VALMISTEYHTEENVETO. Suositus: Sisplatiinia annetaan syöpätauteihin perehtyneen erikoislääkärin määräyksellä sairaalassa.

Transkriptio

1 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Cisplatin Hospira 1 mg/ml infuusiokonsentraatti, liuosta varten 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 millilitra sisältää sisplatiinia 1 mg. Yksi 10 ml injektiopullo infuusiokonsentraattia liuosta varten sisältää 10 mg sisplatiinia. Yksi 50 ml injektiopullo infuusiokonsentraattia liuosta varten sisältää 50 mg sisplatiinia. Yksi 100 ml injektiopullo infuusiokonsentraattia liuosta varten sisältää 100 mg sisplatiinia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Infuusiokonsentraatti, liuosta varten Kirkas neste, väri voi vaihdella värittömästä kellertävään. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Kives-, munasarja-, virtsarakko- ja keuhkosyöpäsairaudet sekä pään- ja kaulan alueen syöpäsairaudet, joissa sytostaattihoitoa voidaan käyttää. Sisplatiinia käytetään joko yksin tai yhdistelmähoidossa. Suositus: Sisplatiinia annetaan syöpätauteihin perehtyneen erikoislääkärin määräyksellä sairaalassa. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Yksin käytettynä aikuisille ja lapsille mg/m 2 kerta-annoksena 6 8 tuntia kestävänä infuusiona 3 4 viikon välein tai mg/m 2 päivittäin hitaana infuusiona viiden päivän ajan 3 4 viikon välein. Yhdistelmähoidossa voidaan joskus pienentää annoksia, mutta useimmissa yhdistelmähoidoissa voidaan käyttää mainittuja annoksia. Munuaishaittojen ehkäisemiseksi potilaan diureesia tulee tehostaa sisplatiinihoidon yhteydessä (ks. kohta 4.4) Sisplatiinia on käytetty seuraavien sytotoksisten aineiden kanssa: bleomysiini, vinblastiini, etoposidi, syklofosfamidi, metotreksaatti, doksorubisiini, paklitakseli, vinkristiini ja 5-fluorourasiili. Antotapa Annetaan ainoastaan infuusiona laskimoon. Ks. kohdasta 6.6 ohjeet lääkevalmisteen saattamisesta käyttökuntoon ennen lääkkeen antoa. 4.3 Vasta-aiheet Sisplatiinia ei saa käyttää seuraavissa tapauksissa: yliherkkyys sisplatiinille, muille platinayhdisteille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille luuytimen vajaatoiminta dehydraatio munuaisten vajaatoiminta (koska sisplatiini on munuaistoksinen ja munuaistoksisuus voi olla 1

2 kumulatiivista, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta) kuulon alenema (koska sisplatiini ototoksinen ja ototoksisuus voi olla kumulatiivista, jos potilaalla on kuulon alenema) imetys yhdessä keltakuumerokotteen kanssa. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Sisplatiinin annossa ei saa käyttää alumiinia sisältäviä injektioneuloja, -kanyyleja, katetreja eikä muita infuusiovälineitä, koska sisplatiini reagoi alumiinin kanssa muodostaen mustaa platinasaostumaa. Sisplatiinia saa käyttää vain syövän kemoterapiaan perehtyneen lääkärin valvonnassa. Sisplatiini on ototoksinen, munuaistoksinen ja luuydintoksinen ja voi aiheuttaa kouristuksia sekä anafylaktisia reaktioita. Potilasta on tarkkailtava huolellisesti ototoksisuuden, luuytimen vajaatoiminnan ja anafylaktisten reaktioiden varalta. Tämän sytostaatin toksisuus on ollut huomattavampaa kuin muiden kasvainkemoterapia-aineiden. Pahoinvointi ja oksentelu voi olla voimakasta ja edellyttää antiemeettien käyttöä. Sisplatiini aiheuttaa annoksesta riippuvaa ja kumulatiivista munuaistoksisuutta. Munuaistoksisuus on vaikeaa ja edellyttää erityisiä varotoimia annostelun aikana (ks. kohdat 4.2 ja 4.8). Sisplatiini erittyy pääasiassa munuaisten kautta. Munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa plasmapitoisuuksien kasvua ja puoliintumisajan pidentymistä. Ennen sisplatiinihoidon aloittamista on varmistuttava, että potilaan munuaiset toimivat normaalisti tutkimalla seerumin kreatiniini, urea ja kreatiniinipuhdistuma sekä seerumin elektrolyytit ja että verenkuva on normaali tutkimalla hemoglobiini, leukosyytit ja trombosyytit. Potilaan kuulo tutkitaan audiometrillä ja sen on oltava normaali. Uutta sisplatiiniannosta ei pidä antaa ennen kuin kreatiniini on alle 130 mikromol/l tai seerumin urea on alle 9 mmol/l, leukosyytit 4000 mm 3 tai yli, trombosyytit >100000/mm 3, ja hemoglobiinitaso riittävä. Myös maksan toimintaa pitää tarkkailla kokein. Potilaan nesteyttäminen infusoimalla laskimoon 2-4 tunnin aikana kaksi litraa sopivaa nestettä (esim. fysiologista keittosuolaliuosta) ennen sisplatiinihoitoa tehostaa diureesia ja vähentää munuaistoksisuutta. Vähintään 100 ml/h:n virtsaneritys yleensä minimoi sisplatiinin munuaistoksisuuden. Tämän jälkeen sisplatiiniannos infusoidaan 6-8 tunnin aikana, mikäli annos ylittää 60 mg/m 2. Mikäli annos alittaa 60 mg/m 2, voidaan infuusio antaa 1-2 tunnissa. Infuusion jälkeen on tärkeää huolehtia riittävästä nesteytyksestä ja diureesista 24 tunnin ajan (suositus on ml/m 2 /24 h). Nesteensaantia ja virtsantuotantoa on seurattava tarkkaan. Jos hydraatio ei yksin saa aikaan riittävää diureesia, voidaan antaa osmoottisia diureetteja (esim. mannitolia). Tunnissa erittyvän virtsan määrän on ylitettävä 100 ml. Mikäli tunnissa ei saada 100 ml virtsaa, keskeytetään infuusion anto siihen asti, että 100 ml virtsaa/h saadaan. Sitten infuusiota jatketaan. Hoidon jälkeen annetaan laskimonsisäisesti jälkinesteytystä paikallisen käytännön mukaisesti, esimerkiksi 2 litraa fysiologista keittosuolaliuosta. Ototoksisuutta on todettu 31 %:lla kerta-annoksen 50 mg/m 2 sisplatiinia saaneista potilaista. Usein todettuja merkkejä ototoksisuudesta ovat tinnitus ja/tai kuulon heikkeneminen (alueella Hz). Ajoittaista puhekuulon heikkenemistä saattaa esiintyä. Ototoksiset vaikutukset saattavat olla voimakkaampia sisplatiinia saavilla lapsilla. Kuulon heikkeneminen voi olla tois- tai molemminpuolista. Toistuvat hoitokuurit lisäävät kuulohäiriöiden esiintyvyyttä ja vaikeusastetta, mutta harvoin on raportoitu myös kuulon menetystä ensimmäisen sisplatiiniannoksen jälkeen.. Ototoksisuuden riski voi kasvaa, jos potilas on saanut tai saa sädehoitoa pään alueelle, ja se voi liittyä sisplatiinin huippupitoisuuksiin plasmassa. Kuulonmenetys voi jäädä pysyväksi. Potilaan kuuloa tulisi seurata ototoksisuusoireiden välttämiseksi myös ennen jokaista hoitokuuria. Vestibulaarista toksisuutta on myös raportoitu. 2

3 Allergiset reaktiot Kuten muidenkin platinapohjaisten valmisteiden annon yhteydessä, yliherkkyysreaktioita voi ilmetä. Ne ilmaantuvat useimmiten infuusion aikana, ja niiden ilmaantuessa anto on keskeytettävä ja annettava oireenmukaista hoitoa. Kaikkien platinayhdisteiden käytön yhteydessä on raportoitu ristireaktioita, jotka joskus ovat fataaleja. Karsinogeenisuus Ihmisillä Cisplatin Hospiran käyttöön on harvoin liittynyt samanaikaista akuutin leukemian ilmaantumista, johon yleensä on liittynyt myös muita leukemiaa aiheuttavia tekijöitä. Injektiokohdan reaktiot Injektiokohdan reaktioita saattaa esiintyä sisplatiinin annon aikana. Ekstravasaation vuoksi infuusiokohtaa tulisi tarkkailla huolellisesti mahdollisen infiltraation varalta. Tällä hetkellä ei ole tiedossa erityistä hoitoa ekstravasaatioreaktioita varten. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Samanaikainen nefrotoksisten (esim. kefalosporiinit, aminoglykosidit, amfoterisiini B tai varjoaineet) tai ototoksisten (esim. aminoglykosidit) lääkeaineiden antaminen lisää sisplatiinin toksista vaikutusta munuaisiin. Sisplatiinihoidon aikana tai sen jälkeen on oltava varovainen käytettäessä lähinnä munuaisten kautta erittyviä aineita, esim. sellaisia sytostaatteja kuin bleomysiinia tai metotreksaattia, sillä munuaisteitse tapahtuva eliminaatio voi olla heikentynyt. Ifosfamidin munuaistoksisuus saattaa lisääntyä yhteiskäytössä sisplatiinin kanssa tai potilailla, jotka ovat aiemmin saaneet sisplatiinia. Veren litiumpitoisuuden laskua todettiin muutamissa tapauksissa bleomysiiniin ja etoposidiin yhdistetyn sisplatiinihoidon jälkeen. Siksi litiumarvojen seuraamista suositellaan. Samanaikainen ototoksisten (esim. aminoglykosidien ja loop-diureettien) lääkeaineiden antaminen lisää sisplatiinin toksista vaikutusta kuuloon. Lukuun ottamatta potilaita, jotka saavat sisplatiinia yli 60 mg/m 2 annoksina ja joiden virtsaneritys on alle 1000 ml vuorokaudessa, diureesin kiihdyttämiseen ei saa käyttää loop-diureettia, koska tämä voi vaurioittaa munuaisteitä ja aiheuttaa ototoksisuutta. Ifosfamidi saattaa lisätä sisplatiinin ototoksisuutta. Keltakuumerokotuksen antaminen on ehdottomasti kielletty fataalin systeemisen rokotusoireyhtymän riskin vuoksi (ks. kohta 4.3). Yleistyneiden tautien riskitilanteissa tulisi käyttää inaktivoituja rokotteita, jos sellaisia on saatavilla. Jos samanaikaisesti käytetään oraalisia antikoagulantteja, INR-arvoa suositellaan seuraamaan tiheästi. Antihistamiinien, buklitsiinin, syklitsiinin, loksapiinin, meklotsiinin, fentiatsiinien, tioksanteenien tai trimetobentsamidien käyttö samanaikaisesti voi peittää ototoksisuusoireita (kuten huimausta ja tinnitusta). Antikonvulsanttien pitoisuudet seerumissa voivat jäädä alle terapeuttisen tason sisplatiinihoidon aikana. Satunnaistetussa lääkeainetutkimuksessa potilailla, joilla on pitkälle edennyt munasarjakarsinooma, pyridoksiinin ja heksametyyliamiinin antaminen samanaikaisesti vaikutti negatiivisesti hoitovasteeseen. Ennen paklitakseli-infuusiota annetun sisplatiinihoidon on todettu voivan vähentää paklitakselin puhdistumaa 33 % ja voimistavan siten neurotoksisuutta. 3

4 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Sisplatiini on mutageeninen, teratogeeninen ja embryotoksinen. Sisplatiini on kontraindisoitu raskauden aikana, erityisesti ensimmäisen kolmanneksen aikana. Imetys Sisplatiini erittyy äidinmaitoon. Sisplatiinihoidon aikana ei saa imettää. Hedelmällisyys Sekä mies- että naispotilaan on huolehdittava asianmukaisesta ehkäisystä Cisplatin Hospira -hoidon aikana ja vähintään 6 kuukautta sen päätyttyä. Jos potilas haluaa hankkia lapsia hoidon päätyttyä, suositellaan perinnöllisyysneuvontaa. Sisplatiinihoito voi aiheuttaa pysyvää hedelmättömyyttä, joten on suositeltavaa, että miehille, jotka toivovat saavansa myöhemmin lapsia, annetaan siittiöiden pakastamista koskevaa neuvontaa ennen hoitoa. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. Haittavaikutukset (kuten munuaistoksisuus) saattavat vaikuttaa ajokykyyn ja kykyyn käyttää koneita. Sisplatiini aiheuttaa usein voimakasta pahoinvointia ja oksentelua, joka alkaa yleensä 1-4 tuntia annon jälkeen. Sisplatiini voi aiheuttaa kouristuksia sekä kuulo- ja näköhäiriöitä. 4.8 Haittavaikutukset Haittavaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia ja voivat olla kumulatiivisia. Sisplatiinihoidon useimmin ilmoitettuja haittavaikutuksia (> 10 %) olivat hematologiset haittavaikutukset (leukopenia, trombosytopenia ja anemia), ruoansulatuskanavan haittavaikutukset (ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja ripuli), kuulohäiriöt (kuulon heikkeneminen), munuaishäiriöt (munuaisten vajaatoiminta, munuaistoksisuus, hyperurikemia) ja kuume. Vaikeaa munuaisiin, luuytimeen ja kuuloon kohdistuvaa toksisuutta on ilmoitettu jopa noin kolmanneksella potilaista, jotka saivat kerta-annoksen sisplatiinia. Yleensä vaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia ja kumulatiivisia. Ototoksisuus voi olla vaikeampaa lapsilla. Esiintymistiheydet on määritelty seuraavasti: Hyvin yleiset ( 1/10), yleiset ( 1/100, < 1/10), melko harvinaiset ( 1 000, < 1/100), harvinaiset ( , 1 000), hyvin harvinaiset ( 1/10 000) tuntemattomat (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Taulukko haittavaikutuksista, joita on raportoitu kliinisissä tutkimuksissa ja markkinoille tulon jälkeen (MedDRA-luokitus). Elinjärjestelmä Esiintymistiheys Haittavaikutus Infektiot Yleinen Sepsis Tuntematon Infektio a Veri ja imukudos Hyvin yleinen Luuytimen vajaatoiminta, trombosytopenia, leukopenia, anemia Tuntematon Coombs-positiivinen hemolyyttinen anemia Hyvän- ja pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien kystat ja Harvinainen Akuutti leukemia 4

5 polyypit) Immuunijärjestelmä Melko harvinainen Anafylaktoidinen reaktio (kuten kasvoedeema, hengityksen vinkuminen, bronkospasmi, takykardia, hypotensio) Umpieritys Tuntematon Veren amylaasiarvon nousu, epäasianmukainen antidiureettisen hormonin (ADH:n) eritys Aineenvaihdunta ja ravitsemus Hyvin yleinen Melko harvinainen Tuntematon Hyponatremia Hypomagnesemia Dehydraatio, hypokalemia, hypofosfatemia, hyperurikemia, hypokalsemia, tetania Hermosto Harvinainen Kouristuskohtaukset, perifeerinen neuropatia, leukoenkefalopatia, korjautuva posteriorinen leukoenkefalopatiaoireyhtymä Tuntematon Aivoverisuonitapahtuma, hemorraginen aivohalvaus, iskeeminen aivohalvaus, ageusia, aivovaltimotulehdus, Lhermitten oire, myelopatia, autonominen neuropatia Silmät Tuntematon Näön hämärtyminen, hankinnainen värisokeus, kortikaalinen sokeus, optikusneuriitti, papilledeema, verkkokalvon pigmentaatio Kuulo ja tasapainoelin Melko harvinainen Ototoksisuus Tuntematon Tinnitus, kuurous Sydän Yleinen Sydämen rytmihäiriöt, bradykardia, takykardia Harvinainen Sydäninfarkti Hyvin harvinainen Sydänpysähdys Tuntematon Sydänsairaus Verisuonisto Tuntematon Tromboottinen mikroangiopatia (hemolyyttisureeminen oireyhtymä), Raynaudin oireyhtymä Ruoansulatuselimistö Harvinainen Suutulehdus Tuntematon Oksentelu, pahoinvointi, ruokahaluttomuus, hikka, ripuli Maksa ja sappi Tuntematon Maksaentsyymiarvojen nousu, veren bilirubiiniarvojen nousu Hengityselimet, Tuntematon Keuhkoembolia rintakehä ja välikarsina Iho ja ihonalainen Tuntematon Ihottuma, alopesia kudos Luusto, lihakset ja Tuntematon Lihaskouristukset sidekudos Munuaiset ja virtsatiet Tuntematon Akuutti munuaisten vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta b, tubulaarinen sairaus Sukupuolielimet ja Melko harvinainen Spermatogeneesin häiriöt rinnat Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Tuntematon Kuume (hyvin yleinen), voimattomuus, huonovointisuus, injektiokohdan ekstravasaatio c a. Infektiokomplikaatiot ovat joillakin potilailla johtaneet kuolemaan. b. Ilmenee kohonneina urean, kreatiniinin ja virtsahapon pitoisuuksina plasmassa ja/tai kreatiniinipuhdistuman pienenemisenä c. Paikallinen pehmytkudostoksisuus, kuten ekstravasaatiosta johtuva selluliitti, fibroosi ja nekroosi (yleisiä), kipu (yleinen), edeema (yleinen) ja eryteema (yleinen) Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen 5

6 On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL FIMEA 4.9 Yliannostus Varovaisuutta on noudatettava vahingossa tapahtuvan yliannostuksen välttämiseksi. Akuutti yliannostus saattaa aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa, maksan vajaatoimintaa, kuulon menetystä, okulaarista toksisuutta (mukaan lukien verkkokalvon irtoaminen), merkittävää luuytimen vajaatoimintaa, hoitoon reagoimatonta pahoinvointia ja oksentelua ja/tai neuriittia. Yliannostus voi johtaa kuolemaan. Erityistä vastalääkettä sisplatiinin yliannostukseen ei ole. Vaikka hemodialyysi aloitettaisiin neljä tuntia yliannostuksen jälkeen, sillä on vähäinen vaikutus sisplatiinin poistumiseen elimistöstä.voimakkaan ja nopean sisplatiinin proteiineihin kiinnittymisen jälkeen. Yliannostuksen hoitoon annetaan yleistä tukihoitoa. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä, ATC-koodi: Muut antineoplastiset lääkeaineet, L01XA01 Sisplatiini on raskasmetallikompleksi, jossa keskusatomina on platina. Sisplatiinin sytotoksiset ominaisuudet muistuttavat alkyloivien valmisteiden ominaisuuksia siten, että nukleiinihappoketjujen välille ja sisälle syntyy ristisidoksia. Sisplatiini vaikuttaa DNA-synteesiin ja transkriptioon, mutta ei ole solusyklispesifinen. Sisplatiini aiheuttaa ohimenevän immunosuppression. 5.2 Farmakokinetiikka Sisplatiini jakautuu elimistössä varsinkin maksaan, munuaisiin, suolistoon, kiveksiin ja pään alueelle. Laskimoon annettu sisplatiini eliminoituu kahdessa vaiheessa. Ensin seerumissa vapaana olevan lääkeaineen pitoisuus laskee nopeasti, puoliintumisaika on minuuttia. Toisessa vaiheessa sisplatiini on sitoutunut yli 90 % plasman valkuaisaineisiin. Vapaa sisplatiini erittyy munuaiskerästen kautta aluksi nopeasti 6 tunnissa %, jota seuraa proteiiniin sitoutuneen sisplatiinin hidas erittyminen 5 vuorokauden aikana % annetusta annoksesta. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Koska valmiste on ollut erittäin kauan käytössä, turvallisuuteen liittyvät tiedot on esitetty muissa valmisteyhteenvedon kohdissa. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Mannitoli 6

7 Natriumkloridi Natriumhydroksidi Kloorivetyhappo Injektionesteisiin käytettävä vesi 6.2 Yhteensopimattomuudet Sisplatiinin sisältämä platina voi saostua alumiinin vaikutuksesta, jolloin lääkkeen teho heikkenee. Siksi on käytettävä infuusiokanyylejä ja neuloja, joissa ei ole alumiinia. 6.3 Kestoaika Infuusiokonsentraatti 3 vuotta. 6.4 Säilytys Avaamaton pakkaus: Säilytä alle 25 C, älä säilytä kylmässä. Pidä injektiopullo ulkopakkauksessa. Herkkä valolle. Valmiiksi laimennettu infuusioneste: Mikrobiologisista syistä laimennettu valmiste tulisi käyttää välittömästi. Muut käytön aikaiset säilytysajat ja -olosuhteet ovat käyttäjän vastuulla, eivätkä normaalisti saa ylittää 24 tuntia alle 25 C:ssa, ellei laimentaminen ole tapahtunut kontrolloiduissa ja validoiduissa aseptisissa olosuhteissa. Laimennettua valmistetta ei saa säilyttää jääkaapissa. Jos laimennettua valmistetta säilytetään yli 6 tuntia, se tulee suojata valolta. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot 10 ml, 50 ml ja 100 ml ruskehtavassa lasipullossa. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Sisplatiini on sytotoksinen aine. Sitä saavat käsitellä vain henkilöt, jotka tuntevat asianmukaiset käsittelyohjeet. Asianmukaisesta suojautumisesta (suojavaatteet, käsineet jne) sekä käytettyjen välineiden ja avattujen konsentraattipullojen asianmukaisesta hävittämisestä pitää huolehtia. Infuusioliuoksen valmistus: Laskettu määrä Cisplatin 1 mg/ml infuusiokonsentraattia lisätään aseptisesti 1 litraan natriumkloridi 9 mg/ml infuusioliuosta. Ennen valmisteen antoa on varmistetta, että liuos on kirkas ja siinä ei ole hiukkasia. Neulan pysyminen suonessa on tarkistettava lyhyin väliajoin koko annostelun ajan. Ekstravasaation ilmetessä infuusion anto keskeytetään välittömästi. Infuusion antokohta on pidettävä jäähdytettynä ja liikkumattomana 6 12 tuntia. Infuusiokohdan ympäristöä pitää tarkkailla. Mikäli nekroosin merkkejä ilmaantuu, kohtaa hoidetaan kuten palovammaa. Mikäli sisplatiinia roiskuu iholle tai limakalvoille, huuhdellaan heti runsaalla kylmällä vedellä, pestään sen jälkeen huolellisesti vedellä ja saippualla ihovaurioiden välttämiseksi. Lääkäriin on otettava heti yhteyttä. Jos sisplatiinia joutuu silmiin, ne huuhdellaan runsaalla vedellä, minkä jälkeen otetaan heti yhteys silmälääkäriin. Jäljelle jäänyt lääkevalmiste ja kaikki laimentamiseen ja annosteluun käytetyt välineet on hävitettävä sytotoksisten aineiden hävittämisessä noudatettavien sairaalan normaalien menettelytapojen ja vaarallisten jätteiden hävittämistä koskevien paikallisten määräysten mukaisesti. 7

8 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Hospira Nordic AB Box Tukholma Ruotsi 8. MYYNTILUVAN NUMERO MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ / / TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ