3. LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen tabletti. 50 mg: pyöreitä, kaksoiskuperia tabletteja, läpimitaltaan 9 mm ja väriltään punaisenruskeita.

Transkriptio

1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Diclofenac Rapid Orifarm 50 mg:n kalvopäällysteiset tabletit 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Diklofenaakkikalium 50 mg. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Kalvopäällysteinen tabletti. 50 mg: pyöreitä, kaksoiskuperia tabletteja, läpimitaltaan 9 mm ja väriltään punaisenruskeita. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Äkillisten tuki- ja liikuntaelinten tulehdussairauksien oireenmukainen hoito, primäärinen dysmenorrea ja äkillisen aurallisen tai aurattoman migreenikohtauksen oireenmukainen hoito. Korva-, nenä- tai nielutulehdukseen (kuten faryngotonsilliittiin tai otiittiin) liittyvän kivun oireenmukainen ja lyhytaikainen hoito lapsilla ja nuorilla (ks. kohta 4.4). Pienen kirurgisen toimenpiteen jälkeen esiintyvän äkillisen post-operatiivisen kivun oireenmukainen ja lyhytaikainen hoito lapsilla ja nuorilla. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Annostus aikuisille äkillisten tulehdussairauksien hoitoon: mg vuorokaudessa jaettuna 2 3 annokseen. Annostus aikuisille migreenin hoitoon: 50 mg, kun migreenin ensimmäiset oireet ilmenevät. Jos kohtauksen voimakkuus ei lievene kahden tunnin kuluessa, voidaan ottaa 50 mg:n lisäannos. Vuorokauden kokonaisannos ei saa ylittää 150 mg. Heikentynyt munuaisten tai maksan toiminta: Annosten pienentäminen ei näyttäisi olevan tarpeellista potilaille, joiden munuaisten tai maksan vajaatoiminta on lievä tai keskivaikea. Vaikea vajaatoiminta on kontraindisoitu. Jos potilaalla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, häntä on seurattava tarkkaan diklofenaakkihoidon aikana. Tällöin on käytettävä pienintä tehokasta annosta. (Ks. kohta 4.3.) Iäkkäät potilaat: Heikkokuntoisten tai vähän painavien iäkkäiden potilaiden hoidossa on suositeltavaa käyttää pienintä tehokasta annosta. Pediatriset potilaat Vähintään 9-vuotiailla lapsille (paino vähintään 35 kg) ja nuorille annos on enintään 2 mg/kg/vrk jaettuna 3 annokseen kivun vaikeusasteesta riippuen. Lääkkeen haittavaikutuksia voidaan vähentää käyttämällä pienintä tehokasta annosta ja lyhyimmän mahdollisen ajan oireiden hoitamiseksi (ks. kohta 4.4 varotoimet). Antotapa Tabletit tulee niellä kokonaisena yhdessä nesteen kanssa, mieluiten ennen ateriaa.

2 4.3 Vasta-aiheet - Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. - Vaikea-asteinen sydämen vajaatoiminta. - Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (NYHA-luokka II-IV), iskeeminen sydänsairaus, ääreisvaltimosairaus ja/tai aivoverisuonisairaus. - Aktiivinen maha-suolikanavan haavauma, verenvuoto tai perforaatio. - Aiemmin sairastettu ruuansulatuskanavan verenvuoto tai perforaatio, joka on liittynyt tulehduskipulääkityksen käyttöön. Akuutti maha-/pohjukaissuolihaava tai siihen liittyvä verenvuoto tai aiemmin sairastetut uusiutuvat episodit (ainakin kaksi varmistettua erillistä episodia). - Pohjukaissuolen haavauma ja mahahaava. - Salisylaattien tai muiden tulehduskipulääkkeiden aiheuttama bronkiaaliastma, urtikaria tai äkillinen riniitti. - Vaikea sydämen, maksan tai munuaisten vajaatoiminta (ks. Kohta 4.4). - Raskauden viimeinen kolmannes (ks. Kohta 4.6). Diclofenac Rapid Orifarm sisältää soijaöljyä. Jos olet allerginen maapähkinälle tai soijalle, älä käytä tätä lääkevalmistetta. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Yleistä Diklofenaakkia ei pidä käyttää yhdessä muiden systeemisten tulehduskipulääkkeiden kanssa mukaan lukien COX-2-spesifiset tulehduskipulääkkeet eli koksibit, sillä sillä synergistisiä etuja ei ole osoitettu ja yhteiskäyttö voi lisätä haittavaikutuksia. Lääkkeen haittavaikutuksia voidaan vähentää käyttämällä pienintä tehokasta annosta ja lyhyimmän mahdollisen ajan oireiden hoitamiseksi (ks. kohta 4.2 sekä alempana ruuansulatuskanavaan ja verenkiertoelimistöön liittyvät varoitukset). Kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä, allergisia reaktioita (mukaan lukien anafylaktiset/anafylaktistyyppiset reaktiot) voi esiintyä harvinaisissa tapauksissa myös diklofenaakin käytön yhteydessä ilman aiempaa altistusta lääkkeelle. Muiden tulehduskipulääkkeiden tapaan diklofenaakki saattaa peittää infektion oireet ja löydökset farmakodynaamisten ominaisuuksiensa vuoksi. Diklofenaakin käyttö voi heikentää naisten hedelmällisyyttä ja sen käyttöä ei suositella naisille, jotka yrittävät tulla raskaaksi (ks. kohta 4.6 Raskaus ja imetys ja kohta 5.1 Farmakodynamiikka). Naisten, joiden on vaikea tulla raskaaksi tai jotka ovat hedelmättömyystutkimuksissa, tulee harkita diklofenaakin käytön keskeyttämistä. Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on astma, porfyria, hematopoeettinen häiriö tai vuototaipumus. Pediatriset potilaat Perussairaus on hoidettava asianmukaisesti tavanomaisella mikrobilääkityksellä lapsilla ja nuorilla, joilla on korva-, nenä- tai nielutulehdukseen liittyvää kipua. Pelkkä kuume ilman tulehduksellista komponenttia ei ole käyttöaihe. Diklofenaakkihoidon aikana saattaa ilmetä eritasoisia anafylaktisia reaktioita potilailla, jotka ovat yliherkkiä asetyylisalisyylihapolle tai muille ei-steroidisille tulehduskipulääkkeille. Tästä syystä potilaan yksityiskohtaisen anamneesin selvittäminen on välttämätöntä, jotta mahdolliset aiemmat yliherkkyysreaktiot saadaan selville.

3 Koska diklofenaakki voi peittää infektioiden merkit ja oireet, sen käytössä on noudatettava varovaisuutta potilailla, joilla on riski infektioihin. Vaikutukset sydämeen, verisuonistoon ja aivoverenkiertoon Jos potilaalla on anamneesissa verenpainetauti ja/tai lievä tai keskivaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, häntä tulee seurata ja ohjeistaa asianmukaisesti, sillä NSAID-hoidon yhteydessä on ilmoitettu nesteen kertymistä ja turvotusta. Kliinisten tutkimusten ja epidemiologisen tiedon perusteella erityisesti suurten diklofenaakkiannosten (150 mg/vrk) käyttöön ja pitkäkestoiseen käyttöön saattaa liittyä hieman kohonnut valtimotukosten (kuten sydäninfarktin tai aivohalvauksen) riski. Diklofenaakkia on määrättävä vain tarkoin harkiten potilaille, joilla on merkittäviä kardiovaskulaarisia riskitekijöitä (kuten kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, diabetes mellitus, tupakointi). Koska diklofenaakkiin liittyvät kardiovaskulaaririskit saattavat suurentua, kun annosta suurennetaan tai hoidon pituutta lisätään, on aina käytettävä pienintä tehokasta vuorokausiannosta ja lyhimmän mahdollisen ajan. Potilaan oireiden lievityksen tarve ja hoitovaste on uudelleenarvioitava ajoittain. Ruuansulatuskanavan verenvuodot, haavaumat ja perforaatiot Kaikkien tulehduskipulääkkeiden käyttäjillä on todettu ruuansulatuskanavan verenvuotoja, haavaumia tai perforaatioita, jotka voivat olla henkeä uhkaavia, riippumatta hoidon kestosta, ennakoivista oireista tai aiemmin ilmenneistä vaikeista ruuansulatuskanavan haittavaikutuksista. Seuraukset ovat yleensä vakavampia iäkkäillä potilailla. Jos diklofenaakkihoitoa saavalla potilaalla esiintyy ruoansulatuskanavan verenvuotoa tai haavaumia, lääkitys on lopetettava. Tarkka seuranta on tarpeen diklofenaakkia käytettäessä, kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä. Varovaisuutta on noudatettava etenkin määrättäessä diklofenaakkia potilaille, joilla on ruoansulatuskanavan häiriöihin viittaavia oireita tai joilla on ollut ruoansulatuskanavan haavaumaan, verenvuotoon tai perforaatioon viittaavia oireita (ks. kohta 4.8). Ruoansulatuskanavan verenvuodon riski suurenee, jos potilas käyttää suuria tulehduskipulääkeannoksia tai hänellä on aiemmin ollut haavaumia, etenkin, jos haavauman komplikaationa on esiintynyt verenvuotoa tai perforaatio. Iäkkäillä potilailla tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien haittavaikutusten esiintymistiheys on tavallista suurempi. Tämä koskee etenkin ruoansulatuskanavan verenvuotoa ja perforaatioita, jotka saattavat johtaa kuolemaan. Ruuansulatuskanavan verenvuodon, haavauman tai perforaation riski kasvaa tulehduskipulääkeannoksen kasvaessa ja on suurempi potilailla, joilla on ollut aiemmin ruuansulatuskanavan verenvuoto tai perforaatio (ks. kohta 4.3) sekä iäkkäillä potilailla. Näille potilaille hoito on aloitettava pienimmillä saatavissa olevilla lääkeannoksilla. On myös harkittava suojaavien lääkkeiden, kuten misoprostolin tai protonipumpun estäjien määräämistä näille potilaille kuten myös potilaille, jotka käyttävät samanaikaisesti pieniannoksista asetyylisalisyylihappolääkitystä tai muuta lääkitystä, joka voi lisätä ruuansulatuskanavaan kohdistuvia haittoja (ks. alla ja kohta 4.5). Jos potilaalla on ollut aiemmin ruuansulatuskanavaan kohdistuneita haittavaikutuksia ja varsinkin, jos kyseessä on iäkäs potilas, hänen tulee ilmoittaa kaikista epätavallisista vatsaoireista (erityisesti ruuansulatuskanavan verenvuodosta) etenkin, jos niitä ilmenee jo hoidon alussa. Potilaita on varoitettava muista lääkkeistä, jotka voivat lisätä haavauman tai verenvuodon riskiä, kuten systeemisistä kortikosteroideista, antikoagulanteista (kuten varfariini), selektiivisistä serotoniinin takaisinoton estäjistä ja verihiutaleiden aggregaatiota estävistä lääkeaineista (kuten asetyylisalisyylihappo) (ks. kohta 4.5). Jos ilmenee ruuansulatuskanavan haavauma tai verenvuoto, potilaan on lopetettava diklofenaakin käyttö.

4 Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on jokin ruuansulatuskanavan sairaus, kuten haavainen paksusuolen tulehdus, Crohnin tauti, mahahaava, haavainen pohjukaissuolen tulehdus tai maksan vajaatoiminta ja heidän tilaansa on seurattava, sillä sairauden oireet voivat pahentua (ks. kohta 4.8). Vaikutukset munuaisiin Tulehduskipulääkkeiden (myös diklofenaakin) käytön yhteydessä on ilmoitettu nesteretentiota ja turvotusta. Tästä syystä erityistä varovaisuutta on noudatettava iäkkäillä potilailla ja jos potilaalla on sydämen tai munuaisten vajaatoiminta tai anamneesissa hypertensiota, jos potilas saa samanaikaisesti diureetteja tai lääkevalmisteita, jotka voivat vaikuttaa merkitsevästi munuaistoimintaan, ja jos potilaalla on jostakin syystä huomattava solunulkoinen nestevajaus, esim. ennen suurta leikkausta tai sen jälkeen (ks. kohta 4.3). Koska prostaglandiinit ovat tärkeitä munuaisten verenkierron ylläpidossa, diklofenaakin määräämisessä potilaille on noudatettava erityistä varovaisuutta, jos potilaalla on heikentynyt sydämen tai munuaisten toiminta, potilasta hoidetaan nefrotoksisilla lääkkeillä (esim. siklosporiinilla) tai jos potilas on iäkäs, saa diureettihoitoa tai hänellä on solunulkoisen nesteen vajaus esimerkiksi suuren leikkauksen jälkeisessä toipumisvaiheessa. Edellä mainituissa tapauksissa munuaisten toimintaa on suositeltavaa tarkkailla. Kun hoito keskeytetään, potilaan tila palautuu yleensä samanlaiseksi, kuin se oli ennen hoidon aloittamista. Tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää diureettista vaikutusta ja voimistaa kaliumia säästävien diureettien vaikutusta, joten tämän vuoksi seerumin kaliumarvojen seuranta on välttämätöntä.. Ihohaittavaikutukset Hyvin harvoin on raportoitu vaikeita, joskus hengenvaarallisiakin ihoreaktioita, kuten eksfoliatiivista dermatiittia, Stevens-Johnsonin oireyhtymää tai toksista epidermaalista nekrolyysiä liittyen tulehduskipulääkkeiden käyttöön (ks. kohta 4.8). Potilaat ovat altteimpia näille haittavaikutuksille hoidon alkuvaiheissa: Suurin osa näistä haittavaikutuksista on ilmennyt ensimmäisen hoitokuukauden aikana. Diclofenac Rapid Orifarm -lääkkeen käyttö on lopetettava heti, jos ilmenee ihottumaa, limakalvomuutoksia tai muita yliherkkyysoireita. Iäkkäät potilaat Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat herkemmin haittavaikutuksia iäkkäille potilaille; erityisesti ruuansulatuskanavan verenvuotoja tai perforaatioita, jotka saattavat olla hengenvaarallisia (ks. kohta 4.2). Hauraiden tai pienipainoisten iäkkäiden potilaiden hoidossa on noudatettava varovaisuutta, ja käytössä on oltava pienin tehokas annos. Vaikutukset maksaan Tarkka seuranta on tarpeen, jos diklofenaakkia määrätään maksan vajaatoimintapotilaille, sillä vajaatoiminta saattaa vaikeutua. Kuten muitakin tulehduskipulääkkeitä käytettäessä, maksan entsyymiarvoissa saattaa ilmetä nousua. Diclofenac Rapid -tabletteja ei suositella pitkäaikaiseen hoitoon, mutta jos se on kuitenkin välttämätöntä, maksan toimintaa ja veriarvoja on seurattava. Hoito on keskeytettävä, jos epänormaalit arvot maksan toimintakokeissa säilyvät tai huononevat, tai jos ilmenee maksasairauteen viittaavia oireita tai muita oireita, kuten eosinofiliaa, ihottumaa tai muuta vastaavaa. Hepatiitti saattaa puhjeta ilman minkäänlaisia ennakoivia oireita. Jos potilaalla on hepaattinen porfyria, hoidossa on noudatettava varovaisuutta, sillä diklofenaakki saattaa laukaista kohtauksen. Hematologiset vaikutukset Verenkuvan seuranta on suositeltavaa pitkäaikaisen diklofenaakkihoidon yhteydessä, kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä. Kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, diklofenaakki saattaa tilapäisesti estää verihiutaleiden aggregaatiota. Potilasta on seurattava huolellisesti, jos hänellä on hyytymishäiriö tai häntä hoidetaan antikoagulanteilla.

5 Aiemmin todettu astma Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamat reaktiot kuten astman paheneminen (nk. särkylääkeyliherkkyys/särkylääkeastma), angioedeema tai nokkosihottuma ovat yleisempiä potilailla, joilla on astma, allerginen kausinuha, nenän limakalvojen turvotusta (nenäpolyyppejä), keuhkoahtaumatauti tai krooninen hengitystieinfektio (etenkin, jos siihen liittyy allergisen nuhan kaltaisia oireita). Tästä syystä kyseisillä potilailla on noudatettava erityistä varovaisuutta (valmius hätätoimenpiteisiin). Tämä koskee myös potilaita, jotka ovat allergisia muille aineille, oireina esim. ihoreaktiot, kutina tai nokkosihottuma. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Litium tai digoksiini: Diklofenaakin samanaikainen käyttö litiumin tai digoksiinin kanssa saattaa lisätä näiden aineiden plasmapitoisuuksia. Näiden aineiden seerumipitoisuuksien seuranta on suositeltavaa. Yliannostuksen kliinisiä merkkejä näissä tapauksissa ei ole selvitetty. Muut tulehduskipulääkkeet ja kortikosteroidit: Samanaikaista hoitoa muilla systeemisillä tulehduskipulääkkeillä pitäisi yleensä välttää. Jos tulehduskipulääkkeitä käytetään samanaikaisesti, niiden kummankin hyötyosuus saattaa muuttua, toiminta heikentyä ja haittavaikutusten riski saattaa lisääntyä. Diklofenaakin ja muiden tulehduskipulääkkeiden tai kortikosteroidien samanaikainen käyttö voi lisätä ruoansulatuskanavan haittavaikutusten esiintymistiheyttä (ks. kohta 4.4). Antikoagulantit: Tulehduskipulääkkeet saattavat voimistaa antikoagulanttien, kuten varfariinin, vaikutuksia (ks. kohta 4.4). Vaikka kliinisten tutkimusten mukaan diklofenaakki ei näytä vaikuttavan antikoagulanttien tehoon, yksittäisiä raportteja on lisääntyneestä verenvuotoriskistä käytettäessä diklofenaakkia ja antikoagulantteja samanaikaisesti. Tämän vuoksi näiden potilaiden huolellinen seuranta on tarpeellista. Diklofenaakki, kuten muutkin tulehduskipulääkkeet, voi reversiibelisti estää verihiutaleiden aggregaatiota käytettäessä suuria annoksia. Trombosyyttien toimintaa estävät lääkkeet ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRIlääkkeet): Gastrointestinaalisen verenvuodon kasvanut riski (ks. kohta 4.4). Diabeteslääkkeet: Kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että diklofenaakki ei vaikuta diabeteslääkkeiden tehoon. Yksittäistapauksissa on kuitenkin raportoitu hypo- ja hyperglykeemisistä vaikutuksista, jotka ovat vaatineet diabeteslääkkeiden annostusten muuttamista. Siksi näiden lääkkeiden samanaikaisen käytön aikana suositellaan varmuuden vuoksi verensokeriarvojen seurantaa. Metotreksaatti: Diklofenaakki voi estää metotreksaatin eliminaatiota munuaistubulusten kautta ja suurentaa näin metotreksaattipitoisuuksia.varovaisuutta on noudatettava silloin, kun tulehduskipulääkkeitä annetaan alle 24 tuntia metotreksaatin ottamista ennen tai alle 24 tuntia sen jälkeen. Metotreksaatin plasmapitoisuus ja toksisuus saattavat suurentua metotreksaatin heikentyneen munuaisteitse tapahtuvan erityksen seurauksena, jos tulehduskipulääkkeitä käytetään samanaikaisesti. Siklosporiini:

6 Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat prostaglandiineihin, minkä seurauksena siklosporiinin munuaistoksisuus saattaa lisääntyä. Tämän vuoksi siklosporiinia käyttäville potilaille pitää määrätä pienempiä diklofenaakkiannoksia. Kinoloniryhmän mikrobilääkkeet: Kouristuksia voi esiintyä johtuen kinoloniantibioottien ja tulehduskipulääkkeiden yhteisvaikutuksesta. Tämä voi esiintyä potilailla, joilla on aikaisemmin ollut epilepsia tai kouristuksia, tai myös potilailla, joilla ei näitä ole aiemmin esiintynyt. Siksi varovaisuutta tulee noudattaa, kun harkitaan kinolonien käyttöä potilailla, jotka jo saavat tulehduskipulääkettä. Fenytoiini: Fenytoiinin ja diklofenaakin samanaikaisen käytön yhteydessä plasman fenytoiinipitoisuuksien seuranta on suositeltavaa, sillä fenytoiinialtistuksen lisääntyminen on todennäköistä. Kolestipoli ja kolestyramiini: Nämä lääkeaineet voivat hidastaa tai vähentää diklofenaakin imeytymistä. Tästä syystä diklofenaakki on suositeltavaa antaa vähintään tuntia ennen kolestipolin/kolestyramiinin antoa tai vähintään 4 6 tuntia sen jälkeen. Diureetit, ACE:n estäjät ja angiotensiini II -reseptorinsalpaajat: Diklofenaakki voi aiheuttaa natriumin kertymistä elimistöön tai turvotusta, jonka seurauksena diureettien nestettä poistava ja verenpainetta madaltava vaikutus voi estyä. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet voivat heikentää diureettien ja muiden verenpainetta alentavien lääkkeiden (esim. beetasalpaajien, ACE:n estäjien) vaikutusta. Joillakin heikentyneestä munuaisten toiminnasta kärsivillä potilailla (esimerkiksi nestehukasta kärsivillä tai sellaisilla iäkkäillä potilailla, joilla on heikentynyt munuaisen toiminta) ACE:n estäjien tai angiotensiini II -reseptorinsalpaajan samanaikainen käyttäminen syklo-oksigenaasin estäjän kanssa voi heikentää munuaisten toimintaa entisestään niin, että seurauksena voi olla akuutti, yleensä palautuva munuaisten vajaatoiminta. Näiden lääkkeiden yhteiskäytössä on noudatettava varovaisuutta etenkin iäkkäillä potilailla ja heidän verenpainettaan pitää seurata säännöllisesti. Potilaan riittävästä nesteyttämisestä tulee huolehtia. Lisäksi on syytä harkita munuaistoiminnan seurantaa samanaikaisen hoidon alkuvaiheessa ja määräajoin hoidon jatkuessa erityisesti diureetteja ja ACE:n estäjiä käytettäessä suurentuneen munuaistoksisuuden riskin takia. Kaliumia säästävien diureettien samanaikainen käyttö saattaa suurentaa seerumin kaliumarvoja, joten ne tulee määrittää säännöllisesti (ks. kohta 4.4). Potentit CYP2C9-inhibiittorit: Varovaisuutta on noudatettava määrättäessä diklofenaakkia käytettäväksi samanaikaisesti potenttien CYP2C9-inhibiittorien (kuten sulfinpyratsoni ja vorikonatsoli) kanssa, jotka voivat aiheuttaa huomattavan diklofenaakin pitoisuuden suurenemisen veressä ja altistumisen diklofenaakin vaikutuksille, johtuen diklofenaakin metabolian estymisestä. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys Raskaus Prostaglandiinisynteesin esto voi vaikuttaa vahingollisesti raskauteen ja/tai alkion/sikiön kehitykseen. Epidemiologisten tutkimusten tiedot viittaavat lisääntyneeseen keskenmenoriskiin ja sydämen epämuodostumiin, kun prostaglandiinisynteesin inhibiittoria on käytetty alkuraskauden aikana. Kardiovaskulaaristen epämuodostumien absoluuttinen riski kasvoi alle 1 prosentista noin 1,5 prosenttiin. Riskin uskotaan kasvavan annoksen suurentuessa ja hoidon keston pidentyessä. Eläimillä prostaglandiinisynteesin inhibiittorin annon on osoitettu johtavan pre- ja postimplantaation lisääntyneeseen epäonnistumiseen ja alkio-sikiö kuolleisuuden kasvuun. Lisäksi lukuisten epämuodostumien, mukaan lukien

7 kardiovaskulaaristen, esiintyvyyden on raportoitu olleen suurempi eläimillä, joille on annettu prostaglandiinisynteesin inhibiittoria organogeneesin aikana. Raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen aikana Diclofenac Rapid Orifarm -valmistetta ei pitäisi antaa, ellei hoito ole ehdottoman välttämätöntä. Annoksen pitäisi olla mahdollisimman pieni ja hoidon keston mahdollisimman lyhyt, jos Diclofenac Rapid Orifarm -valmistetta annetaan raskauden ensimmäisen tai toisen kolmanneksen aikana tai naiselle, joka yrittää tulla raskaaksi. Kaikki prostaglandiinisynteesin inhibiittorit voivat altistaa raskauden kolmannen kolmanneksen aikana sikiön: - sydän-keuhkotoksisuudelle (ductus arteriosuksen ennenaikainen sulkeutuminen ja pulmonaalihypertensio) - munuaisten toiminnan häiriintymiselle, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja lapsiveden niukkuuteen; Lisäksi äiti ja vastasyntynyt saattavat altistua raskauden lopussa: - vuotoajan mahdolliselle pidentymiselle (verihiutaleiden aggregaation heikentyminen, jota voi - esiintyä jo hyvin pienten annosten jälkeen) - kohdun supistusten estymiselle, joka johtaa viivästyneeseen tai pitkittyneeseen synnytykseen. Diclofenac Rapid Orifarm on näistä syistä kontraindikoitu raskauden kolmannen kolmanneksen aikana. Imetys Muiden tulehduskipulääkkeiden tapaan pieniä määriä diklofenaakkia kulkeutuu rintamaitoon. Tästä syystä diklofenaakkia ei saa käyttää imetyksen aikana lapseen kohdistuvien haittavaikutusten välttämiseksi. Hedelmällisyys Muiden tulehduskipulääkkeiden tapaan diklofenaakki saattaa heikentää naisten hedelmällisyyttä, eikä sen käyttöä suositella naisille, jotka yrittävät tulla raskaaksi (ks. kohta 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet ja kohta 5.1 Farmakodynamiikka). Diklofenaakin käytön lopettamista tulee harkita naisilla, joilla on vaikeuksia tulla raskaaksi tai jotka ovat lapsettomuustutkimuksissa. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Autoa ajettaessa ja koneita käytettäessä tulee olla varovainen, jos diklofenaakkihoito on aiheuttanut potilaalle haittavaikutuksina heite- tai kiertohuimausta, näköhäiriöitä, uneliaisuutta tai muita keskushermosto-oireita. 4.8 Haittavaikutukset Yleisimmät haittavaikutukset liittyvät ruoansulatukseen. Peptisiä ulkuksia, perforaatioita tai ruoansulatuskanavan verenvuotoja voi ilmetä ja ne voivat joissakin tapauksissa, mutta etenkin iäkkäillä potilailla olla hengenvaarallisia (ks. kohta 4.4). Lääkkeen antamisen jälkeen on raportoitu seuraavia oireita: pahoinvointi, oksentelu, ripuli, ilmavaivat, ummetus, ruoansulatusvaivat, vatsakipu, veriripuli, verioksennus, haavainen suutulehdus, paksusuolentulehduksen sekä Crohnin taudin paheneminen (ks. kohta 4.4). Näitä haittavaikutuksia harvemmin on raportoitu gastriittia. Haittavaikutusten esiintyvyys on määritetty seuraavasti: Yleiset ( 1/100, <1/10), melko harvinaiset ( 1/1 000, <1/100), harvinaiset ( 1/10 000, <1/1 000) ja erittäin harvinaiset (< 1/10 000), tuntematon(koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Diklofenaakkihoidon aikana saattaa ilmetä seuraavia haittavaikutuksia:

8 Veri ja imukudos: Harvinaiset: trombosytopenia, leukopenia, agranulosytoosi, hemolyyttinen anemia ja aplastinen anemia Immuunijärjestelmä Harvinaiset: yliherkkyys, anafylaktiset ja anafylaktistyyppiset reaktiot (mukaan lukien hypotensio ja sokki). Hyvin harvinaiset: Angioedeema (mukaan lukien kasvojen turvotus) Psyykkiset häiriöt Hyvin harvinaiset: ajan ja paikan tajun heikkeneminen, masentuneisuus, unettomuus, painajaiset, ärtyneisyys, psykoottiset häiriöt Hermosto: Yleiset: päänsärky, heitehuimaus ja kiertohuimaus Harvinaiset: voimakas väsymys, uneliaisuus Hyvin harvinaiset: tuntohäiriöt mukaan lukien parestesiat, muistihäiriöt, desorientaatio, näköhäiriöt (näön hämärtyminen, kahtena näkeminen), kuulon heikentyminen, korvien soiminen, unettomuus, ärtyneisyys, kouristukset, masennus, ahdistus, painajaiset, vapina, psykoottiset reaktiot, makuaistin häiriöt, aivoverisuonitapahtumat ja aseptinen meningiitti Silmät: Hyvin harvinaiset: näköhäiriöt, näön hämärtyminen, kaksoiskuvat Kuulo ja tasapainoelin: Yleiset: kiertohuimaus Hyvin harvinaiset: tinnitus, kuulon heikkeneminen Sydän: Harvinaiset: sydämentykytys, rintakipu, sydämen vajaatoiminta, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta Hyvin harvinaiset: sydäninfarkti Verisuonisto: Hyvin harvinaiset: Hypertensio, vaskuliitti. Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina: Harvinaiset: astma (mukaan lukien hengenahdistus) Hyvin harvinaiset: pneumoniitti Ruoansulatuselimistö: Yleiset: keskiylävatsan kipu ja muut ruuansulatuskanavan häiriöt (esim. pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsanväänteet, dyspepsia, ilmavaivat ja anoreksia) Melko harvinaiset: ruuansulatuskanavan verenvuoto, (verinen oksennus, verinen uloste ja verinen ripuli) ja mahahaava, jossa perforaatio Harvinaiset: alemman ruuansulatuskanavan häiriöt (kuten epäspesifinen hemorraginen koliitti, paksusuolen tulehduksen tai Crohnin taudin paheneminen ), suutulehdus (mukaan lukien haavainen suutulehdus), kielitulehdus, ruokatorven haavaumat, suolen ahtaumat ja ummetus. Gastriitti, mahahaava jossa perforaatio tai ei perforaatiota. Hyvin harvinaiset: ruokatorven häiriöt, suolen kalvomaiset striktuurat ja haimatulehdus. Maksa ja sappi: Yleiset: seerumin transaminaasipitoisuuksien (S-ALAT, S-ASAT) nousu Melko harvinaiset: hepatiitti joko keltaisuuden kanssa tai ilman Harvinaiset: kuolemaan johtava fulminantti hepatiitti, keltaisuus ja maksan häiriöt. Hyvin harvinaiset: maksanekroosi, maksan vajaatoiminta

9 Iho ja ihonalainen kudos: Yleiset: ihottuma tai kutina Melko harvinaiset: urtikaria Harvinaiset: rakkulainen ihotulehdus, rakkulainen ihottuma, ekseema, erythema multiforme, hilseilevä ihotulehdus, hiustenlähtö, valoherkkyysreaktiot, purppura mukaan lukien allerginen purppura. Hyvin harvinaiset: rakkulaiset ihotulehdukset, mukaan lukien Stevens-Johnsonin oireyhtymä ja toksinen epidermaalinen nekrolyysi. Punoitus ja kutina. Munuaiset ja virtsatiet: Hyvin harvinaiset: äkillinen munuaisten vajaatoiminta ja poikkeavat virtsalöydökset, kuten hematuria, proteinuria, interstitiaalinen nefriitti, nefroottinen oireyhtymä ja papillaarinen nekroosi Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat: Melko harvinaiset: yliherkkyysreaktiot, kuten astma ja anafylaktiset systeemiset reaktiot, mukaan lukien hypotensio Harvinaiset: vaskuliitti ja pneumonia Muut vaikutukset: Melko harvinaiset: edeema ja erittäin harvoin impotenssi (syy-yhteys diklofenaakin käyttöön epäselvä) Tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä on raportoitu edeemaa, hypertensiota ja sydämen vajaatoimintaa. Kliinisen tutkimustiedon ja epidemiologisen tiedon perusteella erityisesti suurten diklofenaakkiannosten (150 mg/vrk) käyttöön ja pitkäaikaiseen käyttöön voi liittyä kohonnut valtimotukosten (kuten sydäninfarktin tai aivohalvauksen) riski (katso kohdat 4.3 ja 4.4). Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty-haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle : www-sivusto: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI Fimea 4.9 Yliannostus Diklofenaakin yliannostukselle ei ole tyypillistä kliinistä kuvaa. Oireet: Pahoinvointi, oksentelu, verenvuoto ruoansulatuskanavasta, ripuli, tinnitus. Aivo-oireet (huimaus, ataksia johtaen syvään tajuttomuustilaan ja kouristuksiin). Maksan ja munuaisten toiminnan häiriötilat, hypotensio, hengitysdepressio, mahdollisesti hyytymishäiriöt. Vaikeassa yliannostustapauksessa on otettava heti yhteys erikoissairaanhoitoon. Oireenmukainen hoito on erityisen tärkeää tulehduskipulääkkeiden aiheuttamassa akuutissa myrkytyksessä. Yliannostusta tulee hoitaa seuraavasti: Mahdollisesti toksisen yliannostuksen jälkeen voidaan harkita lääkehiilen käyttöä ja mahan tyhjennystä (esim. oksennuttamista, mahahuuhtelua) mahdollisesti henkeä uhkaavan yliannostuksen jälkeen. Tukihoitotoimenpiteet ja oireenmukainen hoito on aloitettava komplikaatioiden, kuten hypotension, munuaisten vajaatoiminnan, kouristusten, ruoansulatuskanavan ärsytyksen ja hengitysdepression välttämiseksi. Erityishoitomuodot, kuten tehostettu diureesi, dialyysi tai hemoperfuusio eivät

10 todennäköisesti auta tulehduskipulääkkeiden eliminoimisessa johtuen näiden aineiden voimakkaasta proteiineihin sitoutumisesta ja erilaisesta metaboliasta. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Tulehduskipu- ja reumalääkkeet, steroideihin kuulumattomat (NSAID), etikkahapon johdannaiset ja siihen liittyvät aineet, ATC-koodi: M01AB05 Vaikutusmekanismi Estää prostaglandiinien synteesiä. Farmakodynaamiset vaikutukset Diklofenaakin ja muiden tulehduskipulääkkeiden anti-inflammatorinen vaikutus voi johtua osittain prostaglandiinisynteesin estosta ja prostaglandiinien vapautumisesta tulehduksen aikana. Prostaglandiinit ovat mukana tulehduksen, kivun ja kuumeen kehittymisessä. Diklofenaakin analgeettiset vaikutukset näyttävät myös johtuvan pääasiassa prostaglandiinisynteesin estosta. Prostaglandiinit näyttävät herkistävän kipureseptorit mekaaniselle stimulaatiolla ja muille kemiallisille välittäjäaineille (esim. bradykiniini, histamiini). Diklofenaakki, kuten muut tulehduskipulääkkeet, voi lievittää kipua inhiboimalla prostaglandiinien synteesiä perifeerisesti ja mahdollisesti sentraalisesti. Kliininen kokemus diklofenaakin käytöstä lastenreumapotilailla on rajallista. Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, 2 viikkoa kestäneessä rinnakkaisryhmätutkimuksessa diklofenaakin (2 3 mg/kg/vrk) tehoa ja turvallisuutta verrattiin asetyylisalisyylihappoon (ASA, mg/kg/vrk) ja lumelääkkeeseen 3 15-vuotiailla lapsilla, joilla oli lastenreuma. Kussakin ryhmässä oli 15 potilasta. Yleisarvioinnissa todettiin potilaan tilan parantuneen 11 diklofenaakkiryhmän potilaalla 15:stä, 6 ASA-ryhmän potilaalla 12:sta ja 4 lumeryhmän potilaalla 15:stä. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,05). Aristavien nivelten määrä pieneni diklofenaakki- ja ASA-ryhmissä, mutta suureni lumeryhmässä. Toisessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, 6 viikkoa kestäneessä rinnakkaisryhmätutkimuksessa diklofenaakin (2 3 mg/kg/vrk, n = 22) teho oli verrattavissa indometasiinin (2 3 mg/kg/vrk, n = 23) tehoon 4 15-vuotiailla lastenreumapotilailla. Kliininen teho ja turvallisuus Analgeettinen vaikutus keskivaikeassa ja vaikeassa kivussa. Posttraumaattisissa ja postoperatiivisissa tulehduksellisissa tiloissa diklofenaakki lievittää äkillistä kipua ja liikekipua. Tulehduksesta johtuva turvotus ja haavaturvotus vähenevät. Helpottaa migreenikohtauksia ja niihin liittyviä oireita, pahoinvointia ja oksentelua. Prostaglandiinit ovat mukana ovulaatiossa ja prostaglandiinisynteesin inhibiittoreiden käyttö voi siksi vaikuttaa naisten hedelmällisyyteen (ks. kohta 4.4 ja kohta 4.6). Kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että primaarisessa dysmenorreassa diklofenaakki lievittää kipua ja vähentää kuukautisvuotoa. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Imeytyy nopeasti ja täydellisesti maha-suolikanavasta. 50 mg:n annoksen jälkeen saavutetaan minuutissa keskimääräinen pitoisuus plasmassa 1,2 mg/ml (3,8 mmol/l). Imeytynyt määrä on lineaarisessa suhteessa annoksen kokoon. Annos kulkeutuu nopeammin mahalaukun läpi, jos annos otetaan ennen ateriaa, mutta imeytynyt määrä on sama. Koska noin 50 % annoksesta metaboloituu maksan ensikierron metaboliassa, AUC-arvo oraalisen tai rektaalisen annon jälkeen on noin 50 % parenteraalisen annoksen AUC-arvosta. Jakautuminen

11 Lapsilla plasmapitoisuus on samanlainen kuin aikuisilla edellyttäen, että vastaava annos annetaan (mg/kg). Plasman proteiineihin sitoutuu 99,7 % ja puoliintumisaika on 1 2 tuntia. Noin 60 % erittyy munuaisten kautta glukuronidikonjugaatteina ja metaboliitteina. Alle 1 % erittyy muuttumattomana. Loppuosa annoksesta erittyy sapen kautta. Eliminaatio Kun kreatiniinipuhdistuma on <10 ml/min, hydroksimetaboliittien plasmapitoisuus on noin 4 kertaa korkeampi kuin normaaleilla potilailla. Metaboliitit erittyvät lopulta kuitenkin sapen kautta. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Valmisteyhteenvedon muissa osissa olleiden tietojen lisäksi ei ole saatavilla kliinisen turvallisuuden kannalta olennaista prekliinistä tietoa. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet vedetön kolloidinen piidioksidi natriumtärkkelysglykolaatti povidoni maissitärkkelys vedetön kalsiumvetyfosfaatti magnesiumstearaatti polyvinyylialkoholi titaanidioksidi E171 talkki soijalesitiini E 322 punainen rautaoksidi E 172 ksantaanikumi E 415 keltainen rautaoksidi E Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen 6.3 Kestoaika 3 vuotta 6.4 Säilytys Tämä lääkevalmiste ei vaadi erityisiä säilytysolosuhteita. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Läpipainopakkaukset (alumiini/alumiini): 6, 10, 12, 20, 30, 50 ja 100 tablettia Polypropeenipakkaus, jossa LDPE-kansi ja kuivatusaine: 10, 20, 30, 50 ja 100 tablettia Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Orifarm Generics A/S Energivej 15 DK-5260 Odense S

12 Tanska 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) Tabletit 50 mg: MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ