KEHITYSPSYKOLOGISIA JA PSYKODYNAAMISIA NÄKÖKULMIA PAKKO-OIREISEEN HÄIRIÖÖN

Transkriptio

1 KEHITYSPSYKOLOGISIA JA PSYKODYNAAMISIA NÄKÖKULMIA PAKKO-OIREISEEN HÄIRIÖÖN Hannu Westerinen Lastenpsykiatrian erikoislääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala LASTENPSYKIATRIAN PERUSTEHTÄVÄ: LAPSEN NORMAALIN KEHITYKSEN TUKEMINEN Erilaiset oireet ovat merkkinä kasvun vaikeuksista Pysähtyneen tai häiriintyneen kasvun tukeminen voi riittää oireiden/häiriöiden tilanteessa OCD-oireita esiintyy normaalikehityksessä etenkin vaiheissa joissa lapsen sisäisessä maailmassa tapahtuu paljon. Normaalin kehityksen edellytysten ja polkujen tunteminen on erikoisalalla keskeistä, samoin kuin kyky arvioida kehitystä sen eri osa-alueilta Vaikka Anna Freud oli psykoanalyytikkona vahvasti tätä mieltä, on ajatus viitekehyksestä riippumaton sopii yhtä lailla systeemiseen perheterapiaan kuin psykoanalyyttiseen psykoterapiaan kehityksen arvioinnin ja tukemisen keinot vain vaihtelevat 1

2 ESITYKSEN ETENEMINEN PSYKODYNAAMISIA PERUSNÄKÖKULMIA Psykodynaamisen ajattelun mukaan pakko-oire on oire taustalla olevasta psyykkisestä konfliktista Psyykkinen konflikti tarkoittaa tällöin mielen sisäistä konfliktia, ei esim lapsen halujen ja vanhemman kiellon välistä Sisäinen konflikti on halun/toiveen ja siihen liittyvän koetun uhkan/kiellon välinen Oireen muodostus liittyy nimenomaan siihen, että konflikti on lapselle tiedostamaton Tietoinen konflikti ei tarvitse oiretta, joka samalla kätkee pakko-oire on tyypillinen esimerkki oireesta joka on absurdi, sillä sen määritelmään kuuluu ainakin osittainen tietoisuus sen ristiriidasta realiteettien kanssa 2

3 PSYKODYNAAMISIA PERUSNÄKÖKULMIA - 2 Intrapsyykkinen konflikti voi koskea esimerkiksi kiintymyssuhdetta, lähentymiseen liittyviä ristiriitaisia tunteita, aktiivisuuden esteitä, aggression ilmaisun esteitä jne Tai seksuaalisuutta, se eri kehitysvaiheita Intrapsyykkisen konfliktin taustalla on yleensä monentahoinen representaatioiden vyyhti, eri vaiheissa sisäistettyjä, muodostettuja, keksittyjä, arveltuja (ei siis vain opetettuja) käsityksiä, joiden kautta mieli hallitsee haluja ja uhkia Psykoanalyyttisen hoidon perusajatus on, että oireesta vapaudutaan, kun tiedostamaton konflikti tulee asteittain tietoiseksi, halut/toiveet, uhkan tunteet, defenssit, realiteetit PSYKOANALYYTTISEN HOIDON HEIKOT TULOKSET PAKKO-OIREISESSA HÄIRIÖSSÄ E.Rice: Ei yhtään menestyksellistä aikuisten hoitoa julkaistuna tapauksena Onko tilanne kehitysiässä erilainen? Suomalaisten psykodynaamisten lapsiterapeuttien haastattelu: Ovat vaikeita potilaita hoitaa tulokset? Miksi tiedostamattoman tulkitseminen ei tässä toimi, kun se niin monessa toimii? Onko pakko-oireessa sittenkin jotakin erityistä? Lähdetään seikkailemaan... 3

4 OHEISARTIKKELI Tapausselostus: OCD:n psykoanalyyttinen hoito McGehee RH. Child psychoanalysis and obsessive-compulsive symptoms: the treatment of a ten-year-old boy. J Am Psychoanal Assoc Winter;53(1): Ainutlaatuinen tuore artikkeli, hoidon yksityiskohtainen kuvaus. Perhe ja suku McGehee 2005 korkeasti koulutetut vanhemmat perheen/suvun taustassa alttiutta paniikkihäiriölle, depressiolle, alkoholismille ja syömishäiriölle, yksi etäisempi sukulainen laitoshoidossa ilmeisesti vaikean pakko-oireisen häiriön vuoksi vanhemmat hakeutuneet omien vaikeuksien vuoksi psykoterapiaan ja kokeneet sen hyödylliseksi 4

5 Perhe ja suku Kehityshistoria korkeasti koulutetut vanhemmat perheen/suvun raskaus ja synnytys taustassa normaalit alttiutta paniikkihäiriölle, varhainen ravinnonotto depressiolle, sujui hyvin ja alkoholismille unirytmi oli säännöllinen ja syömishäiriölle, yksi etäisempi motorisen sukulainen kehityksen laitoshoidossa etapit ajallaan ilmeisesti siisteyskasvatus vaikean sujui pakko-oireisen ongelmitta häiriön 2.5- vuoksi vuotiaana vanhemmat nukkui jo omassa hakeutuneet huoneessa omien 3-vuotiaana vaikeuksien kunnes oireet vuoksi alkoivat psykoterapiaan 3.5-vuotiaana ja kokeneet sen hyödylliseksi McGehee 2005 Perhe ja suku Kehityshistoria Oireiden korkeasti alku koulutetut ja kulku vanhemmat perheen/suvun raskaus ja synnytys taustassa normaalit alttiutta paniikkihäiriölle, varhainen 3.5-vuotiaana ravinnonotto julisti depressiolle, että sujui isän hyvin on ja alkoholismille unirytmi lähdettävä oli säännöllinen ja syömishäiriölle, yksi etäisempi motorisen halusi muuttaa sukulainen kehityksen äidin laitoshoidossa viereen etapit ajallaan nukkumaan ilmeisesti siisteyskasvatus kun isä sanoi vaikean pysyvänsä, sujui pakko-oireisen ongelmitta ehdotti häiriön 2.5- vuoksi vuotiaana kompromissia: isä hänen huoneeseensa vanhemmat nukkui edes oma jo omassa sänky hakeutuneet äidin huoneessa sängyn omien 3-vuotiaana viereen vaikeuksien kunnes kuukausien oireet vuoksi vääntöä, alkoivat psykoterapiaan joustoakin 3.5-vuotiaana välillä ja kokeneet tarhaan sen mennessä hyödylliseksi niin ahdistunut että vuoden lykkäys hoitoon tullessa 4. luokalla hyvä oppilas, onneton, perfektionisti McGehee

6 Perhe ja suku Kehityshistoria Oireiden korkeasti alku koulutetut ja kulku vanhemmat perheen/suvun raskaus ja synnytys taustassa normaalit alttiutta paniikkihäiriölle, Pelot 10-vuotiaana varhainen 3.5-vuotiaana ravinnonotto julisti depressiolle, että sujui isän hyvin on ja alkoholismille unirytmi oli säännöllinen ja syömishäiriölle, yksi etäisempi lähdettävä ettei heräisi sukulainen enää jos motorisen kehityksen laitoshoidossa menee nukkumaan etapit ajallaan ilmeisesti halusi että terroristit muuttaa äidin siisteyskasvatus vaikean pommittaisivat viereen nukkumaan sujui pakko-oireisen kotia ongelmitta häiriön tai kun 2.5- vuoksi vahingoittaisivat isä sanoi pysyvänsä, häntä kun ehdotti hän on vuotiaana kompromissiä, isän hänen huoneeseensa vanhemmat koulussa nukkui edes oma jo omassa sänky hakeutuneet äidin huoneessa sängyn omien 3-vuotiaana viereen vaikeuksien että ruoka kunnes kuukausien oireet vuoksi myrkytettäisiin vääntöä, alkoivat psykoterapiaan joustoakin 3.5-vuotiaana välilllä ja kokeneet että hän tarhaan sen saisi mennessä hyödylliseksi kuolettavan sairauden niin ehdistunut että vuoden lykkäys hoitoon tullessa 4. luokalla hyvä oppilas, onneton, perfektionisti McGehee 2005 Perhe ja suku Kehityshistoria Oireiden korkeasti alku koulutetut ja kulku vanhemmat perheen/suvun raskaus ja synnytys taustassa normaalit alttiutta paniikkihäiriölle, Pelot 10-vuotiaana varhainen ravinnonotto depressiolle, sujui hyvin ja alkoholismille unirytmi Rituaalit 3.5-vuotiaana julisti että isän on oli säännöllinen ja syömishäiriölle, yksi etäisempi lähdettävä ei heräisi motorisen sukulainen enää jos kehityksen laitoshoidossa menee nukkumaan etapit ajallaan ilmeisesti siisteyskasvatus halusi terroristit hänen muuttaa vaikean ja pommittaisivat äidin äidin sujui pakko-oireisen oli yhdessä viereen kotia ongelmitta sanottava nukkumaan häiriön tai kun isä sanoi pysyvänsä, ehdotti2.5- vuoksi vahingoittaisivat vuotiaana tietyt sanat aina häntä kun hän kun lähtee hän onkotoa kompromissiä, isän hänen huoneeseensa vanhemmat koulussa nukkui kouluun edes oma jo omassa sänky hakeutuneet äidin huoneessa sängyn omien 3-vuotiaana viereen vaikeuksien kunnes ruoka häntämyrkytettäisiin kuukausien oireet piti vuoksi tarkastaa vääntöä, alkoivat psykoterapiaan joustoakin 3.5-vuotiaana toistamiseen välilllä jaettei kokeneet hänessä saisi tarhaan sen kuolettavan mennessä hyödylliseksi täitä sairauden yöllä piti ryhtyä järjestämään niin ehdistunut huonetta että vuoden vanhempien lykkäys piti lukea aina tietty satu hoitoon piti laittaa tullessa jalkaan 4. luokalla ja ottaa hyvä pois oppilas, jalasta onneton, cowboy-kengät perfektionisti monta kertaa peräkkäin piti käyttää tietynlaisia vaatteita McGehee

7 Hoidon kulku aluksi psykoterapia 2x/vko, 3kk:ssa ei mitään edistymistä -> analyysi 4x/vko ongelmat heti transferenssiin, analyysi kesti 2 v, säännölliset vanhempien tapaamiset ohessa, sosiaalinen selviytyminen alkoi kohentua nopeasti ja oireet väistyä, vaikka terapiassa todella tiukat tunteet 8v hoidon päättymisestä edelleen oireeton, kyennyt etenemään elämässään seurusteluun ja opiskeluun McGehee 2005 Hoidon kulku Tulkinnoista aluksi psykoterapia 2x/vko, 3kk:ssa ei mitään transferenssi- edistymistä ja defenssitulkintoja -> analyysi 4x/vko ongelmat Pojan halu heti asettaa transferenssiin, terapeutti analyysi tuomariksi, kesti tai saada 2 v, säännölliset hänet täydellisesti vanhempien kontrolliinsa tapaamiset Lähtemisen ohessa, vaikeus -> Pelko että raivo sosiaalinen vahingoittaisi selviytyminen terapeuttia alkoi tai saisi kohentua tämän nopeasti suuttumaan. ja oireet Vaikeimpien väistyä, vaikka kiduttamispyrkimysten todella vaiheessa tiukat tunteet myös rajojen terapiassa 8vsäilymisen hoidon päättymisestä turvaaminen edelleen ja selvennys oireeton, Tervehtymisen kyennytvaiheessa etenemään etiologinen elämässään seurusteluun tulkinta: viittaus ja opiskeluun hänen haluunsa aikoinaan työntää isä pois ihmetteli, tarkisti vanhemmiltaan, hyväksyi McGehee

8 Hoidon kulku Tulkinnoista aluksi psykoterapia 2x/vko, 3kk:ssa ei mitään Arviointi transferenssi- edistymistä ja defenssitulkintoja -> analyysi 4x/vko ongelmat Ei Pojan neuropsykiatrista halu heti asettaa transferenssiin, komorbiditeettia terapeutti analyysi tuomariksi, kesti Psykiatrisesti tai saada 2 v, säännölliset hänet voisi täydellisesti löytää vanhempien komorbiditeettia: kontrolliinsa tapaamiset Lähtemisen separaatio-ahdistus, ohessa, vaikeus -> muut Pelko ahdistushäiriöt että raivo sosiaalinen Kehityksellisessä vahingoittaisi selviytyminen terapeuttia anamneesissa alkoi tai saisi kohentua tämän nopeasti suuttumaan. varhaisvaiheet ja oireet Vaikeimpien menty väistyä, hyvin, vaikka kiduttamispyrkimysten oidipaalivaiheessa mutta terapiassa todella vaiheessa tiukat selkeä tunteet myös juuttuminen rajojen ja 8vsäilymisen regressio hoidon päättymisestä sen turvaaminen äärellä edelleen ja selvennys oireeton, Psykodynaaminen Tervehtymisen kyennytvaiheessa etenemään työskentely etiologinen elämässään edellytti seurusteluun tulkinta: riittävän viittaus tiivistä ja opiskeluun hänen frekvenssiä, haluunsa jotta aikoinaan ongelmat työntää tulivat transferenssiin isä pois ihmetteli, Hoito tarkisti muistutti vanhemmiltaan, monia osastolasten hyväksyi hoitoja McGehee 2005 Episodeja McGehee 2005 Evanin analyysi alkoi taistelulla tapaamisajoista. Aiemmin hän oli nähnyt terapeutin auttavana henkilönä. Nyt hän alkoi kokea terapeutin sellaisena, joka haluaa kontrolloida hänen elämäänsä. Hän alkoi tulla yhä vihaisemmaksi, mutta samaan aikaan uteliaaksi terapeutista ja muista hänen elämässään. Hänen aggressionsa suuntautuivat taisteluun tapaamisajoista, mutta myös yrityksiin huijata peleissä, jotta voittaisi. Kun terapeutti kiinnitti tähän huomiota, hän syytti terapeuttia tuomitsevaksi ja toi esille epätoivoista tarvettaan voittaa ja olla täydellinen. 8

9 Episodeja McGehee 2005 Erään tunnin Evan aloitti ilmoittaen että hän haluaa pelata shakkia. Melkein heti hän huijasi ja kysyi: Oliko se huijausta? T tulkitsi, että E haluaa T:n olevan hänelle tuomarina. E tiukkasi, että hänelle pitää vastata! T arveli, että E:lle on varmaan helpompaa, jos T on tuomarina kertomassa mikä on huijausta sen sijaan, että hän yrittäisi kuunnella mitä hänen omassa päässään oleva tuomari sanoo. E tuli raivoihinsa ja tiukkasi, minkä ikäinen T on. Minusta tuntuu, että sinua auttaa enemmän, jos yritetään ymmärtää mikä sinua järkyttää nyt. E alkoi vaeltaa hajanaisena ja sanoi: Ei se sua tapa, jos vastaat vain yhteen kysymykseen. Tunnin lopulla pojan oli vaikeata lähteä. T tulkitsi, että voi olla vaikea lähteä kun on ollut niin poissa tolaltaan. Kun on ollut niin vihainen, voi pelottaa vahingoittaako se T:ia tai tuleeko T hänelle vihaiseksi. Häntä voi huolettaa, pitääkö T hänestä enää huomenna vai pilaako hänen kiukkunsa kaiken. Poika rauhoittui huomattavasti ja hyvästeli. Episodeja McGehee 2005 E sanoi ettei enää halua käydä tunneilla neljästi viikossa, vaan ainoastaan kuukausittaisilla kontrollikäynneillä. Asiasta keskusteltaessa E halusi leikkiä käsiraudoilla ja laittaa ne T:n käsiin selän taakse. Saat olla siinä niin kauan kuin suostut suunnitelmaan, E julisti. T tulkitsi, että E haluaa 100% kontrolloida ja joutuu helposti suunniltaan jos ei siihen ole mahdollisuutta. E alkoi riehua, T turvautui hätäpainikkeeseen, mikä lisäsi E:n raivoa. T selosti ettei anna E:n (kiukun) vahingoittaa itseään, ei itse vahingoita E:tä, eikä päästä asioita karkaamaan kontrollista. E kysyi ahdistuneena, miten T voi olla tästä varma. Kun T:n vastatunteet olivat kidutettuna olemisen tunteita, hän kysyi onko E joskus kokenut tunneista kiinnipitämisen kidutuksena. Lopultakin sä tajuat miten kamalaa mun elämä on. Sä olet tehnyt kaiken muun paitsi tappanut mut. Sä tuhoat mun elämää ja teet mulle pelkän kurjan olon. 9

10 Episodeja McGehee 2005 Eräällä tunnilla E alkoi taas olla poissa tolaltaan ja T kysyi voisivatko he puhua siitä, mikä tuntuu niin pahalta. Kyynelet silmissä E huusi: Mä olen sairas siitä, kun sä ja mun vanhemmat tekee asioita mun selän takana. Mä vihaan sua. Mä olisin mieluummin Freddie Kruger kuin tulisin tunneille, mieluummin mä olisin vankilassa rosvojen ja murhaajien kanssa. T vastasi: Näyttää että kaikki ne pahat tunteet, joita sulla on ollut ja joiden takia sä olet tehnyt niitä traditioita ja pelännyt että sä kuolet yöllä, sä nyt tunnet minua kohtaan. Ihan kuin minusta olisi tullut sulle Freddie Kruger eikä joku joka pitää sinusta ja haluaa auttaa. E:n tunteet tihenivät, ilmaistu epätoivo, kidutettuna olemisen kokeminen, huutaminen ja itkeminen. Episodeja McGehee 2005 T soitti vanhemmille ja kysyi miten siellä menee. (T:n ja vanhempien tapaamisia oli useamman viikon välein.) Yllättäen vanhemmat kertoivat pakko-oireiden lähes kadonneen, asioiden sujuvan paljon paremmin kotona ja koulussa, hän oli vähemmän estynyt depressiivinen vihainen ja teki koulutyöt paremmin. Ilman tätä tarkistusta terapeutti olisi todella voinut uskoa että raunioittaa pojan elämää. Seuraavalla kerralla hän protestoi voimakkaasti, että terapeutti on kaikkitietävä, aina oikeassa, eikä koskaan kuuntele. Kuitenkin hän sen jälkeen piirsi tyrannosaurus rexin kuvan ja siihen puhekuplan, joka kiitti ja hän sanoi tietävänsä, että T yrittää auttaa harvinainen hetki analyysin viidennellä kuukaudella. E alkoi päästää T:n mukaan leikkiinsä Teini-ikäisillä Mutantti Ninja-Kilpikonnilla, jossa leikattiin irti toistensa perhekalleuksia. 10

11 Episodeja McGehee 2005 T arveli E:n olevan vihainen myös siitä, millaisia muutoksia kotona oli tapahtunut äskettäin: äiti ei enää laskenut häntä viereensä nukkumaan silloin kun isä oli työmatkalla. E kielsi aluksi, ettei ole koskaan halunnutkaan nukkua äidin sängyllä. T kohotti kulmakarvojaan kysyvästi ja E vastasi, että jokainenhan haluaa tehdä niin, sillä se kuuluu vaistoon. T oli huomannut odotustilassa, miten seksualisoituneena E koki suhteensa äitiinsä ja opasti vanhempia tässä asiassa. E ei enää sen jälkeen istunut äidin sylissä ja isä otti aktiivisemman roolin. E:n ja hänen äitinsä suhde kävi läpi monenlaisia tärkeitä vaiheita tämän jälkeen. Puolen vuoden jälkeen kesälomalla E:n ahdistus ja pakko-oireet palasivat välittömästi. Terapeutin palattua hän kykeni olemaan iloinen, sillä hänen pelokkuutensa huojentui. Episodeja McGehee 2005 Kun E ja T pelasivat shakkia ja E voitti, hän tuli hyvin kiihtyneeksi ja lauloi Haisunäätälaulua, jossa T haisi E:n pierulle. Toisina hetkinä hän nimitti T:tä naiseksi tai hän saattoi kiihdyksissään törmäillä T:tä vasten tavalla jossa oli sekä seksuaalista että vihamielistä sävyä. Hän myös teki liikkeitä, jotka näyttivät masturbatorisilta ja meni sitten vessaan. Kun terapeutti kiinnitti huomiota siihen, miten kiihtyneeltä hän vaikuttaa, hän palasi Haisunäätälauluun. Vähäisenkin huomion kiinnittäminen hänen seksuaaliseen kiihottumiseensa tai pelivoiton tuomaan kiihtymykseen johti välittömästi regressiiviseen suojautumiseen heränneen ahdistuksen vuoksi. Kun tällainen tapahtumasarja oli toistunut useita kertoja, hän alkoi hidastaa sitä niin, että sitä saattoi huomata ja ymmärtää voimistuvaa ahdistusta. Erityisesti E:n tällainen tunnekuohu näytti herättävän hänessä pelon, että myös T joutuisi tolaltaan. 11

12 Episodeja McGehee 2005 Kun työskentely oli pitkällä E kesti yhä enemmän tulkintoja, kunhan T vain otti jatkuvasti huomioon hänen itsetuntonsa haavoittuvaisuuden. Niinpä T saattoi todeta, että E koki T:n tekevän hänen elämänsä kurjaksi aivan kuten hän oli kokenut aikoinaan pienenä, että hänen isänsä pilasi hänen elämänsä tunkeutumalla hänen ja hänen äitinsä läheisyyden väliin. Hän halusi päästä T:sta eroon, koska kuvitteli sillä tavalla tulevansa onnelliseksi. E kysyi äidiltä siitä mitä T oli sanonut ja äiti vahvisti, että 3-4- vuotiaana E oli monta kertaa halunnut, että isä muuttaa pois. Seuraavalla tunnilla E sanoi, ettei hän ollut uskoa, mutta T oli oikeassa. Tämä episodi auttoi työskentelyssä ymmärryksen lisäämiseksi sen suhteen, miten konfliktit vihan ympärillä johtivat E:tä käyttämään projektiota ja pelkäämään häneen kohdistuvaa kostoa. E ei itse kyennyt muistamaan enää isään kohdistuvaa suhtautumistaan, mutta muisti veljeensä kohdistuvan vastaavan tunteen. Episodeja McGehee 2005 Kolme vuotta analyysin päättymisen jälkeen E:n isä soitti T:lle kysyäkseen itselleen terapeuttia. Samalla hän kertoi hyvin tyytyväisenä, että nyt 15v E oli edelleen terve, minkäänlaiset pakkoajatukset tai rituaalit eivät olleet palanneet, hän menestyi erinomaisesti urheilussa ja opinnoissa, mutta antoi välillä löysätä ja oli kotona välillä hapannaama. Viisi vuotta myöhemmin T soitti perheelle, jolloin isä kertoi 20v pojan oleva collegessa ja menestyvän hyvin. He olivat usein puhuneet terapeutista ja miten paljon duunia he olivat tehneet yhdessä. Mitään OCD-oireita ei edelleenkään ollut palannut. Hänellä oli pitkäaikainen tyttöystävä. T pyysi isää kertomaan E:lle soittaneensa heille ja kertomaan, että jollei E kokenut sitä tungettelevana T juttelisi mielellään myös E:n kanssa. Viiden minuutin kuluttua E soitti takaisin. Isä oli soittanut hänelle collegeen ja kertonut soitosta. E sanoi olevansa ilahtunut T:n soitosta, he juttelivat E:n elämästä sillä hetkellä. Lopuksi E sanoi: Mä olin sulle aika kelju silloin kun tavattiin terapiassa. Mun elämä on nyt tosi hyvin ja sun ansiosta tiedän siitä paljon enemmän, halusin kiittää sua. 12

13 POHDINTAA Oliko hoidon tulos spontaania paranemista? Tuskin kun kuuntelee oirehdinnan laatua, vaikeusastetta ja hoitoprosessin kulkua. Harvoin oireet poistuvat kokonaan edes hoidolla. Mitkä seikat edesauttoivat hoidon onnistumista, kun yleinen sävy psykoanalyyttisen OCD-hoidon tehosta on ollut niin heikko? Lapsilla sisäinen pyrkimys saattaa keskeneräinen kehitys eteenpäin on aikuisia valtavasti suurempi (Anna Freud). Yleisesti psykoterapeuttisen hoidon tulokseen auttavat preadolesentti ikä, ahdistushäiriön diagnoosi, perheen tuki hoidolle ja vanhempien hyvä psyykkinen sopeutumiskyky. POHDINTAA Diagnoosi oli kenties olennainen diagnoosi ajateltuna laajemmin kuin vain oirediagnoosina, sillä hoidon kohteena eivät ole oireet vaan lapsi kokonaisuutena. Manifestit oireet täyttivät OCD:n kriteerit. Tarkka kehityshistoria ja psyykkinen profiili osoittivat että hänen persoonallisuutensa rakenne oli neuroottinen, kehitys oli edennyt oidipaalivaiheeseen, minkä konfliktien ääreltä oli tapahtunut regressio eikä mukana ollut preoidipaalisia fiksaatioita. Oirekuvassa ei myöskään ollut neuropsykiatrista komorbiditeettia. Hoidon tiivistäminen teki dramaattisen muutoksen, se toi ongelmat transferenssiin ja samalla oireet hävisivät. Transferenssineuroosin kehittyminen ei vielä riittänyt paranemiseen, mikä näkyi oireiden palatessa ensimmäisellä kesälomalla. Tarvittiin vielä lisää työskentelyä. 13

14 POHDINTAA Tapausselostusten merkitys on siinä, että ne auttavat kokemaan, miten hoito toimii tilastollinen tulosmuuttujien tarkastelu ei tätä tarjoa. Psykoanalyyttinen hoito eteni spontaanisti potilaan tarjoaman materiaalin varassa, sen suunta ei ollut ennalta määritetty. Hoito ei ollut ongelmalähtöistä potilaan kannustamista puhumaan ongelmistaan (kuten ratkaisu- ja voimavarakeskeinen koulukunta joskus syyttää psykoanalyyttistä hoitoa), vaan terapeuttisen kontaktityöskentelyn tarjoamista turvalliset puitteet oirehtimiseen, jäsentymättömien tunteiden kokemiseen POHDINTAA Anna Freud totesi, että OCD-potilaiden analyyttinen hoito tyypillisesti on vaikeata, ainakin silloin jos patologia on itse ajattelun prosesseissa ja siten rajoittaa potilaan kykyä kommunikoida analyysissa. Tämä ilmaisu on hyvin lähellä sitä kysymystä, onko potilaalla neuropsykiatrista komorbiditeettia vai onko kyseessä selkeämmin neuroottinen konflikti. 14

15 PDM TASK FORCE: PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL Neurotieteen tutkimustuloksien integrointi kehityspsykologiseen ajatteluun Aikuisille ja kehitysikäisille omat tarkastelunsa Metapsykologian osuus kaventunut (vrt Anna Freudin lapsiprofiili) Dynaaminen tiedostamaton on olennainen LASTEN PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN LUOKITUS Profile of Mental Functioning MCA axis Personality Patterns and Disorders PCA axis Symptom Patterns: The Subjective Experience SCA axis CA kaikissa em lyhenteissä tarkoittaa Child and Adolescent 15

16 Profile of Mental Functioning MCA axis Capacity for regulation, attention, and learning Capacity for relationships and intimacy Quality of internal experience (level of confidence and self-regard) Affective experience, expression, and communication Defensive patterns and capacities Capacity to form internal representations Capacity for diffenrentiation and integration Self-observing capacity (psychologicalmindedness) Capacity to construct or use internal standards and ideals: sense of morality Itsesäätelyn, tarkkaavaisuuden ja oppimisen kyky Suhteessa olemisen ja läheisyyden kyky Sisäisen kokemisen laatu (itseluottamus) Tunnekokeminen, ilmaisu ja kommunikaatio Suojautumiskeinot ja kyvyt Sisäisten representaatioiden muodostamisen kyky Eriytymisen ja integraation kyky Itsearvioinnin kyky (psychologicalmindedness) Kyky muodostaa ja ylläpitää sisäisiä toimintaohjeita ja ihanteita POHDINTAA On olemassa hyvin operationalisoitu laaja-alainen psyykkisen kehityksen psykodynaaminen malli Se sopii kehityksen arviointiin Se on Anna Freudin lapsiprofiilia laaja-alaisempi Se soveltuu kehitystarpeiden arviointiin 16

17 KESKEISIN SPESIFI OCD:n OIREKARTOITUSLOMAKE CY-BOCS Children s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Sisältää 10-kohtaisen osion, jossa arvioidaan yhteensä kaikkien OCDoireiden vaikeusastetta ja invalidisoivaa vaikutusta OCD-oirekartoitusosion, jossa kysellään mitä oireita tarkemmin on esiintynyt aiemmin tai esiintyy tällä hetkellä ja mikä on niiden määrä CY-BOCS 17

18 CY-BOCS CY-BOCS Lasten pakkotoiminnot Pesemisen/Puhdistamisen pakkotoiminnot Tarkistamispakot Toistamispakot Laskemispakot Järjestämispakot Esineiden säästämiseen liittyvät pakkotoiminnot Ylenmääräiset pelaamiset tai taikauskoiset toimet Rituaalit joihin liittyy toisia ihmisiä Sekalaiset pakkotoimet 18

19 POHDINTAA Tutustutaan seuraavaksi, miten OCD:n mitattavaan oirekuvaan voidaan vaikuttaa eri hoidoilla niillä jotka tällä hetkellä ovat käyvän hoidon asemassa - ja miten kehityspsykologinen näkemys rikastuu näiden kautta Hoidon erilaiset vaikutukset Vaaka-akseli: CY-BOCS pisteet Pystyakseli: Pistemäärän saaneiden lkm 8 7 Lähtötilanne 8 7 Yhtä suuri vaikutus kaikkiin Vaikutus suurempi terveimpiin Vaikutus suurempi sairaimpiin

20 Erilainen Effect Size (ES) Effect Size = keskiarvojen erotus/hajonta 8 7 Lähtötilanne 8 7 Yhtä suuri vaikutus kaikkiin ES hyvin suuri Vaikutus suurempi terveimpiin ES suuri ES erittäin suuri Vaikutus suurempi sairaimpiin Erilainen parantuneiden määrä Olkoon parantumisen ehtona pisteet < Lähtötilanne 8 7 Yhtä suuri vaikutus kaikkiin Parantuneita Vaikutus suurempi terveimpiin 10 Parantuneita 10 8 Parantuneita Vaikutus suurempi sairaimpiin

21 OHEISARTIKKELI Meta-analyysi 1) : SSRI 2) -lääkehoitojen vaikuttavuus Geller DA et al Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. 12 satunnaistettua kontrolloitua (RCT) tutkimusta 1) Meta-analyysi = useiden tutkimusten tulosten tilastollinen yhteiskäsittely kokonaiskuvan saamiseksi 2) SSRI-lääkkeet, selective serotonin reuptake inhibitors, ryhmä mm depression, pakko-oireen, bulimian ja paniikkihäiriön hoitoon käytettyjä lääkkeitä, mm sitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini SSRI-lääkehoitojen vaikuttavuus CY-BOCS-arviointilomakkeen pisteiden merkitys 21

22 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ SSRI-lääkehoitojen vaikuttavuus Erittäin merkitsevä tilastollinen ero hoitoryhmän ja plaseboryhmän kesken lähes kaikissa (=ei selity sattuman kautta), mutta aineistoa kannattaa katsoa tarkemmin Tilastollisesta merkitsevyydestä huolimatta missään tutkimuksessa hoitoryhmäkään ei päässyt subkliiniselle tasolle, vaikka lähtötilanne oli yleensä vaikean ja kohtalaisen rajoilla Myös plaseboryhmässä tilanne koheni Ei voida puhua sairauden paranemisesta vaan lievittymisestä OHEISARTIKKELI RCT 1) -tutkimus: CBT-hoidon vaikuttavuus Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA 292(16): ) RCT = randomized controlled trial, satunaistettu kontrolloitu tutkimus, parhaan näytön antava vaikuttavuustutkimuksen asetelma 22

23 CBT-hoidon vaikuttavuus 112 potilasta satunnaistettuna neljään ryhmään 97 pot eli 87 % osallistui loppuun asti Poistuneet mukana siinä ryhmässä johon kuuluivat (intention to treat) CBT-hoidon vaikuttavuus Parantumisen määritelmä tässä tutkimuksessa: CY-BOCS-arvo 10 jakson lopussa eli 12 vk kohdalla NNT-luku: montako pitää hoitaa ao keinolla, jotta yksi paranee sen hoidon vaikutuksesta vertailu plaseboon. Kaava: round(1/[osuuksien erotus]) Yhdist. CBT Lääke Plasebo Parantunut 53,6 % 39,3 % 21,4 % 3,6 % NNT-luku

24 OHEISARTIKKELI Cochrane-katsaus 1) : OCD:n CBT/BT-hoito O Kearney RT, Anstey KJ, von Sanden C Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 1) COCHRANE-katsaus = Cochrane-kollaboraation piirissä toteutettu systemaattinen katsaus tietystä aiheesta. Katsauksen piiriin on eri tavoin pyritty löytämään kaikki aiheesta tehty tutkimus, mutta ennen tulosten meta-analyysiä kunkin tutkimuksen menetelmällinen laatu arvioidaan tarkasti. Second Order tutkimusta, tutkimusta tutkimuksista omalla metodologiallaan. COCHRANE-katsaus (CBT/BT) Included studies were randomised controlled trials or quasirandomised trials with participants who were 18 years of age or younger and had a diagnosis of OCD, established by clinical assessment or standardised diagnostic interview. Reviewed studies included the standard behavioural or cognitivebehavioural techniques, either alone or in combination, compared with wait-list or pill placebo. Vain 4 tutkimusta voitiin kelpuuttaa tarkempaan analysointiin, niissä yhteensä 222 potilasta. Näistä vain yhdestä oli mahdollista verrata CBT+LÄÄKEHOITO vs PLASEBO (waiting list control) edellä mainittu tutkimus, POTS Although based on a small number of studies, these findings provide some support for the potential value of BT/CBT in the treatment of children and adolescents with OCD. Sufferers and their families may wish to enquire about the appropriateness of BT/CBT, and to request information about the availability of appropriately skilled clinicians. 24

25 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Ottaen huomioon, miten selkeänä jo pidetään CBT/BT(+LÄÄKEHOIDON) ensisijaisuutta lasten OCD:n hoidossa, on luotettava tutkimusnäyttö yllättävän ohut. Valtaosa siitä kokemuksesta, jonka perusteella BT/CBT on saanut käyvän hoidon aseman, on tapausselostuksiin perustuvaa mikä ei psykoterapian kohdalla ehkä olekaan huono asia Se on toisaalta yksi lisäsyy jatkaa myös muiden hoitomuotojen merkityksiin tutustumista. OHEISARTIKKELI Tapausselostus: CBT psykodynaamisen terapian vahvistajana Bram A and Bjögvingsson T A Psychodynamic Clinician s Foray into Cognitive- Behavioral Therapy Utilizing Exposure-Response Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychotherapy 58(3):

26 CBT psykodynaamisen terapian vahvistajana Terapeutti joutui suuriin vaikeuksiin pakko-oireisen potilaan hoidossa. Potilas ei kestänyt ollenkaan oireisiin kohdistuvaa tutkivaa otetta. Tuntui että se vain olisi pahentanut tilannetta. Terapeutti oli opiskeluaikanaan oppinut, että aikuisten OCD:ssa BT/CBT on suositeltava hoito. Hänellä ei kuitenkaan ollut alan koulutusta, eikä hänen työnohjaajallaan, joka kuitenkin suositteli alan taitajaa toiseksi työnohjaajaksi. Terapeutti liitti ERP-elementtejä jaksona ja niiden kautta OCD tuli hallintaan ja muu terapiatyöskentely saattoi jatkua. JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Jos OCD-potilaan psyykkinen rakenne ei ole selkeästi neuroottinen ja/tai siinä on neuropsykiatrista komorbiditeettia, voi olla tarpeen varmistaa CBT/BT käytön mahdollisuus, jos potilas ohjataan psykodynaamiseen terapiaan ja terapia ei etene. 26

27 OHEISARTIKKELI Monimuuttuja-analyysi: Onko lasten OCD:ssa oireenmukaisia alaryhmiä McKay D, Piacentini J, Greisberg S, Graae F, Jaffer M and Miller J The Structure of Childhood Obsessions and Compulsions: Dimensions in an Outpatient Sample. Behaviour Research and Therapy 44: Oireet ovat moninaisia onko niiden nimeäminen samaksi sairaudeksi oikein? Aikuisten kohdalla monimuuttuja-analyysillä erotettu alaryhmiä. Voiko alaryhmien erottelu auttaa tehokkaan hoidon valinnassa? Aikuisten kohdalla näin otaksutaan olevan. Lasten OCD:n alaryhmät 137 OCD-diagnosoitua lasta, 5-17v, keski-ikä 10.9v Monimuuttuja-analyysi CY-BOCS-aineistosta, sekä oirelomakkeista että vaikeusasteen lomakkeista Pääkomponenttianalyysissä neljän faktorin ratkaisu parhaiten selitti havaitun varianssin, 57.8% osuudelta Faktorit voitiin nimetä niitä ladanneiden muuttujien nojalla seuraavasti: Pakkotoiminnot Aggressiiviset ja seksuaaliset pakko-ajatukset Taikauskoisuudet Hamstraaminen+Järjestyksen pito, somaattiset huolet 27

28 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Tulokset voivat viitata kehityksellisiin kysymyksiin, sillä empiirisesti löytyneet kategoriat ovat erilaisia kuin aikuisilla Löytyneet kategoriat, niiden olemus ei kuitenkaan tunnu istuvan psyykkisen kehityksen vaiheisiin, eivät siten liitä empiriaa kehityspsykologiaan Aivotutkimuksella on todettu eri tyyppeihin liittyvän myös erilaista aivojen osien toimintaa onko kyseessä primaari vai sekundaari ilmiö Olisiko muita tapoja jakaa OCD-lapsipotilaita kehityksellisesti alaryhmiin? POHDINTAA Ensimmäisessä artikkelissa kuvatun Evanin kohdalla psyykkinen profiili, neuroottinen rakenne, oli olennainen jaotteluperuste. Kehitysprofiilin lisäksi millaiset kehitykselliset askeleet tai ongelmat voivat olla olennaisia? Mentalisaation kyky? Thought-action fusion (TAF)? Näiden kautta lähestyminen on eri näkökulma kuin esim OCDoireiden ryhmittelyn kautta tapahtuva. 28

29 OHEISARTIKKELI Kliininen tutkimus: ERP/CBT:n vaikutus persoonallisuushäiriödiagnooseihin OCD:n ohessa aikuisilla McMay D, Neziroglu F, Todaro J, Yarura-Tobias JA Changes in Personality Disorders Following Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Anxiety Disorders 10(1): OCD-potilasta, 19-63v, sairauden kesto keskim 7.6v Diagnosoitavien persoonallisuushäiriöiden määrä arvioitiin (SCID-II-haastattelu) ennen (keskim 4) ja jälkeen hoidon (keskim 3) Hoitona 5x/vk 4vk 60min ERP + 30min CBT Persoonallisuushäiriöt Persoonallisuushäiriöt poistuivat vähenivät Y-BOCS pist PotNum OCD-hoito ei tehonnut ENNEN JÄLKEEN 29

30 JOHTOPÄÄTÖKSIÄ Pakko-oireet vakavasti häiritsevät psyykkistä rakennetta, saattavat tuottaa persoonallisuushäiriöiden kliinisiä kuvia Oirekeskeinen hoitaminen tuottaa tuloksia, joita ei voisi olettaa, jos ajatellaan että persoonallisuushäiriöt vaativat jollakin tavalla syvällistä hoitoa Vastaavanlaista tutkimusta ei ole tehty lapsilla Kiinnostava kysymys on, mikä merkitys OCD:lla on lasten vaikeammissa neuropsykiatrisissa oirekuvissa, jotka aikuisena saattaisivat täyttää persoonallisuushäiriön kriteerejä POHDINTAA On tunnistettavissa useita dynaamisia tilanteita, joilla näyttää olevan merkitystä oireiden alkamiselle/vaikeutumiselle OCD:ssa ja eräissä samantapaisissa häiriöissä kuten esim. ruumiinkuvan häiriössä (body dysmorphic disorder) ja selektiivisessa mutismissa. Dynaamisia ovat tilanteet, joissa ulkoisen vaikutuksen merkitys riippuu ratkaisevasti yksilön sisäisestä tilasta. Esimerkki: Korostunut vierastusreaktio odotus tutun kohtaamisesta, mutta kasvot ovatkin vieraat ja se kontrasti pelottaa, ei vieraan olemus sinänsä. Esimerkki: Hyvä saa pahan kasvot erilaisia muunnelmia. Esimerkki: Tapahtuu pahaa sille, jota kohtaan on kielteisiä fantasioita. Seuraa syyllisyyttä voimakkaammin lamaava tila, sillä mukana on vahvoja maagisia käsityksiä. Mitä keskeneräisempi on psyykkinen rakentuminen, sitä helpommin näin voi tapahtua. 30

31 POHDINTAA On helppoa ymmärtää, että käsittämättömiä uhkia vastaan suojautuessaan psyyke joutuu käyttämään absurdeja ja epäloogisia keinoja. OCD-oireen alkaminen ei kuitenkaan selity kokemusten sisällön kautta. Esim lapsianalyytikko Chused on sitåä mieltä, että selitys löytyy rakenteellisesta alttiudesta. OCD:ssa keskeinen dynamiikka ovat itselle vieraaksi koetut, epämiellyttävät mieleen työntyvät ajatukset (intrusive thoughts) Toistuvat pakkotoiminnat ovat tällöin pyrkimystä hallita sitä kasvavaa ja usein koko mielen täyttävää ahdistusta, joka noihin ajatuksiin liittyy Vaikeammissa OCD-tapauksissa onkin vaikutelma, että lapsi suojautuu oireella kaikenlaisten vahvojen tunteiden herättämää uhkan kokemista vastaan POHDINTAA Edellä on empiirisiä tutkimustuloksia käsitelty ongelmattomina niin että ne edustavat luotettavaa tutkimusnäyttöä Psykoterapiatutkimukseen liittyy kuitenkin monenlaisia ongelmia, joita on tarpeen tuntea silloin, kun puhutaan näyttöön perustuvista hoitosuosituksista, kuten esim CBT/CB (+lääkehoito) OCD:n hoitoon 31

32 OHEISARTIKKELI Pohtiva katsaus: Psykoterapiatutkimusten empirian ongelmia Wester D, Novotny CM, Thompson-Brenner H The Empircal Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions. Findings, and Reporting in Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin 130(4): Merkittävä, ajankohtaisia tutkimusongelmia monipuolisesti ja tasapainoisesti esittelevä artikkeli Lehden samassa ja myöhemmissä numeroissa yhteensä 7 lisänäkemyksiä antavaa kommenttipuheenvuoroa. EMPIIRINEN PSYKOTERAPIATUTKIMUS EST = empirically supported therapies, terapioita joiden vaikuttavuudesta on empiiristä tutkimusnäyttöä metodeiltaan luotettavista tutkimusasetelmista, ei pelkästään kokemuksellista Tarve tutkimusnäytön saamiseen liittyy useaan taustatekijään rahoittajilla huoli pitkien terapioiden kasvavista kustannuksista ja epäily vaikuttavuudesta psykoterapia-alan huoli hyvin lääkehoitopainotteisista hoitosuosituksista Koska empiirisen tutkimusnäytön saaminen edellyttää mahdollisimman vakiomuotoisten interventioiden käyttöä mahdollisimman homogeenisille potilasjoukoille, on EST-vaatimus ohjannut vahvasti koko alan kehitystä Tarkastellaan näitä tarkemmin seuraavassa 32

33 EMPIIRINEN PSYKOTERAPIATUTKIMUS EST-hoidoilla ja niiden tutkimuksella tyypillisiä piirteitä: suunniteltu kohdistumaan yhteen kohdehäiriöön (DSMakselilla I) potilaat seulotaan mahdollisimman homogeenisiksi kohdediagnoosin osalta ja lisädiagnoosien poissulkemisen kautta, sillä erot lisäävät vaikeasti tulkittavaa vaihtelua hoitovasteeseen hoidot ovat manualisoituja ja kestoltaan määriteltyjä, lyhyitä jälleen varianssin minimoimiseksi Hoitovaste arvioidaan pääasiassa kohdefokuksen kautta Tarkoituksena on vahvistaa tutkimusasetelman luotettavuutta, näytön astetta Näytön aste on korkea, kun potilaat on satunnaistettu, hoitointerventio on vakioitu, sekoittavat seikat minimoitu, jolloin syy-seuraussuhde on pääteltävissä EMPIIRINEN PSYKOTERAPIATUTKIMUS Edellisten lisäksi taustalla on joukko merkittäviä olettamuksia, joiden perusteita ei ole riittävästi arvioitu: 1. Psykopatologia on helposti muokkautuvaa 2. Useimpia potilaita voidaan menetyksellisesti hoitaa yksittäisen ongelman tai häiriön osalta 3. Psykiatrisia häiriöitä voidaan hoitaa irrallaan persoonallisuustekijöistä, joihin puolestaan on vaikea vaikuttaa lyhyillä hoidoilla 4. Empiiriset tutkimusasetelmat tarjoavat luotettavimman lähestymistavan hyödyllisten psykoterapeuttisten hoitojen määrittämiseksi Kirjoittajien arvion mukaan ei ole riittävää näyttöä siitä, että nämä olettamukset pitäisivät yleisesti paikkaansa 33

34 VIELÄ YKSI TAPAUSSELOSTUS Niukasta psykoanalyyttisesta lasten terapia kirjallisuudesta löytyy toinenkin helmi, olkoon se loppuhuipennus, varsinkin kun se yhdistää eri hoitomuotoja OHEISARTIKKELI Tapausselostus: Leikkiterapia OCD-hoidon tukena Gold-Steinberg S ja Logan D Integrating Play Therapy in the Treatment of Children with Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Orthopsychiatry 69(4):

35 LEIKKITERAPIA Käytyään läpi psykoanalyyttisen hoidon kehnot saavutukset OCD:n hoidossa kirjoittaja varoittaa heittämästä lasta pesuveden mukana. Leikkiterapialla on jonkin verran perinteitä muiden interventioiden, kuten CBT:n ja lääkehoidon tukena. Psykodynaaminen leikkiterapia voi lähestyä sellaisia OCD:n oheisteemoja, kuten itsetunnon ongelmia, toverisuhteiden pulmia ja kiinnittymistä fokusoituun käyttäytymisterapiaan. Se voi myös lähestyä oireiden henkilökohtaisempia merkityksiä samalla kun niitä hoidetaan. LEIKKITERAPIA: Psykodynaamisia tekniikkoja Leikkiterapiassa esille nousevien teemojen, tunteiden ja konfliktien nimeäminen lapsi pääsee jakamaan sisäistä maailmaansa toisen kanssa kokemusten ja huolien käsittely uusia ratkaisumalleja todellisiin tilanteisiin Lapsen asioiden käsittely toisella areenalla (displacement), roolileikki, hiekkalaatikko, nuket, kuvallinen ilmaisu, tarinoiden tuottaminen, Suojautumiskeinojen (defenssien) tulkinta defenssi auttaa ahdistusta tai vaikeita tunteita tai yllykkeitä vastaan käsittely auttaa lasta löytämään vaihtoehtoja ja tilaa ajatteluunsa Transferenssi ja vastatransferenssitunteiden käsittely lapsen terapeuttiinsa kohdistamat odotukset, pelot, käsitykset avaavat ikkunan hänen sisäiseen maailmaansa auttavat konfliktien käsittelyssä 35

36 LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v pakonomainen tapa kiskoa hiuksia päästä ja pureskella niitä muita jäykkiä rutiineja päivittäin perfektionismiin pyrkimistä kehityksessä ei merkittäviä traumoja, pikkusisko syntyi 6 kk sitten, ei selviä sopeutumisvaikeuksia päiväkodissa ajoittain aggressiokohtauksia vanhemmat ahdistuneita mahd kasvatusvirheestä kotona sotkuisuuden vierastusta, kuri ei kuitenkaan ankaraa lapsen näkemys terapian tarpeesta: Koska en pitänyt leikkihuonetta järjestyksessä hoitosuositus: strukturoitu käyttäytymisterapia (trikotillomania + pakonomaiset käytösoireet) yhdistyneenä psykodynaamiseen leikkiterapiaan (muutosvastarinnan käsittely, minäkuvan vahvistaminen, pakko-oireisiin liittyvä häpeä, kielteisten tunteiden sietokyky) LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Vastarinta ja displacement Käyttäytymisterapian tavoitteena oli saada Annie tietoiseksi hiuksien kiskomistavastaan ja tarjota siihen tilalle korvaavaa toimintaa ja häntä palkittiin tarroilla aina kun hän kertoi yllykkeestään vanhemmilleen. Muutaman viikon kuluessa kävi kuitenkin selväksi, että Annie vastusti tällaista työskentelyä vahvasti. Siihen vastustukseen leikkiterapia tarjosi tunteiden ilmaisulle väylän. Terapeutti laittoi tarjolle sorminukkeja, oravan, lumikon ja haisunäädän. Annie poimi heti haisunäädän, nuuhkaisi sitä, julisti että tämä heppu haisee, avasi oven käytävään ja heitti sen kauas pois. Terapeutti kommentoi, että se haisee niin kovasti etteivät muut halua sitä edes samaan huoneeseen. Hän myös aprikoi ääneen, miltä siitä mahtaa tuntua, kun on heitettynä niin kauas pois. 36

37 LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Vastarinta ja displacement Annie ehdotti, että ehkä yksinäiseltä, mistä terapeutti jatkoi keskustelua, että ehkä niin kävi sille aika usein ehkä sen ystävät kiusasivat sitä hajun takia. Kun terapeutti kysyi, miltä haisunäädästä mahtoi tuntua silloin, kun sitä kiusataan, Annie ensin yritti väistää kysymyksen, mutta lopulta vastasi, että ehkä hiukkasen vihaiselta. Terapeutti normalisoi vihaisuuden toteamalla, että eläimet usein tulevat vihaiseksi, jos joku pilailee niiden kustannuksella tai haluaa että ne olisivat erilaisia. Terapeutti ehdotti sitten, että voisivat yhdessä haisunäädän kanssa auttaisivat sitä kontrolloimaan haisuaan. Annie vastusti ehdotusta jyrkästi väittämällä, että haisunäätä jatkaisi haisemistaan, vaikka he miten yrittäisivät saada sitä muuttumaan. Terapeutti arveli, että ehkä se sitten jotenkin haluaa olla sellainen ja Annie sanoi, että niin se on. LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Minäkuva ja objektisuhteet Annie leikki nukkekodilla perhettä, jossa oli kissa. Joka viikko perhe hyljeksi eri syystä kissaa, joskus kun se sotki liikaa ja joskus perhe ei vain tykännyt siitä. Toisinaan taloon tuli muita lemmikkejä, joista perhe tykkäsi enemmän kuin vanhasta sotkevasta kissasta. Leikissä Annie saattoi tuoda esille sisaruskateuteen liittyviä monia tunteitaan. Terapeutille tuli tilaisuus korjata Annien vääristyneitä käsityksiä, kuten että vanhemmat olivat halunneet Annien tilalle paremman lapsen kun Annien pikkusisko syntyi. Näiden tunteiden työstäminen oli keskeisen tärkeätä, sillä ratkaisemattomana niillä tuntui olleen OCD-oireita laukaissut merkitys. Leikin myötä Annie alkoi hyväksyä ajatuksen, että perhe voi rakastaa useampaakin lemmikkiä (lasta). Kun syrjäyttämisen ajatukseen liittynyt ahdistus helpottui, hänelle alkoi tulla mahdolliseksi kohdistaa huomiota pakkotoimintoihin. Aggressiot koulussa vähenivät. 37

38 LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Häpeä ja transferenssisuhde Haisunäädän ja perhekissan käyttö sijaisobjekteina auttoi häntä kokemaan, että hänen käyttäytymistään voitiin sietää eikä johtaisi hyljeksintään, sillä terapeutti työskenteli hänen kanssaan. Sen lisäksi Annie käytti mielellään savea ja muovailuvahaa kun halusi sotkea ja liata. Kotona sellaiset seikat olivat vaikeampia. Aluksi terapeutti jutteli siitä, miten hauskaa sotkeminen on, kunhan noudattaa tiettyjä sääntöjä. Sitten Annie rupesi testaaman terapeutin sietokykyä ja terapiahuoneen sääntöjä piti tarkentaa. Annie uhmasi sääntöjä ja vahingossa kaatoi vettä lattialle, sotki savea mattoon, laittoi mönjää terapeutin tukkaan. Hänen kiukkunsa sääntöjä kohtaan ja kokemus että terapeutti rajoittaa häntä antoivat mahdollisuuden puhua sääntöjen rikkomisen todellisista ja kuvitelluista seuraamuksista. Annie oppi ettei säännön rikkominen johda pysyvään hylkäämiseen tai kiintymyksen katoamiseen ja että tunteita voi ilmaista eri tavoin. LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Häpeä ja transferenssisuhde Eräällä tunnilla Annie alkoi puhua eräästä ystävästään, jolla oli tapana kiskoa hiuksiaan irti ja pureskella niitä. Tämä antoi jälleen mahdollisuuden keskustella Annielle itselleen vaikeasta asiasta sijaisnäyttämöllä (in displacement mode), siitä miltä tuntuu näyttää erilaiselta kuin muut tai joutua sellaisten yllykkeiden valtaan, joita ei itse oikein pysty kontrolloimaan. Kun häpeän teemat nousivat esille leikissä, terapeutti saattoi liittää rinnalle tunteita, joita Anniella oli herännyt hänen lisääntyneestä tietoisuudestaan pakkotoimintojaan kohtaan mikä oli tulosta eteenpäin menneestä käyttäytymisen säätelyn ohjelmasta. Terapeutti auttoi Annieta ymmärtämään, miksi hänen tulisi muuttaa tietynlaista käyttäytymistään ja fokusoida pikemminkin käyttäytymisen syihin kuin häpeän ja riittämättömyyden tunteisiin, joita hänellä oli pakkotoimintoihin liittyen. 38

39 LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Tunteiden kestäminen ja säätely Psykodynaamisesti orientoituneen osuuden viimeinen teema keskittyi tukemaan Annien kykyä tuntea ja ilmaista erilaisia tunteita, myös kielteisiä. Vaikka tunneilmaisun ongelmat olivat Anniella osaksi iänmukaisia, oli hänellä myös erityisiä vaikeuksia. Vanhempia opastettiin tukemaan tunteiden sanoittamista kiukun, pahan mielen, apeuden ja pettymyksen tilanteissa ja myös selkeästi näyttämään Annielle, että he kestävät tytön tunteita. Terapiassa tämä teema oli esillä kaikessa leikissä. Terapian etenemisen keskeinen elementti lienee ollut terapeutin hyväksyntä tunteille ja se selkeä viesti, etteivät Annien negatiiviset tunteet turmele terapeutin kiintymystä häneen. Terapeutti käytti myös muita tekniikkoja työskentelyn tukena: opasti Annien näyttämään tunnetta vihaisella tanssilla, piirtämään tunteita ja opasti vanhemmille terapeuttista leikkiä. LEIKKITERAPIA: Tapausselostus ANNIE 4v - Johtopäätelmiä Käyttäytymisterapia onnistui vähentämään pakkotoimintoja Vaikka Annie ei aina noudattanut ohjetta ilmoittaa yllykkeistään vanhemmilleen, tietoisuuden lisääntyminen yllykkeistä ja korvaavan toimintaan ohjaaminen auttoivat vähentämään tukan kiskomista. Leikkiterapian avulla, terapeutin tulkittua hänen konfliktejaan, halujaan ja käyttäytymistään, Annie saattoi paremmin sietää omia epätäydellisyyksiään. Terapian kestettyä 8-10 istuntoa, hiusten kiskominen oli vähentynyt niin paljon, että hiusten kasvu vaikutti normaalilta eivätkä vanhemmat nähneet tapaa enää kotona. Hoito päättyi 22 istunnon jälkeen. Viimeisellä kerralla terapeutti kysyi haisunäädästä, joka oli edelleen joka kerta heitetty roskikseen. Annie tuumasi hetken mietittyään, että se on ottanut kylvyn ja haisee ihan ok:lle. Se otettiin mukaan, kun Annie ja terapeutti juttelivat edistymisestä. 39

40 PÄÄTÖSSANAT Jaottelu kahteen prototyyppiin: neuroottinen mekanismi (=konflikti) tai neuropsykiatrinen (=tunteiden kokeminen itsessä sinänsä aiheuttaa suojautumisen, koska tunteet tuntuvat saman tien itseä uhkaavalta, sisäinen kokemusmaailma on uhkien maailma). Välimuotoja: psykodynaamisesti ajateltuna preoidipaalisia fiksaatioita. Kehityksellisessä arviossa enemmän kasvun ja kehityksen vaikeuksia, ehkä jkv neuropsykiatrista komorbiditeettia. PÄÄTÖSSANAT Mitä neuropsykiatrisempi potilaan profiili on, sitä vaikeampi on pelkästään psykodynaaminen hoito Käypähoitosuositusten mukainen CBT/BT:n ja lääkehoidon yhdistelmän pitkäaikainen hyöty on vielä epävarmaa huolimatta hyvästä ja nopeasta lyhytaikaisesta muutoksesta oireistoon Ilmeisesti olisi viisasta ajatella peruslähtökohtana psykodynaamisen ja käyttäytymisterapeuttisen otteen yhdistämistä sopivassa suhteessa perhekeskeisen hoidon roolikin? Lasten psykiatrisessa diagnosoinnissa pitää aina olla kehityksellinen painotus OCD ei vielä ole riittävä nimike diagnoosiksi, s.o. riittäväksi kuvaukseksi lapsen psyykkisestä tilasta 40

41 LÄHTEET McGehee RH Child psychoanalysis and obsessive-compulsive symptoms: the treatment of a ten-year-old boy. J Am Psychoanal Assoc Winter;53(1): PDM TASK FORCE Psychodynamic Diagnostic Manual. Alliance of Psychoanalytic Organizations, Silver Spring, MD. Rice E Reflections on the Obsessive-Compulsive Disorders: A Psychodynamic and Therapeutic Perspective. Psychoanalytic Review 91(1): Geller DA et al Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA 292(16): O Kearney RT, Anstey KJ, von Sanden C Behavioural and cognitive behavioural therapy for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Bram A and Bjögvingsson T A Psychodynamic Clinician s Foray into Cognitive-Behavioral Therapy Utilizing Exposure-Response Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychotherapy 58(3): McKay D, Piacentini J, Greisberg S, Graae F, Jaffer M and Miller J The Structure of Childhood Obsessions and Compulsions: Dimensions in an Outpatient Sample. Behaviour Research and Therapy 44: McMay D, Neziroglu F, Todaro J, Yarura-Tobias JA Changes in Personality Disorders Following Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Anxiety Disorders 10(1): Wester D, Novotny CM, Thompson-Brenner H The Empircal Status of Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions. Findings, and Reporting in Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin 130(4): Fin 41