VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI

Transkriptio

1 1 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI DUROGESIC 12 mikrog/tunti depotlaastari DUROGESIC 25 mikrog/tunti depotlaastari DUROGESIC 50 mikrog/tunti depotlaastari DUROGESIC 75 mikrog/tunti depotlaastari DUROGESIC 100 mikrog/tunti depotlaastari 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Durogesic 12 mikrog/tunti depotlaastari: Yksi laastari sisältää 2,1 mg fentanyylia. Durogesic 25 mikrog/tunti depotlaastari: Yksi laastari sisältää 4,2 mg fentanyylia. Durogesic 50 mikrog/tunti depotlaastari: Yksi laastari sisältää 8,4 mg fentanyylia. Durogesic 75 mikrog/tunti depotlaastari: Yksi laastari sisältää 12,6 mg fentanyylia. Durogesic 100 mikrog/tunti depotlaastari: Yksi laastari sisältää 16,8 mg fentanyylia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Depotlaastari. Valmisteen kuvaus. Durogesic on ohut, suorakulmainen laastari, joka koostuu kolmesta kerroksesta: taustakalvo, liimakalvo (sisältää vaikuttavan aineen) ja suojakalvo (poistetaan ennen laastarin kiinnittämistä). Laastareiden pinta-alat: Durogesic 12 mikrog/tunti: 5,25 cm 2 Durogesic 25 mikrog/tunti: 10,5 cm 2 Durogesic 50 mikrog/tunti: 21,0 cm 2 Durogesic 75 mikrog/tunti: 31,5 cm 2 Durogesic 100 mikrog/tunti: 42,0 cm 2 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Aikuiset Opioidien käyttöä vaativan kroonisen kivun hoito. Lapset Vaikean kroonisen kivun pitkäaikaishoito 2-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla, jotka saavat opioidihoitoa 4.2 Annostus ja antotapa Annostus

2 2 Tarvittava Durogesic-annos on yksilöllinen ja sitä tulee arvioida säännöllisesti kunkin annostelun jälkeen. Laastareista vapautuu systeemiseen verenkiertoon fentanyyliä noin 12, 25, 50, 75 ja 100 mikrog/tunti, mikä vastaa vastaavasti noin 0,3, 0,6, 1,2, 1,8 ja 2,4 mg:n vuorokausiannosta (ks. kohta 2). Aikuiset Aloitusannostuksen valinta. Durogesic-hoidon asianmukaisen aloitusannoksen tulisi perustua potilaan senhetkiseen opioidien käyttöön. Durogesic-hoitoa suositellaan opioideja aiemmin käyttäneille potilaille. Muita huomioitavia tekijöitä ovat potilaan senhetkinen yleiskunto, terveydentila, koko, ikä, toimintakyky ja opioiditoleranssin tilanne. Muusta kuin syövästä johtuvaa pitkäaikaista kipua hoidettaessa tulee ottaa huomioon kansalliset ohjeistot. Potilaat, jotka parhaillaan saavat opioidihoitoa Siirryttäessä oraalisista tai parenteraalisista opioideista Durogesic-hoitoon, katso alla kohta Lääkkeiden ekvianalgeettinen teho. Annostusta voidaan myöhemmin titrata tarpeen mukaan suuremmaksi tai pienemmäksi joko 12 mikrog/h tai 25 mikrog/h annosmuutoksina, jotta saavutetaan vasteen sekä lisäkipulääkkeiden tarpeen perusteella pienin tarkoituksenmukainen Durogesic-annos. Potilaat, jotka eivät ole saaneet opioidihoitoa Kliininen kokemus potilaista, jotka eivät ole saaneet opioidihoitoa, on vähäinen. Jos Durogesic-hoito katsotaan sopivaksi potilaalle, joka ei ole saanut aiemmin opioidihoitoa, annos suositellaan titrattavaksi ensin pienillä annoksilla nopeasti vapautuvaa opioidivalmistetta (esim. morfiini, hydromorfiini, oksikodoni, tramadoli ja kodeiini) Durogesic 25 mikrog/h laastarin ekvianalgeettiselle tasolle. Potilaan hoitoon voidaan tämän jälkeen vaihtaa Durogesic 25 mikrog/h -laastarit. Annostusta voidaan myöhemmin titrata tarvittaessa suuremmaksi tai pienemmäksi joko 12 mikrog/h tai 25 mikrog/h annosmuutoksina, jotta saavutetaan vasteen ja lisäkipulääkkeiden tarpeen perusteella pienin tarkoituksenmukainen Durogesic-annos. (Katso alla Ekvianalgeettisen tehon muuntaminen.) (Ks. myös kohta 4.4: Potilaat, jotka eivät ole saaneet opioidihoitoa.) Ekvianalgeettisen tehon muuntaminen 1. Lasketaan viimeisen 24 tunnin aikana tarvittu analgeettien määrä. 2. Saatu summa muunnetaan vastaamaan oraalista morfiiniannosta taulukon 1 mukaisesti. Kaikki taulukon intramuskulaariset ja oraaliset annokset vastaavat analgeettiselta teholtaan 10 mg morfiinia lihakseen annosteltuna. 3. Durogesic-annostus, joka vastaa laskettua 24 tunnin ekvianalgeettista morfiiniannostusta, lasketaan muuntotaulukon 2 mukaisesti: a. Taulukossa 2 esitetään annostus aikuisille potilaille, joiden tila vaatii opioidin vuorottelua tai vaihtamista toiseen (muuntosuhde siirryttäessä oraalisesta morfiinista transdermaaliseen fentanyyliin on 150:1). Taulukko 1: Lääkkeiden ekvianalgeettinen teho Ekvianal- Lääkkeen nimi geettinen annos (mg) IM* Oraalinen Morfiini (oletuksena toistuva annostus)** Hydromorfiini 1,5 7,5 Metadoni Oksikodoni Levorfanoli 2 4

3 3 Oksimorfiini 1 10 (rektaalinen) Diamorfiini 5 60 Petidiini 75 - Kodeiini Buprenorfiini 0,4 0,8 (kielenalainen) [Ref.: Foley KM: The Treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): ] * Perustuu yksittäisillä annoksilla tehtyihin tutkimuksiin, joissa jokaisen yllämainitun lääkkeen IM annosta verrattiin morfiiniin vastaavan tehon aikaansaamiseksi. Oraaliset annokset ovat suositusannoksia siirryttäessä parenteraalisesta lääkityksestä oraaliseen. ** Morfiinin IM / oraalisen annostuksen välinen teho perustuu kroonista kipua sairastavilla potilailla tehtyyn tutkimukseen. Taulukko 2: Suositeltava Durogesic-aloitusannostus perustuen oraaliseen morfiinin vuorokausiannokseen.* 1 Oraalinen 24-tunnin Durogesic- morfiiniannos (mg/vrk) <135 (aikuiset) annostus (mikrog/tunti) * 1 Näitä oraalisia morfiiniannoksia käytettiin perustana kliinisissä tutkimuksissa vaihdettaessa lääkitys Durogesiciin. Aiempi analgeettinen hoito tulee lopettaa asteittain ensimmäisen Durogesic-depotlaastarin asettamisen jälkeen, kunnes toivottu analgeettinen teho saavutetaan Durogesicillä. Durogesicin maksimaalista analgeettista tehoa ei voi hoidon alussa arvioida ennen kuin depotlaastari on ollut asetettuna 24 tuntia, koska seerumin fentanyylipitoisuus nousee asteittain 24 tunnin aikana. Annostason määrittäminen ja ylläpitohoito Annoksen titraamiseen on saatavana laastarivahvuus 12 mikrog/h. Durogesic-depotlaastari vaihdetaan 72 tunnin välein. Annos titrataan yksilöllisesti, kunnes tasapaino analgeettisen tehon ja siedettävyyden välillä saavutetaan. Jos analgesia on riittämätön, annosta voidaan lisätä kolmen päivän välein, kunnes kunkin potilaan kohdalla saavutetaan toivottu teho. Tällä annosteluvälillä riittävää analgesiaa ei ehkä saavuteta kaikilla potilailla kolmantena päivänä hoitoa aloitettaessa. Tällöin Durogesic-depotlaastari voidaan asettaa 48 tunnin välein (eikä 72 tunnin välein). Kun applikaation kestoa lyhennetään vaihtamalla laastari aikaisemmin kuin 72 tunnin kuluttua, fentanyylin pitoisuus seerumissa voi kohota (ks. kohta 5.2) Annos nostetaan normaalisti 12 mikrog/tunti tai 25 mikrog/tunti lisäyksin, mutta lisälääkityksen tarve ja potilaan kokema kipu tulee ottaa huomioon (45/90 mg morfiinia p.o./vrk vastaa 12/25 mikrog/tunti Durogesiciä). Tarvittavan annoksen noustessa yli 100 mikrog/tunti voidaan käyttää useampaa depotlaastaria yhtäaikaa. Potilaat saattavat tarvita

4 4 lyhytvaikutteisia kipulääkkeitä ns. "läpilyönti"-kipuun. Mikäli Durogesic 300 mikrog/tunti annos ei riitä aikaansaamaan riittävää analgesiaa, tulee harkita lisäopioidin antoa tai vaihtoehtoista antotapaa. Pediatriset potilaat 16-vuotiaat ja sitä vanhemmat lapset: käytetään aikuisten annostusta. Lapset (2 16-vuotiaat): Aloitusannoksen valinta. Durogesic-depotlaastareita käytetään vain sellaisten aiemmin opioideja käyttäneiden lapsipotilaiden (2 16-vuotiaiden) hoitoon, jotka jo saavat vähintään 30 mg:aa suun kautta otettavaa morfiinia vastaavia vuorokausiannoksia. Vaihdettaessa lapsipotilaiden lääkitys oraalisista tai parenteraalisista opioideista Durogesic-laastareihin katso kohdat Lääkkeiden ekvianalgeettinen teho (taulukko 1) ja Suositeltava Durogesic-annos perustuen oraaliseen morfiinin vuorokausiannokseen (taulukko 3). Taulukko 3: Suositeltu Durogesic-annostus oraalisen morfiinin vuorokausiannoksen perusteella Oraalinen 24 tunnin morfiiniannos Durogesic-annostus (mg/vrk) (mikrog/tunti) Muuntotaulukko on Durogesic-annosta 25 mikrog/tunti suurempien annosten osalta sama sekä lapsi- että aikuispotilaille (ks. taulukko 2). Yli 90 mg:n suun kautta otettavia morfiiniannoksia saavista lapsista on tällä hetkellä vain vähän kliinistä tutkimustietoa. Lapsipotilailla tehdyissä tutkimuksissa fentanyylilaastariannos laskettiin konservatiivisesti niin, että mg:n vuorokausiannos suun kautta otettavaa morfiinia tai sitä vastaava annos muuta opioidia korvattiin yhdellä Durogesic 12 mikrog/tunti -depotlaastarilla. On huomioitava, että nämä lapsia koskevat lääkityksen vaihtamisen annostusohjeet soveltuvat vain siirryttäessä suun kautta otettavasta morfiinista (tai toisen opioidin vastaavasta annoksesta) Durogesic-laastareihin. Muuntotaulukkoa ei saa käyttää siirtymiseen Durogesic-laastareista muihin opioideihin, koska tällöin on yliannoksen mahdollisuus. Ensimmäisen Durogesic-annoksen analgeettinen vaikutus ei ole optimaalinen ensimmäisten 24 tunnin aikana. Potilaalle on sen vuoksi annettava Durogesic-laastareihin siirtymisen jälkeisten ensimmäisten 12 tunnin ajan tavanomainen annos hänen aiemmin käyttämäänsä analgeettia. Seuraavien 12 tunnin ajan näitä analgeetteja annetaan kliinisen tarpeen mukaan. Koska fentanyylin huippupitoisuus ilmenee tunnin hoidon jälkeen, potilaan seurantaa 48 tunnin ajan Durogesic-hoidon aloittamisen jälkeen tai annoksen suurentamisen jälkeen suositellaan haittavaikutusten varalta, jotka voivat ilmetä myös hypoventilaationa (ks. kohta 4.4). Annostason määrittäminen ja ylläpitohoito. Jos Durogesicin analgeettinen teho ei ole riittävä, on annettava lisäksi morfiinia tai muuta lyhytvaikutteista opioidivalmistetta. Lapsen lisäanalgeetin tarpeen ja kiputilan perusteella voidaan päättää käyttää useampia laastareita. Annosmuutokset on toteutettava 12 mikrog/tunti -annoksina. Lääkityksen lopettaminen. Mikäli Durogesic-hoidon lopettaminen on tarpeen, muu opioidilääkitys aloitetaan asteittain

5 5 käyttäen nopea- ja lyhytvaikutteisia opioideja ensin matalalla annoksella annosta hitaasti nostaen. Depotlaastarin poiston jälkeen seerumin fentanyylipitoisuus laskee hitaasti ja sen pieneneminen puoleen kestää 17 tuntia tai pidempään. Vieroitusoireiden välttämiseksi opioidikipulääkitys olisi tavallisesti lopetettava asteittain. Opioidien vieroitusoireet (katso kohta 4.8) ovat joillakin potilailla mahdollisia lääkkeen vaihtamisen tai annostuksen muuttamisen jälkeen. Taulukkoa 2 ei saa käyttää annoksen muuntamiseen Durogesic-hoidosta muihin hoitoihin, jotta vältetään uuden analgeettiannoksen yliarvioiminen ja mahdollinen yliannos. Antotapa Depotlaastari asetetaan tasaiselle alueelle ylävartalolle tai olkavarteen. Pienille lapsille laastari suositellaan kiinnitettäväksi yläselkään, jolloin lapsen mahdollisuudet irrottaa laastari vähenevät. Muiden kiinnityskohtien osalta ei ole farmakokineettisiä eikä turvallisuuteen liittyviä tietoja lapsilla. Ihoalue, jolle laastari kiinnitetään, ei saa olla ärtynyt eikä vaurioitunut (esim. sädehoidon jälkeen). Depotlaastari asetetaan karvattomalle alueelle. Ihokarvat on leikattava (ei ajeltava) laastarin kiinnityskohdasta ennen sen kiinnittämistä. Jos ihoalueen puhdistaminen on välttämätöntä, se tulee tehdä vedellä. Saippuaa, öljyjä, voiteita, ihoa ärsyttäviä tai ihon ominaisuuksia muuttavia aineita ei tulisi käyttää. Ihon tulee olla täysin kuiva ennen laastarin kiinnittämistä. Tarkasta depotlaastari ennen käyttöä. Depotlaastaria ei saa käyttää, jos se on leikattu, paloiteltu tai jos laastari on muulla tavalla vioittunut. Durogesic asetetaan paikoilleen välittömästi, kun pakkaus on avattu. Lapsiturvallinen laastaripussi avataan merkinnän kohdalta. Katso nuolta pussin takapuolella Avataan tästä -merkinnän kohdalla. Leikkaa saksilla pussin reunasta nuolen kärkeä kohden. Leikkaa ainoastaan saumatun reunan alueelta, ettei laastari vahingoitu. Avaa pussi sormin kummastakin reunasta ja taita se auki kirjan tavoin. Taivuta laastaria kevyesti, jotta suojakalvon S-leikkaus avautuu. Poista ensin suojakalvon toinen puolikas ja kiinnitä laastarin paljastettu osa ennen suojakalvon toisen puolikkaan poistamista. Älä koske sormin laastarin liimapintaan. Kiinnitä laastari ihoon painamalla sitä sormin/kämmenellä 30 sekunnin ajan. Varmista, että laastarin reunat kiinnittyvät hyvin. Pese sen jälkeen kätesi vedellä. Durogesiciä käytetään 72 tunnin ajan, minkä jälkeen laastari vaihdetaan. Uusi laastari tulee kiinnittää aina eri kohtaan kuin edellinen. Samaa kiinnityskohtaa voidaan käyttää uudelleen vasta usean päivän tauon jälkeen. 4.3 Vasta-aiheet Tunnettu yliherkkyys fentanyylille tai depotlaastarin kiinnitysaineille. Durogesic on vasta-aiheista akuutin tai postoperatiivisen kivun hoidossa, koska annostitraaminen ei ole mahdollista lyhyen käytön aikana. Seurauksena saattaa olla vakava tai hengenvaarallinen hypoventilaatio. Vaikea hengityslama. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Potilasta on seurattava vakavan haittatapahtuman jälkeen vähintään 24 tuntia Durogesicdepotlaastarin poistamisen jälkeen tai pidempään kliinisten oireiden niin vaatiessa, koska seerumin fentanyylipitoisuudet pienenevät vähitellen, noin 50 % 17 tunnin (vaihteluväli tuntia) kuluessa. Sekä käyttämättömät että käytetyt Durogesic-depotlaastarit on pidettävä poissa lasten ulottuvilta.

6 6 Depotlaastaria ei pidä leikata, koska laastareiden leikkaamisen ja paloittelun vaikutusta fentanyylin vapautumiseen ei ole tutkittu. Depotlaastaria ei saa käyttää, jos se on paloiteltu, leikattu tai jos laastari on muulla tavalla vioittunut. Potilaille, joilla on tietyllä fentanyylidepotlaastarilla titrattu tehokas annos, ei depotlaastaria tulisi vaihtaa toiseen fentanyylidepotlaastarivalmisteeseen tai toiseen opioidia sisältävään depotlaastariin ilman uutta titrausta ja kliinistä arviointia. Potilaat, jotka eivät ole saaneet opioidihoitoa Durogesic-laastareiden käyttöön potilailla, jotka eivät ole saaneet aiempaa opioidihoitoa, on liittynyt erittäin harvinaisissa tapauksissa huomattavaa hengityslamaa ja/tai se on johtanut kuolemaan, kun valmistetta on käytetty ensimmäisenä opioidilääkityksenä. Vakava tai henkeä uhkaava hypoventilaatio on mahdollinen myös käytettäessä pienimpiä Durogesic-annoksia hoidon aloittamiseen potilaille, jotka eivät ole saaneet aiempaa opioidihoitoa. Durogesichoitoa suositellaan aiemmin opioideja käyttäneille potilaille. (Ks. kohta 4.2: Aloitusannostuksen valinta). Hengityslama. Kuten kaikki voimakkaat opioidit, myös Durogesic voi aiheuttaa merkittävää hengityksen lamaantumista; potilaita on tarkkailtava tämän vaikutuksen varalta. Hengityslama voi jatkua depotlaastarin poiston jälkeen, koska seerumin fentanyylipitoisuus laskee hitaasti. Hengityslaman todennäköisyys lisääntyy annosta nostettaessa (ks. kohta 4.9). Keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden yhteiskäyttö Durogesicin kanssa saattaa lisätä hengityslaman mahdollisuutta (ks. kohta 4.5). Mikäli potilaalle suunnitellaan toimenpiteitä, jotka poistavat kivun tunteen täysin (sympaattisten hermojen puudutus), on syytä varautua mahdolliseen hengityslamaan. Ennen tällaista toimenpidettä Durogesic-annosta vähennetään tai siirrytään nopea- ja lyhytvaikutteiseen opioidilääkitykseen. Krooninen keuhkosairaus. Kroonista obstruktiivista keuhkosairautta tai muuta hengityselinsairautta sairastavilla potilailla Durogesic-hoito voi aiheuttaa vaikeampia haittavaikutuksia kuten hengitystiheyden laskua ja ilmavastuksen lisääntymistä. Lääkeriippuvuus ja mahdollinen väärinkäyttö. Toistettujen annosten seurauksena saattaa kehittyä toleranssia, psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta lääkkeestä. Hoidosta aiheutuva riippuvuus on kuitenkin harvinaista. Potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt lääkeriippuvuutta/alkoholin väärinkäyttöä, on suurempi riski opioidiriippuvuuteen ja väärinkäyttöön. Potilaita, joilla on suurentunut opioidien väärinkäyttämisen riski, voidaan kuitenkin asianmukaisesti hoitaa käyttäen lääkeainetta säädellysti vapauttavia lääkemuotoja, kunhan potilaiden kipustatus arvioidaan huolellisesti ja potilaita seurataan riittävän tiheästi mahdollisen virheellisen käytön, väärinkäytön tai riippuvuuden havaitsemiseksi. Fentanyyliä voidaan käyttää väärin samalla tavalla kuin muita opioidiagonisteja. Fentanyylin väärinkäyttö tai tahallinen virheellinen käyttö voivat johtaa yliannostukseen ja/tai kuolemaan. Lisääntynyt aivopaine. Varovaisuutta tulee noudattaa käytettäessä Durogesiciä potilailla, jotka ovat erityisen alttiita intrakraniaalisen hiilidioksidiretention vaikutuksille, kuten esimerkiksi potilaat, joilla on todettu aivopaineen lisääntymistä, tajunnantason heikkenemistä tai kooma. Durogesiciä tulee käyttää varoen potilailla, joilla on todettu aivokasvain. Sydänsairaudet. Fentanyyli saattaa aiheuttaa bradykardiaa ja tämän vuoksi tulee noudattaa varovaisuutta

7 7 hoidettaessa potilaita, joilla on sydämen bradyarytmiaa. Opioidit voivat aiheuttaa hypotensiota etenkin potilaille, joilla on akuutti hypovolemia. Olemassa oleva oireinen hypotensio ja/tai hypovolemia on korjattava ennen transdermaalisen fentanyylihoidon aloittamista. Maksasairaudet. Fentanyyli metaboloituu inaktiivisiksi metaboliiteiksi maksassa. Tästä johtuen maksasairaus saattaa viivästyttää fentanyylin poistumista elimistöstä. Mahdollisia fentanyylin aiheuttamia haittavaikutuksia tulee tarkkailla. Tarvittaessa Durogesic-annosta pienennetään (ks. kohta 5.2). Munuaissairaudet. Fentanyylistä erittyy muuttumattomana munuaisten kautta alle 10 %. Fentanyylillä, toisin kuin morfiinilla, ei ole tunnettuja aktiivisia metaboliitteja, joiden eliminaatio tapahtuu munuaisten kautta. Mahdollisia fentanyylin aiheuttamia haittavaikutuksia tulee tarkkailla. Tarvittaessa Durogesic-annosta pienennetään (ks. kohta 5.2). Kuume/ulkoiset lämmönlähteet. Farmakokineettisen mallin perusteella seerumin fentanyylipitoisuudet saattavat nousta noin kolmasosan, jos ihon lämpötila nousee 40 C:seen. Tämän vuoksi kuumeisia potilaita tulee tarkkailla erityisen huolellisesti opioidien haittavaikutusten suhteen ja tarvittaessa muuttaa Durogesic-annosta. Lämpötilasta riippuvaista fentanyylin lisääntynyttä vapautumista laastarista voi esiintyä, mikä voi johtaa yliannostukseen ja kuolemaan. Kliinisessä farmakologisessa tutkimuksessa terveillä aikuisilla tutkimushenkilöillä todettiin, että Durogesic-laastarin lämpökäsittely suurentaa fentanyylin keskimääräistä AUC-arvoa 120 % ja keskimääräistä C max -arvoa 61 %. Lääkelaastarin kiinnityskohta ei saa joutua ulkoisen lämmönlähteen, kuten lämpötyynyn tai -huovan, lämmitettävän vesisängyn, lämpölampun, ruskettavan lampun, runsaan auringonoton, kuumavesipullon, pitkäkestoisen kuuman kylvyn, saunomisen tai kuuman porealtaan, vaikutuksen kohteeksi. Laastari on poistettava aina ennen saunomista. Saunominen on mahdollista ainoastaan laastarin vaihdon yhteydessä (72 tunnin välein). Uusi laastari asetetaan viilenneelle, hyvin kuivatulle iholle. Serotoniinioireyhtymä Durogesic-laastareiden samanaikaisessa käytössä serotonergisiin hermovälittäjäainejärjestelmiin vaikuttavien lääkkeiden kanssa on oltava varovainen. Serotonergisten lääkkeiden, kuten selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRIlääkkeiden) sekä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien (SNRI-lääkkeiden), samanaikaiseen käyttöön serotoniinin metaboliaa vähentävien lääkkeiden (monoamiinioksidaasin estäjät eli MAOn estäjät mukaan lukien) kanssa saattaa liittyä mahdollisesti hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän kehittyminen. Tällaista esiintyy suositusannoksia käytettäessä. Serotoniinioireyhtymän oireita saattavat olla mielentilan muutokset (esim. agitaatio, aistiharhat, kooma), autonomisen hermoston epävakaus (esim. takykardia, verenpaineen vaihtelu, hypertermia), neuromuskulaariset poikkeavuudet (esim. hyperrefleksia, koordinaation häiriöt, jäykkyys) ja/tai ruoansulatuselimistön oireet (esim. pahoinvointi, oksentelu, ripuli). Jos serotoniinioireyhtymää epäillään, Durogesic-hoito on lopetettava. Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa Yhteisvaikutukset CYP3A4-estäjien kanssa:

8 8 Durogesic-laastareiden samanaikainen käyttö sytokromi P450 3A4 (CYP3A4) -estäjien (esim. ritonaviiri, ketokonatsoli, itrakonatsoli, troleandomysiini, klaritromysiini, nelfinaviiri, nefatsodoni, verapamiili, diltiatseemi ja amiodaroni) kanssa voi johtaa plasman fentanyylipitoisuuden suurenemiseen, mikä saattaa voimistaa ja pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia ja voi aiheuttaa vakavan hengityslaman. Tällaisessa tilanteessa potilaan erityisseuranta on aiheellista. Siksi fentanyylilaastarien ja CYP3A4- estäjien samanaikaista käyttöä ei suositella, ellei potilas ole tarkassa seurannassa. Potilaita, erityisesti Durogesic-hoitoa ja CYP3A4-estäjiä samanaikaisesti saavia, on seurattava hengityslaman merkkien havaitsemiseksi ja annosta on tarvittaessa muutettava. Tahaton altistus laastarin tarttuessa toiseen henkilöön Fentanyylilaastarin tahaton siirtyminen laastareita käyttämättömän henkilön (etenkin lapsen) iholle samassa sängyssä nukuttaessa tai läheisessä fyysisessä kosketuksessa laastaria käyttävän henkilön kanssa saattaa aiheuttaa laastareita käyttämättömälle henkilölle opioidiyliannostuksen. Potilaalle on kerrottava, että jos laastari tarttuu vahingossa laastaria käyttämättömän henkilön iholle, siirtynyt laastari on poistettava viipymättä (ks. kohta 4.9 Yliannostus). Vanhukset. Tutkimuksissa, joissa on käytetty suonensisäisesti fentanyyliä on todettu, että vanhuksilla fentanyylin poistuma voi olla alentunut, puoliintumisaika pidentynyt ja siten he saattavat olla nuoria herkempiä lääkkeen vaikutuksille. Käytettäessä Durogesiciä vanhuksilla tulee heitä tarkkailla huolellisesti fentanyylitoksisuuden merkkien varalta. Tarvittaessa Durogesicannosta pienennetään (ks. kohta 5.2). Ruoansulatuselimistö Opioidit lisäävät maha-suolikanavan sileälihaksen tonusta ja heikentävät motiliteettisupistuksia. Tästä aiheutuva läpikulkuajan pidentyminen ruoansulatuskanavassa saattaa olla syynä fentanyylin ummetusta aiheuttavaan vaikutukseen. Potilasta on neuvottava, miten ummetusta voidaan estää, ja laksatiivien käyttöä ummetuksen estohoitona voidaan harkita. Potilaan hoidossa on oltava erittäin varovainen, jos hänellä on kroonista ummetusta. Jos potilaalla on tai epäillään olevan paralyyttinen ileus, Durogesic-hoito on lopetettava. Pediatriset potilaat. Durogesicia ei saa antaa lapsipotilaille, jotka eivät ole aiemmin saaneet hoitoa opioideilla (ks. kohta 4.2 Annostus ja antotapa). Vakavaa tai henkeä uhkaavaa hypoventilaatiota voi ilmetä annetusta Durogesic-annoksesta riippumatta (ks. taulukot 1 ja 2 kohdassa 4.2). Durogesic-hoitoa ei ole tutkittu alle 2-vuotiailla lapsilla. Durogesic-laastareita tulisi käyttää vain aiempaa opioidihoitoa saaneilla 2-vuotiailla tai vanhemmilla lapsilla (ks. kohta 4.2). Durogesic-laastareita ei saa käyttää alle 2-vuotiailla lapsilla. Jotta lasta voitaisiin estää vahingossa nielemästä laastaria, Durogesic-laastarin kiinnityskohta on valittava harkiten (ks. kohta 4.2 ja 6.6) ja laastarin pysymistä iholla on seurattava tarkoin. Imetys Koska fentanyyli erittyy äidinmaitoon, imetys on keskeytettävä Durogesic-hoidon aikana (ks. myös kohta 4.6). Myasthenia gravis -potilaat Ei-epileptisiä (myo)kloonisia reaktioita voi esiintyä. Varovaisuutta tulee noudattaa hoidettaessa potilaita, joilla on myasthenia gravis. Samanaikainen käyttö partiaalisten agonistien/antagonistien kanssa Samanaikaista käyttöä buprenorfiinin, nalbufiinin tai pentatsosiinin kanssa ei suositella (ks.

9 9 myös kohta 4.5). 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Durogesicillä on additiivinen vaikutus muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa (esim. opioidit, sedatiivit, hypnootit, yleisanesteetit, fentiatsiinit, anksiolyytit, lihasrelaksantit, väsyttävät antihistamiinit ja alkoholijuomat). Yhteiskäyttö saattaa voimistaa keskushermostoa lamaavaa vaikutusta; hypoventilaatiota, hypotensiota, voimakasta sedaatiota, koomaa tai kuolemaa voi esiintyä. Näitä lääkkeitä käyttäviä potilaita tulee tarkkailla erityisen huolellisesti Durogesic-hoidon aikana. Fentanyylin puhdistuma on nopea ja fentanyyli metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti lähinnä CYP3A4-entsyymin välityksellä. Ihon läpi annettavan fentanyylin ja CYP3A4-estäjien (esim. ritonaviiri, ketokonatsoli, itrakonatsoli, flukonatsoli, vorikonatsoli, troleandomysiini, klaritromysiini, nelfinaviiri, nefatsodoni, verapamiili, diltiatseemi ja amiodaroni) samanaikainen käyttö voi johtaa plasman fentanyylipitoisuuden nousuun, mikä voi lisätä tai pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia ja aiheuttaa vakavaa hengityslamaa. Tällaisessa tapauksessa on potilaan erityinen tarkkailu ja hoito tarpeen. CYP3A4-estäjien ja ihon läpi annettavan fentanyylin samanaikaista käyttöä ei suositella ilman potilaan erityistä tarkkailua (ks. myös kohta 4.4). CYP3A4-entsyymiä indusoivien lääkeaineiden (esim. rifampisiinin, karbamatsepiinin, fenobarbitaalin, fenytoiinin) samanaikainen käyttö voi aiheuttaa fentanyylipitoisuuden pienenemisen plasmassa ja terapeuttisen vaikutuksen heikkenemisen. Ihon läpi annettavan fentanyylin annosta saattaa olla tarpeen muuttaa. Kun hoito CYP3A4-entsyymiä indusoivilla lääkevalmisteilla on lopetettu, indusoiva vaikutus vähenee vähitellen ja saattaa aiheuttaa fentanyylipitoisuuden suurenemisen plasmassa, mikä voi voimistaa tai pidentää sekä terapeuttista vaikutusta että haittavaikutuksia ja saattaa aiheuttaa vakavan hengityslaman. Potilasta on tällöin seurattava tarkoin, ja annosta on tarvittaessa muutettava. Monoamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät): Durogesic-hoitoa ei suositella potilaille, jotka tarvitsevat samanaikaista hoitoa MAO:n estäjillä. MAO:n estäjien käytön yhteydessä on ilmoitettu vakavia ja ennakoimattomia yhteisvaikutuksia, kuten opiaattivaikutuksen voimistumista tai serotoninergisen vaikutuksen voimistumista. Tämän vuoksi Durogesic-laastareita ei saa käyttää 14 vuorokauteen MAO:n estäjien käytön lopettamisen jälkeen. Serotonergiset lääkkeet Fentanyylin samanaikainen anto jonkin serotonergisen lääkeaineen, kuten selektiivisen serotoniinin takaisinoton estäjän (SSRI-lääkkeen) tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjän (SNRI-lääkkeen) tai monoamiinioksidaasin estäjän (MAOn estäjän), kanssa saattaa suurentaa mahdollisesti hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän riskiä. Samanaikainen käyttö partiaalisten agonistien/antagonistien kanssa Samanaikaista käyttöä buprenorfiinin, nalbufiinin tai pentatsosiinin kanssa ei suositella. Niillä on voimakas affiniteetti opioidireseptoreihin, mutta suhteellisen heikko ominaisvaikutus. Tämän takia nämä aineet estävät osittain fentanyylin analgeettista vaikutusta ja saattavat aiheuttaa vieroitusoireita opioidiriippuvaisilla potilailla (ks. myös kohta 4.4). 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Raskaana olevien naisten hoidosta Durogesic-laastareilla ei ole riittävää tietoa. Eläintutkimuksissa on havaittu lisääntymistoksisuutta (ks. kohta 5.3). Ihmiselle aiheutuvaa riskiä ei tiedetä, mutta anesteettina annetun laskimonsisäisen fentanyylin on alkuraskauden

10 10 aikana todettu läpäisevän istukan. Vastasyntyneillä lapsilla on raportoitu vastasyntyneen vieroitusoireita, kun äiti oli käyttänyt raskauden aikana pitkäaikaisesti Durogesicia. Durogesic-hoitoa ei tulisi käyttää raskauden aikana, ellei se ole aivan välttämätöntä. Durogesicin käyttöä synnytyksen yhteydessä ei suositella, koska sitä ei saa käyttää akuutin tai postoperatiivisen kivun hoidossa (ks. kohta 4.3 Vasta-aiheet). Lisäksi fentanyyli läpäisee istukan, joten Durogesicin käyttö synnytyksen yhteydessä voi aiheuttaa syntyvälle lapselle hengityslamaa. Fentanyyli erittyy äidinmaitoon ja voi aiheuttaa imeväisikäiselle sedaatiota/hengityslamaa. Siksi imettäminen on lopetettava Durogesic-hoidon ajaksi ja imettämistä vältettävä vähintään 72 tunnin ajan laastarin poistamisen jälkeen. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Durogesic saattaa heikentää henkistä ja fyysistä suorituskykyä tarkkuutta vaativissa tehtävissä, kuten autolla ajo ja koneiden käyttö. Tämän vuoksi Durogesiciä käyttävää potilasta tulisi varoittaa lääkkeen mahdollisista vaikutuksista autolla-ajokykyyn tai tarkkuutta vaativien koneiden käyttöön. 4.8 Haittavaikutukset Durogesicin turvallisuutta arvioitiin 11 kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 1854 aikuista tai pediatrista tutkimushenkilöä (kaksoissokkoutettu tutkimus [lumelääke tai aktiivikontrolli] ja/tai avoin tutkimus [ei kontrollivalmistetta tai aktiivikontrolli]). Lääkevalmistetta käytettiin kroonisen pahanlaatuisen tai hyvänlaatuisen kivun hoitoon. Potilaille annettiin vähintään yksi Durogesic-annos ja heistä kerättiin turvallisuustiedot. Näiden tutkimusten yhdistettyjen tietojen perusteella yleisimmin (esiintyvyys 10 %) raportoituja haittavaikutuksia olivat (esiintyvyys merkitty sulkuihin): pahoinvointi (35,7 %), oksentelu (23,2 %), ummetus (23,1 %), uneliaisuus (15,0 %), huimaus (13,1 %) ja päänsärky (11,8 %). Taulukkoon A on sisällytetty Durogesicin käytön yhteydessä kliinisissä tutkimuksissa havaitut ja myyntiluvan saamisen jälkeisen käytön yhteydessä ilmoitetut haittavaikutukset sekä edellä kuvatut haitat. Haittavaikutusten esiintyvyydet on esitetty seuraavan esitystavan mukaisesti: hyvin yleinen ( 1/10), yleinen ( 1/100, < 1/10), melko harvinainen ( 1/1000, < 1/100), harvinainen ( 1/10 000, < 1/1 000), hyvin harvinainen (< 1/10 000) ja tuntematon (saatavissa oleva tutkimustieto ei riitä arviointiin).

11 SPC 11 Taulukko A: Aikuisilla ja pediatrisilla tutkimuspotilailla esiintyneet haittavaikutukset Elinjärjestelmä Immuunijärjestelmä Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Hyvin yleiset ( 1/10) Uneliaisuus, huimaus, päänsärky Yleiset ( 1/100, <1/10) Yliherkkyys Ruokahaluttomuus Haittavaikutukset Esiintymistiheys Melko harvinaiset ( 1/1000, <1/100) Unettomuus, masentuneisuus, Agitaatio, desorientaatio, ahdistuneisuus, euforinen mielentila sekavuustilat, aistiharhat Heikentynyt tunto, kouristuskohtaukset (mukaan lukien klooniset Vapina, tuntoharhat kouristukset ja grand mal -kohtaukset), amnesia, alentunut tajunnantaso, tajunnanmenetys Harvinaiset ( 1/10 000, <1/1000) Tuntematon Anafylaktinen sokki, Anafylaktinen reaktio, Anafylaktoidinen reaktio Silmät Näön sumeneminen Mioosi Kuulo ja tasapainoelin Sydän Vertigo Sydämen tykytys, takykardia Bradykardia, syanoosi Verisuonisto Hypertensio Hypotensio Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Dyspnea Hengityslama, hengitysvaikeudet Apnea, hypoventilaatio Bradypnea

12 SPC 12 Taulukko A: Aikuisilla ja pediatrisilla tutkimuspotilailla esiintyneet haittavaikutukset Elinjärjestelmä Ruoansulatuselimistö Iho ja ihonalainen kudos Luusto, lihakset ja sidekudos Munuaiset ja virtsatiet Sukupuolielimet ja rinnat Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Hyvin yleiset ( 1/10) Pahoinvointi, oksentelu, ummetus Yleiset ( 1/100, <1/10) Ripuli, suun kuivuminen, vatsakipu, ylävatsakipu, ruoansulatushäiriöt Liikahikoilu, kutina, ihottuma, eryteema Lihaskouristukset Virtsaumpi Väsymys, ääreisosien turvotus, voimattomuus, huonovointisuus, viluisuus Haittavaikutukset Esiintymistiheys Melko harvinaiset ( 1/1000, <1/100) Ileus Ekseema, allerginen dermatiitti, ihosairaus, dermattitti, kosketusihottuma Lihasnykäykset Erektiohäiriö, seksuaalinen toimintahäiriö Kiinnityskohdan reaktio, influenssan kaltainen sairaus, tunne kehon lämpötilan muutoksista, yliherkkyys kiinnityskohdassa, lääkityksen vieroitusoireet, kuume Harvinaiset ( 1/10 000, <1/1000) Subileus Kiinnityskohdan dermatiitti, tai ekseema Tuntematon

13 SPC 13 Kuten muillakin opioidianalgeeteilla, toistettujen Durogesic-annosten seurauksena saattaa kehittyä toleranssia, psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta lääkkeestä (ks. kohta 4.4). Opioidivieroitusoireita (kuten pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ahdistuneisuutta ja lihasvapinaa) voi esiintyä joillakin potilailla siirryttäessä aiemmasta opioidianalgeetista Durogesic-depotlaastarien käyttöön tai hoidon äkillisen lopettamisen jälkeen (ks. kohta 4.2). Vastasyntyneillä lapsilla on hyvin harvoin raportoitu vastasyntyneen vieroitusoireita, kun äiti oli käyttänyt raskauden aikana pitkäaikaisesti Durogesicia (ks. kohta 4.6). Serotoniinioireyhtymätapauksia on ilmoitettu käytettäessä fentanyyliä sisältäviä valmisteita samanaikaisesti voimakkaasti serotonergisten lääkkeiden kanssa (ks. kohdat 4.4. ja 4.5). Pediatriset tutkimukset Haittavaikutusprofiili Durogesic-hoitoa saavilla lapsilla ja nuorilla oli samanlainen kuin aikuisilla. Pediatrisilla potilailla todettiin ainoastaan riskejä, jotka ovat odotettavissa käytettäessä opioideja kivunlievitykseen vakavissa sairauksissa. Erityisiä lapsiin kohdistuvia riskejä ei näyttäisi myöskään olevan annettaessa Durogesicia niinkin pienille kuin 2-vuotiaille lapsille ohjeiden mukaisesti. Pediatrisilla tutkimuspotilailla hyvin yleisesti raportoituja haittatapahtumia olivat kuume, oksentelu ja pahoinvointi. Durogesicin turvallisuutta arvioitiin 3 kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 289 alle 18-vuotiasta lasta. Lääkevalmistetta käytettiin kroonisen tai jatkuvan pahanlaatuisen tai hyvänlaatuisen kivun hoitoon. Potilaille annettiin vähintään yksi Durogesic-annos ja heistä kerättiin turvallisuustiedot. Vaikka sisäänottokriteereiden mukaan lapsen tuli olla vähintään 2-vuotias, kaksi potilasta sai tutkimuksissa ensimmäisen Durogesic-annoksen 23 kk:n ikäisenä. Näiden tutkimusten yhdistettyjen tietojen perusteella yleisimmin (esiintyvyys 10 %) raportoituja haittavaikutuksia lapsilla olivat (esiintyvyys merkitty sulkuihin): oksentelu (33,9 %), pahoinvointi (23,5 %), päänsärky (16,3 %), ummetus (13,5 %), ripuli (12,8 %) ja kutina (12,8 %). Taulukkoon B on sisällytetty kaikki Durogesicin käytön yhteydessä näissä kliinisissä tutkimuksissa lapsilla havaitut haittavaikutukset. Lapsilla esiintyneet haittavaikutukset on esitetty taulukossa B, ja haittavaikutusten esiintyvyydet on esitetty saman esitystavan mukaisesti kuin taulukossa A.

14 SPC 14 Taulukko B: Haittavaikutukset lapsilla Elinjärjestelmä Immuunijärjestelmä Hyvin yleiset ( 1/10) Haittavaikutukset Esiintymistiheys Hyvin yleiset ( 1/10) Yliherkkyys Melko harvinaiset ( 1/1000, <1/100) Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Päänsärky Ruokahaluttomuus Unettomuus, ahdistuneisuus, masentuneisuus, aistiharhat Uneliaisuus, huimaus, vapina, hypestesia Sekavuustilat Tuntoharhat Silmät Mioosi Kuulo ja tasapainoelin Vertigo Sydän Syanoosi Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina Ruoansulatuselimistö Iho ja ihonalainen kudos Oksentelu, pahoinvointi, ummetus, ripuli Kutina Hengityslama Vatsakipu, ylävatsakipu, suun kuivuminen Ihottuma, liikahikoilu, eryteema Kosketusihottuma, ihosairaus, allerginen dermatiitti, ekseema

15 SPC 15 Taulukko B: Haittavaikutukset lapsilla Elinjärjestelmä Luusto, lihakset ja sidekudos Hyvin yleiset ( 1/10) Haittavaikutukset Esiintymistiheys Hyvin yleiset ( 1/10) Lihaskouristukset Melko harvinaiset ( 1/1000, <1/100) Munuaiset ja virtsatiet Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Virtsaumpi Ääreisosien turvotus, väsymys, kiinnityskohdan reaktio, voimattomuus Lääkityksen vieroitusoireet, influenssan kaltainen sairaus

16 SPC 16 Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haittatasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI Fimea 4.9 Yliannostus Oireet. Oireet ovat fentanyylin farmakologisten vaikutusten ylikorostumisia. Vakavin oire on hengitysdepressio. Hoito. Hengityslaman hoito aloitetaan välittömästi poistamalla laastari ja stimuloimalla potilasta liikuttamalla tai puhuttelemalla häntä. Hengitysdepressiota hoidetaan opioidiantagonistilla (naloksonilla) yhdessä supportiivisten toimenpiteiden kanssa. Yliannostuksesta johtuva hengitysdepressio saattaa kestää kauemmin kuin opioidiantagonistin vaikutus. Laskimoon annettavien antagonistiannosten antoväli on valittava huolellisesti, koska narkoottinen vaikutus saattaa kumoutua laastarin poistamisen jälkeen. Tarvittaessa naloksoniannos uusitaan tai annetaan jatkuvana infuusiona. Narkoottisen vaikutuksen kumoutuminen saattaa aiheuttaa akuutin kivun alkamisen ja katekoliamiinien vapautumisen. Mikäli potilaan kliininen tila vaatii, hengitystiet tulee pitää avoimina tarvittaessa nielutuubin tai intubaation avulla, lisähappea tulee antaa ja hengitystä avustaa tarpeen mukaan. Riittävä ruumiinlämpö ja nestetasapaino on ylläpidettävä. Mikäli ilmenee vakavaa tai pysyvää hypotensiota, hypovolemian mahdollisuus pitää ottaa huomioon ja tilanne hoitaa sopivaksi katsotulla parenteraalisella nestehoidolla. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Fenyylipiperidiinijohdokset, ATC-koodi: N02AB03 Fentanyyli on opioidianalgeetti, joka sitoutuu pääasiallisesti µ-reseptoreihin. Sen ensisijaiset terapeuttiset vaikutukset ovat analgesia ja sedaatio. Potilailla, joita ei ole aiemmin hoidettu opioideilla, analgeettinen teho saavutetaan kun seerumin fentanyylipitoisuudet ovat 0,3-1,5 ng/ml. Haittavaikutusten esiintyminen lisääntyy seerumipitoisuuksien ylittäessä 2 ng/ml. Lääkehoitoa jatkettaessa mahdollisia haittavaikutuksia alkaa esiintyä korkeammilla pitoisuuksilla. Toleranssin kehittymisnopeus vaihtelee huomattavasti yksilöiden välillä. Durogesicin turvallisuutta arvioitiin kolmessa avoimessa tutkimuksessa 293 kroonisesta kivusta kärsivällä lapsipotilaalla. Potilaat olivat iältään 2 18-vuotiaita, ja heistä 66 oli iältään 2 6-vuotiaita. Tutkimuksissa korvattiin mg:n vuorokausiannos suun kautta otettavaa morfiinia yhdellä Durogesic 12 mikrog/tunti -laastarilla. Potilaista 181 käytti aloitusannoksena Durogesic 25 mikrog/tunti tai suurempaa annosta, kun heidän aiempi 16

17 SPC 17 opioidivuorokausiannoksensa oli vähintään 45 mg suun kautta otettavana morfiinina. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Fentanyylin diffuusio ihon läpi tapahtuu suhteellisen tasaisella nopeudella 72 tunnin ajan depotlaastarin asettamisesta. Polymeerimatriisin ja fentanyylin ihon läpi tapahtuvan diffuusion ansiosta lääkeaineen vapautumisnopeus on suhteellisen tasainen. Ensimmäisen Durogesic-depotlaastarin kiinnittämisen jälkeen seerumin fentanyylipitoisuudet nousevat asteittain tasoittuen tavallisesti tunnin kuluttua. Tämän jälkeen pitoisuudet pysyvät melko tasaisina 72 tuntiin asti. Seerumin fentanyylipitoisuudet riippuvat käytetystä Durogesic-depotlaastarin koosta.toisen 72 tunnin jakson loppuun mennessä saavutetaan vakaan tilan seerumipitoisuus ja se säilyy seuraavien samankokoisten laastareiden käytön aikana. Farmakokineettisen mallin perusteella seerumin fentanyylipitoisuudet saattavat nousta 14 % (vaihteluväli 0-26 %), jos uusi laastari kiinnitetään jo 24 tunnin kuluttua suositellun 72 tunnin sijaan. Jakautuminen Fentanyyli sitoutuu plasman proteiineihin 84-prosenttisesti. Biotransformaatio Fentanyylin puhdistuma on suuri ja se metaboloituu nopeasti ja tehokkaasti pääasiassa CYP3A4-entsyymin vaikutuksesta maksassa. Päämetaboliitti norfentanyyli on inaktiivinen. Transdermaalinen fentanyyli ei näyttäisi metaboloituvan iholla, mikä todettiin ihmisen keratinosyyttisolumäärityksissä ja kliinisissä tutkimuksissa, joissa 92 % laastarin kautta saadusta annoksesta oli muuttumattomana fentanyylinä systeemisessä verenkierrossa. Eliminaatio Durogesic-hoidon loputtua seerumin fentanyylipitoisuudet laskevat vähitellen noin 50 % noin 17 tunnissa (vaihteluväli h), laastarin oltua kiinnitettynä vuorokauden. Laastarin oltua kolme vuorokautta kiinnitettynä keskimääräinen puoliintumisaika on tuntia. Seerumin fentanyylipitoisuudet laskevat hitaammin kuin suonensisäisesti käytettynä, koska fentanyyliä vapautuu jatkuvasti iholta verenkiertoon. Suonensisäisessä käytössä ilmeinen puoliintumisaika on noin 7 tuntia (vaihteluväli 3-12 tuntia). 72 tunnin kuluessa suonensisäisen fentanyylin annon jälkeen noin 75 % fentanyyliannoksesta erittyy virtsaan suurimmaksi osaksi metaboliitteina ja alle 10 % muuttumattomana lääkkeenä. Noin 9 % annoksesta poistuu ulosteiden mukana pääasiassa metaboliitteina. Erityisryhmät: Iäkkäät Suonensisäisiä fentanyyli-annoksia tutkittaessa havaittiin, että iäkkäillä puhdistuma voi olla alentunut, puoliintumisaika pidentynyt ja he voivat olla herkempiä lääkeaineen vaikutuksille kuin nuoremmat potilaat. Durogesic-valmisteella tehdyssä tutkimuksessa fentanyylin farmakokinetiikassa ei todettu merkitsevää eroa terveillä, iäkkäillä tutkimushenkilöillä ja terveillä, nuorilla tutkimushenkilöillä. Iäkkäillä huippupitoisuudet seerumissa olivat kuitenkin matalampia ja keskimääräiset puoliintumisajat pitenivät keskimäärin 34 tuntiin. Iäkkäitä potilaita tulee tarkkailla huolellisesti fentanyylin toksisuuden oireiden havaitsemiseksi ja annosta on tarvittaessa pienennettävä (ks. kohta 4.4). 17

18 SPC 18 Pediatriset potilaat Durogesic-valmistetta ei ole tutkittu alle 2-vuotiailla lapsilla. Vanhemmilla lapsilla tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että painoon suhteutettu puhdistuma oli lapsipotilailla noin 20 % suurempi kuin aikuisilla. Tämä on otettu huomioon lasten annossuosituksia määritettäessä. Durogesicia tulee antaa vain opioideja aiemmin käyttäneille yli 2-vuotiaille lapsille (ks. kohdat 4.2 ja 4.4). Maksan vajaatoiminta Maksakirroosipotilailla tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin yksittäisen Durogesic 50 mikrog/tunti -laastarin farmakokinetiikkaa. Vaikka t max ja t 1/2 pysyivät muuttumattomina, keskimääräinen C max oli 35 % korkeampi ja keskimääräinen AUC-arvo 73 % korkeampi näillä potilailla. Maksan vajaatoimintaa sairastavia potilaita tulee tarkkailla huolellisesti fentanyylin toksisuuden oireiden havaitsemiseksi ja Durogesic-annosta on tarvittaessa pienennettävä (ks. kohta 4.4). Munuaisten vajaatoiminta Suonensisäisiä fentanyyli-annoksia tutkittaessa munuaissiirtopotilailla on todettu, että fentanyylin puhdistuma voi olla alentunut näillä potilailla. Jos munuaisten vajaatoimintaa sairastaville annetaan Durogesicia, heitä tulee tarkkailla huolellisesti fentanyylin toksisuuden oireiden havaitsemiseksi ja annosta on tarvittaessa pienennettävä (ks. kohta 4.4). 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Muiden opioidianalgeettien tavoin myös fentanyylin in vitro todettiin aiheuttavan mutageenisia vaikutuksia nisäkässoluviljelyanalyysissä, kuitenkin vain sytotoksisilla pitoisuuksilla ja metabolisen aktivaation yhteydessä. Fentanyylin mutageenisuudesta ei saatu näyttöä tutkittaessa sitä jyrsijöillä in vivo tai bakteerinäytteissä. Rotilla tehdyssä kahden vuoden pituisessa karsinogeenisuustutkimuksessa ei fentanyylin käyttöön todettu liittyvän lisääntyneitä kasvaimia, kun fentanyylia annettiin ihon alle uroksilla korkeintaan 33 mikrog/kg/vrk ja naarailla korkeintaan 100 mikrog/kg/vrk (0,16- ja 0,39-kertainen ihmisen vuorokausialtistukseen (AUC 0-24h ) nähden, kun käytetään 100 mikrog/tunti -laastareita. Osassa naarasrotilla tehdyistä tutkimuksista todettiin hedelmällisyyden alentuneen ja esiintyvän sikiökuolleisuutta. Nämä löydökset liittyivät emoon kohdistuvaan toksisuuteen eivätkä olleet lääkeaineen suoraan kehittyvään sikiöön kohdistuvia vaikutuksia. Teratogeenisista vaikutuksista ei saatu näyttöä. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Polyakrylaattiliima-aine, polyetyleenitereftalaatti-etyylivinyyliasetaattikalvo, oranssi painomuste (12 mikrog/tunti laastari), punainen painomuste (25 mikrog/tunti laastari) vihreä painomuste (50 mikrog/tunti laastari) sininen painomuste (75 mikrog/tunti laastari) harmaa painomuste (100 mikrog/tunti laastari), silikonoitu polyesterikalvo. 6.2 Yhteensopimattomuudet Ihovoiteet ja -öljyt, kosteusvoiteet ja talkki voivat heikentää Durogesic-laastarin kiinnittymisominaisuuksia eikä niitä siksi tule käyttää ihoalueella, jolle laastari aiotaan kiinnittää. 6.3 Kestoaika 2 vuotta. 18

19 SPC Säilytys Säilytä alkuperäisessä avaamattomassa suojapussissa. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko Pakkaukset sisältävät 3, 5, 16 tai 30 depotlaastaria. Laastarit on yksittäispakattu kuumasaumattuihin suojapusseihin, joiden aineosat ovat akrylonitriilikalvo, polyetyleenitereftalaatti, LDPE-alumiinifolio ja liima-aine. Eri Durogesic-vahvuuksien pakkaukset on erotettu väreillä (ks. alla). Durogesic 12 mikrog/tunti: oranssinvärinen pakkaus Durogesic 25 mikrog/tunti: vaaleanpunainen pakkaus Durogesic 50 mikrog/tunti: vihreä pakkaus Durogesic 75 mikrog/tunti: sininen pakkaus Durogesic 100 mikrog/tunti: harmaa pakkaus 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ks. laastarin kiinnittämisohjeet kohdasta Annostus ja antotapa. Depotlaastarin hävittäminen. Käytetyt depotlaastarit taitetaan liimapinnat vastakkain, laitetaan takaisin suojapussiin ja hävitetään turvallisesti niin, etteivät ne joudu lasten ulottuville. Kädet on pestävä pelkällä vedellä laastarin kiinnittämisen ja irrottamisen jälkeen. Käyttämättömät pakkaukset palautetaan apteekkiin. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Janssen-Cilag Oy, Vaisalantie 2, Espoo. 8. MYYNTILUVAN NUMEROT Durogesic 12 mikrog/tunti, myyntiluvan numero: Durogesic 25 mikrog/tunti, myyntiluvan numero: Durogesic 50 mikrog/tunti, myyntiluvan numero: Durogesic 75 mikrog/tunti, myyntiluvan numero: Durogesic 100 mikrog/tunti, myyntiluvan numero: MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Durogesic 12 mikrog/tunti: Durogesic 25 mikrog/tunti: / Durogesic 50 mikrog/tunti: / Durogesic 75 mikrog/tunti: / Durogesic 100 mikrog/tunti: / TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ