TILUSLOMKE 1 Täytettävä aina Sukunimi Tilauspäivä siakasnumero (Lymed täyttää) Etunimet Mittaaja/yhteyshenkilö Syntymäaika ikuinen Lapsi (alle 13v.) Puhelinnumero Sukupuoli Mies Nainen Muunsukupuolinen Toimitusosoite (asiakkaalle / sairaalaan / hoitolaitokseen) Uusi asiakas Uusintatilaus ilman muutoksia Uusintatilaus muutoksilla Sairaala / hoitolaitos ja osasto / hoitovastuu Laskutusosoite Maksusitoumuksen nro. Vakuutusyhtiö ja vahinkonumero KÄYTTÖTRKOITUS SKIN Painevaatteet arpihoitoon Normaali painetaso Kevennetty paine INTERIM & LIGHT Kevyt- ja ensipainevaatteet rpihoitoon COMPRESSION Kompressiovaatteet turvotushoitoon Diagnoosi: 1. kompressioluokka 2. kompressioluokka 3. kompressioluokka 4. kompressioluokka POST-OPERTION Post-operatiiviset tukivaatteet Leikkausten jälkihoitoon MLLI J MÄÄRÄ TUOTE TUOTENRO KPL Paita Hiha Käsine Hiha-käsine Sukka Body Housut Jalkaputki Päähine Muu Lisätietoja SENSE Painevaatteet neurologiseen fysio-ja toimintaterapiaan Hypotonia, muut lihasheikkousoireyhtymät Spastisuus, Parkinson, muut liikehäiriöt DHD / DD utismi CP-oireyhtymä Erbin pareesi tai serratuspareesi (tuotteen mukana pesupussi) oikea vasen CRPS tai muut kipuoireyhtymät kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy kivun yhteydessä, tilaa Compression-tuote) Ehlers-Danlos-syndrooma (EDS) kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy EDS:n yhteydessä, tilaa Compression-tuote) Muu:
TILUSLOMKE 2 Miesten paita Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa R2 D10 B1 D11 L2 Selän mitta paitaan R3 L3 C7 nikama R1 L1 B3 B2 B40 R4 R6 L6 L4 R7 B11 L7 Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin R8 L8 E1 R5 R9 R12 B15 B9 L12 L9 L5 R10 B14 L10 B17 B13 R11 B12 L11 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen taakse 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 3 Naisten paita ja body D11 Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa R2 R3 D10 B1 L3 L2 Selän mitta paitaan ja bodyyn R1 L1 C7 nikama B3 B2 B40 R4 R6 B7 B5 B6 B8 L6 L4 R7 B4 L7 Lisämitta: Body R5 R8 R12 B10 B9 L12 L8 L5 B30 R9 L9 B15 R10 B14 L10 Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin R11 B13 B16 L11 B12 E1 B27 R53 L53 R51 L51 R54 L54 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen taakse 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 4 Lasten paita ja body Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa R2 D10 B1 D11 L2 Selän mitta paitaan ja bodyyn R3 L3 C7 nikama R1 B3 L1 B2 B40 R4 R6 L6 L4 R7 B11 L7 Lisämitta: Body R5 R8 L8 R9 R12 B9 L12 L9 L5 B30 R10 B15 L10 B14 R11 B17 B13 L11 B12 Lisämitta: Sense-pareesituotteet B27 R53 L53 E1 R51 L51 R54 L54 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen taakse 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 5 Hiha / Hiha-käsine Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa PUOLISUUS Oikea puoli Vasen puoli MLLI Hihaputki R2 R6 L6 L2 Hiha-käsine (täytä myös lomake 8) R7 L7 R4 L4 R8 R12 L12 L8 R5 L5 R9 L9 R10 L10 R11 L11 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 6 Hiha / Hiha-käsine kiinnityksellä Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa R2 L2 R3 PUOLISUUS L3 Oikea puoli Vasen puoli R1 D2 L1 MLLI Hiha malli 1 (D1) R6 D1 L6 Hiha-käsine malli 1 (D1) R4 L4 (täytä myös lomake 8) Hiha malli 2 (D2) R7 L7 Hiha-käsine malli 2 (D2) (täytä myös lomake 8) R5 R8 R12 L12 L8 L5 R9 L9 R10 L10 R11 L11 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 7 Hiha / Hiha-käsine vastahihalla Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa R2 L2 PUOLISUUS R3 L3 Oikea puoli Vasen puoli R1 L1 B3 MLLI Hihaputki vastahihalla, malli 3 R6 B2 L6 Hiha-käsine vastahihalla, malli 3 R4 L4 (täytä myös lomake 8) R7 L7 R8 R12 L12 L8 R5 L5 R9 L9 R10 L10 R11 L11 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys eteen P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen Vetoketjun väri 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki sauman väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle kankaan väri
TILUSLOMKE 8 Käsine Käsinettä käytetään yhdessä hihan tai paidan kanssa L28 L32 L36 R36 R32 R28 L27 L31 L35 L40 R40 R35 R31 R27 L26 L30 L34 L39 R39 R34 R30 R26 L24 L38 R38 R24 L23 L25 L29 L33 L37 R37 R33 R29 R25 R23 L21 R21 L22 R22 L17 L18 L19 L20 R20 R19 R18 R17 L11 R11 L15 R15 L16 R16 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira Ilmoita sijainti P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen lisätiedoissa 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri kankaan väri
TILUSLOMKE 9 Housut / Sukkahousut MLLI Housut B21 B22 Housut olkaimilla B20 Sukkahousut R50 B24 B23 L50 B26 B25 B27 SUKKHOUSUJEN SUKKOSN KÄRKI Kiinni (käytä lomaketta 11) R51 R53 L53 L51 uki (käytä lomaketta 11) R54 L54 Muu malli (käytä lomaketta 11 ja 12) R55 L55 R56 L56 Lisämitta: Housut olkaimilla R52 R59 R62/63 L62/63 L59 L52 B31 R60 L60 R61 L61 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju uki P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä kankaan väri Ei *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 10 Reisisukka / Jalkaputki MLLI Reisisukka B20 B20 Reisisukka vyötärökiinnityksellä B27 B27 Jalkaputki R53 L53 R51 L51 SUKKOSN KÄRKI Kiinni R54 L54 uki R55 L55 Muu malli (käytä lomaketta 12) R56 L56 R59 R52 L52 L59 R62/63 L62/63 R60 L60 R61 L61 R67 R64 R66 L66 L64 L67 R65 L65 R68 L68 R69 L69 R70 L70 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju uki P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä kankaan väri Ei *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 11 Polvisukka / Nilkkasukka MLLI Polvisukka (Kuva 6.2) Nilkkasukka (Kuva 6.2) SUKKOSN KÄRKI Kiinni R57 L57 uki R58 L58 Muu malli (täytä myös lomake 12) R59 L59 R60 L60 R61 L61 R67 R64 R66 L66 L64 L67 R65 L65 R68 L68 R69 L69 R70 L70 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju uki P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä kankaan väri Ei *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 12 Varvassukka SUKN KÄRJEN MLLI ERILLINEN TUOTE Varvassukka Tabi-sukka Isovarvassukka (mitta L90) Erillinen varvikas L77 L76 L75 R75 R76 R77 L78 L85 L83 L81 R81 R83 R85 R78 L79 R87 R79 L87 L89 L86 L84 L82 L80 R80 R82 R84 R86 R89 L88 R88 L90 L74 L73 L72 L71 R71 R72 R73 R74 R90 L66 R66 L91 R91 L92 R92 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 13 Päähine MLLI Kiertää korvat Peittää korvat H2 Kasvojen alue auki Kasvojen alue kiinni H1 H3 H4 H5 H6 H7 H9 H8 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys (vain huppuun) P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle
TILUSLOMKE 14 Jalan ja käden ääriviivat
TILUSLOMKE 15 Piirto Piirrä tähän hoidettava alue ja mahdolliset erikoisratkaisut: