Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä. Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

Transkriptio

1 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Laadunhallinnan- sekä potilas- /asiakasturvallisuussuunnitelma

2 2 (38) SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO 5 2 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ RAKENNE LAATUVISIO LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA EKSOTESSA JOHTAMINEN JA VASTUUHENKILÖT AVOIN TURVALLISUUSKULTTUURI POTILASTURVALLISUUDESTA RAPORTOINTI OSTOPALVELUNA HANKITUT PALVELUT 10 3 LAADUNHALLINTA STRATEGINEN JOHTAMINEN HENKILÖSTÖJOHTAMINEN YHTEISTYÖN JOHTAMINEN TALOUSJOHTAMINEN LAATUJOHTAMINEN SEKÄ LAADUNHALLINNAN TOTEUTUKSEN SEURANTA JA ARVIOINTI LAATUTYÖRYHMÄ 15 4 SOSIAALIHUOLLON PALVELUJEN LAATU JA ASIAKASTURVALLISUUS 15 5 TURVALLISUUSRISKIEN HALLINTA TYÖYMPÄRISTÖ EKSOTEN RISKIREKISTERI JA RISKIEN HALLINTA HOITOKETJUT VAARATAPAHTUMIEN EHKÄISY 18 6 RAPORTOINTI- JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT HOITOILMOITUSREKISTERI Hoitoilmoitusrekisterin käsitteitä VAARATAPAHTUMISTA ILMOITTAMINEN JA VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELEMINEN 19

3 6.2.1 Vaaratapahtumiin liittyvät käsitteet Hoidon turvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat Laiteturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat Lääketurvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat SAIRAALAINFEKTIOIDEN SEURANTA ASIAKASPALAUTEJÄRJESTELMÄ, POTILAIDEN JA OMAISTEN ILMOITUKSET MUISTUTUSTEN, KANTELUIDEN JA POTILASVAHINKOILMOITUSTEN KÄSITTELY POTILAILLE KOITUNEIDEN HAITTATAPAHTUMIEN KÄSITTELY VAKAVIEN VAARATAPAHTUMIEN KÄSITTELY 26 7 LÄÄKKEET JA LÄÄKEHUOLLON JÄRJESTÄMINEN LÄÄKEHUOLTO LÄÄKEHOIDON PROSESSIT 29 8 TIEDONKULKU POTILASASIAKIRJAMERKINNÄT POTILASTIETOJÄRJESTELMÄ 30 9 HENKILÖSTÖ REKRYTOINTI PEREHDYTYS KOULUTUS JA OSAAMINEN Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmäärääminen OPISKELIJOIDEN OHJAUS PROSESSIT POTILAAN JA LÄHEISTEN OSALLISTUMINEN TIEDOTUS HOITOSUUNNITELMA MATALAN KYNNYKSEN TOIMIPAIKAT HOIDON VAIKUTTAVUUS LAADUNHALLINTA-ASIAKIRJAT 37 3 (38)

4 4 (38) 14 ALUEELLINEN YHTEISTYÖ POTILASTURVALLISUUS HYVINVOINNIN JA TERVEYDEN EDISTÄMINEN MUU YHTEISTYÖ LAADUNHALLINTA- JA POTILAS-/ASIAKASTURVALLISUUSSUUNNITELMAN YLLÄPITO 38

5 5 (38) 1 JOHDANTO Terveydenhuoltolain ( /1326) mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Laadulla tarkoitetaan useita asioita. Yleensä sillä tarkoitetaan asiakkaan (potilaan) tarpeiden tyydyttämistä mahdollisimman tehokkaalla ja kannattavalla tavalla. Laatu on myös tavoitteisiin pääsemistä. Laatuun on liitetty myös virheettömyyden käsite. Laatu on myös sitä, mitä asiakas tai potilas sanoo sen olevan. Potilasturvallisuus on terveyden- ja sairaanhoidon laadun perusta. Turvallisessa hoidossa käytetään vaikuttavia menetelmiä siten, ettei hoidosta aiheudu potilaalle tarpeetonta haittaa. Potilasturvallisuus käsittää periaatteet ja toiminnot, joilla varmistetaan potilaiden hoidon turvallisuus. Toimintoihin sisältyvät ennakoiva riskien arviointi, vaaratilanteita ehkäisevät ja tunnistetuilta riskeiltä suojaavat toimet sekä toiminnan jatkuva kehittäminen. Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla. Tavoitteena on luoda toiminta-kulttuuri, jossa korostuu potilaiden turvallista hoitoa edistävä systemaattinen toimintatapa sekä sitä tukeva johtaminen, arvot ja asenteet (Suomalainen potilasturvallisuusstrategia ). 2 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUSJÄRJESTELMÄ 2.1 Rakenne 2.2 Laatuvisio Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin (Eksote) laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä noudattaa pääasiassa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (341/2011) laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Se sisältää myös Eksoten johdon, yksiköiden ja henkilöstön kanssa yhdessä sovittuja sisältöjä ja käytänteitä. Eksote tuottaa terveyshyötyä ja hyvinvointia lisääviä vaikuttavia ja laadukkaita palveluja. Toiminnassa onnistuminen, sosiaali- ja terveyspiirin laatu, toteutuu valtakunnan keskitasoon ja kehitykseen verrattuna 1. parempana eteläkarjalaisten terveytenä ja hyvinvointina 2. parempana asiakkaan kokemuksena käyttämistään sosiaali- ja terveyspalveluista sekä 3. alempana tarvevakioituna kokonaiskustannuksena eteläkarjalaista kohti 4. terveyserot että eri asiakasryhmien kokeman palveluiden laadun vaihtelu pienenee ja on valtakunnallisesti hyvällä tasolla. 2.3 Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka Eksotessa Eksoten palvelut täyttävät asiakkaidemme ja potilaittemme sekä muiden sidosryhmiemme odotukset ja ovat:

6 6 (38) luotettavia, turvallisia ja kustannustehokkaita vaikuttavia ja laadukkaita lisäävät terveyshyötyä ja hyvinvointia 2.4 Johtaminen ja vastuuhenkilöt Parannamme jatkuvasti toimintaamme virkamiesjohdon ja omistajien asettamilla periaatteilla tyydyttääksemme asiakkaidemme, potilaittemme ja muiden sidosryhmien tarpeet. Työtilamme luovat turvallisen ja terveellisen työympäristön ja olosuhteet työntekijöillemme sekä asiakkaillemme ja potilaille sekä muille sidosryhmille. Osaava organisaatiomme toimii vastuullisesti asiakkaidemme/potilaittemme hyväksi. Eksoten johto sitoutuu laadun ja potilasturvallisuuden edistämiseen. Jokaisella Eksoten henkilöllä on oma roolinsa ja vastuunsa Eksoten organisaatiossa, jotta Eksoten strategia toteutuu. Toteuttaessamme Eksoten strategiaa, tuotamme samalla asiakkaille riittäviä, kustannustehokkaita ja laadukkaita palveluja. Tähän asiakirjaan on avattu Eksoten eri toimijoiden laatuvastuut, joilla osaltaan pyritään tukemaan henkilöstöä Eksoten strategian toteuttamisessa. Osalle toimijoista on asemansa puolesta määritelty enemmän vastuita kuin toisille. Vastuut tuovat tältä osin mukanaan myös tarvittavat toimivaltuudet vastuiden hoitamiseen. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin valtuusto käyttää Eksoten ylintä päätösvaltaa Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin hallitus johtaa Eksoten toimintaa Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin toimitusjohtaja vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti varmistaa Eksoten toimintojen maakunnallisen integraation luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle vastaa Eksoten laadun suunnittelusta ja määrittää reunaehdot Eksoten laadunhallintajärjestelmälle vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja omaaloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin vastuualueiden johtajat vastaavat yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti

7 7 (38) luovat edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle vastaavat omien vastuualueiden ydinprosessien sujuvuudesta sekä saumattomuudesta muiden vastuualueiden prosessien kanssa vastaavat Eksoten laadunhallinnan suunnitelman soveltamisesta omilla vastuualueilla määrittävät ja kehittävät omien vastuualueiden toiminnan merkittävimpiä laatumittareita määrittävät omilta vastuualueilta laatuvastaavat, jotka osallistuvat laatutyöryhmän työskentelyyn vastaavat alaistensa esimiesten oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta osallistuvat henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja omaaloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kehittämisjohtaja vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle varmistaa, että Eksotessa aloitettavat kehityshankkeet ovat Eksoten strategian mukaisia vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja omaaloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin hallintojohtaja vastaa yhdessä Eksoten johtoryhmän kanssa Eksoten perustehtävän, arvojen, vision, strategian, laatupolitiikan ja laatutavoitteiden määrittelystä, luomisesta ja kehittämisestä toimien esimerkillisellä tavalla niiden mukaisesti laatii ja ylläpitää ostopalvelusopimuksiin liittyvää ohjeistusta, joka sisältää myös laatu- ja turvallisuusnäkökohtien huomioimisen luo edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle vastaa alaistensa oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta osallistuu henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja omaaloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin johtoryhmä arvioi kaksi kertaa vuodessa laadunhallinnan toimivuutta eri vastuualueilla johdon katselmuksien muodossa tekee tarpeelliset parannusehdotukset laadunhallinnan kehittämiseksi ja seuraa ehdotusten toteutumista seuraa osaltaan Eksoten ydinmittareita ja tekee tarvittavia linjauksia, jotta asetetut tavoitteet saavutetaan

8 8 (38) Tulosalueiden johtajat ja päälliköt vastaavat yhdessä johtoryhmiensä kanssa omien tulosalueiden laatutavoitteiden asettamisesta ja saavuttamisesta Eksoten johdon linjausten mukaisesti vastaavat omien vastuualueiden laatumittareista ja niiden kehittämisestä vastaavat omien vastuualueiden prosessien sujuvuudesta sekä saumattomuudesta muiden vastuualueiden prosessien kanssa osallistuvat tarvittaessa omalle tulosalueelle kohdennettujen reklamaatioiden käsittelyyn luovat edellytyksiä laadukkaiden palveluiden tuottamiselle johtavat toimintaa Eksoten arvojen mukaisesti vastaavat alaistensa esimiesten oman johtajuuden tehokkuuden arvioinnista ja parantamisesta sekä tulevaisuuden johtamishaasteisiin vastaamisesta osallistuvat henkilökohtaisesti ja aktiivisesti toiminnan parantamiseen innostamalla henkilöstöä luovuuteen, innovatiivisuuteen ja omaaloitteellisuuteen vastuuta jakamalla ja kannustamalla ammatilliseen kehittymiseen ja kehityshankkeisiin osallistumiseen Esimiehet vastaavat yksiköidensä prosessien sujuvuudesta ja kuvaamisesta vastaavat yksikkönsä työhyvinvoinnista vastaavat yksiköidensä työohjeiden ylläpidosta ja päivittämisestä vastaavat työntekijöiden perehdyttämisestä vastaavat arvojen sisäistämisestä organisaatiossaan ja johtavat toimintaa Eksoten arvojen mukaisesti käsittelevät omaan yksikköön kohdistuneet reklamaatiot käyvät läpi osastopalavereissa poikkeamat ja luovat edellytykset korjaavien toimenpiteiden käynnistämisestä huolehtien sovitun aikataulun pitävyydestä Laatupäällikkö vastaa laatu- ja potilasturvallisuustyön koordinoinnista sekä ohjeistamisesta (Eksoten yhteinen laatu- ja potilas/asiakasturvallisuus) vastaa tämän Laatu- ja potilas/asiakasturvallisuus suunnitelman ja toimintokäsikirjan ylläpidosta vastaa yhdessä laatutyöryhmän puheenjohtajan kanssa johdon katselmusten (2 x vuodessa) järjestämisestä vastaa Eksoten sisäisten auditointien järjestelmän rakentamisesta vastaa prosessikartan ylläpidosta vastaa itsearvioinnin ja muun laatuarvioinnin organisoinnista vastaa laatu- ja potilasturvallisuuskoulutuksen organisoinnista vastaa yhdessä laatutyöryhmän puheenjohtajan kanssa johdolle vakavien vaaratapahtumien raportoinnista vastaa vakavien vaaratapahtumien tutkintatyön koordinoinnista vastaa yhdessä laatutyöryhmän ja sen puheenjohtajan kanssa jatkuvan laadun parantamisen kehittämisestä ja ylläpidosta vastaa potilasturvallisuuden ja laadun sisäisestä tiedotuksesta yhdessä laatutyöryhmän sihteerin ja viestinnän kanssa vastaa laaturaportointi ja sen kehittäminen (palvelusopimuksessa mainittu vaade)

9 9 (38) Laatutyöryhmän puheenjohtaja vastaa Eksoten johdon linjausten mukaisesti Eksoten laadunhallinnan ja potilasturvallisuussuunnitelmasta ja sen ylläpitämisestä yhdessä laatupäällikön ja potilasturvallisuuskoordinaattorin sekä laatutyöryhmän kanssa vastaa laatupäällikön ja laatutyöryhmän kanssa koko Eksoten organisaatiossa käytettävistä ennakoivan arvioinnin ja toteutuneen mittaamisen ja evaluoinnin työkaluista, jatkuvan parantamisen menettelyistä ja työkaluista sekä näiden tiedottamisesta ja koulutusperiaatteista tunnistaa ja jakaa koko organisaatioon hyviä laadunhallinnan ja toiminnan jatkuvan parantamisen käytäntöjä yhdessä laatupäällikön ja laatutyöryhmän kanssa aikatauluttaa vastuualueiden ja tulosalueiden itsearvioinnit ja tarvittaessa osallistuu näihin itsearviointitilaisuuksiin osallistuu johdon katselmuksiin / varmistaa, että katselmukset pidetään osallistuu tarvittaessa tulosalueiden, tulosyksiköiden tai työyksiköiden prosessien kehittämis- ja ongelmanratkaisutyöhön kannustaa henkilöstöä tuloksen tekoon toiminnan jatkuvan parantamisen avulla seuraa yhdessä laatupäällikön kanssa eri vastuualueiden laatumittareita ja puuttuu tarvittaessa epäkohtiin Vastuualueiden laatuvastaavat osallistuvat laatutyöryhmän työskentelyyn tiedottavat ja ohjeistavat vastuualueellaan Eksoten laadunhallinnan periaatteista ja toimintatavoista tukevat vastuualueellaan Eksotessa käytettävien arviointityökalujen, jatkuvan parantamisen menettelyiden ja työkalujen käyttöä sekä näiden tiedottamista ja kouluttamista osallistuvat vastuualueiden prosessien ja prosessimittareiden kehittämiseen ja ylläpitämiseen raportoivat kerran kuukaudessa laadun tasosta (oleellisimmat vastuu- ja tulosalueen laatumittarit) yksikkönsä johdolle ovat tarvittaessa mukana vastuualueilla ja tulosalueilla suoritettavissa itsearvioinneissa Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin henkilöstö vastaa oman työnsä laadusta ja toimii aina asiakkaan parhaaksi toimii Eksoten arvojen mukaisesti osallistuu oman yksikkönsä laatutavoitteiden saavuttamiseen työskentelee annettujen ohjeiden mukaisesti puuttuu havaitsemiinsa epäkohtiin ja kehittämistarpeisiin ilmoittamalla niistä esimiehelle tukee työtovereitaan ja edistää yksikkönsä työhyvinvointia ja työskentelyilmapiiriä Potilasturvallisuuden asiantuntijatehtävissä toimii koko organisaation tasolla potilas-turvallisuuskoordinaattori sekä yksikkötasolla vastuualueilla nimetyt potilasturvallisuusvastaavat. Nämä yksiköihin nimetyt potilasturvallisuusvastaavat muodostavat Eksoten sisäisen potilasturvallisuusverkoston. Potilasturvallisuusvastaavat osallistuvat

10 10 (38) 2.5 Avoin turvallisuuskulttuuri 2.6 Potilasturvallisuudesta raportointi 2.7 Ostopalveluna hankitut palvelut potilasturvallisuuteen liittyviin koulutuksiin ja vievät potilasturvallisuuden kannalta hyviä käytäntöjä omiin yksiköihin. Eksoten laatutyöryhmä käsittelee myös potilasturvallisuusasioita. Lisäksi joihinkin yksiköihin on perustettu omia potilasturvallisuustyöryhmät, esim. ensihoitoon ja päivystysalueelle. Vuoden 2013 alkupuolella Eksotella aloitti toimia tutkintaryhmä vakavien vaaratapahtumien selvittämistä varten. Ryhmän tarkoituksena on selvittää vakaviin vaaratapahtumiin johtaneet syyt ja laatia mahdollisia suosituksia toimintatapoihin. Eksoten yhdeksi strategiseksi tavoitteeksi on kirjattu yhteisiin arvoihin perustuvan toimintakulttuurin luominen. Näitä yhteisiä arvoja on Eksoten strategiaan kirjattu viisi; asiakaslähtöisyys, vastuullisuus, oikeudenmukaisuus, avoimuus ja tuloksellisuus. Potilasturvallisuuskulttuuri voidaan nähdä monitasoisena asiana. Siinä yhdistyvät työyhteisön sosiaaliset ilmiöt, johtaminen, yksilön sekä ryhmän arvot, organisaation toimintaprosessit sekä henkilöstön näkemykset ja kokemukset. Organisaatioiden tulisi edistää potilasturvallisuuskulttuuria ja järjestelmiä, jotta työntekijät voisivat puhua avoimesti potilasturvallisuutta vaarantavista tai mahdollisesti vaarantavista tekijöistä. Potilasturvallisuuden kannalta on erittäin tärkeää, että työpaikan ilmapiiri kannustaa ja sallii puuttumaan sekä tuomaan esille havaitut epäkohdat ja riskit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Epäkohdat ja riskit tulisi tuoda esille, liittyivätpä ne sitten toimintakäytäntöihin tai työntekijän toimintaan. Potilasturvallisuutta vaarantavista seikoista vaikeneminen ei ole kenenkään etu. Eksotessa on tehty potilasturvallisuuskulttuuria mittaava kysely keväällä 2011 Hospital Survey on Patient Safety Culture mittarilla. Tuloksista on raportoitu mm. Sisis lehdessä ja erillisessä potilasturvallisuustiedotteessa. Kysely tehtiin pääosin keskussairaalassa sekä vanhustenpalveluiden laitospalveluiden yksiköille. Keväällä 2012 kysely tehtiin ensihoidon henkilökunnalle. Tarkoitus on seurata potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä uusimalla kysely 2 5 vuoden välein. Tavoitteena on, että vuoteen 2014 mennessä on tehty potilasturvallisuusmittaus myös muissa Eksoten yksiköissä (esimerkiksi kotihoito). Yhtenä ongelmana tutkimuksen tekemiseen on sopivan mittarin puuttuminen muualla kuin sairaalaympäristössä tehtävään tutkimukseen tai mittarin hankala saatavuus. Potilasturvallisuuskoordinaattori käy vastuualueiden johtoryhmissä 2 4 kertaa vuodessa kertomassa ajankohtaisista potilasturvallisuusasioista. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta ( /733, 1. luku 4 ) määrää, että kunnan tai kuntayhtymän on yksityiseltä palvelujen tuottajalta palveluja hankittaessa varmistuttava siitä, että palvelut vastaavat sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Lopputuotteiden- ja palveluiden lisäksi Eksote ostaa merkittävästi tukipalveluita ja palveluita, jotka ovat osa Eksoten eri asiakasryhmille järjestämää

11 11 (38) kokonaispalvelua. Näissä tilanteissa kokonaispalvelun laadunhallinta tarkoittaa tuotantoprosessiin osallistuvien yhteistyön suunnittelua, toteutusta, arviointia ja kehittämistä palvelun järjestäjältä. Ostopalvelu- ja palveluseteliyrityksiin kohdistuvilla toiminnan valvontakäynneillä varmistetaan, että yritys noudattaa vaadittuja lakeja ja asetuksia, Eksoten kanssa sovittuja käytäntöjä sekä tarvittavien lupien voimassaolo. 3 Laadunhallinta 3.1 Strateginen johtaminen Tarvittavat korjaukset Suunnittelu Mitä pyrimme saavuttamaan? Mistä tiedämme, että muutos on parannus? Mitä muutoksia voimme tehdä toimintamme parantamiseksi? Arviointi Tekeminen PDCA-sykli (Plan, Do, Check, Act) on ongelman ratkaisumalli ja kehittämismenetelmä. Muita nimiä on mm. Demingin laatuympyrä ja PDCAkehityssykli. PDCA-sykli on tärkeä jatkuvan laadun parantamisen mallin menetelmä. PDCA perustuu ympyrään, jota kierretään jatkuvan parantamisen periaatteita noudattaen: ensin suunnitellaan (plan), sitten tehdään (do). Tekemisen jälkeen tarkistetaan (check) ja tehdään tarvittaessa korjaukset (act). Korjausten jälkeen ympyrässä palataan alkuun, eli suunnitteluun. Mallin mukainen kehittäminen on jatkuva prosessi, jossa toisiinsa kytkeytyneet vaiheet seuraavat toisiaan nousten yhä korkeammalle kehityksen tasolle. Suunnittelu Eksoten strategisen johtamisen perustana on vuosittain päivitettävä Talousarvio ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelma, jonka valmistelee Eksoten johto ja jonka valtuusto hyväksyy. Toimintaa ohjaa myös Eksoten strategia sekä johtamisen käsikirja. Eksoten Talousarvio ja toimintasuunnitelma sisältää: Vastuualuekohtaisen talouden ja toiminnan suunnitelmat painopistealueineen Talousarvion Suunnittelussa otetaan huomioon Eksoten strategia. Huomiota kiinnitetään myös omien ja muiden toimien tulevaisuutta muuttaviin vaikutuksiin. Strategian laadinnasta vastaavat Eksoten johto ja strategian hyväksyvät Eksoten hallitus ja valtuusto. Toteutus

12 3.2 Henkilöstöjohtaminen 12 (38) Strategia ohjaa Eksoten toiminnan päälinjoja. Se otetaan huomioon Eksoten taloudellisten voimavarojen jaossa, henkilöstöpolitiikassa ja toiminnan painopisteiden valinnassa. Eksoten strategisessa johtamisessa huomioidaan myös ympäröivän yhteiskunnan asettamat ehdot. Arviointi Eksoten strategista johtamista ja strategian toteutumista arvioidaan vuosittain Talousarvion ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelman laatimisen yhteydessä. Arviointi on epämuodollinen ja keskusteleva, ja se tapahtuu Eksoten johtoryhmissä. Kehittäminen Strategian kehittämisen päämäärä on Eksoten talouden ja toiminnan suorituskyvyn ja tuloksellisuuden parantaminen. Strategiaa tarkistetaan vuosittain talousarvion ja toimintasuunnitelmaan laadinnan yhteydessä. Eksoten toiminta pidetään niin joustavana, että nopeatkin strategian muutokset ovat mahdollisia. Suunnittelu Henkilöstöjohtaminen perustuu Eksoten strategiaan, talousarvioon ja kolmen seuraavan vuoden toimintasuunnitelmaan sekä henkilöstösuunnitelmaan. Henkilöstön oikean ja riittävän määrän sekä rakenteen suunnittelussa otetaan huomioon sovitut henkilöstömitoitukset. Henkilöstöjohtamisen suunnittelu painottuu strategian tavoitteisiin, jotka ovat riittävä ja ammattitaitoinen henkilöstö sekä yhteisiin arvoihin perustuva toimintakulttuuri. Toteutus Henkilöstöjohtamisen toteutuksesta vastaa kukin esimies. Kuntien eläkevakuutuksen tilaston mukaan Eksoten palveluksessa olevasta henkilöstöstä noin 650 henkilöä jää varhennetulle tai vanhuuseläkkeelle vuosien aikana. Riittävän ammattitaitoisen henkilöstön saaminen tulee olemaan yksi suurimmista lähivuosien haasteista. Oppilaitosyhteistyön ja rekrytointipalveluiden roolia osaamisen varmistamisessa vahvistetaan. Paras tapa luoda hyvää työnantajakuvaa on kuitenkin päivittäiseen esimiestyöhön ja työhyvinvointiin panostaminen. Yhteisiin arvioihin perustuvan toimintakulttuuria perusta on hyvä esimiestyö, jota tuetaan systemaattisella johtamiskoulutuksella. Työhyvinvointia tuetaan esimerkiksi liikunta- ja virkistysmahdollisuuksilla, jotka ovat monipuolisesti kaikkien saatavilla sähköisen liikunta- ja kulttuuripalvelujen maksuvälityspalvelun kautta. Eksote tarjoaa henkilöstölle mahdollisuuksia monipuoliseen kouluttautumiseen ja kehittymiseen. Arviointi Tärkein henkilöstöjohtamista koskeva palaute saadaan vuosittain käytävien kehitys- ja arviointikeskustelujen yhteydessä. Esimiehet ottavat palautteen huomioon oman esimiestyönsä kehittämisessä. Henkilöstöjohtamista kartoitetaan myös vuosittaisella työhyvinvointikyselyllä, jonka yksi osio keskittyy johtamiseen. Jokaiselle osiolle on asetettu tavoitetaso, jonka saavuttamista seurataan.

13 13 (38) 3.3 Yhteistyön johtaminen 3.4 Talousjohtaminen Kehittäminen Henkilöstöjohtamista kehittävät esimiehet kehitys- ja arviointikeskusteluissa sekä työhyvinvointikyselyssä saadun palautteen pohjalta. Jos johtamisen osiossa ei ole saavutettu tavoitetasoa, niin esimiesten tulee yhdessä henkilöstön kanssa laatia toimenpidesuunnitelma niistä toimenpiteistä, joilla johtamista kehitetään ja tavoitetaso saavutetaan. Työhyvinvointikyselyn johtaminen osion tuloksia käytetään myös esimieskoulutuksen suunnittelussa. Suunnittelu Vastuu- ja tulosalueiden johtajat vastaavat toimivan yhteistyön suunnittelusta ulkoisten sidosryhmien ja toisten Eksoten yksiköiden välillä. Suunnittelun lähtökohtina ovat toiminnan merkittävyys sekä toiminnan suhteuttaminen käytettävissä oleviin voimavaroihin ja soveltuvuus Eksoten toimintaprofiiliin. Aktiivinen uusien yhteistyökumppaneiden etsiminen sekä uusien asiakassuhteiden luominen kuuluvat myös tähän toimintaan. Toteutus Tulos- ja vastuualuejohtajat ovat vastuussa yhteistyön sujumisesta Eksotessa. Eksoten yhteistyöstä muihin kuntien toimialoihin ja maan eri sosiaalija terveysalan organisaatioihin ja järjestöihin huolehditaan maakunnallisen kaikkia toimialoja koskevan Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintasuunnitelman kautta. Arviointi Yhteistyön vaikutuksia pyritään arvioimaan mm. seuraamalla kuntien hyvinvointikertomuksia. Kehittäminen Yhteistyökumppaneiden valinnassa kiinnitetään huomiota kumppanuudesta saatavaan hyötyyn Eksoten omalle toiminnalle. Yhteistyössä vältetään sellaisia valintoja, jotka ohjaavat Eksoten voimavaroja pois omilta strategisilta päätoiminnoilta. Suunnittelu Toimitusjohtaja suunnittelee hallintojohtajan, vastuualuejohtajien ja talousjohtajan kanssa vuosittain talousarvion sen jälkeen, kun Eksoten hallitus on päättänyt tulevan talousarvion toimintakulujen raamin ja kuntien kanssa on päästy palvelusopimusneuvotteluissa yksimielisyyteen kuntarahoitusosuudesta. Käytettävissä olevat määrärahat jaetaan ensin karkealla tasolla vastuualueille. Vastuualueilla kustannuspaikkavastaavat budjetoivat annettujen ohjeiden mukaisesti oman alueensa nettotoimintamenot. Taloustiimi kokoaa valmisteluvaiheessa vastuu- ja tulosaluekohtaiset yhteenvedot jatkotyöstöä varten. Raamista poikkeavat erät analysoidaan ja tarvittavat korjaukset tehdään alimmalle budjetointitasolle siten, että päädytään hallituksen linjaaman määrärahan tasolle.

14 14 (38) Vuosittaisen talousarvion lisäksi laaditaan taloussuunnitelma kolmelle vuodelle. Suunnittelun pohjana käytetään aikaisempia talousarvioita, ennusteita, tilinpäätös- ja muita toteumatietoja. Suunnittelun avulla muodostuu käsitys eri toimintojen edellyttämästä pitkän aikavälin rahoitustarpeesta. Suunnittelun avulla etsitään myös tapoja kustannusten järkevään ja realistiseen hallintaan sekä toiminnan tehostamiseen. Toteutus Suunnitellun toiminnan tulee vastata käyttösuunnitelmaan varattuja määrärahoja. Kunkin vastuualueen johtaja vastaa oman alueensa käyttösuunnitelmasta. Toimitusjohtajalla on kokonaisvastuu taloudesta. Kirjanpitoa ja palkanlaskentaa hoitaa Saimaan Talous ja Tieto Oy. Eksoten taloustiimi vastaa kokonaisuuden kontrolloinnista sekä ulkoisesta ja sisäisestä raportoinnista. Ostolaskujen käsittely hoidetaan sähköisessä laskujen kierrätys- ja hyväksyntäjärjestelmässä. Arviointi Taloudellisen johtamisen arviointi tapahtuu Eksoten johtoryhmässä, hallituksessa sekä viime kädessä valtuustossa. Taloutta seurataan raportoinnissa kuukausittain, jolloin ennustetaan myös jäljellä olevan tilikauden taloutta ja toimintaa suhteessa jäljellä oleviin määrärahoihin. Kaikilla kustannuspaikkavastaavilla on pääsy raportointijärjestelmään (Cognos/Luotsi), jonne tiedot päivittyvät päivittäin/kuukausittain. Kehittäminen Eksoten tuloksellisuus- ja vaikuttavuusohjelma tähtää pitkän tähtäimen tuottavuuden lisäyksiin. Raportointijärjestelmä Luotsin avulla esimiehet organisaation eri tasoilla voivat seurata vastuullaan olevan toiminnan tavoitteiden toteutumista eri näkökulmista (talous, toiminta ja henkilöstö) ja kehittää toimintaa strategisten tavoitteiden suuntaan. Taloustiimi auttaa esimiehiä vaihtoehtolaskelmien ja analyysien laadinnassa. 3.5 Laatujohtaminen sekä laadunhallinnan toteutuksen seuranta ja arviointi Suunnittelu Eksoten laatutyön tukemisen yleissuunnittelu tapahtuu laatutyöryhmän toimesta, jota johtaa tehtävään nimetty puheenjohtaja. Eksoten toimitusjohtaja on nimennyt laatutyöryhmän puheenjohtajineen. Eksoten tulevissa talous- ja toimintasuunnitelmissa esitetään myös laatu- ja potilasturvallisuustyötä koskevia suunnitelmia. Toteutus Laatutyöryhmän puheenjohtaja yhdessä Eksoten laatutyöryhmän ja henkilöstön kanssa on laatinut Eksotessa jokaiselle merkittävimmälle toiminnolle ja vastuuyksikölle laadun määritykset. Laatutyöryhmän puheenjohtaja on yhdessä potilasturvallisuuskoordinaattorin ja laatutyöryhmän kanssa laatinut laadun- ja potilasturvallisuussuunnitelman ja huolehtivat sen ajan tasalla pitämisestä. Eksoten hallitus hyväksyy laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelman.

15 15 (38) Laatutyöryhmän puheenjohtaja raportoi laatutyön etenemisestä toimitusjohtajalle ja vastaa myös siitä, että koko henkilökunta tiedostaa laadun merkityksen jokapäiväisessä toiminnassaan ja kiinnittävät siihen myönteisellä tavalla huomiota. Arviointi Laadunhallinnassa onnistuminen mitataan eli seurataan Eksoten tasolla strategian toteutumisen mittareilla ja vastuualueiden vastuuyksiköissä niiden suorituskykymittareilla. Näihin kuuluvat myös henkilöstö- ja potilasturvallisuusmittarit. Ennakoivassa arvioinnissa käytetään itsearviointia. Eksoten laadunhallinnan järjestelmää, joka on esitetty laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmassa, arvioidaan Eksoten sisäisissä ja ulkoisissa auditoinneissa. Arviointia toteutetaan myös henkilöstön työtyytyväisyyskyselyjen avulla. Kehittäminen Laatutyötä kehitetään mittaamisen, arviointien, auditointien ja kyselyjen avulla saadun palautteen pohjalta sekä vertaiskehittämisen/benchmarkingin keinoin. Laatutyöryhmää ja laatuvastaavia koulutetaan suunnitelmallisesti. 3.6 Laatutyöryhmä Eksotessa toimii toimitusjohtajan nimeämä laatutyöryhmä. Laatutyöryhmä käsittelee kaikkia Eksoten (Eksote) toiminnan laatua koskevia asioita. Työryhmän tehtäviä ovat: ylläpitää johtamisen käsikirjaa sekä laadun- ja potilasturvallisuussuunnitelmaa organisoi laadun ja potilasturvallisuuden menettelyohjeiden ja toimintaohjeiden laadinnan ylläpitää rekisteriä Eksoten ohjeista tarjottavista työkaluista seuraa laadun toteutumista Eksotessa kehittää laadunhallinnan käytäntöjä sekä laadun ja potilasturvallisuuden mittareita ja arviointia tekee aloitteita Eksoten toiminnan laadun parantamisesta organisoi Eksoten itsearviointeja ja sisäisiä toiminnan katselmuksia Laatutyöryhmän vetäjä ja puheenjohtajana on Markku Hupli ja jäsenet edustavat Eksoten eri vastuualueita. 4 Sosiaalihuollon palvelujen laatu ja asiakasturvallisuus Sosiaalihuollon asiakkaan oikeudet määritellään laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. Sosiaalihuollon palvelujen asiakkaalla on oikeus saada laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää. Lain yksityisistä sosiaalipalveluista tarkoituksena on varmistaa, että yksityisiä sosiaalipalveluja käyttävän asiakkaan oikeus laadultaan hyviin sosiaalipalveluihin toteutuu. Lain mukaan yksityisen sosiaalipalvelujen tuottajan on laadittava

16 16 (38) omavalvontasuunnitelma, joka sisältää tai sen liitteeksi tulee laatia toimintasuunnitelma asiakasturvallisuuden kehittämiseksi. Suunnitelman toteutumista ja arvioidaan säännöllisesti. Sosiaalihuollon palvelujen laatusuositukset kuten lastensuojelun kansallinen laatusuositus ja vammaisten ihmisten asumispalvelujen laatusuositus sisältävät strategisia linjauksia laadun ja vaikuttavuuden parantamiseksi. Valvira ja aluehallintovirastot ovat laatineet yhdessä valvontaohjelmia, jotka yhdenmukaistavat valtakunnallista ohjausta, määrittelevät asianmukaisen toiminnan kriteerit ja siten tukevat osaltaan laadunhallintaa. Vireillä oleva sosiaalihuoltolain uudistus sisältää useita sosiaalihuollon palvelujen laatuun ja omavalvontaan liittyviä uudistuksia. Lakiuudistuksen lähtökohtana on turvata riittävien ja laadukkaiden sosiaalipalvelujen ja muiden sosiaalihuollon tukitoimien tarpeenmukainen ja yhdenvertainen satavuus. Palvelujen laadukkuuteen vaikuttavat olennaisesti asiakkaan kohtelu, henkilöstön osaaminen ja tehtävien jako, johtaminen ja toimitilat. Lakiehdotuksen mukaan kunnan sosiaalihuollon toimintayksiköiden tai muiden toimintakokonaisuuksista vastaavien tahojen on laadittava toiminnan laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi omavalvontasuunnitelma. Sen tarkoituksena on osaltaan tukea sosiaalihuollon henkilöstöä laadukkaiden, turvallisten ja asianmukaisten palvelujen toteuttamisessa, edistää toiminnan kehittymistä, mahdollistaa epäkohtiin puuttuminen aiemmin ja ehkäistä jälkikäteisen oikeusturvan tarvetta. Suunnitelma on pidettävä julkisesti nähtävänä, sen toteutumista on seurattava säännöllisesti ja toimintaa kehitettävä asiakkailta sekä toimintayksikön henkilöstöltä säännöllisesti kerättävän palautteen perusteella. Tavoitteena on, että omavalvonta on koko työyhteisön toteuttamaa jatkuvaa toiminnan laadun varmistamista ja kehittämistä. Lähtökohtaisesti laatuvaatimusten on oltava yhtenäiset niin julkiselle kuin yksityisillekin palveluille. 5 Turvallisuusriskien hallinta 5.1 Työympäristö Kiinteistöissä tehtävien saneerauksien ja mahdollisen uudisrakentamisen suunnitteluvaiheeseen otetaan mukaan eri asiantuntijoita, kuten kyseisen yksikön henkilökuntaa, työsuojelun ja työterveyshuollon edustajia. Lisäksi tarvittavat asiantuntijat osallistuvat säännönmukaisesti saneerauksen tai uudisrakentamisen aikana pidettäviin työmaakokouksiin, jolloin voidaan reagoida puutteisiin mahdollisimman nopeasti. Edellä mainituilla menettelyillä pyritään huomioimaan kaikki mahdolliset turvallisuusriskit niin potilaiden kuin henkilökunnankin kannalta, jotka liittyvät työympäristöön ja kiinteistöihin. Laitteita ja tarvikkeita hankittaessa kyseisten laitteiden ja tarvikkeiden tulee olla suunniteltu ja tarkoitettu sitä tarkoitusta tai käyttöä varten, johon ne hankintaan. Hankinnan suorittava taho vastaa siitä, että näin tapahtuu. Lisäksi tarvittaessa on hankittava laitteen tai tarvikkeen toimittajalta riittävä perehdytys laitteen tai tarvikkeen oikeaan käyttöön turvallisen käytön varmistamiseksi. Tästäkin vastaa hankinnan suorittava taho.

17 17 (38) 5.2 Eksoten riskirekisteri ja riskien hallinta 5.3 Hoitoketjut Eksotella on laadittu riskirekisteri vuosille Riskialueita ovat: strategian toimeenpano, henkilöstö/johtaminen, talous, tietosuoja/ tietotekniikka, viestintä ja tiedottaminen, valmiusasiat sekä toimialat. Riskit on kuvattu, todennäköisyys, suuruus ja seurausten vakavuus luokiteltu sekä vastuuhenkilö nimetty. Potilasturvallisuusnäkökulmasta riskejä on muutamia. Riskeinä koetaan esimerkiksi yksityisten palveluntuottajien ja ammattilaisten valvonnan riittämättömyys. Eniten riskejä liittyy sähköiseen potilastietojärjestelmään, esimerkiksi; salassa pidettävän tiedon päätyminen sivullisten haltuun, järjestelmien käyttökatkot, tietoliikenneyhteyksien hitaus sekä tietotekniikan käyttämisen hitaus, joka vie aikaa potilaan hoidolta. Eksoten hoitoketjutyön tavoitteet ja toiminta on sovittu alueellisesti ja ne on kirjattu aikoinaan Etelä- Karjalan SHP:n ja Kymenlaakson SHP:n sekä Lääkehoidon Kehittämiskeskus ROHDON kanssa yhteistyönä laatimassa "Hoitoketjuoppaassa". Opas löytyy Käypä Hoito- nettisivuilta. Eksoten hoitoketjutyötä koordinoivat kehittämissuunnittelija ja yhteistyöylilääkäri / koulutusylilääkäri. Hoitoketjutyön ohjausryhmänä toimii terveyspalveluiden johtoryhmä. Uusia hoitoketjuja tehdään 2 3 vuodessa. Uudet hoitoketjuaiheet valitaan alueelta kerran vuodessa kerättyjen ehdotusten pohjalta. Aiheiden kartoitus tehdään helmikuussa ja päätös uusista hoitoketjuista pyritään tekemään kevään aikana. Ns. työskentelykausi on syksystä seuraavaan kevääseen. Päätöksen uusista aiheista tekee Terveyspalveluiden johtoryhmä, ennalta sovittujen kriteerien mukaisesti (tarkemmin kuvattuna Hoitoketjuoppaassa). Valinnassa otetaan huomioon erityisesti mm. sairaus-/ terveysongelmat, joissa on suuret potilasmäärät/ merkittävät kustannukset, runsaasti hoitojaksoja/ kontakteja tai jos asiassa on muita hoitoon liittyviä ongelmia (esim. epäselvät toimintakäytännöt). Hoitoketjutyön tarkoituksena on luoda potilaan/ asiakkaan kannalta sujuva ja tehokas hoitokokonaisuus kyseisestä aiheesta. Tavoitteena on edistää ja parantaa potilaan hoitoa ennen kaikkea perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä sekä näiden sisällä sekä selkeyttää työnjakoa eli hoidon porrastusta. Aiheesta riippuen hoitoketjutyössä voi olla mukana myös yksityisiä palveluntuottajia, potilasyhdistyksiä tai muita tahoja. Hoitoketjukoordinaattorit kokoavat uudet hoitoketjutyöryhmät pääosin eri asiantuntijoiden antamien tietojen pohjalta. Tavoitteena on saada mukaan ko. aiheesta olennaiset yhteistyötahot. Hoitoketjutyöryhmän kokoonpanossa huomioidaan alueellinen tasa-arvo. Hoitoketjutyöryhmän koko on pyritty pitämään 4 8 henkilössä (yleensä 5 6). Vaikka varsinaisen hoitoketjutyöryhmän koko on rajattu, hoitoketjuaihetta voidaan työstää myös työryhmän ulkopuolella. Hoitoketjut julkaistaan yhteistyössä Duodecimin ja Terveysportin kanssa. Hoitoketjujen master-versio sijaitsee Terveysportissa, josta se linkitetään väestön nähtäville Eksoten nettisivuille (Tietopankki -> Hoitoketjut) sekä potilastietojärjestelmä Efficaan (Yleiset Kansiot). Valmistuneista/ päivitetyistä hoitoketjuista tiedotetaan sähköpostiviestein sekä Eksoten intranetin kautta.

18 5.4 Vaaratapahtumien ehkäisy 18 (38) Eksoten hoitoketjuja pyritään päivittämään kerran vuodessa. Päivitysvastuu on yleensä kyseisen erikoisalan erikoislääkärille sekä hoitoketjutyöryhmän puheenjohtajalla. Päivityksen yhteydessä arvioidaan hoitoketjun toimivuus kaikkien toimijoiden osalta etukäteen sovituin mittarein. Inhimillisiä virheitä ei pystytä koskaan kokonaan välttämään. Tärkeää onkin ymmärtää virheiden syntymekanismit ja se, millä tavoin toiminnan riskejä ja inhimillisiä tekijöitä voidaan hallita käytännön työssä. Turvallisuusriskit tulisi tunnistaa, tulisi pyrkiä poistamaan tai vähentämään niiden vaikutus ja kehittää työtapoja sellaisiksi, että inhimilliset virheet havaitaan ajoissa ja niiden vaikutukset voidaan hallita. Tähän tarvitaan erilaisia suojausjärjestelmiä. Eksotessa on käytössä erilaisia menetelmiä ja työkaluja vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Esimerkiksi leikkaus- ja päiväkirurgian osastoilla on käytössä kirurginen tarkistuslista, tunnistusrannekkeet tulee olla kaikilla potilailla/asiakkailla laitoksissa sekä muissa ympärivuorokautisissa hoitopaikoissa ja niitä tulee myös käyttää potilaan tunnistamisessa, potilaspaikat tulee olla numeroitu joka yksikössä samalla tavalla sekä lääkekippojen värit on yhdenmukaiset koko Eksoten alueella. Tämän lisäksi lääkitysturvallisuuteen liittyvä lääkkeiden kaksoistarkastuksen tulee toteutua joka yksikössä. Tiedonkulkuun liittyviä vaaratapahtumia pyritään vähentämään isbar työkalun käyttöönotolla. isbar on tällä hetkellä käytössä jo päivystyspoliklinikalla ja ensihoidossa. Vuoden 2014 aikana käyttöä on tarkoitus laajentaa muihinkin yksiköihin. Luettelo ja linkit potilasturvallisuuteen liittyvään ohjeistukseen löytyy kohdasta 10. Laadunhallinta asiakirjat. 6 Raportointi- ja ilmoitusjärjestelmät 6.1 Hoitoilmoitusrekisteri Hoitoilmoitusrekisterin avulla tuotetaan tietoa Suomen terveydenhuollosta kansainvälistä tilastointia varten (WHO, OECD, EU ja NOMESCO), ja tiedot ovat lukuisten erilaisten indikaattoreiden pohjana. (HILMO, Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon hoitoilmoitus Määrittelyt ja ohjeistus.) Merkittävä osa sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisestä tilastoinnista perustuu Hilmo-tietoihin ja Hilmo-tiedot ovat osa Suomen virallisia tilastoja Hoitoilmoitusrekisterin käsitteitä Hoidon haittavaikutus tarkoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa normaaliin hoitoon verrattuna potilaalle objektiivista haittaa, hoidon keston pidentymistä ja lisääntyneitä hoitokustannuksia. Operatiivisessa hoidossa haittavaikutus on erityisesti myös myöhempi suunnittelematon samaan vaivaan tai sairauteen liittyvä uusintaleikkaus. Merkitään K = kyllä, mikäli potilaan hoitoon tulon syy on aikaisemman hoidon haittavaikutus tai potilaan hoitoon sairaalassa liittyy haittavaikutus.

19 19 (38) Hoidon haittavaikutustyyppi Hoidon haittavaikutustyyppi ilmoitetaan ICD-10-koodeilla Y40-Y84 tai Y88.0- Y88.3. Hoidon haittavaikutusdiagnoosit Hoidon haittavaikutusdiagnoosit ilmoitetaan tavanomaisilla ICD-10:n -koodeilla. Haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide Haittavaikutuksesta aiheutunut uusintatoimenpide ilmoitetaan aina ensin koodilla ZS*00, jossa kolmas merkki ilmaisee elinryhmän (esim.zsc00 silmän alueeseen liittynyt toimenpide). 6.2 Vaaratapahtumista ilmoittaminen ja vaaratapahtumien käsitteleminen Vaaratapahtumiin liittyvät käsitteet Vaaratapahtuma on potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka aiheuttaa tai voi aiheuttaa potilaalle haittaa. Läheltä piti tapahtuma on vaaratapahtuma, joka olisi voinut aiheuttaa potilaalle haittaa. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset pystyttiin estämään ajoissa. Haittatapahtuma on vaaratapahtuma, joka aiheuttaa potilaalle haittaa. Haitta on mikä tahansa potilaalle aiheutuva tilapäinen tai pysyvä ei-toivottu vaikutus. Haitta voi olla fyysinen, psyykkinen, emotionaalinen, sosiaalinen tai taloudellinen. Lääkitysturvallisuus on lääkkeiden käyttöön liittyvää turvallisuutta, joka kattaa terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Lääkityspoikkeamat voivat aiheuttaa vaaratilanteen esimerkiksi tekemisen tai tekemättä jättämisen seurauksena, lääkkeen tilaus-, toimitus-, tai määräyspoikkeaman, lääkkeen anto- tai jakelupoikkeaman tai lääkeneuvontaan liittyvän poikkeaman seurauksena. Lääkitysturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat raportoidaan Haipro järjestelmään. Lääketurvallisuus on pääasiassa lääkkeeseen valmisteena liittyvää turvallisuutta liittyen lääkkeen farmakologisiin ominaisuuksiin ja vaikutusten tuntemiseen ja arvioimiseen, lääkkeen laadukkaan valmistusprosessin sekä valmisteen merkitsemiseen ja valmisteeseen liittyvään informaatioon. Tuotevirheellä tarkoitetaan lääkkeessä/muussa terveydenhoidon tuotteessa tai sen pakkauksessa esiintyvää laatupoikkeamaa, joka voi koskea koko erää, sen osaa tai yksittäistä pakkausta. Tuotevirheen vakavuusaste voi vaihdella hengenvaarallisesta vaarattomaan. Jos tuotevirhe havaitaan osastolla, virheen havainnut henkilö soittaa välittömästi lääkehuoltokeskukseen ja ilmoittaa tuotevirheestä proviisorille tai farmaseutille. Lääkehuoltokeskuksen henkilökunta arvioi virheen vakavuuden ja mahdollisen käyttökiellon laajuuden.

20 20 (38) Terveydenhuollon laitteella tarkoitetaan instrumenttia, laitteistoa, välinettä, ohjelmistoa, materiaalia tai muuta yksinään tai yhdistelmänä käytettävää laitetta tai tarviketta, jonka valmistaja on tarkoittanut käytettäväksi ihmisen sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon, lievitykseen tai kompensointiin anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai muunteluun taikka hedelmöittymisen säätelyyn. Ammattimainen käyttäjä on potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa tarkoitettu terveydenhuollon toimintayksikkö, sosiaalihuoltolaissa tarkoitettu sosiaalihuollon palveluja antava julkinen tai yksityinen toimintayksikkö sekä kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa tarkoitettu erityishuollon toimintayksikkö terveydenhuollon ammattihenkilöstä annetun lain mukainen terveydenhuollon ammattihenkilö, joka ammattia harjoittaessaan käyttää terveydenhuollon laitetta tai luovuttaa niitä potilaan käyttöön tai muuta luonnollista henkilöä tai oikeushenkilöä, joka elinkeinotoiminta tai ammatinharjoittaminen on sairauden diagnosointiin, ehkäisyyn, tarkkailuun, hoitoon tai lievitykseen, vamman tai vajavuuden diagnosointiin, tarkkailuun, hoitoon, lievitykseen tai kompensointiin, anatomian tai fysiologisen toiminnon tutkimiseen, korvaamiseen tai muunteluun taikka, hedelmöittymisen säätelyyn liittyvää tehtävien suorittamista tai joka näissä tehtävissä tai näiden tehtävien opetustoimessa käyttää tai edelleen luovuttaa terveydenhuollon laitteita Hoidon turvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat Eksotella on käytössä Haipro-vaaratapahtumien raportointijärjestelmä potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien kirjaamiseksi. Vaaratapahtumista voi myös ilmoittaa suullisesti tai kirjallisesti (esimerkiksi sähköpostitse) esimiehelle. Kaikista vaaratapahtumista on laitettava tietoa eteenpäin. Haiproilmoitukset menevät käsiteltäväksi pääasiassa osastojen esimiehille. Potilasturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumailmoitukset tulee käydä työyksiköissä läpi työntekijöiden kanssa. Myös lääkärit osallistuvat yksiköiden kokouksiin, joissa vaaratapahtumailmoitukset käsitellään. Haipro on ollut koko Eksoten käytössä vuoden 2010 alusta. Ilmoitusten määrä on kasvanut lähes kolmanneksen vuodesta 2010 vuoteen Tavoitteena on parantaa ilmoitusaktiivisuutta entisestään. Potilasturvallisuuskulttuurikyselyyn vastanneista 46 % ei ollut täyttänyt yhtään Haipro-ilmoitusta viimeisen vuoden sisällä ja kolmannes oli tehnyt 1-2 ilmoitusta. Potilasturvallisuuskoordinaattori pitää useita Haipro-koulutuksia vuosittain, joihin jokaisen Eksotessa työskentelevän on hyvä osallistua. Koulutuksiin voi osallistua myös sijaiset ja opiskelijat Laiteturvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat Uusi laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010) tuli voimaan Lain tarkoituksena on ylläpitää ja edistää terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden sekä niiden käytön turvallisuutta.

21 21 (38) Ammattimaisen käyttäjän on ilmoitettava Valviralle ja valmistajalle tai valtuutetulle edustajalle vaaratilanteista, jotka ovat johtaneet tai olisivat saattaneet johtaa potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyden vaarantumiseen ja jotka johtuvat terveydenhuollon laitteen: 1. ominaisuuksista 2. suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä 3. riittämättömästä merkinnästä 4. riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta tai 5. käytöstä Eksoten intranetissä, Nestorissa sekä Turvasatamassa löytyy linkki (Terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen vaaratilanneilmoitus / Valvira) sähköiseen ilmoittamislomakkeeseen Lääketurvallisuuteen liittyvät vaaratapahtumat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on laatinut ohjeen lääkkeiden haittavaikutusten ilmoittamisesta. Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan Fimealle toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneet haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja / tai odottamattomat, sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Ilmoituksen tekemiseen suositellaan käytettäväksi Fimean verkkosivuilla olevaa sähköistä lomaketta, tulostettua lomaketta tai tarkoitusta varten painettua lomaketta Ilmoitus epäillystä lääkkeen haittavaikutuksesta (nro 720), jonka voi palautuskuorineen tilata Edita Prima Oyj:stä. Terveydenhuollon ammattilaisen tulee ilmoittaa tietoonsa tulleet rokotusten todetut tai epäillyt haittavaikutukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ylläpitää valtakunnallista rokotusten haittavaikutusrekisteriä. Rokotusten haittavaikutusrekisteristä säädetään tartuntatautilaissa (583/1986) ja laissa terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989). Ilmoitus tulee tehdä erityisesti jos: Rokotuksen epäillään tai todetaan aiheuttaneen vakavan haittavaikutuksen. Haittavaikutus on vakava, jos se on johtanut kuolemaan uhannut henkeä johtanut sairaalahoitoon tai sairaalahoidon pitkittymiseen johtanut pysyvään tai merkittävään toimintaesteisyyteen tai kyvyttömyyteen aiheuttanut synnynnäisen epämuodostuman. Haittavaikutus on odottamaton (poikkeaa laadultaan tai voimakkuudeltaan rokotteen valmisteyhteenvedossa mainituista). Haittavaikutus on uuden, vähemmän kuin kaksi vuotta markkinoilla olleen rokotteen aiheuttama tai sen aiheuttamaksi epäilty. Haittavaikutuksen esiintymistiheys näyttää ilmoittajan mielestä lisääntyvän. Myös muista merkittävistä haittavaikutuksista on hyvä ilmoittaa. Lisää tietoja rokotusten haittailmoitusten teosta sekä ilmoituslomakkeet löydät: Rokottajan käsikirjasta.

22 22 (38) 6.3 Sairaalainfektioiden seuranta Tartuntatautilain 6 sairaanhoitopiiri ohjaa alueellaan sairaalainfektioiden (nykyinen nimitys Hoitoon Liittyvä Infektio HLI ) torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä. Tartuntatautilain 3 mukaan sairaalainfektiolla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana syntynyttä tai alkunsa saanutta infektiota. Eksoten sairaanhoitopiirin tartuntatautilain mukaisena tartuntataudeista vastaavana lääkärinä toimii Eksoten Infektioyksikön ylilääkäri. Infektioyksikön laatimat hoitoon liittyvien infektioiden rekisteröintiin, raportointiin, analysointiin ja torjuntatoimiin liittyvät tarvittavat ajantasaiset ohjeet ja määräykset löytyvät Effica- sairauskertomusohjelman valikosta: Yleinen kansio E-oppi 2. Hoitokäytännöt Infektio- ja sairaalahygieniaohjeet sekä Turvasatamasta. Ohjeisto on tarkoitettu koko Eksoten henkilöstölle. Hoitoon liittyvien infektioiden torjuntaa käsitellään mm. seuraavissa työryhmissä: Infektioyksikön johtoryhmä Eksoten hygieniatoimikunta Etelä-Karjalan alueellinen tartuntatautien neuvottelukunta Infektioyksikön ja työterveyshuollon yhteistyöryhmä 6.4 Asiakaspalautejärjestelmä, potilaiden ja omaisten ilmoitukset Potilailla/asiakkailla on aina mahdollista antaa suullisesti palautetta kaikista potilasturvallisuutta vaarantavista tai potilasta itseään askarruttavista seikoista, kuten tutkimuksista, toimenpiteistä, lääkityksestä kuten lääketablettien muodosta tai väreistä. Asia käsitellään välittömästi palautteen vastaanottajan toimesta tai mikäli siihen ei pysty ko. henkilö vastaamaan, sen henkilön toimesta, jolle asia kuuluu. Osaston tai poliklinikan on kirjattava suulliset palautteet Laatuhuomiot (tai vastaava) -vihkoon ja käsiteltävä poikkeamat osastokokouksissa. Kirjalliset palautteet, myös sähköpostitse tulleet palautteet, toimitetaan kirjaamon kautta diarioitaviksi ja niihin vastataan kirjallisesti. Potilailla/asiakkailla on mahdollisuus tehdä potilasturvallisuutta vaarantavasta tapahtumasta ilmoitus Eksoten www-sivujen Palaute sivuston kautta. Potilaiden tekemät HaiPro-ilmoitukset menevät potilasturvallisuuskoordinaattorille, joka ohjaa ne edelleen oikeaan yksikköön. Mikäli potilas on jättänyt yhteystietonsa, hänen tulee aina saada palaute siitä, miten asia on yksikössä käsitelty. Palautteen antaja voi olla joko yksikön edustaja tai potilasturvallisuuskoordinaattori, tämä tulee sopia aina tapauskohtaisesti. Potilas/asiakas voi antaa palautetta tai tehdä potilasturvallisuutta vaarantavasta tapahtumasta ilmoituksen myös suullisesti tai kirjallisesti muulla tavalla, esimerkiksi yksikön palautelaatikkoon. Myös tällaisiin, muuhun kuin Haiprojärjestelmään, ilmoitettuihin tapahtumiin tulee reagoida. Läheisillä ja omaisilla on samat palauutteenantokanavat kuin potilailla/asiakkailla. Palaute sivulta löytyvät ohjeet myös muistutuksen ja kantelun tekemiseen, yhteystiedot potilasvakuutuskeskukseen sekä avoin palautelomake. Potilaalle tulee kertoa, että terveyden- ja sairaanhoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymättömällä on oikeus tehdä muistutus. Tarvittaessa hoitohenkilökunnan tulee osata ohjata potilas sosiaali- ja potilasasiamiehen luo. Eksoten sosiaali- ja potilasasiamiehenä toimii:

23 23 (38) Tuomas Kumpula Puhelin: Sähköposti: tuomas.kumpula (at) socom.fi Postiosoite: Socom Oy, Laserkatu 6, Lappeenranta Potilasasiamies auttaa potilasta selvittämään ongelmaansa hoitopaikassa sekä tarvittaessa neuvoo ja avustaa potilasta muistutuksen, kantelun tai potilasvahinkoilmoituksen teossa. 6.5 Muistutusten, kanteluiden ja potilasvahinkoilmoitusten käsittely Valvira on antanut ohjeen Muistutusmenettelystä ja siihen liittyvistä käytännöistä terveydenhuollossa. Eksotessa muistus prosessit on kuvattu alla.

24 24 (38) Muistutukset prosessin kulku Terveyspalvelut: Vanhustenpalvelut sekä perhe- ja sosiaalipalvelut:

25 25 (38) Kantelut prosessien kulku Terveyspalvelut: Vanhustenpalvelut sekä perhe- ja sosiaalipalvelut:

26 26 (38) 6.6 Potilaille koituneiden haittatapahtumien käsittely 6.7 Vakavien vaaratapahtumien käsittely Paras keino ylläpitää luottamus terveydenhuollon ammattihenkilön ja potilaan välillä on avoimuus. Jos potilaalle on koitunut hoidon aikana haittatapahtuma, tulee potilaalle / läheiselle kertoa tästä avoimesti ja pyytää anteeksi tapahtunutta. Tapahtuma sekä sen seuraukset käydään läpi potilaan ja hänen toivoessaan myös hänen läheistensä kanssa. Eksotella on tavoitteena kehittää yhteinen toimintamalli haittatapahtumatilanteiden läpikäymiseksi vuoden 2014 aikana. Toimintamallissa tulee huomioida ainakin seuraavat seikat: kuinka ja kuka kertoo asiasta potilaalle/hänen läheiselleen, kuinka tapahtuma käydään läpi työyksikössä sekä kuinka tilanteessa mukana ollutta työntekijää tuetaan. Lisäksi olisi hyvä pohtia, kuinka asiasta tiedotetaan kaikille asianosaisille sekä muille tahoille, joille haittatapahtumatiedoista voi olla hyötyä oppimisnäkökulmasta. Vakava vaaratapahtuma on tilanne, jossa potilaalle on aiheutunut merkittävää vakavaa tai huomattavaa pysyvää haittaa tai läheltä piti tilannetta, jossa olisi ollut samanlainen lopputulos ilman tapahtumaketjun pysähtymistä. Vakavat vaaratapahtumat edellyttävät tutkintaa siitä miksi tapahtuma pääsi syntymään. Eksotessa on koulutettu ryhmä vakavien vaaratapahtumien tutkintaa varten. Ryhmän tehtävänä on tutkia vakavat vaaratapahtumat siten, että saadaan selville tapahtuman taustalla olevat asiat. Tavoitteena on tunnistaa erilaiset myötävaikuttavat tekijät, mahdollisuuden vastaavan tapahtuman syntyyn sekä arvioida tapahtumaan liittyviä riskejä ja niihin varautumista sekä tarkastella organisaationtekijöiden vaikutusta tapahtumaan. Tavoitteena ei ole etsiä syyllisiä. Tutkittavat vaaratapahtumat voivat tulla ryhmän tietoon myös muualta kuin lähiesimieheltä, esimerkiksi Haipro-järjestelmästä, lehdestä, televisiosta, kanteluista tai epävirallisen yhteydenoton kautta. Jokaisella henkilökuntaan kuuluvalla on velvollisuus ilmoittaa vakavasta vaaratapahtumasta välittömästi. Päätös selvityksen käynnistämisestä Lähiesimies saa tietää vakavasta vaaratapahtumasta ja ilmoittaa siitä välittömästi laatupäällikölle. Laatupäällikkö vie asian tiedoksi vastuualueen johtajalle, joka päättää tutkinnan aloittamisesta. Laatupäällikkö pyrkii käymään mahdollisimman pian yksikössä, jossa vaaratapahtuma on sattunut. Selvitystyöryhmän nimeäminen Laatupäällikkö valitsee 1-2 henkilöä tutkintaryhmästä tutkimaan vaaratapahtumaa. Tutkinnan tulisi alkaa mahdollisimman pian, jotta saadaan mahdollisimman todenmukaiset ja selkeät tiedot tapahtuneesta. Tutkintaan osallistuvat eivät saa olla osallisina tutkittavassa tapahtumassa, jotta heidän omat kokemuksensa ja

27 27 (38) näkemyksensä asiasta eivät ohjaa tutkintaa. Tarvittaessa heitä voidaan kuulla asiantuntijoina. Yksikköön, potilaille ja omaisille tiedotetaan kirjeitse (sekä puhelimitse??) tutkinnan aloittamisesta. Tiedonhankinta Tutkintaryhmä aloittaa tiedon keräämisen potilasasiakirjoista. Potilaalta tai omaiselta kysytään tähän lupa. Tietojen keräämisestä kirjataan Effican ARK -lehdelle. Efficaan kirjataan käyntirivi ja miksi potilaan tietoja on käyty lukemassa. Tämän tiedonkeruun jälkeen haastatellaan kaikki asiaan osalliset henkilöt. Myös potilas ja/tai omaiset haastatellaan. Tarkoituksena on saada kaikkien näkemys tapahtumien kulusta mahdollisimman tarkasti. Haastattelut nauhoitetaan, mutta tunnistetietoja ei kerätä. Haastattelut voidaan tehdä yksin tai pareittain. Tapahtumien kuvaaminen Tiedonhankinnan jälkeen kutsutaan tutkintaryhmä koolle. Tiedoksi saadut tapahtumat jäsennellään tapahtumaketjuksi. Tapahtumaketjusta rajataan tutkinnan kannalta oleelliset tapahtumat ja aloitetaan varsinainen analyysi. Analyysi etenee miksi kysymysten esittämisellä. Analyysiä tehdessä kiinnitetään huomiota myös inhimillisiin virheisiin, suojausten sekä myötävaikuttavien tekijöiden tarkasteluun. Johtopäätösten ja suositusten kirjaaminen Analyysin jälkeen ryhmä määrittelee mitä tapahtumasta on opittavissa ja millä tavalla toimintaa tulisi kehittää. Ryhmä laatii suosituksia, jotka luovat edellytykset tapahtumasta oppimiselle. Suositusten tulee olla mahdollisimman konkreettisia, jotta ne ovat helppo ottaa käyttöön. Tutkintaraportin kirjoittaminen Tutkinta dokumentoidaan raporttina, joka sisältää kaiken tarvittavan tiedon kohteena olleesta tapahtumasta, tutkimusprosessista sekä tutkinnan lopputuloksista. Raportin tulee olla neutraali, puolueeton, objektiivinen, täsmällinen sekä asiatyylinen. Raportista tulee selvitä, mitä ja kenelle

28 28 (38) on tapahtunut, missä ja milloin tapahtui, miten ja miksi tapahtui, mitä tulisi tehdä? Raportin tulee olla selkeä ja looginen ja sitä kirjoittaessa tulee huomioida kuka raporttia tulee lukemaan. Tutkinnan päättäminen Tutkinnan päätyttyä tutkimusraportti käydään läpi yksikössä, jossa vaaratapahtuma on sattunut. Lisäksi tapahtumat käsitellään laatutyöryhmässä sekä pääpiirteissään Eksoten johtoryhmän laatukatselmuksissa. Tarvittaessa asiasta tiedotetaan myös muita yksiköitä, jotka voivat suositusten avulla estää samantapaisten vaaratapahtumien syntymisen. Eksotessa vaaratapahtumat, jotka johtavat erilliseen tutkintaan ovat; tapahtumia, joiden seurauksena potilaan hoitojakso on pidentynyt vähintään viikolla tapahtuma on johtanut tai olisi voinut johtaa potilaan kuolemaan, vakavaan vammautumiseen tai vakavaan hengenvaaraan 7 Lääkkeet ja lääkehuollon järjestäminen 7.1 Lääkehuolto Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin lääkehuoltokeskus (sairaala-apteekki) huolehtii keskitetysti Etelä-Karjalan kaupunkien ja kuntien yksiköiden turvallisesta ja tehokkaasta lääkehuollosta. Kumppanuussopimuksen mukaisesti lääkehuoltokeskus huolehtii myös puolustusvoimien alueellisesta lääkehuollosta, sekä toimittaa tartuntatautilain mukaisia maksuttomia lääkkeitä alueen yksityisille terveysasemille. Potilaiden kustannusvastuulle kuuluvasta lääkehuollosta vastaavat alueen yksityiset apteekit. Lääkehuoltokeskus vastaa ja valvoo, että lääkkeiden ja lääkkeellisten tuotteiden hankinta, varastointi, valmistus, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu, tutkiminen, hävittäminen ja informaatio tapahtuvat turvallisesti ja tarkoituksenmukaisesti toimialueellaan. Lääkehuoltokeskus vastaa lääkkeiden kilpailuttamisesta sekä peruslääkevalikoiman laadinnasta yhdessä Eksoten lääkeneuvottelukunnan kanssa. Peruslääkevalikoiman lähtökohtana on kustannustehokas, tarkoituksenmukainen ja ennen kaikkea turvallinen lääkehoito. Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin peruslääkevalikoima on nelivuotinen ( ). Hinnoittelumekanismit on määritelty siten, että ne mahdollistavat markkinatilanteen tehokkaan seurannan. Nelivuotinen hankintakausi parantaa lääkitysturvallisuutta vähentämällä perusteetonta lääkenimikkeiden vaihtuvuutta. Erva-alueen yhteishankinnat arvioidaan

29 29 (38) tapauskohtaisesti. Lääkehuoltokeskuksessa tehdään laajamittaista ja vaativaa lääkevalmistusta, lääkkeiden käyttökuntoon saattamista (esim. solusalpaajat) sekä potilaskohtaista annosjakelua. Kiinteiden lääkemuotojen potilaskohtaisen annosjakelupalvelu soveltuu hyvin pitkäaikaispotilaille ja jatkossa selvitetään palvelun soveltuvuus lyhytaikaisemmille potilaille. Avohuollon lääkeannosjakelu toimii yksityisten apteekkien kautta. Etelä-Karjalan keskussairaalassa on otettu käyttöön konsultaatiopohjainen osasto farmasiapalvelu. Osastofarmaseutin työnkuvaan kuuluu lääkehoidon arviointi, kotiutuvan potilaan lääkehoidon ohjaus, henkilökunnan koulutus ja ohjeistus. Toiminnasta on ollut hyötyä potilaiden lääkehoidon laadun parantamisessa. Toiminnan alueellinen laajentaminen selvitetään. Eksoten Lääkehuoltokeskus on laatinut ohjeen keskuksen asiakkaille. Ohjeessa käydään läpi seuraavat asiat: lääkkeiden tilaaminen ja toimittaminen lääkkeiden kuljetus lääkkeiden käsittely ja säilytys osastolla/yksikössä lääkepalautukset ja lääkejätteet huumausainekulutuskortti tuotevirheet tutkimuslääkkeet 7.2 Lääkehoidon prosessit 8 Tiedonkulku 8.1 Potilasasiakirjamerkinnät Toimintaohje Lääkehuoltokeskuksen asiakkaille on Eksoten työntekijöiden luettavissa Eksoten Turvasatama-portaalissa. Eksotessa on tehty kolme potilaan lääkehoidon prosessiohjetta. Ohjeet koskevat 1) terveyskeskusten vuodeosastoja 2) terveyskeskusten vastaanottoja ja kotihoitoa ja 3) keskussairaalaa. Lisäksi keskussairaalan potilaan lääkehoidon prosessiohjeesta on erikseen ohjeistettu osaprosessi, joka koskee vain päivystyksen toimintaa. Tämä ohje on tehty päivystäjiä varten. Prosessiohjeissa on kuvattu hoidon vaihe, kuka selvittää potilaan lääkityksen, kuka kirjaa lääkityksen, minne kirjataan Efficassa ja kuinka varmistetaan potilaan ymmärrys saadusta/annetusta lääkeinformaatiosta. Prosessiohjeet löytyvät Efficasta: Yleinen kansio 2. Hoitokäytännöt Lääkitys. Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asiakkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö täyttää potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon toimintayksiköissä. Potilasasiakirja-asetuksen 17 pykälän mukaan jokaisesta

30 hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta, joten loppulausunnon laatii lääkäri. 30 (38) Eksotessa on laadittu ohjeistus: Potilasasiakirjat, niiden laatimisen ja muuttamisen periaatteet Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kaikissa toimipisteissä, joissa on käytössä Effica potilastietojärjestelmä (terveys-effica). Sisältönä on mm.: potilasasiakirjojen laatiminen osastohoitoa koskevat merkinnät ensihoitoa ja sairaankuljetusta koskevat merkinnät hoidon loppulausunto hoidon tarpeen arvioinnista tehtävät potilasasiakirja-merkinnät tietojen luovuttamisesta tehtävät merkinnät potilasasiakirjojen muuttaminen ja korjaaminen kieltäytymistodistus tiedonsaantia ja suostumusta koskevat merkinnät 8.2 Potilastietojärjestelmä 9 Henkilöstö 9.1 Rekrytointi Ohjeistus löytyy Eksonetistä (Eksoten intranet). Koko Eksotella on käytössään yhteinen potilastietojärjestelmä Effica. Yhden järjestelmän käyttö takaa sen, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat voivat nähdä potilaan tiedot. Imatra kuuluu Eksoteen vain erikoissairaanhoidon ja kehityisvammaisten erityishuollon osalta. Alueellinen katselu mahdollistaa sen, että erikoissairaanhoidossa voidaan nähdä myös Imatran Efficaan tehdyt merkinnät ja samoin Imatralla voivat nähdä mitä potilaan tietoihin on erikoissairaanhoidossa kirjattu. Yksiköiden potilasturvallisuutta ja palveluiden laatua voidaan parantaa vain, jos esimiehillä ja henkilöstöllä on tehtävänsä mukaiset riittävät tiedot, taidot ja osaaminen. Henkilöstön pätevyys tulee tarkistaa ja soveltuvuus arvioida jo rekrytoinnin yhteydessä. Ottava viranomainen vastaa siitä, että työntekijällä on ammattioikeudet voimassa. Rekrytointipalveluiden kautta tulevat työnhakijat haastatellaan. Haastattelussa varmistetaan henkilöllisyys (ajokortti tai passi). Alkuperäisistä tutkintotodistuksista otetaan kopiot kuten myös mahdollisesta Valviran laillistamistodistuksesta. Vaikka laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toimittaa Valviran laillistamistodistuksen tai hänellä on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattikortti, tulee kaikkien Eksoteen töihin tulevien laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattioikeudet tarkistaa Terhikki-rekisteristä. Kätevämmin tiedot voi tarkistaa JulkiTerhikin kautta. Lisätietoja Valviran www-sivuilla. Nimikesuojattujen ammattihenkilöiden kohdalla toimitaan samalla tavalla, kuin laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden. Eksoteen työhön tulevan nimikesuojatun ammattihenkilön tulee olla rekisteröitynyt.

31 Myös lääkäreitä pyydetään toimittamaan tutkintotodistukset, joista otetaan kopiot. Vaikka lääkäri toimittaa Valviran laillistamistodistuksen tai hänellä on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattikortti, tulee kaikkien Eksoteen töihin tulevien lääkäreiden ammattioikeudet tarkistaa Terhikki-rekisteristä. 31 (38) Työtä hakevilta sairaanhoitaja-/lähihoitajaopiskelijoilta vaaditaan koulun leimalla varustettu opintorekisteriote, josta selviää opiskelun vaihe, suoritetut työharjoittelujaksot ja koulumenestys. Lisäksi haastattelun perusteella arvioidaan, minkälaiseen työyksikköön työnhakija soveltuu. 9.2 Perehdytys 9.3 Koulutus ja osaaminen Rekrytointiyksikkö neuvoo uusia työntekijöitä tutustumaan Nestorin perehdytyssivuihin. Lisäksi 2 3 kertaa vuodessa järjestetään perehdytysiltapäivä. Tilaisuudessa käydään läpi Eksoten strategia ja vastuualueiden sekä turvallisuuteen, tietosuojaan, työhyvinvointiin ja infektioiden torjuntaan liittyvät keskeiset asiat. Työyksikkö- ja työtehtäväkohtainen perehdytys toteutetaan työyksiköissä. Pääasiallinen vastuu perehdytyksen toteutumisesta on yksikön esimiehellä, mutta perehdytykseen osallistuvat kaikki yksikössä työskentelevät. Perehdytykseen voi sisältyä vierailuja tai tapaamisia yksikön toimintaan tai työntekijän tehtäväkuvaan liittyviin muihin keskeisiin toimijoihin tai työyksiköihin. Toimintayksiköissä tapahtuvan perehdytyksen avuksi on tehty perehdyttäjän muistilista. Potilasturvallisuusosaaminen ja sen kehittäminen on yksi osa potilasturvallisuuden edistämistä. Eksoten henkilöstöä ei ole suunnitelmallisesti koulutettu, mutta uusille työntekijöille tulee perehdyttämisen yhteydessä kertoa myös yksikön potilasturvallisuuskäytännöistä. Eksote on hankkinut THL:n johtaman Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmassa kehitetyn verkkokoulutuksen. Tavoitteena on, että Eksotessa toimiva terveydenhuoltohenkilöstö on suorittanut kurssin vuoden 2014 loppuun mennessä. Kurssia voidaan pitää osana lainmukaista täydennyskoulutusta. Eksotessa hoitajien lääkehoidon osaaminen varmistetaan tentein ja näytöin. Osaaminen varmistetaan ja lääkkeenantoluvat suorittavat kaikki lääkehoitoon osallistuvat henkilöt. Lääkehoidon toteuttaminen voi olla esimerkiksi lääkkeiden jakamista potilas-/asiakaskohtaisiksi annoksiksi, lääkkeiden antaminen potilaalle/asiakkaalle tai lääkehoidon vaikutusten arviointi. Tenttejä varten Eksotessa on LOVe verkkokurssikokonaisuus. LOVe kokonaisuus koostuu viidestä eri kurssista: LOP lääkehoidon osaamisen perusteet lupakoulutus IV suonensisäisen lääkehoidon ja nestehoidon lupakoulutus EPI epiduraalisen lääkehoidon lupakoulutus PSYK mielenterveydenhäiriöiden ja päihderiippuvuuksien lääkehoito minilop lääkehoidon osaamisen perusteet lääkehoitoon kouluttamattomille

32 Lisäksi laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöillä on käytössään Suomen Punaisen Ristin (SPR) verensiirron ABO kurssi. 32 (38) Jokaisen yksikön lääkehoitosuunnitelmassa tulee olla määritelty, mitä kursseja yksikön lääkkeenantolupien saamiseksi tulee suorittaa. Pääsääntöisesti esimerkiksi sairaanhoitajat suorittavat LOP-, IV- ja ABO kurssit ja lähihoitajat LOP kurssin. Mielenterveyspalveluissa työskentelevät suorittavat lisäksi PSYK kurssin. Ensihoidossa työskentelevät laillistetut terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittavat LOP- ja IV-osioista lääkelaskut sekä verensiirron ABO:n. LOP-, IV-, ABO-, ja EPI kursseihin liittyy myös näyttöjen antaminen. Liitteenä on sekä laillistettujen, nimikesuojattujen sekä lääkehoitoon kouluttamattomien luvat, joista selviää myös tarvittavat näytöt. Tarvittavat näytöt ammattiryhmittäin tulee olla kuvattuna myös yksikön lääkehoitosuunnitelmassa. Suoritettuaan tarvittavat tentit ja näytöt, työntekijä saa lääkkeenantoluvan, jonka allekirjoittaa osastonlääkäri, osaston ylilääkäri tai avoterveydenhuollon ylilääkäri. Luvan allekirjoittajan tulee olla lääkäri, koska lääkäri vastaa potilaiden hoidosta ja hänen on oltava selvillä toimintayksikössä voimassa olevista lääkkeenjakovalmiuksista ja luvista. Näin hän voi varmistaa, että potilaille suunniteltu lääkehoito toteutuu asianmukaisesti ja turvallisesti tai että sitä voidaan ylipäätään toteuttaa ko. yksikössä. Tästä on tehty Eksotessa virkamääräys (Dnr /2012). Lupa on voimassa 5 vuotta ja käy koko Eksoten alueella. Mikäli hoitajalta puuttuu jokin lupa, esimerkiksi epiduraalisen lääkehoidon toteuttaminen, mutta muut luvat on kunnossa, hän voi suorittaa ne lääkkeenantoluvan allekirjoittamisen jälkeenkin. Tällöin tulee saada merkinnät suoritetusta tentistä sekä näytöistä ja lääkäri voi allekirjoituksellaan vahvistaa luvan lupalappuun epiduraalinen lääkehoito kohtaan. Opiskelu tapahtuu pääosin omalla ajalla, tentit voi suorittaa työajalla. Alkuperäisen luvan jokainen säilyttää itse, työskentely-yksikköön otetaan luvasta kopio Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmäärääminen 9.4 Opiskelijoiden ohjaus Eksotella on tällä hetkellä 12 sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen käynyttä hoitajaa. Tämän lisäksi 18 sairaanhoitajaa on parhaillaan ko. koulutuksessa. Rajatun lääkkeenmääräämiskoulutuksen käyneet työskentelevät tällä hetkellä neuvoloissa, päivystyksessä ja terveysasemilla. Eksotessa seurataan harjoittelun ohjauksen laatua CLES-mittarilla. Mittarin tulokset raportoidaan kaksi kertaa vuodessa. Mittarin tulosten perusteella yksiköissä kehitetään oppimisympäristöön, ohjaukseen sekä oppilaitosten kanssa tehtävään yhteistyöhön liittyviä asioita. Opiskelijoiden perehdytystä toteutetaan yhteistyössä alueen oppilaitosten kanssa oppilaitoksissa sekä harjoitteluyksiköissä. Opiskelijoiden perehdytyksessä käydään läpi erikseen osio turvallisuus, jossa on mukana mm:ssa potilasturvallisuus, vaaratapahtumien raportointi, organisaation/yksikön turvallisuusasiat sekä toiminta poikkeustilanteissa.

33 33 (38) Harjoittelun ohjaajille järjestetään harjoittelun ohjaajakoulutusta ammattiopiston ja ammattikorkeakoulun kanssa yhteistyössä vuosittain. Koulutukset toteutuvat kaksi kertaa vuodessa. Ohjaajakoulutukset ovat moniammatillisia koulutuksia. Koulutukset on käynyt Eksoten aikana n. 200 ohjaajaa. Lääketieteen opiskelijoiden ja erikoistuvien lääkärien ohjaus on Eksotessa ollut perinteisesti erittäin mallikasta; tästä osoituksena mm. kouluttajalääkäri Marjo Partaselle vuonna 2013 Nuorten lääkärien yhdistyksen myöntämä Vuoden Kouluttajalääkäri-tunnustus. Koulutusylilääkäri järjestää säännöllisiä koulutuksia, varmistaa ohjaavien lääkärien pätevyyden ja integroi erikoissairaanhoidon sekä perusterveydenhuollon koulutusjaksoja. 10 Prosessit Hyvä prosessin kuvaus auttaa ymmärtämään organisaation toimintaa. Prosessien kuvaaminen on hyvä lähtökohta myös toiminnan kehittämisen perustaksi, sillä prosessit toimivat osaltaan organisaation kehittämisen rakenteena. Prosessit tarjoavat organisaation punaisen langan, jolle voidaan ripustaa kaikki toimintaan kohdistuvat vaatimukset ja tukikeinot. Tämän lähestymistavan avulla kehittämistyö ohjautuu organisaation omista ja asiakkaiden tarpeista ja kohdistuu varmasti hyödyllisellä tavalla toimintaan. Koska kuvatut prosessit esittävät organisaation käytännön työtä, toimivat prosessikuvaukset hyvänä apuvälineenä esimerkiksi perehdyttämisessä. Eksotessa mallintamiseen käytetään QPR ProcessDesigneria, joka on helppokäyttöinen työkalu prosessien kuvaamiseen. Ohjelman avulla prosesseja voidaan kuvata hierarkkisesti tehtävärooleittain, ei pelkästään vuokaavioina. Tarvittaessa esim. yksiköiden toiminta- tai potilaiden hoitoprosesseihin liittyvät kuvaukset voidaan linkittää joko ns. rajapintaprosesseihin tai osaksi suurempia prosessikokonaisuuksia. Eksotessa noudatetaan johtoryhmän hyväksymää prosessien hallintamallia. Hallintamalliin on dokumentoitu prosessityön tavoitteet, roolit ja vastuut sekä prosessiarkkitehtuuri ja rajapinnat. Prosessityöskentelyn tukena toimivat mm. QPR pääkäyttäjät ja konsultoivat mallintajat. Hyväksytyt prosessit julkaistaan QPR-portalissa ( Prosesseja pääsee tarkastelemaan käyttäjätunnuksella katselija ja salasanalla katselija. Eksotelle on määritetty viisi pääprosessia, joista tullaan tekemään tarkemmat prosessikuvaukset. Näille prosesseille on nimetty prosessin omistajat.

34 34 (38) 11 Potilaan ja läheisten osallistuminen 11.1 Tiedotus Potilaiden ja asiakkaiden tulee saada helposti tietoa terveysongelmista sekä terveyspalveluista muun muassa verkosta ja puhelimitse. Eksote, yhdessä Etelä- Savon, Itä-Savon ja Kymenlaakson kanssa, on kehittänyt Hyvis-sivut ( Sivuilta löytyy luotettavaa, asiantuntijoiden tarkastamaa tietoa hyvinvoinnista ja terveydestä. Sivuilla voi testata ja seurata terveyden tilaa, etsiä sosiaali- ja terveyspalveluita sekä asioida sähköisesti. Hyviksen sisältö on koottu niin lapsiperheiden, nuorten, työikäisten kuin senioreidenkin tarpeisiin. Eksotessa on laadittu kolme erilaista huoneentaulua ja muistilistaa Sosiaali- ja terveysministeriön mallien pohjalta liittyen potilasturvallisuuteen. Potilasturvallisuudesta on Eksotella myös oma esitteensä. Esitteitä on saatavana yksiköissä sekä keskussairaalan aulassa. Lisäksi potilasturvallisuudesta on kirjoitettu Eksoten asiakaslehteen, joka ilmestyy joka talouteen Etelä-Karjalan alueella. Myös paikallislehdissä on ollut artikkeleja liittyen potilasturvallisuuteen ja sen edistämiseen myös potilaan näkökulmasta (esimerkiksi potilasrannekkeen käyttö). Tämä Laadunhallinnan- sekä potilas- ja asiakasturvallisuussuunnitelma on Eksoten www-sivuilla kansalaisten luettavissa.