OSA 2 Sosioekonomisten terveyserojen kaventaminen käsitteitä ja taustaa SOSIOEKONOMISTEN TERVEYSEROJEN KAVENTAMISHANKE TEROKA www.teroka.fi 20.10.2009 1
Sisällysluettelo 1. Miksi terveyseroja pitää kaventaa? 2. Terveyden jakautuminen 3. Terveyspolitiikan päätavoitteet 4. Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia 5. Miten terveyseroja voidaan kaventaa? 6. Terveyserojen kaventamistoimien kohdentaminen 7. Terveyserojen syihin vaikuttaminen 8. Ulkomaisia kokemuksia terveyserojen kaventamisesta 20.10.2009 2
1. Miksi terveyseroja pitää kaventaa? Terveyserot ovat vältettävissä, joten niiden olemassaolo ei ole eettisesti hyväksyttävää Ne tarkoittavat suurta määrää ennenaikaisia kuolemia, sairastumisia ja toimintakyvyn menetyksiä suurten väestöryhmien huono terveys heikentää koko väestön keskimääräistä terveyden tasoa työvoiman riittävyys vaarantuu palvelujen riittävyys vaarantuu terveysongelmat heijastuvat myös sosiaalisena syrjäytymisenä yhteiskunnalle kalliita 20.10.2009 3
Miksi terveyseroja pitää kaventaa? Kansanterveys kohenee parhaiten silloin, kun onnistutaan parantamaan niiden ryhmien terveyttä, joihin ongelmat kasautuvat Suomessa ylimpien sosioekonomisten ryhmien terveys on jo kansainvälistä huipputasoa jopa suomalaisten omimpiin kuuluvassa terveysongelmassa, sydän- ja verisuonitaudeissa (Koskinen ja Valkonen 1998) Valtaosa terveysongelmista on alimmissa koulutusryhmissä 20.10.2009 4
2. Terveyden jakautuminen Sosiaalisilla tikapuilla on lukuisia askelmia. Terveyden jakautuminen noudattaa samantapaista portaikkoa (ks. alla oleva hypoteettinen kuva). Kun koko väestön terveyttä halutaan parantaa, suurin hyöty saadaan siten, että terveydentilaa kohennetaan erityisesti huono-osaisemmissa ryhmissä. Tavoitetila: terveyden tasainen jakautuminen Väestön terveys Nykyinen tila: eriarvoisuus suurta Sosiaalinen asema (koulutus, tulot ym.) 20.10.2009 5
Väestön ja eräistä kuolemansyistä johtuvien kuolemien jakauma sosiaaliryhmittäin, 35 64-v. miehet 1986-90 Ylemmät Alemmat Työn- Maan- Kaikki toimih. toimih. tekijät viljelijät Väestö 17 % 19 % 53 % 11 % 100 % Alkoholimyrkytys 6 % 11 % 76 % 7 % 100 % Alkoholitaudit 11 % 15 % 68 % 6 % 100 % Keuhkosyöpä 7 % 13 % 70 % 9 % 100 % Verenkiertoel. taudit 9 % 15 % 64 % 11 % 100 % Laskelman lähtöluvut: Valkonen T ym. Sosioekonomiset kuolleisuuserot 1981-90. SVT Väestö 1992:8 20.10.2009 6
Terveysongelmat ja toimintakyvyn vajavuudet kasautuvat vähemmän koulutettujen ryhmiin Eräiden terveysongelmien jakautuminen koulutusryhmiin, yli 30-vuotiaat miehet, v. 2000-2001 % 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Väestön koulutusjakauma Selkäoirehtymää sairastavat Hampaattomat Perusaste Keskiaste Korkea-aste 0,5 km kävelyssä vaikeuksia kokevat Esimerkiksi kaikista selkäoireyhtymää sairastavista miehistä vain noin 10 % on saanut korkea-asteen koulutuksen Laskelman lähtöluvut: Martelin T ym. kirjassa: Terveys ja toimintakyky Suomessa, KTL:n julkaisuja B3/2002. 20.10.2009 7
Diabetesta sairastavien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Ikä Korkea Keski Perus Sainio, Martelin, Koskinen 2006, julkaisemattomia laskelmia 20.10.2009 8
Kävelyvaikeuksia kokevien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 Korkea Keski Perus 20000 0 30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Ikä Sainio, Martelin, Koskinen 2006, julkaisemattomia laskelmia 20.10.2009 9
Terveyserojen kaventamisen mahdollisuudet Vältettyjen tapausten osuus (%) kaikista tapauksista, jos ongelma olisi koko Suomen väestössä yhtä harvinainen kuin korkea-asteen koulutuksen saaneilla suomalaisilla Terveysongelma Kuolemat (työikäiset) Diabetes n. 30 Aivoverisuonisairaudet n. 40 Sepelvaltimotauti n. 50 Alkoholikuolemat n. 60 Esiintyvyys Tapaturmien ja väkivallan aiheuttamat vammat n. 45 Toimintakyvyn rajoituksista aiheutuva päivittäisen avun tarve n. 50 Koskinen ja Martelin 2007 20.10.2009 10
Työolojen merkitys naisten terveyseroissa Työolot 40 60 -vuotiaiden naisten ammattiaseman mukaisten terveyserojen (fyysinen toimintakyky) selittäjänä. Lähtökohta verrattuna lopputilanteeseen. Vertailuryhmä = 1. 3,5 3 2,5 Lähtökohta -22 % Lopputulos 2 1,5 1 0,5 0 Kaikkonen 2006 Johtajat Ylemmät Keski Alemmat Työntekijät 20.10.2009 11
Työolojen merkitys miesten terveyseroissa Työolot 40 60 -vuotiaiden naisten ammattiaseman mukaisten terveyserojen (fyysinen toimintakyky) selittäjänä. Lähtökohta verrattuna lopputilanteeseen. Vertailuryhmä = 1. 2,5 2 Lähtökohta -57 % Lopputulos 1,5 1 0,5 0 Kaikkonen 2006 Johtajat Ylemmät Keski Alemmat Työntekijät 20.10.2009 12
Työolot terveyserojen selittäjinä Fyysisen toimintakyvyn (21 ulottuvuutta, joilla mitataan selviytymistä arkipäivän askareista) ammattiaseman mukaisesta eriarvoisuudesta kunta-alan työntekijöillä on selitettävissä työoloilla naisilla 22 % miehillä 57 % Perinteiset materiaaliset työolot selittävät terveyden eriarvoisuutta parhaiten FYYSINEN KUORMITUS: raskaat nostot, selänkiertoliikkeet jne. FYSIKAALISET ALTISTUKSET: melu, pöly, kosteus, kemikaalit jne. Psykososiaaliset työolot eivät niinkään selitä terveyden eriarvoisuutta. Kaikkonen 2006 20.10.2009 13
3. Terveyspolitiikan kaksi päätavoitetta 1. TASO-tavoite: Mahdollisimman hyvä terveyden taso väestössä keskimäärin 2. JAKAUMA-tavoite: Mahdollisimman pienet terveyserot väestöryhmien välillä TASO-tavoitteen osalta suomalainen terveyspolitiikka on onnistunut hyvin, sen sijaan JAKAUMA-tavoitetta ei ole lähestytty sairastavuuserot ovat säilyneet suurina ja kuolleisuuserot ovat kasvaneet entisestään myös tasotavoite on uhattuna 20.10.2009 14
Terveyserojen kaventuminen on Terveys 2015 -ohjelman keskeinen tavoite Terveys 2015 -kansanterveysohjelman 8. päätavoite edellyttää, että kaikkiin ohjelman muihin tavoitteisiin pyritään siten, että eriarvoisuus vähenee: Tavoitteisiin pyritään siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä. (Valtioneuvoston periaatepäätös Terveys 2015 kansanterveysohjelmasta, STM:n julkaisuja 4/2001) 20.10.2009 15
Kuolleisuuserojen kehitys päinvastaista tavoitteisiin nähden Väestöryhmien väliset erot 35-vuotiaan elinajanodotteessa vuodesta 1971 alkaen sekä tavoite vuodelle 2015. vuotta 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1971-75 1976-80 1981-85 1986-90 1991-95 1996-99 2015 NAISET MIEHET KORKEA-ASTE PERUSASTE NAISET MIEHET YLEMMÄT TOIMIHENKILÖT TYÖNTEKIJÄT NAISET MIEHET TAVOITE 8. (Lähteet: Suomen tilastollinen vuosikirja 2000, Tilastokeskus, Helsinki 2000, s. 123; Valkonen T, Martelin T, Rimpelä A, Notkola V, Savela S. Sosioekonomiset kuolleisuuserot 1981-90, Tilastokeskus, Väestö 1992:8, Helsinki 1992, s. 97-100; Tapani Valkosen tutkimusryhmän julkaisemattomia tuloksia.) 20.10.2009 16
Terveyserot ovat yhteiskuntapoliittinen ongelma Terveyserot ovat paitsi terveyspoliittinen myös yhteiskuntapoliittinen ongelma Kaventamiseen voidaan pyrkiä terveystaloussosiaalikoulutus- kulttuuri- asunto- työ- elinkeino- alue- ympäristö- maatalous- politiikan keinoin 20.10.2009 17
4. Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia Kuolleisuuden vähentyminen kaikissa ryhmissä on pitkälti seurausta vuosikymmenien aikana tehdystä määrätietoisesta työstä (esim. neuvola- ja terveyskeskusjärjestelmän, koulujärjestelmän, tupakkalainsäädännön kehittäminen jne.) Ei ole itsestään selvää, että heikommassa asemassa olevat seuraavat jatkossa parempiosaisten suotuisaa kehitystä; näköpiirissä on uhkia, jotka saattavat kääntää heikommassa asemassa olevien kehityksen epäedulliseen suuntaan 20.10.2009 18
Terveyserojen kaventamisen lähtökohtia Pyritään siihen, että huonommassa asemassa olevien terveyden taso lähenee paremmassa asemassa olevien terveyttä kenenkään terveyttä ei ole tarkoitus huonontaa Toiset sosiaaliryhmät ovat saavuttaneet paremman terveyden tason, ja tämä on mahdollista muillekin terveyseroihin voidaan vaikuttaa 20.10.2009 19
5. Miten terveyseroja voidaan kaventaa? Viitekehys terveyseroihin vaikuttamisen mahdollisuuksista Politiikan vaikuttamiskohdat YHTEISKUNTA Sosiaalinen ympäristö Sosiaalinen eriarvoisuus Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen YKSILÖ Sosiaalinen asema Politiikkaympäristö Vähennetään altistuksia Vähennetään haavoittuvuutta Estetään eriarvoiset seuraukset Spesifiset altistukset Tauti tai vamma Huonon terveyden sosiaaliset seuraukset Diderichsen, Evans ja Whitehead 2001 20.10.2009 20
Miten terveyseroja voidaan vähentää? Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen Koulutus, tulot, ammatti, työllisyys, verot Vaikutetaan altistuksiin Esim. työ- ja elinolot, elintavat Vaikutetaan erilaiseen haavoittuvuuteen Esim. valikoiva sosiaalisen tuen anto, riskien vaikutusten pehmentäminen Ehkäistään huonon terveyden sosioekonomisia seurauksia eli vaikutetaan terveydelliseen selektioon Esim. terveydenhoito, eläkejärjestelyt Kohdistetaan erityistä huomiota huono-osaisten tavoittamiseen ja heidän hoitonsa onnistumiseen eli harjoitetaan positiivista diskriminaatiota Esim. terveydenhuoltojärjestelmässä 20.10.2009 21
6. Terveyserojen kaventamistoimien kohdentaminen 1. Koko väestöön (universalismin periaate) Esimerkiksi julkisten paikkojen tupakointirajoitukset ja maksuton kouluruokailu 2. Heikommassa asemassa oleviin ryhmiin Huonompia lähtökohtia kompensoidaan antamalla ylimääräistä tukea Näissä ryhmissä on eniten terveyden kohenemisen mahdollisuuksia 20.10.2009 22
Universalistiset toimet eivät yksinään riitä Terveyserot ovat pysyneet ja jopa kasvaneet koko väestöön kohdistuva terveyspolitiikka ei ole ollut riittävää Universalistisuus saattaa olla epätasaarvoista eli toimet auttavatkin parhaiten niitä, joilla jo ennestään menee hyvin Eri sosiaaliryhmillä voi olla erilaisia tarpeita, joista vain osaan universalistinen politiikka vastaa 20.10.2009 23
Universalismin aukkojen paikkaaminen Koko väestöön kohdistuvien toimien lisäksi voi olla tarpeen kohdentaa etuuksia ja palveluita ja tarjota eri väestöryhmille erilaisia ratkaisuja Kohdennetut toimet voivat kuitenkin olla leimaavia eivätkä kohdeväestön toiveiden mukaisia Parhaita lienevät koko väestöön kohdistuvat toimintamallit, joiden vaikutus tuntuu tehokkaimmin huonommassa asemassa olevissa ryhmissä 20.10.2009 24
Kolme toimintakokonaisuutta terveyden tasa-arvon parantamiseksi 1. Ehkäistään köyhyyttä ja syrjäytymistä mm. työ-, palkka-, vero-, koulutus- ja sosiaalipoliittisilla toimenpiteillä 2. Säilytetään ja/tai vahvistetaan järjestelmiä, joissa terveyden heikkenemiseen voidaan puuttua jo varhaisessa vaiheessa, esim. neuvola ja kouluterveydenhuolto 3. Vahvistetaan ympäristöä, joka tukee fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista terveyttä ihmisen koulutuksesta, asuinpaikasta, tulotasosta ja sukupuolesta riippumatta Fogelholm M. Helsingin Sanomat 28.9.2006 20.10.2009 25
Terveyden eriarvoisuuden vähentämiskeinoja 1) Aineellisten ja kulttuuristen voimavarojen lisääminen huono-osaisemmissa ryhmissä 2) Terveyttä edistävien elintapojen tukeminen huono-osaisemmissa ryhmissä 3) Palvelujen kehittäminen huono-osaisempia ryhmiä paremmin palveleviksi 4) Suunniteltujen ja tehtyjen ratkaisujen terveyserovaikutusten arviointi 5) Sairaiden henkilöiden yhteiskunnallisen aseman kohentaminen 20.10.2009 26
7. Terveyserojen syihin vaikuttaminen On vaikutettava sekä rakennetekijöihin että käyttäytymiseen Rakenteelliseen eriarvoisuuteen vaikuttaminen: yhteiskuntapolitiikka, terveyspolitiikka Palvelujärjestelmien eriarvoisuuksien korjaaminen Elintapoihin vaikuttaminen: Politiikan alueet: mm. alkoholi-, tupakka-, elintarvike-, liikunta-, terveys- ja kulttuuripolitiikka Ryhmiin ja henkilöihin kohdistuva terveysvalistus ja -kasvatus (neuvolat, varhaiskasvatus, koulut, työpaikat, terveydenhuoltojärjestelmä, joukkotiedotus) 20.10.2009 27
Rakenteelliseen eriarvoisuuteen vaikuttaminen Koulutuksen tasa-arvoisuuden periaatteita noudatetaan edelleen Tuloerojen ei anneta kasvaa Tuloköyhyyttä vähennetään Työttömyyttä ja erityisesti pitkäaikaistyöttömyyttä vähennetään Työn kuormitustekijöitä vähennetään ja kiinnitetään erityisesti huomiota fyysisesti raskaisiin ammatteihin 20.10.2009 28
Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: tupakointi Tupakkaverotus Mainontakiellot ja markkinoinnin rajoitukset Tupakan myyntirajoitukset Oppilaitosten ja työpaikkojen tupakointikiellot ja savuttomien ympäristöjen lisääminen Maksuttomat puhelinneuvontalinjat ja verkkovieroitus lopettamista yrittäville Vieroitushoitojen rahallinen tuki Ehkäisy- ja vieroitusinterventiot erityisryhmille: Esim. ammatillisissa oppilaitoksissa opiskelevat, odottavat äidit, ruumiillista työtä tekevät 20.10.2009 29
Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: alkoholin käyttö Alkoholin hinta- ja veropolitiikan kiristäminen Alkoholin saatavuuden rajoittaminen Ravintoloiden anniskeluvalvonnan tehostaminen Alkoholihaittojen ehkäisyn tehostaminen kunnissa Päihdeongelmaisten ja heidän perheidensä tuen ja palvelujen kohentaminen Terveyskeskusten ja työterveyshuollon miniinterventiot 20.10.2009 30
Elintapoihin vaikuttamisen keinoja: ravinto, liikunta ja ylipaino Kasvisten saatavuuden parantaminen mm. hinta- ja veropolitiikan avulla Joukkoruokailun laadun ja kattavuuden parantaminen (myös pienet työpaikat ja työttömät) Kouluihin maksuttomat terveelliset välipalat Joukkoliikenteen tukeminen ja turvallisten kevyen liikenteen väylien lisääminen 20.10.2009 31
Terveyspalvelujen eriarvoisuuden vähentäminen Ehkäisevän työn painoarvon lisääminen Terveydenhuoltohenkilöstön koulutus: terveyseroja koskevaa tietoisuutta parannetaan Palvelumaksujen alentaminen ja omavastuuosuuksien pienentäminen Väestölähtöisten tarveanalyysien tekeminen ja ottaminen palvelujen suuntaamisen perustaksi Työterveyshuollon kattavuuden parantaminen pienillä työpaikoilla Työterveyspalveluja vastaavat palvelut työelämän ulkopuolella oleville Kansanterveysjärjestöjen toiminnassa eriarvoisuuden torjunta vahvemmin esiin 20.10.2009 32
Terveyserojen vähentämisen esteitä Poliittista tahtoa puuttuu Yhteiskunnan arvoilmasto korostaa yksilöllistä suoriutumista, kilpailua ja vapaita markkinoita, sen sijaan sosiaalista oikeudenmukaisuutta korostava kansanterveydellinen näkökulma ei ole muodissa Asiaa ei pidetä tärkeänä tai siitä ei olla tietoisia Sairauslähtöinen ajattelu terveydenhuollossa Kilpailevat intressit, esimerkiksi elinkeinoelämän intressit saattavat olla ristiriidassa terveyspolitiikan tavoitteiden kanssa Elinkeinoelämän ja markkinoiden intressit, globaali talous Terveyspolitiikan intressit Muiden yhteiskuntapolitiikan lohkojen intressit 20.10.2009 33
8. Terveyserojen kaventaminen kansainvälisen mielenkiinnon kohteena Britannian EU-puheenjohtajuuskauden teemana Tackling Health Inequalities WHO: Commission on Social Determinants of Health Miten terveyden sosiaaliset tekijät vaikuttavat ja miten niitä tulee muuttaa Terveyspolitiikka ulotettava tautikeskeisiä ratkaisuja laajemmalle ja otettava huomioon sosiaalinen ympäristö Health in All Policies konferenssi Suomen EUpuheenjohtajuuskaudella Kuopio 09/2006 Workshop Health inequalities as a multisectoral challenge 20.10.2009 34
Ulkomaisia kokemuksia: Ruotsi Ruotsin kansanterveysohjelma 2003 Terveyserot ohjelman ydinasia Painotus terveyserojen syihin vaikuttamisessa Perusteellinen valmisteluvaihe, jonka avulla pyrittiin samalla sitouttamaan eri tahoja ohjelman toteuttamiseen Ohjelman toteutumista seuraa ja koordinoi Ruotsin Kansanterveyslaitos, jonka tehtäviin kuuluu myös koota kansanterveyspolitiikan seurantaraportti neljän vuoden välein Palosuo H. ym. Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. STM:n julkaisuja 12/2004. 20.10.2009 35
Ulkomaisia kokemuksia: Englanti Englannissa on panostettu vahvasti terveyserojen kaventamiseen 1998 perusteellinen katsaus terveyserojen syihin, kehitykseen ja kaventamiseen (Achesonin raportti) Terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 1999, uusi 2003 Vetovastuu terveysministeriöllä ja kansallisella terveydenhuoltojärjestelmällä (National Health Service) Koko valtiovalta kytketty mukaan Valtiovarainministeriö teettänyt terveyseroista selvityksiä ja mukana käynnistämässä hankkeita (esim. Sure Start) Palosuo H. ym. Eriarvoisuus ja terveyspolitiikka. STM:n julkaisuja 12/2004. 20.10.2009 36