Sisällysluettelo. Sairaalaviesti Nro 1/2002 Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa.

Transkriptio

1 1/2002 maaliskuu

2 Sairaalaviesti Nro 1/2002 Lehti ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja HELSINKI puh. (09) Vastaava toimittaja Chefredaktör Jorma Back Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Painosmäärä 4300 kpl Kirjapaino Savion Kirjapaino Oy Kerava Kuvat Suomen Kuntaliitto Sisällysluettelo Pääkirjoitus: Sairastaminen ja sairauksien hoito kunniaan... 3 Fokus på sjukdomarna och sjukvården... 4 Sairaaloiden erikoislääkärivaje kasvanut edelleen... 5 Mielenterveyspotilaiden oikeusturvaa parannetaan... 9 Elektiivisestä potilaasta kutsupotilas Laboratoriotutkimusten tuottamista, kustannuksia ja korvauksia koskeva selvitys Sairaanhoitopiirien viestintävastaavat kokoontuivat Elintarvikealan hygieniaosaamisesta Mukana elintarvikehygieniapilotissa Synnytyssairaalat vähenevät Päivystys kuuluu sairaanhoitoon Terveydenhuollon laatuimago puhutti Kuntatalolla Tunnustus laatutyöstä Oikeustapaus. Kaupunki tuomittiin korvaamaan yksityissairaalasta hankittu hoito Terveydenhuollon rahoitus Venäjällä Siilinjärven terveydenhuoltoa kehitetään Tuula Talvinko, projektitutkija, FIM-tiimi Uudet tuulet senioreiden asumisessa IX Pohjoismainen Kunnalliskonferenssi IX Nordiska Kommunalkonferensen Pohjoismaiden terveys- ja sairaanhoitokonferenssi Nordisk hälso- och sjukvårdskonferens Kuntakoulutus kouluttaa Terveydenhuollon 28. atk-päivät Sairaalapäivät Taitto Suomen Kuntaliitto Nina Palmu-Pietilä Seuraava numero ilmestyy toukokuussa ISSN

3 Sairastaminen ja sairauksien hoito kunniaan Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän kivijalka on perusterveydenhuolto ja sen toimivuus. Vuonna 1972 voimaan tulleen kansanterveyslain valmistelijat olivat oikeassa korostaessaan perustason palvelujärjestelmän tärkeyttä, terveyden edistämistä, terveyden turvaamista ja ennalta ehkäisevien toimenpiteiden merkitystä. Tästä vallitsee edelleen yksimielisyys. Kansanterveyslainsäädännön voimaan tulosta on kulunut 30 vuotta. Tuolloin peruskoulua rakennettiin, televisiossa taisi olla kaksi kanavaa ja kansainvälistyminen oli vasta alkamassa. Tulokset toiminnasta ovat hyviä. Imeväiskuolleisuus on maailman alhaisimpia. Lasten ja nuorten hampaat ovat hyvässä kunnossa ja onpa ravintotottumuksissakin tapahtunut muutoksia parempaan. Toisessa tuloskupissa on lisääntyvä lasten ja nuorten pahoinvointi humalajuominen, kouluikäisten tyttöjen tupakoinnin lisääntyminen, lisääntyvä huumeiden käyttö, lisääntyvä liikalihavuus ja fyysisen kunnon huononeminen. Tehtävissä, jotka voidaan hoitaa toimenpiteillä neuvolatarkastukset, rokotukset, hampaiden tarkastukset ja hoidot on saavutettu tuloksia. Mutta asioissa, joihin vaikutetaan muuttamalla ihmisen omaa mielipiteen muodostusta, ajattelua ja elämäntapaa, ei ole saavutettu kovinkaan hyviä tuloksia. Onko se edes mahdollista tänä aikana, jolloin lapsilla ja nuorilla on runsaasti myötävaikuttajia ja myötäkasvattajia ja yksilöllisyys on arvossaan. Kansallisen terveysprojektin yhteydessä on toistettu, että terveydenhuolto on liian sairaanhoitokeskeistä. Siitä puuttuu ennalta ehkäisevä elementti. Kansalaisia, veronmaksajia ja palvelujen käyttäjiä kiinnostaa yksilöinä ensisijaisesti se, kuinka hyvin sairauksia meillä tutkitaan ja hoidetaan. Ja ennen kaikkea, kuinka hyvin minun sairauttani tutkitaan ja hoidetaan. Syöpä ja sydänkohtaus on henkilökohtainen ongelma. Terveyspalvelujärjestelmä tai bruttokansantuoteosuus ovat väestötason kasvottomia kysymyksiä. Yksityisen kansalaisen kannalta palvelujärjestelmän laatu mitataan silloin, kun hän itse tai hänen omaisensa sairastuu ja tarvitsee hoitoa ja tutkimuksia. Jos hän ei sitä saa tai jos hän kokee hoidon huonoksi taikka jos häntä kohdellaan huonosti, hän pitää palvelua huonona. Silloin kansalainen oikeutetusti kysyy, mitä hän saa veroeuroillaan. Ja aivan oikeutetusti riippumatta siitä, kuinka paljon ravintovalistusta tai laihduttamisohjeita hänelle on verovaroin tarjottu. On edelleen perusteltua, että väestötasolla ja kansallisessa politiikassa korostetaan terveyden edistämisen, terveyden suojelun ja sairauksien ehkäisemisen tärkeyttä. Ei kuitenkaan saa unohtaa yksittäistä potilasta, jota varten koko järjestelmä on olemassa. Sairastaminen ja sairauksien hoito kunniaan yksilötasolla ja suunnattaessa resursseja palvelujärjestelmään. Valistunut kansalainen osaa itse ratkaista elämäntapansa ja edistää omaa terveyttään juuri niin hyvin kuin me kaikki. Mehän tiedämme itse, mikä meille on hyväksi. Ei sitä tarvitse ministeriöistä kysyä. Jorma Back 3

4 Fokus på sjukdomarna och sjukvården En fungerande primärvård utgör grundvalen för det finländska hälso- och sjukvårdssystemet. Beredningen av folkhälsolagen, som trädde i kraft 1972, hade rätt i att fästa vikt vid servicesystemet på basnivå, vid hälsofrämjande, hälsoskyddande och förebyggande åtgärder. Om detta råder fortfarande enighet. Det har förflutit 30 år sedan folkhälsolagstiftningen trädde i kraft. På den tiden byggdes grundskolan upp, televisionen hade visst två kanaler och internationaliseringen låg i sin vagga. Resultaten av verksamheten är goda. Spädbarnsdödligheten är en av de lägsta i världen. Barn och unga har fina tänder och även kostvanorna har förändrats till det bättre. I den andra vågskålen har vi det växande antalet barn och unga som far illa: barn och unga som dricker för att berusa sig, alltfler skolflickor som röker, ökande drogmissbruk, ökande fetma bland unga och sämre fysisk kondition. På områden där man kan sätta in förebyggande och andra åtgärder kontroller på rådgivningsbyrå, vaccineringar, tandundersökningar och tandvård har man resultat att visa upp. På områden där man försöker påverka åsikter, tänkande och livsstil har resultaten däremot inte varit särskilt bra. Är det ens möjligt idag då det finns så många som påverkar barnen och de unga och deras uppfostran och då individualismen värderas så högt. I det nationella hälsoprojektet framhålls än en gång att hälso- och sjukvården är alltför sjukvårdsfokuserad. Den saknar förebyggande element. Som individer intresserar sig medborgare, skattebetalare och servicemottagare i första hand för hur väl sjukdomar undersöks och behandlas i vårt land. Och framför allt för hur väl just ens egen sjukdom undersöks och behandlas. Cancer och hjärtattacker är personliga problem. Hälso- och sjukvårdssystemet och dess andel av bruttonationalprodukten är mindre intressanta frågor för befolkningen. För den enskilda medborgarens del mäts servicesystemets kvalitet när han själv eller de anhöriga insjuknar och behöver vård och undersökningar. Om han inte får vård, upplever att den är dålig eller behandlas illa, anser han servicen vara dålig. Då frågar sig medborgaren med fog vad han får för sina skattepengar. Och det gör han med full rätt, oavsett hur mycket kostupplysning eller bantningsrecept han har erbjudits med skattemedel. Det är fortfarande på sin plats att på befolkningsnivå och i nationell politik betona vikten av hälsofrämjande, hälsoskyddande och sjukdomsförebyggande verksamhet. Vi får dock inte glömma den enskilda patienten, nyckelpersonen i hela systemet. Ha fokus på sjukdomarna och sjukvården, både på individnivå och vid kanalisering av servicesystemets resurser! Den upplysta medborgaren kan själv välja sin livsstil och sköta sin hälsa lika bra som vem som helst av oss. Vi vet ju själva vad som är bäst för oss. Det behöver vi inte fråga ministerierna om. Jorma Back 4

5 Sairaaloiden erikoislääkärivaje kasvanut edelleen Erityisasiantuntija Heikki Punnonen, Kuntaliitto Sairaaloiden erikoislääkärivaje on kasvanut vuoden aikana lähes viidenneksellä. Suhteellisesti suurin vaje on psykiatrisilla erikoisaloilla ja silmätaudeissa. Sairaaloissa on runsaasti työpaikkoja tarjolla mm. anestesiologeille ja radiologeille. Sairaalat olisivat palkanneet syyskuussa 2001 välittömästi 940 erikoislääkäriä, joista pysyvään työsuhteeseen 698 ja tilapäiseen työsuhteeseen 242. Eli vaje oli 21 % työssä olevista ja 19 % viroista. Työssä olevista erikoislääkäreistä 83 % oli kokoaikaisessa työssä. Vuotta aikaisemmin eli syyskuussa 2000 sairaalat olisivat palkanneet välittömästi 600 erikoislääkäriä pysyvästi ja 194 tilapäisesti eli yhteensä 794 erikoislääkäriä. Tuolloin vaje oli yhteensä 18 % työssä olevista erikoislääkäreistä ja 16 % viroista. Työssä olevista erikoislääkäreistä 85 % oli kokoaikaisessa työssä. Mukana olevien sairaaloiden erikoislääkäreiden virkamäärä oli kasvanut 81 viralla syyskuusta 2000 syyskuuhun Syyskuun 2001 erikoislääkärivaje yhteensä oli yli 18 % suurempi kuin syyskuun 2000 vaje. Erikoislääkärivajeen noin suuri kasvu oli yllätys. Tiedot Yhteenvetoon koottiin sairaaloilta tiedot kysymyksellä Palkkaisimme erikoislääkäreitä välittömästi...eli sairaaloiden erikoislääkärivaje syyskuun alussa Pyyntö kohdistettiin johtajaylilääkäreille, johtaville lääkäreille ja hallintoylilääkäreille. Tiedot pyydettiin erikoisaloittain ja eriteltyinä pysyviin ja tilapäisiin työsuhteisiin. Vaje suhteutetaan erityisesti työssä oleviin erikoislääkäreihin. Yhteenvedossa ovat mukana sairaanhoitopiirien sairaaloiden, neljän sairaanhoitopiireistä irrottautuneen aluesairaalan ja viiden terveyskeskuk- sen erikoislääkärijohtoisen sairaalan tiedot. Aivan kaikki terveyskeskusten erikoislääkärijohtoiset sairaalat/yksiköt eivät toimittaneet tietojaan (suurimpina poisjääneinä Tampere, Pori ja Kuusamo). Yhteenveto on joka tapauksessa hyvin kattava. Viime vuosina on mielenterveyskeskuksia ja -toimistoja sekä osin myös psykiatrisia vuodeosastoja siirretty runsaasti kuntien ja kuntayhtymien terveyskeskuksiin. Psykiatrivaje on tämän vuoksi todellisuudessa tässä esitettyä suurempi. On tärkeää huomata ja ymmärtää, että sairaalan vastaus Palkkaisimme erikoislääkärin välittömästi ei läheskään aina merkitse lääkärin puuttumista kokonaan kyseisestä tehtävästä. Näitä tehtäviä hoidetaan mm. erikoistumisvaiheessa olevilla lääkäreillä, epäpätevillä, tilapäisillä, eläkeläisillä, keikkatyöntekijöillä ja osin ostopalveluilla. Osa erikoislääkärin viroista on kokonaan vailla tekijää. Joku toinen lääkäri ei tietenkään korvaa puuttuvaa erikoislääkäriä. Pahin vaje psykiatrisilla erikoisaloilla Erikoislääkärivaje vaivaa pahiten psykiatrisia erikoisaloja, joille sairaalat ja sairaanhoitopiirit olisivat palkanneet syksyllä yhteensä yli 300 erikoislääkäriä. Syyskuussa 2000 sairaalat olisivat palkanneet psykiatreja, lastenpsykiatreja ja nuorisopsykiatreja yhteensä 253. Eli vaje on kasvanut 20 %:lla. Lastenpsykiatrivaje on hieman pienentynyt, mutta nuorisopsykiatrivaje kasvanut peräti 28:lla ja psykiatrivaje 25 erikoislääkärillä. Kun lasketaan pysyvästi ja tilapäisesti palkattaviksi halutut yhteen, vaje suhteessa työssä oleviin erikoislääkäreihin oli prosentuaalisesti 60 nuorisopsykiatriassa, 50 psykiatriassa ja 44 lastenpsykiatriassa. Vuosi sitten vastaavat osuudet olivat 25, 44 ja 45 %. Pysyvään työsuhteeseen palkattavaksi halutuista yli kolmasosa oli psykiatreja. Psykiatristen erikoisalojen (lasten-, nuoriso- ja aikuispsykiatrian) osuus tilapäisesti palkattavista oli neljännes ja koko erikoislääkärivajeesta 32 %. Tarve ja halu parantaa psykiatrian palveluja näkyy tarvittavan erikoislääkärimäärän kasvuna. Syksyllä 2001 oli nuorisopsykiatreja työssä sairaaloissa 10 enemmän, lastenpsykiatreja 2 vähemmän ja psykiatreja 2 enemmän kuin syksyllä Psykiatrivaje on jo niin suuri, että sitä ei ratkaista pelkästään kouluttamalla lisää psykiatreja. Se ei myöskään ratkeaisi, vaikka kaikki yksityissektorilla työskentelevät psykiatrit siirtyisivät työhön kunnallisiin sairaaloihin. Muiden ammattiryhmien on saatava ottaa hoitovastuuta mielenterveysongelmista ja -häiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa. Niin kuin monilla paikkakunnilla on jo tehty. Esimerkkejä löytyy. Uusia malleja ja joustoa tarvitaan. Suurehkoja vajeita myös muilla erikoisaloilla Anestesiologeja sairaalat olisivat palkanneet 78. Suhteessa työssä oleviin vaje oli 17 % ja suhteessa virkoihin 16 %. Vuosi sitten anestesiologivaje oli yhteensä 60 eli kasvua 30 %. Radiologeja olisi sairaaloihin palkattu 77. Radiologivaje oli suhteessa työssä oleviin 23 % ja virkoihin 20 %. Syyskuussa 2000 radiologeja olisi tarvittu 70 lisää eli vaje on kasvanut 10 %:lla. Silmälääkäreitä olisi tarvittu 46 lisää, joista 35 olisi palkattu pysyvästi. Suhteellisesti silmälääkärivaje on psykiatristen erikoisalojen jälkeen suurin eli 37 % työssä olevista ja 29 % viroista. Syksyllä 2000 silmälääkäreitä olisi palkattu 39 lisää, minkä suuruisena vaje oli säilynyt viime vuodet. Eli sairaaloiden silmälääkärivaje kasvoi vuonna

6 Naistentautien ja synnytysten erikoislääkärivaje oli 39 eli 15 % työssä olevista. Lastentautien erikoislääkäritarve oli 16 % työssä olevien määrää suurempi. Syksyyn 2000 verrattuna urologien ja yleiskirurgien vaje on pienentynyt, ortopedien vaje säilynyt entisen suuruisena ja gastrokirurgien vaje kasvanut. Yhteensä kirurgisten erikoisalojen lääkärivaje on säilynyt samansuuruisena syksyllä 2000 ja Sisätautien erikoislääkäritilanne oli sairaaloissa suhteellisen hyvä. Suurin vaje oli kardiologeista, joita sairaalat olisivat palkanneet lisää yhteensä 10 eli 15 % työssä olevien määrästä. Tosin syyskuun jälkeen kardiologivaje on nopeasti huonontunut Vaasan keskussairaalassa. Sairaaloissa yhteensä erikoislääkäritilanne oli hyvä syöpätaudeissa ja sädehoidossa, johon olisi välittömästi palkattu 7 erikoislääkäriä, mikä oli 8 % työssä olevien määrästä. Sairaaloiden erikoislääkärivaje yhteensä oli suhteellisesti muita parempi kliinisessä mikrobiologiassa, kliinisessä kemiassa, foniatriassa, korva-, nenä- ja kurkkutaudeissa, sisätaudeissa yhteensä ja myös patologiassa. Niissä erikoislääkärivajeen osuus työssä olevista oli runsas 10 %. Näissäkin yksittäisen sairaalan vaje voi olla niin suuri, että se oleellisesti vaikeuttaa erikoisalan palvelujen tarjontaa. Sairaalassa päätyötä tekevien osuus erikoisalan lääkäreistä vaihteli erikoisaloittain %:n välillä (Lääkäriliiton selvitys ). Suurin osuus oli anestesiologiassa ja pienin silmätaudeissa. Alueelliset ja sairaalakohtaiset vajeet Paras erikoislääkäritilanne oli Turunmaan sairaalassa, jossa kaikki tarvittavat erikoislääkärit olivat töissä. Yliopistollisten keskussairaaloiden erikoislääkäritilanne oli selvästi muita sairaaloita parempi. Savonlinnan, Pohjois-Karjalan ja Mikkelin keskussairaaloissa sekä Raahen, Loimaan ja Varkauden aluesairaaloissa erikoislääkäritilanne oli syyskuussa 2001 suhteellisesti muita sairaaloita parempi. 6 Erikoislääkärivaje kohdistui tuolloin muita sairaaloita voimakkaammin Länsi-Pohjan ja Keski-Pohjanmaan keskussairaaloihin, Kymenlaaksoon sekä Pieksämäen, Mäntän, Porvoon, Vammalan, Iisalmen, Länsi- Uudenmaan ja Selkämeren aluesairaaloihin. Päijät-Hämeeseen pysyvästi palkattaviksi halutuista erikoislääkäreistä yli puolet oli psykiatristen erikoisalojen lääkäreitä ja Kymenlaaksossa puolet. Mikkelin keskussairaalassa (ml. Moision sairaala), Hyvinkään sairaanhoitoalueella, Jorvin sairaalassa ja Porvoon sairaalassa psykiatristen erikoisalojen vaje muodosti pääosan kokonaisvajeesta. Psykiatritarve oli suurin Helsingin terveydenhuollossa, jossa yhteensä 34 psykiatria olisi välittömästi palkattu työhön syyskuun alussa. Jorviin psykiatreja olisi palkattu välittömästi 17, Päijät-Hämeeseen 14, Vaasan sairaanhoitopiiriin 14, Kymenlaaksoon 13, Satakuntaan 12, Keski-Suomeen 10, Hyvinkään sairaanhoitoalueelle 8, Porvooseen 8 ja Peijakseen 7. Näissä luvuissa eivät ole mukana lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkärivajeet. Erikoislääkärivajeen vaikutukset sairaaloiden toimintaan Sairaaloiden erikoislääkärivaje tai pahimmillaan erikoislääkäripula on monissa osissa maata pahin este sille, että sairaala pystyy tuottamaan kansalaisten tarvitsemat erikoissairaanhoidon palvelut laadullisesti riittävinä, edullisesti ja oikea-aikaisina. Tämän tosiasian tietävät konkreettisesti palveluja liian pitkään odottavat potilaat. Samaten sen tuntevat ne erikoislääkärit, jotka tekevät työtä vajeen vaivaamissa ja rajoittamissa palveluissa. Sairaaloiden lääkärivaje vaikuttaa palvelujen saatavuuteen ja riittävyyteen jossain määrin kaikilla paikkakunnilla. Erityisen pahasti se vaikuttaa psykiatrisilla erikoisaloilla ja silmätaudeissa. Lääkärivaje vaivaa myös terveyskeskuksia Terveyskeskusten lääkärivaje on myös kasvamassa. Vuoden 2001 syyskuussa oli terveyskeskuksissa hoitamatta yhteensä 313 virkaa tai tointa, mikä on 9,3 % terveyskeskusten lääkärinviroista ja -toimista. Reilu vuosi sitten syyskuussa 2000 vajaus oli 223 eli 6,8 %. Vuosikymmen sitten eli vuonna 1990 terveyskeskusten lääkärivaje oli oleellisesti nykyistä suurempi eli 16,5 %. (Lähde: Lääkäriliiton vuosittaisten lääkärikyselyjen tulokset) Terveyskeskusten lääkärivaje vaivasi Pohjanmaata syksyllä 2001 suhteellisesti pahiten. Keski-Pohjanmaalla lähes neljännes terveyskeskuslääkärin viroista oli täyttämättä. Useampi kuin joka viides terveyskeskuslääkärin virka oli täyttämättä myös Lapissa, Pohjois-Karjalassa ja Etelä- Pohjanmaalla. Terveyskeskuslääkärivaje on tullut myös suuriin kaupunkeihin. Uutisten mukaan lääkärit eivät ole halunneet hakeutua esimerkiksi Helsingin eräiden kaupunginosien terveysasemiin. Suomi enemmän kuin koko maa yhteensä On helppoa mutta liian yksinkertaista perustella tilannetta väitteellä, että maassamme on suhteessa koko väestöön riittävästi lääkäreitä ja että nykymäärä lääkäreitä pystyy hoitamaan sairastuvat ja sairaat. Lääkärivaje kohtelee kovin eri tavoin maan eri osia ja eri erikoisalojen tauteja sairastavia. Ihmisiä asuu maassamme paljon monilla sellaisilla seutukunnilla ja alueilla, joihin lääkärit eivät ole halunneet tai ymmärtäneet hakeutua. Erikoislääkäreitä on maassamme riittävästi ennen kaikkea lääkärikoulutusta antavilla yliopistopaikkakunnilla. Niilläkään lääkäreitä ei riitä tarpeeksi kunnallisten sairaaloiden palvelukseen. On tärkeää, että Helsingissä, Turussa, Tampereella ja Oulussa toimivat erikoislääkärikoulutukseen vaikuttavat päättäjät, näkevät koko maan ja sen eri alueiden tilanteet ja tarpeet.

7 Suomi on enemmän kuin koko maa yhteensä. Erikoislääkäreiden koulutus ja määrä ei saa olla vain sisäpiirin asia. Sen ratkaisut on luotava laajemmalla pohjalla ja avoimemmin keinoin. Erikoissairaanhoidon palvelut ovat eräs osa toimivaa infrastruktuuria ja osa kansalaisten peruspalveluja. Siksi niiden turvaaminen ja ratkaisut on käsiteltävä laajemmilla foorumeilla. Erikoislääkäreiden määristä ja tilanteen muuttumisesta on raportoitava systemaattisesti. Toivottavasti eri edunvalvojien huoli ulottuu myös näihin lääkäreihin, näihin sairaaloihin ja paikkakuntiin sekä näiden alueiden väestöön, joita erikoislääkärivaje vaivaa pahimmin. Syitä sairaaloiden lääkärivajeeseen Lääkäriksi koulutettavien määrän supistaminen viime vuosikymmenellä on varmaankin keskeinen syy lääkärivajeeseen nyt ja tällä vuosikymmenellä. Se ei kuitenkaan yksin selitä vajetta, eikä ainakaan kaikilla erikoisaloilla. Liian tehokasta edunvalvontaa on myös julkisuudessa arvioitu jatkuvan niukkuuden ja lääkärivajeen syyksi. Kun kysyntä ylittää tarjonnan, hinta säilyy korkeana. Koulutusmääriä on erikoisaloittain säädelty osin kiusallisenkin tehokkaasti ja itsekkäästi. Erikoislääkäreiksi koulutettavien määriä mitoitettaessa ei ole osattu riittävästi ja oikein ennakoida esimerkiksi sairaalatyössä tarvittavien erikoislääkäreiden määrän kasvua, yksityissektorin imua, erikoislääkäreiden kiinnittymistä koulutuspaikkakunnilleen, lääkäreiden vapaa-ajan arvostusten muutosta, lääkärikunnan naisistumista ja sen vaikutuksia, yleisesti työn ja työelämän asenteiden muutoksia, lääkäreiden uudenlaista suhtautumista työhön, puolison työpaikan merkitystä, työaikalain asettamia rajoitteita, erikoissairaanhoidon yhä pitemmälle menevää erikoistumista ja uusia laatuvaatimuksia, osa-aikaeläkejärjestelmiä ja varhennettuja eläkkeitä, suomalaisten yleistä pyrkimystä päästä kovin varhain eläkkeelle, lääkäreiden uupumista ja kuntoutustarpeita sekä lääkäreiden siirtymistä tutkijoiksi, ulkomaille, tietojärjestelmien rakentajiksi, markkinointitehtäviin, lääkeyhtiöiden palvelukseen, liike-elämään jne. Listaus ei tietenkään ole kattava. Kuntien talouden epävakaus ja vaikeudet heijastuvat myös lääkäreiden valintoihin. Kuntien talouden kuntoon saattaminen ja sen myötä sairaanhoidon rahoituksen varmentuminen ovat tärkeitä myös tältä kannalta. Markkinointia ja muita keinoja Monien sairaaloiden on tärkeää markkinoida aktiivisesti itseään, kaupunkiaan, seutukuntaansa ja aluettaan nykyisille ja tuleville erikoislääkäreille esimerkiksi seuraavilla tekijöillä: hyvät, tilavat ja kohtuuhintaiset asunnot, hyvin järjestetty päivähoito, lyhyet työmatkat, riittävä palvelujen kysyntä, monipuoliset harrastusmahdollisuudet sekä tietenkin hyvin varustettu ja nykyaikaisesti toimiva sairaala. Pienemmillä paikkakunnilla erikoislääkärin henkilökohtainen arvostus on oleellisesti näkyvämpi ja merkittävämpi kuin suurilla paikkakunnilla. Arvostus syntyy valtaosin käytännön lääkärityöstä. Erikoislääkäreiden koulutusta lisätään ja siitä hajautetaan suurempi osa keskussairaaloihin nykyistä useampien erikoisalojen osalta. Sairaalaa kehitetään yhä selkeämmin palveluorganisaatioksi. Sairaalaa markkinoidaan palvelujen kautta, jolloin avaintekijät saavat niille kuuluvan aseman ja arvon. Hallinto ja organisaatio siirtyvät enemmän tueksi taustalle. Puolisolle järjestetään tai ainakin pyritään järjestämään työpaikka. Kunnallisen sairaalan tarjoamat monipuolisemmat ja vaativammat tehtävät sekä jatkuvat työssä kouluttautumismahdollisuudet ovat monilla erikoisaloilla vahva positiivinen kilpailutekijä. Sairaalan arvo ja merkitys väestölle on useimmille erikoislääkäreille elämäntyön perusta. Erikoislääkärivaje tällä vuosikymmenellä Sairaaloiden erikoislääkärivaje jatkuu ja todennäköisesti vielä pahenee. Se haittaa potilaita ja se rasittaa lääkäreitä monilla seuduilla ja paikkakunnilla. Samalla on toimittava siten, että kansalaiset saavat erikoissairaanhoidon palveluja eri puolilla maata. Toteutuakseen tämä merkitsee sitä, että palvelut tuotetaan ainakin osin toisilla tavoilla ja ehkä toisissa sairaaloissa ja toisilla paikkakunnilla kuin tähän asti. Kun sairaanhoidon palvelujen tarve edelleen kasvaa, on hyväksyttävä erikoislääkäreiksi koulutettavien määrän ylimitoittaminen nykytilanteeseen verrattuna. Tämän päivän ja eilisen mitoitusperusteet ovat keskeisesti saaneet aikaan erikoislääkärivajeen. Ne olivat ja ovat vanhentuneita ja niitä käyttäen varmistetaan erikoislääkärivaje myös tulevaisuudessa. Tärkeää on turvata, että sairaaloissa myös lähivuosina on työssä riittävästi erikoislääkäreitä. Työssä olevat ja lähivuosina valmistuvat erikoislääkärit ovat se resurssi, jolla sairaalat toimivat ja jonka voimin riittävät palvelut tuotetaan sairastuville ja sairastaville. Erityisen tärkeää on monipuolisin keinoin varmistaa, että suurten ikäluokkien erikoislääkärit jaksavat ja haluavat tehdä töitä täyteen eläkeikään asti ja osa ylikin. Toivottavasti hyvin pieni joukko siirtyy liian aikaisin eläkkeelle. Suuri siirtymä olisi katastrofi. Suomalaiset ovat terveempiä ja pitkäikäisempiä kuin koskaan. Niin myös lääkärit. Toivottavasti myös suomalaisten eläkkeelle siirtymisen ajankohta eurooppalaistuu. Kunnallisten sairaaloiden on uudistuttava ja kehityttävä siten, että nuoret valmistuvat erikoislääkärit ha- 7

8 luavat tehdä työtä sairaaloissa. Sairaalan on oltava haluttava ja arvostettu työpaikka. Lääkäreitä on koulutettava nykyistä enemmän jonkin verran lasket- tua tarvetta enemmän, jos halutaan, että lääkäreitä riittää myös yliopistokaupunkien ulkopuolelle. Lähde: Selvitys Palkkaisimme erikoislääkäreitä välittömästi tilanne syyskuun alussa 2001, Heikki Punnonen, Kuntaliitto. Raporttia on lähetetty sairaaloiden johdon, esimiesten ja kirjastojen käyttöön. Sairaaloiden erikoislääkärivaje syyskuun alussa Palkkaisimme erikoislääkäreitä välittömästi Erikoisaloittain sairaalat yhteensä A B C D palkkaisimme työssä erik.lääk. erik.lääk. virkoja erikoispysyv. tilapäis. yht. yht. 1) koko- yht. yliopist. tuvien Erikoisala aik. 2) 3) sivuv. virkoja 3) Anestesiologia , Allergologia Foniatria Fysiatria Geriatria Iho- ja sukupuolitaudit , Keuhkosairaudet , Kirurgiset erikoisalat yht , Kliininen fysiologia Kliininen kemia Kliininen mikrobiologia ,5 Kliininen neurofysiologia Korva-, nenä- ja kurkkut , Lastenneurologia Lastenpsykiatria ,5 37,5 Lastentaudit , Naistent. ja synnytykset Neurokirurgia Neurologia , Nuorisopsykiatria , Patologia , Perinnöllisyyslääketiede ,3 Psykiatria ,5 140 Radiologia Silmätaudit yht Sisätaudit yht , Suu- ja leukakirurgia Syöpätaudit ja sädehoito Muut: Kirurgiset erikoisalat gastrokirurgia käsikirurgia lastenkirurgia ortopedia ja traumatol , plastiikkakirurgia sydän- ja rintaelinkirurgia thoraxkirurgia transplantaatiokirurgia urologia , verisuonikirurgia yleiskirurgia Sisätaudit endokrinologia gastroenterologia infektiosairaudet kardiologia kliininen hematologia nefrologia reumatologia Kirurgisten erikoisalojen ja sisätautien virkoja ei ole kaikissa sairaaloissa kohdennettu suppeille erikoisaloille. Siksi virkoja ei ole raportoitu summaarisesti tässä. 8

9 Mielenterveyspotilaiden oikeusturvaa parannetaan Hallituksen esityksen käsittely ja lakimuutosten voimaantulo Hallituksen esityksessä mielenterveyslain ja hallinto-oikeuslain 7 :n muuttamisesta (HE 113/2001) määritellään esityksen tavoitteet: potilaan ja henkilökunnan oikeusturvan parantaminen saattamalla lainsäädäntö vastaamaan perustuslain ja ihmisoikeussopimusten vaatimuksia; itsemääräämisoikeuden rajoittamista psykiatrisessa sairaanhoidossa pyritään rajoittamaan ja yhdenmukaistamaan; sekä pyritään turvaamaan potilaan hyvä hoito rajoituksia käytettäessä. Esityksessä kiinnitetään erityistä huomiota lapsipotilaan asemaan sekä oikeusturvan että hoidon laadun osalta. Sen sijaan esityksellä ei puututa hoitoon määräämistä koskeviin edellytyksiin. Eduskunnassa perustuslakivaliokunta on antanut esityksestä lausunnon (PeVL 34/2001 vp) ja sosiaalija terveysvaliokunta mietinnön (St- VM 35/2001 vp). Laki mielenterveyslain (1423/ 2001) ja hallinto-oikeuslain (1424/ 2001) 7 :n muuttamisesta annettiin 21. päivänä joulukuuta Lakimuutokset tulevat voimaan 1. päivänä kesäkuuta Lakia sovelletaan niihin 24 :n 1 momentissa tarkoitettuihin päätöksiin, jotka on tehty lain voimaantulon jälkeen (tahdosta riippumattomaan hoitoon määrääminen tai sellaisen hoidon jatkaminen, potilaan omaisuuden haltuunotto, yhteydenpidon rajoittaminen 22 j :n 2 momentin nojalla). Asetuksenantovaltuus ja ohjeet Lain 34 :n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella annetaan tarvittaessa säännöksiä tahdosta riippumattoman hoidon järjestämisestä. Ministeriö vahvistaa asetuksella myös laissa tarkoitetuissa lausunnoissa, pää- töksissä ja ilmoituksissa käsiteltävien lomakkeiden kaavat. Lisäksi ministeriö voi antaa ohjeita tahdosta riippumatta annettavan hoidon järjestämisestä sekä mielenterveyspalvelujen sisällöstä ja järjestämisestä. Laki mielenterveyslain muuttamisesta Perustuslain ja ihmisoikeussopimusten vaatimukset edellyttivät potilaan perusoikeuksien rajoittamisesta säätämistä täsmällisemmin tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. Laissa on määritelty potilaan käsite sekä perusoikeuksien rajoitusten yleiset edellytykset (22 a ). Samassa pykälässä on määritelty hyväksyttävät perusteet itsemääräämisoikeuden ja muiden perusoikeuksien rajoituksille rikoksesta syytetyn mielentilan tutkimisen ja tahdosta riippumattoman hoidon aikana sekä rangaistukseen tuomitsematta jätetyn tahdosta riippumattoman hoidon aikana. Jäljempänä selostetaan tarkemmin mielenterveyslain 4 a luvun säännöksiä, joka koskee potilaan perusoikeuksien rajoittamista tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. Psyykkisen sairauden hoito Psyykkisen sairauden hoidossa (22 b ) tulee mahdollisuuksien mukaan pyrkiä yhteisymmärrykseen potilaan kanssa hoidosta, josta on myös laadittava hoitosuunnitelma. Säännöksessä rajoitetaan potilaan koskemattomuuteen vakavasti ja peruuttamattomasti puuttuvien toimenpiteiden suorittamista, esimerkiksi psykokirurgisia toimenpiteitä ja potilaan sukupuoliviettiin pysyvästi vaikuttavaa lääkehoitoa. Ruumiillisen sairauden hoito Oikeus ruumiillisen sairauden hoitoon määräytyy potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) mukaisesti. Hoito on pääsääntöisesti annettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Jos potilas ei kykene päättämään hoidostaan tai vastustaa ruumiillisen sairauden hoitoa, voidaan hoitoa antaa vain, jos se on tarpeen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi. Itsemääräämisoikeuteen ja perusoikeuksiin puuttuminen Lain 22 d 22 e :ssä ja 22 g 22 j :ssä on säännelty rajoituksia sekä omaisuuden haltuunottoa ja henkilöntarkastusta ja -katsastusta. Rajoituksia ja perusoikeuksiin puuttumisia ovat liikkumisvapauden rajoittaminen (22 d ); erityiset rajoitukset eli eristäminen, kiinnipitäminen ja vyöllä sitominen (22 e ); omaisuuden haltuunotto (22 g ); potilaan omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen (22 h ); henkilöntarkastus ja -katsastus (22 i ); ja yhteydenpidon rajoittaminen (22 j ). Kaikkien rajoitusten on perustuttava suhteellisuusperiaatteen mukaiseen oikeaan arviointiin ja toimenpiteiden välttämättömyyteen. Potilaan eristämisestä ja sitomisesta päättää potilasta hoitava lääkäri suorittamansa tutkimuksen perusteella. Hoitohenkilökuntaan kuuluva saa kuitenkin kiireellisissä tapauksissa väliaikaisesti eristää tai sitoa potilaan, josta on kuitenkin välittömästi ilmoitettava lääkärille. Yhteydenpidon rajoittamisesta on tehtävä kirjallinen päätös. Ennen päätöksen tekoa on potilaalle varattava tilaisuus tulla kuulluksi samoin kuin muulle sairaalan tiedossa olevalle asianosaiselle mahdollisuuksien mukaan. Rajoitusta koskevan päätöksen tulee olla määräaikainen, ja se on voimassa enintään 30 päivää kerrallaan. Pykälissä on tarkemmin säädelty rajoitusten edellytyksistä sekä potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä sekä menettelystä. 9

10 Erityisten rajoitusten kesto ja niiden täytäntöönpanon valvonta (22 f ) Potilaan kiinnipitämistä, eristämistä ja sidottuna pitämistä ei saa enää jatkaa, kun se ei ole välttämätöntä. Hoitavan lääkärin tulee arvioida eristetyn tai sidotun potilaan tila niin usein kuin potilaan terveydentila edellyttää. Hoitava lääkäri päättää myös toimenpiteen jatkamisesta tai lopettamisesta. Eristetylle tai sidotulle potilaalle on määrättävä vastuuhoitaja, jonka tehtävänä on huolehtia siitä, että potilas saa toimenpiteen aikana riittävän hoidon ja huolenpidon sekä mahdollisuuden keskustella hoitohenkilökunnan kanssa. Sidotun tai alaikäisen potilaan tilaa on jatkuvasti seurattava siten, että hoitohenkilökunta on näköja kuuloyhteydessä potilaaseen. Säännöksessä säädetyt määräajat jatkuneista potilaan eristämisestä (yli 12 tuntia) ja sitomisesta (yli 8 tuntia) on viipymättä ilmoitettava potilaan edunvalvojalle tai lailliselle edustajalle. Potilaiden eristämisistä ja sitomisista on ilmoitettava lääninhallitukselle kahden viikon välein mainiten potilaan tunnistetiedot, tiedot toimenpiteestä ja sen syystä sekä toimenpiteen määränneen lääkärin nimi. Näin mahdollistetaan lääninhallituksen itsemääräämisoikeuden rajoitusten valvonta (2 2 mom.). Lain 22 f :ssä on parannettu potilaan oikeusturvaa siten, että lääninhallituksen tulee hävittää potilasta koskevat tunnistetiedot kahden vuoden kuluttua tietojen saamisesta. Rajoitusten toteuttamista koskevat ohjeet ja rajoituksista pidettävä luettelo (22 k ) Sairaalan psykiatrista hoitoa antavassa yksikössä tulee olla kirjalliset, riittävän yksityiskohtaiset ohjeet itsemääräämisoikeuden rajoitusten toteuttamisesta. Seurannan ja valvonnan turvaamiseksi hoitoyksikössä on myös pidettävä erillistä luetteloa rajoituksista. Luetteloon merkitään potilaan tunnistetiedot, rajoitusta koskevat tiedot sekä rajoituksen määränneen lääkärin ja rajoituksen suorittajien nimet. Luettelon tiedot poistetaan kahden vuoden kuluttua merkinnän tekemisestä. Muutoksenhaku (24 ) Valitus hallinto-oikeuteen saadaan tehdä sairaalan lääkärin päätökseen, joka koskee henkilön määräämistä hoitoon tai hoidon jatkamista hänen tahdostaan riippumatta tai potilaan omaisuuden haltuunottoa taikka yhteydenpidon rajoittamista 22 j :n 2 momentin nojalla. Valitusaika on 14 päivää päätöksen tiedoksisaannista. Muutoksenhausta on muutoin voimassa, mitä hallintolainkäyttölaissa säädetään. Hallinto-oikeus tai korkein hallinto-oikeus voivat määrätä tahdostaan riippumatta hoitoon määrätylle avustajan hoitoon määrätyn pyynnöstä tai kun tuomioistuin harkitsee sen määräämisen muutoin tarpeelliseksi (27 ). Samassa pykälässä viitataan maksuttomasta oikeudenkäynnistä annettuun lakiin. Ilman hoitoon määrätyn pyyntöä määrätyn avustajan palkkioon ja korvaukseen sovelletaan kuitenkin aina maksuttomasta oikeudenkäynnistä annetun lain säännöksiä. Muutoksenhakuasiassa voidaan tietoja potilaan terveydentilasta antaa muulle asianosaiselle kuin potilaalle vain potilaan suostumuksella tai potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 9 :ssä tarkoitetuissa tapauksissa. Muutoksenhakuun oikeutettuja alaikäisten osalta ovat alaikäinen 12 vuotta täyttänyt potilas itse, hänen vanhempansa ja huoltajansa sekä henkilö, jonka hoidossa ja kasvatuksessa alaikäinen on ollut välittömästi ennen hoitoon määräämistä, kuitenkin siten, että alaikäisen yhteydenpidon rajoittamista koskevaan päätökseen saa hakea muutosta 12 vuotta täyttänyt alaikäinen itse sekä hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu laillinen edustajansa sekä muu asianosainen, jonka yhteydenpitoa lapseen on päätöksellä rajoitettu. Varsinaisen muutoksenhaun ohella käytettävissä ovat kantelu sekä potilaslain tarkoittama muistutus. Täytäntöönpano ja sen keskeyttäminen Tahdosta riippumatta annettavaan hoitoon määräämistä tai sellaisen hoidon jatkamista tai omaisuuden haltuunottoa taikka yhteydenpidon rajoittamista koskeva päätös voidaan panna heti täytäntöön alistuksesta tai muutoksenhausta huolimatta. Lisätietoja: Sami Uotinen, p. (09) Synnöve Amberla, p. (09) Elektiivisestä potilaasta kutsupotilas Lääketieteen sanastolautakunta suosittaa termin elektiivinen potilas tilalle parempaa suomenkielistä ilmaisua kutsupotilas. Lautakunta toteaa, että elektiivinen potilas ei merkitse samaa kuin jonopotilas, vaikka viimeksi mainittua nimitystä joskus kuuleekin käytettävän. Elektiivinen tarkoittaa tässä asiayhteydessä sitä, että toimenpide voidaan tehdä valittuna aikana. Lautakunta totesi, että kutsupotilas voisi olla elektiivistä potilasta kuvaavampi ilmaus, ja lautakunta ehdottaakin kutsupotilas-nimityksen käyttöä elektiivinen potilas -nimityksen sijaan. 10

11 Laboratoriotutkimusten tuottamista, kustannuksia ja korvauksia koskeva selvitys Eero Linnakko, Suomen Kuntaliitto Vuoden 2000 lopussa Sosiaali- ja terveysministeriö asetti professori Kale Juvan ja VTM Eero Linnakon selvittämään laboratoriotutkimusten tuottamista, kustannuksia ja korvauksia. Selvityksen tarkoitus oli löytää taustatietoja ja uusia ajatuksia laboratoriodiagnostiikan hinnoittelu- ja korvausperusteisiin sekä yksityisten että julkisten laboratorioiden osalta. Työ valmistui kesällä 2001, jonka jälkeen selvitysraportti lähetettiin laajalle lausuntokierrokselle mm. sairaanhoitopiireihin. Raportista annetut lausunnot ovat olleet pääosin myönteisiä ja valmistelutyö sen ehdotusten toteuttamiseksi on alkanut niin Sosiaali- ja terveysministeriössä kuin Kansaneläkelaitoksessakin. Toimeksiantoon vaikutti osaltaan laboratoriokorvauksista julkisuudessa käyty keskustelu, kilpailuviraston asiaa koskevat kannanotot sekä Sosiaali- ja terveysministeriön asetusmuutos, jonka mukaan vuoden 1999 alusta myös julkiset laboratoriot saattoivat myydä palveluja yksityislääkärin lähetteellä tuleville yksityisasiakkaille omakustannushintaan. Näihin kustannuksiin Kansaneläkelaitos ei kuitenkaan maksanut korvauksia, siinäkään tapauksessa, että kustannukset potilaalle ylittivät laboratoriotutkimuksille määritellyn omavastuuosuuden. Useissa sairaanhoitopiireissä on meneillään hankkeita laboratoriotoiminnan rationalisoimiseksi. Lisäksi varsinkin näytetutkimusten osalta laboratorioanalyysityö on automatisoitunut ja tutkimusten yksikkökustannukset ovat merkittävästi halventuneet. Toisaalta Kelan laboratoriotaksojen määräytymisperusteet on luotu aikana, jolloin analyysityö oli työvoimavaltaista ja sairausvakuutuskorvaus maksettiin kaikkiaan kahdeksan taksaryhmän mukaan. Kun korvaus potilaalle nyt maksetaan tutkimuskohtaisten taksojen perusteella, oli taksojen määräytymisperuste vanhentunut. Sekä julkisen että yksityisen sektorin laboratorioille lähettämillään kyselyillä selvitysmiehet kartoittivat kliinisten laboratorioiden nykytilan. Julkiselle sektorille kysely lähetettiin kaikkiin sairaanhoitopiireihin ja yksityiselle sektorille kliinistä laboratoriotoimintaa harjoittaville yksityisille laboratorioille. Lisäksi selvitysmiehet haastattelivat sekä yksityisten että julkisten laboratorioiden johtajia. Selvityksen sisältö Raportissa kuvataan lyhyesti tehtäväksiannon taustaa ja sairausvakuutuksen teoreettista merkitystä terveyspalvelujen rahoituksessa ja luodaan katsaus sekä yksityisen että julkisen kliinisen laboratoriotoiminnan taustaan ja merkitykseen suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Raportissa pohditaan erilaisten laboratoriotoiminnan kehitykseen vaikuttavien tekijöiden merkitystä laboratoriotoiminnan tulevaisuudelle. Yksityisten terveys- ja laboratoriopalvelujen korvauskäytännön kehitystä ja lainsäädäntöä kuvataan aina sairausvakuutusjärjestelmän perustamisesta alkaen. Varsin laajasti referoidaan laboratoriotoiminnan korvauksia ja julkisen ja yksityisen toiminnan suhteista käytyä keskustelua, joka alkoi jo 90-luvulla. Kustannuslaskennan ja hinnoittelun periaatteita niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla tarkastellaan tehtyjen kyselyjen perusteella. Yleisenä havaintona oli, että tutkimus- tai toimintokohtaista kustannuslaskentaa yleisesti tehdään vain sairaalalaboratorioissa ja yksityisissä keskuslaboratorioissa. Muiden laboratorioiden osalta hinnoittelu perustuu markkinatilanteeseen, kustannustasoon sekä korvaustaksoihin. Selvitysmiesten mielestä ei kuitenkaan mitään yleisiä ohjeita jo olemassa olevien suositusten ja mallien lisäksi tarvita, vaan kilpailun avaaminen laboratoriomarkkinoilla edistää riittävästi kustannustietoisuutta ja käytännön kustannuslaskentaa. Selvitysmiehet tekevät omat ehdotuksensa taksojen määräytymisperusteiden ja hinnoittelukäytäntöjen kehittämiseksi. Selvitysmiesten suositukset Taksojen määräytymisperuste Selvitysmiehet ehdottavat, että laboratoriotutkimusten erillistä korvaamista potilaille jatketaan, vaikka kysymyksessä on terveydenhuollon välituote, ei sen lopputuote. Taksojen määräytymisperuste tulisi heidän mielestään määritellä niin, että Kansaneläkelaitoksen on laboratoriotutkimusten taksoja määritettäessä otettava huomioon myös tutkimuksen osoitettu laatu ja tuotantokustannukset koko toimintaketjun osalta tehokkaitten tuottajien kustannustason mukaisesti. Korvausta ei tule tulkita tuotantotueksi yksityisille laboratorioille. Laadun osoittamiseksi jokaiselta kliinistä laboratoriotoimintaa harjoittavalta yksityiseltä ja julkiselta terveydenhuollon yksiköltä tulisi edellyttää määräaikaista laatutunnusta, joka olisi ehtona tutkimusten teolle, myynnille ja vakuutuskorvauksille. Laatutunnuksen tulee kattaa koko tutkimuskokonaisuus pyynnöstä tutkimustulosten raportointiin. Myös työterveydenhuollon tekemien laboratoriotutkimusten korvauskäytäntö voitaisiin säilyttää periaatteiltaan ennallaan, mutta korvausten piiriin hyväksyttäisiin vain laatuvaatimukset täyttävistä laboratoriotutkimuksista aiheutuvat kustannukset. Kustannuslaskennan ja hinnoittelun periaatteet Tutkimusten hinnoittelun ja korvauskäytännön tulisi tarjota potilaalle 11

12 edullinen vaihtoehto terveysongelman syyn selvittämiseksi, edistää ajanmukaista diagnostista käytäntöä ja kilpailua laboratorioiden välillä. Siksi sekä julkisten että yksityisten laboratorioiden ulkopuolisille myymien palvelusten tulee perustua täyskatteelliseen hintaan. Kilpailun edellytyksiä edistämällä hinnat määräytyvät markkinaehtoisesti ja laskennallisesta omakustannushinnasta julkisen sektorin myymien tutkimusten hinnoittelun periaatteena tulee luopua. Selvitysmiehet ehdottavat, että sairausvakuutuksen taksojen kustannusvastaavuutta tulee tarkistaa kolmen neljän vuoden välein. Korvausten pitää olla tasolla, joka tarjoaa potilaalle todellisen vaihtoehdon valittaessa palvelujen tarjoajaa. Nyt yksityislaboratorioiden näytetutkimuksista potilailta perimät hinnat ovat keskimäärin noin nelinkertaiset ja Kelan korvaustaksat noin kolminkertaiset julkisen sektorin sairaalalaboratorioiden sisäisiin hintoihin verrattuna. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että potilas yksityislääkärin lähetteellä saisi näytetutkimusten (kemia, mikrobiologia ja patologia) laboratoriotulokset keskimäärin halvemmalla julkisista laboratorioista, vaikka yksityisten laboratorioiden hintoja on subventoitu Kelan korvauksella. Toisaalta kovin selvää eroa julkisten tuottajien eduksi ei enää ollut potilastutkimuksissa (kliininen fysiologia ja neurofysiologia). Siksi selvitysmiehet ehdottavat, että taksojen tarkistamisen perustiedostoksi luodaan tutkimuskohtainen kustannus/hintatietokanta, jossa on ajantasaista julkista tietoa kustannusten ja hintojen kehityksestä niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla. Kela on nyt aloittanut tällaisen tiedon keruun ja tietokannan luomisen. Koska yksittäisten laboratoriotutkimusten korvaamisen hallinnointimenot saattavat nousta tutkimuksen hintaa korkeammaksi, selvitysmiehet ehdottavat, että laboratoriotutkimusten osalta tutkitaan vaihtoehtoa, jossa yksittäisen tutkimuksen asemasta potilaalle korvattaisiin hänen ongelmansa todentamiseen pyrkiviä laajempia tutkimuskokonaisuuksia. Nämä kokonaisuudet voitaisiin määritellä Käypä hoito projektin mukaisesti ja päivittää tarvittaessa. Määrittelystä tulee käydä ilmi tutkimuskokonaisuuden sisältö tutkimuksittain. Laboratoriokorvaustaksaan tulisi hyväksyä vain sellaiset tutkimus- ja toimenpidekokonaisuudet, joissa laboratoriotyön osuus on keskeinen. Muut suositukset Selvitysmiehet esittävät lisäksi, että kliinisellä laboratoriolla tulisi olla määräaikainen toimilupa. Luvan myöntävillä viranomaisilla tulee olla tätä varten kriteerit ja voimavarat kriteerien noudattamisen seurantaan. Vain kriteerit täyttäville yksiköille voitaisiin myöntää toimilupa. Lisäksi suositellaan, että rakennetaan alueellisten henkilökohtaisten laboratoriovastausten tietovarasto. Kaiken tutkimustiedon tulisi olla hoidossa hyödynnettävissä potilaan lupaan perustuen. Näin vastausten tietosisältö paranisi, tutkimusten toistot vähenisivät ja kokonaiskustannukset laskisivat. Tärkeänä myös pidettiin, että valtakunnallista Kuntaliiton ylläpitämää sekä julkisen että yksityisen sektorin käytössä olevaa laboratoriotutkimusten nimikkeistöä ylläpidetään ja kehitetään edelleen. Terveyspalvelujen tuottajien arvonlisäverokohtelun yhdenmukaistaminen julkisten ja yksityisten tuottajien osalta oli yksi ehdotuksista, joka on jo toteutumassa. Koska sairausvakuutuskorvausta ei makseta yksityislääkärin lähetteellä julkisen sektorin laboratorioissa tehdyistä tutkimuksista ja koska tämä asettaa potilaat periaatteessa eriarvoiseen asemaan sairausvakuutuskorvausten suhteen, ehdotettiin lopuksi, että Sosiaali- ja terveysministeriö ja Kansaneläkelaitos selvittävät laboratoriotutkimusten tuottajien omistuspohjasta johtuvat erilaiset tulkinnat ja mahdolliset säädösmuutosten tarpeet. Sairaanhoitopiirien viestintävastaavat kokoontuivat Sairaanhoitopiirien viestintävastaavat kokoontuivat Kuntaliitossa Tapaamisessa todettiin runsaasti yhteisiä viestinnän kehittämistarpeita. Sovittiin, että sairaanhoitopiirien viestintävastaavien tapaamisista tehdään säännöllisiä. Perustettiin sairaalaviestinnän teräsnyrkki valmistelemaan sairaaloiden viestintästrategiaa, jolla edistetään niin henkilöstö-, potilas-, media- kuin markkinointiviestintääkin valtakunnallisesti ja alueellisesti. Ryhmään kuuluvat: Tarja Nordman Johanna Kojola Varpu Puskala Anna-Kaisa Rainio Leena Kuupakko sekä Satu Tyry-Salo 12

13 Elintarvikealan hygieniaosaamisesta Taustaa Huoli riittävästä elintarvikehygieniasta ja ruokamyrkytysepidemioiden määrän lisääntymisestä ovat vauhdittaneet kaikkialla Euroopassa vaatimuksia nostaa elintarvikealalla työskentelevien ammattihenkilöiden hygieniatietouden tasoa. Terveydensuojelulain (691/2001) 40 :n mukaan kaikkia elintarvikealan yrityksessä työskenteleviä on opastettava, neuvottava ja tarvittaessa koulutettava elintarvikehygieniaan liittyvissä asioissa. Elintarvikevirasto antoi päätöksen hygieniaosaamisesta (Dnro 69/73/02) 1. tammikuuta 2002 voimaantulleen sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1115/2001) perusteella. Päätöksessä säädetään osaamistodistuksesta, -testaajista, -testien järjestämisestä, -testaajan velvollisuuksista ja testin suorittamisesta. Mitä hygieniaosaamisella tarkoitetaan? Hygieniaosaamisella tarkoitetaan elintarvikealan yrityksissä työskentelevien jatkuvaa tietojen ja taitojen päivittämistä. Elintarviketyöntekijöiden, jotka käsittelevät helposti pilaantuvia pakkaamattomia elintarvikkeita, tulee osoittaa osaamisensa joko hygieniaosaamistodistuksella tai tutkintotodistuksella (sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1115/2001, liite 2). Elintarvikehygieeninen osaaminen on sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa ja sen liitteessä 1 määritelty aihealueittain: mikrobiologian perusteet, ruokamyrkytykset, hygieeniset työskentelytavat, henkilökohtainen hygienia, puhtaanapito, omavalvonta ja lainsäädäntö. Osaamisalueet kattavat ne tekijät, jotka elintarvikehygieenisesti muodostavat suurimman riskin. Hygieniaosaaminen katsotaan osaksi omavalvontaa sekä terveydensuojelulain mukaisissa elintarvikehuoneistoissa että hygienialain mukaisissa laitoksissa. Osaamistesti Osaamistestin tarkoituksena on arvioida henkilön tietämystä hygieniaosaamisen eri aihealueilla. Elintarvikevirasto ylläpitää ja kehittää kysymyspankkia, josta kullekin osaamistestaajalle lähetetään kutakin testitilaisuutta varten kysymyssarja, jossa on 40 oikein/väärin -väittämää. Testin hyväksytysti suorittaminen edellyttää vähintään 34 oikeaa vastausta. Testissä käytettävä vastausaika on 45 minuuttia. Testi suoritetaan kirjallisesti. Yksittäistapauksissa Elintarvikevirasto voi myöntää luvan testin järjestämiseen jollakin muulla kielellä tai suullisesti, mikäli kirjalliseen testiin vastaaminen aiheuttaisi testattavalle kohtuuttomia vaikeuksia. Tällaisia syitä olisi mm. todistettavat vaikeudet ymmärtää kirjoitettua tekstiä. Testejä järjestävät osaamistestaajat Hygieniaosaamistestejä järjestävät ympäri Suomea itsenäiset Elintarvikeviraston hyväksymät osaamistestaajat. Testaajat tiedottavat testitilaisuuksista, tarkistavat testin vastauslomakkeet sekä raportoivat Elintarvikevirastolle testiin osallistuneista ja testin hyväksytysti suorittaneista. Osaamistestaaja myöntää testin hyväksytysti suorittaneelle osaamistodistuksen ja -kortin sekä lisäksi allekirjoittaa hygieniaosaamistodistuksen. Testaajan pätevyysvaatimuksena on joko terveydensuojelulain mukainen viranhaltijapätevyys, oppilaitoksen elintarvikehygieniaan liittyvän opettajan pätevyys tai muutoin osoitettu pätevyys. Osaamistestaajaksi voi hakea Elintarvikeviraston www-sivuilla olevalla hakulomakkeella osoitteesta tai > hygieniaosaaminen. Sähköisesti lähetettävän hakulomakkeen lisäksi Elintarvikevirastoon toimitetaan hakulomakkeesta tulostettu yhteenveto tarvittavine liitteineen. Valvonta Hygieniaosaamisvaatimuksen toteuttamista elintarvikehuoneistossa valvotaan muun elintarvikehuoneistovalvonnan yhteydessä siirtymäajan jälkeen. Elintarvikehuoneistoja valvovat kunnan terveydensuojeluviranomaiset sekä eläimistä saatavien elintarvikkeiden elintarvikehygieniasta annetun lain mukaiset valvontaviranomaiset. Valvonnan helpottamiseksi on toiminnanharjoittajalla velvollisuus pitää kirjaa huoneistossaan työskentelevistä henkilöistä ja siitä, miten kyseisten henkilöiden tehtäviensä suorittamisen kannalta riittävä elintarvikehygieeninen osaaminen on varmistettu. Aikataulu Osaamistestaajaksi voi hakea osoitteessa Osaamistestejä voidaan suorittaa maaliskuun 2002 alusta alkaen. Uusilta työntekijöiltä (aloittaneet työskentelyn elintarvikealan yrityksessä jälkeen) testin tai tutkinnon suorittamista aletaan vaatia vuoden 2003 alusta ja vanhoilta elintarvikehuoneistoissa työskenteleviltä elintarviketyöntekijöiltä Esite Esite hygieniaosaamisesta on ilmestynyt. Voit tulostaa esitteen Elintarvikeviraston www-sivuilta tai tilata lisää esitteitä Elintarvikevirastosta numerosta (09) Lisätietoja: Erikoissuunnittelija Marianne Loukaskorpi, Elintarvikevirasto, p. (09) , sähköposti: marianne.loukaskorpi@elintarvikevirasto.fi Tutkija Merja Front, Elintarvikevirasto, p. (09) merja.front@elintarvikevirasto.fi Yksikönjohtaja Pekka Pakkala, Elintarvikevirasto, p. (09) , pekka.pakkala@elintarvikevirasto.fi 13

14 Mukana elintarvikehygieniapilotissa Kymenlaakson sairaanhoitopiirin, tarkemmin Kuusankosken aluesairaalan ja Valkealan sairaalan ravintohuollon henkilökunnasta osallistui 8 vapaaehtoista Elintarvikeviraston hygieniapilottiin syksyllä Mukana olivat ravitsemispäällikkö Sirpa Kemppi, ravitsemistyönjohtajat Virpi Niveri ja Airi Niilola, keittäjät Seija Järvelä ja Sirpa Lehtovaara sekä ravitsemustyöntekijät Riitta Tirronen, Ulla Iiskola ja Anna-Liisa Levänen. Kouluttajina toimivat terveystarkastaja Jukka Silfversten Kuusankosken kaupungin ympäristövirastosta ja osastonhoitaja/hygieniahoitaja Marja Pentti Kuusankosken aluesairaalasta. Yhteyshenkilönä Elintarvikeviraston kanssa toimi Jukka Silfversten, joka kouluttamisen ohella vastasi opiskelu- ym. materiaalin valmistelusta ja toimi pilotin päätteeksi osaamistestaajana. Pilotin valmisteluvaiheessa esimiehet ja kouluttajat kokoontuivat kerran sopimaan käytännön järjeste- lyistä. Elintarvikehygienian osaamistestiin valmentava koulutus suunniteltiin yhden opintoviikon mittaiseksi. Opiskelu päätettiin toteuttaa monimuoto-opetuksena siten, että lähiopiskelupäiviä pidettiin yhteensä kolme, molempien laitosten opiskelijaryhmät tekivät ryhmätöitä ja lisäksi aikaa oli varattu itsenäiselle opiskelulle. Ohjelmaan suunniteltiin myös opintokäynti laboratorioon, muta se ei valitettavasti toteutunut. Kuva 1. Tyytyväiset elintarvikehygieniapilottiin osallistuneet kouluttajansa Jukka Silfverstenin kanssa. Tavoitteena myös hygieniakäytäntöjen kehittäminen Tavoitteena oli paitsi saada valmiudet osaamistestin läpäisemiseksi myös käyttää aikaa molempien laitosten hygieniakäytäntöjen selvittelyyn, tietojen päivittämiseen ja mahdollisesti turhien rutiinien karsimiseen. Henkilökohtaisen hygienian ja käsihygienian sekä mikrobiologian asioita kerrattiin ja ruokamyrkytyksien yleisimmät aiheuttajat käytiin myös läpi. Otsikolla Mitä meissä kasvaa tehtiin ravintohuoltoihin huoneentaulut, joissa kuvattiin eri kehon osissa esiintyviä mikrobeja, miten ne tarttuvat ja mitä sairauksia ne voivat aiheuttaa. Omavalvontaan ja etenkin lämpö-kylmäketjuihin kiinnitettiin huomiota. Ajallisesti pilotti sattui sopivasti, sillä ravintohuollossa oli juuri opiskelijatyönä valmistunut selvitys kylmä-lämpöketjun onnistumisesta. Tuloksia käytiin koulutuksen aikana yhdessä läpi. Opiskelun aikana perehdyttiin ruokamyrkytyksiin erilaisten tapausselostusten avulla ja mietittiin, mikä milloinkin oli ongelman syy, mitä olisi voitu tehdä toisin ja miten pitää toimia ruokamyrkytystilanteissa. Käsitteistä myös keskusteltiin; on tärkeää muistaa, että kysymyksessä on aina vatsatautiepidemia niin kauan, kun on varmuudella voitu osoittaa, että kyseessä on todella ruokamyrkytys. Pilotti aloitettiin lähiopiskelupäivällä, jolloin Marianne Loukaskorpi ja Merja Front Elintarvikevirastosta olivat myös mukana. Aikataulussa pysyimme hyvin voisi melkein sanoa liiankin hyvin koulut oli käyty lokakuun loppuun mennessä, mutta osaamistesti pidettiin vasta Kaikki pilottiin osallistuneet läpäisivät testin ja tulokset olivat hyvät 40/40 eli kaikki oikein oli puolella, yhdellä 39, kahdella 37 ja yhdellä 35, joten luokan keskiarvoksi tuli 38,5. Seuraavassa ryhmän kommentteja: alku tuntui sekavalta ennen kuin paketin sisältö alkoi hahmottumaan kurssin aikataulu venyi liikaa ennen kuin päästiin loppukokeeseen lainsäädännön monimutkaisuus / toisaalta nyt tietää mistä hakea tietoa tarvittaessa pöpöt oli mielenkiintoisia ja huomattiin, miten tarkkana kannattaa olla, kun on niitäkin, jotka tykkää kylmästä 14

15 käsien pesuopin ja henkilökohtaisen hygienian / mikä meissä kasvaa -jutun myötä pöpöjen merkitys havaittiin omin silmin, kun vielä hygicultilla testattiin, mitä on pestyissä/pesemättömissä käsissä käsiä pestään enemmän ajatuksella myssyn käyttö/hiukset piiloon on sovittu ja toimiva käytäntö kurssin jälkeen lämpötilat/kylmä-kuumasäilytys entistä tarkemmin syyniin ja syynin tarkoitus on valaistunut. Kouluttajan kokemuksina pilotista on aivan ensimmäisenä tuotava esiin todella aktiivinen, tiukkoja kysymyksiä esittävä ja pohtiva opiskelijaryhmä. Ryhmä, jossa osattiin myös nauraa. Kaikkien tuntiessa toisensa ja työympäristöt oli tilanteita myös helppo selventää yksityiskohtaisin käytännön esimerkein. Ravintohuollon ja osastojen yhteistyö tärkeää Yhteistyö sairaalan osastojen kanssa hygieniakäytännöistä puhutti paljon kuka valvoo ja vastaa jääkaapeista, jne. Sairaalan omissa sairaalahygieniaohjeissa on annettu ohjeet ravintohuollon hygieniasta osastoille, mutta hoitohenkilökunnan ja sairaalaapulaisten elintarvikehygieniakoulutus todettiin tarpeelliseksi. Kysymyksessähän on ketju, jonka kaikkien lenkkien on pidettävä. Ravintohuollon vastuulle ei voi sysätä sitä, mitä osastoilla tapahtuu ruoan jakeluun ei osaamistodistusta tarvita mutta osaamista kylläkin, joten koulutusta tullaan tältä osin parantamaan. Koulunpenkille on aina jännittävää palata monet ajatukset varmasti risteilivät mielissä. Takana yli 10 vuotta ammattihenkilönä, entäs jos en läpäisekään testiä. Kysymykset eivät kuitenkaan olleet ylivoimaisen vaikeita, kaikkihan läpäisivät testin, mutta työtä ja omaakin aikaa läksyjen lukuun silti tarvittiin. Nyt odotellaan enää uunituoreita todistuksia. Onnea kaikille elintarvikehygieniaosaajille! Pilottilaisten puolesta Marja Pentti Synnytyssairaalat vähenevät Heikki Punnonen, Suomen Kuntaliitto Eräs hyvin konkreettinen seuraus erikoislääkärivajeesta on synnytystoiminnan loppuminen monessa aluesairaalassa. Kolme päivystävää erikoisalaa ja vähenevät synnytykset ovat yhdistelmä, joka tulee vähentämään synnytyssairaaloiden määrää vielä nykyisestään. Synnyttäjiä otetaan vastaan klo 8.00 saakka. Synnytysosaston toiminta lakkaa alkaen. Näin uutisoi Varkauden lehti 20. joulukuuta. Jo kesäkuun alkupuolella synnytystoiminta oli lopetettu Varkauden aluesairaalassa viikonloppuisin. Erikoislääkäripula oli keskeisin syy lopettamiseen. Valtaosa Varkauden seutukunnan synnytyksistä hoidetaan vast edes Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Osa hakeutunee Savonlinnan ja osa Mikkelin keskussairaalaan. Rauman aluesairaalassa synnytystoiminta päättyi samalla tavalla ennen joulua. Rauman seudun synnyttäjät hakeutuvat Poriin keskussairaalaan synnyttämään, niin kuin ovat jo teh- neet viikonvaihteisin. Etäisyys näiden kahden sairaalan välillä on noin 50 km. Kuusankosken aluesairaalassa synnytystoiminta päättyy helmikuussa tänä vuonna. Lopettamisen syynä on lastenlääkäripula. Forssan aluesairaala alkaa helmikuun lopulla kokeilla kotisairaalaa synnytysosastollaan. Kokeilussa osasto suljetaan viikonlopuiksi. Tarvittaessa äidit saavat hoitajan tai lääkärin kotikäynnille. Osa sairaalan henkilökunnasta on sitä mieltä, että olisi parempi sulkea osasto reilusti kokonaan, eikä ylläpitää osastoa, jossa ei voi synnyttää kuin kahtena päivänä viikossa (HS ). Vuonna 2000 synnytyksiä hoidettiin Varkaudessa 360, Raumalla 370, Kuusankoskella 549 ja Forssassa 180. Jokilaakson aluesairaalassa Keski- Suomessa synnytystoiminta päättyi maaliskuussa 2000, Selkämeren aluesairaalassa juhannukselta 1999 ja Mäntän aluesairaalassa vuoden 1999 alussa. Syyt ja lopettamismalli olivat pitkälle samoja kuin Varkaudessa nyt. Jo aikaisemmin synnytystoiminta oli loppunut mm. Imatran, Kemijärven, Pieksämäen, Riihimäen ja Valkeakosken aluesairaaloista. Turussa synnytettiin kolmessa sairaalassa vielä 1980-luvulla, kunnes synnytystoiminta lopetettiin Sairaala Heidekenistä ja Turunmaan sairaalasta. Vuosikymmeniä sitten synnytyssairaaloita oli huomattavasti nykyistä enemmän, kun kunnan- ja kaupunginsairaaloissa synnytettiin. Synnytyksiä ja syntyneitä oli oleellisesti enemmän. Ja vaatimustaso oli toinen. On selvää, että synnytyssairaaloiden muutokset ja lopettamiset eivät jää tähän. Vakka-Suomessa harkitaan vakavasti, onko turvallista ja taloudellisesti mahdollista jatkaa synnytystoimintaa Uudessakaupungissa, jossa synnytyksiä hoidettiin 227 vuonna Forssan seudulla keskustelua synnytystoiminnan jatkamisesta käytiin koko 1990-luku. Etäisyydet keskussairaaloihin eivät näillä alueilla ole pitkiä. Synnytystoiminnan muutokset eivät tällä vuosikymmenellä jää vain näihin kahteen sairaalaan. 15

16 Yhdeksässä sairaalassa synnytyksiä oli alle 500 vuonna HYKSin Helsingin kahdessa synnytyssairaalassa hoidettiin vuonna 2000 yli synnytystä. Kun Jorvin sairaalan lähes synnytystä lasketaan mukaan, oli näiden kolmen sairaalan synnytysten osuus yli 23 prosenttia koko maan synnytyksistä. TAYSissa synnytyksiä oli yli Kahdeksassa sairaalassa synnytyksiä oli yli ja yhteensä 18 sairaalassa yli Synnytystoiminta ja operatiivinen päivystys Synnytystoiminnan lopettaminen merkitsee monissa sairaaloissa myös ainakin operatiivisen yöpäivystyksen päättymistä. Monissa pienissä sairaaloissa yöaikaan tehtyjä leikkauksia on äärettömän vähän. Siksi pienen sairaalan on järkevää saada operatiiviseen päivystykseen menevät resurssit päiväaikaiseen käyttöön ja toimia näin tuloksellisemmin ja taloudellisesti tehokkaammin. Hyvä ensihoito, moderni tietotekniikka ja hyvät liikenneyhteydet mahdollistavat turvallisen operatiivisen päivystyksen kauempana. Tätä muutosta vaatii erikoislääkäripula sekä kasvaneet diagnostiikkaan ja erityisosaamiseen liittyvät vaatimukset. Synnytystoiminta osa maakunnan infrastruktuuria Sairaanhoito on osa alueen infrastruktuuria. Jos Kainuusta poistuisi synnytystoiminta, se osaltaan murentaisi koko alueen tulevaisuutta. Siksi mielestäni meillä ei tulla menemään vain muutamaan suureen synnytysyksikköön. Toivottavasti esimerkiksi kainuulaiset saavat ja voivat synnyttää myös tulevaisuudessa Kainuun keskussairaalassa. Esimerkiksi Kuhmosta, Sotkamosta ja synnytystoimintaa itse ylläpitävästä Kuusamosta olisi kovin pitkät matkat Ouluun. Matkasynnytysten ja terveyskeskuksissa poikkeuksellisesti tapahtuvien synnytysten määrä kasvaisi liian suureksi, mikä lisäisi riskiä. Tehokas ja varma keino säilyttää synnytykset alueen omassa sairaalassa, on tarmokkaasti huolehtia siitä, että synnytyksiä on jatkuvasti riittävän paljon osalla alueista selvästi nykyistä enemmän. Onnistuakseen tämä edellyttää seutukunnalle tai alueelle uusia yrityksiä, uusia työpaikkoja ja uskoa tulevaisuuteen, mitkä kaikki ovat pääosin synnytyksiä hoitavan henkilökunnan tehtäväalueen ulkopuolella. Hyvänä esimerkkinä Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa hoidettiin synnytystä vuonna Syitä muutoksiin Synnytystoiminnan uudelleen järjestelyihin johtaneista syistä poimittakoon lääkärivajeen ohella seuraavat: Synnytysten vähentyminen alueilla, joissa väestön määrä ei kasva ja joissa väestö on ikärakenteeltaan kasvavia alueita vanhempaa. Esimerkiksi Luhangassa ja Särkisalossa väestöstä yli 30 % on yli 64-vuotiaita. Vastaavasti ikäihmisten osuus Oulunsalossa, Kempeleessä ja Kiimingissä on alle 7 %. Tämän vuoksi pääkaupunkiseudulla sekä Keski- ja Pohjois-Pohjanmaalla on synnytyksiä suhteessa väestöön enemmän kuin esimerkiksi Itä- ja Etelä-Savossa, joissa on sairaanhoitopiirien suhteellisesti vanhin väestö. Kun sairaalan synnytysten määrä jää kovin pieneksi eli alle , ryhdytään laskemaan kustannuksia ja henkilökunnan käytön tarkoituksenmukaisuutta. Kun synnytyksiä on harvakseltaan ja kun keskussairaala, jossa on kapasiteettia hoitaa nuo synnytystä, on hyvien kulkuyhteyksien ja kohtuullisen matkan päässä. Jos synnytysten määrä laskee kovin pieneksi, tulee synnytyksiä kätilöä kohti vähän, jolloin työn ylläpitämä ja kehittämä ammattitaito kärsii. Uusille kätilöille sitä ei pääse edes syntymään. Riskisynnyttäjien ja -synnytysten seulonta hyvän neuvolatoiminnan myötä tuo tällaiset odottavat äidit sairaalaan jo etukäteen. Kasvaneet turvallisuus- ja laatuvaatimukset merkitsevät, että synnytyssairaalassa on lasten tehohoitovalmiudet ja monipuolista osaamista. Erikoislääkärivaje ja -pula pakottaa pienet sairaalat etsimään uusia toimintakonsepteja, jotka mahdollistavat esimerkiksi runsaammat päiväaikaiset gynekologiset palvelut, kun päivystykseen sitova synnytystoiminta lopetetaan. Hätäsektiovalmius siten, että sektiopäätöksestä lapsi on syntynyt alle 15 minuutissa, vaatii professori Kari Teramon (HYKS) mukaan, että synnytyslääkäri- tai anestesialääkäri päivystävät koko ajan sairaalassa eivät kotona. Professori Teramo katsoo, että tavoiteajan tulisi olla alle 10 minuuttia. Näin estettäisiin, että lapsia vaurioituu hapenpuutteen vuoksi. Hätäsektiovalmius ja vahinkotapaukset vievät siihen, että synnytystoiminta keskittyy suurempiin yksiköihin. (Mediuutiset 22/2001) Pitkät etäisyydet vaativat omat toimintamallinsa. Kun etäisyydet kasvavat hyvin pitkiksi, matkasynnytysten riski omine vaaroineen lisääntyy. Synnyttäneiden hoitoajat ovat vuosien saatossa lyhentyneet kuten muidenkin erikoisalojen. Päiväkirurgian tapaan kiireisimmät synnyttäjät viivähtävät sairaalassa vain alle vuorokauden. Sairaanhoitopiirien tehtävänä oli ja on uudistaa sairaanhoidon rakenteet vastaamaan tulevaisuuden tarpeita luvun talouden lama tehokkaasti vauhditti näitä muutoksia. Kuntien talouden kireys pitää osaltaan huolen jatkosta. Uudistukset eivät ole kohdistuneet pelkästään synnytystoimintaan. Itse asiassa synnytystoimintaa lienee käsitelty muita toimintoja pehmeämmin. Onhan se valtaosin onnellisten erikoisala, jolla on muita parempi osa myös päättäjien sydämissä. 16

17 Vanhat hyvät ajat ja nykyisyys Vuonna 1964 elävänä syntyneitä oli viimeksi yli eli Vuonna 1969 jäätiin ensi kerran alle eli tuolloin syntyi elävänä Jo vuonna 1972 syntyneitä oli alle eli ja seuraavana vuonna Tuon jälkeen syntyneiden määrä pysyi yli :ssa vuotta 1987 lukuun ottamatta. Vielä vuonna 1992 elävänä syntyneitä oli Vuodesta 1997 eteenpäin syntyneiden määrä on jäänyt alle :n. Vuonna 2000 syntyi maassamme elävänä yhteensä lasta. Vuonna 2000 Ahvenanmaan Kökarin kunnassa ei syntynyt yhtään lasta. Iniössä ja Velkualla syntyi molemmissa yksi lapsi Espoossa ja Helsingissä kunnassa syntyneitä oli 20 tai vähemmän ja 167 kunnassa 30 tai vähemmän. Eli noin monen kunnan lapset mahtuisivat yhteen luokkaan. Syntyneiden määrän muutokset vaikuttavat voimakkaasti myös monen kunnan peruskoulun järjestämiseen jo lähitulevaisuudessa. Mainittakoon, että syntyi vuosikeskiarvona elävänä ja vuosikeskiarvona Seuraavalla vuosikymmenellä syntyneiden määrä vuosikeskiarvona oli Ns. suuret ikäluokat 1940-luvun lopussa tarkoittivat yli lasta vuodessa. Synnytyssairaaloidemme juuret ovat syvällä noissa vuosikymmenissä ja siksi muutokset ovat vaikeita. Päivystys kuuluu sairaanhoitoon Päivystys on oleellinen osa erikoissairaanhoitoa. Monilla erikoisaloilla vaativin päivystys edellyttää parhaita osaajia. Sairaanhoidon akuutti tarve ei ole koskaan rajautunut eikä rajoitu pelkästään virka-aikaan ja viiteen päivään viikossa. Monissa ammateissa tehdään työtä illalla, viikonvaihteisin ja osin myös yöllä. Sairaanhoito ei ole paha poikkeus. Sairaalatyötä on monesti kritisoitu raskaasta päivystyksestä. Jos ja kun päivystyksen takia joutuu tekemään työtä yhteen putkeen toista vuorokautta lepäämättä ja nukkumatta silmällistäkään, on sellainen työ kohtuuttoman raskasta tekijälleen. Se on myös riski potilaille. Tuollaisessa tekemisessä ei normaalioloissa ole mitään sankaruutta. Vuorokauden yhtämittaisen valvomisen jälkeen väsymys vastaa tutkijoiden mukaan promillen humalatilaa. Kuka meistä haluaisi nousta lentokoneeseen, jonka kapteeni ja perämies olisivat valvoneet yhtä soittoa yli vuorokauden? Päästäisitkö lapsesi bussiin, jonka kuljettaja on ajanut nukkumatta Helsingistä Ylläkselle ja jonka sama kuljettaja olisi lähdössä täy- dellä lastilla takaisin? Emme suostuisi noihin. Lentäjältä ja bussinkuljettajalta tuollainen on kielletty. Kohtuuttomia yli vuorokauden aktiivisia työrupeamia ei pitäisi vaatia päivystäviltä anestesiologeilta, kirurgeilta ja muilta päivystäviltä lääkäreiltä. Heillekin väsymys aiheuttaa samaisen promillen kumaran. Kuka haluaisi mennä itse tai päästäisi lapsenlapsensa leikkaukseen, jos tietäisi anestesiologin ja kirurgin olevan ylipitkän työputken seurauksena promillen humalaa vastaavassa työkunnossa? Sairaaloiden kohtuuttoman raskaat päivystyskäytännöt pitäisi vihdoin ja viimein uudistaa tälle vuosisadalle. Samalla on tietenkin rehellisesti tunnustettava, että kaikissa sairaaloissa ja kaikissa toiminnoissa päivystys ei ole jatkuvaa työtä levotta yli vuorokauden. Joka tapauksessa on edelleen muistettava ja hyväksyttävä se tosiasia, että osa erikoissairaanhoidosta on ollut ja tulee aina olemaan myös pitkäkestoista, vaativaa ja raskasta työtä. Siihen kuuluu oleellisena osana myös päivystyspalvelut ja palvelut ympäri vuorokauden seitsemänä päivänä viikossa. Valtaosin nämä tehdään sairaaloissa. Lääkärit ovat sairaanhoidon päivystyksen avainhenkilöitä myös vast edes. Merkittävä osa erikoissairaanhoidon palveluista sairastuneille ja vammautuneille tarjotaan päivystyspalveluina. Monet niistä tuotetaan useiden erikoisalojen toimin ja voimin. Päivystyksen uudet järjestelyt muuttavat myös rakenteita. Meillä on tulevaisuudessa nykyistä useampia sairaaloita, joissa ei ole yöaikaista päivystystä. Samalla ympäriviikkoisesti toimivien akuuttisairaaloiden määrä vähenee. Terveyskeskusten yöaikaisia päivystyksiä on keskitetty ja tullaan edelleen kokoamaan sairaaloiden yhteyteen. Liian yhtenevät ratkaisut kaikkialle Suomeen saattavat olla myrkkyä toimiville paikallisille ratkaisuille. Jos joku ei halua eikä voi tehdä työtä illalla, viikonvaihteisin ja aika ajoin myös yöllä, hänen ei ole syytä kouluttautua näyttelijäksi, orkesterimuusikoksi, lentäjäksi, bussikuskiksi, kauppiaaksi, maanviljelijäksi, yrittäjäksi, toimittajaksi, ravintolapäälliköksi, papiksi eikä lääkäriksi. Yllä oleva teksti on poimittu Heikki Punnosen syksyn 2001 erikoislääkärivajetta koskevasta selvityksestä. 17

18 Terveydenhuollon laatuimago puhutti Kuntatalolla Erityisasiantuntija Tupu Holma, Suomen Kuntaliitto Lehtori Anja Merilahti, Pirkanmaan amk Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikkö järjesti vuoden 2001 marraskuun lopulla järjestyksessä toiset Terveydenhuollon Laatupäivät. Terveydenhuollon laatu koskettaa tavalla tai toisella kaikkia kansalaisia. Kaikilla on myös joku mielikuva ja käsitys terveydenhuollon laadusta. Mielikuvaan voivat vaikuttaa monet seikat; omat ja muiden kokemukset, omat odotukset, lehtikirjoitukset, TVohjelmat jne. Laatupäivillä asiantuntijat pohtivat terveydenhuollon laatuimagoa. Keskustelun lomassa kuultiin tietoiskuja laatuimagoonkin vaikuttaneista ja vaikuttavista asioista. Salla Sainio Stakesista esitteli tuloksia Potilaan ääni kuuluviin asiakastyytyväisyysmittarin käyttöä. Matti Liukko, Suomen Kuntaliitosta toi esimerkkejä hoidon riskeistä ja riskienhallinnasta. Martti Mikkonen Potilasvakuutuskeskuksesta nosti esiin potilasvahinkoilmoitusten mahdollisuudet laadun ohjauksessa. Laatuimagokeskustelun puheenjohtajana toimi yksikön päällikkö Jorma Back, Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksiköstä ja keskustelijoina olivat mukana osastopäällikkö Maija Anttila, Tehy ry nille. Ihmiskeskeisyyden ja ihmisen arvostamisen on johdettava hoidon toteuttamista ja myös koko organisaation kehittämistä. Henkilökunta jaksaa paremmin ja pysyy aitona, jos sitä kohdellaan oikeudenmukaisesti ja hyvin. Hannu Leskinen piti tärkeänä keskustelua terveydenhuollon laadusta. Se mahdollistaa asioiden nostamisen avoimesti pöydälle. Toteamukset Kannattaako lainkaan mennä terveydenhuoltoon hakemaan apua, kun siellä on niin paljon ongelmia tai Vain vähäjärkinen hakeutuu terveyskeskukseen kaipaavat avaamista ja avointa, vakavaa keskustelua terveydenhuollon laadusta. Leskinen kertoi seuranneensa terveydenhuollon laatupalautetta Kainuussa useista kanavista. Hän mainitsi alustuksessaan yleisöosastokirjoitukset, asiakaskyselyt, yhteydenotot potilasasiamieheen, henkilökunnan viestin sekä omistajien, palvelujen maksajien kokemuksen. Yleisön palaute terveydenhuollosta yleisöosastojen kirjoitusten perusteella on enemmän myönteinen kuin kielteinen. Asiakaskyselyistä saatu tulos ei Leskisen mukaan kuitenkaan anna riittävän monipuolista vastausta laadun ongelmiin ja kehittämisen alueisiin. Enemmän tietoa laadun kehittämisen aiheista ja laatuvirheistä saadaan haastattelemalla palvelujen käyttäjiä. Yhteydenotot potilasasiamieheen Kainuussa ovat koskeneet 50 % potilasvahinkoja, 25 % potilaan hoitoa, 8 % tiedon saantia ja vain 2 % kohtelua. Henkilökunnan arvio Kainuun terveydenhuollon laadusta on Leskisen mukaan tavanomaista keskitasoa. Kaiken kaikkiaan Leskinen antoi Kainuulle tavallisen keskitien kulkijan arvosanan. Ahti Puumalainen korosti edustavansa maksajan näkökulmaa. Puumalaisen puheenvuoro oli kriittinen kannanotto terveydenhuollon laatukes- Tuotantokustannukset PROSESSI- LAATU Kuva 1. sairaanhoitopiirin johtaja Hannu Leskinen, Kainuun sairaanhoitopiiri kunnanjohtaja Ahti Puumalainen, Juuka ylilääkäri Olli-Pekka Lehtonen, TYKS Laadun ja kustannusten aikaulottuvuus Menetetty asiakas ASIAKAS- TYYTY- VÄISYYS Tulevaisuuden menetetyt asiakkaat IMAGO Seuraavaan koosteeseen on poimittu heidän ajatuksiaan ja kannanottojaan. Maija Anttila muistutti, että terveydenhuollon laadun tekijöitä ovat työntekijät. Heidän ammattitaitonsa ja kykynsä kohdata potilas ovat laadun ydinasioita. Laatu ei synny tyhjästä se on työn tulosta. Hän otti esille myös laadun kokemuksellisen näkökulman teknisen ja käytännön laadun ohella. Kokemuksellinen laatu vastaa kysymykseen, hoidettiinko minua hyvin. Valitukset terveydenhuollossa koskevat useimmiten kohtelua. Terveydenhuollossa työvälineenä on persoona, sitä on hoidettava, jotta henkilöstön työhön sitoutuminen on mahdollista ja onnistuu. Tämän päivän kiireinen, usein pakkotahtinen työ uhkaa kyynistää ja uuvuttaa työntekijät. Kun ei kykene tekemään työtään niin hyvin kuin haluaisi, empatia kärsii. Anttilan mukaan tämä on iso haaste johtamiselle ja resurssoin- 18

19 kusteluun. Hänen mukaansa asiantuntijat korostavat niitä asioita, joilla he omasta näkökulmastaan katsovat olevan mahdollisuus edistää omia tavoitteitaan. Laadun tarve ei siis aina lähde asiakkaiden odotuksista, vaan laatuvaatimusta syötetään ylhäältä päin. Palvelujen käyttäjän ensisijainen odotus lienee saada apua mahdollisimman pian tai kuitenkin kohtuullisessa ajassa juuri siihen vaivaan, joka rajoittaa hänen elämänsä normaalia menoa. Puumalainen otti esimerkin autojen merkistä: mersu on laadunmaineestaan huolimatta tarpeeton, jos asiakkaan tilanne ei mersun käyttöä edellytä. Kuinkahan paljon suomalaisessa sairaalatoiminnassa lähtökohtana onkaan, että joka lähtöön on oltava se miljoonan mersu? Terveydenhuollon laatua hän nimitti mielikuvaksi, kun ei muusta ole sovittu. Yhteiskunnalta näyttää puuttuvan itsekritiikki, joka poimisi ne olennaiset asiat joita tarvitaan. Puumalainen toi esille myös ne suunnattomat talousvaikeudet, joita terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä tällä hetkellä on ja kysyi, onko palveluiden turvaamisen ydinkysymys korkea laatu vai tarkoituksenmukainen, taloudelliset resurssit huomioiva taso, joka vastaa tasapuolisesti kaikkien kansalaisten tarpeita. Puumalaisen mielestä laatu on terveydenhuoltojärjestelmän kokonaishallintaa, jossa peruslähtökohtana on avun antaminen, mahdollisimman nopeasti, turvallisesti ja taloudellisesti. O-P Lehtosen mielestä laatuimago ratkaisee paljon. Imago sitoutuu voimakkaasti ammattiryhmään ja yksilöihin, vähemmän työryhmään ja vähiten organisaatioon. Terveydenhuollon profession lähtökohdasta ei helposti pysty määrittämään laatua ( lähtökohta on potilaan paras ). Toisaalta laatupoikkeamissa on usein niin paljon emootiolatausta, että niiden rationaalinen analysointi ei ole aivan ongelmatonta. Hänen mielestään myös potilasvakuutuksella on suuri merkitys laadun kehittämisessä: lääketieteen kehitys virheiden poistamisessa ei vastaa alan teknistä edistyneisyyttä poikkeuksena anestesiolo- Tuottaja Ostaja, hankintasopimus Kuva 2. Asiakkaan tieto palvelusta Kriittinen laadunvalvontamekanismi? On mitä on Kunnan hankkimat palvelut gia, jossa kuolevuus on vähentynyt 95 %:lla 15 vuodessa ja poikkeamat ovat helposti huomattavia. Muilla aloilla poikkeamien raportointia ei ole rohkaistu, mikä liittyy osaltaan lääketieteelliseen koulutukseen. Lehtonen jäsensi kuvan avulla käsitystään, miten palvelujen tuotanto, kustannukset ja prosessit vaikuttavat tämän hetken asiakkaisiin, heidän kokemuksiinsa saamastaan palvelusta ja miten imago terveydenhuollon laadusta vaikuttaa tulevaisuuden asiakkaisiin (myös menetettyihin) (kuva 1). Hän totesi myös, että terveydenhuollossa markkinat toimivat vain osittain. Laadunvalvontamekanismia Lehtonen jäsensi kuvan 2 mukaisesti. Haasteita laatuimagolle Terveydenhuollon yksittäisen yksikön laatuimago on merkittävä monen asian takia. Jo tänään ja enenevässä määrin tulevaisuudessa laatuimago on merkittävä tekijä, kun asiakkaat valitsevat palvelujen tuottajia. Keskustelussa nousi esille, että joskus terveydenhuollon väki ylläpitää ja edistää itse (turhaan) negatiivista laatuimagoa. Toisaalta kysyttiin myös, onko terveydenhuollon tekninen laatu vain myytti? Asiakkaan kokemaa laatua ja hänen mielipiteensä ja kokemuksensa esille saamista luotettavasti pidettiin tärkeänä. Sen sijaan menetelmiä Kansalaisten hankkimat palvelut Vaativa erikoissairaanhoito, vaikeat sairaudet, ei vaihtoehtoa Vaihdantakelpoiset palvelut, standardileikkaukset, vanhustenhoito Lääkärin vastaanotto, yksityissektori palvelusetelin käyttö kuinka hankkia asiakkaalta palautetta terveydenhuollon laadusta pitää edelleen kehittää, jotta palaute on konkreettista, luotettavaa ja siitä todellista hyötyä palvelun tuottajalle. Muun muassa vahinkoilmoitukset kaikilla tasoilla tulee ottaa hyvin todesta, viedä ne työyhteisöön käsittelyyn ja huolehtia siitä, että toista samanlaista vahinkoilmoitusta ei tarvitse tehdä. Organisaatiossa ei pidä etsiä syyllisiä, vaan on tartuttava vahingon syihin (laatupoikkeamiin) ja korjattava ne. Terveydenhuollon johtaminen sai tässäkin paneelissa monta haastetta: asiakaspalautteiden käsittely ja niistä saadun tiedon vieminen organisaatioiden käytännön johtamiseen, resurssien priorisointi, toimintakäytäntöjen muuttaminen ja johtamiskäytäntöjen kehittäminen. Joskus on syytä miettiä, voisiko jonkun asian tehdä toisin ja myös osattava luopua jostain. Terveydenhuollon laatuimago ja siihen vaikuttaminen on kaikkien terveydenhuollossa toimivien yhteinen asia. Mitä itse voisit tehdä terveydenhuollon laatuimagon parantamiseksi? 19

20 Tunnustus laatutyöstä Terveydenhuollon laatupäivillä jaettiin tunnustus terveydenhuollon laadun hyväksi tehdystä työstä. Suomen Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikkö valitsi tunnustuksen saajaksi Helsingin Pelastuslaitoksen Lääkintäyksikön. Tunnustus myönnettiin pitkäjänteisestä laatutyöstä, jossa on määrätietoisesti edetty kohti järjestelmällistä laadunhallintaa. Tunnustuspalkinnon ottivat vastaan Lääkintäyksikön päällikkö Taisto Hakala ja ensihoidon ylilääkäri Teuvo Määttä HU- Sista. Oikeustapaus Kaupunki tuomittiin korvaamaan yksityissairaalasta hankittu hoito Korkeimman hallinto-oikeuden tuomiossa 2002:21 käsiteltiin korvausasiaa, jossa kantajana ollut henkilö vaati Kuopion kaupungilta korvausta siitä, että hän joutui hoidattamaan sydänsairautensa yksityissairaalassa. Asianomainen henkilö hakeutui yksityissairaalaan tilanteessa, jossa hänellä oli Kuopion yliopistosairaalassa todettu sydänsairaus, mutta jota ei siinä tilanteessa vielä ollut yliopistosairaalassa hoidettu. Asianomainen henkilö oli terveyskeskuksen potilaana, mutta hakeutui kuitenkin oireiden vaikeutuessa suoraan yksityissairaalaan. Täällä tehdyn varjoainetutkimuksen perusteella hänet leikattiin välittömästi, ja hän luonnollisesti maksoi toimenpiteen ja hoidon itse. 20 Hän haki Kuopion kaupungilta korvausta siitä, että hän joutui maksamaan hoidostaan merkittävästi enemmän kuin mitä se olisi hänelle maksanut, jos hänet olisi Kuopion kaupungin asukkaana hoidettu yliopistollisessa keskussairaalassa. Korkein hallinto-oikeus sovelsi erikoissairaanhoitolain 1 :n 2 ja 3 :n 1 momenttia siten, että kaupunki velvoitettiin korvaamaan asianomaiselle henkilölle nämä kustannukset. Hoidon järjestämisvastuu on lain mukaan kotikunnalla, tässä tapauksessa siis Kuopion kaupungilla ja Korkein hallinto-oikeus katsoi, että kaupunki ei ollut tätä järjestämisvastuutaan asianmukaisesti hoitanut. Merkittävää on, että prosessissa ei vedottu lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista. Prosessin aikana ei myöskään syytetty lääkäreitä sen enempää terveyskeskuksessa, yliopistosairaalassa kuin yksityissairaalassakaan hoitovirheistä. Kysymys oli siitä, millä tavalla hoidon kiireellisyys arvioitiin ja millä tavalla näiden arvioiden perusteella hoitoratkaisut tehtiin. On todennäköistä, että tämän Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisun perusteella syntyy vastaavanlaisia prosesseja eri puolilla maata. On syytä tutustua tähän päätökseen ja sen perusteena olleisiin asiakirjoihin. Kysymyksessä on yksittäistapaus, jota ei tule yleistää. Toisaalta on varmasti tarpeen analysoida hoitoprosesseja siten, että kansalaisille ei tule tarvetta tuomioistuimessa hakea oikeuksiaan hoitoihin.