Toimeentuloturva 2003 Lakisääteinen sosiaaliturva ja vapaaehtoiset vakuutukset Toimittaja: Pauliina Hilkamo
Copyright: Keskinäinen eläkevakuutusyhtiö Varma-Sampo 2003 ISSN 0785-014X Edita Prima Oy Helsinki 2003
Lukijalle Toimeentuloturva 2003 sisältää lakisääteisen sosiaaliturvan ja vapaaehtoisten henkilövakuutusten pääpiirteet. Kirja koostuu 12 pääluvusta, joissa käsitellään eri vakuutustapahtumia. Lukuihin 13 16 on koottu sosiaaliturvan erityiskysymyksiä sekä liitteiksi taulukkoja. Kirja pyrkii antamaan kokonaiskuvan suomalaisesta toimeentuloturvasta eri elämäntilanteissa. Toimeentuloturva 2003 on kirjan yhdeksästoista painos. Tätä painosta tehtäessä on otettu huomioon 1.1.2003 voimassa ollut lainsäädäntö ja vakuutusehdot. Kirja julkaistaan myös ruotsinkielisenä. Tietojen päivitykseen ovat osallistuneet Varma-Sammosta Elina Ferm (luvut 1 ja 2), Tuija Sinkkonen (luku 3), Marjaana Vuorinen (luku 8), Arja Björkbacka (luku 9), Pauliina Hilkamo (luku 10), Tiina Kärki (luku 11), Leena Wallden (luku 12), Vesa Kuittinen (luku 13), Marika Rauhala-Pulkkinen (luku 14), Jouko Janhunen (luku 15) ja Paula Remula (luku 16) sekä If Vahinkovakuutusyhtiöstä Matti Reini (luku 6) ja Kirsi Salo (luvut 4, 5 ja 7) sekä Henki- Sammosta Jaana Kauppila (vapaaehtoiset henkilövakuutukset luvut 1, 2, 3, 10, 11 ja 12). Esitämme parhaat kiitoksemme eri virastojen ja laitosten asiantuntijoille, jotka avustivat kirjan tarkastustyössä. VARMA-SAMPO 3
Sisällysluettelo 1. Lyhytaikainen sairaus...13 Lakisääteinen sairausvakuutus...14 Sairaanhoitokulujen korvaaminen...14 Päiväraha...16 Saantiaika...17 Päivärahan määrä...18 Suhde muihin etuuksiin...21 Hakeminen ja maksaminen...21 Verotus...21 Inflaatiosuoja...22 Kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä...22 Sairausajan palkka...23 Sairauskulujen korvaaminen työpaikkaterveydenhuollossa...24 Sairauskassojen etuudet...24 Verotus...25 Maatalousyrittäjien korvaus sairausvakuutuksen omavastuuajalta...26 Kenellä oikeus...26 Määrä...26 Hakeminen ja maksaminen...26 Verotus...26 Potilas- ja lääkevahingot...27 Lakisääteinen potilasvakuutus...27 Suhde muihin etuuksiin...28 Hakeminen ja maksaminen...28 Verotus...29 Lääkevahinkovakuutus...29 Suhde muihin etuuksiin...30 Hakeminen...30 Vapaaehtoiset sairausvakuutukset...30 Sairauskuluvakuutus...30 Sairaalavakuutus...31 Työkyvyttömyysvakuutus...31 Matkustajavakuutus...32 Hakeminen ja maksaminen...32 Inflaatiosuoja...33 Verotus...33 2. Raskaus ja lapsen syntyminen, lapsen oma vakuutusturva... 34 Raskauden ja synnytyksen aiheuttamien kulujen korvaaminen...34 Äitiysavustus...35 Kenellä oikeus...35 Määrä...35 Hakeminen ja maksaminen...35 Äitiys- ja isyysraha...35 Saantiaika...36 Määrä...36 Suhde muihin etuuksiin...37 Hakeminen ja maksaminen...37 Verotus...37 Äitiys- ja isyysvapaa...37 Erityisäitiysraha... 37 Vanhempainraha...38 4
Saantiaika...38 Määrä...39 Osittainen vanhempainraha...39 Hakeminen ja maksaminen...40 Verotus...40 Vanhempainvapaa...40 Äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaa-ajan palkka...40 Lapsilisä...41 Määrä...41 Suhde muihin etuuksiin...41 Hakeminen ja maksaminen...42 Verotus...42 Adoptiotuki...42 Lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuki...43 Lasten kotihoidon tuki...43 Kenellä oikeus...43 Määrä...44 Lasten yksityisen hoidon tuki...45 Kenellä oikeus...45 Määrä...45 Osittainen hoitoraha...46 Määrä...46 Hakeminen ja maksaminen...47 Verotus ja inflaatiosuoja...47 Suhde muihin etuuksiin...47 Hoitovapaa...48 Pienen lapsen hoitovapaa...48 Tilapäinen hoitovapaa (sairaan lapsen hoitovapaa)...48 Osittainen hoitovapaa (lyhennetty työpäivä)...49 Työeläketurva lastenhoitoaikana...49 Lapsen sairaanhoidon korvaus...51 Lapsen hoitotuki...51 Kenellä oikeus...51 Määrä...51 Hakeminen ja maksaminen...51 Verotus...51 Inflaatiosuoja...52 Erityishoitoraha...52 Kenellä oikeus...52 Määrä...52 Hakeminen ja maksaminen...52 Lapsen elatusapu ja elatustuki...53 Sairauskassojen etuudet...53 Lapsen vapaaehtoinen vakuutusturva...54 Lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutukset...54 Lapsen muut tapaturmavakuutukset...55 Lapsen henkivakuutus...55 3. Pitkäaikainen sairaus ja työkyvyttömyys...57 Lakisääteinen eläketurva...57 Työeläkelakien työkyvyttömyysturva...58 Yksityisalojen eläkeuudistus 1.1.2005...60 Eläketurvan järjestäminen...61 Työkyvyttömyyseläkkeiden saamisen edellytykset...62 TEL-, LEL-, YEL-, MYEL- ja TaEL-eläkkeet...62 MEL-eläke...63 5
VEL-eläke...64 KiEL-eläke...65 KVTEL-eläke...65 Eläkkeen määrä...66 TEL-eläke...66 LEL-eläke...76 TaEL-eläke...78 YEL-eläke...79 MYEL-eläke...81 MEL-eläke...83 VEL-eläke...84 KiEL-eläke...89 KVTEL-eläke...89 Yhteensovitus...95 Inflaatiosuoja...97 Hakeminen...98 Maksaminen...99 Verotus... 100 Kansaneläke... 100 Saamisen edellytykset... 101 Määrä... 101 Muut Kela-etuudet... 103 Hakeminen... 104 Maksaminen... 104 Inflaatiosuoja... 105 Verotus... 105 Omaishoidon tuki... 105 Vapaaehtoiset vakuutukset... 105 Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva... 105 Työkyvyttömyysvakuutukset... 106 Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden vakuutus... 106 Yksilöllinen työkyvyttömyyseläkevakuutus... 106 Pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus... 108 Maksuvapautusetu... 108 Hakeminen ja inflaatiosuoja... 108 4. Työtapaturma ja ammattitauti...109 Lakisääteinen tapaturmavakuutus... 109 Vakuutetut... 109 Työnantajan omavastuu korvauksesta... 110 Korvaukset... 111 Suhde muihin etuuksiin... 116 Korvauksen hakeminen... 116 Verotus... 117 Inflaatiosuoja... 117 Vapaaehtoiset vakuutukset... 117 Tapaturmavakuutuslain mukaiset vapaaehtoiset vakuutukset... 117 Yrittäjien tapaturmavakuutus... 118 Työajan vakuutus... 118 Yksityistapaturmavakuutus... 119 Verotus... 119 Urheilijoiden tapaturmat... 120 5. Sotilastapaturma... 121 Sotilastapaturmakorvaukset... 122 Korvaukset... 122 6
Suhde muihin etuuksiin...123 Hakeminen ja maksaminen...123 Verotus...123 Inflaatiosuoja...123 Sotilasvammakorvaus...124 Korvaukset...124 Suhde muihin etuuksiin...125 Hakeminen...125 Verotus...126 Inflaatiosuoja...126 6. Liikennevahinko... 127 Lakisääteinen liikennevakuutus...127 Korvaukset...128 Suhde muihin etuuksiin...131 Hakeminen ja maksaminen...132 Muutoksenhaku...132 Verotus ja inflaatiosuoja...133 7. Muu tapaturma... 134 Tapaturmavakuutuslain mukaiset vapaa-ajan vakuutukset...134 Muut tapaturmavakuutukset...135 Verotus...136 8. Kuntoutus... 137 Kuntoutusjärjestelmät...138 Työtapaturma ja ammattitauti...138 Kuntoutuksen sisältö...138 Kuntoutujan etuudet...139 Liikennevakuutus...140 Sotilastapaturma ja -vamma...140 Rintamaveteraanit...141 Työeläkekuntoutus...141 Kuntoutuksen sisältö...142 Kuntoutujan etuudet...143 Työeläkejärjestelmän kuntoutusetuudet...145 Suunnitteilla olevat muutokset työeläkejärjestelmään vuoden 2004 alusta...145 Kansaneläkelaitoksen kuntoutus...146 Kuntoutuksen sisältö...146 Kelan etuudet kuntoutujille ja vammaisille...148 Suunnitteilla olevat muutokset Kelan kuntoutusjärjestelmään vuoden 2004 alusta...151 Työhallinnon kuntoutus...151 Työhallinnon etuudet...152 Työterveyshuolto...153 Sosiaali- ja terveydenhuolto...154 Opetusviranomaiset...155 Kuntoutusjärjestelmien välinen työnjako...155 Kuntoutuksen työnjako...155 9. Työttömyys... 157 Työttömyyspäiväraha...159 Saamisen edellytykset...159 Työttömyyspäivärahan rajoitukset...162 Alkaminen...164 7
Saantiaika... 166 Määrä... 167 Peruspäiväraha... 167 Ansiopäiväraha... 167 Soviteltu päiväraha... 171 Sosiaalietuuksien vaikutus työttömyyspäivärahan määrään... 171 Hakeminen ja maksaminen... 171 Verotus ja inflaatiosuoja... 172 Työmarkkinatuki... 172 Saamisen edellytykset... 172 Alkaminen... 173 Saantiaika... 174 Määrä... 174 Sosiaalietuuksien vaikutus työmarkkinatukeen... 176 Hakeminen ja maksaminen... 176 Verotus ja inflaatiosuoja... 176 Työvoimakoulutus... 177 Koulutustuki... 177 Määrä... 178 Verotus... 179 Koulutuspäiväraha... 179 Määrä ja saantiaika... 179 Verotus... 180 Erorahan aikuiskoulutuslisä... 180 Määrä... 180 Hakeminen... 181 Verotus... 181 Eroraha... 181 Erorahan saamisen edellytykset... 181 Määrä... 183 Eläkkeiden vaikutus erorahaan... 184 Hakeminen ja maksaminen... 184 Verotus... 184 Työttömyyseläke... 185 Saamisen edellytykset... 185 Määrä... 186 Hakeminen ja maksaminen... 187 Työllistämistuet... 188 Työnantajalle maksettava työllistämistuki... 188 Yhdistelmätukikokeilu... 190 Yhdistelmätuki/työllistämistuki työnantajalle... 191 Yrittäjäksi ryhtyvän työttömän työllistämistuki... 192 Työmarkkinatuki työharjoitteluun... 192 Työmarkkinatuki ja työllistämistuki työelämävalmennukseen... 193 Hakeminen ja maksaminen... 193 Verotus... 193 Omatoimisuusavustus... 193 Hakeminen ja maksaminen... 194 10. Sukupolvenvaihdos...195 Luopumistuki... 195 Kenellä oikeus... 195 Luopumistavat... 196 Määrä... 198 Hakeminen ja maksaminen... 198 Verotus ja inflaatiosuoja... 199 8
Suhde muihin etuuksiin...199 Vapaaehtoinen vakuutusturva...199 Yksilöllinen vanhuuseläkevakuutus...200 Henkivakuutus...200 11. Eläkeiän saavuttaminen ja vanhuus... 201 Lakisääteinen eläketurva...201 Työeläkelakien antama toimeentuloturva...202 Yksityisalojen eläkeuudistus 1.1.2005...203 Eläketurvan järjestäminen...204 Eläkkeiden saamisen edellytykset...204 TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-eläkkeet...204 MEL-eläke...206 VEL- eläke...207 KiEL-eläke...210 KVTEL-eläke...210 Julkisten alojen valintaoikeus...212 Eläkkeen määrä...212 TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-eläkkeet...212 MEL-eläke...217 VEL-eläke...218 KiEL-eläke...219 KVTEL-eläke...220 Yhteensovitus...221 Inflaatiosuoja...221 Hakeminen ja maksaminen...221 Verotus...222 Kansaneläke...222 Määrä...223 Vanhuuseläke...223 Varhennettu vanhuuseläke...223 Muut Kela-etuudet...224 Inflaatiosuoja...224 Hakeminen ja maksaminen...224 Verotus...225 Vapaaehtoiset vakuutukset...225 Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva...225 Rekisteröidyt lisäeläkkeet...225 Eläkekassojen ja eläkesäätiöiden lisäedut...226 Kollektiivinen lisäeläkevakuutus...227 Yksilölliset vakuutukset...228 Yksilöllinen vanhuuseläkevakuutus...228 12. Perheenhuoltajan kuolema... 231 Lakisääteinen perhe-eläketurva...231 Työeläkelakien perhe-eläketurva...232 Saamisen edellytykset...233 TEL-, LEL-, TaEL-, YEL- ja MYEL-perhe-eläke...233 MEL-perhe-eläke...234 KVTEL-perhe-eläke...235 Valtion perhe-eläke...235 Kirkon perhe-eläke...235 Saantiaika...235 Eläkkeen määrä...236 MEL-perhe-eläke...240 Kunnan, valtion ja kirkon perhe-eläke...240 9
Yhteensovitus... 240 Hakeminen ja maksaminen... 241 Verotus... 241 Inflaatiosuoja... 241 Yleinen perhe-eläke (PEL)... 241 Saamisen edellytykset... 242 Saantiaika... 242 Eläkkeen määrä... 243 Hakeminen ja maksaminen... 244 Verotus... 245 Inflaatiosuoja... 245 Hautausavustus... 246 Työntekijäin ryhmähenkivakuutus... 247 Kenellä oikeus... 247 Korvauksen määrä... 248 Yhteensovitus... 249 Hakeminen ja maksaminen... 249 Verotus... 249 Maatalousyrittäjien ryhmähenkivakuutus... 249 Asevelvollisen kuoltua suoritettava taloudellinen tuki... 250 Vapaaehtoiset vakuutukset... 250 Rekisteröity ja ryhmäpohjainen lisäeläketurva... 250 Henkivakuutus ja yksilöllinen perhe-eläkevakuutus... 251 Henkivakuutukset... 252 Yksilöllinen perhe-eläkevakuutus... 253 Vakuutusmaksu... 253 Inflaatiosuoja... 253 Hakeminen ja maksaminen... 253 Verotus... 254 13. Työn jakaminen ja opiskelu...256 Osa-aikalisä... 256 Saantiaika... 257 Määrä... 257 Hakeminen ja maksaminen... 258 Verotus... 258 Vuorottelukorvaus... 258 Saantiaika... 259 Määrä... 259 Suhde muihin etuuksiin... 260 Hakeminen ja maksaminen... 260 Verotus... 260 Opintotuki... 260 Kenellä oikeus... 261 Saantiaika... 262 Etuudet... 262 Opintoraha... 262 Asumislisä... 263 Opintolainan valtiontakaus... 264 Suhde muihin etuuksiin... 266 Hakeminen ja maksaminen... 266 Verotus... 266 Koulumatkakustannusten korvaus... 267 Määrä... 268 Hakeminen ja maksaminen... 268 Verotus... 268 10
Aikuiskoulutustuki...268 Kenellä oikeus...268 Saantiaika...270 Määrä...270 Suhde muihin etuuksiin...271 Hakeminen ja maksaminen...271 Verotus...271 14. Muu toimeentuloturva... 272 Asumistuki...272 Yleinen asumistuki...273 Asumismenot...273 Omavastuu ja asumistuen määrä...274 Hakeminen ja maksaminen...277 Verotus...277 Eläkkeensaajien asumistuki...277 Asumismenot...277 Omavastuu...278 Määrä...279 Hakeminen ja maksaminen...280 Verotus...280 Toimeentulotuki...280 Määrä...280 Suhde muihin etuuksiin...282 Hakeminen ja maksaminen...283 Verotus...283 Inflaatiosuoja...283 Sotilasavustus...283 Kenellä oikeus...283 Määrä...283 Suhde muihin etuuksiin...285 Hakeminen ja maksaminen...285 Verotus ja inflaatiosuoja...285 Maahanmuuttajan erityistuki...285 Kenellä oikeus...285 Määrä...285 Rikosvahinkojen korvaaminen valtion varoista...286 Korvaukset henkilövahingosta...286 Suhde muihin etuuksiin...286 Hakeminen ja maksaminen...287 Verotus...287 15. Sosiaaliturva toisessa maassa... 288 Suomalaisen sosiaaliturva ulkomailla...289 Työskentely sopimusmaissa...289 Sosiaaliturvasopimusten tavoite...289 Lähetetyt työntekijät...290 Etuudet sosiaaliturvasopimusmaissa...292 EU- ja ETA-maat sekä Sveitsi...292 Muut sopimusmaat...294 Työskentely sopimuksettomissa maissa...294 Asumisperusteiset etuudet...295 Työeläke...296 Tapaturmavakuutus...297 Ulkomaantyön vakuutuspalkka...298 Työeläke...298 11
Tapaturmavakuutus... 298 Muu sosiaaliturva... 298 Ulkomaalaisen sosiaaliturva Suomessa... 299 Asumisperusteiset etuudet... 299 Työeläke... 301 Tapaturmavakuutus... 301 Eläkkeiden maksaminen Suomesta ulkomaille... 301 Työeläke... 301 Kansaneläke... 302 16. Erilliskysymyksiä...304 Eläkkeiden verotus... 304 Veronalaiset eläkkeet... 304 Eläketulovähennys... 305 Invalidivähennys... 306 Ennakonpidätys... 307 Takautuvasti maksettujen eläkkeiden jaksottaminen ja tulontasaus... 307 Toimeentuloetuuksien ulosmittaaminen... 307 Taulukot Minkä eläkelain mukaan eläketurva on järjestettävä (yksityiset alat)... 312 Minkä eläkelain mukaan eläketurva on järjestettävä (julkiset alat ja merimiehet)... 314 Toimeentuloetuuksia hoitavat laitokset ja valitusviranomaiset... 316 Sosiaaliturvan rahoitus vuonna 2003... 317 Lakisääteiset korvausjärjestelmät vakuutustapahtumittain... 318 Vapaaehtoisten vakuutusten korvaukset eri vakuutustapahtumissa... 319 Yhteystietoja... 320 Hakemisto... 322 12
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS 1. Lyhytaikainen sairaus Suomessa sairaanhoitoa varten on kaksi rinnakkaista järjestelmää: sairausvakuutus ja julkinen kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä. Sairausvakuutuslain perusteella maksetaan korvausta sairaanhoidon kuluista (lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokulut, lääkkeet, matkat), hammashoidon kuluista ja alle vuoden kestävän, sairaudesta tai työkyvyttömyyden aiheuttamasta ansionmenetyksestä (päivärahat). Työkyvyttömyyden jatkuminen pyritään ehkäisemään kuntoutuksella (ks. luku 8). Jos sairaus tai työkyvyttömyys kestää yli vuoden, ansionmenetystä korvataan ansioeläkelakien ja kansaneläkelain mukaisilla työkyvyttömyyseläkkeillä (ks. luku 3). Sairasvakuutuskorvaukset Kulukorvaukset Osa sairaanhoidon kuluista sairauden pituudesta riippumatta Ansionmenetyskorvaus Työkyvyttömyys alle 1 v. Sairauspäiväraha sairausvakuutuslain perusteella Työkyvyttömyys yli 1 v. Työkyvyttömyyseläkkeet (ks. luku 3) VARMA-SAMPO 2003 13
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Kansanterveys- ja sairaalapalvelujärjestelmä on kuntien vastuulla. Kunnat järjestävät asukkaidensa sairaanhoidon terveyskeskuksissa ja sairaaloissa. Kiireellistä hoitoa annetaan asuinpaikasta riippumatta. Julkisen sairaanhoidon maksut ovat yksityistä hoitoa huomattavasti alhaisemmat. Terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä potilaalle sattuneet henkilövahingot korvataan potilasvahinkolain mukaan. Sairausvakuutusturvaa voidaan täydentää sairauskassojen myöntämillä lisäetuuksilla tai ottamalla vapaaehtoinen sairausvakuutus vakuutusyhtiöstä. Lakisääteinen sairausvakuutus Sairausvakuutusetuuksiin on oikeus kaikilla Suomessa asuvilla. Sairausvakuutus korvaa yksityislääkärin ja muun yksityisen sairaanhoitopalvelun käytöstä aiheutuneita kustannuksia. Korvausta ei makseta terveyskeskuksen perimistä sairaanhoidon maksuista eikä muista julkisen terveydenhuollon maksuista. Korvaukset lääkkeistä ja matkoista lääkäriin maksetaan sairausvakuutuksesta, olipa hoito annettu yksityisen tai julkisen terveydenhuollon puolella. Sairaaloiden hoitopäivämaksuja sairausvakuutus ei korvaa. Sairausvakuutuskorvausta maksetaan ulkomailla annetusta hoidosta vain, jos henkilö on joutunut hoitoon ulkomailla oleskellessaan eikä hänellä ole siellä oikeutta hoitoon. Ulkomailla annettua hoitoa korvataan enintään sama määrä kuin vastaavanlaista hoitoa olisi korvattu Suomessa. Matkakustannuksia ei korvata. Sosiaaliturvaa ulkomailla samoin kuin Suomeen muuttavan sosiaaliturvaa on käsitelty luvussa 15. Sairaanhoitokulujen korvaaminen Sairausvakuutus korvaa osan tarpeellisen sairaanhoidon kuluista. Korvauksen perusteena olevat taksat vahvistaa Kansaneläkelaitos sosiaali- ja terveysministeriön säätämän asetuksen perusteella. Korvaus lasketaan vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Jos peritty maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan peritystä määrästä. Taksat eivät rajoita palvelun tuottajan vapautta määritellä palkkion suuruutta. Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkioista korvataan 60 prosenttia. Korvaus maksetaan vahvistetun taksan mukaisesta määrästä, vaikka palkkio olisikin suurempi. 14 VARMA-SAMPO 2003
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan 75 prosenttia 13,46 euroa ylittävästä osasta. Korvaus maksetaan enintään taksan mukaisesta määrästä. Yhtenä kokonaisuutena korvataan samalla kertaa määrätty tutkimus- ja hoitosarja, joka sisältää enintään 15 hoito- ja tutkimuskertaa kolmen kuukauden aikana. Lääkärin määräämistä reseptilääkkeistä, eräistä lääkärin määräämistä käsikaupan lääkkeistä, eräistä vaikean sairaudenhoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvataan 50 prosenttia 10 euroa ylittävältä osalta. Yhtä ostokertaa kohti korvataan korkeintaan kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Tutkimus ja hoito Lääkkeet Eräiden vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon määrätyistä lääkkeistä korvataan 100 tai 75 prosenttia ja vaikean sairauden hoitoon tarpeellisista kliinisistä ravintovalmisteista 75 prosenttia 5 euroa ylittävältä osalta. Valtioneuvoston asetuksella säädetyt merkittävistä ja kalliista lääkkeistä 50 prosenttia 10 euroa ylittävältä osalta. Tällaisia lääkkeitä ovat mm. MS-taudin ja Alzheimerin taudissa käytettävät lääkkeet. Jos vakuutetulle korvaamatta jääneet lääkekustannukset ylittävät samana kalenterivuonna 601,15 euroa vuoden 2003 indeksitasossa, ylimenevä osa korvataan kokonaan. Lisäkorvaus maksetaan, jos sen suuruus on vähintään 16,82 euroa. Sairausvakuutus korvaa kokonaan potilaan matkakustannukset, jotka ylittävät 9,25 euroa yhdensuuntaista matkaa kohden. Korvaus maksetaan enintään taksan mukaiseen määrään saakka. Myös saattajan matkakustannukset korvataan, jos saattaja on välttämätön. Lisäksi potilaalle korvataan kokonaan matkakustannukset siltä osin kuin hänen ja saattajan maksettavaksi jääneet, taksan mukaiset matkakustannukset ylittävät 157,26 euroa kalenterivuodessa. Matka-avustusten vuosiomavastuun täyttyminen vahvistetaan erikseen. Matkat Jos potilas on käyttänyt muuta kuin lähintä lääkäriä tai sairaanhoitolaitosta, hänen on esitettävä selvitys matkan tarpeellisuudesta. Kunnan ostopalveluna erikoissairaanhoitoon tehty matka korvataan sinne, missä tutkimus on tehty tai hoito on annettu. Matkat korvataan tavallisesti yleisten kulkuneuvojen käyttökustannusten mukaan. Myös perusteltu erityiskulkuneuvojen käyttö voidaan korvata. Jos potilas on tutkimuksen, hoidon tai liikenneolosuhteiden vuoksi joutunut yöpymään matkalla, hänelle maksetaan yöpymisrahaa Yöpyminen VARMA-SAMPO 2003 15
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS enintään 20,18 euroa vuorokaudelta. Yöpymisraha maksetaan myös saattajalle, jos hänen matkansa korvataan. Sairausvakuutuksen päivärahaa maksetaan 16 64-vuotiaalle henkilölle, joka on sairauden vuoksi kykenemätön tekemään tavallista tai siihen läheisesti verrattavaa työtä. Päivärahalla korvataan ansionmenetystä. Hammashoito Sairausvakuutus korvaa myös osan hampaiden hoitokuluista. Korvausta maksetaan hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden tutkimuksen ja hoidon lääkärinpalkkioista, hammaslääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista sekä lääkkeistä ja matkoista. Sairausvakuutuksen hammashuollon korvausjärjestelmän uudistaminen on toteutettu vaiheittain. Viimeinenkin ikäraja poistui joulukuun alussa 2002, kun ennen vuotta 1946 syntyneet tulivat korvauksen piiriin. Hammaslääkärin suorittama tutkimus korvataan kerran kalenterivuodessa ja sen lisäksi hoitotoimenpiteistä 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Oikomishoitoa korvataan vain, jos se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Proteeseja ja hammasteknisiä kustannuksia ei korvata. Laboratorio- ja röntgentutkimukset, lääkkeet ja matkat korvataan samoin kuin edellä sairaanhoidon kuluissa. Rintamasotilas-, rintamapalvelus-, rintama- tai veteraanitunnuksen omaaville korvaus suun ja hampaiden tutkimuksesta, ehkäisevästä hoidosta ja proteettisista toimenpiteistä on 100 prosenttia taksan mukaisesta määrästä. Rintamaveteraaneille korvataan 50 prosenttia hammasproteesien teknisestä työstä. Henkilöt, joilla on todistus miinanraivaustehtäviin osallistumisesta, ovat oikeutettuja vastaaviin korvauksiin. Keliakia Keliakiaa sairastavat 16 vuotta täyttäneet voivat saada Kelalta korvausta gluteenittoman ruokavalion aiheuttamista kustannuksista 1.10.2002 alkaen. Korvauksen määrä on 21 euroa kuukaudessa, ja se on verotonta tuloa. Korvausta voidaan myöntää vuosi takautuen, kuitenkin aikaisintaan 1.10.2002 alkaen. Keliakiakorvaus maksetaan vammaistuki- ja eläkkeensaajien hoitotukijärjestelmien kautta. Päiväraha 16 VARMA-SAMPO 2003
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Henkilön edellytetään tehneen työtä työkyvyttömyyttä edeltäneiden kolmen kuukauden aikana. Vaikka työedellytys ei täyttyisikään, sairauspäivärahaoikeus alkaa, jos työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää. Päivärahan suuruus on tällöin 11,45 euroa päivässä. Päivärahaa voi saada myös työttömäksi työnhakijaksi ilmoittautunut henkilö. Työttömyyspäivärahaa (ks. luku 9) ei kuitenkaan makseta samanaikaisesti sairauspäivärahan kanssa. Päivärahaa maksetaan myös silloin, kun henkilö on tartuntataudin leviämisen estämiseksi määrätty eristettäväksi tai olemaan poissa ansiotyöstään. Alle 16-vuotiaan lapsen huoltaja saa päivärahaa, jos hän ei voi käydä ansiotyössä lapsen eristyksen takia. Sairausvakuutuksesta voidaan näissä tilanteissa maksaa myös korvausta todellisesta ansionmenetyksestä päivärahan ylittävältä osalta. Elin- tai kudossiirrännäisten luovuttajalle maksetaan sairausvakuutuksen päivärahaa ensimmäisestä työstä poissaolopäivästä alkaen, jos hän ei saa palkkaa tai muuta korvausta samalta ajalta. Päivärahaan ei ole oikeutta henkilöllä, joka saa opintorahaa, aikuisopintorahaa, kuntoutusrahaa tai tapaturma- tai liikennevakuutuslakien mukaista vastaavaa kuntoutuskorvausta. Opiskelijalle tai kuntoutujalle voidaan kuitenkin maksaa sairauspäivärahaa, jos opinto- tai kuntoutusetuuden maksaminen on keskeytetty työkyvyttömyyden takia. Päivärahaoikeuden rajoitukset Päivärahaan ei ole oikeutta myöskään henkilöllä, joka saa vanhuuseläkettä, varhennettua vanhuuseläkettä, yksilöllistä varhaiseläkettä, työttömyyseläkettä tai osa-aikaeläkettä. Jos hän kuitenkin työskentelee eläkkeellä ollessaan ja tulee tähän työhön työkyvyttömäksi, päivärahaa voidaan maksaa alle 65-vuotiaalle tässä työssä saatujen tulojen perusteella. Päivärahaa voidaan tässä tilanteessa maksaa myös henkilölle, jolla on oikeus kansaneläkelain mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Päivärahaa voidaan maksaa myös pysyvästi sokealle tai kiikuntakyvyttömälle, jolle on myönnetty Kelasta työkyvyttömyyseläke. Saantiaika Päivärahaa maksetaan arkipäiviltä, lauantait ja aattopäivät mukaan lukien. Sunnuntailta, arkipyhiltä, vapunpäivältä ja itsenäisyyspäivältä sitä ei makseta. Oikeus päivärahaan alkaa, kun sairaus on kestänyt omavastuuajan eli sairastumispäivän lisäksi yhdeksän arkipäivää. Omavastuupäiviin ei lueta mukaan sunnuntai- ja pyhäpäiviä. Työkyvyttömyyden al Omavastuuaika VARMA-SAMPO 2003 17
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS kaminen osoitetaan yleensä lääkärin tai sairaanhoitajan todistuksella. Omavastuuaikaa on vain sairastumispäivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia uudelleen 30 päivän kuluessa päivärahan päättymisestä. Tällöin päivärahaa maksetaan sairastumispäivää seuraavasta arkipäivästä alkaen. Enimmäisaika Päivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivältä (enimmäisaika). Maksaminen päättyy sen kalenterikuukauden lopussa, jota seuraavan kuukauden aikana 300 päivää tulisi täyteen. Enimmäisaikaan lasketaan yleensä mukaan kaikki päivät, joilta päivärahaan on ollut oikeus kahden työkyvyttömyyttä edeltäneen vuoden aikana, myös sellaiset päivät, joilta päivärahan määrä on 0 euroa. Henkilö, joka on saanut päivärahaa enimmäisajalta, voi saada saman sairauden vuoksi päivärahaa uudelleen vasta, kun hän on välillä ollut työkykyinen vuoden ajan. Vastaavaa aikarajaa ei ole, jos työkyvyttömyyden syynä on uusi sairaus. Kun henkilö on saanut päivärahaa 150 päivältä, Kela vahvistaa päivärahan ensisijaisuusajan työeläkkeeseen nähden. Samalla päivärahan saajalle annetaan tietoa kuntoutusmahdollisuuksista ja työeläkkeen hakemisesta. Päivärahan määrä Päiväraha lasketaan pääsääntöisesti viimeksi toimitetussa verotuksessa todetusta työtulosta, joka tarkistetaan yhden vuoden TEL-indeksillä. Työtulosta vähennetään 4,8 prosenttia (vuonna 2003) työntekijäin eläkemaksun ja työttömyysvakuutusmaksun takia sekä tulonhankkimiskulut. Jos hakijan tulot ovat välittömästi ennen sairastumista olleet olennaisesti suuremmat kuin verotuksessa todetut indeksillä tarkistetut työtulot, päiväraha voidaan hakemuksesta laskea näiden tulojen perusteella. Yleensä huomioon otetaan sairastumista edeltäneiden kuuden kuukauden tulot, joiksi katsotaan muun muassa palkka, luontoisetujen verotusarvo ja maksettu lomaraha. Työtulosta tehdään vähennys eläkemaksun ja työttömyysvakuutusmaksun johdosta ja vähennetään tulonhankkimiskulut. Sairausvakuutuspäivärahaa hakenut yrittäjä on voinut 1.7.2001 lähtien pyytää Kansaneläkelaitosta laskemaan päivärahan yrittäjien eläkelain (YEL) tai maatalousyrittäjien (MYEL) mukaisen työtulon perusteella. Sairausvakuutuslain muutos koskee sairaspäivärahan lisäksi äitiys-, isyys- tai vanhempainrahaa sekä erityishoitorahaa ja 18 VARMA-SAMPO 2003
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS kuntoutusrahaa. Siirtymäaikana 1.7.2001 31.12.2003 Kela käyttää yrittäjän päivärahan laskemiseen verotuksessa todettuja ansiotuloja. Kela on voinut yrittäjän hakemuksesta käyttää 1.7.2001 alkaen päivärahan laskennassa myös YEL-/MYEL-vakuutuksen mukaista työtuloa, jos se on kuudelta kuukaudelta välittömästi ennen etuuden tai työkyvyttömyyden alkamista vähintään 20 prosenttia suurempi kuin hakijan verotuksessa todettu indeksillä korjattu ansiotulo. Vuoden 2004 alusta Kela käyttää päivärahan perusteena ainoastaan YEL-/MYEL-työtuloja. Näin ollen vuonna 2004 yrittäjän päivärahan perusteena ovat yrittäjän YEL-/MYEL-työtulot vuodelta 2002. Sairausvakuutuksen päivärahoihin ei makseta lapsikorotusta. Sairauspäivärahan määrä vuonna 2003 Vuosityötulo e/v (palkkatulo, josta on vähennetty 4,8 % sekä tulonhankkimiskulut/yrittäjäeläkevakuutuksen Päiväraha e/pv vuosityötulo ilman vähennyksiä) enintään 1003 ei päivärahaa 1004 26 124 0,7 x vuosityötulo : 300 60,96 + 0,4 x (vuosityötulo 26 125 40 192 26 124) : 300 79,71 + 0,25 x (vuosityötulo yli 40 192 40 192) : 300 Päivärahan vähimmäismäärä on 11,45 euroa päivässä. Vähimmäismäärän suuruista päivärahaa maksetaan, kun vakuutetun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjakoisesti 55 päivää. Oikeus päivärahan vähimmäismäärään ei ole enää riippuvainen perheen taloudellisesta asemasta. Päivärahan vähimmäismäärä VARMA-SAMPO 2003 19
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS Esimerkkejä sairauspäivärahasta (ennen veron ennakonpidätystä 1.1.2003 alkaen) Tarkistetut työtulot Sairauspäiväraha vähennysten jälkeen e/pv e/kk1 ) 1 003 0,00 0,00 1 004 2,34 58,50 1 500 3,50 87,50 4 905 11,45*) 286,25 6 000 14,00 350,00 8 500 19,83 495,75 11 000 25,67 641,75 16 000 37,33 933,25 30 000 66,12 1 653,00 50 000 87,89 2 197,25 jne. 1) Keskimäärin 25 arkipäivää/kk *) Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahan vähimmäismäärä, sairauspäivärahan ja kuntoutusrahan vähimmäismäärä Lähde: Kela Työttömän, opiskelijan ja kuntoutujan päiväraha Työttömän henkilön sairauspäiväraha on vähintään 86 prosenttia hänelle maksetun työttömyysetuuden (työttömyyspäivärahan, työmarkkinatuen tai koulutustuen) määrästä. Päivärahaa määrättäessä ei kuitenkaan oteta huomioon työttömyysetuuteen mahdollisesti sisältyvää korotusta. Sairauspäivärahan määrä voidaan määrätä työttömyysetuuden perusteella, jos henkilö on saanut työttömyysetuutta työkyvyttömyyden alkamista edeltävän 4 kuukauden aikana. Sairauspäivärahan määrän perusteena voidaan käyttää myös työllistämistukea, jota henkilö on saanut työkyvyttömyyttä edeltäneen neljän kuukauden aikana työharjoittelussa / työelämävalmennuksessa. Opiskelijan sairauspäiväraha on vähintään sen opinto- tai aikuisopintorahan suuruinen, jota hän on saanut työkyvyttömyyttä edeltäneen neljän kuukauden aikana. Kuntoutujan sairauspäiväraha on ollut vähintään sen Kelan maksaman kuntoutusrahan suuruinen, jota hän on saanut päivärahan alkamista edeltäneen kuuden kuukauden aikana. Päiväraha voi 20 VARMA-SAMPO 2003
1. LYHYTAIKAINEN SAIRAUS määräytyä myös sen kuntoutusrahan perusteella, jota vakuutettu on saanut ollessaan työeläkekuntoutuksessa. Päivärahaa määrättäessä ei oteta huomioon kuntoutusrahaan liittyvää kuntoutuskorotusta. Suhde muihin etuuksiin Jos henkilö saa korvausta sairaanhoitokuluista jonkin muun lain perusteella, hän saa sairausvakuutuskorvauksia vain siltä osin kuin ne ylittävät muun lain mukaisen korvauksen. Päiväraha on ensisijainen korvaus työeläkelakien mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden. Työeläkkeen maksaminen alkaa yleensä vasta, kun päivärahaa on maksettu enimmäisajalta eli 300 päivältä. Osatyökyvyttömyyseläke ja yksilöllinen varhaiseläke voivat kuitenkin alkaa heti ilman päiväraha-aikaa. Myös muu työkyvyttömyyseläke voi alkaa työeläkkeenä ilman päiväraha-aikaa. Sairaanhoitokulut Päiväraha Työtapaturmaa, liikennevahinkoa ja sotilastapaturmia korvattaessa sairausvakuutus on toissijainen. Jos kuitenkin sairausvakuutuksen päiväraha on muun lain mukaista korvausta suurempi, sairausvakuutuksesta voidaan maksaa päivärahan ja muun korvauksen erotus. Hakeminen ja maksaminen Sairaanhoitokulujen korvausta haetaan Kelan toimistosta tai työpaikkakassasta. Korvausta pitää hakea kuuden kuukauden kuluessa palkkion tai maksun suorittamisesta. Sairausvakuutuskorvauksen osuus lääkkeiden hinnasta voidaan vähentää jo apteekissa. Päivärahaa haetaan Kelan toimistosta. Työpaikkakassan jäsen hakee korvausta työpaikkakassastaan. Päivärahaa on haettava neljän kuukauden kuluessa päivärahaoikeuden alkamisesta. Päiväraha maksetaan jälkikäteen. Ensimmäinen maksukausi on kuuden arkipäivän pituinen ja seuraavat maksukaudet 25 arkipäivän pituisia. Verotus Korvaukset sairaanhoidon kuluista ovat verovapaita. Päiväraha on veronalaista tuloa. Siitä suoritetaan yleensä ennakonpidätys verohallinnon Kelalle siirtämien ennakonpidätystietojen ja sieltä annettujen lisäohjeiden mukaisesti. Verokorttia ei tarvitse esittää Kelan toimistolle muutoin kuin muuttuneiden ennakonpidätystietojen takia. Päivärahaa ei myöskään tarvitse ilmoittaa veroilmoituksessa. VARMA-SAMPO 2003 21