VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Nutriflex special infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Vaikuttavien aineiden määrät 1000 ml:n ja 1500 ml:n pakkauskoossa ennen ja jälkeen kahden kammion sekoittamisen ilmenevät alla olevasta taulukosta. Koostumus Ennen sekoittamista Sekoittamisen jälkeen Ennen sekoittamista Sekoittamisen jälkeen Alakammio Yläkammio 1000 ml Alakammio Yläkammio 1500 ml 500 ml 500 ml 750 ml 750 ml Isoleucin. 4.11 g 4.11 g 6.17 g 6.17 g Leucin. 5.48 g 5.48 g 8.22 g 8.22 g Lysin. hydrochlorid. (respond. lysin.) 4.97 g (3.98 g) 4.97 g (3.98 g) 7.46 g (5.97 g) 7.46 g (5.97 g) Methionin. 3.42 g 3.42 g 5.13 g 5.13 g Phenylalanin. 6.15 g 6.15 g 9.23 g 9.23 g Threonin. 3.18 g 3.18 g 4.77 g 4.77 g Tryptophan. 1.00 g 1.00 g 1.50 g 1.50 g Valin. 4.54 g 4.54 g 6.81 g 6.81 g Arginin. monoglutam. (respond. arginin.) (respond. acid. glutam.) 8.72 g (4.73 g) (3.99 g) 8.72 g (4.73 g) (3.99 g) 13.08 g (7.10 g) (5.99 g) 13.08 g (7.10 g) (5.99 g) Histidin. hydrochlorid. monohydr. (respond. histidin) 2.96 g (2.19 g) 2.96 g (2.19 g) 4.44 g (3.29 g) 4.44 g (3.29 g) Alanin. 8.49 g 8.49 g 12.74 g 12.74 g Acid. aspart. 2.63 g 2.63 g 3.95 g 3.95 g Acid. glutam. 2.15 g 2.15 g 3.23 g 3.23 g Glycin. 2.89 g 2.89 g 4.34 g 4.34 g Prolin. 5.95 g 5.95 g 8.93 g 8.93 g Serin. 5.25 g 5.25 g 7.88 g 7.88 g Magn. acet. tetrahydr. 1.08 g 1.08 g 1.62 g 1.62 g Natr. acet. trihydr. 1.63 g 1.63 g 2.45 g 2.45 g Kal. 2.00 g 2.00 g 3.00 g 3.00 g dihydrogenophosph. Kal. hydroxid. 0.62 g 0.62 g 0.93 g 0.93 g Natr. hydroxid. 1.14 g 1.14 g 1.71 g 1.71 g Glucos. monohydr. (respond. glucos. anhydr.) 264.0 g (240.0 g) 264.0 g (240.0 g) 396.0 g (360.0 g) 396.0 g (360.0 g) Calc. chlorid. dihydr. 0.60 g 0.60 g 0.90 g 0.90 g Elektrolyytit: Na + 40.5 mmol 40.5 mmol 60.8 mmol 60.8 mmol K + 25.7 mmol 25.7 mmol 38.6 mmol 38.6 mmol Ca ++ 4.1 mmol 4.1 mmol 6.2 mmol 6.2 mmol Mg ++ 5.0 mmol 5.0 mmol 7.5 mmol 7.5 mmol Cl - 8.2 mmol 41.3 mmol 49.5 mmol 12.3 mmol 62.0 mmol 74.3 mmol H 2PO 4 14.7 mmol 14.7 mmol 22.1 mmol 22.1 mmol Asetaatti 22.0 mmol 22.0 mmol 33.0 mmol 33.0 mmol Aminohapot yhteensä 70 g 70 g 105 g 105 g Typpi 10 g 10 g 15 g 15 g Ei-proteiini energia kj (kcal) 4020 (960) 4020 (960) 6030 (1440) 6030 (1440) kj (kcal) 4020 (960) 1170 (280) 5190 (1240) 6030 (1440) 1760 (420) 7790 (1860) Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 1
3. LÄÄKEMUOTO Infuusioneste, liuos. Kirkas, väritön tai vaaleankeltainen vesiliuos. Osmolaarisuus: 2100 mosm/l 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Aminohappojen, energian, elektrolyyttien ja nesteen antaminen parenteraalisessa ravitsemuksessa potilaille, joilla on keskivaikea tai vaikea-asteinen katabolia, silloin kun oraalinen tai enteraalinen ravitsemus ei ole mahdollinen tai se on riittämätön tai vasta-aiheinen. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus määritetään potilaan yksilöllisen tarpeen ja kliinisen tilan mukaan. Aikuiset ja nuoret 15. ikävuodesta ylöspäin Korkeintaan 25 ml/painokilo, mikä vastaa - 1,75 g aminohappoja/painokilo/vuorokausi - 6,0 g glukoosia/painokilo/vuorokausi Jos glukoosin oksidatiivinen metabolia on heikentynyt, kuten se voi olla leikkauksen tai trauman jälkeen tai hypoksian tai elinhäiriön aiheuttamana, glukoosin anto on rajoitettava 2-4 grammaan glukoosia/painokilo/päivä. Veren glukoositaso ei saa ylittää 6,1 mmol/l (110 mg/100ml). Nutriflex special suositellaan annettavaksi jatkuvana infuusiona, jos mahdollista. Infuusionopeus on sovitettava yksilöllisesti potilaan metabolian ja kliinisen tilan mukaan. Se voi olla: Korkeintaan 1 ml/painokilo/tunti, mikä vastaa - 0,07 g aminohappoja/painokilo/tunti - 0,24 g glukoosia/painokilo/tunti. 70 kg painavalle potilaalle tämä vastaa infuusionopeutta 70 ml/tunti. Annosteltujen aminohappojen määrä on tällöin 5 g/tunti ja glukoosin 17 g/tunti. Suurempia infuusionopeuksia voidaan käyttää erityisissä kliinisissä olosuhteissa, esim. hemodialyysissä. Lapsipotilaat Annostusohjeet tälle ikäryhmälle (ks. alla) ovat keskiarvoja ja tarkoitettu ohjeistukseksi. Tarkka annos on sovitettava yksilöllisesti iän, kehitysvaiheen ja hoidettavan sairauden mukaan. Energian saanti on sovitettava yksilöllisesti vallitsevan kasvuvaiheen energiatarpeen mukaan. Jos tarpeen, voidaan antaa lisäinfuusioina glukoosia tai rasvoja. Päivittäinen annos: 3. - 5. ikävuosi: 21 ml/painokilo, joka vastaa 1,47 g aminohappoja/painokilo ja 5,04 g glukoosia/painokilo 6. - 14. ikävuosi: 14 ml/painokilo, joka vastaa 0,98 g aminohappoja/painokilo ja 3,36 g glukoosia/painokilo 2
Infuusionopeus: Tiputusnopeus: Korkeintaan 1 ml/painokilo/tunti, joka vastaa 0,07 g aminohappoja/painokilo/tunti ja 0,24 g glukoosia/painokilo/tunti 0,33 tippaa/painokilo/minuutti. Jos suuremmat annokset ovat tarpeen, seuraavat päivittäisen nesteensaannin rajoitukset on otettava huomioon: 3. - 5. ikävuosi: 80-100 ml/painokilo 6. - 10. ikävuosi: 60-80 ml/painokilo 11. - 14. ikävuosi: 50-70 ml/painokilo Hoidon kesto Suositelluissa indikaatioissa hoidon kesto ei ole rajoitettu. Nutriflex special -valmisteen pitkäkestoisen, yli viikon kestävän, annon aikana on välttämätöntä antaa lisäksi sopivaa energiaa (mieluiten rasvoina), välttämättömiä rasvahappoja, hivenaineita ja vitamiineja. Antotapa Laskimoon. Infusoidaan vain keskuslaskimoon. 4.3 Vasta-aiheet Valmisteeseen liittyvät vasta-aiheet - synnynnäiset aminohappometabolian häiriöt, - epävakaa metabolia (esim. huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes mellitus, metabolinen asidoosi), - hyperglykemia, johon ei saada korjaantumista insuliiniannoksella, joka on korkeintaan 6 yksikköä insuliinia/tunti, - patologisen korkeat seerumin elektrolyyttiarvot, - kallon- tai selkäytimensisäiset verenvuodot, - tunnettu yliherkkyys jollekin valmisteen sisältämälle aineelle. Valmisteen ravinnesuhteiden vuoksi sitä ei tule antaa vastasyntyneille, vauvoille tai alle 2-vuotiaille lapsille. Parenteraaliseen ravitsemukseen liittyvät vasta-aiheet - henkeä uhkaava epävakaa verenkierto (verenkiertokollapsi ja sokki), - soluhypoksia, asidoosi, - kooma, jonka syy on tuntematon, - vakava maksan vajaatoiminta, - vakava munuaisten vajaatoiminta (oligo- tai anuria) ilman keinomunuaishoitoa. Infuusiohoitoon yleisesti liittyvät vasta-aiheet - hyperhydraatio, - akuutti keuhkoedeema, - dekompensoitu sydämen vajaatoiminta. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Varoitukset Varovaisuutta on noudatettava, jos seerumin osmolariteetti on lisääntynyt. Kuten kaikkia suurivolyymisia infuusionesteitä, Nutriflex special -infuusionestettä tulee annostella varovaisesti potilaille, joilla on sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa. Natriumsuoloja sisältäviä liuoksia on annettava varoen potilaille, joilla on natriumretentio (ks. kohta 3
4.5). Neste- ja elektrolyyttimetabolian häiriöt (esim. hypotoninen dehydraatio, hyponatremia, hypokalemia) on korjattava ennen Nuriflex special -infuusionesteen annostelua. Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta, annos on säädettävä huolella yksilöllisten tarpeiden, elinvajaatoiminnan vakavuuden ja käytetyn keinomunuaishoidon perusteella (hemodialyysi, hemofiltraatio jne). Annosta on säädettävä huolella yksilöllisten tarpeiden ja elinvajaatoiminnan vakavuuden mukaan myös potilailla, joilla on maksan, lisämunuaisten, sydämen tai keuhkojen vajaatoiminta. Liian nopea infuusio voi johtaa nesteylikuormitukseen, johon liittyy seerumin patologiset elektrolyyttipitoisuudet, hyperhydraatio ja keuhkoedeema. Nutriflex special -infuusionesteen, kuten muidenkin hiilihydraatteja sisältävien nesteiden, antaminen voi johtaa hyperglykemiaan. Veren glukoosipitoisuutta on seurattava. Jos potilaalla on hyperglykemia, infuusionopeutta on vähennettävä tai annettava insuliinia. Refeeding-oireyhtymän esiintymisen välttämiseksi aliravituilla tai kuihtuneilla potilailla (katso kohta 4.8) parenteraalinen ravitsemus on toteutettava asteittain ja suurta varovaisuutta noudattaen. Kaliumin, magnesiumin ja fosfaatin asiallisesta korvauksesta on huolehdittava. Laskimonsisäiseen aminohappoinfuusioon liittyy lisääntynyt hivenaineiden, etenkin kuparin ja varsinkin sinkin, erittyminen virtsaan. Tämä on otettava huomioon hivenaineiden annostelussa, etenkin pitkäaikaisen laskimonsisäisen ravitsemuksen yhteydessä. Käyttöön liittyvät varotoimet Kliiniseen seurantaan tulee kuulua nestetasapainon, seerumin elektrolyyttipitoisuuksien, happoemästasapainon, verensokerin ja veren ureatyppiarvon (BUN) tarkkailu. Maksan toimintaa on myös seurattava. Kuinka usein ja mitä laboratoriokokeita otetaan, sovelletaan potilaan yleistilan mukaan. Pitkäaikaisen annostelun aikana myös verisolujen määrää ja veren hyytymistä on seurattava huolella. Lisäenergian korvaaminen rasvoilla voi olla tarpeen samoin kuin välttämättömien rasvahappojen, elektrolyyttien, vitamiinien ja hivenaineiden anto. Nutriflex special -infuusionestettä ei saa infusoida samalla infuusiolaitteella veren kanssa pseudoagglutinaatiovaaran vuoksi. Kuten kaikkien laskimonsisäisten liuosten kohdalla, Nutriflex special -infuusion käytössä on noudatettava tarkkaa aseptiikkaa. Nutriflex special -valmiste sisältää useita eri ainesosia. Jos valmiste sekoitetaan muiden emulsioiden kanssa, yhteensopivuudesta on aina varmistuttava ennen sekoitusta. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Kortikosteroidit ja kortikotropiini (ACTH) ovat osallisina natrium- ja nesteretentiossa. Kaliumia sisältäviä liuoksia tulee käyttää varoen potilaille, jotka saavat seerumin kaliumpitoisuutta lisääviä lääkkeitä, kuten kaliumia säästävät diureetit (triamtereeni, amiloridi), ACE:n estäjät, siklosporiini ja takrolimuusi. 4
4.6 Raskaus ja imetys Raskaus Kliinisiä tietoja Nutriflex specialin raskauden aikaisesta käytöstä ei ole. Prekliinisiä kokeita koskien raskautta, alkion/sikiön kehitystä, synnytystä ja/tai postnataalista kehitystä ei ole suoritettu Nutriflex special -infuusionesteellä. Lääkkeen määrääjän tulee harkita valmisteen hyöty/haittasuhde ennen Nutriflex special -infuusionesteen antoa raskaana oleville naisille. Imetys Imetystä ei suositella, jos nainen samanaikaisesti tarvitsee laskimoravitsemusta. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Ei oleellinen. 4.8 Haittavaikutukset Nutriflex special -infuusionesteen aineosista johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia (> 1/ 10 000 - < 1/1 000) ja liittyvät yleensä epäsopivaan annostukseen ja/tai infuusionopeuteen. Mahdollisesti esiintyvät haittavaikutukset ovat yleensä ohimeneviä ja häviävät, kun hoito keskeytetään. Aineenvaihdunta ja ravitsemus Aliravittujen tai kuihtuneiden potilaiden parenteraalinen ravitsemus suurimmilla sallituilla annoksilla ja infuusinopeuksilla heti hoidon alusta ja ilman asianmukaista kaliumin, magnesiumin ja fosfaatin korvausta voi johtaa refeeding-oireyhtymään, jolle on tunnusomaista hypokalemia, hypofosfatemia ja hypomagnesemia. Kliinisiä merkkejä voi kehittyä muutaman päivän kuluessa parenteraalisen ravitsemuksen aloittamisen jälkeen ja niihin voi kuulua hypofosfatemiasta johtuva hemolyyttinen anemia ja uneliaisuus. Katso myös kohta 4.4. Ruoansulatuselimistö Pahoinvointia ja oksentelua saattaa esiintyä. Munuaiset ja virtsatiet Nopeutetun infuusion yhteydessä saattaa ilmetä osmoottista diureesia korkean osmolaarisuuden takia. Jos näitä haittavaikutuksia esiintyy, infuusio tulee lopettaa tai, jos asianmukaista, sitä tulee jatkaa matalammalla annostuksella. Haittavaikutukset infuusion äkillisen keskeyttämisen jälkeen Nopean glukoosi-infuusion äkillinen lopettaminen parenteraalisessa ravitsemuksessa voi johtaa hypoglykemiaan, varsinkin alle 3-vuotiailla lapsilla ja potilailla, joiden glukoosiaineenvaihdunta on häiriintynyt. Glukoosi-infuusion lopettaminen suositellaan tehtävän asteittain. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 00034 FIMEA 5
4.9 Yliannostus Nutriflex special -infuusionesteen ohjeenmukaisen annostuksen yhteydessä yliannostus ei ole odotettavissa. Nesteen ja elektrolyyttien yliannostukseen liittyvät oireet Hypertoninen hyperhydraatio, elektrolyyttitasapainon häiriöt ja keuhkoedeema. Aminohappojen yliannostukseen liittyvät oireet Aminohappojen menetys munuaisten kautta, jonka seurauksena esiintyy aminohappotasapainon häiriöitä, pahoinvointia, oksentelua ja vilunväreitä. Glukoosin yliannostukseen liittyvät oireet Hyperglykemia, glukosuria, dehydraatio, hyperosmolaliteetti, hyperglykeeminen ja hyperosmolaarinen kooma. Ensiapu ja antidootit Yliannostuksen yhteydessä infuusio on lopetettava välittömästi. Muut hoitotoimenpiteet määräytyvät esillä olevien oireiden ja niiden vaikeusasteen mukaan. Kun infuusio aloitetaan uudelleen oireiden hävittyä, on suositeltavaa, että infuusionopeutta nostetaan asteittain ja että potilaan tilaa seurataan tiheästi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Parenteraaliset ravintovalmisteet, yhdistelmävalmisteet.. ATC-koodi: B05BA10. Laskimoravitsemuksen pitää sisältää kaikki kasvuun ja kudosten uusiutumiseen tarvittavat aineosat. Merkittävimpiä niistä ovat aminohapot, jotka ovat proteiinisynteesin rakennuspalikoita. Aminohappojen parhaan mahdollisen hyödyntämisen turvaamiseksi tarvitaan mukaan energian lähde. Energiantarve voidaan osittain tyydyttää antamalla hiilihydraatteja. Koska elimistö voi käyttää glukoosia suoraan, se on suositeltavin hiilihydraatti. Lisäenergian tarve voidaan parhaiten kattaa rasvaemulsiolla. Aineenvaihdunnan ja fysiologisten toimintojen ylläpitämiseksi annetaan elektrolyyttejä. 5.2 Farmakokinetiikka Nutriflex special -infuusionesteen aineosat ovat suonensisäisen infuusion myötä välittömästi aineenvaihdunnan käytettävissä ja sen elektrolyyttimäärät ovat riittävät ylläpitämään niitä tarvitsevia lukuisia biologisia prosesseja. Osa aminohapoista käytetään proteiinisynteesiin, loput pilkkoutuvat seuraavasti: aminoryhmät irrotetaan transaminaatiossa ja hiiliosa joko hapetetaan hiilidioksidiksi sitruunahappokierrossa tai hyödynnetään maksassa glukoneogeneesin substraattina. Lihaskudoksessa tapahtuvan proteiinin hajoamisen seurauksena syntyvät aminohapot kulkeutuvat maksaan, jossa ne käytetään urean tai eiessentiellien aminohappojen synteesissä. Glukoosi metaboloituu hiilidioksidiksi ja vedeksi. Osa glukoosista hyödynnetään lipidisynteesissä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Prekliinisiä kokeita ei ole suoritettu Nutriflex special -infuusionesteellä. Toksisia vaikutuksia ei ole odotettavissa, kun ravintoaineiden sekoituksia annetaan korvaushoidossa suositelluilla annoksilla. 6
6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Sitruunahappo injektionesteisiin käytettävä vesi. 6.2 Yhteensopimattomuudet Lisäysten yhteensopivuudesta on aina varmistuttava ennen sekoitusta. Katso myös kohta 6.6. 6.3 Kestoaika Avaamattoman pakkauksen kestoaika 18 kuukautta. Avaamisen jälkeen Valmiste tulee annostella välittömästi sen jälkeen kun se on yhdistetty infuusioletkustoon. Osittain käytettyjä pakkauksia ei saa säilyttää myöhempää käyttöä varten. Kestoaika valmiiksi saattamisen jälkeen Kahden liuoskammion sekoittamisen jälkeen Nutriflex special tulisi annostella välittömästi. Sitä voidaan erityistapauksissa säilyttää enintään 7 päivää alle 25 o C ja enintään 14 päivää jääkaapissa (2-8 o C) (sisältäen infuusioajan). 6.4 Säilytys Säilytä alle 25 C. Pidä pussi ulkopakkauksessa. Herkkä valolle. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Pehmeä muovipussi on valmistettu kaksikerroksisesta kalvosta, joka koostuu polyamidista (ulkokerros) ja polypropeenista (sisäkerros). Pussi on jaettu kahteen, joko 500 ml:n tai 750 ml:n kammioon, jotka on erotettu toisistaan sisäisellä lämpösaumalla. Kun lämpösauma avataan, sekoittuvat liuokset keskenään aseptisesti. Jokainen pussi on pakattu suojaavaan muovipussiin. Nutriflex special -infuusionestettä on saatavilla pehmeissä 5x1000 ml:n ja 5x1500 ml:n muovipusseissa. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. Käsittelyohjeet: Kaksikammioisen pussin muotoilu mahdollistaa aminohappojen, glukoosin ja mahdollisen rasvaemulsion aseptisen sekoittamisen alemmassa kammiossa. Elektrolyyttejä on mahdollista lisätä tarvittaessa. Kammioiden välinen lämpösauma avataan juuri ennen käyttöä. Tällöin kahden kammion sisällöt sekoittuvat aseptisesti keskenään. Poista infuusiopussi suojapakkauksesta ja toimi seuraavalla tavalla: - taita pussi auki ja aseta se tukevalle alustalle - avaa kammioiden välinen lämpösauma painamalla pussia molemmin käsin - kääntele pussia muutaman kerran tasaisen sekoittumisen varmistamiseksi. 7
Nutriflex special -infuusionesteeseen sekoitettavia lisäyksiä varten on pakkauksessa erillinen lisäyskanava. Vain sellaisia liuoksia, joiden yhteensopivuus tunnetaan, saa sekoittaa tähän infuusionesteeseen. Tietoa yhteensopivuuksista on saatavissa valmistajalta. Sekoitettaessa liuoksia tai rasvaemulsioita Nutriflex special -infuusionesteeseen on tarkoin noudatettava yleisiä aseptisia ohjeita. Rasvaemulsioiden lisäys seokseen on helppoa erityisen siirtolaitteen avulla. Infuusion jälkeen mahdollisesti jäljellä olevaa liuosta ei koskaan saa säilyttää myöhempää käyttöä varten. Vain kirkasta liuosta vahingoittumattomista ja avaamattomista pakkauksista saa käyttää. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA B. Braun Melsungen AG Carl-Braun Strasse 1 34212 Melsungen Saksa Postiosoite: 34209 Melsungen Saksa 8. MYYNTILUVAN NUMERO 13171 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 2.11.1998/25.8.2008 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 14.7.2014 8