LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

Transkriptio

1 LIITE I VALMISTEYHTEENVETO

2 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Onsenal 200 mg kapseli, kova 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kapseli sisältää 200 mg selekoksibia. Apuaineet, ks LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova. Valkoinen, läpikuultamaton kapseli, jossa on kaksi kullanväristä raitaa. Raidoissa on merkinnät 7767 ja KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Onsenal on tarkoitettu suoliston adenomatoottisten polyyppien lukumäärän vähentämiseen perinnöllisessä adenomatoottisessa polypoosissa (FAP) leikkauksen ja tähystysseurannan liitännäishoitona (ks. 4.4). Onsenalin vähentämän polyyppikuormituksen vaikutusta suolistosyövän riskiin ei ole osoitettu (ks. 4.4 ja 5.1). 4.2 Annostus ja antotapa Suositusannos on kaksi 200 mg:n kapselia suun kautta kahdesti vuorokaudessa ruoan kanssa (katso 5.2). FAP:n tavanomaista lääketieteellistä hoitoa on jatkettava selekoksibihoidon aikana. Suositeltu enimmäisannos on 800 mg vuorokaudessa. Maksan vajaatoiminta: Keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini g/l) sairastavilla potilailla selekoksibin suositeltu vuorokausiannos on puolitettava (katso 4.3 ja 5.2). Varovaisuutta on noudatettava, koska kokemusta tällaisten potilaiden hoidosta yli 200 mg:n annoksilla ei ole. Munuaisten vajaatoiminta: Kokemukset selekoksibin käytöstä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ovat vähäisiä. Siksi varovaisuutta on noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 4.3, 4.4 ja 5.2). Lapset: Selekoksibin käyttöä FAP:n hoidossa alle 18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla ei ole vielä tutkittu. Vanhukset: Annosta iäkkäille FAP-potilaille ei ole määritetty. Erityistä varovaisuutta olisi noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 5.2). 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai jollekin apuaineista. Tiedossa oleva sulfonamidiyliherkkyys. 2

3 Raskaus ja raskauden mahdollisuus, jollei nainen käytä tehokasta ehkäisymenetelmää (katso 4.6 ja 5.3). Imetys (katso 4.6 ja 5.3). Potilaat, joille asetyylisalisyylihapon tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö on aiheuttanut astmaa, äkillistä nuhaa, nenäpolyyppejä, angioneuroottista edeemaa, nokkosihottumaa tai muita allergiatyyppisiä reaktioita. Aktiivisessa vaiheessa oleva peptinen haavauma tai maha-suolikanavan verenvuoto. Tulehduksellinen suolistosairaus. Vaikea sydämen vajaatoiminta. Vaikea maksasairaus (seerumin albumiini < 25 g/l tai Child-Pugh 10). Munuaisten vajaatoimintapotilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on arviolta < 30 ml/min. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Perinnöllisen adenomatoottisen polypoosin (FAP) selekoksibihoitoa on tutkittu enintään kuusi kuukautta kestäneissä tutkimuksissa, eikä sen ole osoitettu pienentävän maha-suolikanavan tai muuntyyppisen syövän riskiä tai vähentävän leikkaustarvetta. Siksi FAP-potilaan tavanomaista hoitoa ei saa muuttaa selekoksibin samanaikaisen annon vuoksi. Erityisesti rutiinimaisten tähystysseurantojen tekemistä ei tulisi harventaa eikä FAP:iin liittyvää leikkausta myöhentää. Maha-suolikanavan häiriöt Kuten muillakin ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä on todettu, myös selekoksibilla hoidetuilla potilailla on esiintynyt maha-suolikanavan yläosassa perforaatioita, haavaumia ja verenvuotoja, joista osa on johtanut kuolemaan. Siksi varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on anamneesissa mahasuolikanavan haavauma ja siihen liittyvä tulehdustila tai jos potilas kuuluu riskiryhmään. Useimmat spontaanit haittavaikutusilmoitukset kuolemaan johtaneista maha-suolikanavan tapahtumista ovat koskeneet iäkkäitä tai heikkokuntoisia potilaita. Sellaisille FAP-potilaille, joilla on ileorektaaliliitos tai ileoanaaliliitos, voi kehittyä anastomoottisia haavaumia. Jos potilaalla on anastomoottinen haavauma, hänelle ei saa antaa samanaikaista hoitoa verenhyytymistä estävillä aineilla eikä asetyylisalisyylihapolla. Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt / Sydän- ja verisuonihäiriöt Muiden prostaglandiinisynteesiä tunnetusti estävien lääkevalmisteiden tavoin myös selekoksibin on havaittu aiheuttavan nesteretentiota ja edeemaa. Siksi varovaisuutta on noudatettava selekoksibin käytössä potilailla, joilla on ollut sydämen vajaatoimintaa, sydämen vasemman kammion toimintahäiriö tai hypertensio, sekä potilailla, joilla on entuudestaan jostain muusta syystä johtuva edeema: prostaglandiinien esto saattaa johtaa munuaistoiminnan heikkenemiseen ja nesteretentioon. Varovaisuutta on noudatettava myös silloin, jos potilasta hoidetaan diureeteilla tai hän on muuten altis hypovolemialle. Jos iäkkäällä potilaalla on hoitoa vaativa lievä tai keskivaikea sydämen toimintahäiriö, on noudatettava erityistä varovaisuutta ja potilasta on seurattava tarkoin. Samanaikaisesti varfariinia tai muita samankaltaisia lääkeaineita saaneilla potilailla on ilmoitettu vakavia verenvuototapahtumia. Koska protrombiiniajan pitenemistä (INR-arvon suurenemista) on raportoitu, verenhyytymistä estävää aktiivisuutta on seurattava selekoksibihoidon aloittamisen ja aina annoksen muuttamisen jälkeen. Munuaisten ja maksan häiriöt Kokemus selekoksibista potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, on vähäistä. Siksi varovaisuutta on noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 4.2 ja 5.2). Muut Selekoksibi saattaa peittää kuumeen. Varovaisuutta on noudatettava sellaisen potilaan hoidossa, jonka tiedetään olevan huono CYP2C9- metaboloija (katso 5.2). 3

4 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset Suurin osa yhteisvaikutustutkimuksista on tehty 200 mg:n selekoksibiannoksella kahdesti vuorokaudessa (annos, jota voidaan käyttää nivelrikossa ja nivelreumassa). Siksi ei voida poissulkea mahdollisuutta, että 400 mg:n annos kahdesti vuorokaudessa saattaa olla edellistä merkittävämpi yhteisvaikutusten kannalta. Verenhyytymistä estävää aktiivisuutta on seurattava varfariinia tai samantyyppisiä lääkeaineita käyttävillä potilailla, erityisesti parina ensimmäisenä päivänä selekoksibihoidon aloittamisen tai annoksen muuttamisen jälkeen. Pidentyneen protrombiiniajan yhteydessä on raportoitu verenvuototapahtumia (pääasiassa iäkkäillä) artriittipotilailla, jotka olivat saaneet samanaikaisesti selekoksibia ja varfariinia. Osa tällaisista verenvuototapahtumista on johtanut kuolemaan (katso 4.4). Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet saattavat vähentää diureettien ja verenpainetta alentavien lääkevalmisteiden vaikutusta. Kuten ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä, akuutin munuaisten vajaatoiminnan riski saattaa suurentua myös ACE-estäjien ja selekoksibin yhdistelmäkäytössä. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ja siklosporiinin tai takrolimuusin samanaikaisen annon on esitetty lisäävän siklosporiinin ja takrolimuusin munuaistoksista vaikutusta. Jos selekoksibia ja jotakin edellä mainituista lääkevalmisteista käytetään yhdessä, on seurattava munuaisten toimintaa. Selekoksibia voi käyttää yhdessä pienen asetyylisalisyylihappoannoksen kanssa, mutta sitä ei voida pitää asetyylisalisyylihapon korvaavana lääkeaineena sydän- ja verisuonitautien estohoidossa. Farmakokineettiset yhteisvaikutukset Selekoksibin vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin Selekoksibi estää CYP2D6-entsyymiä lievästi. Selekoksibihoidon aikana CYP2D6-substraatti dekstrometorfaanin keskimääräinen pitoisuus plasmassa suureni noin 130 %. Sellaisten lääkevalmisteiden pitoisuudet plasmassa, jotka ovat CYP2D6-entsyymin substraatteja, voivat siis suurentua, jos selekoksibia käytetään samanaikaisesti. CYP2D6:n välityksellä metaboloituvia lääkevalmisteita ovat esimerkiksi masennuslääkkeet (trisykliset masennuslääkkeet ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät), neuroleptit, rytmihäiriölääkkeet. Sellaisten yksilöllisesti annostitrattujen CYP2D6-substraattien annosta, joilla on kapea terapeuttinen ikkuna (propafenoni), on ehkä pienennettävä, kun selekoksibihoito aloitetaan, tai suurennettava, jos selekoksibihoito lopetetaan. In vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että selekoksibi saattaa jossain määrin estää CYP2C19:n katalysoimaa metaboliaa. Tämän in vitro -löydöksen kliinistä merkitystä ei tunneta. CYP2C19:n välityksellä metaboloituvia lääkevalmisteita ovat esimerkiksi diatsepaami, sitalopraami ja imipramiini. Kun terveille tutkimushenkilöille annettiin samanaikaisesti 200 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa ja 450 mg litiumia kahdesti vuorokaudessa, litiumin huippupitoisuus suureni keskimäärin 16 % ja AUC-arvo 18 %. Siksi litiumhoitoa saavia potilaita on tarkkailtava huolellisesti, kun selekoksibihoito aloitetaan tai lopetetaan. Muiden lääkevalmisteiden vaikutukset selekoksibiin Koska selekoksibi metaboloituu pääasiassa CYP2C9:n välityksellä, sen suositusannos olisi puolitettava potilailla, jotka saavat flukonatsolia. Samanaikaisesti annettu 200 mg:n kerta-annos selekoksibia ja 200 mg flukonatsolia (potentti CYP2C9-estäjä) kerran vuorokaudessa suurensi selekoksibin huippupitoisuutta keskimäärin 60 % ja AUC-arvoa 130 %. CYP2C9:ää indusoivien lääkeaineiden, kuten rifampisiinin, karbamatsepiinin ja barbituraattien, samanaikainen käyttö voi pienentää selekoksibin pitoisuutta plasmassa. 4.6 Raskaus ja imetys Kliinisiä tutkimustietoja raskaudenaikaisesta altistuksesta selekoksibille ei ole saatavina. Eläimillä (rotat ja kanit) tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu lisääntymistoksisuutta, mukaan lukien 4

5 epämuodostumia (katso 4.3 ja 5.3). Selekoksibin ihmisen raskaudelle aiheuttamaa riskiä ei tunneta, mutta sitä ei voida myöskään poissulkea. Muiden prostaglandiinisynteesiä estävien lääkevalmisteiden tavoin myös selekoksibi saattaa aiheuttaa kohdun inertiaa ja sikiön valtimotiehyiden ennenaikaisen sulkeutumisen viimeisen raskauskolmanneksen aikana. Selekoksibi on vasta-aiheinen sekä raskaana olevilla että hedelmöitymiskykyisillä naisilla, jotka eivät käytä luotettavaa raskaudenehkäisyä (katso 4.3). Jos nainen tulee raskaaksi hoidon aikana, selekoksibihoito on lopetettava. Selekoksibin kulkeutumista ihmisen rintamaitoon ei ole tutkittu. Selekoksibi kulkeutuu imettävien rottien maitoon pitoisuuksina, jotka ovat samaa luokkaa kuin plasmassa. Selekoksibin käytön aikana ei saa imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. Jos potilaalla esiintyy selekoksibihoidon aikana heite- tai kiertohuimausta tai uneliaisuutta, hänen ei tulisi ajaa autoa eikä käyttää koneita. 4.8 Haittavaikutukset FAP- ja artriittipotilailla raportoidut haittatapahtumaprofiilit ovat samankaltaiset (katso alla). FAPtutkimuksessa ainoa uutena ilmennyt haittatapahtuma oli suolen anastomoottinen haavauma: sellainen havaittiin 3 potilaalla 58:sta, joille oli aiemmin tehty jokin suolistoleikkaus. Nämä tapahtumat olivat vähäisiä, eikä niillä ollut kliinistä vaikutusta. Mainittu ilmaantuvuus on samaa luokkaa kuin mitä on raportoitu sellaisten potilaiden rutiiniseurannassa, jotka eivät ole saaneet ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. Selekoksibia saaneilla artriittipotilailla on raportoitu seuraavassa mainittuja reaktioita. Yleiset ( 1 % - < 10 %) Psykiatriset häiriöt: unettomuus. Hermojärjestelmän häiriöt: heitehuimaus. Sydänhäiriöt: perifeerinen edeema. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: nielutulehdus, nuha, sivuontelotulehdus, ylähengitystieinfektio. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: vatsakipu, ripuli, ruoansulatushäiriöt, ilmavaivat. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: ihottuma. Munuais- ja virtsatiehäiriöt: nesteretentio. Melko harvinaiset ( 0,1 % - < 1 %) Infektiot ja loistartunnat: virtsatietulehdus. Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: anemia. Aineenvaihdunta- ja ravitsemushäiriöt: epänormaalit munuaisten toimintakokeiden tulokset (suurentuneet kreatiniini- ja urea-arvot, hyperkalemia). Psykiatriset häiriöt: ahdistuneisuus, masennus. Hermojärjestelmän häiriöt: näön hämärtyminen, lisääntynyt lihasjänteys, tuntoharhat. Korva- ja sisäkorvahäiriöt: korvien soiminen. Sydänhäiriöt: sydämentykytys. Verisuonistohäiriöt: hypertensio. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: yskiminen, hengenahdistus. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: ummetus, röyhtäily, mahatulehdus, suutulehdus, oksentelu. Maksa- ja sappihäiriöt: epänormaali maksan toiminta, suurentuneet ALAT- ja ASAT-arvot. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: nokkosihottuma. Tuki- ja liikuntaelimistön, sidekudosten ja luuston häiriöt: jalkakrampit. Yleisluontoiset häiriöt ja annostuspaikan tila: väsymys. Harvinaiset ( 0,01 % - < 0,1 %) Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: leukopenia, trombosytopenia. 5

6 Hermojärjestelmän häiriöt: ataksia, makuaistin muutokset. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: pohjukaissuolen, mahalaukun ja ruokatorven haavaumat, nielemishäiriöt, suolen perforaatio, ruokatorvitulehdus, veriulosteet. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: hiustenlähtö, valoherkkyys. Markkinoilletulon jälkeen yli 10 miljoonasta hoidetusta artriittipotilaasta saatujen kokemusten perusteella on raportoitu myös päänsärkyä, pahoinvointia ja nivelkipua. Selekoksibilla on raportoitu myös seuraavat erittäin harvinaiset (< 0,01 %) reaktiot ja yksittäistapaukset: Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: pansytopenia. Immuunijärjestelmän häiriöt: vakavat allergiset reaktiot, anafylaktinen sokki, angioedeema, verisuonitulehdus, lihastulehdus. Hermojärjestelmän häiriöt: epilepsian paheneminen. Psykiatriset häiriöt: sekavuus, aistiharhat. Korva- ja sisäkorvahäiriöt: kuulon heikkeneminen. Sydänhäiriöt: sydämen vajaatoiminta / kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: bronkospasmi. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti haimatulehdus. Maksa- ja sappihäiriöt: maksatulehdus, keltaisuus. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: ihon eksfoliaatiota koskevat yksittäiset ilmoitukset, mukaan lukien Stevens-Johnsonin oireyhtymä, epidermaalinen nekrolyysi, erythema multiforme. Munuais- ja virtsatiehäiriöt: akuutti munuaisten vajaatoiminta, interstitiaalinen nefriitti. 4.9 Yliannostus Kliinisiä kokemuksia yliannostuksesta ei ole. Terveille tutkimushenkilöille on annettu enintään mg:n kerta-annoksia ja toistuvassa annossa enintään mg kahdesti vuorokaudessa 9 päivän ajan ilman kliinisesti merkittäviä haittatapahtumia. Jos yliannostusta epäillään, on annettava asianmukaista lääketieteellistä tukihoitoa, esimerkiksi tehtävä mahahuuhtelu, tarkkailtava potilaan kliinistä tilaa ja aloitettava tarvittaessa oireenmukainen hoito. Dialyysi ei todennäköisesti ole tehokas menetelmä lääkevalmisteen elimistöstä poistamiseksi, koska se sitoutuu proteiineihin suuressa määrin. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Muut antineoplastiset lääkeaineet. ATC-koodi on L01XX33 Selekoksibi on diaryylisubstituoitu pyratsoli, joka muistuttaa kemiallisesti muita nonaryyliamiinisulfonamideja (esim. tiatsidit, furosemidi), mutta eroaa aryyliamiinisulfonamideista (esim. sulfametoksatsoli ja muut sulfonamidiantibiootit). Selekoksibi on suun kautta annettava aktiivinen ja selektiivinen syklo-oksigenaasi-2:n (COX-2) estäjä. Kun terveille vapaaehtoisille tutkimushenkilöille annettiin FAP:n hoidossa käytettävä annos 400 mg kahdesti vuorokaudessa, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää COX-1:n estoa (arvioituna tromboksaani B 2 :n (TxB 2 ) muodostumisen estolla ex vivo). Suurten selekoksibiannosten jälkeen on havaittu annoksesta riippuvainen vaikutus TxB 2 :n muodostumiseen. Pienissä toistuvan annon tutkimuksissa, joissa terveille tutkimushenkilöille annettiin 600 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa, selekoksibi ei kuitenkaan vaikuttanut verihiutaleiden aggregaatioon eikä verenvuotoaikaan lumelääkkeeseen verrattuna. Prostaglandiinit muodostuvat syklo-oksigenaasin vaikutuksesta. COX-2-isoentsyymiä ei todeta useimmista normaaleista kudoksista, ja sitä säätelee indusoituva promoottori. COX-2:n ilmentyminen liittyy tulehdukseen. Kohonneita COX-2-tasoja löydetään monista premaligneista leesioista (kuten adenomatoottisista kolorektaalisista polyypeista) ja epiteelisyövistä. Perinnöllinen adenomatoottinen 6

7 polypoosi (FAP) on geneettinen sairaus, joka johtuu kasvunrajoitegeenin, adenomatous polyposis coli (APC) -geenin, autosomaalisesta dominantista geenimuutoksesta. Polyypit, joissa on APC-mutaatio, ilmentävät COX-2:ta liikaa. Jos tällaisia polyyppeja ei hoideta, ne jatkavat kasvuaan ja suurenemistaan paksu- tai peräsuolessa. Tästä seuraa käytännössä kaikissa tapauksissa kolorektaalisyöpä. COX-2 osallistuu luultavasti myös ovulaatioon, implantaatioon ja sikiön valtimotiehyen sulkeutumiseen, munuaistoiminnan säätelyyn ja keskushermoston toimintoihin (kuumeen induktio, kivun aistiminen ja kognitiivinen toiminta). Se saattaa vaikuttaa myös haavan paranemiseen. COX-2 on tunnistettu ihmisellä mahahaavoja ympäröivässä kudoksessa, mutta sen merkitystä haavojen paranemisessa ei ole vahvistettu. Kokeellinen näyttö osoittaa, että selekoksibin vaikutusmekanismi(t), jonka/joiden ansiosta kasvain tuhoutuu, saattaa liittyä apoptoosin induktioon ja angiogeneesin estoon. COX-2:n eston seuraukset kasvaimen elinkykyisyydelle eivät ehkä liity inflammaatioon. Selekoksibi estää kasvainmuodostusta paksusuolisyövän prekliinisissä COX-2:ta ilmentävissä malleissa, olipa kyseessä kemiallinen (rotan AOM-malli) tai geneettinen (MIN-hiirimalli) mutaatio. Selekoksibin on osoitettu vähentävän adenomatoottisten kolorektaalisten polyyppien lukumäärää ja kokoa. Erääseen satunnaistettuun ja lumekontrolloituun kaksoissokkotutkimukseen osallistui 83 FAPpotilasta. Tutkimusjoukkoon kuului 58 potilasta, joille oli aiemmin tehty subtotaalinen tai totaalinen kolektomia, ja 25 potilasta, joilta paksusuolta ei ollut leikattu. Kolmellatoista potilaalla oli heikko FAP-fenotyyppi. Kuuden kuukauden hoidon jälkeen kolorektaalisten polyyppien lukumäärä oli vähentynyt keskimäärin 28 % (SD 24 %) potilailla, jotka saivat 400 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa. Tämä hoito oli tilastollisesti ylivertainen lumelääkkeeseen verrattuna (keskiarvo 5 %, SD 16 %) Havaintojen mukaan selekoksibihoito pienensi myös pohjukaissuolen adenooman pintaalaa lumelääkkeeseen verrattuna huomattavasti (14,5 % / 400 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa vs. 1,4 % / lumelääke), ei kuitenkaan tilastollisesti merkitsevästi. 5.2 Farmakokinetiikka Selekoksibi imeytyy hyvin, ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 3 tunnin kuluttua. Lääkkeen ottaminen ruoan (runsasrasvainen ateria) kanssa myöhentää imeytymistä noin tunnilla ja suurentaa kokonaisimeytymistä (AUC) %. Selekoksibi eliminoituu pääasiassa metaboloitumalla. Alle 1 % annoksesta kulkeutuu muuttumattomana virtsaan. Selekoksibialtistus eri yksilöillä vaihtelee noin 10-kertaisesti. Selekoksibin farmakokinetiikka ei riipu annoksesta eikä ajasta, kun käytetään hoitoannoksia. Kun selekoksibin pitoisuus plasmassa on terapeuttinen, se sitoutuu noin 97-prosenttisesti plasman proteiineihin. Se ei sitoudu ensisijaisesti punasoluihin. Eliminaation puoliintumisaika on noin 11 tuntia. Vakaan tilan pitoisuudet plasmassa saavutetaan viiden hoitopäivän kuluessa. Farmakologinen aktiivisuus perustuu kanta-aineeseen. Verenkierrosta löydettävät päämetaboliitit eivät havaittavasti estä COX-1- tai COX- 2-entsyymejä. Selekoksibi metaboloituu maksassa hydroksylaation, oksidaation ja jossain määrin glukuronidaation kautta. Faasin I metaboliaa katalysoi pääasiassa CYP2C9. Tämä entsyymi on geneettisesti polymorfinen. Alle 1 % väestöstä on ns. huonoja metaboloijia, joilla CYP2C9:n aktiivisuus on vähentynyt. Tällaisilla potilailla selekoksibin pitoisuudet plasmassa ovat luultavasti selvästi suurentuneet. Hoidossa on noudatettava varovaisuutta, jos potilaan tiedetään olevan huono metaboloija CYP2C9:n suhteen. Selekoksibin farmakokineettisissä parametreissä ei ole todettu kliinisesti merkitseviä eroja afroamerikkalaisten ja valkoihoisten välillä. Kun verrattiin tutkimushenkilöitä, joilla maksa toimi normaalisti, potilaisiin, joilla oli lievä maksan vajaatoiminta, viimeksi mainituilla selekoksibin huippupitoisuus suureni keskimäärin 53 % ja AUCarvo 26 %. Kun annos oli 200 mg vuorokaudessa, vastaavat arvot keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla olivat 41 % ja 146 %. Lievää tai keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavien 7

8 potilaiden metabolinen kapasiteetti oli parhaiten verrannollinen heidän albumiiniarvoihinsa. Keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini g/l) sairastavilla FAP-potilailla selekoksibin suositeltu vuorokausiannos on puolitettava. Vaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini < 25 g/l) sairastavia ei ole tutkittu, ja selekoksibi on vasta-aiheinen näillä potilailla. Selekoksibin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mutta se ei odotettavasti muutu merkittävästi näillä potilailla, koska selekoksibi eliminoituu pääasiassa maksassa metaboloitumalla. Selekoksibin käytöstä munuaisten vajaatoiminnassa on vain vähän tietoa, ja siksi varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa munuaisten vajaatoimintaa sairastavia. Vaikea munuaisten vajaatoiminta on käytön vasta-aihe. Selekoksibin pitoisuus plasmassa on suurentunut noin 100 % iäkkäillä naisilla (> 65 vuotta). 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Kun tavanomaisissa alkio- ja sikiötoksisuustutkimuksissa systeeminen altistus sitoutumattomalle selekoksibille oli noin kolminkertainen (rotta) ja kaksinkertainen (kani) verrattuna altistuksiin, jotka saavutetaan ihmiselle suositellulla vuorokausiannoksella (800 mg), seurauksena oli annoksesta riippuvainen palleatyrä rotan sikiöillä ja sydämen ja verisuonten epämuodostumia kanin sikiöillä. Palleatyrää todettiin myös rotilla tehdyssä peri- ja postnataalisessa toksisuustutkimuksessa, johon sisältyi altistus organogeneettisessä vaiheessa. Tässä tutkimuksessa pienin systeeminen altistus, jolla tämä anomalia ilmeni yksittäisessä eläimessä, vastasi arviolta kaksinkertaista suositeltua vuorokausiannosta (800 mg) ihmisellä. Eläimillä selekoksibialtistus alkion varhaisessa kehitysvaiheessa johti alkiokuolemiin sekä ennen implantaatiota että sen jälkeen. Nämä vaikutukset johtuvat oletettavasti prostaglandiinisynteesin estosta. Selekoksibi kulkeutui rotan maitoon. Rotilla tehdyssä peri- ja postnataalisessa tutkimuksessa havaittiin toksisia vaikutuksia poikasissa. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Kapseli sisältää: Laktoosimonohydraatti Natriumlauryylisulfaatti Povidoni K30 Kroskarmelloosinatrium Magnesiumstearaatti Kapselikuori sisältää: Liivate Titaanidioksidi (E171) Painoväri sisältää: Sellakka Propyleeniglykoli Rautaoksidi (E172) 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 8

9 6.3 Kestoaika 3 vuotta. 6.4 Säilytys Säilytä alle 30 C. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) Kirkas tai läpikuultamaton PVC/Aclar/alumiini-läpipainoliuska. Pakkauskoot: 10 tai 60 kapselia. 6.6 Käyttö- ja käsittely- sekä hävittämisohjeet Ei erityisohjeita. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Pharmacia - Pfizer EEIG Hillbottom Road High Wycombe Bucks HP12 4PX Iso-Britannia 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 9

10 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Onsenal 400 mg kapseli, kova 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi kapseli sisältää 400 mg selekoksibia. Apuaineet, ks LÄÄKEMUOTO Kapseli, kova. Valkoinen, läpikuultamaton, kaksi vihreää raitaa. Raidoissa on merkinnät 7767 ja KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Onsenal on tarkoitettu suoliston adenomatoottisten polyyppien lukumäärän vähentämiseen perinnöllisessä adenomatoottisessa polypoosissa (FAP) leikkauksen ja tähystysseurannan liitännäishoitona (ks. 4.4). Onsenalin vähentämän polyyppikuormituksen vaikutusta suolistosyövän riskiin ei ole osoitettu (ks. 4.4 ja 5.1). 4.2 Annostus ja antotapa Suositusannos on 400 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa ruoan kanssa (katso 5.2). FAP:n tavanomaista lääketieteellistä hoitoa on jatkettava selekoksibihoidon aikana. Suositeltu enimmäisannos on 800 mg vuorokaudessa. Maksan vajaatoiminta: Keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini g/l) sairastavilla potilailla selekoksibin suositeltu vuorokausiannos on puolitettava (katso 4.3 ja 5.2). Varovaisuutta on noudatettava, koska kokemusta tällaisten potilaiden hoidosta yli 200 mg:n annoksilla ei ole. Munuaisten vajaatoiminta: Kokemukset selekoksibin käytöstä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ovat vähäisiä. Siksi varovaisuutta on noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 4.3, 4.4 ja 5.2). Lapset: Selekoksibin käyttöä FAP:n hoidossa alle 18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla ei ole vielä tutkittu. Vanhukset: Annosta iäkkäille FAP-potilaille ei ole määritetty. Erityistä varovaisuutta olisi noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 5.2). 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai jollekin apuaineista. Tiedossa oleva sulfonamidiyliherkkyys. Raskaus ja raskauden mahdollisuus, jollei nainen käytä tehokasta ehkäisymenetelmää (katso 4.6 ja 5.3). Imetys (katso 4.6 ja 5.3). 10

11 Potilaat, joille asetyylisalisyylihapon tai ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö on aiheuttanut astmaa, äkillistä nuhaa, nenäpolyyppejä, angioneuroottista edeemaa, nokkosihottumaa tai muita allergiatyyppisiä reaktioita. Aktiivisessa vaiheessa oleva peptinen haavauma tai maha-suolikanavan verenvuoto. Tulehduksellinen suolistosairaus. Vaikea sydämen vajaatoiminta. Vaikea maksasairaus (seerumin albumiini < 25 g/l tai Child-Pugh 10). Munuaisten vajaatoimintapotilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma on arviolta < 30 ml/min. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Perinnöllisen adenomatoottisen polypoosin (FAP) selekoksibihoitoa on tutkittu enintään kuusi kuukautta kestäneissä tutkimuksissa, eikä sen ole osoitettu pienentävän maha-suolikanavan tai muuntyyppisen syövän riskiä tai vähentävän leikkaustarvetta. Siksi FAP-potilaan tavanomaista hoitoa ei saa muuttaa selekoksibin samanaikaisen annon vuoksi. Erityisesti rutiinimaisten tähystysseurantojen tekemistä ei tulisi harventaa eikä FAP:iin liittyvää leikkausta myöhentää. Maha-suolikanavan häiriöt Kuten muillakin ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä on todettu, myös selekoksibilla hoidetuilla potilailla on esiintynyt maha-suolikanavan yläosassa perforaatioita, haavaumia ja verenvuotoja, joista osa on johtanut kuolemaan. Siksi varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on anamneesissa mahasuolikanavan haavauma ja siihen liittyvä tulehdustila tai jos potilas kuuluu riskiryhmään. Useimmat spontaanit haittavaikutusilmoitukset kuolemaan johtaneista maha-suolikanavan tapahtumista ovat koskeneet iäkkäitä tai heikkokuntoisia potilaita. Sellaisille FAP-potilaille, joilla on ileorektaaliliitos tai ileoanaaliliitos, voi kehittyä anastomoottisia haavaumia. Jos potilaalla on anastomoottinen haavauma, hänelle ei saa antaa samanaikaista hoitoa verenhyytymistä estävillä aineilla eikä asetyylisalisyylihapolla. Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt / Sydän- ja verisuonihäiriöt Muiden prostaglandiinisynteesiä tunnetusti estävien lääkevalmisteiden tavoin myös selekoksibin on havaittu aiheuttavan nesteretentiota ja edeemaa. Siksi varovaisuutta on noudatettava selekoksibin käytössä potilailla, joilla on ollut sydämen vajaatoimintaa, sydämen vasemman kammion toimintahäiriö tai hypertensio, sekä potilailla, joilla on entuudestaan jostain muusta syystä johtuva edeema: prostaglandiinien esto saattaa johtaa munuaistoiminnan heikkenemiseen ja nesteretentioon. Varovaisuutta on noudatettava myös silloin, jos potilasta hoidetaan diureeteilla tai hän on muuten altis hypovolemialle. Jos iäkkäällä potilaalla on hoitoa vaativa lievä tai keskivaikea sydämen toimintahäiriö, on noudatettava erityistä varovaisuutta ja potilasta on seurattava tarkoin. Samanaikaisesti varfariinia tai muita samankaltaisia lääkeaineita saaneilla potilailla on ilmoitettu vakavia verenvuototapahtumia. Koska protrombiiniajan (INR-arvon suurenemista) pitenemistä on raportoitu, verenhyytymistä estävää aktiivisuutta on seurattava selekoksibihoidon aloittamisen ja aina annoksen muuttamisen jälkeen. Munuaisten ja maksan häiriöt Kokemus selekoksibista potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten tai maksan vajaatoiminta, on vähäistä. Siksi varovaisuutta on noudatettava tällaisten potilaiden hoidossa (katso 4.2 ja 5.2). Muut Selekoksibi saattaa peittää kuumeen. Varovaisuutta on noudatettava sellaisen potilaan hoidossa, jonka tiedetään olevan huono CYP2C9- metaboloija (katso 5.2). 11

12 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset Suurin osa yhteisvaikutustutkimuksista on tehty 200 mg:n selekoksibiannoksella kahdesti vuorokaudessa (annos, jota voidaan käyttää nivelrikossa ja nivelreumassa). Siksi ei voida poissulkea mahdollisuutta, että 400 mg:n annos kahdesti vuorokaudessa saattaa olla edellistä merkittävämpi yhteisvaikutusten kannalta. Verenhyytymistä estävää aktiivisuutta on seurattava varfariinia tai samantyyppisiä lääkeaineita käyttävillä potilailla, erityisesti parina ensimmäisenä päivänä selekoksibihoidon aloittamisen tai annoksen muuttamisen jälkeen. Pidentyneen protrombiiniajan yhteydessä on raportoitu verenvuototapahtumia (pääasiassa iäkkäillä) artriittipotilailla, jotka olivat saaneet samanaikaisesti selekoksibia ja varfariinia. Osa tällaisista verenvuototapahtumista on johtanut kuolemaan (katso 4.4). Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet saattavat vähentää diureettien ja verenpainetta alentavien lääkevalmisteiden vaikutusta. Kuten ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä, akuutin munuaisten vajaatoiminnan riski saattaa suurentua myös ACE-estäjien ja selekoksibin yhdistelmäkäytössä. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden ja siklosporiinin tai takrolimuusin samanaikaisen annon on esitetty lisäävän siklosporiinin ja takrolimuusin munuaistoksista vaikutusta. Jos selekoksibia ja jotakin edellä mainituista lääkevalmisteista käytetään yhdessä, on seurattava munuaisten toimintaa. Selekoksibia voi käyttää yhdessä pienen asetyylisalisyylihappoannoksen kanssa, mutta sitä ei voida pitää asetyylisalisyylihapon korvaavana lääkeaineena sydän- ja verisuonitautien estohoidossa. Farmakokineettiset yhteisvaikutukset Selekoksibin vaikutukset muihin lääkevalmisteisiin Selekoksibi estää CYP2D6-entsyymiä lievästi. Selekoksibihoidon aikana CYP2D6-substraatti dekstrometorfaanin keskimääräinen pitoisuus plasmassa suureni noin 130 %. Sellaisten lääkevalmisteiden pitoisuudet plasmassa, jotka ovat CYP2D6-entsyymin substraatteja, voivat siis suurentua, jos selekoksibia käytetään samanaikaisesti. CYP2D6:n välityksellä metaboloituvia lääkevalmisteita ovat esimerkiksi masennuslääkkeet (trisykliset masennuslääkkeet ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät), neuroleptit, rytmihäiriölääkkeet. Sellaisten yksilöllisesti annostitrattujen CYP2D6-substraattien annosta, joilla on kapea terapeuttinen ikkuna (propafenoni), on ehkä pienennettävä, kun selekoksibihoito aloitetaan, tai suurennettava, jos selekoksibihoito lopetetaan. In vitro tutkimukset ovat osoittaneet, että selekoksibi saattaa jossain määrin estää CYP2C19:n katalysoimaa metaboliaa. Tämän in vitro -löydöksen kliinistä merkitystä ei tunneta. CYP2C19:n välityksellä metaboloituvia lääkevalmisteita ovat esimerkiksi diatsepaami, sitalopraami ja imipramiini. Kun terveille tutkimushenkilöille annettiin samanaikaisesti 200 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa ja 450 mg litiumia kahdesti vuorokaudessa, litiumin huippupitoisuus suureni keskimäärin 16 % ja AUC-arvo 18 %. Siksi litiumhoitoa saavia potilaita on tarkkailtava huolellisesti, kun selekoksibihoito aloitetaan tai lopetetaan. Muiden lääkevalmisteiden vaikutukset selekoksibiin Koska selekoksibi metaboloituu pääasiassa CYP2C9:n välityksellä, sen suositusannos olisi puolitettava potilailla, jotka saavat flukonatsolia. Samanaikaisesti annettu 200 mg:n kerta-annos selekoksibia ja 200 mg flukonatsolia (potentti CYP2C9-estäjä) kerran vuorokaudessa suurensi selekoksibin huippupitoisuutta keskimäärin 60 % ja AUC-arvoa 130 %. CYP2C9:ää indusoivien lääkeaineiden, kuten rifampisiinin, karbamatsepiinin ja barbituraattien, samanaikainen käyttö voi pienentää selekoksibin pitoisuutta plasmassa. 12

13 4.6 Raskaus ja imetys Kliinisiä tutkimustietoja raskaudenaikaisesta altistuksesta selekoksibille ei ole saatavina. Eläimillä (rotat ja kanit) tehdyissä tutkimuksissa on osoitettu lisääntymistoksisuutta, mukaan lukien epämuodostumia (katso 4.3 ja 5.3). Selekoksibin ihmisen raskaudelle aiheuttamaa riskiä ei tunneta, mutta sitä ei voida myöskään poissulkea. Muiden prostaglandiinisynteesiä estävien lääkevalmisteiden tavoin myös selekoksibi saattaa aiheuttaa kohdun inertiaa ja sikiön valtimotiehyiden ennenaikaisen sulkeutumisen viimeisen raskauskolmanneksen aikana. Selekoksibi on vasta-aiheinen sekä raskaana olevilla että hedelmöitymiskykyisillä naisilla, jotka eivät käytä luotettavaa raskaudenehkäisyä (katso 4.3). Jos nainen tulee raskaaksi hoidon aikana, selekoksibihoito on lopetettava. Selekoksibin kulkeutumista ihmisen rintamaitoon ei ole tutkittu. Selekoksibi kulkeutuu imettävien rottien maitoon pitoisuuksina, jotka ovat samaa luokkaa kuin plasmassa. Selekoksibin käytön aikana ei saa imettää. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. Jos potilaalla esiintyy selekoksibihoidon aikana heite- tai kiertohuimausta tai uneliaisuutta, hänen ei tulisi ajaa autoa eikä käyttää koneita. 4.8 Haittavaikutukset FAP- ja artriittipotilailla raportoidut haittatapahtumaprofiilit ovat samankaltaiset (katso alla). FAPtutkimuksessa ainoa uutena ilmennyt haittatapahtuma oli suolen anastomoottinen haavauma: sellainen havaittiin 3 potilaalla 58:sta, joille oli aiemmin tehty jokin suolistoleikkaus. Nämä tapahtumat olivat vähäisiä, eikä niillä ollut kliinistä vaikutusta. Mainittu ilmaantuvuus on samaa luokkaa kuin mitä on raportoitu sellaisten potilaiden rutiiniseurannassa, jotka eivät ole saaneet ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä. Selekoksibia saaneilla artriittipotilailla on raportoitu seuraavassa mainittuja reaktioita. Yleiset ( 1 %- < 10 %) Psykiatriset häiriöt: unettomuus. Hermojärjestelmän häiriöt: heitehuimaus. Sydänhäiriöt: perifeerinen edeema. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: nielutulehdus, nuha, sivuontelotulehdus, ylähengitystieinfektio. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: vatsakipu, ripuli, ruoansulatushäiriöt, ilmavaivat. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: ihottuma. Munuais- ja virtsatiehäiriöt: nesteretentio. Melko harvinaiset ( 0,1 % - <1 %) Infektiot ja loistartunnat: virtsatietulehdus. Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: anemia. Aineenvaihdunta- ja ravitsemushäiriöt: epänormaalit munuaisten toimintakokeiden tulokset (suurentuneet kreatiniini- ja urea-arvot, hyperkalemia). Psykiatriset häiriöt: ahdistuneisuus, masennus. Hermojärjestelmän häiriöt: näön hämärtyminen, lisääntynyt lihasjänteys, tuntoharhat. Korva- ja sisäkorvahäiriöt: korvien soiminen. Sydänhäiriöt: sydämentykytys. Verisuonistohäiriöt: hypertensio. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: yskiminen, hengenahdistus. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: ummetus, röyhtäily, mahatulehdus, suutulehdus, oksentelu. Maksa- ja sappihäiriöt: epänormaali maksan toiminta, suurentuneet ALAT- ja ASAT-arvot. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: nokkosihottuma. Tuki- ja liikuntaelimistön, sidekudosten ja luuston häiriöt: jalkakrampit. 13

14 Yleisluontoiset häiriöt ja annostuspaikan tila: väsymys. Harvinaiset ( 0,01 % - < 0,1 %) Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: leukopenia, trombosytopenia. Hermojärjestelmän häiriöt: ataksia, makuaistin muutokset. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: pohjukaissuolen, mahalaukun ja ruokatorven haavaumat, nielemishäiriöt, suolen perforaatio, ruokatorvitulehdus, veriulosteet. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: hiustenlähtö, valoherkkyys. Markkinoilletulon jälkeen yli 10 miljoonasta hoidetusta artriittipotilaasta saatujen kokemusten perusteella on raportoitu myös päänsärkyä, pahoinvointia ja nivelkipua. Selekoksibilla on raportoitu myös seuraavat erittäin harvinaiset (< 0,01 ) reaktiot ja yksittäistapaukset: Veren ja imunestejärjestelmän häiriöt: pansytopenia. Immuunijärjestelmän häiriöt: vakavat allergiset reaktiot, anafylaktinen sokki, angioedeema, verisuonitulehdus, lihastulehdus. Hermojärjestelmän häiriöt: epilepsian paheneminen. Psykiatriset häiriöt: sekavuus, aistiharhat. Korva- ja sisäkorvahäiriöt: kuulon heikkeneminen. Sydänhäiriöt: sydämen vajaatoiminta / kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti. Hengitys-, rintakehä- ja välikarsinahäiriöt: bronkospasmi. Mahalaukku- ja ohutsuolihäiriöt: maha-suolikanavan verenvuoto, akuutti haimatulehdus. Maksa- ja sappihäiriöt: maksatulehdus, keltaisuus. Ihon ja ihonalaiskerrosten häiriöt: ihon eksfoliaatiota koskevat yksittäiset ilmoitukset, mukaan lukien Stevens-Johnsonin oireyhtymä, epidermaalinen nekrolyysi, erythema multiforme. Munuais- ja virtsatiehäiriöt: akuutti munuaisten vajaatoiminta, interstitiaalinen nefriitti. 4.9 Yliannostus Kliinisiä kokemuksia yliannostuksesta ei ole. Terveille tutkimushenkilöille on annettu enintään mg:n kerta-annoksia ja toistuvassa annossa enintään mg kahdesti vuorokaudessa 9 päivän ajan ilman kliinisesti merkittäviä haittatapahtumia. Jos yliannostusta epäillään, on annettava asianmukaista lääketieteellistä tukihoitoa, esimerkiksi tehtävä mahahuuhtelu, tarkkailtava potilaan kliinistä tilaa ja aloitettava tarvittaessa oireenmukainen hoito. Dialyysi ei todennäköisesti ole tehokas menetelmä lääkevalmisteen elimistöstä poistamiseksi, koska se sitoutuu proteiineihin suuressa määrin. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Muut antineoplastiset lääkeaineet. ATC-koodi on L01XX33 Selekoksibi on diaryylisubstituoitu pyratsoli, joka muistuttaa kemiallisesti muita nonaryyliamiinisulfonamideja (esim. tiatsidit, furosemidi), mutta eroaa aryyliamiinisulfonamideista (esim. sulfametoksatsoli ja muut sulfonamidiantibiootit). Selekoksibi on suun kautta annettava aktiivinen ja selektiivinen syklo-oksigenaasi-2:n (COX-2) estäjä. Kun terveille vapaaehtoisille tutkimushenkilöille annettiin FAP:n hoidossa käytettävä annos 400 mg kahdesti vuorokaudessa, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää COX-1:n estoa (arvioituna tromboksaani B 2 :n (TxB 2 ) muodostumisen estolla ex vivo). Suurten selekoksibiannosten jälkeen on havaittu annoksesta riippuvainen vaikutus TxB 2 :n muodostumiseen. Pienissä toistuvan annon tutkimuksissa, joissa terveille tutkimushenkilöille annettiin 600 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa, selekoksibi ei kuitenkaan vaikuttanut verihiutaleiden aggregaatioon eikä verenvuotoaikaan lumelääkkeeseen verrattuna. 14

15 Prostaglandiinit muodostuvat syklo-oksigenaasin vaikutuksesta. COX-2-isoentsyymiä ei todeta useimmista normaaleista kudoksista, ja sitä säätelee indusoituva promoottori. COX-2:n ilmentyminen liittyy tulehdukseen. Kohonneita COX-2-tasoja löydetään monista premaligneista leesioista (kuten adenomatoottisista kolorektaalisista polyypeista) ja epiteelisyövistä. Perinnöllinen adenomatoottinen polypoosi (FAP) on geneettinen sairaus, joka johtuu kasvunrajoitegeenin, adenomatous polyposis coli (APC) geenin, autosomaalisesta dominantista geenimuutoksesta. Polyypit, joissa on APC-mutaatio, ilmentävät COX-2:ta liikaa. Jos tällaisia polyyppeja ei hoideta, ne jatkavat kasvuaan ja suurenemistaan paksu- tai peräsuolessa. Tästä seuraa käytännössä kaikissa tapauksissa kolorektaalisyöpä. COX-2 osallistuu luultavasti myös ovulaatioon, implantaatioon ja sikiön valtimotiehyen sulkeutumiseen, munuaistoiminnan säätelyyn ja keskushermoston toimintoihin (kuumeen induktio, kivun aistiminen ja kognitiivinen toiminta). Se saattaa vaikuttaa myös haavan paranemiseen. COX-2 on tunnistettu ihmisellä mahahaavoja ympäröivässä kudoksessa, mutta sen merkitystä haavojen paranemisessa ei ole vahvistettu. Kokeellinen näyttö osoittaa, että selekoksibin vaikutusmekanismi(t), jonka/joiden ansiosta kasvain tuhoutuu, saattaa liittyä apoptoosin induktioon ja angiogeneesin estoon. COX-2:n eston seuraukset kasvaimen elinkykyisyydelle eivät ehkä liity inflammaatioon. Selekoksibi estää kasvainmuodostusta paksusuolisyövän prekliinisissä COX-2:ta ilmentävissä malleissa, olipa kyseessä kemiallinen (rotan AOM-malli) tai geneettinen (MIN-hiirimalli) mutaatio. Selekoksibin on osoitettu vähentävän adenomatoottisten kolorektaalisten polyyppien lukumäärää ja kokoa. Erääseen satunnaistettuun ja lumekontrolloituun kaksoissokkotutkimukseen osallistui 83 FAPpotilasta. Tutkimusjoukkoon kuului 58 potilasta, joille oli aiemmin tehty subtotaalinen tai totaalinen kolektomia, ja 25 potilasta, joilta paksusuolta ei ollut leikattu. Kolmellatoista potilaalla oli heikko FAP-fenotyyppi. Kuuden kuukauden hoidon jälkeen kolorektaalisten polyyppien lukumäärä oli vähentynyt keskimäärin 28 % (SD 24 %) potilailla, jotka saivat 400 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa. Tämä hoito oli tilastollisesti ylivertainen lumelääkkeeseen verrattuna (keskiarvo 5 %, SD 16 %) Havaintojen mukaan selekoksibihoito pienensi myös pohjukaissuolen adenooman pintaalaa lumelääkkeeseen verrattuna huomattavasti (14,5 % / 400 mg selekoksibia kahdesti vuorokaudessa vs. 1,4 % / lumelääke), ei kuitenkaan tilastollisesti merkitsevästi. 5.2 Farmakokinetiikka Selekoksibi imeytyy hyvin, ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin 3 tunnin kuluttua. Lääkkeen ottaminen ruoan (runsasrasvainen ateria) kanssa myöhentää imeytymistä noin tunnilla ja suurentaa kokonaisimeytymistä (AUC) %. Selekoksibi eliminoituu pääasiassa metaboloitumalla. Alle 1 % annoksesta kulkeutuu muuttumattomana virtsaan. Selekoksibialtistus eri yksilöillä vaihtelee noin 10-kertaisesti. Selekoksibin farmakokinetiikka ei riipu annoksesta eikä ajasta, kun käytetään hoitoannoksia. Kun selekoksibin pitoisuus plasmassa on terapeuttinen, se sitoutuu noin 97-prosenttisesti plasman proteiineihin. Se ei sitoudu ensisijaisesti punasoluihin. Eliminaation puoliintumisaika on noin 11 tuntia. Vakaan tilan pitoisuudet plasmassa saavutetaan viiden hoitopäivän kuluessa. Farmakologinen aktiivisuus perustuu kanta-aineeseen. Verenkierrosta löydettävät päämetaboliitit eivät havaittavasti estä COX-1- tai COX- 2-entsyymejä. Selekoksibi metaboloituu maksassa hydroksylaation, oksidaation ja jossain määrin glukuronidaation kautta. Faasin I metaboliaa katalysoi pääasiassa CYP2C9. Tämä entsyymi on geneettisesti polymorfinen. Alle 1 % väestöstä on ns. huonoja metaboloijia, joilla CYP2C9:n aktiivisuus on vähentynyt. Tällaisilla potilailla selekoksibin pitoisuudet plasmassa ovat luultavasti selvästi suurentuneet. Hoidossa on noudatettava varovaisuutta, jos potilaan tiedetään olevan huono metaboloija CYP2C9:n suhteen. Selekoksibin farmakokineettisissä parametreissä ei ole todettu kliinisesti merkitseviä eroja afroamerikkalaisten ja valkoihoisten välillä. 15

16 Kun verrattiin tutkimushenkilöitä, joilla maksa toimi normaalisti, potilaisiin, joilla oli lievä maksan vajaatoiminta, viimeksi mainituilla selekoksibin huippupitoisuus suureni keskimäärin 53 % ja AUCarvo 26 %. Kun annos oli 200 mg vuorokaudessa, vastaavat arvot keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla olivat 41 % ja 146 %. Lievää tai keskivaikeaa vajaatoimintaa sairastavien potilaiden metabolinen kapasiteetti oli parhaiten verrannollinen heidän albumiiniarvoihinsa. Keskivaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini g/l) sairastavilla FAP-potilailla selekoksibin suositeltu vuorokausiannos on puolitettava. Vaikeaa maksan vajaatoimintaa (seerumin albumiini < 25 g/l) sairastavia ei ole tutkittu, ja selekoksibi on vasta-aiheinen näillä potilailla. Selekoksibin farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mutta se ei odotettavasti muutu merkittävästi näillä potilailla, koska selekoksibi eliminoituu pääasiassa maksassa metaboloitumalla. Selekoksibin käytöstä munuaisten vajaatoiminnassa on vain vähän tietoa, ja siksi varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa munuaisten vajaatoimintaa sairastavia. Vaikea munuaisten vajaatoiminta on käytön vasta-aihe. Selekoksibin pitoisuus plasmassa on suurentunut noin 100 % iäkkäillä naisilla (> 65 vuotta). 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Kun tavanomaisissa alkio- ja sikiötoksisuustutkimuksissa systeeminen altistus sitoutumattomalle selekoksibille oli noin kolminkertainen (rotta) ja kaksinkertainen (kani) verrattuna altistuksiin, jotka saavutetaan ihmiselle suositellulla vuorokausiannoksella (800 mg), seurauksena oli annoksesta riippuvainen palleatyrä rotan sikiöillä ja sydämen ja verisuonten epämuodostumia kanin sikiöillä. Palleatyrää todettiin myös rotilla tehdyssä peri- ja postnataalisessa toksisuustutkimuksessa, johon sisältyi altistus organogeneettisessä vaiheessa. Tässä tutkimuksessa pienin systeeminen altistus, jolla tämä anomalia ilmeni yksittäisessä eläimessä, vastasi arviolta kaksinkertaista suositeltua vuorokausiannosta (800 mg) ihmisellä. Eläimillä selekoksibialtistus alkion varhaisessa kehitysvaiheessa johti alkiokuolemiin sekä ennen implantaatiota että sen jälkeen. Nämä vaikutukset johtuvat oletettavasti prostaglandiinisynteesin estosta. Selekoksibi kulkeutui rotan maitoon. Rotilla tehdyssä peri- ja postnataalisessa tutkimuksessa havaittiin toksisia vaikutuksia poikasissa. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Kapseli sisältää: Laktoosimonohydraatti Natriumlauryylisulfaatti Povidoni K30 Kroskarmelloosinatrium Magnesiumstearaatti Kapselikuori sisältää: Liivate Titaanidioksidi (E171) Painoväri sisältää: Sellakka Propyleeniglykoli Rautaoksidi (E172) 16

17 Briljanttisininen FCF (E133) 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. 6.4 Säilytys Säilytä alle 30 C. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) Läpikuultamaton PVC/ alumiiniläpipainopakkaus. Pakkauskoot: 10 tai 60 kapselia. 6.6 Käyttö- ja käsittely- sekä hävittämisohjeet Ei erityisohjeita. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Pharmacia - Pfizer EEIG Hillbottom Road High Wycombe Bucks HP12 4PX Iso-Britannia 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 17

18 LIITE II A. ERÄN VAPAUTTAMISESTA VASTAAVA VALMISTUSLUVAN HALTIJA B. MYYNTILUVAN EHDOT C. MYYNTILUVAN HALTIJALLE ASETETUT ERITYISVELVOITTEET 18

19 A. ERÄN VAPAUTTAMISESTA VASTAAVA VALMISTUSLUVAN HALTIJA Erän vapauttamisesta vastaavan valmistajan nimi ja osoite: Pharmacia Limited, Morpeth, Northumberland NE61 3YA, Yhdistynyt kuningaskunta B. MYYNTILUVAN EHDOT MYYNTILUVAN HALTIJALLE ASETETUT TOIMITTAMISTA JA KÄYTTÖÄ KOSKEVAT EHDOT TAI RAJOITUKSET Lääkemääräys MUUT EHDOT Tämän myyntiluvan haltijan on tiedotettava Euroopan komissiolle tämän päätöksen perusteella hyväksytyn lääkevalmisteen markkinointisuunnitelmista. C. MYYNTILUVAN HALTIJALLE ASETETUT ERITYISVELVOITTEET Myyntiluvan haltijan on määrätyn aikataulun mukaisesti toteutettava seuraava tutkimusohjelma, jonka tulosten perusteella valmisteen hyöty/haittasuhde arvioidaan vuosittain uudelleen. Kliiniset tiedot: Valmistajayhtiö sitoutuu suorittamaan rekisteriin perustuvan tutkimuksen tehokkuutta ja turvallisuutta koskevien tietojen saamiseksi. Tutkimus käynnistetään vuoden 2004 ensimmäisen neljänneksen aikana analysoimalla aikaisempia tarkastuksia sekä rekisteröimällä tutkimuksessa selekoksibia saavat uudet potilaat. Euroopassa tutkimus käynnistetään, kun tuote on saatavilla, rekisteröinnin jälkeen. Tutkimuksen rekrytointia ja edistymistä koskevat raportit toimitetaan kahdesti vuodessa PSURraporttien toimittamista noudatellen. Tutkimuksen loppuraportti toimitetaan vuoden 2009 kolmannella neljänneksellä. 19

20 LIITE III MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT JA PAKKAUSSELOSTE 20

21 A. MYYNTIPÄÄLLYSMERKINNÄT 21

22 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Ulkopakkaus 200 mg kova kapseli (kirkas läpipainopakkaus) 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI ONSENAL 200 mg kapseli, kova Selekoksibi 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) Yksi kapseli sisältää 200 mg selekoksibia 3. LUETTELO APUAINEISTA Kapselit sisältävät myös propyleeniglykolia (painoväri) 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ 10 kovaa kapselia 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Suun kautta 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville. 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.{kk/vvvv} 22

23 9. ERITYISET SÄILYTYSOLOSUHTEET Säilytä alle 30 C 10. ERITYISET VAROTOIMET KÄYTTÄMÄTTÖMIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN TAI NIISTÄ PERÄISIN OLEVAN JÄTEMATERIAALIN HÄVITTÄMISEKSI, JOS TARPEEN 11. MYYNTILUVAN HALTIJAN NIMI JA OSOITE Pharmacia Pfizer EEIG Hillbottom Road - High Wycombe Bucks HP12 4PX Iso-Britannia 12. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/0/00/000/ VALMISTAJAN ERÄNUMERO Erä 14. YLEINEN TOIMITTAMISLUOKITTELU Reseptilääke. 15. KÄYTTÖOHJEET 23

24 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Ulkopakkaus 200 mg kova kapseli (läpikuultamaton läpipainopakkaus) 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI ONSENAL 200 mg kapseli, kova Selekoksibi 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) Yksi kapseli sisältää 200 mg selekoksibia 3. LUETTELO APUAINEISTA Kapselit sisältävät myös propyleeniglykolia (painoväri) 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ 10 kovaa kapselia 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Suun kautta 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville. 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.{kk/vvvv} 9. ERITYISET SÄILYTYSOLOSUHTEET Säilytä alle 30 C 10. ERITYISET VAROTOIMET KÄYTTÄMÄTTÖMIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN TAI 24

25 NIISTÄ PERÄISIN OLEVAN JÄTEMATERIAALIN HÄVITTÄMISEKSI, JOS TARPEEN 11. MYYNTILUVAN HALTIJAN NIMI JA OSOITE Pharmacia Pfizer EEIG Hillbottom Road - High Wycombe Bucks HP12 4PX Iso-Britannia 12. MYYNTILUVAN NUMERO(T) EU/0/00/000/ VALMISTAJAN ERÄNUMERO Erä 14. YLEINEN TOIMITTAMISLUOKITTELU Reseptilääke. 15. KÄYTTÖOHJEET 25

26 ULKOPAKKAUKSESSA TAI SEN PUUTTUESSA SISÄPAKKAUKSESSA ON OLTAVA SEURAAVAT MERKINNÄT Ulkopakkaus 200 mg kova kapseli (kirkas läpipainopakkaus) 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI ONSENAL 200 mg kapseli, kova Selekoksibi 2. VAIKUTTAVA(T) AINE(ET) Yksi kapseli sisältää 200 mg selekoksibia 3. LUETTELO APUAINEISTA Kapselit sisältävät myös propyleeniglykolia (painoväri) 4. LÄÄKEMUOTO JA SISÄLLÖN MÄÄRÄ 60 kovaa kapselia 5. ANTOTAPA JA TARVITTAESSA ANTOREITTI (ANTOREITIT) Suun kautta 6. ERITYISVAROITUS VALMISTEEN SÄILYTTÄMISESTÄ POIS LASTEN ULOTTUVILTA Ei lasten ulottuville. 7. MUU ERITYISVAROITUS (MUUT ERITYISVAROITUKSET), JOS TARPEEN 8. VIIMEINEN KÄYTTÖPÄIVÄMÄÄRÄ Käyt. viim.{kk/vvvv} 9. ERITYISET SÄILYTYSOLOSUHTEET Säilytä alle 30 C 26