TOT-TUTKINTA TOT 3/17 KAKSI TYÖNTEKIJÄÄ SAI VARASTOALUEELLA SÄHKÖISKUN VOIMALINJASTA TAAKKAA NOSTETTAESSA Työryhmä oli purkamassa yrityksen toiselta elementtitehtaalta rekalla tuotua kuormaa elementtitehtaan varastoalueella. Varastoalueen läpi kulki 20 kv:n ilmajohto. Asentajat NN ja MM tarttuivat kiinni ajoneuvonosturilla nostettuun elementtiin ja saivat sähköiskun. Sähkö oli hypännyt ilmavälin yli voimalinjasta nosturiin ja iski asentajien läpi maahan.
SISÄLLYSLUETTELO A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE...3 A1. Työympäristö, työ, työtehtävä ja työsuoritus...3 A2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko ja vakavuus...4 B. VÄLITTÖMIEN JA MYÖTÄVAIKUTTAVIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU...6 B1. Vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat...6 1.1 Ihmisen toiminta ja yöympäristön poikkeamat...6 1.2 Myötävaikuttavat riskitekijät...7 B2. Mahdollisuudet välttää ja rajoittaa vahinkoa...9 C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT...9 C1. Vaarojen arviointi ja töiden suunnittelu...9 D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI...10 D1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta...10 1.1 Ilmajohtojen siirtäminen maahan...10 1.2 Varastoalueet sijoitetaan riittävän kauas voimalinjoista...10 1.3 Noudata varoetäisyyksiä....................................................................................10 1.4 Kuorman purun suunnittelu..................................................................................11 1.5 Nosturin maadoittaminen...11 1.6 Pylväsrakenteen suojaaminen...12 D2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen... 13 2.1 Vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi...13 ONNETTOMUUSSEKVENSSIN VAIHEET JA ONNETTOMUUTEEN VAIKUTTANEET RISKITEKIJÄT...14 YLEISTIEDOT...15 2
A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE A1. Työympäristö, työ, työtehtävä ja työsuoritus Onnettomuus tapahtui betonielementtejä valmistavan tehtaan varastoalueella kesän lopulla. Tehdasalueella oli kaksi varastoaluetta, joista toinen oli säännöllisemmässä käytössä. Onnettomuus tapahtui varastoalueella, jota harvemmin käytettiin (Kuva 1). Varastoalueen läpi kulki 20 kv:n käyttöjännitteinen avojohto (myöh. voimalinja) noin 8 metrin korkeudessa. Elementtiasentajat NN (39 v.) ja MM (36 v.) tekivät päivävuoroa ja olivat aloittaneet vuorossa normaalisti klo 7:00. NN:n ja MM:n työtehtävänä oli muun työryhmän kanssa siirtää vanhalta tehdasalueelta tavaroita uuden tehdasalueen varastoalueelle. Työryhmä kuului NN:n ja MM:n lisäksi autonkuljettaja ja nosturinkuljettaja. Työryhmä oli jo edellisenä päivänä siirtänyt yhden kuorman onnistuneesti säännöllisemmin käytössä olleelle varastoalueelle. Tämän kaltainen tavaroiden siirto ELEMENTTIEN ULKOVARASTO I2 I3 ELEMENTTIKUORMIEN ULKOVARASTO ELEMENTTIVARASTO VARASTOKATOS ELEMENTTIVARASTO TUOTANTO Kuva 1. Kuvasta havaittavissa yleisesti (elementtien ulkovarasto) ja vähemmän käytössä olleet varastoalueet (Onnettomuuspaikka) ei ollut ns. päivittäistä työtä, vaan sitä tehtiin tilanteen niin vaatiessa. Onnettomuuspäivän ensimmäisenä työtehtävänä oli edellisenä päivänä tehtaalle tuodun kuorman purkaminen. Työryhmästä oli tuolloin paikalla NN, autonkuljettaja ja nosturinkuljettaja. Työryhmä oli päättänyt, että elementtipöytä (5000 kg) varastoidaan vähemmän käytössä olleelle varastoalueelle, koska siellä oli jo ennestään samanlaisia elementtipöytiä. Kyseistä varastoaluetta käytettiin lähinnä betonin P6 E2 TARVIKEVARASTO P5 HENKILÖAUTOJEN PYSÄKÖINTI KORJAAMO HENKILÖAUTOJEN PYSÄKÖINTI E1 MUOTTIPAJA TUOTANTO TARVIKEVARASTO T2 T1 P4 P3 P2 P1 MATERIAALIEN ULKOVARASTO SORASIILOT PORTTI 2 PORTTI 1 TOIMISTOI1 SOSIAALI- TILAT BETONI- ASEMA RUNKOAINE VARASTO- KASAT Kuva 2. Kuva siiloelementistä T3 S2 S1 ONNETTOMUUS- PAIKKA 3
valmistuksessa käytettävän soran varastoimiseen. Kuormassa oli elementtipöydän päällä 3 betonirakenteista siiloelementtiä (1,4 x 2,6 m, paksuus 12 cm, paino 1000kg), jotka oli tarkoitus siirtää väliaikaisesti kuormasta elementtipöydän nostamiseksi. Siiloelementit olivat keskenään identtisiä ja sisälsivät terästä koko elementin matkalta (Kuva 2). Ajoneuvonosturi oli sijoitettu voimalinjan pohjoispuolella sijaitsevalle ajoväylälle noin 20 metrin päähän voimalinjasta. NN:llä oli pitkä kokemus elementtien asennuksesta ja valmistuksesta. Kyseisessä yrityksessä hän oli aloittanut työt alkuvuonna 2016. MM oli aloittanut elementtiasentajan työt yrityksessä 2003. Molemmat henkilöt olivat suorassa työsuhteessa tehtaan omistavaan yritykseen. Yrityksessä työskentelee noin 40 vakituista työntekijää. A2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko ja vakavuus Työryhmä oli tehnyt ensin koenoston ilman taakkaa kohtaan, jonne elementtipöytä oli tarkoitus nostaa. Kuormasta piti kuitenkin ensin nostaa väliaikaisesti pois siiloelementit, jotka oli tarkoitus viedä myöhemmin säännöllisemmin käytössä olleelle varastoalueelle (kuva 1). Nostotyö tehtiin voimalinjojen välittömässä läheisyydessä, jolloin työssä on sähköiskun ja valokaaren vaara. Onnettomuushetkellä NN ja MM olivat seisoneet lähes linjan alapuolella siiloelementin laskupaikan läheisyydessä ja opastaneet käsimerkein nosturin nostamaa, päällimmäisenä kuormassa ollutta siiloelementtiä paikoilleen. Ensin NN ja MM olivat antaneet ohjeita nosturin kuljettajalle käsimerkein. Nosturin kuljettaja oli nostanut siiloelementin niin, että nosturin puomin pää oli useita metrejä voimalinjan yläpuolella. Nostovaijeri oli siiloelementin siirrossa arvioin mukaan noin 1,5 metrin päässä voimalinjasta (mitattuna kohdasta, jossa NN:ää elvytettiin). Noston aikana nostovaijerissa kiinni ollut siiloelementti heilui hieman tuulessa. Nosturin kuljettaja laski siiloelementin noin 1,5 metrin korkeudelle maasta, jotta NN ja MM olisivat voineet ohjata sen oikeaan paikkaan. NN oli ottanut kiinni siiloelementin raudoituksesta ja MM oli koskettanut elementin betonipintaa. Nosturin kuljettaja ei ollut havainnut valokaarta, joten sähkö on oletettavasti hypännyt samalla hetkellä linjasta nosturin vaijeriin, josta se on välittynyt elementtiin tarttuneisiin asentajiin. Elementin betonipintaan koskenut MM sai sähköiskun käsiinsä ja kaatui maahan. Tämän jälkeen hän kuitenkin pääsi ryömimällä kauemmaksi ja sai vain lieviä vammoja. MM oli ryömiessään huutanut sähköä ja nosturin kuljettaja oli välittömästi siirtänyt elementtiä kauemmaksi linjasta. NN oli kuitenkin ehtinyt tarttua elementin raudoitukseen ja sai voimakkaan sähköiskun. NN menetti tajunnan välittömästi ja kuoli sähköiskusta saamiinsa vammoihin sairaalassa noin viikkoa myöhemmin. 4
Elementtiasentajat NN ja MM olivat avustamassa kuorma-autosta ajoneuvonosturilla nostettavien raskaiden kappaleiden nostoa elementtitehtaan varastoalueella Varastoalueen läpi kulki 20 kv:n voimalinja. Voimalinjojen läheisyydessä varastoinnista ja nostotyöstä aiheutuu sähköiskun ja valokaaren vaara NN ja MM seisoivat lähes voimalinjan alapuolella siiloelementin laskupaikan läheisyydessä ja opastivat nosturin kuljettajaa käsimerkein Nosturin vaijeri oli siiloelementin laskun aikana ollut noin 1,5 metrin päässä voimalinjasta. Siiloelementti oli laskettu noin 1,5 metrin korkeuteen maasta, jotta NN ja MM voisivat ohjata sen käsin oikealle paikalle NN ottii kiinni siiloelementin raudoituksesta ja MM sen betonipinnasta. Molemmat saivat tilanteessa sähköiskun NN sai sähköiskusta kuolemaan johtaneet vammat ja kuoli saamiinsa vammoihin viikkoa myöhemmin. MM loukkaantui tapaturmassa lievästi VAARA VAARA- TILANNE VAARALLINEN TAPAHTUMA VAHINGOIT- TUMINEN VAKAVUUS Kaavio 1. Onnettomuussekvenssin vaiheet 5
B. VÄLITTÖMIEN JA MYÖTÄVAIKUTTAVIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU B1. Vahingoittumista edeltäneet turvallisuuspoikkeamat 1.1 IHMISEN TOIMINTA JA YÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT Työryhmän alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen nosto tehtiin lähelle voimalinjaa Merkittävin tekijä sähkön hyppäämiselle voimalinjasta nosturin teräsvaijeriin oli se, että nosto tehtiin liian lähelle voimalinjaa. Työryhmä oli huomioinut voimalinjan ja he olivat tehneet koenoston ilman kuormaa. Koenosto tehtiin kohtaan, jonne elementtipöytä oli tarkoitus nostaa. Ilmeisesti työryhmä ei tuossa vaiheessa ottanut huomioon, että siiloelementit olivat kuormassa päällimmäisenä. Tuntemattomasta syystä johtuen työryhmä päätti nostaa siiloelementit valitsemaansa välivarastointipaikkaan lähemmäs linjaa, kuin elementtipöydän nostossa oli suunniteltu. Siiloelementtien väliaikaiseen varastointipaikkaan ei tehty koenostoa. Nosturin kuljettaja oli nostanut siiloelementin ja elementtiasentajat NN ja MM olivat menneet ottamaan sitä vastaan. Varmaa tietoa siitä, oliko sähkö hypännyt linjasta nosturiin jo aiemmin vai hyppäsikö se kyseisellä hetkellä ei ole. NN otti kiinni siiloelementin raudoituksesta NN:n saaman sähköiskun voimakkuuteen on vaikuttanut myös se, että hän otti kiinni siiloelementin raudoituksesta. Siiloelementin tartuntateräkset ja nostokorvakkeet olivat yhteydessä elementin läpi menevään raudoitukseen. Teräksellä on hyvät sähkönjohtavuusominaisuudet, joten sähkö on johtunut voimakkaana nostovaijerin kautta elementin teräksiin ja siitä NN:n läpi, aina maahan asti. MM sai tilanteessa lievemmän sähköiskun, koska hän kosketti ainoastaan elementin betonipintaa, jonka sähkönjohtavuus on terästä merkittävästi heikompi. 6 Ajoneuvonosturia ei ollut maadoitettu Oletettavasti lähes koko sähkövirta iski maahan NN:n kautta, koska ajoneuvonosturin runkoa ei ollut maadoitettu lisämaadoitusta käyttäen. Merkittävin syytekijä sille, että tilanteessa ei käytetty lisämaadoitusta oli se, että nostoa ei ollut alun perin suunniteltu tehtäväksi lähelle linjaa. Maadoittamatta jättäminen on siis omalta osaltaan vaikuttanut siihen, että NN sai tilanteessa niin voimakkaan sähköiskun. Todennäköisesti NN:n kehon läpi maahan kulkenut sähkövirta on ollut lähes yhtä voimakas, kuin voimalinjasta nosturin vaijeriin hypännyt sähkövirta. Etäisyyttä nosturista voimalinjaan on vaikea arvioida Mahdollisesti linjan lähelle nostamiseen on vaikuttanut se, että etäisyyden arvioiminen nosturista on haasteellista (Kuva 3). Noston aikana nostopuomin pää oli linjan yläpuolella ja ohuet nostovaijerit suoraan puomin päästä alaspäin, jolloin etäisyyksien arvioiminen vaatii
erittäin hyvää visuaalista hahmotuskykyä. Nosturin kuljettaja oli seurannut noston aikana NN:n antamia käsimerkkejä ja huomio oli todennäköisesti ollut keskittyneenä suurilta osin häneen. Ohut voimalinja alaviistosta katsottuna voi näyttää olevan kauempana, kuin se todellisuudessa on. Molemmat NN ja MM olivat noston aikana lähes linjan alapuolella, mutta tietoa siitä, miksi he eivät havainneet vaaraa tai tunsivatko he ylipäätään yleisiä varoetäisyyksiä, ei ole. 1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT Kosteat sääolosuhteet Onnettomuushetkellä vallinnut kostea sää on todennäköisesti myötävaikuttanut ilman parempaan sähkönjohtavuuteen. Nosturin vaijeri ei ole osunut voimalinjaan noston aikana, joten oletettavasti sähkö on hypännyt ilmavälin yli. Ilman suhteellinen kosteus oli onnettomuuspäivän aamuna 75 %. Tämä tarkoittaa sitä, että ilma on ollut kostea ja sääolosuhteet sähkön hyppäämiselle ovat olleet otolliset. Kosteus parantaa sähkönjohtavuutta, joten myös tästä syystä sähköisku on tuottanut suuremman virtauksen siiloelementin teräksestä kiinni ottaneen, kostealla maalla seisoneen NN:n kehon läpi aiheuttaen entistä vakavammat vam- Kuva 3. Kuva otettu kohdasta, jossa ajoneuvonosturi sijaitsi nostohetkellä. Kuvasta havaittavissa punaisella kohta, jossa NN ja MM seisoivat ja jonne siiloelementtiä oltiin nostamassa. Sinisellä kohta, jonne elementtipöytä oli tarkoitus nostaa. Kuvasta on myös havaittavissa, kuinka haastavaa on hahmottaa yllä kulkevan voimalinjan etäisyyttä nostopaikasta. 7
mat. Sähköisku on ollut niin voimakas, että todennäköisesti NN olisi myös kuivalla ilmalla sähköiskun saadessaan saanut tilanteessa kuolemaan johtaneet vammat. Sähköisku olisi tuolloin kuitenkin ollut mahdollisesti lievempi. Vanha varoetäisyysohje koneessa Ajoneuvonosturin ikkunaan oli kiinnitetty vanhentunutta tietoa voimalinjojen turvaetäisyyksistä sisältävä huomiotarra. Tämä on voinut vaikuttaa siihen, että kuljettaja ja asentajat ovat olettaneet varoetäisyyksien olevan pienempiä, kuin tämän päivän yleisten ohjeistusten mukaiset etäisyydet. Huomiotarran mukaan minimi turvaetäisyys 20 kv jännitteisestä voimalinjasta on 2 metriä. Nykypäivän yleisen ohjeistuksen mukaan kyseisellä jännitteellä varoetäisyys on vähintään 2 metriä voimalinjan alapuolella ja 3 metriä sivulla (kts. kohta D s. 10). Puutteet kuorman purun suunnittelussa Merkittävä syytekijä sille, miksi työryhmä päätyi valitsemaan tavaroiden sijoituspaikat omatoimisesti oli se, että kuorman purun suunnittelu oli ollut osin puutteellista. Ilmeisesti työryhmä ei ollut huomioinut siiloelementtien nostamista, koska elementtipöytään verrattuna ne olivat suhteellisen kevyitä ja helposti Kuva 4. Koneessa olleen huomiotarran mukaan 20 kv jännitteellä turvaetäisyys on 2 metriä. nostettavia. Tämä oli oletettavasti vaikuttanut myös siihen, että koenosto tehtiin ainoastaan paikkaan, jonne elementtipöytä oli tarkoitus nostaa. Nostotyön suunnittelun puutteellisuus oli todennäköisesti vaikuttanut siihen, että vaarat voimalinjasta ovat siiloelementtien noston osalta jääneet havaitsematta. Suunnittelun puutteellisuus oli todennäköisesti vaikuttanut myös siihen, että siiloelementit oli ylipäätään jouduttu nostamaan väliaikaisesti pois kuormasta. Ilmeisesti siiloelementit oli tarkoitus varastoida elementtipöydän nostamisen jälkeen tehtaalla yleisemmin käytössä olleelle varastoalueelle. Näin ollen siiloelementit oli siis tarkoitus nostaa vielä takaisin kuormaan ja kuljettaa lopulliseen varastointipaikkaan. Varmaa tietoa siitä, miksi ryhmä ei ollut vienyt siiloelementtejä ensin yleisemmin käytössä olleelle varastoalueelle ei ole tiedossa. 8
B2. Mahdollisuudet välttää ja rajoittaa vahinkoa Onnettomuustilanne on tapahtunut huomaamatta ja nopeasti. NN on saanut tilanteessa niin voimakkaan sähköiskun, ettei sen aiheuttamilta kuolemaan johtaneilta vammoilta olisi vältytty henkilönsuojainten käytöllä tai nopeammalla ensiavulla. Elvytyskoulutuksen saanut nosturinkuljettaja oli aloittanut NN:n elvytyksen lähes välittömästi ja ensihoitohenkilökunta oli saapunut paikalle nopeasti, mutta tämäkään ei pelastanut häntä. Tämänkaltaisesta 20 kv:n avojohdosta saatu sähköisku voi vaikuttaa ihmiseen pahimmillaan yhtä suurella jännitteellä, kuin voimalinjassakin kulkee. Yli 50 ma suuruista ihmisen kehon läpi kulkevaa virtaa pidetään jo hengenvaarallisena. Tuolloin toki myös sähköiskun ajallisella pituudella on merkitystä. Kyseisessä voimalinjassa jännite on kuitenkin niin suuri, että NN:n läpikulkeva sähkövirta on ollut useita ampeereja. Arviolta yli kahden ampeerin vaikutus aiheuttaa sydämen sähköisen toiminnan pysähtymisen, jonka seurauksena ihminen saa lähes poikkeuksetta kuolemaan johtaneet vammat. C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT Raportin C-osiossa tarkastellaan edellisissä osioissa esitettyjen riskitekijöiden taustalla vaikuttaneita johtamisjärjestelmän ominaisuuksia. Tarkoituksena on syventää syy-tekijöiden analyysiä esittämällä arvioita riskitekijöiden ilmenemiseen liittyneistä turvallisuusjohtamisen puutteista. Onnettomuustapauksessa tavaroiden siirtoihin ja varastointiin liittyvien riskien tunnistamisessa on ollut puutteita. Vähemmän käytössä olleen varastoalueen vaaroja ei ollut erikseen arvioitu ja sen läpi kulkenut voimalinja oli näin ollen jäänyt vaarojen arvioinnissa huomioimatta. Edellä on esitetty lähinnä töiden suunnitteluun ja vaarojen arviointiin liittyviä riskitekijöitä. C1. Vaarojen arviointi ja töiden suunnittelu 9 Yrityksessä työturvallisuus oli priorisoitu korkealle ja riskien hallintaa toteutettiin kattavasti. Onnettomuus kuitenkin osoitti, että turvallisuuden hallintaan liittyi puutteita töiden suunnittelussa ja vaarojen arvioinnissa. Kyseisen varastoalueen vaaroja ei ollut erikseen arvioitu, mikä osittain johti siihen, että varastoalueen vaarat eivät olleet kaikkien tiedossa ja nostotyöhön ei ollut määritelty turvallisia työmenetelmiä. Puutteet työn turvallisuussuunnittelussa ovat taas vaikuttaneet siihen, että asennusryhmä on itseohjautuvasti suunnitellut ja toteuttanut työn.
D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI D1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta 1.1 ILMAJOHTOJEN SIIRTÄMINEN MAAHAN Sähköiskun vaara olisi mahdollista poistaa varastoalueelta siirtämällä ilmajohdot maahan. Nykyään sähkönsiirtoyhtiöt siirtävät ilmajohdot usein maahan, jotta huoltotyöt vähenevät ja siirtovarmuus paranee. Sähköiskuja sattuu vuosittain mm. nostureiden, pumppuautojen ja metsätraktorien kontakteissa ilmajohtoon. Myös puunhakkuussa sattuu lähes vuosittain vakavia tapaturmia, kun puu kaatuu johdolle. Erityisesti puita kaatavat myrskyt aiheuttavat paljon huoltotöitä ja katkoja sähkön siirrossa. Maakaapelit voidaan sijoittaa eri paikkaan, kuin missä ilmajohdot ovat kulkeneet. Näin ollen linjan siirtäminen maahan on yleensä hyvinkin perusteltua. 1.2 VARASTOALUEET SIJOITETAAN RIITTÄVÄN KAUAS VOIMALINJOISTA Tehdasalueen varastoalueet olisi lähtökohtaisesti syytä suunnitella ja sijoittaa sellaisiin paikkoihin, joiden läpi ei kulje voimalinjoja. Varastointi ja lastauspaikat tulisi sijoittaa aina riittävän kauaksi ilmajohdoista, jotta riski niiden vaikutuspiiriin joutumisesta on matalampi. Nyrkkisääntönä voidaan pitää sitä, että varastoalueen etäisyys tulisi olla vähintään kolmen metrin päässä pylvään maanpäällisistä perustus ja harusrakenteista (kts. Kohta D 1.4). Suoja-alueen sisäpuolella ei saa liikkua työkoneilla. Onnettomuuden jälkeen yrityksessä on kielletty kyseisen varastoalueen käyttö. Alueen käyttöä tullaan suunnittelemaan uudelleen ja ilmajohto siirretään maahan (kts. 1.3). 1.3 NOUDATA VAROETÄISYYKSIÄ Onnettomuustilanteessa nosturin nostovaijeri 10 oli lähempänä ilmajohtoa, kuin Tukesin antamien yleisten ohjeiden mukainen varoetäisyys määrittää. Jos työssä olisi noudatettu 20 kv:n avojohdolle määritettyä vähintään 3 metrin turvaetäisyyttä, olisi onnettomuudelta vältytty. Työskenneltäessä ilmajohtojen läheisyydessä on noudatettava alla olevassa taulukossa annettuja turvaetäisyyksiä. Taulukossa annetut etäisyydet ovat ehdottomia vähimmäisetäisyyksiä. Mikään koneen, kuorman tai taakan osa ei saa vahingossakaan mennä tätä lähemmäs johtoja. Varastoalueen läpi kulkevat eristämättömät avoimet sähköjohdot on merkittävä riittävän turvaetäisyyden varmistavilla lippusiimoilla, varoituskilvillä ja muilla näkyvillä merkinnöillä. Nykyään voimalinjojen parempaan havainnointiin voidaan käyttää myös GPS-paikannusta. Tekniikka tähän on jo olemassa, mutta se tulisi saada laajempaan käyttöön myös voi-
JOHDON JÄNNITE Taulukko 1. Turvaetäisyydet avojohdon läheisyydessä työskenneltäessä malinjojen paikannuksessa. Koneessa, jolla joudutaan työskentelemään linjan läheisyydessä olisi hyvä olla paikannuslaite, jolloin koneen paikka suhteessa linjaan olisi tiedossa. Tekninen järjestelmä ilmoittaa, jos koneella joudutaan liian lähelle linjaa. Tämä toki vaatii yritykseltä sensorien ja tekniikan uusimista. Silmämääräinen etäisyyden arviointi koneesta voi olla vaikeaa. Pysy siis reilusti kauempana VAROETÄISYYS AVOJOHDOSTA (m) alla sivulla 20 kv 2 3 110 kv 3 5 220 kv 4 5 400 kv 5 5 johdoista, kuin silmämääräisesti arvioitu etäisyys edellyttäisi! 1.4 KUORMAN PURUN SUUNNITTELU Varastoinnin ja kuormauksen riittävällä suunnittelulla olisi tilanteessa havaittu, että päällimmäisenä kuormassa olleet siiloelementit olisi ollut järkevää käydä nostamassa ensin yleisemmin käytössä olleelle varastoalueelle. Erityistä huomiota tulisi tämän kaltaisissa töissä kiinnittää kuorman purkujärjestykseen ja varastoalueeseen. Kyseisessä tilanteessa siiloelementit nostettiin väliaikaisesti varastoon, koska niiden olemista kuorman päällimmäisenä ei ollut huomioitu kuorman purun suunnittelussa. Varastoalueet sijaitsivat vain parin sadan metrin päässä toisistaan, joten töiden nopeuttamisen näkökulmastakaan kyseinen purkujärjestys ei ole selitettävissä. 1.5 NOSTURIN MAADOITTAMINEN Nosturilla voimalinjojen läheisyydessä työskentelyyn liittyy aina sähköiskun ja valokaaren vaara. Tästä johtuen koneeseen tulisi varotoimenpiteenä kytkeä lisämaadoitukset ohjeiden mukaisesti. Käytännössä nosturi maadoitetaan sen rungosta maadoituskaapelilla maahan. Lisämaadoitukset tulee järjestää niin, että ne vaikeuttavat työn tekemistä mahdollisimman vähän. Vain oikealla tavalla kytketyt välineet varmistavat oman ja työkaverisi turvallisuuden. Onnettomuuden osalta on selvää, että suurin osa sähkövirrasta olisi siirtynyt lisämaadoituksen kautta maahan, jolloin NN:ään kohdistunut sähkövirta olisi ollut pienempi tai hän olisi välttynyt sähköiskulta kokonaan. 11
1.6 PYLVÄSRAKENTEEN SUOJAAMINEN Raskaan koneliikenteen väylillä olevat voimalinjat ja kulkuväylillä olevat voimalinjapylväät tulee suojata törmäyksiltä. Onnettomuuden jälkeen yrityksessä oli suojattu koneliikenteen väylien läheisyydessä olleet voimalinjapylväät betoniesteitä käyttäen. Tämä vähentää riskiä esim. pyöräkoneen törmäyksestä pylvääseen. SEURAAVIA OHJEITA NOUDATTAMALLA VOIDAAN VÄHENTÄÄ ILMAJOHTO-ONNETTOMUUKSIA: Kuva 5. Koneliikenneväylillä olevia pylväitä oli suojattu onnettomuuden jälkeen 1 Selvitä aina etukäteen, onko työskentelyalueen läheisyydessä ilmajohtoja. 2 Sijoita varastot ja lastauspaikat riittävän kauas ilmajohdoista. 3 Noudata suojaetäisyyksiä. 4 Ohjeista kaikki työntekijät, erityisesti työkoneiden kuljettajat. Taulukko 2. Yleisiä ohjeita ilmajohto-onnettomuuksien välttämiseksi 12
D2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen 2.1 VAAROJEN TUNNISTAMINEN JA RISKIEN ARVIOINTI Ensiarvoisen tärkeää on, että työpaikalla olevat vaarat tiedostetaan, niiden aiheuttamat riskit arvioidaan ja ensisijaisesti poistetaan. Turvallisuuteen liittyvistä asioista kerrotaan avoimesti koko henkilöstölle. Tässä tapauksessa kattavalla riskien arvioinnilla olisi havaittu, että varastoalueen läpi menevä voimalinja voi aiheuttaa vakavan tapaturman vaaran. Onkin tärkeää, että riskien arviointi kattaa koko työpaikan alueen. Vaarat havaitsemalla olisi todennäköisesti ymmärretty määrittää turvalliset työtavat alueella tehtäviin nostotöihin. henkilöstöä on opastettava esimerkiksi perehdytyksen yhteydessä työnaikaisen vaarojen arvioinnin tekemiseen. Ennen kuorman purkamista tulee mm. pohtia työhön liittyviä vaaratekijöitä yksityiskohtaisesti. Mitä vaaroja työ sisältää? Onko purkupaikka turvallinen? Onko voimalinja liian lähellä? Ovatko turvaetäisyydet tiedossa? Riskien arvioinnin tulokset tulee ottaa huomioon mm. töiden suunnittelussa, ohjeiden laadinnassa, työn opastuksessa ja perehdytyksessä sekä itse työsuorituksessa. Riskien arvioinnissa tulisi olla mukana työnantajan ja työntekijöiden edustajia, joilla on asiantuntemusta työtehtävästä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Hyvä tapa motivoida henkilöstöä turvallisuuden kehittämiseen on osallistaa niitä henkilöitä, jotka todellisuudessa tekevät kyseistä työtä ja työskentelevät alueella. Vaarojen tunnistamista ja riskien arviointia on tarpeellista tehdä myös työtä tehdessä ja 13
ONNETTOMUUSSEKVENSSIN VAIHEET JA ONNETTOMUUTEEN VAIKUTTANEET RISKITEKIJÄT TOT 3/17 Vaarojen arviointi ja töiden suunnittelu Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät Kosteat sääolosuhteet Vanha varoetäisyysohje koneessa Puutteet kuorman purun suunnittelussa Myötävaikuttavat riskitekijät Työryhmän alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen nosto tehtiin lähelle voimalinjaa Ajoneuvonosturia ei oltu maadoitettu NN otti kiinni siiloelementin raudoituksesta Etäisyyttä nosturista voimalinjaan on vaikea arvioida Ihmisen toiminta ja työympäristön poikkeamat Elementtiasentajat NN ja MM olivat avustamassa kuorma-autosta ajoneuvonosturilla nostettavien raskaiden kappaleiden nostoa elementtitehtaan varastoalueella. alueen läpi kuli 20 kv:n voimalinja Voimalinjojen lähietäisyydessä tehtävästä nostotyöstä aiheutuu sähköiskun ja valokaaren vaara NN ja MM seisoivat lähes voimalinjan alapuolella siiloelentin laskupaikan läheisyydessä Nosturin vaijeri oli siiloelementin laskun aikana ollut noin 1,5 metrin päässä voimalinjasta NN otti kiinni siiloelementin raudoituksesta ja MM sen betonipinnasta. Molemmat saivat tilanteessa sähköiskun NN sai sähköiskusta kuolemaan johtaneet vammat ja kuoli saamiinsa vammoihin viikkoa myöhemmin. MM loukkaantui tapaturmassa lievästi. VAARA VAARATILANNE VAARALLINEN VAHINGOITTUMINEN TAPAHTUMA VAKAVUUS ONNETTOMUUSSEKVENSSIN VAIHEET 14
YLEISTIEDOT Koneet ja laitteet Ajoneuvonosturi Koodi Työnantajan toimiala Betonituotteiden valmistus rakennustarkoitukseen D6 Vahingoittuneen ammatti Elementtiasentaja 622 Työympäristö Tehtaan varastoalue 13 Työtehtävä Kuorman purussa avustaminen 12 Työsuoritus Kuorman ohjaaminen paikoilleen 13 Poikkeama Sähkön hyppääminen linjasta nosturiin 19 Vahingoittumistapa Kontakti sähköön 11 TUTKINTARYHMÄN KOKOONPANO Otto Veijola (TVK, tutkinnan johtaja) Ulla Juuti (OP-vakuutus Oy) Esko Pynninen (Rakennusteollisuus RT ry) Tapio Jääskeläinen (Rakennusliitto ry) LISÄTIETOJA TOT-TUTKINNASTA: Työturvallisuusasiantuntija Otto Veijola p. 0409 220985, otto.veijola@tvk.fi Raportti on hyväksytty TVK:n TOT-johtokunnan kokouksessa 20.4.2018. Tässä tutkintaraportissa esitetään tutkintaryhmän käsitys tapaturmaan johtaneiden tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä sekä suositukset vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. TOT-tutkinnan ja -raportin tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen. Raportin tarkoituksena ei ole ottaa kantaa eri osapuolten syyllisyyteen eikä vastuisiin. Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVK 2018. Itämerenkatu 11-13, 00180 Helsinki 15