Kiskoliitoksia tarkistamassa ollut sähköasentaja kuoli valokaaren seurauksena TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Samankaltaiset tiedostot
Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin

Metsätalous TOT 8/04. Kaadetun koivun tyvestä lohjennut suuri soiro kimposi päin metsuria TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Vanerikoivun kaato

Talonrakennus TOT 5/06. Laitosmies putosi kattotuoleja korjattaessa 4 metriä betonilattiaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

lastauslaiturilta ja löi päänsä

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

Vesirakennus TOT 19/2003. Työkoneenkuljettaja jäi puristuksiin liukuohjatun pienkuormaajan ylösnousseen puomin ja ohjaamon yläreunan väliin

Rakentaminen TOT 7/00. Maalari putosi parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakentaminen TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Talonrakennus TOT 10/04. Vuokrattu rakennusmies putosi 6. kerroksen parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus 45 B

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Ei-metallisten mineraalituotteiden valmistus TOT 18/2003. Trukinkuljettaja jäi puristuksiin anturakaivantoon peruuttamansa trukin alle

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Sähkötyöt turvallisesti SFS 6002 mukaan

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 6/2003. Sähköjohtoa asentamassa ollut mies kuoli sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Rakentaminen TOT 12/03. Rakennuksen seinää maalannut henkilö menehtyi avojohtimesta saamaansa sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Maantieliikenne TOT 14/05. Kuorma-auton sivulaita osui kuorma-autonkuljettajan päähän TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Talonrakennus TOT 13/01. Rakennusmies putosi 24 m puretun savupiipun kuilun pohjalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 18/04. Vaneritehtaan ulko-osaston työntekijä putosi kattilalaitoksen kattilan tulipesän tuhkasuppiloon

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Maanrakennus TOT 16/03

Ahtaus. Ahtaaja jäi puutavaranippuja kuljettaneen pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Pyöräkuormaaja, jossa trukin haarukat

Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus. Pakettiauto töytäisi rakennusmiehen katuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus. Siirtyminen työmaa-alueelle

Maatalous TOT 19/05. Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

RautatieliikenneTOT 13/06. Sähkösentaja sai sähköiskun noustessaan vaihtamaan sulaketta vaihteenlämmitysmuuntajaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

400 kv:n jakeluasemalla

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Talonrakennus TOT 24/01. Rakennusmies putosi päätyelementtiä asentaessaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies (yrittäjä) Talonrakennus

Kiinteistönhoito ja isännöinti YTOT 3/06. Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin

Kemiallisten tuotteiden valmistus TOT 24/04. Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus TOT 3/05. Kirvesmies putosi kattoholvin aukosta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Talonrakennus 45. Haki vanerilevyjä kattotasolla

Teollisuuden puhtaanapito TOT 6/05. Teollisuuden puhtaanapitoalan yrityksen työntekijä putosi laivan lastiruumaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä

Talonrakennus YTOT 2/05. Henkilönostimen vakainketjut murtuivat. NN ja KK putosivat korista, NN kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Siivoustyönjohtaja liukastui portaikossa

Oppilaitokset TOT 17/01. Maatalouden ammattioppilaitoksen opiskelija. menehtyi jäätyään traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Korjaamotoiminta 13/00. Asentajaharjoittelija jäi nostimelta pudonneen kuljetusalustan takaosan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Asentajaharjoittelija

Rakennustyöntekijä putosi lattia-aukosta voimalaitostyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Metallien jalostus TOT 2/2003. Supralangan valmistaja menehtyi työskennellessään pääntekopuristimella TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Supralangan valmistaja

Elementtiasennusryhmän työnjohtaja putosi asentaessaan suojakaiteita TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Sähkötyö- ja hissitapaturmista sekä niiden syistä

Talonrakennus TOT 13/03. Purkutyömaalla betonipalkki putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Kaivos, autokorjaamot YTOT 3/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Vastuu sähköalan töissä

Rakennusmies jäi kaivannon sortuneen reunan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä.

SFS 6002 mukainen sähkötyöturvallisuuskoulutus - sähkötyöturvallisuuskortti

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja

Kunta/Maatalous TOT 25/00. Maatalouslomittaja sai navetassa sähköiskun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maatalouslomittaja.

LANKKUNIPPUPINO KAATUI MIEHEN PÄÄLLE ALUSPUITA SAHATESSA TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Prosessiteollisuus TOT 30/00. Sähköasentaja putosi kulkutasoon tehdystä tilapäisestä aukosta, josta oli poistettu ritilä.

Betoniaseman tehdasesimies putosi kiviaineskuljettimen hihnaa siirtäessään

Maantieliikenne TOT 27/05. Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

Metalliteollisuus TOT 18/00. Asentaja jäi liikkeelle lähteneen nosturin ja kannatinpalkkien väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Maantieliikenne TOT 20/04. Autonkuljettaja jäi työmaalla kuorma-auton alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Puutavaran ja puutuotteiden valmistus TOT 17/2003. Sahan työntekijä puristui rimatornin ja kannatinpilarin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Julkinen hallinto. Metsuri jäi jyrkässä rinteessä alas vyöryneen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Julkinen hallinto.

ONNETTOMUUSTUTKINTARAPORTTI

TOT-RAPORTTI YTOT 3/04

Metsätalous TOT 12/01. Salama iski matalaa taimikkoa raivanneeseen metsuriin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous. Raivasi taimikkoa.

Pyöräkuormaajankuljettaja. koneen jäähdyttäjää

Maanrakennus TOT 25/04. Jäi peruuttavan rekan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Lähti vaihtamaan laitteen mittauspäätä. Täysperävaunurekka

Käytönjohtajan tehtävät ja tehtävien jako standardin SFS 6002 mukaan

Talonrakennus. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia. Yrittäjä jäi betonielementin alle

Vaihtotyönjohtaja jäi vaunun alle ratapihalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Valtioneuvoston asetus

Rakennusasennus TOT 5/05. Pystytyksessä mastolavanostin romahti katuun, kaksi asentajaa kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusviimeistely TOT 18/05. Sähköasentaja putosi kaatuvasta itseliikkuvasta saksinostokoneesta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Maalari kuoli hiekkapuhallustyössä

Sahan tuotantopäällikkö jäi trukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 5/01. Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Telineasentaja.

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT-TUTKINTA TOT 10/08

Julkinen hallinto TOT 15/2003. Työharjoittelija kuoli sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Työharjoittelija. Julkinen hallinto 75

Yrittäjä ja työntekijä putosivat lankun katkettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Yhteiskunnalliset palvelut TOT 13/04. Siivoustyötä tehnyt alihankkijan työntekijä putosi 5,5 m avattuaan lastausparioven TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Lastinkäsittely TOT 11/06. Rengas räjähti asennettaessa paikalleen ajoneuvonosturiin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT-TUTKINTA TOT 4/09

Työmaakohtainen perehdyttäminen rakennustyömaalla

Rakennusalan harjoittelija puristui puun oksan ja ruohonleikkurin istuimen väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Metsätalous YTOT 4/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia. Sähköisku tappoi raivaustöissä

Transkriptio:

TOT-RAPORTTI 19/04 Kiskoliitoksia tarkistamassa ollut sähköasentaja kuoli valokaaren seurauksena TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Voimalaitoksen vuosihuoltoon liittyvänä työnä urakoitsijan 53-vuotiaan sähköasentajan tehtävänä oli tarkistaa kytkinlaitoksen 6 kv:n sähkökeskuksen virtakiskon kiskoliitoksia momentti avaimella. Kun asentaja meni kohteeseen, syntyi kisko-oikosulku ja valokaari. Sähköasentaja kuoli myöhemmin saamiinsa vammoihin sairaalassa. Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Sähköasentaja Sähköhuolto 40 Sähkökeskuksen virtakiskojen liitosten tarkistus 6 kv:n sähkökeskus TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389 http://www.tvl.fi

TOT 19/04 1. TAPAHTUMIEN KULKU Jaospäällikkö RR Huoltoyritys A Sähköasentajat, mm NN, MM, LL, PP Työnjohtaja JJ Voimalaitos C Kunnossapitopäällikkö SS Ryhmäpäällikkö VV Huoltoyritys B Sähköasentajat, mm KK Raportissa käytetyt lyhenteet: Huoltoyritys A = Työvoimaa toimittanut ulkopuolinen yritys NN = Sähköasentaja MM = Sähköasentaja LL = Sähköasentaja: Yhdyshenkilö yritys A:n ja voimalaitos C:n välillä, ei kärkimies. PP = Sähköasentaja Huoltoyritys B = Huoltotöitä urakoinut ulkopuolinen yritys KK = Sähköasentaja Yritys C = Huoltotöitä tilannut yritys JJ = Työnjohtaja (sähkötyöt) RR = Voimalaitoksen sähkötöiden johtaja, sähkölaitteiston käytön johtaja. VV = Ryhmäpäällikkö, JJ:n linjaesimies SS = Kunnossapitopäällikkö, VV:n esimies 1.1 Tausta Voimalaitoksessa oli seisokki, johon kuului sähkökeskusten 8-vuotishuolto. Sähköjärjestelmän huoltotyö käsitti noin 150 vaiheistettua työtä eri sähkökeskuksilla ja muuntajilla. Työhön osallistui 20 henkilöä yrityksistä A ja B. Tapaturmahetkellä yhdessä 6000 V (myöhemmin 6 kv) kytkinlaitoksessa (myöhemmin sähkökeskuksessa) tehtiin samaan aikaan katkaisijahuoltoa, rele- suojausjärjestelmän asennusta, kojeistopuhdistusja huoltotyötä sekä mittaustyötä. Sähkökeskustilassa työskenteli kahden yrityksen työntekijöitä, mm. huoltoyritys A:n sähköasentajat NN sekä MM. Tapaturma-aamuna samassa keskustilassa työskenteli 8 henkilöä. Releasennustyöt (työt 6 kv sähkökeskuksen apulaitteissa) tehtiin huoltoyritys B:n nimeämän työnjohdon alaisuudessa. Yritys A:n työntekijät työskentelivät tilaajan työnjohdon alaisuudessa. Tapaturma sattui koteloidussa 6 kv sähkökeskuksessa, jonka katkaisijat on asennettu ulosvedettäviin vaunuihin. Jokaisen tällaisen katkaisijavaunun yläpuolella on erillisellä ovella varustettu koteloitu apulaitetila, jossa on mm. suojareleet ja mittalaitteet. Apulaitetilassa on vain mittaus-, merkinanto- ja ohjausjännitteitä (suuruus enintään 230 V) ja siinä voidaan työskennellä vaikka alapuolella olisi 6 kv jännite. Huoltoon otettu 6 kv sähkökeskus käsittää 20 kennoa. Töiden aloitus 6 kv sähkökeskuksen osalta viivästyi suunnitellusta aikataulusta yhdellä päivällä aiheuttaen osittain töiden ruuhkautumista. NN ja MM tekivät kaksi päivää ennen tapaturmaa neljä tuntia ylitöitä. Sähkökeskus oli päävalvomon ja JJ:n toimesta kytketty jännitteettömäksi ja työmaadoitettu, kun työt tapaturmaa edeltävänä päivänä aloitettiin. Lisäksi keskusta syöttävä katkaisija (kenno 6) oli otettu erotusasentoon ja merkitty keltaisilla hengenvaara teipeillä. Opastettaessa työryhmää JJ totesi NN:n ja MM:n kanssa 6 kv kiskoston jännitteettömyyden kiskostoon tehdystä työmaadoituksesta. Lisäksi he totesivat jännitteettömyyden jännitteenkoettimella. Työt päästiin aloittamaan ja kertomansa mukaan MM kiinnitti palan sinistä teippiä huollettujen kennojen karmirautaan valmistumisen merkiksi ja NN merkitsi huolletun kennon numeron ruutulehtiöön. Näistä merkitsemismenetelmistä ei ollut sovittu ennalta JJ:n ja työryhmän välillä, eikä JJ kertomansa mukaan ollut tietoinen niistä. Noin kello 16 aikaan tapaturmaa edeltävänä päivänä MM ja NN poistuivat työpaikalta. Sähkökeskuksen (20 kennoa) kahden kennon huoltotyön kesken jäämisestä NN ja MM eivät ilmoittaneet kenellekään ja työmääräin jäi NN:lle. JJ saapui sähkökeskustilaan noin kello 16 ja pyysi paikalla olleita henkilöitä ylitöihin saattamaan loppuun tähän 6 kv:n sähkökeskukseen liittyvät ja suunnitellut muut työt. Tarkoituksena oli ottaa keskus käyttöön ja kytkeä keskus jännitteiseksi mahdollisimman pian. 2

JJ sekä huoltoyritys A:n yhdyshenkilö LL keskustelivat huoltotyön valmiudesta, sillä NN ja MM eivät enää olleet paikalla. Keskustelun perusteella JJ päätyi siihen, että NN ja MM olivat saaneet työnsä valmiiksi. Kun keskiyön aikaan sähkökeskuksen jännitteiseksi kytkemiseen tarvittavat työt oli saatu valmiiksi, JJ varmisti työskentelysuojien paikoillaan olon ja tiettyjen katkaisijoiden erotusasennon. Tämän jälkeen poistettiin hengenvaara-teipit syöttökennosta 6, työmaadoituksesta kertova informaatiokilpi ja työmaadoitukset 6 kv sähkökeskuksen kiskostosta. Tämän jälkeen asennettiin keskusta syöttävä katkaisija toiminta-asentoon. Keskus kytkettiin valvomosta jännitteiseksi puolen yön aikaan. JJ poistui tämän jälkeen laitokselta. 1.2 Tapaturma Huoltotyöt aloitettiin keskuksessa aamulla klo 7.00. JJ oli tällöin työssä toimistossaan. Kukaan ei ollut yhteydessä häneen ennen tapaturmaa. Releasennus- ja katkaisijahuoltoryhmä sekä MM ja NN ryhtyivät jatkamaan edellisenä päivänä kesken jääneitä töitään. Huoltoyrityksen B sähköasentaja KK oli aloittanut releasennustyöt jännitteettömässä kennon 17 yläosassa (apulaitetilassa). Tällöin NN pyysi KK:tä siirtymään lyhyeksi ajaksi kennon 17 edestä pois, jolloin KK siirtyi kennoon 16 valmistelemaan releiden vaihtoa. NN pyysi paikalle tullutta sähköasentaja PP:tä auttamaan vaunukatkaisijan 17 siirtämisessä pois käyttöpaikastaan. PP ei ollut tietoinen sähkökeskuksen jännitetilasta. Myöhemmin todettiin, että myös katkaisija 18 oli vedetty ulos käytävälle. Tässä tapauksessa varajärjestelmiä syöttävät kennojen 17 ja 18 katkaisijat olivat olleet erotusasennossa, jolloin ne oli mahdollista ottaa pois käyttöpaikastaan avaamalla käsi- ja jalkatoimiset lukitussalvat aiheuttamatta häiriötä sähkönjakeluun (Kuva 1). Kun vaunukatkaisija 17 oli vedetty käytävälle, MM imuroi kennon lattian. Hänen tehtävänään oli myös eristimien puhdistus kankaalla, mutta tätä hän ei tehnyt. Imuroinnin jälkeen NN meni momenttiavain kädessään kennoon (Kuvat 2 ja 3), jolloin syntyi oikosulku ja voimakas valokaari. Valokaaren seurauksena NN:n vaatteet syttyivät palamaan, KK sai palovamman käteensä. ja MM sai lieviä palovammoja. Lähellä ollut asentaja näki NN:n palavan, mutta ei havainnut vieressään ollutta sammutinta. Asentaja huusi sähkökeskustilan ovelta tilan ulkopuolella olleille henkilöille, että soittakaa hätäkeskukseen sekä tuokaa sammutin. Eräs huudon kuullut työntekijä juoksi paikalle jauhesammutin mukanaan ja sammutti NN:n. Tapahtumassa mukana olleita asentajia oli auttamassa KK:n palovammoja saaneen käden jäähdyttämisessä. Yksi paikalla olleista asentajista soitti hätäkeskukseen. NN:llä oli yllään palosuojattu avohaalari ja t-paita, mutta ei työtakkia. MM:llä oli yllään palosuojattu umpihaalari. KK:lla oli yllään palamattomasta materiaalista valmistetut vyötäröhousut ja työkaluliivi sekä puuvillainen t-paita. NN menehtyi sairaalassa 11 päivää myöhemmin. 1.3 Työkokemus ja perehdyttäminen 53-vuotias NN oli suorittanut työteknikon tutkinnon ja hänellä oli 15 vuoden kokemus huoltoyritys A:n palveluksessa. Hän oli työskennellyt voimalaitoksella myös aikaisempina vuosina. Hän oli muutamaa kuukautta aikaisemmin suorittanut sähkötyöturvallisuuskurssin. NN oli osallistunut voimalaitoksen järjestämään tulokoulutukseen kaksi vuotta aiemmin. MM on instrumenttiasentaja ja hänellä on S3 sähköurakointitutkinto. Hän on työskennellyt samalla työmaalla aikaisemmin neljänä vuotena kaapeliasennustöissä. Hän on suorittanut sähkötyöturvallisuuskurssin. Ennen työn aloittamista NN:lle ja MM:lle annettiin työkohtainen perehdytys. 1.4 Sähkötöiden organisointi Perehdytyksen jälkeen sähkötöihin osallistuville annettiin sähkötilojen avainten käyttöoikeus ja heille jaettiin kytkinlaitostyöt -vihko. Se sisälsi kytkinlaitostöihin osallistuvien henkilöiden nimet ja puhelinnumerot sekä muita voimalaitoksen sisäisiä sekä hätäpuhelinnumeroita, luettelo tehtävistä töistä, sähkötilojen pohjakuvat, sähköjärjestelmien ja sähkönsyötön yhteyskaaviot sekä sähkökeskustöille suunnitellun aikataulun. JJ vastasi sähkötöistä (SFS 6002 tarkoittama työstä vastaava henkilö) ja kytkentätoimenpiteistä, sähkötiloissa työskentelyyn perehdyttämisestä, sähköturvallisuustoimenpiteistä, töiden ja aloituslupien antamisesta. 3

Huoltoyritys A vastasi omien töiden teknisestä ja laadullisesta suorituksesta. Huoltoyritys A:lla oli JJ:n nimeämä yhdyshenkilö (ei kärkimies) LL, jolla oli hallussaan työmaan sisäisessä tiedonvälityksessä käytetty puhelin. JJ:llä on sähköasentajan ja sähköteknikon tutkinnot. Hän on toiminut nykyisessä tehtävässään sähköylläpitotyönjohtajana lähes 14 vuotta. Hän on suorittanut sähkötyöturvallisuus- ja hätäensiapukurssit. JJ:n linjaesimies ryhmäpäällikkö VV (mittaus- ja säätötekniikan insinööri) on ollut voimalaitoksella erilaisissa työtehtävissä noin 30 vuotta. VV oli vastannut sähkö- ja automaation ylläpidosta kaksi viimeistä vuotta. Sähköalalla hänellä ei ole vahvavirtapätevyyttä ja esimiesasema sähkötyönjohtaja JJ:hin on lähinnä hallinnollinen. Sähkötöiden johtaja ja sähkölaitteiston käytön johtaja RR (sähkötekniikan insinööri) on toiminut yli 30 vuotta voimalaitoksen sähkötekniikasta vastaavana. RR:llä ei ole suoranaista työnjohdollista asemaa JJ:hin nähden, paitsi välillisesti sähköturvallisuusasioissa. RR:n esimiehenä toimii voimalaitoksen tekniikkayksikön päällikkö. Kunnossapitopäällikkö SS (konetekniikan diplomi-insinööri) on toiminut viisi vuotta nykyisissä tehtävissä. SS on VV:n esimies. 1.5 Työmääräin Voimalaitoksella oli käytössä työmääräinjärjestelmä. Prosessijärjestelmissä työmääräinkäytäntö vastasi laitoksen ohjeistettua toimintatapaa. Sähköjärjestelmien osalta käytännöksi oli muodostunut tapa, joka erosi työn valmistumisen varmistamisen osalta ohjeistetusta käytännöstä. Työmääräimen kuittauksia ei valvomossa samalla tavalla edellytetty vaan riitti, kun työnjohtaja ilmoitti kojeiston olevan siinä kunnossa, että kojeiston voi ottaa käyttöön (kytkeä jännitteen). Muodostuneen tavan mukaan JJ kytki kojeiston jännitteiseksi töiden valmistuttua puolelta öin ja luovutti kojeiston jännitteisenä vuoropäällikölle. JJ ei luovuttanut tässä yhteydessä työmääräintä vuoropäällikölle. Sähkökeskustöitä koskevassa työmääräimessä ei ollut kirjallisesti nimetty sähkötyöturvallisuustoimenpiteiden valvojaa (27.6.2005 alkaen työnaikaisen sähköturvallisuuden valvoja), mutta töihin osallistuneet ovat myöhemmin kertoneet pitäneensä JJ:tä kyseisenä valvojana. JJ katsoi myös itse olevansa sellainen. JJ teki kytkentätoimenpiteet, jännitteettömyyden varmistamiset, työmaadoitukset ja merkinnät, sekä antoi opastuksen ja työn aloittamisluvat. 2. TAPATURMAAN JOHTA- NEET TEKIJÄT 2.1 Puutteet keskeisessä tiedonkulussa NN:lle ja MM:lle ei ollut kerrottu, että kojeisto pitää saada yleisen käytännön mukaan valmiiksi saman vuorokauden aikana. Ylitöistä alettiin puhua vasta sen jälkeen kun NN ja MM olivat poistuneet työmaalta. NN ja MM eivät raportoineet työnsä tilaa JJ:lle poistuessaan työmaalta. JJ, NN ja MM eivät tavanneet toisiaan tapaturma-aamuna ennen töiden aloittamista, jolloin töiden keskeneräisyys olisi saattanut tulla puheeksi. Tapaturmapäivänä JJ tuli aamulla klo 7.00 töihin omaan huoneeseensa kirjallisia töitä varten. Hän oli lähtenyt edellisenä yönä työmaalta puolen yön aikaan kotiin. 2.2 Työmääräimen käyttö Työmääräintä käytettiin sähköjärjestelmien osalta käytännöksi muodostuneen tavan mukaan, eikä voimalaitoksen ohjeistamalla tavalla. Muodostuneen tavan mukaan sähkötyönjohtajan ei tarvinnut palauttaa vuoropäällikölle täytettyä työmääräintä vaan hän saattoi ilmoittaa työn valmistumisesta myös suullisesti. 2.3 Huollettujen kennojen merkitsemiskäytäntöä ei ollut yhteisesti sovittu JJ ei voinut ilman työryhmältä saatua tietoa varmistaa työn valmistumista tai keskenjäämistä. Työryhmän omat siniset teippimerkinnät ja huollettujen kennojen merkinnät vihkoon palvelivat työryhmän muistamista siitä, mitkä kennot on jo tarkastettu ja puhdistettu. JJ ei ollut tietoinen työryhmän merkintäkäytännöstä. JJ ja LL olivat keskustelleet NN:n ja MM:n työn valmistumisasteesta. Keskustelun perusteella JJ 4

päätyi siihen, että NN ja MM olivat saaneet työnsä valmiiksi. 2.4 Kojeiston käyttöönottoa ei havaittu Asentajilta NN ja MM jäi havaitsematta ja tiedostamatta keskuksen ulkoisessa tilassa tapahtuneet muutokset; katkaisijat olivat käyttö- tai erotusasennossa, työskentelysuojat olivat paikoillaan ja edellisen päivän työturvallisuusmerkinnät olivat poissa. Toisen yrityksen työntekijöiden työskentely viereisen kennon apulaiteosassa, katkaisijahuoltajien työskentely, työkalujen ja tarvikkeiden runsas määrä kojeiston edessä saattoi antaa NN:lle ja MM:lle sellaisen käsityksen, että sähkökeskus oli myös heidän työksi annettujen kennojen osalta jännitteetön. 2.5 Työkohteen jännitteisyyttä ei todettu jännitteenkoettimella NN ja MM eivät varmistaneet tapaturma-aamuna ennen töiden jatkamista kohteen jännitteettömyyttä jännitteenkoettimella tai kojeiston kiskon työmaadoituksista, vaikka he olivat keskustelleet keskenään jännitteenkoettimen käytöstä. 2.6 NN menehtyi valokaarioikosulun ja tulipalon aiheuttamiin vammoihin Kun NN meni kennoon tarkistaakseen virtakiskojen liitosten kireyden momenttiavaimella, syntyi valokaarioikosulku. NN sai vaikeat palovammat. Vieressä olleet MM ja KK saivat myös palovammoja. Lähellä sijainneita sammuttimia ei käytetty palon sammuttamiseen. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPA- TURMIEN TORJUNTA 3.1 Turvalliset työmenetelmät Jännitteettömyys on aina varmistettava. Kohteen jännitteettömyys on aina varmistettava ennen töiden aloittamista, ennen työmaadoittamista sekä työtä tauon jälkeen jatkettaessa. Jännitteettömyyden uudelleen toteamista ei kuitenkaan vaadita, jos voidaan varmistaa, että työkohde on työmaadoitettu. Tilaajan on opastettava ulkopuolista työvoimaa käyttämään tilaajan jännitteenkoettimia ja havainnoimaan kojeistoon asennetut työmaadoitukset. 3.2 Töiden organisointi Esimiesten kaikilla tasoilla tulee varmistua ja valvoa, että alaisilla on riittävät resurssit toteuttaa ja myös valvoa työ- ja sähkötyöturvallisuutta. Sähkötyössä on aina määriteltävä 1 sähkötöiden johtaja tai käytön johtaja 2 työstä vastaava tai käytöstä vastaava henkilö (esim. työnjohtaja) 3 työnaikaisen sähköturvallisuuden valvoja 4 työn tekijät Yhteisillä työpaikoilla työnaikaisen sähköturvallisuuden valvoja on nimettävä kirjallisesti. Valvojan on itse oltava työkohteessa. Valvojan henkilöllisyys on oltava kaikkien työkohteessa työskentelevien tiedossa. (SFS 6002, 2.painos, 2005, Liite X.4: Sähköalan työn turvallisuuden valvonta.) Sähkötöissä on tarkkaan harkittava, pystyykö sama henkilö käytännössä riittävän hyvin hoitamaan kokonaisuudessaan sekä työstä vastaavan henkilön että työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojan tehtävät. Ulkopuolisen työvoiman ml. vuokratyövoiman hankintavaiheessa tulee tilaajan ja työvoimaa toimittavan yrityksen kirjallisesti määritellä tulevan työvoiman ammattipätevyys, kokemus vastaavista sähkötöistä ja tulevan työn erityispiirteistä. Tilauksessa tulee yksilöidä teetettävät työt. Toimittajan tulisi määritellä nimiä myöten lähetettävät henkilöt, samoin kuin määritellä ne työntekijät, jotka soveltuvat työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojaksi. Työntekijöitä koskevat tiedot on toimitettava työstä vastaavalle tilaajan työnjohtajalle etukäteen ja tämän tulee varmistaa, että valittavat henkilöt soveltuvat kyseisiin töihin. Koko työmaan riskien hallinnan, työn sujuvuuden ja laadun kannalta on jo sopimusvaiheessa päätettävä, pitääkö työvoimaa toimittavilla yrityksillä olla oma työn johdosta vastaava henkilö. Työvoiman saavuttua tilaajan tulee varmistua työvoiman henkilöllisyydestä, henkilöiden varustuksesta sekä kaikista muista edellä mainituista tekijöistä. 5

3.3 Tiedonkulku Erityisesti yhteisellä työmaalla, jossa työskentelee useita yrityksiä ja heidän työntekijöitään on hyvään tiedonkulkuun panostaminen tärkeää. Aamupalaverikäytäntöä suositellaan, mikäli työnaikaiset riskit sitä edellyttävät. Kaikkien työkohteessa työskentelevien tulee olla aina tietoisia kohteen jännitetilasta. Yrityksessä tulee olla tarkat toimintaohjeet, kuinka tieto järjestelmän tilasta saavuttaa kaikki asianosaiset. Mikäli nähdään, että työ ei valmistu suunnitellussa aikataulussa, siitä tulee ilmoittaa työnaikaisen sähköturvallisuuden valvojalle ja työstä vastaavalle henkilölle. 3.4 Työmääräinkäytäntö ja työn valmistumisesta varmistuminen Ohjeistettua työmääräinkäytäntöä on aina noudatettava. Työmääräimen myöntää aina valvomo tms., johon se myös palautetaan työn valmistuttua. Työntekijät saavat työmääräimen työnjohtajalta ennen työn aloittamista. Kaikkien tiedossa tulee olla, kenellä työryhmästä on työn aikana hallussaan työmääräin tai missä sitä työn aikana säilytetään, mihin tai kenelle keskeneräisen työn työmääräin viedään työpäivän päättyessä, sekä kenelle työmääräin luovutetaan työn valmistuttua. Työmääräin palautetaan valvomoon. Ennen jännitteen kytkemistä valvomon vastuulla on aina varmistaa työn valmistuminen työmääräimen kuittausten perusteella. 3.5 Yksiselitteiset merkitsemiskäytännöt Sähkökeskuksissa tulee olla yksiselitteiset ja kaikkien tuntemat merkitsemiskäytännöt osoittamaan keskuksen jännitetilaa. Jos laitteiston jännitetilaa ei varmuudella tiedetä, perusolettamus on aina, että laitteisto on jännitteinen. Kun huoltotyössä huollon valmistuttua sähkökeskus otetaan käyttöön (kytketään jännitteiseksi) ja työt vielä samoissa huonetiloissa jatkuvat, voidaan muuttunut sähkökeskuksen jännitetila merkitä esimerkiksi keskuksen ympäri tai eteen vedetyllä lippusiimalla tai kilvillä. Erityisen huolellinen tulee olla merkitsemisen suhteen, jos esimerkiksi käyttöönottoja tehdään normaalin päivittäisen työajan ulkopuolella tai edellisen työvuoron aikana. 3.6 Perehdyttäminen ja koulutus Kaikki työkohteessa työskentelevät työntekijät on perehdytettävä tulevaan kohteeseen (esim. sähkökojeistossa tai kytkinlaitoksessa työskentelyyn) ja tehtävään työhön. Perehdyttämisessä on erityisesti käytävä läpi, kuinka sähkötyöturvallisuus varmistetaan työmääräinten avulla. Lisäksi työntekijöillä on oltava voimassa oleva sähkötyöturvallisuus- ja hätäensiapukoulutus. Yrityksen järjestämissä koulutuksissa ja perehdyttämisessä on hyvä käydä läpi, kuinka toimitaan yksittäisissä tapaturmatilanteissa. Esimerkiksi alkusammuttimien sijainti tulisi koulutuksessa ja perehdytyksessä selvittää kaikille yhteisellä työmaalla toimiville. Suositellaan, että sammuttimien lisäksi sähkötiloihin varataan sammutuspeite palavien vaatteiden sammuttamiseen. Koulutuksissa olisi myös säännöllisesti muistutettava, että erityisesti yhteisillä työpaikoilla työympäristö ja sen riskit voivat muuttua jatkuvasti. Sekä työntekijöiden että työnjohdon on syytä jatkuvasti päivittäisessä työssään kiinnittää huomiota työmaalle syntyneiden mahdollisten uusienkin riskien tunnistamiseen sekä hallintaan. 3.7 Suojavaatetus Työasun tulee sähkötyössä täyttää standardin SFS 6002 edellytykset. Suojausvaikutuksen kannalta on tärkeää että työssä käytetään asua, joka peittää koko kehon käsiä ja kasvoja lukuun ottamatta. Työnantajan velvollisuus on valvoa, että suojavaatetusta käytetään. Työntekijöillä on velvollisuus käyttää sovittua suojavaatetusta. 3.8 Valokaarisuojaus Valokaarisuojauksen käyttö lyhentää valokaaren paloaikaa, mikä puolestaan voi pienentää henkilön vammoja ja laitteistoon syntyviä vaurioita. LIITTEET - Valokuvia - Kaavio tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä 6

Kuva 1 Yleiskuva sähkökeskuksesta tapaturman jälkeen. Kuva 3 NN:n käyttämä momenttiavain. Kuva 2 Kenno, jota NN oli huoltamassa 7

8 Vapaasti kopioitavissa Lähde: TVL/TOT 2004 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p. 09-680 40 388, hannu.tarvainen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Mika Tynkkynen, p. 09-680 40 384, mika.tynkkynen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p. 09-680 40 385, janne.sysi-aho@vakes.fi Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, 09-680 40 380, arja.rautiainen@vakes.fi