LAPSEN SEKSUAALISEN HYVÄKSIKÄYTÖN EPÄILY- SOMAATTINEN TUTKIMINEN

Transkriptio

1 LAPSEN SEKSUAALISEN HYVÄKSIKÄYTÖN EPÄILY- SOMAATTINEN TUTKIMINEN Tarja Heiskanen-Kosma LT, ayl, Lasten ja nuorten osasto 2407 KYS Lasten ja nuorten klinikka

2 Näin ei saa käydä! 7 vuotiaan tytön virtsanäyte oli tuotu aamulla laboratorioon tutkittavaksi Laboratoriohoitaja näki näytteessä runsaasti eläviä siittiöitä ja meni kertomaan asiasta lääkärille Lääkäri sanoi löydöksen olevan mahdoton ja näyte hävitettiin

3 SOMAATTISEN TUTKIMUKSEN EDELLYTYKSET SEKÄ LAPSEN JA SAATTAJAN KOHTAAMINEN (KÄYPÄ HOITO 2012) tutkivalla lääkärillä tulee olla riittävä osaaminen tutkimustilanteen tulee olla turvallinen ja rauhallinen ja aikaa tulee olla riittävästi saattaja on usein jopa ahdistuneempi kuin lapsi lasta ja hänen perhettään tulee kunnioittaa ja heistä tulee pitää huolta ihmiset reagoivat seksuaalirikosepäilyn heräämiseen hyvin erilaisilla tavoilla, eikä reagointitapoja voida jakaa oikeisiin ja vääriin lapselle ja perheelle tai saattajalle tulee selittää vastaanoton kulku on myös tärkeää antaa asianmukaista tietoa prosessin mahdollisesta etenemisestä ja toimintakäytännöistä

4 Suomessa n < 18 vuotiasta n lastensuojelun avohoidon asiakkaana n otettu kiireellisesti huostaan n sijoitettu kodin ulkopuolelle Sosiaaliportti,tilasto v. 2010

5 Annettu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2007 Lastensuojelulaki 5 luku Lastensuojeluasiakkuuden alkaminen 25 Ilmoitusvelvollisuus Sosiaali- ja terveydenhuollon, opetustoimen, nuorisotoimen, poliisitoimen ja seurakunnan tai muun uskonnollisen yhdyskunnan palveluksessa tai luottamustoimessa olevat henkilöt sekä muun sosiaalipalvelujen tai terveydenhuollon palvelujen tuottajan, opetuksen tai koulutuksen järjestäjän tai turvapaikan hakijoiden vastaanottotoimintaa tai hätäkeskustoimintaa taikka koululaisten aamu- ja iltapäivätoimintaa harjoittavan yksikön palveluksessa olevat henkilöt ja terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia viipymättä ilmoittamaan salassapitosäännösten estämättä kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jos he tehtävässään ovat saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä.

6 Lapseen kohdistunut seksuaalirikosepäily, ilmoitusvelvollisuus Rikosta on syytä epäillä, kun asioita huolellisesti harkitseva henkilö omien havaintojensa perusteella päätyy tällaiseen tulokseen tai uhri kertoo rikokseen viittaavista tapahtumista tai fyysiset jäljet tai vammat viittaavat seksuaalirikokseen. Huhuihin, kuulopuheisiin ja pitkälle vietyihin tulkintoihin tulee suhtautua varauksella. Lastensuojelun käsikirja, sosiaaliportti.fi kaikilla lastensuojeluilmoituksen tekemiseen velvoitetuilla on velvollisuus ilmoittaa poliisille, jos heillä on tehtävässään esille tulleiden tietojen perusteella syy epäillä lapseen kohdistunutta seksuaalirikosta, rikoslaki luku 20 (Finlex).

7 Hypoteesien asettaminen Haastattelut ja testaukset Luotettavuuden ja haitan asteen arviot Lastenpsykiatri Psykologit Sosiaalityöntekijät Osastonsihteerit Lastenlääkäri ja gynekologi Somaattinen tutkimus osana esitutkintaa Lausunnon laatiminen Esitutkintatietojen arkistointi 3753 KYS LASTEN OIKEUSPSYKIATRINEN TUTKIMUSYKSIKKÖ MONIAMMATILLISTA VIRANOMAISYHTEISTYÖTÄ POLIISIN ESITUTKINNASSA LASTENLÄÄKÄRI AINO MÄNTYSELKÄ

8 Kaltoinkohtelun muodot Laiminlyönti Emotionaalinen kaltoinkohtelu Fyysinen pahoinpitely Seksuaalinen hyväksikäyttö Lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus (Syndroma Münchausen by proxy)

9 LAPSEN FYYSINEN PAHOINPITELY RIKOSLAISSA Tahaton (valvonnan laiminlyönti) tuottamus törkeä tuottamus Tahallinen lievä ei ruumiinvammaa pahoinpitely: ruumiinvamma esim. mustelma, ruhje törkeä: mahdollisesti hengenvaarallinen tai pysyvä vamma tai kokonaisuutena arvioiden

10 Ismo Makkonen KUOLEMAAN JOHTANEET LASTEN PAHOINPITELYT SUOMESSA (STAKES,2003) Kuolemia / samanikäistä ikä 1950-luku 1970-luku 1990-luku < 1 v v v v v luvulla keskimäärin 0.7 tapausta/ lasta

11 KALTOINKOHDELTU LAPSI JA HÄNEN VANHEMPANSA TARVITSEVAT MYÖS LASTENLÄÄKÄRIÄ kaltoinkohdelluilla lapsilla suuria terveysriskejä erotusdiagnostiikka erityistietoja lapsen kehityksestä ja kasvusta lastenlääkäri kohtaa pieniä lapsia ja heidän huoltajiaan (varhainen puuttuminen, ennaltaehkäisy) lastensuojelu, poliisi ja oikeusviranomaiset tarvitsevat konsultaatioita ja lääkärinlausuntoja myös lastenlääkäreiltä lastenlääkäri on tärkeä lapsen puolestapuhuja käynti lastenlääkärillä voi olla lapselle terapeuttinen kaltoinkohdeltu lapsi tarvitsee pediatrisen kodin Ismo Makkonen

12 PAHOINPITELYEPÄILYSSÄ Tarkka anamneesi kysy toistetusti mekanismi ajallinen yhteys viive hoitoon hakeutumisessa

13 Varhainen diagnostiikka tärkeää uusintapahoinpitelyssä pysyvän vamman riski 35% ja kuoleman riski 5-10% Lapsen ikä ja vamma mitä nuorempi lapsi, sitä suurempi todennäköisyys

14

15 LAPSEN SEKSUAALINEN HYVÄKSIKÄYTTÖ epäily syntyy yleensä lapsen puheiden tai seksualisoituneeksi tulkitun käyttäytymisen perusteella. yksittäinen oire tai käyttäytymisen muoto ei ole osoitus seksuaalisesta hyväksikäytöstä, mutta voi silti antaa aihetta lapsen tilanteen selvittämiseen yksittäisten seksuaalisuuteen liittyvien sanojen tai ilmauksien (esim. sukupuolielimiä tarkoittavat ilmaukset) käyttö ei yksistään anna aihetta hyväksikäytön epäilylle

16 Lapsen puheiden perusteella seksuaalista hyväksikäyttöä on syytä epäillä, jos lapsi kertoo aikuisen tai nuoren häneen kohdistamasta seksuaalisesta teosta (yhdyntä tai yhdynnän yritys, sukuelinten koskettelu käsin tai jollakin esineellä, kielisuudelmat) lapsi kertoo kosketelleensa aikuisen tai nuoren sukuelimiä (suulla, kädellä tai jollakin esineellä) lapsi kertoo seuranneensa seksuaalista aktia (yhdyntä tai masturbointi) luonnollisessa tilanteessa, videolta tai tietokoneelta tai lapsi kertoo joutuneensa valokuvatuksi tai videoiduksi alastomana

17 Fyysisiä oireita tai ulkoisia merkkejä, jolloin seksuaalista hyväksikäyttöä on syytä epäillä ovat: lapsella todetaan raskaus lapsella todetaan sukupuolitauti lapsella on havaittavissa turvotusta, mustelmia tai haavautumia sukupuolielimissä tai anaalialueella lapsella on reisien sisäpinnalla mustelmia, haavaumia tai ruhjeita, joiden syistä saadaan epämääräisiä tai vältteleviä selityksiä lapsella on vaatteissa spermanjälkiä

18 Rikoslaki 20. luku 5,6,7 Seksuaalinen hyväksikäyttö, lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö Alle 16 vuotiaan sellainen koskettelu tai muu seksuaalinen teko, joka on omiaan vahingoittamaan hänen kehitystään Sukupuoliyhteys < 16 vuotiaan kanssa Ikäraja 18 v, jos hyväksikäyttäjä on vanhempi tai vanhempaan rinnastettavissa asemassa lapseen nähden oleva henkilö, joka asuu samassa taloudessa Lapsi on koulussa tai muussa laitoksessa tekijän määräysvallan tai valvonnan alainen tai muussa niihin rinnastettavassa alisteisessa suhteessa tähän. Lapsen kyky päättää itsenäisesti omasta seksuaalisesta käyttäytymisestään on hänen kypsymättömyytensä ja osapuolten ikäeron vuoksi olennaisesti heikompi kuin tekijän ja tekijä käyttää hyväkseen tätä kypsymättömyyttä. Hyväksikäytön yrityskin on rangaistava teko

19 Törkeä hyväksikäyttö kohteena lapsi, jolle rikos on omiaan tuottamaan erityistä vahinkoa hänen ikänsä ja kehitystasonsa vuoksi rikos tehdään erityisen nöyryyttävällä tavalla tai tekijänä henkilö, johon lapsi erityisesti luottaa tai josta hän on erityisen riippuvainen

20 seksipalvelujen osto < 18 vuotiaalta ja lapsipornon halussa pito ovat rangaistavia tekoja pornografian myynti alle 15 vuotiaalle on kielletty Internet suhde alaikäiseen on aina aikuisen rikos

21 Rikoslaissa ei käytetä "seksuaalisen riiston" sen enempää kuin "insestin" käsitettä unohda ne! SERI seksuaalirikos Unohda myös hätiköinti arvioi kiireellisyys, konsultoi ja valmistaudu hyvin!

22 EPIDEMIOLOGIA seksuaalisen hyväksikäytön uhriksi joutumisen ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee useimmissa tutkimuksissa tyttöjen hyväksikäyttö kertaa yleisempää suomalaisen vuonna 1990 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan seksuaalisen hyväksikäytön kokemuksia on 6 8 %:lla tytöistä ja 1 2(3) %:lla pojista biologisen isän harjoittamaa hyväksikäyttöä ilmoitti kokeneensa 0.2 % tytöistä, biologisen isän tai isäpuolen harjoittamaa hyväksikäyttöä 0.5 % tytöistä ja isäpuolen harjoittamaa hyväksikäyttöä tai ahdistelua 4 % isäpuolen luona asuvista tytöistä

23

24 Tutkimusasetelma: asiantuntijaraadin valitsemat tapaukset, esitettiin kuvina, sähköinen kysely 141 osallistujalle APN= advanced practice nurses CAP=child abuse pediatricians Ped SANE=sexual assault nurse examiners Harjoittelu, itseopiskelu, koulutustilaisuudet ja tehtyjen tutkimusten määrä korreloivat korkeaan pistemäärään

25 KLIININEN STATUSTUTKIMUS HYVÄKSIKÄYTTÖEPÄILYSSÄ (tyttöjen) sukuelinten tutkimus ei kuulu tavanomaiseen lastenlääkärin tutkimukseen kivesten ja esinahan tutkiminen yleisempää nuorisogynekologeja ei ole kaikissa yliopistosairaaloissakaan löydösten arviointi vaatii kokemusta (aikuis)gynekologi tutkii tytöt, joilla kuukautiset ovat jo alkaneet/murrosikä lähellä/alkamassa

26 Lääkärin velvollisuudet Tunnistaa normaalit ja epänormaalit löydökset eri ikäkausina Järjestää mahdollisten vammojen ja infektioiden hoito Kirjata löydökset asianmukaisesti Todistaa/antaa lausunto oikeudenkäynnissä

27 KÄYPÄ HOITO 2013 Tutkimuksen tarkoituksena on todeta ja dokumentoida mahdolliset löydökset, kerätä oikeuslääketieteellistä näyttöä eli todistusaineistoa epäillystä rikoksesta ja arvioida oireiden ja löydösten muita mahdollisia syitä. Ohjeet oikeuslääketieteellisten näytteiden keräämiseksi ovat suosituksen sähköisessä tausta-aineistossa. Samalla tulee huolehtia mahdollisten vammojen hoidosta, sukupuolitautien ja muiden tarttuvien tautien ja raskauden ehkäisystä, seulonnasta ja tarvittaessa hoidosta. Likaisten vammojen osalta arvioidaanjäykkäkouristusrokotteen tai tehosteentarve. Tutkimuksen jälkeen nuorelle suositellaan seksuaali- ja itsemääräämisoikeuden neuvontaa tulevien ongelmien ehkäisemiseksi.

28 Ole realisti Vammoja ei jää tai ne ovat parantuneet Vanhempien informoiminen myös heidän odotuksensa voivat olla epärealistiset Lapsen kannalta oleellista on, että hän voi luottamuksellisesti kysyä omat kysymyksensä ja vakuuttua omasta eheydestään ja terveydestään

29 Forensic Laboratory Evidence in Sexually Abused Children and Adolescents Karen L. Young, MD; Jerry G. Jones, MD; Toss Worthington, RNP; Pippa Simpson, PhD; Patrick H. Casey, MD

30 Oletetusta tapahtumasta aikaa Tutkimus suoritetaan Tutkija 72 tuntia Heti, päivystyksenä sairaalapäivystäjä/ asiantuntija < 2 viikkoa Kiireellinen, arkena lasten seksuaalirikoksiin perehtynyt lääkäri > 2 viikkoa Ei-kiireellinen asiantuntija

31 KYS 1. Vanhempien tai lääkärin aloitteesta tutkittavaksi tuleva lapsi päivystys/kiireellinen 2. Lastenlääkärin tutkimus osana poliisin esitutkintaa o o o lasten oikeuspsykiatrisen tutkimusyksikön lastenlääkäri, gynekologi lastentautien ja naistentautien poliklinikalla anestesiatutkimuksia hyvin harvoin

32 Normaali kehitys Normaali anatomia Tyypilliset taudit Tutkimustekniikat Näytteenottotekniikat Huolellinen kirjaaminen

33 Älä tutki yksin-hoitaja tai mieluiten kollega AINA mukaan lastenlääkäri tutkii pikkulapset ja leikki-ikäiset (8)10 v vanhemmat yhdessä gynekologin kanssa (kuukautiset) gyn päiv (ajanvaraustapauksissa gyn pkl) lastenlääkäri tekee aina pediatrisen statuksen valokuvat poikkeavista löydöksistä kerro kuvauksista, kysy lupa kolposkooppi hyödyllinen Tilanteen salliessa lapsi tutkitaan mieluiten ilman saattajaa

34 ICD 10: Z04.4 väitetyn raiskauksen tai viettelyn jälkeinen tarkastus tai tarkkailu Päivystys syöminen, juominen, wc-tarpeet ja pesut vasta tutkimuksen jälkeen poliisilta voi kysyä neuvoa potilaan nimeä mainitsematta tapahtumahetkellä käytetty vaatetus kokonaisuudessaan mukaan paperipussissa oikeuslääketieteellinen näytteenottopakkaus ohjeineen gyn päivystyksessä

35 päivystystapauksissa tutki ja ota näytteet aina hansikkaat kädessä siemennestenäyte sieltä, minne yhdyntä on tapahtunut/siemennestettä voinut muuten joutua, myös muualta kuin genitaalialueelta (iho, napa jne) infektio- ja päihdenäytteet raskauskoe muista kontrollit (infektioserologia)

36 Tutkimus Huomioi Siemennestenäytteet -Siittiövärjäys -Siemennestetutkimus -- DNA -näytteet Vaatteet, tekstiilit Ihotahrat Emätin ja sukupuolielinten seutu Peräaukko Suuontelo Infektionäytteet -kardiolipiini, HIV- ja hepatiittivasta-aineet -- virtsan klamydiatutkimus -Tippuri ja hiiva, jos eritettä Ensinäyte päivystystilanteessa Muista seurantanäytteet Raskaustesti Päihdenäytteet Vain tarvittaessa Vain tarvittaessa

37 Esitiedot kuka kertoo, kenestä kertoo (tarkka henkilöiden määrittely) ajankohdat lapsi ja saattajat haastatellaan erikseen Statuslöydökset Otetut näytteet Kirjaa kaikki tutkimuksessa läsnäolijat! 2 lääkäriä suositeltavaa

38 KYSin ohjeet Lastentaudit Naistentaudit Käypä Hoito 2012

39 Yleistila (kasvu, iho, kynnet, hiukset) Pediatrinen yleisstatus suu ja nielu älä unohda takanielua mahdolliset vammat ja mustelmat kipukohdat

40 Tutki ulkosynnyttimet Pienet lapset selällään sammakkoasennossa sylissä tai tutkimuspöydällä isoista häpyhuulista kevyt veto ulos- ja ylöspäin Ja konttausasennossa nostetaan hiukan pakaroista hymenrengas nousee näkyviin

41

42

43

44

45 Girls Who Disclose Sexual Abuse: Urogenital Symptoms and Signs After Genital Contact Cynthia DeLago, Esther Deblinger, Christine Schroeder and Martin A. FinkelPediatrics 2008;122;e281-e286 DOI: /peds

46

47 Lausunnon kirjoittaminen Käypä Hoito 2013

48 TODISTUKSEN JOHTOPÄÄTÖKSET SLL OHJE Erittäin todennäköinen on suurin mahdollinen lääketieteellinen varmuus syyyhteydestä. Tällöin muita mahdollisia syitä ei ole tai ne ovat erittäin epätodennäköisiä. Todennäköinen tarkoittaa, että tapahtumalle on useita mahdollisia syitä, mutta kyseinen syy on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Mahdollinen tarkoittaa, että tapahtumalle on monta mahdollista syytä, eikä kyseinen syy ole niistä muita todennäköisempi Epätodennäköinen tarkoittaa, että tapahtumalle on olemassa muita todennäköisempiä syitä. Erittäin epätodennäköinen tarkoittaa, että syy-yhteyttä ei suurimmalla mahdollisella varmuudella ole olemassa

49 LAPSEN SEKSUAALINEN HYVÄKSIKÄYTTÖEPÄILY PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Anamneesi: Kerrottu tapahtumien kulku tai syyt epäilyn heräämiseen. Konsultaatio epävarmassa tilanteessa (erikoissairaanhoito, perheneuvola tai lastensuojeluviranomainen). Lähete erikoissairaanhoitoon hyväksikäyttöepäilyn selvittämiseksi ja lapsen hoidon tarpeen selvittämiseksi. Kirjataan tarkasti saadut tiedot ja tietolähde, mistä epäily heräsi, taustatiedot ja omat havainnot. Ei oteta kantaa siihen, onko hyväksikäyttö tapahtunut vai ei. Arvioidaan erikoissairaanhoidon tutkimusten tarpeen kiireellisyys. Jos epäillystä tapahtumasta on kulunut alle kolme vuorokautta, huolehditaan siitä että tarpeelliset somaattiset tutkimukset tehdään välittömästi. Varmistetaan jatkotutkimusten toteutuminen ottamalla yhteys erikoissairaanhoitoon.

50 Nuoren tytön seksuaalinen hyväksikäyttö - miten toimin? Suomen Lääkärilehti 2006;61(38): Katri Makkonen ja Raisa Cacciatore Yleiskatsaus Söderholm et al (toim). Lapsen kaltoinkohtelu. Duodecim 2012.

51 Lapsen todellisuus voi olla niin ahdistava, että aikuiset torjuvat sen Asiallisesta huolesta ei tule seurauksia siis puutu, kun huolestut!