Yksi tabletti sisältää: amitriptyliinihydrokloridia määrän, joka vastaa 10 mg, 25 mg tai 50 mg amitriptyliiniä.

Transkriptio

1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Amitriptylin Abcur 10 mg kalvopäällysteiset tabletit Amitriptylin Abcur 25 mg kalvopäällysteiset tabletit Amitriptylin Abcur 50 mg kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi tabletti sisältää: amitriptyliinihydrokloridia määrän, joka vastaa 10 mg, 25 mg tai 50 mg amitriptyliiniä. Apuaine, jonka vaikutus tunnetaan: laktoosimonohydraatti 96 mg, 79 mg tai 158 mg. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Tabletti, kalvopäällysteinen 10 mg:n tabletti: haalean vaaleanpunainen, pyöreä, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, jossa ei ole merkintöjä, tabletin koko 7 x 3,4 mm. 25 mg:n tabletti: vaaleanpunainen, pyöreä, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, jossa ei ole merkintöjä, tabletin koko 7 x 3,4 mm. 50 mg:n tabletti: rusehtavan vaaleanpunainen, pyöreä, kaksoiskupera, kalvopäällysteinen tabletti, jossa ei ole merkintöjä, tabletin koko 9 x 4,4 mm. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Vakava masennustila, johon liittyy melankoliaa, syvät tai pitkään jatkuvat vakavat masennusjaksot ilman melankoliaa. Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä vakava masennustila. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Aloitusannos: 25 mg kolme kertaa vuorokaudessa. Annostusta suurennetaan yleensä ilta-annokseen tehdyin 25 mg:n lisäyksin, kunnes teho saavutetaan tavallisesti 2 3 viikon kuluttua. Suurin suositeltu vuorokausiannos on 225 mg, yksittäistapauksissa 300 mg sairaalahoidossa oleville potilaille. Jos potilaalla esiintyy häiritsevää uneliaisuutta, annosta on pienennettävä. Iäkkäille masennuspotilaille ja potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauti, voidaan aluksi antaa 10 mg kolme kertaa vuorokaudessa. Annosta suurennetaan vähitellen siten, että se on enintään mg/vrk. Tämän jälkeen annosta voidaan hitaasti pienentää pienimpään mahdolliseen ylläpitoannokseen, joka on tavallisesti noin 25 mg 2 4 kertaa vuorokaudessa aikuisille ja 10 mg 2 4 kertaa vuorokaudessa iäkkäille ja sydän- ja verisuonitautia sairastaville. Somaattisesti terveille alle 65-vuotiaille potilaille voidaan antaa ylläpitoannoksena enintään 150 mg/vrk kerta-annoksena ennen nukkumaan menoa. 1

2 Koska Amitriptylin Abcur -hoidon vaikutusta voidaan arvioida yleensä vasta 2 4 hoitoviikon jälkeen, hoitoa ei saa keskeyttää ennen sitä. Hoitoa on jatkettava vähintään kolme kuukautta, yleensä kuusi kuukautta, oireiden helpottumisen jälkeen. Hoito on lopetettava vähitellen ja tarkassa valvonnassa relapsin riski huomioiden. Jos potilaan tilassa ei havaita paranemista kuukauden kuluessa, asiantuntijaa on konsultoitava. Hoidon lopettaminen: ks. kohta Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. Hiljattainen sydäninfarkti. Minkä tahansa asteinen sydänkatkos tai sydämen rytmihäiriöt. Samanaikainen hoito MAO:n estäjillä (monoamiinioksidaasin estäjillä) (ks. kohta 4.4). Hoitamaton glaukooma. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Epilepsia epilepsiapotilailla on oltava käytössä riittävä epilepsialääkitys Amitriptylin Abcur -hoidon aikana. Virtsaumpi ja eturauhasen liikakasvu. Vaikea ortostaattinen hypotonia. Maksan vajaatoiminta. Sydän- ja verisuonisairaudet. Hypertyreoosi tai hoito kilpirauhaslääkkeillä. Samanaikainen hoito MAO:n estäjillä on vasta-aiheista. Amitriptylin Abcur -hoidon voi aloittaa vasta 14 vuorokauden kuluttua siitä, kun MAO:n estäjähoito on lopetettu. Hoidon MAO:n estäjillä voi aloittaa 14 vuorokauden kuluttua Amitriptylin Abcur -hoidon päättymisestä. Samanaikainen amitriptyliinin ja MAO:n estäjien anto voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymää. Pediatriset potilaat Amitriptylin Abcur -valmistetta ei tavallisesti pidä käyttää lasten ja alle 18-vuotiaiden nuorten hoitoon. Ei ole osoitettu, että trisykliset masennuslääkkeet tehoaisivat masennukseen tässä ikäryhmässä. Itsemurhakäyttäytymistä (itsemurhayrityksiä ja itsemurha-ajatuksia) sekä vihamielisyyttä (pääasiassa aggressiota, vastustavaa käyttäytymistä ja vihaa) havaittiin kliinisissä tutkimuksissa useammin masennuslääkkeitä saaneilla lapsilla ja nuorilla kuin lumelääkettä saaneilla lapsilla ja nuorilla. Lisäksi trisyklisiin masennuslääkkeisiin liittyy sydän- ja verisuonihaittojen riski kaikissa ikäryhmissä. Pitkäaikaisen käytön turvallisuutta lasten ja nuorten kasvamiseen, kypsymiseen sekä kognitiiviseen kehittymiseen ja käyttäytymisen kehitykseen ei myöskään tunneta. Itsemurha/itsemurha-ajatukset tai masennuksen paheneminen Masennukseen liittyy lisääntynyt alttius itsemurha-ajatuksiin, itsensä vahingoittamiseen ja itsemurhiin. Tämä alttius säilyy kunnes itse taudissa tapahtuu merkittävää paranemista. Koska paranemista ei ehkä tapahdu ensimmäisten viikkojen aikana hoidon aloituksesta, tulee potilaita seurata tarkoin siihen saakka, että paranemista tapahtuu. Kliinisen kokemuksen perusteella tiedetään, että itsemurha-alttius saattaa kasvaa taudin paranemisen alkuvaiheessa. Potilaat, joilla on aiemmin ollut itsemurhaan liittyviä tapahtumia, tai joilla on merkittävässä määrin itsemurhaan liittyviä ajatuksia ennen hoidon aloitusta, ovat alttiimpia itsemurha-ajatuksille ja -yrityksille, ja heitä tulee tarkkailla erityisesti hoidon aikana. Meta-analyysi lumekontrolloiduilla psykiatrisilla 2

3 aikuispotilailla tehdyistä masennuslääketutkimuksista osoitti, että alle 25-vuotiailla potilailla alttius itsemurhakäyttäytymiseen lisääntyi masennuslääkettä saaneilla verrattuna lumelääkettä saaneisiin. Potilaita, ja etenkin riskialttiita potilaita, tulee seurata tarkkaan etenkin hoidon alkuvaiheessa ja kun tehdään muutoksia annostukseen. Potilaiden (ja heidän hoitajiensa) tulee kiinnittää huomiota mahdolliseen masennuksen pahenemiseen, itsemurhakäyttäytymisen tai -ajatusten lisääntymiseen tai outoon käytökseen. Jos tällaista esiintyy, tulee välittömästi hakeutua lääkärin hoitoon. Potilaita on informoitava hyvän suuhygienian tärkeydestä pitkäkestoisen hoidon aikana, koska suun kuivuminen voi suurentaa hammaskarieksen riskiä. Skitsofreniaan liittyvän masennuksen hoitoon on aina yhdistettävä psykoosilääkitys ja huomioitava, että trisykliset masennuslääkkeet voivat pahentaa psykoosioireita. Jos potilaalla on maanis-depressiivinen psykoosi, potilaan mieliala voi kääntyä maanista vaihetta kohti. Jos trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttävää potilasta hoidetaan samanaikaisesti muilla antikolinergista aktiivisuutta omaavilla lääkkeillä, antikolinerginen vaikutus voi voimistua. Potilailla, joilla etukammio on matala ja kammiokulma ahdas, saattaa puhjeta akuutti glaukoomakohtaus pupillin laajenemisen seurauksena. Tila on kuitenkin melko harvinainen. Hoidon lopettaminen: Pitkään kestäneen hoidon äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa pahoinvointia, päänsärkyä ja huonovointisuutta. Annoksen asteittaisen pienentämisen on raportoitu aiheuttaneen kahden viikon ajan ohimeneviä oireita, kuten ärtyisyyttä, levottomuutta, unihäiriöitä ja poikkeavia unia. Nämä ovat vieroitusoireita, mutta eivät välttämättä merkitse riippuvuutta. Maniaa tai hypomaniaa on harvoin raportoitu esiintyvän 2 7 päivän kuluttua siitä, kun krooninen hoito trisyklisillä masennuslääkkeillä on lopetettu. QT-ajan pidentyminen QT-ajan pidentymis- ja rytmihäiriötapauksia on ilmoitettu markkinoille tulon jälkeisenä aikana. Varovaisuuden noudattaminen on tarpeen niiden potilaiden kohdalla, joilla on merkittävä bradykardia, kompensoitumaton sydämen vajaatoiminta tai jotka käyttävät samanaikaisesti QT-aikaa pidentäviä lääkkeitä. Elektrolyyttihäiriöiden (hypokalemia, hyperkalemia, hypomagnesemia) tiedetään lisäävän rytmihäiriöiden riskiä Amitriptylin Abcur sisältää laktoosimonohydraattia. Potilaiden, joilla on harvinainen perinnöllinen galaktoosi-intoleranssi, saamelaisilla esiintyvä laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi imeytymishäiriö, ei tule käyttää tätä lääkettä. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Amitriptyliinin metaboliaa katalysoi lähinnä CYP2D6-entsyymi. Trisyklisten masennuslääkkeiden samanaikainen käyttö sytokromi P450 2D6-entsyymiä estävien lääkkeiden kanssa (esim. kinidiini, terbinafiini, simetidiini, useimmat SSRI-lääkkeet ja etenkin paroksetiini, fluoksetiini jne.) saattaa edellyttää amitriptyliinin annoksen pienentämistä. Jos amitriptyliiniä käytetään yhdessä muiden CYP2D6-entsyymin välityksellä metaboloituvien lääkkeiden kanssa, amitriptyliinin tai kilpailevan lääkeaineen pitoisuus plasmassa saattaa suurentua. Esimerkkejä CYP2D6-entsyymin välityksellä metaboloituvista lääkkeistä ovat useat masennuslääkkeet, fentiatsiinit, luokkaan IC kuuluvat rytmihäiriölääkkeet, propafenoni ja flekainidi. Jos yhden yhdistelmähoitoon kuuluvan lääkevalmisteen käyttö lopetetaan, käyttöön jäävän lääkkeen annosta saattaa olla tarpeen muuttaa. 3

4 Seuraavien yhdistämistä Amitriptylin Abcur -hoitoon on vältettävä: Fluvoksamiini: Kun fluvoksamiinia on käytetty yhdessä amitriptyliinin, imipramiinin, klomipramiinin ja trimipramiinin kanssa, trisyklisten lääkkeiden pitoisuuksien merkittävää suurenemista plasmassa on havaittu. Terveillä vapaaehtoisilla tehdyt prospektiiviset tutkimukset osoittavat, että fluvoksamiini estää imipramiinin demetylaatiota, minkä seurauksena puhdistuma pienenee ja puoliintumisaika pitenee. Mekanismi on luultavasti CYP1A2-entsyymin esto. Kinidiini: Kinidiini estää huomattavasti nortriptyliinin, amitriptyliinin päämetaboliitin, metaboliaa. Seuraavien yhdistäminen Amitriptylin Abcur -hoitoon saattaa vaatia annoksen muuttamista: Bupropioni: Bupropioni ja sen metaboliitti hydroksibupropioni estävät CYP2D6-entsyymiä in vitro. Lääkeaineiden yhteisvaikutukset on otettava huomioon yhteiskäytössä tämän entsyymin kautta pääasiallisesti metaboloituvien lääkkeiden kanssa (esim. tietyt masennuslääkkeet). Simetidiini: Simetidiini näyttäisi voivan estää amitriptyliinin demetylaatiota ja siten johtavan suurentuneisiin pitoisuuksiin plasmassa. Näiden lääkkeiden yhteiskäytön aikana amitriptyliinin ja nortiptyliinin pitoisuuksia plasmassa on seurattava. Dopamiini: Dopamiini vapauttaa noradrenaliinia, jonka vaikutukset voivat voimistua, kun sen takaisinotto adrenergisiin hermoihin estyy. Dopamiinia on aluksi annettava pienempinä annoksina masennuslääkehoitoa saaville potilaille ja sen vaikutuksia verenkiertoon on seurattava huolellisesti. Adrenaliini: Akuuteissa kokeissa on todettu, että laskimoon annetun suuriannoksisen adrenaliinin (epinefriinin) pressorivaikutus voimistaa 2 3-kertaisesti tavanomaisina annoksina käytettyjen trisyklisten masennuslääkkeiden haittavaikutuksia. Pitkittynyttä hypertoniaa on todettu, kun 0,5 mg adrenaliinia on annettu ihon alle protriptyliinihoitoa saavalle henkilölle. Potilaat, joilla on astma, voivat käyttää isoprenaliinia, orsiprenaliinia, fenoterolia, terbutaliinia tai salbutamolia. Hammastoimenpiteiden yhteydessä tehdyssä paikallispuudutuksessa ei ole raportoitu ilmeisiä reaktioita, mutta viime vuosina vasokonstriktorina on käytetty felypressiiniä ennaltaehkäisevin perustein. Fenobarbitaali: Barbituraatit voivat pienentää trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuuksia plasmassa (tämä on osoitettu esim. nortriptyliinillä). Nortriptyliinin terapeuttinen pitoisuus plasmassa on noin 400 nmol/l (endogeenisen masennuksen hoidossa). Flukonatsoli: Kolmessa tapauksessa plasman amitriptyliinipitoisuuden on raportoitu suurentuneen dramaattisesti flukonatsolihoidon aloittamisen jälkeen. Tämä on luultavasti lääkeainemetaboliaan liittyvä yhteisvaikutus. Fluoksetiini: Fluoksetiini on voimakas sytokromi P450 2D6-entsyymin estäjä. Trisykliset masennuslääkkeet metaboloituvat tämän entsyymin välityksellä, joten plasman amitriptyliinipitoisuus saattaa suurentua merkittävästi, jos fluoksetiinihoito aloitetaan. Koska fluoksetiinin ja sen metaboliitin puoliintumisaika on pitkä (fluoksetiinilla päiviä ja metaboliitilla viikkoja), yhteisvaikutus on pitkäkestoinen ja saattaa ilmaantua myös fluoksetiinihoidon lopettamisen jälkeen. Karbamatsepiini: 4

5 Samanaikainen karbamatsepiinihoito saa aikaan amitriptyliinin metabolian käynnistymisen, minkä seurauksena sekä amitriptyliinin että nortriptyliinin pitoisuudet pienenevät. Näiden pitoisuuksien määrittäminen on siksi suositeltavaa. Klonidiini: Trisykliset masennuslääkkeet voivat heikentää klonidiinin verenpainetta laskevaa vaikutusta. Klooripromatsiini: Skitsofreniapotilailla tehty tutkimus osoittaa, että plasman klooripromatsiinipitoisuus suurenee samanaikaisen amitriptyliinihoidon aikana. Kodeiini: Kodeiinin vaikutus perustuu todennäköisesti siihen, että se O-demetyloituu morfiiniksi CYP2D6- entsyymin vaikutuksesta. Useat CYP2D6-entsyymin estäjät, kuten masennuslääkkeet, estävät tätä bioaktivaatiota ja voivat siten estää myös kodeiinin vaikutusta. Morfiini: Amitriptyliini voimistaa morfiinin analgeettista vaikutusta. Tämä saattaa osittain johtua siitä, että se lisää morfiinin biologista hyötyosuutta. Psykoosilääkkeet: Useat psykoosilääkkeet (tioridatsiini, perfenatsiini, tsuklopentiksoli, haloperidoli ja risperidoni) sekä monet masennuslääkkeet (kuten amitriptyliini ja nortriptyliini) metaboloituvat sytokromi P450 2D6- entsyymin välityksellä ja voivat siten estää toistensa metaboliaa. Perfenatsiini voi tietyissä olosuhteissa estää amitriptyliinin metaboliitin, nortriptyliinin, metaboliaa, jolloin nortriptyliinin pitoisuus plasmassa nousee tavallista suuremmaksi. Noradrenaliini: Trisykliset masennuslääkkeet tehostavat noradrenaliinin vaikutusta, koska ne estävät noradrenaliinin soluunottoa adrenergisissä hermoissa. Adrenergisen oireyhtymän riski (hypertonia, sydämentykytys, laajentuneet pupillit, vapina ja voimakas huonovointisuus). Paroksetiini: Paroksetiini on voimakas sytokromi P450 2D6-entsyymin estäjä. Trisykliset masennuslääkkeet ja serotoniinin takaisinoton estäjät metaboloituvat tämän entsyymin välityksellä, joten amitriptyliinin ja sen metaboliitin nortriptyliinin pitoisuus plasmassa saattaa suurentua merkittävästi. Venlafaksiini: Venlafaksiini metaboloituu CYP2D6-entsyymin välityksellä O-desmetyylivenlafaksiiniksi. Samanaikainen hoito CYP2D6-entsyymin toimintaa estävillä lääkkeillä, esim. useimmilla masennuslääkkeillä, saattaa aiheuttaa venlafaksiinipitoisuuden suurenemista. Venlafaksiini voi puolestaan estää muiden CYP2D6-substraattien metaboliaa, sillä venlafaksiini on heikko CYP2D6- entsyymin estäjä. Sertraliini: Sertraliinilla on fluoksetiiniin ja paroksetiiniin verrattuna heikko CYP2D6-entsyymiä estävä vaikutus. Kokeellisten tutkimusten mukaan plasman desipramiinipitoisuus saattaa suurentua % yhteiskäytössä sertraliinin kanssa. Tutkimuksessa, jossa oli mukana 14 iäkästä (> 60-vuotiasta) nortriptyliinihoitoa saavaa potilasta, sertraliinin vaikutus plasman nortriptyliinipitoisuuteen oli merkityksetön annoksella 50 mg/vrk ja se suureni 40 % annoksella mg/vrk. Valproiinihappo: 5

6 Kokeellisten tutkimusten mukaan valproaatti saattaa estää amitriptyliinin hydroksylaatiota ja siten johtaa suurentuneisiin pitoisuuksiin. Serotoniinioireyhtymää (kognition, käyttäytymisen, autonomisen hermoston ja neuromuskulaarisen aktiivisuuden muutoksia) on raportoitu, kun Amitriptylin Abcur -valmistetta on annettu yhdessä muiden serotoniinipitoisuuksia suurentavien lääkkeiden kanssa. Hoito tramadolilla saattaa suurentaa kouristuskohtausten riskiä. MAO:n estäjät, ks. kohta 4.4. Vaste alkoholille saattaa voimistua. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Tri- ja tetrasykliset masennuslääkkeet läpäisevät istukan. Vastasyntyneillä on kuvattu vapinaa ja kouristuskohtauksia klomipramiini- ja imipramiinihoidon jälkeen. Oireet häviävät päivien tai viikkojen kuluessa ja ne johtuvat todennäköisesti laskevasta masennuslääkkeen pitoisuudesta lapsen plasmassa. Desipramiinilla on esiintynyt vaikutuksia hengitykseen ja verenkiertoon, ja amitriptyliini on aiheuttanut letargiaa ja nortriptyliini virtsaumpea lapsilla. Siksi Amitriptylin Abcur -valmistetta saa antaa raskauden viimeisen kolmanneksen aikana vain, jos se on aivan välttämätöntä ja kun lääkehoidon tarvetta äidille on puntaroitu lapseen kohdistuvia riskejä vasten. Imetys Amitriptyliini erittyy rintamaitoon siinä määrin, että siitä voi aiheutua riski lapselle terapeuttisilla annoksilla. Hedelmällisyys Hedelmällisyyttä koskevia tietoja amitriptyliinille altistumisen jälkeen ei ole saatavilla (ks. kohta 5.3). 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Reaktiokyky voi heikentyä Amitriptylin Abcur -hoidon aikana. Tämä on otettava huomioon tarkkuutta vaativissa tehtävissä, kuten autolla ajossa. 4.8 Haittavaikutukset Useimmat haittatapahtumat johtuvat antikolinergisesta vaikutuksesta ja niitä voidaan usein hallita annosta muuttamalla. Yleisimpiä ovat uupumus ja akkommodaatiohäiriöt. Haittavaikutukset esitetään vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä seuraavan luokituksen mukaan: hyvin yleiset ( 1/10); yleiset ( 1/100, < 1/10); melko harvinaiset ( 1/1 000, < 1/100), harvinaiset ( 1/10 000, < 1/1 000); hyvin harvinaiset (< 1/10 000); tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Veri ja imukudos Harvinaiset: Agranulosytoosi, eosinofilia, leukopenia, trombosytopenia. Aineenvaihdunta ja ravitsemus Yleiset: Painonnousu. Harvinaiset: Painonlasku. 6

7 Psyykkiset häiriöt Yleiset: Uneliaisuus, heitehuimaus Melko harvinaiset: Hypomania, mania, ahdistus, unettomuus, painajaiset. Harvinaiset: Aistiharhojen lisääntyminen skitsofreniapotilailla, delirium (iäkkäillä potilailla). Tuntematon: Itsemurha-ajatukset, itsemurhakäyttäytyminen. Hermosto Yleiset: Päänsärky, vapina, parestesiat, ataksia, desorientaatio, keskittymisvaikeus. Harvinaiset: Kouristukset Silmät Yleiset: Akkommodaatiohäiriöt, mydriaasi, näön sumeneminen. Melko harvinaiset: Silmänpaineen kohoaminen. Kuulo ja tasapainoelin Melko harvinaiset: Tinnitus. Sydän Yleiset: Sydämentykytys, takykardia, EKG-muutokset (QT-ajan pidentyminen sydänsähkökäyrässä, matala tai käänteinen T-aalto), AV-katkos, ortostaattinen hypotonia. Harvinaiset: Rytmihäiriöt, sydäninfarkti. Verisuonisto Melko harvinaiset: Hypertonia. Ruoansulatuselimistö Yleiset: Pahoinvointi, ummetus, suun kuivuminen, makuaistin muutos. Melko harvinaiset: Oksentelu, ripuli. Harvinaiset: Paralyyttinen ileus, korvasylkirauhasen turpoaminen. Maksa ja sappi Harvinaiset: Transaminaasiarvojen suureneminen, keltatauti. Iho ja ihonalainen kudos Melko harvinaiset: Eksanteema, nokkosihottuma, purppura, kasvojen ja kielen turvotus. Harvinaiset: Alopesia, valoherkkyys Munuaiset ja virtsatiet Melko harvinaiset: Virtsaumpi. Sukupuolielimet ja rinnat Yleiset: Libidon ja potenssin häiriö. Harvinaiset: Gynekomastia, galaktorrea. Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleiset: Uupumus, hikoilu, lisääntynyt ruokahalu. Harvinaiset: Ruokahaluttomuus, kuume. Itsemurha-ajatuksia ja itsemurhakäyttäytymistä on raportoitu amitriptyliinihoidon aikana tai pian sen lopettamisen jälkeen (ks. kohta 4.4). 7

8 Epidemiologiset tutkimukset, jotka on tehty pääasiassa yli 50-vuotiaille SSRI- tai trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttäville potilaille, ovat osoittaneet suurentuneen riskin luunmurtumiin. Suurentuneen luunmurtumariskin vaikutusmekanismia ei tunneta Harvoin voi ilmetä uneliaisuuden lisääntymistä sekä ortostaattisia oireita aamuisin, jos lääke otetaan yhtenä annoksena nukkumaan mennessä. Hyperpyreksiaa on raportoitu, kun trisyklisiä masennuslääkkeitä on annettu yhdistettynä antikolinergeihin tai muihin neurolepteihin, erityisesti kuuman sään aikana. Laboratoriolöydökset: Muutokset maksan toiminnassa, veren sokeriarvojen suurentuminen tai pienentyminen. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL FIMEA 4.9 Yliannostus Toksisuus: Yksilöllinen vaihtelu on suurta. Lapset ovat aikuisia herkempiä. MAO:n estäjien ja terapeuttisen annosten yhteiskäytön seurauksena on kuvattu kuolemantapauksia. Tappava myrkytys on seurannut alle 1 g:n annoksesta aikuiselle ja mg:n annoksesta 2- vuotiaalle. 50 mg 3-vuotiaalle on aiheuttanut lievän myrkytyksen, 60 mg 2-vuotiaalle ja 75 mg 3- vuotiaalle on aiheuttanut keskivaikean myrkytyksen. 75 mg 7-vuotiaalle on aiheuttanut lievän myrkytyksen, mg 6-vuotiaalle on aiheuttanut mahahuuhtelun jälkeen keskivaikean tai vaikean myrkytyksen mg 13-vuotiaalle ja 200 mg 14-vuotiaalle on aiheuttanut keskivaikean myrkytyksen mahahuuhtelun jälkeen. Alle 500 mg:n annos aikuisille aiheutti lievän tai keskivaikean myrkytyksen, yli 500 mg:n annos aikuiselle aiheutti keskivaikean tai vaikean myrkytyksen. Oireet Oireet voivat alkaa viiveellä tai ne voivat ilmaantua hyvin nopeasti ja yllättäen. Ensimmäisten tuntien aikana voi esiintyä uneliaisuutta tai kiihottuneisuutta, agitaatiota, aistiharhoja sekä ekstrapyramidaalisia oireita. Mydriaasi, takykardia, virtsaumpi, limakalvojen kuivuminen, suolen hidastunut motoriikka, (toksinen megakoolon ja iskeeminen koliitti yksittäistapauksissa). Kouristuskohtaukset. Kuume. Myöhempi, äkillinen keskushermoston lama, tajuttomuus, hengityslama. Oftalmoplegia. Sydänoireet: QRS-heilahduksen leventyminen, QRS-heilahduksen leveys korreloi yleensä myrkytyksen vakavuuden kanssa. Rytmihäiriöihin, lähinnä kammioperäisiin, liittyy riski (kammiotakykardia, torsades de pointes kammiovärinä); sydämen vajaatoiminta, hypotonia, kardiogeeninen sokki. Metabolinen asidoosi, hypokalemia. Heräämisvaiheen aikana voi mahdollisesti esiintyä taas sekavuutta, agitaatiota, aistiharhaisuutta ja ataksiaa. Rabdomyolyysiä, akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS) on kuvattu vaikean myrkytyksen yhteydessä. Ruokatorvikouristus yksittäistapauksissa. Hoito 8

9 Oireidenmukaista tukihoitoa. Tarvittaessa mahahuuhtelu, lääkehiilen anto. Elektrolyyttien ja verikaasujen tarkka seuranta. Erityisiä riskejä ovat hypoksia, metabolinen asidoosi ja hypokalemia korjattava huolellisesti. Jatkuva EKG-seuranta. Intubaatio ja hengityshoito, jos aiheellista. Leveä QRSheilahdus, sydämen vajaatoiminta ja kammioperäiset rytmihäiriöt voidaan kumota alkalisoimalla veren ph-arvo (bikarbonaatti ja kohtuullinen hyperventilaatio) ja infusoimalla nopeasti hypertonista natriumkloridia ( mmol Na + ). Jos verenkierto romahtaa yllä olevista toimenpiteistä huolimatta, hemodynamiikkaa seurataan ja sen mukaan voidaan antaa i.v.-nesteytystä, dobutamiinia ja mahdollisesti noradrenaliinia. Glukagonin antoa laskimoon 2 minuutin aikana, tämän jälkeen mahdollisesti infuusiona, voidaan myös kokeilla. Jos esiintyy kammioperäisiä rytmihäiriöitä lidokaiini; "torsades de pointes" ja bradyarytmiat isoprenaliini tai tahdistin; "torsades de pointes" -tyyppiset kammioperäiset rytmihäiriöt magnesiumsulfaatti-infuusio voi myös olla tehokas. Jos verenkierto pysähtyy, voidaan joutua elvyttämään useita tunteja. Diatsepaamia voidaan antaa, jos potilaalla esiintyy agitaatiota, aistiharhoja ja kouristuksia. Pitkittyneissä kouristuksissa sedaatio propofolilla, lihasrelaksaatio ja hengityshoito. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Masennuslääkkeet, epäselektiiviset monoamiinien takaisinoton estäjät, ATC-koodi: N06AA09 Vaikutusmekanismi Amitriptyliini vaikuttaa keskushermoston monoaminergisissä neuroneissa estäen lähinnä serotoniinin, mutta myös noradrenaliinin takaisinottoa hermopäätteissä. Lisäksi sillä on sentraalinen ja perifeerinen antikolinerginen vaikutus. Antidepressiivisen vaikutuksen lisäksi amitriptyliinillä on sedatiivisia, ahdistusta lievittäviä ominaisuuksia. Vaikutus ahdistusoireisiin ilmenee nopeasti, mutta perusmielialan kohentuminen on havaittavissa vasta myöhemmin hoidon kuluessa. Euforiaa, riippuvuutta tai vieroitusoireita ei ole havaittu. 5.2 Farmakokinetiikka Jakautuminen Muuttumattoman lääkeaineen biologisessa puoliintumisajassa esiintyy suuria yksilöllisiä vaihteluita (9-25 tuntia, keskimäärin 15 tuntia). Biotransformaatio Amitriptyliini ja sen metaboliitit erittyvät pääasiassa virtsaan. Päämetaboliitti nortriptyliini on terapeuttisesti tehokas. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Hedelmällisyyttä tai lisääntymiseen kohdistuvia vaikutuksia koskevia prekliinisiä tietoja amitriptyliinille altistumisen jälkeen ei ole. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet 9

10 Laktoosimonohydraatti Maissitärkkelys Povidoni Magnesiumstearaatti Talkki Polyvinyylialkoholi Makrogoli Titaanidioksidi (E171) Rautaoksidi (E172) 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika Purkki: 3 vuotta Läpipainopakkaus: 3 vuotta 6.4 Säilytys Purkki: Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. Läpipainopakkaus: Säilytä alle 30 C. Pidä läpipainopakkaus ulkopakkauksessa. Herkkä valolle. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) HDPE-purkki, jossa PP-kansi: 20 ja 100 tablettia. PVC/Al-läpipainopakkaus: 20 ja 100 tablettia. Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Abcur AB Box Helsingborg Ruotsi 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 10 mg: mg: mg: MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ <[täytetään kansallisesti]> 10

11 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ