Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Suomen MS-liitto ry 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi vastauksia. 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Helena Ylikylä-Leiva Toimitusjohtaja 0400789743 helena.ylikyla-leiva@ms-liitto.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä vastauksia. 5. Toimielimen nimi vastauksia. 6. Onko vastaaja kunta kuntayhtymä valtion viranomainen järjestö ei mikään edellä mainituista
7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa vastauksia. 8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä palvelujen käyttäjiä, mutta säännöksen mukaisten edellytysten täyttyessä palveluja voidaan keskittää. Onko säännös tarkoituksenmukainen? kantaa Avoimet vastaukset: 9. 7 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako säännös asianmukaisesti palvelujen käyttäjien kielelliset oikeudet? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 10. 8 ja 9 :ssä säädetään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuuluu ensisijaisesti kunnille. Sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on otettava päätöksissään huomioon niiden vaikutukset väestön hyvinvointiin ja terveyteen sekä annettava kunnille asiantuntija-apua. Onko säännösten mukainen työnjako tarkoituksenmukainen?
kantaa Avoimet vastaukset: 11. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä. - Esitämme, että ainakin 5 :n perusteluihin hallituksen esityksessä on lisättävä asiakasnäkökulman huomioiminen palveluita keskitettäessä. Asiakaslähtöisten palvelujen järjestämisen tulee myös perustua vammaisten ja pitkäaikaissairaiden toimintakyvyn rajoitteesta aiheutuvaan tarpeeseen, ei pelkästään lääketieteelliseen diagnoosiin. Parhaiten asiakaslähtöisyyden turvaaminen toteutuisi mikäli asiakkailla olisi vapaus valita palveluntuottaja kuten esim. Ruotsin, Alankomaiden tai monien muiden länsi-euroopan maiden terveydenhuoltojärjestelmissä. Haluamme tuoda esille, että käytännössä usein asiakkaan omainen tai muu läheinen henkilö osallistuu asiakkaan asiasta käytyyn keskusteluun ja hänen avullaan asiakas saa riittävän käsityksen asian sisällöstä tai merkityksestä ja voi ilmaista mielipiteensä. Siten aina ei tarvita tulkitsemista tai tulkkia. Kuitenkin asiakkaalla tulisi aina olla oikeus saada tarvitsemansa tulkkaus niin halutessaan. Siksi ehdotamme ilmaisun mahdollisuuksien mukaan poistamista 7 Palvelujen kieli 3 momentista. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen edellyttää Sote-alueen, tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien sekä kuntien yhteisiä tavoitteita ja tiivistä toiminnallista yhteistyötä, jotta väestön hyvinvointia ja terveyttä voidaan tosiasiallisesti edistää. On kuitenkin epäselvää, millä resursseilla niissä kunnissa, joiden sotehenkilöstö siirtyy kokonaisuudessaan palvelutuotantoalueen palvelukseen, ko. tehtävä hoidetaan. Oletettavasti tehtävän hoitaminen edellyttää kunnissa lisää henkilöstöresursseja. On myös oletettavaa, että palvelutuotantoalueille muodostuu uutta hallintorakennetta, joten kokonaisuudessaan tällä mallilla voi olla erittäin vaikeaa saavuttaa tavoiteltua kustannustehokkuutta ja hallintokustannusten suhteellisen osuuden pienenemistä. Merkillepantavaa on, että lakiluonnoksen mukaisen sote-rakenteen kustannusarvioita ja - vaikutuksia ei ole juurikaan laskettu tai esitetty julkisuudessa. 12. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuusta. Onko säännöksen mukainen järjestämisvastuun sisältö mielestänne tarkoituksenmukainen?
kantaa Avoimet vastaukset: 13. 12 :ssä säädetään järjestämispäätöksestä. Järjestämispäätöksen tarkoituksena on määritellä, miten sote-alue huolehtii järjestämisvastuun toteuttamisesta. Sote-alue päättää järjestämispäätöksen sisällön sote-alueen sekä tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien välisten neuvottelujen perusteella. Onko järjestämispäätöksen laatimismenettely tarkoituksenmukainen? kantaa Avoimet vastaukset: 14. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että järjestämispäätöksessä määritellään kaikki säännöksen mukaiset asiat (kohdat 1 13)? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa
15. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, valitkaa listasta ne säännöksen kohdat, joita ei mielestänne tulisi määritellä järjestämispäätöksessä: vastauksia. 16. Pitäisikö järjestämispäätöksessä päättää jostain muusta kuin säännöksen mukaisista asioista? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 17. 13 :ssa säädetään sote-alueen muista kuin järjestämispäätöksen mukaisista tehtävistä, joiden tarkoituksena on erityisesti antaa sote-alueelle toimivalta säännöksessä mainittujen toimintojen suunnitteluun, yhteensovittamiseen ja kehittämiseen. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että sote-alueella on kaikki säännöksen mukaiset tehtävät? kantaa Avoimet vastaukset:
18. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, valitkaa listasta ne säännöksen mukaiset tehtävät, joita sote-alueella ei mielestänne tulisi olla. vastauksia. 19. Muita huomioita luvusta 2. - Järjestämispäätös syntyy poliittisessa päätöksenteossa, jossa päätösvaltaa käyttävät todennäköisesti pitkälti samat edustajat tai ainakin samojen tahojen edustajat, jotka päättävät myös palvelutuotantoalueilla ja kunnissa. Olemme huolissamme mm. siitä, miten yritysten ja kolmannen sektorin palvelujen ja osaamisen hyödyntäminen mahdollistetaan järjestämispäätöksessä, kun siitä päättävillä on vahva sidos kuntiin ja kuntayhtymiin. Muutenkin useat varsin keskeiset asiat jäävät järjestämispäätöksen sisällöksi. Niistä pitäisi ennemminkin säätää laissa tai asetuksessa. Järjestämispäätöksen yleisluonteinen määrittely antaa sote-alueen toiminnan organisointiin liiallista väljyyttä, joka voi johtaa alueiden välillä huomattaviin eroihin lain soveltamisessa ja myös mm. tuotetuissa palveluissa ja hoidoissa. Sote-alueelle voi syntyä hyvinkin erilaisia tuottajatahoja, joilla on pakko olla oma hallintonsa. Epäilemme, että pystytäänkö järjestämispäätöstä tehtäessä hahmottamaan kokonaisuus siten, että toiminnasta tosiasiallisesti tulee kustannustehokas ja asiakkaan tarpeisiin vastaava. Järjestämispäätöksen arvioinnin ja seurannan vähimmäiskriteerit tulee määritellä laissa tai asetuksessa taikka muilla tavoin annettavan ohjeistuksen avulla yhteismitallisesti kaikkien sote-alueiden kesken. Katsomme myös, että STM:n oikeus olla hyväksymättä järjestämispäätöstä kokonaan tai osittain pitää lisätä selkeästi lakiin. Lakiin on myös kirjattava STM:n oikeus tehdä siihen muutoksia tarvittaessa. Järjestämisvastuussa olevalle asetettuun palvelutarpeen selvittämisvaateeseen on lisättävä 11 ja 12 :iin erityishuomion kiinnittäminen alueen asukkaiden harvinaissairauksiin ja niistä aiheutuvaan palvelutarpeeseen, koska harvinaissairauksia esiintyy satunnaisesti koko valtakunnankin mittakaavassa. Yksittäisten harvinaissairaiden palvelutarpeet eivät kanavoidu aluetasolla riittäväksi informaatioksi, jonka pohjalta voidaan tehdä suunnitelmia palveluiden järjestämisestä. Näiden sairauksien palveluita tultaneen keskittämään valtakunnallisestikin, joten palvelutarpeen selvittämisen lisäksi myös järjestämispäätös edellyttää käytännössä kaikkien viiden sote-alueen yhteistyötä. Palveluiden saavutettavuus valtakunnallisesti keskitetyissä palveluissa on varmistettava niin, että palveluiden käyttäjille ei synny keskittämisen johdosta ylimääräisiä kustannuksia esim. matkoista. Sote-alue ja palvelutuotannosta vastaavat keräävät eri tavoin asukkaiden näkemyksiä hyvinvoinnin ja terveyden tilasta, palveluiden laadusta ja toimivuudesta eli asiakkaat otetaan mukaan palveluiden suunnitteluun ja arviointiin. Harvinaissairaat eivät sairautensa harvinaisuuden vuoksi tule edustetuiksi ilman erityistoimenpiteitä, joilla varmistetaan heidän näkemysten ja etunsa huomioiminen. Järjestämisvastuuseen sisältyvälle oman toiminnan seurannalle on määriteltävä vähimmäiskriteerit laissa tai asetuksessa. 20. 14 :ssä säädetään kunnallisesta tuottamisvastuusta. Säännöksen mukaan sote-alue päättää tuottamisvastuun antamisesta kunnalle ja kuntayhtymälle, jolla on sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamisvastuun edellyttämä oma henkilöstö ja muut voimavarat. Velvoite omasta henkilökunnasta ei kuitenkaan koske sitä osaa toiminnasta, joka toteutetaan esimerkiksi ostopalveluna. Onko tuottamisvastuusta säädetty tarkoituksenmukaisesti?
kantaa Avoimet vastaukset: 21. 15 :ssä säädetään sote-alueen tuottamisvastuusta. Sote-alueella on tuottamisvastuu järjestämispäätöksessä määritellyistä tukipalveluista, joita voivat olla esimerkiksi tietohallintoon liittyvät tehtävät. Onko tarkoituksenmukaista, että sote-alue voi säännöksen mukaisesti päättää ottaa tukipalveluja koskevan tuottamisvastuun itselleen? kantaa Avoimet vastaukset: 22. Muita huomioita luvusta 3. - Tuottamisvastuuta ei pitäisi rajata annettavaksi vain kunnille tai kuntayhtymille, vaan sote-alueella pitäisi olla mahdollisuus antaa erikseen määriteltyjen palveluiden tuottamisvastuita tarvittaessa myös muille toimijoille. Sote-alueella pitäisi olla mahdollisuus tai jopa velvollisuus kilpailuttaa hankintalain mukaisesti palveluiden tuottajia tilaaja-tuottaja mallia soveltaen. Kannatamme 17 :ssä esitettyä mahdollisuutta keskittää osa sosiaalija terveydenhuollon palveluista valtakunnallisesti annettaviksi. Tämä parantaa etenkin harvinaista sairautta sairastavien diagnostiikan, hoidon, kuntoutuksen ja palvelujen yhdenvertaista saamista. Kannatamme myös mahdollisuutta määritellä harvinaisissa tai erityisen vaativissa palveluissa välttämätön palvelu ns. SGEIpalveluksi ja antaa se julkisen palvelun velvoitteena tietylle toimijalle. Tämä luo edellytykset näiden palveluiden tuottamiseen tarvetta vastaavasti. Teemallisten kuntayhtymien perustaminen ei saa johtaa aikaisempien laitosmaisesti toimivien orgaanien toiminnan jatkumiseen sellaisenaan. Mikäli niitä perustetaan, on niillä oltava riittävä asiantuntemus ja osaaminen niiden tuottamiksi tarkoitettujen palveluiden hoitamiseen. Tämä sisältää myös asiakkaiden palvelutarpeen tai hoidon tarpeen arvioinnin.
23. 19 :n mukaan sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. Onko tämä tarkoituksenmukaista? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 24. 23 :ssä säädetään päätöksenteosta kuntayhtymän toimielimissä. Säännöksen mukaan kuntien äänimäärä perustuu kunnan asukaslukuun. Mikäli kunnat eivät ole toisin sopineet, käytössä on äänileikkuri, jonka perusteella mikään kunta ei voi saada yli puolta kuntayhtymän äänistä. Onko tämä hyväksyttävää? kantaa Avoimet vastaukset:
25. Muita huomioita luvusta 4. vastauksia. 26. 28 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysministeriön sekä sote-alueen välisestä neuvottelumenettelystä. Neuvottelujen tarkoituksena on ohjata sosiaali- ja terveysalueen toimintaa palvelurakenteen kehittämisessä sekä edistää ministeriön ja sote-alueen välistä yhteistyötä. Pidättekö säännöksen mukaista neuvottelumenettelyä tarkoituksenmukaisena? kantaa Avoimet vastaukset: 27. 29 :ssä säädetään sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän välisestä tulosohjauksesta. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että sote-alueen ja tuotantovastuussa olevan alueen välillä sovelletaan tulosohjausta? kantaa Avoimet vastaukset: 28. Turvaako 30 asianmukaisesti asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet palvelujen järjestämiseen liittyvään valmisteluun ja päätöksentekoon?
kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 29. Muita huomioita luvusta 5. - STM:n ja sote-alueen väliseen neuvottelumenettelyyn, 28, ehdotamme lisättäväksi STM:lle oikeuden hyväksyä tai olla hyväksymättä järjestämispäätöstä kokonaan tai osittain. Lisäksi katsomme, että STM:llä on tarvittaessa oltava oikeus tehdä muutoksia sote-alueen järjestämispäätökseen. Kun osallistumisen ja vaikuttamisen keinot ja menetelmät jätetään sote-alueen tai kuntayhtymän harkittavaksi, on syytä kiinnittää huomiota siihen, että yksittäisten harvinaissairaiden näkemykset ja kokemukset eivät kanavoidu aluetasolla riittäväksi informaatioksi, jonka pohjalta voitaisiin tehdä johtopäätöksiä esim. palvelutarpeesta tai palvelutuotannon uudelleen suuntaamisesta. Harvinaissairaat eivät sairautensa harvinaisuuden vuoksi tule edustetuiksi ilman erityistoimenpiteitä, joilla varmistetaan heidän näkemysten ja etunsa huomioiminen. Siksi harvinaissairaiden edustus yliopistosairaaloihin perustettavissa harvinaisyksiköissä tai valtakunnallisissa osaamiskeskuksissa tulisi varmistaa. Relevantti tieto harvinaissairaiden palvelutarpeista ja palveluiden toimivuudesta asiakasnäkökulmasta edellyttää kaikkien sote-alueiden tietojen yhteen vetämistä. Muuten olemme sitä mieltä, että toimivuudeltaan ja tuloksellisuudeltaan kyseenalaista ja päälle liimatun oloista mallia asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien turvaamiseksi ei edes tarvittaisi, mikäli asukkaiden kuuleminen toteutuisi luonnollista kautta eli heillä olevan, palveluiden tuottajia koskevan, valinnanvapauden kautta. Mallissa, jossa päätöksenteko tapahtuu edustuksellisen demokratian keinoin, jää sen rinnalla tapahtuva erillinen asukkaiden kuuleminen helposti hiukan ilmaan. On myös huomattava, että kunnissa on jo vanhus- ja vammaisneuvostoja, joita niitäkään ei juuri osata hyödyntää läheskään kaikissa kunnissa. Pidämme erittäin huonona sitä, että ehdotus ei sisällä kolmannen sektorin mahdollisuutta osallistua kehittämistoimintaan esim. ostopalveluntuottajana. Kehittämis- ja tutkimustoiminnan rakenteen ja tosiasiallisen toiminnan tulee kattaa sekä sosiaali- että terveydenhuolto. Koska terveydenhuollon osalta on jo olemassa vakiintuneita rahoitus- ja toimintamalleja, on erityisesti kiinnitettävä huomiota sosiaalihuollon tutkimus- ja kehittämistoiminnan edellytysten luomiseen. Vain panostamalla molempien osa-alueiden kehittämiseen voidaan saavuttaa uudistukselle asetettuja tavoitteita. Katsomme, että sote-alueen tulosohjauksen tehokkuus ei liene kovinkaan toimivaa, koska sote-alueella ei ole korjausmahdollisuutta tai sanktioita käytössään, jos tuottamisvastuussa oleva ei saavuta tavoitteita.
30. 33 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kustannusten jakautumisesta. Säännöksen mukaan kuntien maksuosuus perustuu asukasmäärään, jota on painotettu valtionosuuslaskennassa käytettävillä iällä ja sairastavuudella. Kunnat voivat sopia sote-alueen perustamissopimuksessa myös muiden valtionosuuslaskentaperusteiden huomioimisesta. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että kunnilla on säännöksen mukainen päätösvalta? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 31. 34 :ssä säädetään tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän rahoituksesta. Järjestämispäätöksessä määritellään kaikille tuottamisalueille yhdenmukaisista korvausperusteista. Tuotantoalueen rahoituksessa on kuitenkin huomioitava järjestämispäätöksessä määritellyt palveluntuotannon vaikuttavuus- ja tehokkuusvaatimukset jolloin korvausperusteet voivat vaihdella tuotantoalueittain. Pidättekö tätä tarkoituksenmukaisena? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa
32. 36 :ssä säädetään hoidon ja kustannusten korvaamisesta eräissä tilanteissa. Onko säännöksen mukainen kustannusten korvaamisperiaate tarkoituksenmukainen? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 33. 37 39 :ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista. Koulutuskorvausten maksuedellytykset säilyvät säännösten perusteella nykyisellään. Ovatko säännökset tarkoituksenmukaisia? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 34. 40 46 :ssä säädetään valtion korvauksista tutkimustoimintaan. Tutkimusrahoituksen kohdentamisperusteet säilyvät säännösten perusteella nykyisellään. Ovatko säännökset tarkoituksenmukaisia? kantaa
Avoimet vastaukset: kantaa 35. Muita huomioita luvusta 6. vastauksia. 36. Huomioita 7 luvun säännöksistä. - Ehdotuksessa esitetään, että kahta vuotta vanhempaan tapahtumaan perustuvaa valvonta-asiaa ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Pidämme perusteltuna, että laissa säädetään tästä määräajasta. Toivomme lain perusteluihin esimerkkejä erityisistä syistä, joilla tästä määräajasta voidaan poiketa. 37. Huomioita 8 luvun säännöksistä. vastauksia. 38. Kysymys vain kuntien valtuustoille: Voimaanpanolain 3 :ssä on tarkoitus säätää sote-alueen kuntayhtymiin kuuluvista kunnista. Jokaisen kunnan on kuuluttava yhteen viidestä sote-alueen kuntayhtymästä. Eduskuntapuolueiden puheenjohtajien 23.3.2014 tekemän sopimuksen perusteella muodostettavat sote-alueet rakentuvat nykyisten erityisvastuualueiden pohjalta. Mikäli sote-alue muodostetaan nykyiseen erityisvastuualueeseen kuuluvista kunnista, kuuluuko kuntanne palvelujen järjestämisen kannalta perusteltuun sote-alueeseen? (Liite: Erityisvastuualueisiin kuuluvat kunnat.) vastauksia. 39. Kysymys vain kuntien valtuustoille: Mikäli kuntanne ei katso perustelluksi kuulua nykyisen erityisvastuualueen perusteella muodostettavaan sote-alueeseen, minkä erityisvastuualueen pohjalta muodostettavaan sote-alueeseen kuntanne katsoo perustelluksi kuulua? vastauksia. 40. 8 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Pykälään ei sisälly kuntarakennelain mukaista viiden vuoden irtisanomissuojaa henkilöstölle. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? kantaa Avoimet vastaukset:
41. 9 :ssä säädetään omaisuusjärjestelyistä. Onko omaisuusjärjestelyistä säädetty asianmukaisesti? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 42. 11 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen rahoituksen siirtymäjärjestelystä. Säännökseen on säädetty kunnan rahoitusosuutta koskeva kolmen vuoden siirtymäaika, mikäli kunnan rahoitusosuus muuttuu nykyisestä. Onko rahoitusosuutta koskeva kolmen vuoden siirtymäaika riittävä? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 43. 12 :ssä säädetään kunnille ja kuntayhtymille myönnettävästä muutostuesta. Onko säännöksen mukainen muutostuki riittävä?
kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 44. Muita huomioita voimaanpanolaista. vastauksia. 45. Onko varainsiirtoverolain väliaikaisesta muuttamisesta säädetty mielestänne tarkoituksenmukaisesti? kantaa Avoimet vastaukset: kantaa 46. Mitä uudistuksen toimeenpanossa tulee erityisesti huomioida? - Erityisesti harvinaissairaiden palvelutarpeisiin vastattaessa on tarvittaessa ehdottomasti konsultoitava mm. eurooppalaisia osaamiskeskuksia ja mahdollistettava hoito tarvittaessa toisessa Euroopan maassa. Nykyisten suurten kustannusten tasausrahastoja ei ole sisällytetty ehdotukseen. Tulevatko ne siis tarpeettomiksi? Sosiaalihuoltoa ei tule toteuttaa alisteisena terveydenhuollolle. Sosiaalihuollon palvelujen ja tukien palvelutarpeen arviointi tulee toteuttaa sosiaalityönä asiakkaan yksilöllinen tilanne huomioiden. Potilas- ja asiakasrekisterien luominen edellyttää merkittävää tietoteknistä suunnittelua ja taloudellista panostusta ennen sen toteuttamista. Pohdimme sote-aluekohtaisten rekisterien rakentamisen mielekkyyttä muutoin kuin välivaiheena mentäessä kohti yhteistä valtakunnallista rekisteriä. Siksi ennen rekisterien luomista/perustamista tulee laatia valtakunnallinen ohjeistus sote-alueen rekisterien teknisistä ominaisuuksista ja tietosisällöistä, jotta ne voidaan tarvittaessa myöhemmin yhdistää.
Erityisesti asiakastietojen siirtäminen terveydenhuollosta sosiaalihuoltoon tai päinvastoin tulee tehdä asiakkaan itsemääräämisoikeutta kunnioittaen. Järjestämislakiin pitää myös kirjata, mikä taho vastaa asiakkaan neuvontapalvelujen organisoinnista ja tosiasiallisesta toteuttamisesta muuttuvassa palvelurakenteessa. 47. Voitte lopuksi tuoda esiin yleisiä näkökulmia hallituksen esitysluonnokseen liittyen. Listatkaa alkuun mielestänne kolme tärkeintä näkökulmaa. - Pidämme huonona sitä, että aito tilaaja/tuottajamalli, jossa sote-alue valitsisi parhaan tuottajan, ei toteudu ehdotuksessa. Laki nyt esitetyssä muodossaan paaluttaa palvelutuotannon vahvasti julkiselle sektorille. Koska kilpailua ei siis pääse syntymään, kustannustaso tuskin tulee laskemaan. Lisäksi tiedossa on, että kuntayhtymien talouskehitys on ollut lähes säännönmukaisesti vielä huonompi kuin kuntien, joten siitä näkökulmasta nyt suunniteltu, kuntayhtymiä suosiva palvelutuotannon malli on lähtökohdiltaan huono. Koska yritykset ja kolmas sektori eivät ole tasavertaisina palveluntuottajina, ei niiden panos palveluiden kehittämiseen myöskään tule hyödynnettyä. Malli ei mahdollista edelleenkään potilaan tai asiakkaan valinnanvapautta eikä siis silläkään tavoin edistä tervettä kilpailua.