyksen numero. 3.3 Saitteko vammaan lääkärinhoitoa? nee ja ei kyllä Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer arts Postcode en woonplaats arts Teitä hoitaneen lääkärin nimi ja erikoistumisala Lääkärin osoite katuosoite postinumero ja postitoimipaikka 3.4 Was u opgenomen in het ziekenhuis? 3.4 Olitteko sairaalahoidossa? nee ja ei kyllä Zo ja, in welke periode? Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis Jos olitte, miten pitkään? tulopäivä kotiutuspäivä sairaalasta kotiutumisen ajankohta ei ole vielä selvillä. Sairaalan ja vuodeosaston nimi Teitä hoitaneen lääkärin nimi ja erikoistumisala Sairaalan osoite katuosoite postinumero ja postitoimipaikka 3.5 Psychische klachten 3.5 Psyykkiset vammat Heeft u psychische klachten (gehad)? Ja nee, ga naar 4 Zo ja, in welke periode? Onko tai oliko teillä psyykkisiä vammoja? kyllä ei (siirtykää kohtaan 4) Jos oli, miten pitkään? Begindatum Einddatum (pvm) ja (pvm) välisen ajan
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 7 datum herstel nog niet bekend toipumisaika ei ole vielä selvillä 3.6 Omschrijf kort uw psychische klachten 3.6 Kuvailkaa psyykkisiä vammoja lyhyesti Misschien heeft u te weinig schrijfruimte. Maak dan gebruik van blad 11 en verwijs daarop naar het nummer van deze vraag. 3.7 Bent u in behandeling (geweest) voor psychische klachten? Tilan loppuessa voitte jatkaa sivulle 11. Muistakaa mainita tämän kysymyksen numero.3.7 Olitteko (tai oletteko) lääkärinhoidossa psyykkisten vammojenne takia? nee ja ei kyllä Zo ja, in welke periode? Jos olitte, miten pitkään? Begindatum Einddatum (pvm) ja (pvm) välisen ajan datum laatste behandeling nog niet bekend Naam behandelaren (psychotherapeut / psychiater / psycholoog) Naam instelling (bijv. Riagg, GGZ) Straat en huisnummer behandelaren Postcode en woonplaats behandelaren viimeisen hoitokerran ajankohta ei ole vielä selvillä Teitä hoitaneiden tai hoitavien ammattiauttajien nimet (psykoterapeutti/psykiatri/psykologi) Psykiatrisen hoitolaitoksen nimi (RIAGG, GGZ jne.) Ammattiauttajan osoite katuosoite postinumero ja postitoimipaikka 3.8 Was u opgenomen in het ziekenhuis? 3.8 Olitteko sairaalahoidossa? nee ja ei kyllä Zo ja, in welke periode? Datum opname Datum ontslag datum ontslag nog niet bekend Naam en afdeling ziekenhuis Naam en specialisme behandelend arts Straat en huisnummer ziekenhuis Postcode en plaats ziekenhuis Jos olitte, miten pitkään? tulopäivä kotiutuspäivä sairaalasta kotiutumisen ajankohta ei ole vielä selvillä Sairaalan ja vuodeosaston nimi Teitä hoitaneen lääkärin nimi ja erikoistumisala Sairaalan osoite katuosoite postinumero ja postitoimipaikka
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 8 4. Schade 4. Omaisuusvahinko Het Schadefonds baseert een uitkering op de letselschade die u heeft geleden. Sommige schade is misschien al geheel of gedeeltelijk vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 4, 5, 6, 7 en 8 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 4.1 Medische hulp (bijvoorbeeld huisarts, specialist, fysiotherapeut) Heeft u kosten gemaakt voor medische hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Bent u verzekerd voor medische hulp? ja nee gedeeltelijk Please send a copy of the following as evidence: invoices and specifications of compensation received from your insurance Omschrijving van de medische hulp 4.2 (Psycho)therapie (bijvoorbeeld psychiater, psychotherapeut, psycholoog) Heeft u kosten gemaakt loor (psycho)therapie? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn. Bent u verzekerd loor (psycho)therapie? ja nee gedeeltelijk Korvausrahasto määrittää korvauksen suuruuden kärsimänne vahingon perusteella. Tekijä tai vakuutusyhtiö on ehkä jo korvannut vahingot kokonaan tai osittain. Korvausrahasto vastaa vain sellaisista vielä korvaamatta olevista vahingoista, joihin ei voi hakea korvausta mistään muualta. Tällaisista vahingoista aiheutuneet kulut merkitään sivuille 4, 5, 6, 7 ja 8. Merkitkää tiedot huolellisesti taulukkoon kyseisen vahinkolajin kohdalle. Asiakirjatodisteet: liittäkää hakemukseenne jäljennökset kaikista säilyttämistänne laskuista, maksukuiteista, palkkalaskelmista tai etuuksia koskevista selvityksistä. Kunkin vahinkolajin kohdalla on mainittu, mitä asiakirjatodisteita teidän tulee lähettää. 4.1 Lääkärinhoito (esim. yleislääkäri, erikoislääkäri, fysioterapeutti) Aiheutuiko teille sairauskuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Onko teillä sairausvakuutusta? kyllä ei osittainen Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista Erittely sairauskuluista ( ). 4.2 Psykoterapia ja muut terapiamuodot (esim. käynnit psykiatrilla, psykoterapeutilla, psykologilla) Aiheutuiko teille kuluja psykoterapiasta tai muista terapioista? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Onko teillä vakuutusta psykoterapian tai muun terapian varalta? kyllä ei osittainen
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 9 Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de (psycho)therapeutische hulp Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut (ei arviolaskelmia) sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista Selvitys saadusta psykoterapiasta tai muista terapioista. ( ). 4.3 Tandheelkundige hulp 4.3 Hammashoito Heeft u kosten gemaakt voor tandheelkundige hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor tandheelkundige hulp? ja nee gedeeltelijk Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Omschrijving van de tandheelkundige hulp 4.4 Hulpmiddelen/prothesen (bijvoorbeeld bril, gehoorapparaat) Heeft u kosten gemaakt voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Bent u verzekerd voor aanschaf of huur van hulpmiddelen/prothesen? ja nee gedeeltelijk Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen (geen begrotingen) en specificaties van ontvangen vergoedingen van uw verzekering. Aiheutuiko teille hammaslääkärikuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Onko teillä vakuutusta hammaslääkärikulujen varalta? kyllä ei osittainen Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut (ei arviolaskelmia) sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista Selvitys saadusta hammashoidosta ( ). 4.4 Lääkinnälliset apuvälineet / proteesit (esim. silmälasit, kuulokojeet) Aiheutuiko teille kuluja lääkinnällisten apuvälineiden tai proteesien ostamisesta tai vuokrauksesta? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Onko teillä vakuutusta lääkinnällisten apuvälineiden tai proteesien ostamisen tai vuokrauksen varalta? kyllä ei osittainen Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut (ei arviolaskelmia) sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 10 Omschrijving van de aangeschafte of gehuurde hulpmiddelen/prothesen 4.5 Aangepaste voeding (bijvoorbeeld vloeibare voeding, dieetvoeding) Heeft u kosten gemaakt voor aangepaste voeding? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de aangepaste voeding en de periode waarin u daarop was aangewezen Selvitys ostetuista tai vuokratuista apuvälineistä /proteeseista ( ). 4.5 Erityisruokavalio (esim. nesteruokinta, erityisruokavalio) Aiheutuiko teille kuluja erityisruokavalion noudattamisesta? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Selvitys erityisruokavaliosta ja sen kestosta ( ) 4.6 Huishoudelijke hulp 4.6 Kotiapu Heeft u kosten gemaakt voor uishoudelijke hulp? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en eventueel Thuiszorgspecificatie(s). Omschrijving van de huishoudelijke hulp 4.7 Studievertraging (bijvoorbeeld een doublure) Heeft u kosten gemaakt wegens studievertraging? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (het beëindigen van een studie geldt niet als studievertraging) Stuur als bewijs een kopie mee van: - een verklaring van een decaan of een Aiheutuiko teille kuluja kotiavun käytöstä? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: Thuiszorgin (kotipalvelu) laskut ja mahdolliset erittelyt Selvitys saadusta kotiavusta ( ). 4.7 Opintojen viivästyminen Aiheutuiko teille kuluja, koska opintonne viivästyivät? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta (kurssin keskeyttämistä ei lueta opintojen viivästymiseksi) Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista:
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 11 overzicht van uw studieresultaten vóór het geweldsmisdrijf en van uw studieresultaten na het geweldsmisdrijf. - rekeningen van uw studiekosten. Omschrijving van de schade wegens studievertraging 4.8 Vermindering van inkomsten (door (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid) Heeft of had u vermindering van inkomsten? - oppilaitoksenne rehtorin lausunto tai opintorekisteriote opintosuorituksistanne ennen väkivaltarikosta ja sen jälkeen - laskut lukukausimaksuista ja muista opintokuluista. Selvitys opintojen viivästymisestä aiheutuneista menetyksistä ( ) 4.8 Ansionmenetys (tilapäisen työkyvyttömyyden takia) Koituiko tai koituuko teille ansionmenetystä? nee, ga naar 4.9 ei, siirtykää kohtaan 4.9 ja, vul hieronder de periode in van arbeidsongeschiktheid kyllä, ilmoittakaa, miten pitkään olette ollut työkyvyttömänä Begindatum Einddatum (pvm) ja (pvm) välisen ajan datum herstel nog niet bekend Hoe kreeg u uw inkomen ten tijde van het misdrijf? U kunt meerdere hokjes aankruisen. als uitkeringsgerechtigde als werknemer Als zelfstandige työhönkuntoutumisen ajankohta ei ole vielä selvillä Mikä oli tulonlähteenne silloin, kun rikos tapahtui? Voitte rastittaa useampia kuin yhden vaihtoehdon. sosiaalietuudet ansiotyö itsenäisen ammatin harjoittaminen Stuur als bewijs een kopie mee van: Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: Voor uitkeringsgerechtigde: uw uitkeringsgegevens. Voor werknemer in loondienst de laatste twee loonstroken van vóór de datum waarop u niet meer kon werken Voor de ziekteperiode, als u toen minder inkomen had - de eerste loonstrook en ziektewetspecificatie van ná de datum waarop u niet meer kon werken. sosiaalietuuksien saajat: erittely etuuksista ansiotyössä käyvät: kaksi viimeistä palkkalaskelmaa työkyvyttömyyden alkamista edeltäneeltä ajalta sairausloman ajalta seuraavat tositteet siinä tapauksessa, että tulonne alenivat sen aikana: - ensimmäinen palkkalaskelma ja sairausvakuutuslaissa (Ziektewet) säädetty etuuksia koskeva selvitys työkyvyttömyyden alkamisen jälkeiseltä ajalta
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 12 Voor de WAO-periode, als u toen minder inkomen had de WAO-beschikking. En als u van uw werkgever een aanvulling kreeg: een loonstrook. Voor zelfstandige Als u langer dan een half jaar arbeidsongeschikt bent geweest: - belastingaanslagen van de laatste vier jaar vóór de datum waarop u niet meer kon werken - belastingaanslagen van ná de datum waarop u niet meer kon werken zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt/ heeft geduurd. Voor zelfstandige:? bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid nee ja, stuur dan kopieën mee van specificaties van ontvangen vergoedingen door uw arbeidsongeschiktheidsverzekering 4.9 Verhuizing of beveiliging (bijvoorbeeld de nieuwe stoffering, vervoerskosten, dubbele huur, een beveiligingsinstallatie) Heeft u kosten gemaakt wegens verhuizing of beveiliging? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: de rekeningen. Omschrijving van de kosten wegens verhuizing/beveiliging 4.10 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen en vervoer? työkyvyttömyyslaissa (WAO) säädetyltä ajalta seuraavat tositteet siinä tapauksessa, että tulonne alenivat sen aikana: - työkyvyttömyyspäätös; jos työnantajanne on maksanut teille lisiä: palkkalaskelma itsenäiset ammatinharjoittajat: Jos työkyvyttömyytenne on kestänyt kauemmin kuin puoli vuotta: - verotustodistukset neljältä työkyvyttömyyden alkamista edeltäneeltä vuodelta - verotustodistukset koko työkyvyttömyysajalta työkyvyttömyyden alkamisesta lähtien. Itsenäiset ammatinharjoittajat: Onko teillä työkyvyttömyysvakuutusta? ei kyllä, liittäkää hakemukseen jäljennökset työkyvyttömyysvakuutuksestanne maksettuja korvauksia koskevista selvityksistä. 4.9 Muutto tai turvalaitteiden asennus (esim. kalustuksen uusiminen, kuljetuskulut, kahden vuokran maksaminen, turvajärjestelmän asennus) Onko teille aiheutunut muuttokuluja tai turvalaitteiden asennuskuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut Selvitys muutosta tai turvalaitteiden asennuksesta aiheutuneista kuluista ( ). 4.10 Matkakulut (esim. käynnit lääkärillä, sairaalassa, terapeutilla, poliisiasemalla) Onko teille aiheutunut matkakuluja?
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 13 nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel Aantal Postcode bezochte plaats 4.11 Reizen en vervoer (bijvoorbeeld bezoek arts, ziekenhuis, therapie, politie) Heeft u kosten gemaakt voor rechtsbijstand wegens het verhalen van de geleden schade? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Stuur als bewijs een kopie mee van: - het toevoegingsbesluit (de brief waaruit de hoogte van de eigen bijdrage voor de advocaat blijkt) als er een toevoeging is verstrekt - de urenspecificatie van de juridisch deskundige als er geen toevoeging is verstrekt. Omschrijving van de rechtsbijstand 4.12 Kleding (bijvoorbeeld reiniging van kleding of kleding die kapot is gegaan) Heeft u kosten gemaakt voor kleding nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kledingschade ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Matkan tarkoitus Käyntien määrä Käyntipaikan postinumero ( ). 4.11 Oikeusapu (esim. omavastuuosuus oikeuskuluista) Aiheutuiko teille kuluja oikeusavustajan käytöstä vahingonkorvausta vaatiessanne? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: - mahdollinen julkisen oikeusavustajan myöntämistä koskeva päätös (josta käy ilmi omavastuuosuutenne oikeuskuluista) lakimiehenne tunti-ilmoitus, jos teille ole myönnetty oikeusavustajaa Selvitys saadusta oikeusavusta ( ). 4.12 Vaatteet (esim. pilalle menneiden vaatteiden pesettäminen tai korvaaminen uusilla) Aiheutuiko teille vaatekuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Erittely teille aiheutuneista vaatevahingoista ( ).
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 14 4.13 Telefoon en/of porto (bijvoorbeeld extra telefoon- en verzendkosten) Heeft u kosten gemaakt voor telefoon en/of porto? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving van de kosten 4.13 Puhelin- ja postikulut (esim. ylimääräiset puhelin- ja postituskulut) Aiheutuiko teille puhelin- ja postikuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Erittely kuluista ( ). 4.14 Overige 4.14 Muut kulut Heeft u overige kosten gemaakt die verband houden met het letsel? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn (géén kosten wegens diefstal, verlies of beschadiging van goederen) Stuur als bewijs een kopie mee van: bonnetjes en/of rekeningen. Omschrijving van de overige kosten Aiheutuiko teille vammasta muita kuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta (älkää laskeko mukaan omaisuuden anastamisesta, häviämisestä tai vahingoittumisesta koituneita kuluja) Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: kuitit ja/tai laskut Erittely muista kuluista ( ). 4.15 Vermogenstoets 4.15 Varallisuus Een uitkering wegens materiële schade kan achterwege blijven, als de financiële draagkracht van de aanvrager zo groot is dat deze de schade zonder bezwaar zelf kan dragen. Wilt u in verband hiermee onderstaande vraag beantwoorden? Beschikt u over een vermogen van meer dan 3 50.000? Omaisuusvahinkojen korvaus voidaan evätä, jos hakijan varallisuus on niin huomattava, että hän kykenee helposti itse huolehtimaan omaisuusvahinkojen kuluista. Siksi pyydämmekin teitä vastaamaan seuraavaan kysymykseen. Onko henkilökohtaisen omaisuutenne arvo yli 50 000? ja nee kyllä ei 5. Nog te verwachten kosten 5. Tulevaisuudessa odotettavissa olevat kulut
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 15 kulut Misschien zijn er schadeposten die u nog niet heeft (gehad) maar die u nog wel verwacht. U kunt hieronder dergelijke nog te verwachten schade opgeven. U kunt voor deze kosten te zijner tijd een aanvullende aanvraag indienen bij het Schadefonds. Voor schade die nu wel bekend is, maar die u niet in deze aanvraag heeft ingevuld, kunt u géén aanvullende aanvraag indienen. 5.1 Verwacht u nog schadeposten? nee ja Zo ja, omschrijf kort de schade die u nog verwacht en de kosten daarvan. Geef dan een schatting van het bedrag dat niet zal worden vergoed door een verzekering of de dader. Vammasta voi aiheutua muita vahinkoja, jotka eivät ole vielä toteutuneet. Ne ilmoitetaan tässä. Asian tultua ajankohtaiseksi voitte jättää korvausrahastoon lisähakemuksen näistä kuluista. Lisähakemusta ette kuitenkaan voi esittää vahingoista, jotka olivat tiedossanne mutta joita ette maininnut tätä hakemusta täyttäessänne. 5.1 Onko teille odotettavissa mitään muita vahinkolajeja? ei kyllä Jos on, kuvailkaa odotettavissa olevaa vahinkoa ja siitä aiheutuvia kuluja. Ilmoittakaa arvio summasta, josta ette saa korvausta vakuutusyhtiöltä tai tekijältä. 6 Indieningstermijn 6 Hakemuksen jättämispäivä Als u een aanvraag indient binnen drie jaar na de datum van het misdrijf, kunt u verder gaan naar de ondertekening. De onderstaande vragen zijn bedoeld voor een aanvraag die niet binnen drie jaar na de datum van het misdrijf wordt ingediend. 6.1 Heeft u een juridisch deskundige geraadpleegd? nee ja (bijvoorbeeld een advocaat of een juridisch medewerker van een rechtsbijstandsverzekering) Zo ja, naam juridisch deskundige Straat en huisnummer Postcode en woonplaats 6.2 Wanneer was het eerste contact met deze juridisch deskundige? 6.3 Wat was de reden van de rechtsbijstand? Bijvoorbeeld in verband met voeging in de strafzaak of civiele procedure tot verhaal van de schade. Jos jätätte hakemuksenne kolmen vuoden kuluessa rikoksen tapahtumisesta, voitte siirtyä suoraan kohtaan 7 (allekirjoitus). Seuraavat kysymykset koskevat hakemuksia, joita ei jätetä kolmen vuoden kuluessa rikoksen tapahtumisesta. 6.1 Oletteko käyttänyt apuna lakimiestä? ei kyllä (esim. asianajajaa tai oikeusturvavakuutuksen antajan asiamiestä) Jos olette, ilmoittakaa lakimiehen nimi Osoite Postinumero ja postitoimipaikka 6.2 Milloin otitte ensimmäisen kerran yhteyttä tähän lakimieheen? 6.3 Miksi haitte oikeusapua? esim. yhteiskanne rikosasiassa tai yksityisoikeudellinen vahingonkorvauskanne
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 16 7. Ondertekening 7. Allekirjoitus Bewijsstukken: als niet van alle benodigde bewijsstukken kopieën zijn meegestuurd, als dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld of als de machtiging niet is ondertekend, dan kan het zijn dat uw aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen. U wordt eenmalig in de gelegenheid gesteld om ontbrekende gegevens aan te vullen. Asiakirjatodisteet: jos hakemukseen ei ole liitetty jäljennöksiä kaikista vaadituista asiakirjatodisteista tai jos tämä hakemuslomake on täytetty puutteellisesti, hakemuksenne (tai osa siitä) voidaan hylätä. Teille annetaan vain yksi tilaisuus toimittaa puuttuvat tiedot. Controleer hier of u alles heft ingevuld, ondertekend en bijgevoegd dat nodig is voor een snelle behandeling van uw aanvraag. volledig ingevulde en ondertekende aanvraag (blad 1 t/m 9 ) vraag 1.1: sofinummer en rekeningnummer bank of giro (waarop u een mogelijke uitkering wilt ontvangen) vraag 1.1: een kopie van een identiteitsbewijs van het slachtoffer (blad 1) vraag 2.4: een uitgebreide omschrijving van de toedracht (alléén als u géén aangifte heeft gedaan) vraag 2.4: kopie van de aangifte (en eventueel het voegingsformulier als dat is verstrekt) kopieën van de bewijsstukken van opgegeven kosten (per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken) volledig ingevulde en ondertekende machtiging (blad 10) Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld en dat de kopieën van alle benodigde bewijsstukken zijn bijgevoegd. Datum en plaats Aantal bijlagen/bewijsstukken Handtekening Hakemuksenne käsittelyn nopeuttamiseksi tarkistakaa, että hakemus on asianmukaisesti täytetty ja allekirjoitettu ja että siinä on kaikki vaadittavat liitteet. asianmukaisesti täytetty ja allekirjoitettu hakemus (s. 1 9) kysymys 1.1: sosiaaliturva- ja verotustunnus sekä pankki- tai postisiirtotilin numero (tili, jolle korvaus pyydetään maksamaan) kysymys 1.1: jäljennös uhrin henkilötodistuksesta (s. 1) kysymys 2.4: tarkka selvitys tapahtumista (vain, jos ette ole ilmoittanut asiasta poliisille) kysymys 2.4: jäljennös poliisitutkintapöytäkirjasta (ja vaatimuslomakkeesta, jos saatavilla) asianmukaisesti täytetty ja allekirjoitettu valtakirja (erillinen liite) jäljennökset asiakirjatodisteista, joista käyvät ilmi ilmoitetut kulut (merkitkää, mihin vahinkolajiin kukin asiakirja liittyy) asianmukaisesti täytetty ja allekirjoitettu valtakirja (s. 10). Vakuutan, että tässä hakemuksessa esittämäni tiedot ovat oikeita ja täydellisiä ja että siihen on liitetty kaikki vaadittavat asiakirjatodisteet. Päiväys ja paikka Liitteiden/asiakirjatodisteiden lukumäärä Allekirjoitus Wijzigingen Als er in uw gegevens een wijziging optreedt, wilt u dat dan zo snel mogelijk aan ons Muutokset Ilmoittakaa meille välittömästi kaikista ilmoittamissanne tiedoissa tapahtuneista
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 17 doorgeven. muutoksista. Uw ervaring met het Schadefonds Geweldsmisdrijven Het Schadefonds hecht veel waarde aan een goede dienstverlening. Wij zijn daarom zeer geïnteresseerd in uw mening over de behandeling van uw aanvraag en uw contacten met de medewerkers van het Schadefonds. Wij stellen het op prijs als u - na afloop van de behandeling van uw aanvraag - voor ons enkele vragen schriftelijk wilt beantwoorden. Als u hieraan wilt meewerken, kruis dan het hokje aan. ja, ik wil schriftelijke vragen van het Schadefonds over de behandeling van mijn aanvraag beantwoorden. Kokemuksenne rikosuhrien korvausrahastosta Korvausrahaston tavoitteena on tarjota asiakkailleen mahdollisimman laadukasta palvelua. Siksi haluaisimme saada teiltä palautetta siitä, miten hakemuksenne käsittely ja asiointi henkilökuntamme kanssa mielestänne sujuivat. Kun hakemuksenne on käsitelty, olisimme kiitollisia, jos voisitte vastata kirjallisesti joihinkin kysymyksiin. Jos haluatte tehdä niin, merkitkää rasti alla olevaan ruutuun. Kyllä, vastaan mielelläni korvausrahaston kirjallisiin kysymyksiin siitä, miten hakemukseni käsiteltiin. Machtiging Voor de behandeling van uw aanvraag is het noodzakelijk dat u de machtiging invult, ondertekent en terugstuurt. Het kan nodig zijn dat het Schadefonds Geweldsmisdrijven of de medisch adviseur van het Schadefonds Geweldsmisdrijven bij de hieronder genoemde instanties informatie inwint. Geeft u toestemming om informatie op te vragen bij de volgende instanties? de huisarts en de behandelend artsen Lisätietoja Tilan loppuessa lomakkeelta voitte jatkaa vastaustanne tälle sivulle. Muistakaa mainita sen kysymyksen numero, johon vastauksenne liittyy. Valtakirja Hakemuksenne käsittelyn helpottamiseksi pyydämme teitä täyttämään, allekirjoittamaan ja palauttamaan tämän valtakirjan. Korvausrahasto tai sen asiantuntijalääkäri joutuvat ehkä hankkimaan tietoja alla luetelluilta tahoilta. Annatteko suostumuksenne siihen, että pyydämme teistä tietoja seuraavilta tahoilta? teitä hoitaneilta yleis- ja erikoislääkäreiltä ja nee kyllä ei de behandelende therapeut(en) teitä hoitaneelta terapeutilta ja nee kyllä ei de medisch adviseur van de sector of de bedrijfsarts/arbo-arts työvakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäriltä tai työnantajanne työterveyslääkäriltä ja nee kyllä ei de werkgever van het slachtoffer uhrin työnantajalta ja nee kyllä ei de instantie die een uitkering verstrekt of teille vammanne takia etuuksia maksavalta tai
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 18 heeft verstrekt wegens het letsel maksaneelta laitokselta ja nee kyllä ei de Belastingdienst verotoimistolta ja nee kyllä ei Gegevens slachtoffer Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Sofinummer Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Bent u ouder/voogd van een minderjarig slachtoffer, vul dan hier uw gegevens in. Achternaam Voornamen voluit Geboortedatum Uhrin henkilötiedot Sukunimi Etunimet Syntymäaika Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Jos olette alaikäisen uhrin vanhempi/holhooja, merkitkää henkilötietonne tähän. Sukunimi Etunimet Syntymäaika Ondertekening Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Handtekening(en) Datum en plaats Allekirjoitus Vakuutan, että tässä lomakkeessa esittämäni tiedot ovat oikeita. Allekirjoitus Päiväys ja paikka Aanvullingen Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft, kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag waar het antwoord bij hoort. Lisätietoja Tilan loppuessa lomakkeelta voitte jatkaa vastaustanne tälle sivulle. Muistakaa mainita sen kysymyksen numero, johon vastauksenne liittyy.
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 19 1.2. Lähiomaisen korvaushakemus 1.2.1. Hakemuslomake (englanti) (hollanti) 1.2.2. Lomakkeessa käytettyjen termien käännökset taulukon muodossa Schadefonds geweldsmisdrijven Aanvraag uitkering voor nabestaande Rikosuhrien korvausrahasto (Schadefonds geweldsmisdrijven) Lähiomaisen korvaushakemus 1. Persoonsgegevens 1. Henkilötiedot Een uitkering uit het Schadefonds Geweldsmisdrijven kan worden aangevraagd door de nabestaande van een slachtoffer of - als de nabestaande minderjarig is - door zijn ouder/voogd. Als u wordt bijgestaan door bijvoorbeeld een advocaat of een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, kunt u die als gemachtigde opgeven. Rikosuhrien korvausrahastolle voi esittää korvaushakemuksen uhrin lähiomainen, tai tämän ollessa alaikäinen, kyseisen lähiomaisen vanhempi tai holhooja. Jos teitä avustaa asianajaja tai rikosuhriviraston (Bureau Slachtofferhulp) työntekijä, voitte nimetä tämän henkilön lailliseksi edustajaksenne. 1.1 Gegevens overledene 1.1 Vainajan henkilötiedot Vul hier de persoonsgegevens in van degene die als gevolg van het misdrijf is overleden. Voornaam of voornamen Achternaam Merkitkää tähän rikoksen uhrina kuolleen henkilötiedot. Etunimet Sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Geboortedatum Geboorteland Datum van overlijden Beroep of functie Sofinummer Syntymäaika Syntymäpaikka Kuolinpäivä Ammatti tai työtehtävä Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) 1.2 Gegevens nabestaande 1.2 Lähiomaisen henkilötiedot Vul hier uw persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Merkitkää tähän omat henkilötietonne. Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Staat en huisnummer Postcode en woonplaats Osoite Postinumero ja postitoimipaikka
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 20 Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene kind der partner namelijk: anders, Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Syntymäaika ja -paikka Mikä oli suhteenne vainajaan? lapsi vanhempi puoliso (täsmentäkää) muu Ammatti tai työtehtävä Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Pankki- tai postisiirtotilin numero (korvauksen maksamista varten) Kolmannen henkilön tili (korvauksen maksamista varten) nee ten name van ja, rekeningnummer ei tilinhaltijan nimi: kyllä, tilinumero 1.3 Gegevens ouder/voogd 1.3 Vanhemman/holhoojan henkilötiedot Bij een minderjarige nabestaande moeten ook de persoonsgegevens worden ingevuld van de ouder/voogd. Voorletters en achternaam Jos lähiomainen on alaikäinen, on annettava vanhemman/holhoojan tiedot. Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Staat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Sofinummer Rekeningnummer bank of giro (voor storting na toekennen uitkering) Derdenrekening (voor storting na toekennen uitkering) Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Pankki- tai postisiirtotilin numero (korvauksen maksamista varten) Kolmannen henkilön tili (korvauksen maksamista varten) nee kyllä, tilinumero ei ja, rekeningnummer
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 21 ten name van tilinhaltijan nimi: 1.4 Gegevens gemachtigde 1.4 Valtuutetun edustajan henkilötiedot Als u wordt bijgestaan door een gemachtigde, bijvoorbeeld door een advocaat of door een medewerker van Bureau Slachtofferhulp, en u wilt dat de correspondentie voortaan via deze persoon verloopt, dan moeten hier diens gegevens worden ingevuld. Jos teitä avustaa valtuutettu edustaja, kuten asianajaja tai rikosuhriviraston työntekijä, ja haluatte, että kirjeenvaihto osoitetaan jatkossa kyseiselle henkilölle, merkitkää hänen yhteystietonsa tähän. Voorletters en achternaam Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Naam kantoor/bureau Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Het kenmerknummer van het dossier Toimiston/viraston nimi Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Asian viitenumero 2 Het misdrijf 2 Rikos Hieronder kunt u informatie geven over het misdrijf. Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een onderzoek te kunnen doen naar datgene wat de overledene is overkomen. Meestal wordt ook informatie opgevraagd bij politie of justitie. 2.1 Door welk geweldsmisdrijf is het slachtoffer overleden? moord/doodslag mishandeling met de dood tot gevolg anders, namelijk: 2.2 Datum en tijdstip van het misdrijf Datum Tijdstip 2.3 In welke stad of dorp vond het misdrijf plaats? Rikosta koskevat tiedot merkitään tähän. Korvausrahasto tarvitsee tietoja voidakseen selvittää, mitä uhrille tapahtui. Tietoja pyydetään tavallisesti myös poliisilta tai tuomioistuimilta. 2.1 Uhrin kuoleman aiheuttaneen väkivaltarikoksen luonne murha/tappo kuolemaan johtanut pahoinpitely muu (täsmentäkää) 2.2 Päivämäärä ja kellonaika, jolloin rikos tapahtui päivämäärä kellonaika 2.3 Paikkakunta, jolla rikos tapahtui
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 22 2.4 Is er aangifte gedaan? 2.4 Onko rikoksesta ilmoitettu poliisille? ja nee kyllä ei Adres politiebureau + plaats Poliisiaseman osoite (katuosoite ja postitoimipaikka) Datum aangifte Rikosilmoituksen päivämäärä Naam politieagent(e) Ilmoituksen vastaanottaneen poliisivirkamiehen nimi Proces-verbaalnummer Poliisitutkintapöytäkirjan numero 2.5 Is de dader bekend? onbekend bekend, vul hieronder de gegevens in van de dader of de daders Het Schadefonds neemt nooit contact op met de dader(s), maar deze gegevens kunnen nodig zijn om bij politie of justitie informatie op te vragen. Naam: Geboortedatum: Parketnummer: Dader 1 Dader 2 Dader 3 2.6 Heeft u de dader(s) aansprakelijk gesteld voor de geleden schade? 2.5 Onko tekijän henkilöllisyys tiedossa? ei kyllä, antakaa tekijän tiedot Korvausrahasto ei koskaan ota yhteyttä tekijään, mutta tietoa saatetaan tarvita lisätietojen pyytämiseksi poliisilta. Nimi Syntymäaika Syyttäjäviraston viitenumero Ensikertalainen Rikoksenuusija (toinen kerta) Rikoksenuusija (kolmas kerta) 2.6 Oletteko pystynyt näyttämään toteen tekijän korvausvelvollisuuden vahingosta? ja nee kyllä ei Hoe heeft u ze aansprakelijk gesteld? voeging onderlinge regeling civiele schadevergoedingsprocedure Heeft de rechter een bedrag aan schadevergoeding toegewezen? bedrag toegewezen geen bedrag toegewezen Miten näytitte toteen korvausvelvollisuuden? yhteiskanteella sovitteluteitse yksityisoikeudellisella vahingonkorvauskanteella Onko tuomioistuin myöntänyt oikeuden vahingonkorvaukseen? oikeus on myönnetty oikeutta ei ole myönnetty
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 23 Is de schadevergoeding voldaan? ja, schadevergoeding is voldaan nee, schadevergoeding is niet voldaan Welk bedrag heeft de dader betaald? Voor welke schadeposten is dit bedrag bedoeld? Onko korvaus maksettu? korvaus on maksettu korvausta ei ole maksettu Paljonko tekijä maksoi korvausta? Mitä vahinkoja korvauksen oli määrä kattaa? 3 Schade 3. Vahinko Het Schadefonds baseert een uitkering op de schade die u heeft geleden als gevolg van het overlijden. Sommige schade is misschien al gedeeltelijk of volledig vergoed door de dader of een verzekering. Bij een uitkering van het Schadefonds gaat het om schade die nog overblijft en die verder niet vergoed wordt. Geef op blad 3, 4 en 5 de kosten van deze schade op, door de tabel die bij de schadepost hoort volledig in te vullen. Bewijsstukken: als u rekeningen en bonnetjes, salaris- of uitkeringsspecificaties heeft, stuur dan een kopie daarvan mee met deze aanvraag. Per schadepost is aangegeven welke bewijsstukken u mee moet sturen. 3.1 Uitvaart (bijvoorbeeld begrafenis, crematie) Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten? Korvausrahasto määrittää korvauksen suuruuden kärsimänne vahingon perusteella. Tekijä tai vakuutusyhtiö on ehkä jo korvannut vahingot kokonaan tai osittain. Korvausrahasto vastaa vain sellaisista vielä korvaamatta olevista vahingoista, joihin ei voi hakea korvausta mistään muualta. Tällaisista vahingoista aiheutuneet kulut merkitään sivuille 3, 4 ja 5. Merkitkää tiedot huolellisesti taulukkoon kyseisen vahinkolajin kohdalle. Asiakirjatodisteet: liittäkää hakemukseenne jäljennökset kaikista säilyttämistänne laskuista, maksukuiteista, palkkalaskelmista tai etuuksia koskevista selvityksistä. Kunkin vahinkolajin kohdalla on mainittu, mitä asiakirjatodisteita teidän tulee lähettää. 3.1 Hautajaiskulut (esim. hautaus, polttohautaus) Aiheutuiko teille hautajaiskuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Oliko vainajalla vakuutus hautajaiskulujen varalta? ja nee kyllä ei Stuur als bewijs een kopie mee van: rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering. Omschrijving van de kosten voor de uitvaart Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista Erittely hautajaiskuluista ( ) 3.2 Uitvaart in het buitenland (bijvoorbeeld 3.2 Hautaaminen ulkomailla (esim. ruumiin
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 24 transportkosten van het stoffelijk overschot) Heeft u kosten gemaakt voor de uitvaart in het buitenland? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Was de overledene verzekerd voor uitvaartkosten in het buitenland? nee ja Stuur als bewijs een kopie mee van: tickets, rekeningen en specificaties van ontvangen vergoedingen van de verzekering. Omschrijving van de kosten voor de uitvaart in het buitenland 3.3 Reiskosten (bijvoorbeeld ziekenhuisbezoek, bijwonen begrafenis/crematie) Heeft u kosten gemaakt voor reizen? nee ja, omschrijf de kosten en vul het bedrag in van de kosten die nog niet vergoed zijn Omschrijving reisdoel Aantal Postcode bezochte plaats 3.4 Minder gezinsinkomen (derving van levensonderhoud) Door het wegvallen van het inkomen van de overledene, kan er inkomensschade ontstaan. Is er minder gezinsinkomen door het wegvallen van het inkomen van de overledene? nee ja, stuur dan de volgende bewijsstukken mee kuljetuskustannukset) Aiheutuiko teille kuluja vainajan hautaamisesta ulkomailla? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Oliko vainajalla vakuutusta ulkomailla hautaamisen varalta? Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: laskut sekä erittelyt jo saamistanne vakuutuskorvauksista Erittely kuluista, joita aiheutui hautaamisesta ulkomailla ( ) 3.3 Matkakulut (esim. käynnit sairaalassa, osallistuminen hautaukseen/polttohautaukseen) Aiheutuiko teille matkakuluja? ei kyllä, eritelkää ja laskekaa yhteen kulut, joista ette vielä ole saanut korvausta. Matkan tarkoitus Käyntien määrä Käyntipaikan postinumero ( ) 3.4 Perheen ansiotulojen menetys (elatuksen menetys) Vainajan tulojen menetys saattaa johtaa kotitalouden toimeentulon menetykseen. Onko vainajan tulojen menetys alentanut kotitalouden tuloja? ei kyllä, liittäkää hakemukseen seuraavat asiakirjatodisteet:
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 25 Stuur als bewijs een kopie mee van: - de inkomensgegevens van de overledene van de laatste drie maanden vóór het overlijden - de inkomensgegevens van de nabestaande van de laatste drie maanden vóór en de eerste drie manden ná het overlijden - de gegevens inzake de uitkering op basis van de Algemene Nabestaanden Wet van alle betrokken gezinsleden. Waren er, behalve uzelf, meer personen afhankelijk van het inkomen van de overledene? nee ja, vul de gegevens hieronder in Inkomensafhankelijke personen Als er, behalve u zelf, nog meer personen afhankelijk waren van het inkomen van de overledene, vult u hieronder per persoon de gegevens in. Als u de gegevens van meer dan 2 personen moet invullen, dan kunt u vóór het invullen dit blad kopiëren om van meer personen de gegevens in te vullen. Stuur als bewijs een kopie mee van: de gegevens van de inkomensafhankelijke personen. Hoeveel personen waren er, behalve uzelf, afhankelijk van het inkomen van de overledene? Aantal Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: - selvitys vainajan tuloista hänen kuolemaansa edeltäneeltä kolmelta kuukaudelta - selvitys lähiomaisen tuloista vainajan kuolemaa edeltäneeltä kolmelta kuukaudelta ja kolmelta sitä seuranneelta kuukaudelta - selvitys kaikille perheenjäsenille yleisen perhe-eläkelain (Algemene Nabestaanden Wet) mukaisesti suoritetuista maksuista Oliko teidän lisäksenne muita henkilöitä, jotka olivat riippuvaisia vainajan tuloista? ei kyllä, täsmentäkää jäljempänä Huollettavat Jos teidän lisäksenne oli muita henkilöitä, jotka olivat riippuvaisia vainajan tuloista, ilmoittakaa heidän henkilötietonsa jäljempänä. Jos teidän on annettava useamman kuin kahden henkilön tiedot, voitte ottaa tästä sivusta tarvittavan määrän kopioita. Liittäkää todisteeksi jäljennökset seuraavista: huollettavien henkilötiedot Kuinka moni oli teidän lisäksenne riippuvainen vainajan tuloista? Määrä: Muun lähiomaisen henkilötiedot Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa
Käsikirja 80/2004 ALANKOMAAT (fi) 26 Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene partner ouder kind anders, namelijk: Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro Als er een volgende nabestaande is, vul dan hier de persoonsgegevens in. Voorletters en achternaam Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Syntymäaika ja -paikka Mikä oli suhteenne vainajaan? puoliso vanhempi lapsi muu (täsmentäkää) Ammatti tai työtehtävä Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Pankki- tai postisiirtotilin numero Muun lähiomaisen henkilötiedot Etunimet ja sukunimi Geslacht: man vrouw Sukupuoli: mies nainen Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Land Telefoon- (en fax)nummer Mobiel nummer en email adres Geboortedatum en geboorteland Wat was uw relatie tot de overledene partner ouder kind anders, namelijk: Beroep of functie Sofinummer Rekeningnummer bank of giro Osoite Postinumero ja postitoimipaikka Maa Puhelin- (ja faksi-) numero Matkapuhelinnumero ja sähköpostiosoite Syntymäaika- ja paikka Mikä oli suhteenne vainajaan? puoliso vanhempi lapsi muu (täsmentäkää) Ammatti tai työtehtävä Sosiaaliturva- ja verotustunnus (Sofinummer) Pankki- tai postisiirtotilin numero