VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Nutriflex peri infuusioneste, liuos 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Vaikuttavien aineiden määrät 1000 ml:n ja 2000 ml:n pakkauskoossa ennen ja jälkeen kahden kammion sekoittamisen ilmenevät alla olevasta taulukosta. Koostumus Ennen sekoittamista Sekoittamisen jälkeen Ennen sekoittamista Sekoittamisen jälkeen Alakammio Yläkammio 1000 ml Alakammio Yläkammio 2000 ml 600 ml 400 ml 1200 ml 800 ml Isoleucin. 2.34 g 2.34 g 4.68 g 4.68 g Leucin. 3.13 g 3.13 g 6.26 g 6.26 g Lysin. hydrochlorid. (respond. lysin.) 2.84 g (2.27 g) 2.84 g (2.27 g) 5.68 g (4.54 g) 5.68 g (4.54 g) Methionin. 1.96 g 1.96 g 3.92 g 3.92 g Phenylalanin. 3.51 g 3.51 g 7.02 g 7.02 g Threonin. 1.82 g 1.82 g 3.64 g 3.64 g Tryptophan. 0.57 g 0.57 g 1.14 g 1.14 g Valin. 2.60 g 2.60 g 5.20 g 5.20 g Arginin. monoglutam. (respond. arginin.) (respond. acid. glutam.) 4.98 g (2.70 g) (2.28 g) 4.98 g (2.70 g) (2.28 g) 9.96 g (5.40 g) (4.56 g) 9.96 g (5.40 g) (4.56 g) Histidin. hydrochlorid. monohydr. (respond. histidin) 1.69 g (1.25 g) 1.69 g (1.25 g) 3.38 g (2.50 g) 3.38 g (2.50 g) Alanin. 4.85 g 4.85 g 9.70 g 9.70 g Acid. aspart. 1.50 g 1.50 g 3.00 g 3.00 g Acid. glutam. 1.22 g 1.22 g 2.44 g 2.44 g Glycin. 1.65 g 1.65 g 3.30 g 3.30 g Prolin. 3.40 g 3.40 g 6.80 g 6.80 g Serin. 3.00 g 3.00 g 6.00 g 6.00 g Magn. acet. tetrahydr. 0.86 g 0.86 g 1.72 g 1.72 g Natr. acet. trihydr. 1.56 g 1.56 g 3.12 g 3.12 g Kal. 0.78 g 0.78 g 1.56 g 1.56 g dihydrogenophosph. Kal. hydroxid. 0.52 g 0.52 g 1.04 g 1.04 g Natr. hydroxid. 0.50 g 0.50 g 1.00 g 1.00 g Glucos. monohydr. (respond. glucos. anhydr.) 88.0 g (80.0 g) 88.0 g (80.0 g) 176.0 g (160.0 g) 176.0 g (160.0 g) Natr. chlorid. 0.17 g 0.17 g 0.34 g 0.34 g Calc. chlorid. dihydr. 0.37 g 0.37 g 0.74 g 0.74 g Elektrolyytit: Na + 3.0 mmol 24.0 mmol 27.0 mmol 6.0 mmol 48.0 mmol 54.0 mmol K + 15.0 mmol 15.0 mmol 30.0 mmol 30.0 mmol Ca ++ 2.5 mmol 2.5 mmol 5.0 mmol 5.0 mmol Mg ++ 4.0 mmol 4.0 mmol 8.0 mmol 8.0 mmol Cl - 8.0 mmol 23.6 mmol 31.6 mmol 16.0 mmol 47.2 mmol 63.2 mmol H 2PO 4 5.7 mmol 5.7 mmol 11.4 mmol 11.4 mmol Asetaatti 19.5 mmol 19.5 mmol 39.0 mmol 39.0 mmol Aminohapot yhteensä 40 g 40 g 80 g 80 g Typpi 5.7 g 5.7 g 11.4 g 11.4 g Ei-proteiini energia kj (kcal) 1340 (320) 1340 (320) 2680 (640) 2680 (640) kj (kcal) 1340 (320) 670 (160) 2010 (480) 2680 (640) 1340 (320) 4020 (960) Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1.
3. LÄÄKEMUOTO Infuusioneste, liuos. Kirkas, väritön tai vaaleankeltainen vesiliuos. Osmolaarisuus: 900 mosm/l 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Aminohappojen, energian, elektrolyyttien ja nesteen antaminen parenteraalisessa ravitsemuksessa potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea katabolia, silloin kun oraalinen tai enteraalinen ravitsemus ei ole mahdollinen tai se on riittämätön tai vasta-aiheinen. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus määritetään potilaan yksilöllisen tarpeen ja kliinisen tilan mukaan. Aikuiset ja nuoret 15. ikävuodesta ylöspäin Korkeintaan 40 ml/painokilo, mikä vastaa - 1,6 g aminohappoja/painokilo/vuorokausi - 3,2 g glukoosia/painokilo/vuorokausi Nutriflex peri suositellaan annettavaksi jatkuvana infuusiona, jos mahdollista. Infuusionopeus on sovitettava yksilöllisesti potilaan metabolian ja kliinisen tilan mukaan. Se voi olla: Korkeintaan 2,0 ml/painokilo/tunti, mikä vastaa - 0,08 g aminohappoja/painokilo/tunti - 0,16 g glukoosia/painokilo/tunti. 70 kg painavalle potilaalle tämä vastaa infuusionopeutta 140 ml/tunti. Annosteltujen aminohappojen määrä on tällöin 5,6 g/tunti ja glukoosin 11,2 g/tunti. Suurempia infuusionopeuksia voidaan käyttää erityisissä kliinisissä olosuhteissa, esim. hemodialyysissä. Lapsipotilaat Annostusohjeet tälle ikäryhmälle (ks. alla) ovat keskiarvoja ja tarkoitettu ohjeistukseksi. Tarkka annos on sovitettava yksilöllisesti iän, kehitysvaiheen ja hoidettavan sairauden mukaan. Energian saanti on sovitettava yksilöllisesti vallitsevan kasvuvaiheen energiatarpeen mukaan. Jos tarpeen, voidaan antaa lisäinfuusioina glukoosia tai rasvoja. Päivittäinen annos: 3. - 5. ikävuosi: 37,5 ml/painokilo, joka vastaa 1,5 g aminohappoja/painokilo ja 3,0 g glukoosia/painokilo 6. - 14. ikävuosi: 25 ml/painokilo, joka vastaa 1,0 g aminohappoja/painokilo ja 2,0 g glukoosia/painokilo Infuusionopeus: Korkeintaan 2,0 ml/painokilo/tunti, joka vastaa 0,08 g aminohappoja/painokilo/tunti ja 0,16 g glukoosia/painokilo/tunti
Tiputusnopeus: 0,7 tippaa/painokilo/minuutti. Jos suuremmat annokset ovat tarpeen, seuraavat päivittäisen nesteensaannin rajoitukset on otettava huomioon: 3. - 5. ikävuosi: 80-100 ml/painokilo 6. - 10. ikävuosi: 60-80 ml/painokilo 11. - 14. ikävuosi: 50-70 ml/painokilo Hoidon kesto Parenteraalista ravitsemusta pelkästään tällä liuoksella voidaan toteuttaa korkeintaan viikon ajan. Jos liuosta käytetään täydentävänä parenteraalisena ravitsemuksena yhdessä oraalisen tai enteraalisen ravitsemuksen tai muiden laskimonsisäisten ravintoaineiden kanssa, hoidon kesto ei yleensä ole rajoitettu. Antotapa Laskimoon. Soveltuu annettavaksi infuusiona ääreislaskimoon. 4.3 Vasta-aiheet Valmisteeseen liittyvät vasta-aiheet - synnynnäiset aminohappometabolian häiriöt, - epävakaa metabolia (esim. huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes mellitus, metabolinen asidoosi), - hyperglykemia, johon ei saada korjaantumista insuliiniannoksella, joka on korkeintaan 6 yksikköä/tunti, - patologisen korkeat seerumin elektrolyyttiarvot, - kallon- tai selkäytimensisäiset verenvuodot, - tunnettu yliherkkyys jollekin valmisteen sisältämälle aineelle. Valmisteen ravinnesuhteiden vuoksi sitä ei tule antaa vastasyntyneille, vauvoille tai alle 2-vuotiaille lapsille. Parenteraaliseen ravitsemukseen liittyvät vasta-aiheet - henkeä uhkaava epävakaa verenkierto (verenkiertokollapsi ja sokki), - soluhypoksia, asidoosi, - kooma, jonka syy on tuntematon, - vakava maksan vajaatoiminta, - vakava munuaisten vajaatoiminta ilman keinomunuaishoitoa. Infuusiohoitoon yleisesti liittyvät vasta-aiheet - hyperhydraatio, - akuutti keuhkoedeema, - dekompensoitu sydämen vajaatoiminta. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Varoitukset Varovaisuutta on noudatettava, jos seerumin osmolariteetti on lisääntynyt. Kuten kaikkia suurivolyymisia infuusionesteitä, Nutriflex peri -infuusionestettä tulee annostella varovaisesti potilaille, joilla on sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa. Neste- ja elektrolyyttimetabolian häiriöt (esim. hypotoninen dehydraatio, hyponatremia, hypokalemia) on korjattava ennen Nuriflex peri -infuusionesteen annostelua.
Natriumsuoloja sisältäviä liuoksia on annettava varoen potilaille, joilla on natriumretentio (ks. kohta 4.5). Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta, annos on säädettävä huolella yksilöllisten tarpeiden, elinvajaatoiminnan vakavuuden ja käytetyn keinomunuaishoidon perusteella (hemodialyysi, hemofiltraatio jne). Annosta on säädettävä huolella yksilöllisten tarpeiden ja elinvajaatoiminnan vakavuuden mukaan myös potilailla, joilla on maksan, lisämunuaisten, sydämen tai keuhkojen vajaatoiminta. Liian nopea infuusio voi johtaa nesteylikuormitukseen, johon liittyy seerumin patologiset elektrolyyttipitoisuudet, hyperhydraatio ja keuhkoedeema. Nutriflex peri -infuusionesteen, kuten muidenkin hiilihydraatteja sisältävien nesteiden, antaminen voi johtaa hyperglykemiaan. Veren glukoosipitoisuutta on seurattava. Jos potilaalla on hyperglykemia, infuusionopeutta on vähennettävä tai annettava insuliinia. Refeeding-oireyhtymän esiintymisen välttämiseksi aliravituilla tai kuihtuneilla potilailla (katso kohta 4.8) parenteraalinen ravitsemus on toteutettava asteittain ja suurta varovaisuutta noudattaen. Kaliumin, magnesiumin ja fosfaatin asiallisesta korvauksesta on huolehdittava. Laskimonsisäiseen aminohappoinfuusioon liittyy lisääntynyt hivenaineiden, etenkin kuparin ja varsinkin sinkin, erittyminen virtsaan. Tämä on otettava huomioon hivenaineiden annostelussa, etenkin pitkäaikaisen laskimonsisäisen ravitsemuksen yhteydessä. Käyttöön liittyvät varotoimet Kliiniseen seurantaan tulee kuulua nestetasapainon, seerumin elektrolyyttipitoisuuksien, happoemästasapainon, verensokerin ja veren ureatyppiarvon (BUN) tarkkailu. Maksan toimintaa on myös seurattava. Kuinka usein ja mitä laboratoriokokeita otetaan, sovelletaan potilaan yleistilan mukaan. Pitkäaikaisen annostelun aikana myös verisolujen määrää ja veren hyytymistä on seurattava huolella. Lisäenergian korvaaminen rasvoilla voi olla tarpeen samoin kuin välttämättömien rasvahappojen, elektrolyyttien, vitamiinien ja hivenaineiden anto. Nutriflex peri -infuusionestettä ei saa infusoida samalla infuusiolaitteella veren kanssa pseudoagglutinaatiovaaran vuoksi. Kuten kaikkien laskimonsisäisten liuosten kohdalla, Nutriflex peri -infuusion käytössä on noudatettava tarkkaa aseptiikkaa. Nutriflex peri -valmiste sisältää useita eri ainesosia. Jos valmiste sekoitetaan muiden emulsioiden kanssa, yhteensopivuudesta on aina varmistuttava ennen sekoitusta. Kun Nutriflex peri -valmistetta annostellaan perifeerisesti, ääreislaskimoiden kunto on otettava huomioon. Infuusion antokohdan säännöllistä vaihtamista suositellaan. Katso kohta 4.8. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Kortikosteroidit ja kortikotropiini (ACTH) ovat osallisina natrium- ja nesteretentiossa. Kaliumia sisältäviä liuoksia tulee käyttää varoen potilaille, jotka saavat seerumin kaliumpitoisuutta lisääviä lääkkeitä, kuten kaliumia säästävät diureetit (triamtereeni, amiloridi), ACE:n estäjät, siklosporiini ja takrolimuusi.
4.6 Raskaus ja imetys Raskaus Kliinisiä tietoja Nutriflex perin raskauden aikaisesta käytöstä ei ole. Prekliinisiä kokeita koskien raskautta, alkion/sikiön kehitystä, synnytystä ja/tai postnataalista kehitystä ei ole suoritettu Nutriflex peri -infuusionesteellä. Lääkkeen määrääjän tulee harkita valmisteen hyöty/haittasuhde ennen Nutriflex peri -infuusionesteen antoa raskaana oleville naisille. Imetys Imetystä ei suositella, jos nainen samanaikaisesti tarvitsee laskimoravitsemusta. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Ei oleellinen. 4.8 Haittavaikutukset Nutriflex peri -infuusionesteen aineosista johtuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia ( 1/ 10 000 - < 1/1 000) ja liittyvät yleensä epäsopivaan annostukseen ja/tai infuusionopeuteen. Mahdollisesti esiintyvät haittavaikutukset ovat yleensä ohimeneviä ja häviävät, kun hoito keskeytetään. Aineenvaihdunta ja ravitsemus Aliravittujen tai kuihtuneiden potilaiden parenteraalinen ravitsemus suurimmilla sallituilla annoksilla ja infuusinopeuksilla heti hoidon alusta ja ilman asianmukaista kaliumin, magnesiumin ja fosfaatin korvausta voi johtaa refeeding-oireyhtymään, jolle on tunnusomaista hypokalemia, hypofosfatemia ja hypomagnesemia. Kliinisiä merkkejä voi kehittyä muutaman päivän kuluessa parenteraalisen ravitsemuksen aloittamisen jälkeen ja niihin voi kuulua hypofosfatemiasta johtuva hemolyyttinen anemia ja uneliaisuus. Katso myös kohta 4.4. Ruoansulatuselimistö Pahoinvointia ja oksentelua saattaa esiintyä. Munuaiset ja virtsatiet Nopeutetun infuusion yhteydessä saattaa ilmetä osmoottista diureesia korkean osmolaarisuuden takia. Jos näitä haittavaikutuksia esiintyy, infuusio tulee lopettaa tai, jos asianmukaista, sitä tulee jatkaa matalammalla annostuksella. Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Tavalliset ( 1/100, < 1/10): Muutaman päivän jälkeen annostelusta voi ilmaantua suonen ärsytystä, flebiittiä tai tromboflebiittiä, ks. kohta 4.4. Haittavaikutukset infuusion äkillisen keskeyttämisen jälkeen Nopean glukoosi-infuusion äkillinen lopettaminen parenteraalisessa ravitsemuksessa voi johtaa hypoglykemiaan, varsinkin alle 3-vuotiailla lapsilla ja potilailla, joiden glukoosiaineenvaihdunta on häiriintynyt. Glukoosi-infuusion lopettaminen suositellaan tehtävän asteittain. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri
PL 55 00034 FIMEA 4.9 Yliannostus Nutriflex peri -infuusionesteen ohjeenmukaisen annostuksen yhteydessä yliannostus ei ole odotettavissa. Nesteen ja elektrolyyttien yliannostukseen liittyvät oireet Hypertoninen hyperhydraatio, elektrolyyttitasapainon häiriöt ja keuhkoedeema. Aminohappojen yliannostukseen liittyvät oireet Aminohappojen menetys munuaisten kautta, jonka seurauksena esiintyy aminohappotasapainon häiriöitä, pahoinvointia, oksentelua ja vilunväreitä. Glukoosin yliannostukseen liittyvät oireet Hyperglykemia, glukosuria, dehydraatio, hyperosmolaliteetti, hyperglykeeminen ja hyperosmolaarinen kooma. Ensiapu ja antidootit Yliannostuksen yhteydessä infuusio on lopetettava välittömästi. Muut hoitotoimenpiteet määräytyvät esillä olevien oireiden ja niiden vaikeusasteen mukaisesti. Kun infuusio aloitetaan uudelleen oireiden hävittyä, on suositeltavaa, että infuusionopeutta nostetaan asteittain ja että potilaan tilaa seurataan tiheästi. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Parenteraaliset ravintovalmisteet, yhdistelmävalmisteet. ATC-koodi: B05BA10. Laskimoravitsemuksen pitää sisältää kaikki kasvuun ja kudosten uusiutumiseen tarvittavat aineosat. Merkittävimpiä niistä ovat aminohapot, jotka ovat proteiinisynteesin rakennuspalikoita. Aminohappojen parhaan mahdollisen hyödyntämisen turvaamiseksi tarvitaan mukaan energian lähde. Energiantarve voidaan osittain tyydyttää antamalla hiilihydraatteja. Koska elimistö voi käyttää glukoosia suoraan, se on suositeltavin hiilihydraatti. Lisäenergian tarve voidaan parhaiten kattaa rasvaemulsiolla. Aineenvaihdunnan ja fysiologisten toimintojen ylläpitämiseksi annetaan elektrolyyttejä. 5.2 Farmakokinetiikka Nutriflex peri -infuusionesteen aineosat ovat suonensisäisen infuusion myötä välittömästi aineenvaihdunnan käytettävissä. Sen elektrolyyttimäärät riittävät ylläpitämään niitä tarvitsevia lukuisia biologisia prosesseja. Osa aminohapoista käytetään proteiinisynteesiin, loput pilkkoutuvat seuraavasti: aminoryhmät irrotetaan transaminaatiossa ja hiiliosa joko hapetetaan hiilidioksidiksi sitruunahappokierrossa tai hyödynnetään maksassa glukoneogeneesin substraattina. Lihaskudoksessa tapahtuvan proteiinin hajoamisen seurauksena syntyvät aminohapot kulkeutuvat maksaan, jossa ne käytetään urean tai eiessentiellien aminohappojen synteesissä. Glukoosi metaboloituu hiilidioksidiksi ja vedeksi. Osa glukoosista hyödynnetään lipidisynteesissä. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Prekliinisiä kokeita ei ole suoritettu Nutriflex peri -infuusionesteellä.
Toksisia vaikutuksia ei ole odotettavissa, kun ravintoaineiden sekoituksia annetaan korvaushoidossa suositelluilla annoksilla. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Sitruunahappo injektionesteisiin käytettävä vesi. 6.2 Yhteensopimattomuudet Lisäysten yhteensopivuudesta on aina varmistuttava ennen sekoitusta. Katso myös kohta 6.6. 6.3 Kestoaika Avaamattoman pakkauksen kestoaika 2 vuotta. Avaamisen jälkeen Valmiste tulee annostella välittömästi sen jälkeen kun se on yhdistetty infuusioletkustoon. Osittain käytettyjä pakkauksia ei saa säilyttää myöhempää käyttöä varten. Kestoaika valmiiksi saattamisen jälkeen Kahden liuoskammion sekoittamisen jälkeen Nutriflex peri tulisi annostella välittömästi Sitä voidaan erityistapauksissa säilyttää enintään 7 päivää alle 25 o C ja enintään 14 päivää jääkaapissa (2-8 o C) (sisältäen infuusioajan). 6.4 Säilytys Säilytä alle 25 C. Pidä pussi ulkopakkauksessa. Herkkä valolle. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Pehmeä muovipussi on valmistettu kaksikerroksisesta kalvosta, joka koostuu polyamidista (ulkokerros) ja polypropeenista (sisäkerros). Pussi on jaettu kahteen, joko 400 ml:n ja 600 ml:n tai 800 ml:n ja 1200 ml:n kammioon, jotka on erotettu toisistaan sisäisellä lämpösaumalla. Kun lämpösauma avataan, sekoittuvat liuokset keskenään aseptisesti. Jokainen pussi on pakattu suojaavaan muovipussiin. Nutriflex peri -infuusionestettä on saatavilla pehmeissä 5x1000 ml:n ja 5x2000 ml:n muovipusseissa. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Käyttämätön valmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. Käsittelyohjeet: Kaksikammioisen pussin muotoilu mahdollistaa aminohappojen, glukoosin ja mahdollisen rasvaemulsion aseptisen sekoittamisen alemmassa kammiossa. Elektrolyyttejä on mahdollista lisätä tarvittaessa. Kammioiden välinen lämpösauma avataan juuri ennen käyttöä. Tällöin kahden kammion sisällöt sekoittuvat aseptisesti keskenään. Poista infuusiopussi suojapakkauksesta ja toimi seuraavalla tavalla: - taita pussi auki ja aseta se tukevalle alustalle
- avaa kammioiden välinen lämpösauma painamalla pussia molemmin käsin - kääntele pussia muutaman kerran tasaisen sekoittumisen varmistamiseksi. Nutriflex peri -infuusionesteeseen sekoitettavia lisäyksiä varten on pakkauksessa erillinen lisäyskanava. Vain sellaisia liuoksia, joiden yhteensopivuus tunnetaan, saa sekoittaa tähän infuusionesteeseen. Tietoa yhteensopivuuksista on saatavissa valmistajalta. Sekoitettaessa liuoksia tai rasvaemulsioita Nutriflex peri -infuusionesteeseen on tarkoin noudatettava yleisiä aseptisia ohjeita. Rasvaemulsioiden lisäys seokseen on helppoa erityisen siirtolaitteen avulla. Infuusion jälkeen mahdollisesti jäljellä olevaa liuosta ei koskaan saa säilyttää myöhempää käyttöä varten. Vain kirkasta liuosta vahingoittumattomista ja avaamattomista pakkauksista saa käyttää. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA B. Braun Melsungen AG Carl-Braun Strasse 1 34212 Melsungen Saksa Postiosoite: 34209 Melsungen Saksa 8. MYYNTILUVAN NUMERO 13174 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 2.11.1998/25.8.2008 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 14.7.2014