Lausuntopyyntökysely 1(18) Ohjeet: Sähköisessä kyselylomakkeessa voi liikkua edestakaisin painamalla Edellinen- tai Seuraava - painikkeita. Kyselyssä on mahdollista edetä vastaamatta kaikkiin kysymyksiin, mutta osa kysymyksistä on merkitty pakollisiksi. Suurimpaan osaan kysymyksistä on mahdollista valita vain yksi vastausvaihtoehto. Jokaista vastausta on mahdollista perustella ja perustelut huomioidaan vastauksia analysoitaessa. Kyselyn lopussa on runsaasti vastaustilaa lausujien vapaamuotoisille kommenteille. Vastauksia on mahdollista muokata ennen kyselylomakkeen lähettämistä Kyselyn voi tarvittaessa keskeyttää painamalla Keskeytä-painiketta ja jatkaa vastaamista myöhemmin. Keskeytä-painikkeesta kysely vie automaattisesti sivulle, jossa on linkki jatkettavaan kyselyyn. Sivulla voi myös lähettää linkin sähköpostiisi. Kyselyä ei ole kuitenkaan mahdollista muokata kahden eri toimipisteen välillä. Mikäli samaa muokattavaa kyselylinkkiä muokataan kahdesta eri toimipisteestä samanaikaisesti, kyselyyn tallentuu viimeisin versio. Tästä syystä kyselylinkkiä ei pidä jakaa eteenpäin. Viimeisen kysymyksen lopussa on Yhteenveto-painike, josta pääset tarkastelemaan laatimiasi vastauksia. Yhteenvetosivulta pääset muokkaamaan (Muokkaa vastauksia -painike) ja tulostamaan (Tulosta-painike) kyselyn. Vastauksien lähetys: Kun kyselyyn vastaaminen on valmis, paina kyselylomakkeen yhteenvetosivun lopussa olevaa Valmis-painiketta. Valmis-painikkeen painamisen jälkeen kyselyvastausta ei ole enää mahdollista täydentää tai muokata. Kyselylomakkeeseen voi vastata vain kerran. Vastaajille on toimitettu myös kyselyn tekstitiedostoversio lausuntopyynnön käsittelyn helpottamiseksi. Toimielimen käsittelyssä voidaan noudattaa esimerkiksi sellaista menettelyä, että kyselyvastausta työstetään tekstitiedostona ja käsittelyn lopuksi tekstitiedostoon laaditut vastaukset syötetään kyselyyn. Lisätietoja kyselystä antavat: osastopäällikkö Kirsi Varhila, p. 02951 63338 hallitusneuvos Pekka Järvinen, p. 02951 63367 neuvotteleva virkamies Kari Haavisto, p. 02951 63342 sähköpostit muotoa etunimi.sukunimi@stm.fi Kyselyn tekniseen toteutukseen liittyvät kysymykset: osastosihteeri Hang Pham, p. 02951 63569 osastosihteeri Jaana Aho, p. 02951 63395 sähköpostit muotoa etunimi.sukunimi@stm.fi
2(18) TAUSTATIEDOT 1. Vastaajatahon virallinen nimi Lappeenrannan kaupunki 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Sanna Natunen sanna.natunen@lappeenranta.fi 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Olli Naukkarinen olli.naukkarinen@lappeenranta.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 29.9.2014 KV (kysymykset 37-38) 6.10 ja 13.10.2014 KH 8.10.2014 Sotetmk 5. Toimielimen nimi KV, KH, Sotetmk 6. Onko vastaaja* o kunta o kuntayhtymä o valtion viranomainen o järjestö o ei mikään edellä mainituista
3(18) KYSYMYKSET 1 luku Yleiset säännökset 7. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä palvelujen käyttäjiä, mutta säännöksen mukaisten edellytysten täyttyessä palveluja voidaan keskittää. Onko säännös tarkoituksenmukainen? 5 Lähipalveluiden määritelmä jää edelleen avoimeksi. 8. 7 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako säännös asianmukaisesti palvelujen käyttäjien kielelliset oikeudet? 9. 8 ja 9 :ssä säädetään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kuuluu ensisijaisesti kunnille. Sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän on otettava päätöksissään huomioon niiden vaikutukset väestön hyvinvointiin ja terveyteen sekä annettava kunnille asiantuntija-apua. Onko säännösten mukainen työnjako tarkoituksenmukainen? 8 ja 9 mukaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuu on ensisijaisesti kunnalla. Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä pitää olla kunnalla, jotta horisontaalinen ja vertikaalinen hyvinvoinnin terveydenedistämistehtävä toteutuu. Järjestämislain mukaan sekä sote-alueen että tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien on toimittava yhteistyössä alueen kuntien kanssa ja annettava niille asiantuntija-apua hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Asiantuntemuksen luonnetta tai tehtäviä ei ole kuitenkaan määritelty. Kunnat tarvitsevat sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntija-apua muun muassa hyvinvointikertomuksen laadinnassa ja kunnan nimeämän terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahon yhteistyöelimissä. Esitykseen sisältyy riski, että kuntien edellytykset selviytyä terveyden edistämisen tehtävästä jäävät heikoiksi ja tavoite jää toteutumatta, mikäli sosiaali- ja terveydenhuollon tuottaja ei halua/pysty kohdentamaan riittäviä resursseja ennaltaehkäisyyn. resurssien kohdentamisessa tulee kuulla kuntaa. Lain tulisi määritellä tarkemmin tehtäviä ja velvoitteita horisontaalisten palveluiden integraatio turvaamiseksi. Esimerkiksi lasten ja nuorten ja lapsiperheille suunnatuissa palveluissa sosiaali- ja terveyspalveluiden tulee tehdä tiivistä yhteistyötä kunnan muiden peruspalveluiden kuten kasvatus- ja opetustoimen, nuorisotoimen sekä liikuntatoimen kanssa. Erityistä huomiota tulisi kiinnittääkin kunnan ja tuottamisvastuussa olevan toimijan horisontaaliseen yhteistyöhön.
10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä. 4(18) 3 Säädöksen mukaan tuottamisvastuuseen sisältyy vastuu palvelujen tuottamiseen kuuluvan julkisen vallan käytöstä. Tuottamisvastuuseen ja järjestämisvastuuseen kuuluvan julkisen vallan käytön rajaa ei ole määritelty. Jos julkisen vallan käyttö jää tuottamisvastuussa olevan vastuulle, voi lain tarkoitusperä yhdenvertaisuudesta vaarantua. Eri tuotanto-organisaatioiden viranhaltijoiden tai oikaisuvaatimuksia käsittelevän toimielimien ratkaisukäytännöissä voidaan soveltaa toisistaan hyvinkin poikkeavia perusteita, mikä voi asettaa kuntalaiset eriarvoiseen asemaan.
5(18) 2 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 11. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuusta. Onko säännöksen mukainen järjestämisvastuun sisältö mielestänne tarkoituksenmukainen? 11 Järjestämisvastuu: Lakiehdotus muuttaa merkittävästi kunnan roolia hyvinvointipalveluiden rahoituksen, järjestämisen ja toteuttamisen kokonaisuudessa. Kunnille jää rahoitusvastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta. Lakiehdotuksessa aiemmin kunnilla ollut järjestämisvastuu siirtyisi viidelle sote-alueelle ja tuottamisvastuu myöhemmin vahvistettavalle kunnalliselle tai kuntayhtymä-malliselle tuottajalle. Palveluiden järjestämisestä säätäminen on lausunnolla olevan lain keskeisin sisältö. Nimensä mukaisesti lain tulisi ottaa ensisijaisesti kantaa palveluiden järjestämiseen. Jatkovalmistelussa on 1) määriteltävä tarkemmin, mikä julkisen vallan käyttö kuuluu sosiaali- ja terveysalueelle ja mikä tuotanto-organisaatiolle 2) tarkasteltava, onko perustelua jakaa julkisen vallan käyttö järjestäjän ja tuottajan vastuille, vai voiko julkisen vallan käyttö olla yksin järjestäjän vastuulla. (vrt. 3 3 kohta) 12. 12 :ssä säädetään järjestämispäätöksestä. Järjestämispäätöksen tarkoituksena on määritellä, miten sote-alue huolehtii järjestämisvastuun toteuttamisesta. Sote-alue päättää järjestämispäätöksen sisällön sote-alueen sekä tuottamisvastuussa olevien kuntien ja kuntayhtymien välisten neuvottelujen perusteella. Onko järjestämispäätöksen laatimismenettely tarkoituksenmukainen? Lakiesityksessä kuntia vaaditaan rahoittamaan palvelut sote-alueen kautta. Järjestämispäätöksen käsittelyä tulee edeltää menettely, jossa kunnalla on mahdollisuus asettaa sote-alueelle tavoitteita ja painopisteitä omalla alueellaan tapahtuvalle kuntalaisten hyvinvointia koskevalle työlle ja terveyden edistämiselle. Tämä täytyy turvata lailla. Muuten laki johtaa tilanteeseen, jossa kansalaisten hyvinvointiin liittyvät kysymykset siiloutuvat niin pahasti, ettei kokonaisohjauksesta alueilla vastaa mikään taho. Esimerkiksi työllisyyden hoitaminen ja sen kehnot tulokset ovat seurausta viimekätisen vastuun liiasta siiloutumisesta eri toimijoille. Lakiesityksen 12 mukaan sosiaali- ja terveysalue laatii yhteistyössä tuottamisvastuussa olevan kanssa järjestämispäätöksen, jossa määritellään terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitteet, vastuutahot sekä yhteistyö alueen kuntien ja muiden tahojen kanssa. Jos kunta ei ole itse tuottajavastuussa, jää neuvottelu myös terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitteista pelkästään tuottajavastuussa olevan ja sote-alueen sovittavaksi. Kunnan roolia neuvotteluissa tai sisällön määrittämisessä ei ole huomioitu, vaikka ensisijainen vastuu terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä jää kunnalle.
6(18) 13. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että järjestämispäätöksessä määritellään kaikki säännöksen mukaiset asiat (kohdat 1 13)? 14. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, valitkaa listasta ne säännöksen kohdat, joita ei mielestänne tulisi määritellä järjestämispäätöksessä: 1. Asiakaslähtöisen integraation toteutumisen keinot 2. Lähipalvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden varmistaminen 3. Valtakunnallisten tavoitteiden ja kehittämisohjelmien toteuttaminen 4. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet, vastuut ja yhteistyö 5. Palvelujen laatu- ja palvelutaso sekä yhtenäiset käytännöt 6. Väestön kielellisten oikeuksien toteutuminen 7. Tuottamisvastuussa olevat kunnat, kuntayhtymät ja niiden tehtävät 8. Ympärivuorokautisesta päivystyksestä vastaavat kunnat ja kuntayhtymät 9. Sote-alueen omalla tuotantovastuulla olevat tukipalvelut sekä muut sote-alueen tuotantoon otetut palvelut 10. Rahoituksen ja voimavarojen kohdentaminen tuottamisvastuussa oleville kunnille ja kuntayhtymille 11. Palveluhankintojen sekä palvelusetelin käytön keskeiset periaatteet ja laajuus 12. Palvelurakennetta koskevat tehtävät 13. Kohtien 1 12 seuranta ja arviointi 15. Pitäisikö järjestämispäätöksessä päättää jostain muusta kuin säännöksen mukaisista asioista? Järjestämispäätöksessä tulee esittää sote-alueen tavoitteet kuntien strategiseen tavoiteasetantaan liittyen. Menettelyä tulee edeltää neuvottelu kunnan kanssa. Eri osapuolten sitoutuminen yli järjestämispäätöksen voimassaolon vaikuttaviin investointeihin tulisi selkeästi omana kohtanaan tuoda järjestämispäätökseen. Tuotantokuntayhtymien tase on osa kunnan konsernitasetta ja kuntalain uudistuksessa mm. kriisikuntamenettelyä ollaan siirtämässä kunnan talouden tarkastelusta kuntakonsernin talouden tarkasteluun. 16. 13 :ssa säädetään sote-alueen muista kuin järjestämispäätöksen mukaisista tehtävistä, joiden tarkoituksena on erityisesti antaa sote-alueelle toimivalta säännöksessä mainittujen toimintojen suunnitteluun, yhteensovittamiseen ja kehittämiseen. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että sotealueella on kaikki säännöksen mukaiset tehtävät? Tämä kohta laissa on erittäin tarkoituksenmukainen ja STM:n ohjausvalta tulisikin rajata tämän pykälän soveltamiseen.
7(18) 17. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, valitkaa listasta ne säännöksen mukaiset tehtävät, joita sote-alueella ei mielestänne tulisi olla. 1. Kunta- ja kuntayhtymärajat ylittävän yhteistyön varmistaminen 2. Valtakunnallisten strategisten linjausten toimeenpano ja kehittämistoiminnan suunnittelu 3. Tutkimustoiminnan suunnittelu, yhteensovittaminen ja yhteistyön varmistaminen 4. Työvoimatarpeen ennakointi ja koulutuksen suunnittelu ja kehittäminen 5. Henkilöstön tehtävärakenteen ja työnjaon sekä suunnittelun yhteensovittaminen 6. Tiedonhallinnan sekä asiakas- ja potilastietojen yhteensovittaminen ja kokonaisarkkitehtuurin määrittely 7. Hyvinvointi- ja terveysseurantatietojen kerääminen ja hyödyntäminen 18. Muita huomioita luvusta 2
8(18) 3 luku Sosiaali- ja terveydenhuollon tuottaminen 19. 14 :ssä säädetään kunnallisesta tuottamisvastuusta. Säännöksen mukaan sote-alue päättää tuottamisvastuun antamisesta kunnalle ja kuntayhtymälle, jolla on sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamisvastuun edellyttämä oma henkilöstö ja muut voimavarat. Velvoite omasta henkilökunnasta ei kuitenkaan koske sitä osaa toiminnasta, joka toteutetaan esimerkiksi ostopalveluna. Onko tuottamisvastuusta säädetty tarkoituksenmukaisesti? 14 tuottamisvastuun määräytymisestä kunnalle tai kuntayhtymälle tulee säätää lailla, jotta järjestämislaki noudattaa perustuslain 121 :n edellytystä lain tasoisesta säännöksestä kuntien tehtäviä määriteltäessä. Jatkovalmistelussa on ensisijaisesti selvitettävä, onko lakiluonnoksessa esitetty 14 perustuslain mukainen. Kriteerit tuottamisvastuusta jäävät epäselväksi itse lakitekstissä. Tältä osin tuottamisvastuun määritelmää ja kriteerejä tulisi selkeyttää ja tuottamisvastuun edellytykset tulisi kuvata yksiselitteisesti ilman tulkinnanvaraa. Tuottamisvastuu tulee antaa vain laajasti perus- ja erityistason sote-palvelut tuottamaan kykeneville tuottajille. Kaikkein vaativin erikoissairaanhoito voidaan tarvittaessa keskittää omalle tuottajalleen. 20. 15 :ssä säädetään sote-alueen tuottamisvastuusta. Sote-alueella on tuottamisvastuu järjestämispäätöksessä määritellyistä tukipalveluista, joita voivat olla esimerkiksi tietohallintoon liittyvät tehtävät. Onko tarkoituksenmukaista, että sote-alue voi säännöksen mukaisesti päättää ottaa tukipalveluja koskevan tuottamisvastuun itselleen? 15 Tukipalveluiden kysymys ei ole yksiselitteinen. Voi olla tarkoituksenmukaista keskittää esim. tiettyjä potilastietojärjestelmiä ja niiden kehittämistä, mutta tuottamisvastuussa olevalla pitäisi jättää mahdollisuus alueelliseen kehittämiseen. Lisäksi laissa tulee määritellä yksityiskohtaisemmin tukipalvelut, joiden tuottamisvastuun sote-alue voi ottaa säännöksessä tarkoitetuin tavoin itselleen. Lakiluonnoksen perusteluissa on esimerkinomaisesti kuvattu, mitä tukipalveluja 15 :ssä on tarkoitettu, mutta itse lakitekstissä puhutaan vain tukipalveluista. Sellaisenaan termin voidaan ajatella sisältävän kaikki tukipalvelut ruoka-, puhtaanapito-, jne. palvelut. Väljä muotoilu voi johtaa kuntien näkökulmasta ennakoimattomaan toimintojen tuottamisvastuun siirtymiseen sote-alueelle sekä kuntakonsernin kokonaisuuden kannalta tapahtuvaan osaoptimointiin. Keskittämisen piiriin kuuluvat tukipalvelut tulee rajata sellaisiin tukipalveluihin, joiden keskittämisellä on saavutettavissa tosiasiallisia tuottavuusvaikutuksia huomioiden samalla kuntatalous kokonaisuutena. 21. Muita huomioita luvusta 3 18 Omavalvontaohjelma Jotta omavalvontaohjelmassa voidaan määritellä miten sote-palveluiden toteuttaminen ja laatu sekä asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus pystytään varmistamaan, tulee palvelutasot yhdenmukaistaa alueen sisällä. Tällöin jokaiselle palvelulle tulisi asettaa minimitaso, joka täyttyy koko alueella.
9(18) 4 luku Hallinto 22. 19 :n mukaan sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymään ja sen hallintoon sovelletaan mitä kuntalain 10 luvussa säädetään kuntayhtymästä, jollei lailla toisin säädetä. Onko tämä tarkoituksenmukaista? 23. 23 :ssä säädetään päätöksenteosta kuntayhtymän toimielimissä. Säännöksen mukaan kuntien äänimäärä perustuu kunnan asukaslukuun. Mikäli kunnat eivät ole toisin sopineet, käytössä on äänileikkuri, jonka perusteella mikään kunta ei voi saada yli puolta kuntayhtymän äänistä. Onko tämä hyväksyttävää? 24. Muita huomioita luvusta 4.
10(18) 5 luku Ohjaus, suunnittelu ja kehittäminen 25. 28 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysministeriön sekä sote-alueen välisestä neuvottelumenettelystä. Neuvottelujen tarkoituksena on ohjata sosiaali- ja terveysalueen toimintaa palvelurakenteen kehittämisessä sekä edistää ministeriön ja sote-alueen välistä yhteistyötä. Pidättekö säännöksen mukaista neuvottelumenettelyä tarkoituksenmukaisena? Valtion (STM) ja sote-alueen välistä neuvottelumenettelyä voidaan pitää yleisellä tasolla perusteltuna, mutta vaatii vielä tarkennusta ohjaukseen liittyvissä kysymyksissä. Tehokkaampi keino voisi olla, että ministeriö antaisi tarvittaessa sosiaali- ja terveysalueita sitovia ohjeita ja määräyksiä. Erityisesti ministeriön on huolehdittava sosiaali- ja terveyspalveluiden valtakunnallisesta yhdenvertaisuudesta ja resurssien optimaalisesta käytöstä ja päällekkäisyyksien purkamisesta. 26. 29 :ssä säädetään sote-alueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan tai kuntayhtymän välisestä tulosohjauksesta. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että sote-alueen ja tuotantovastuussa olevan alueen välillä sovelletaan tulosohjausta? Lakiesitys jättää järjestämisvastuun ja toteuttamisvastuun vastuumäärittelyt osittain epäselviksi. Valvonnan ja vastuiden määrittely on erittäin keskeinen tekijä, sillä sopimusohjauksessa järjestämisvastuullinen taho on aina viime kädessä vastuussa palveluita käyttävälle kansalaiselle. Tulosohjauksessa vastuiden määrittely sote-alueen ja tuotantoalueiden välillä on määriteltävä erityisen tarkasti. 29 kuvattu sosiaali- ja terveysalueen ja tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän välinen tulosohjaus on välttämätön. Haasteena on saada se toteutettua ilman raskasta hallinnollista menettelyä. Haasteeksi tulee ohjuksen toimivuus: palveluiden vaikuttavuuden ja kustannustehokkuuden arvioiminen on jo nyt osoittautunut haasteelliseksi. Laissa tulisi selkeästi ilmaista millä perusteella STM voisi jättää sote-alueen järjestämispäätöksen hyväksymättä. Näin saisi olla ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa kansanterveys olisi merkittävästi uhattuna, kestävyysvaje pahenisi järjestämispäätöksen myötä tai järjestämispäätös johtaisi sote-alueiden välillä osaoptimointiin. 27. Turvaako 30 asianmukaisesti asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet palvelujen järjestämiseen liittyvään valmisteluun ja päätöksentekoon?
28. Muita huomioita luvusta 5 11(18) 32 esitetään, että sosiaali- ja terveysalue vastaa kehittämistyöstä, osaamisen vahvistamisesta ja päättää alueensa kehittämisrakenteet, myös tuotantoon liittyvät. Tuottamisvastuussa olevalla pitäisi jättää kuitenkin mahdollisuus alueelliseen kehittämiseen. Asiakaslähtöinen palveluiden kehittäminen tarvitsee kosketuspinnan tuotantoon ja asiakkaisiin.
12(18) 6 luku Rahoitus 29. 33 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kustannusten jakautumisesta. Säännöksen mukaan kuntien maksuosuus perustuu asukasmäärään, jota on painotettu valtionosuuslaskennassa käytettävillä iällä ja sairastavuudella. Kunnat voivat sopia sote-alueen perustamissopimuksessa myös muiden valtionosuuslaskentaperusteiden huomioimisesta. Pidättekö tarkoituksenmukaisena, että kunnilla on säännöksen mukainen päätösvalta? Rahoitusmalliin tulee valtionosuusjärjestelmän laskentatekijöiden lisäksi ehdottomasti luoda elementti, joka leikkaa pois kohtuuttoman suuret muutokset tuotantoalueeseen kuuluvien kuntien yhteenlasketuilta maksuosuuksilta. Liian karkeasti sovellettu kapitaatiomalli johtaa siihen, että nyt tehokkaasti toimivia rangaistaan. Malliin tulisi luoda leikkuri, joka huomioi tuotantoalueen nykykustannustason ja antaa vakuutuksen siitä, ettei rahoitusuudistuksella vain siirrellä rahavirtoja kuntien välillä, vaan että rahoituksen lisääntymisellä tai vähentymisellä on aito vaikutus palvelutasoon. 30. 34 :ssä säädetään tuottamisvastuussa olevan kunnan ja kuntayhtymän rahoituksesta. Järjestämispäätöksessä määritellään kaikille tuottamisalueille yhdenmukaisista korvausperusteista. Tuotantoalueen rahoituksessa on kuitenkin huomioitava järjestämispäätöksessä määritellyt palveluntuotannon vaikuttavuus- ja tehokkuusvaatimukset jolloin korvausperusteet voivat vaihdella tuotantoalueittain. Pidättekö tätä tarkoituksenmukaisena? Esitetty sote-rahoitusmalli ei kuitenkaan sisällä todellisia kustannustenhallinnan elementtejä. Uudessa mallissa tuottamisvastuullisilla pitäisi olla kannusteita oman toimintansa kehittämiseen. Jos tuotantovastuussa oleva kunta käyttää suhteessa vähemmän korjaavia palveluita, tulisi se näkyä myös madaltuneena maksuosuutena. Tuotantoyksiköiden mahdollinen ylijäämä tulisi palauttaa kuntiin kannustimeksi (terveyden ja hyvinvoinnin edistämistyöhön). Rahoitusjärjestelmää uudistettaessa tulee huomioida kannustinnäkökulmat niin, että ne palvelevat sellaisia tuottajakuntia tai kuntayhtymiä, jotka ovat onnistuneet palvelurakenteidensa kustannustehokkuudessa jo ennen uudistusta. 31. 36 :ssä säädetään hoidon ja kustannusten korvaamisesta eräissä tilanteissa. Onko säännöksen mukainen kustannusten korvaamisperiaate tarkoituksenmukainen? 32. 37 39 :ssä säädetään valtion koulutuskorvauksista. Koulutuskorvausten maksuedellytykset säilyvät säännösten perusteella nykyisellään. Ovatko säännökset tarkoituksenmukaisia?
33. 40 46 :ssä säädetään valtion korvauksista tutkimustoimintaan. Tutkimusrahoituksen kohdentamisperusteet säilyvät säännösten perusteella nykyisellään. Ovatko säännökset tarkoituksenmukaisia? Laissa 40 on unohdettu sosiaalihuollon opetus-, tutkimus-, kehittämistoiminnan rakenteiden ja rahoituksen turvaaminen kokonaan. 34. Muita huomioita luvusta 6 13(18) Kunnan tekemän vaikuttavan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyön tulisi näkyä viiveettä kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitusosuudessa. Lakiluonnoksen linjausten mukaisessa rahoitus- ja hallintomallissa kunnilla ei tule olemaan juuri mitään taloudellisia kannustimia asettaa ylimääräisiä panoksia tulevaisuuden sote-palvelujen tuotantokustannusten hillitsemisen edellyttämiin ennaltaehkäiseviin toimintamalleihin (niissä palveluissa, jotka ovat jatkossakin kunnan järjestämisvastuulla). Lakiin tulisi kirjata selkeästi kannustin terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, jotka välittömästi palkitsisivat yksittäisten kuntien tehokasta ennaltaehkäisevää työtä. Ilman selkeitä taloudellisia kannustuselementtejä kuntien on vaikea löytää tahtotilaa panostaa peruskunnan palveluissa kehittämistyöhön, jota sote-palvelujen tulevaisuuden kustannuspaineita hillitsevien palveluprosessien kehittäminen välttämättä edellyttää. Tämän alueen mitattavuutta tulisi kehittää valtakunnallisesti. Säädettävän rahoitusmallin tulee luoda selkeät kannusteet kustannustehokkaaseen toimintaan niin palveluiden järjestämisessä kuin niiden tuottamisessakin.
14(18) 7 luku Viranomaisvalvonta 35. Huomioita 7 luvun säännöksistä Aluehallintovirastojen ja sote-alueiden maantieteelliset toimialueet tulee tässä yhteydessä yhtenäistää. Esitetyt valvontaa koskevat säädökset 47 lisäävät entisestään valvonnan moniportaisuutta ja päällekkäisyyttä. Valvonnan vastuut jakautuvat useille tahoille: Sosiaali- ja terveysministeriö - Valvira Aluehallintovirastot sote-alueet tuottamisvastuiset kunnat/kuntayhtymät. Jatkovalmistelussa tarvitaan sosiaali- ja terveyspalveluiden viranomaisvalvonnan kokonaistarkastelu ja rakenneuudistus, jotta valvontaan eri tahoilla käytössä olevat suhteellisen niukat resurssit tulevat optimaalisella tavalla hyödynnetyiksi. Lakiin sisältyy (18 ) sekä sosiaali- ja terveysalueelle että tuottajaorganisaatiolle velvoite omavalvontaohjelmien laatimiseen. STM antaisi tarvittaessa säädöksiä näistä omavalvontaohjelmista. Jatkovalmistelussa on hyvä tarkastella, voiko aluehallintovirastojen ja Valviran valvontatehtäviä keventää omavalvontaan liittyvien velvoitteiden lisääntyessä. 8 luku Erinäiset säännökset 36. Huomioita 8 luvun säännöksistä. Voimaanpanolaki 37. Kysymys vain kuntien valtuustoille: Voimaanpanolain 3 :ssä on tarkoitus säätää sote-alueen kuntayhtymiin kuuluvista kunnista. Jokaisen kunnan on kuuluttava yhteen viidestä sote-alueen kuntayhtymästä. Eduskuntapuolueiden puheenjohtajien 23.3.2014 tekemän sopimuksen perusteella muodostettavat sote-alueet rakentuvat nykyisten erityisvastuualueiden pohjalta. Mikäli sote-alue muodostetaan nykyiseen erityisvastuualueeseen kuuluvista kunnista, kuuluuko kuntanne palvelujen järjestämisen kannalta perusteltuun sote-alueeseen? (Liite: Erityisvastuualueisiin kuuluvat kunnat) 38. Kysymys vain kuntien valtuustoille: Mikäli kuntanne ei katso perustelluksi kuulua nykyisen erityisvastuualueen perusteella muodostettavaan sote-alueeseen, minkä erityisvastuualueen pohjalta muodostettavaan sote-alueeseen kuntanne katsoo perustelluksi kuulua? o HYKS-erva o KYS-erva o OYS-erva o TAYS-erva o TYKS-erva
15(18) 39. 8 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Pykälään ei sisälly kuntarakennelain mukaista viiden vuoden irtisanomissuojaa henkilöstölle. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? 40. 9 :ssä säädetään omaisuusjärjestelyistä. Onko omaisuusjärjestelyistä säädetty asianmukaisesti? Säännös on oikeansuuntainen, mutta riittämätön. Suomen kunnilla on liikaa velkaa ja pelkästään opetustoimeen ja liikenteeseen liittyvän infrastruktuurin uusiminen tulee rasittamaan niiden taseita huomattavasti. Lakiesityksessä kunnille on säädetty selkeä velvoite rahoittaa sote-yhtymien käyttötaloutta. On syytä pohtia tarkasti, pitäisikö esitettyjen kiinteistökuntayhtymien rinnalle tuoda kokeilulaki, jossa sote-yhtymään kuuluvat kunnat voisivat halutessaan luopua sosiaali- ja terveystoimeen liittyvästä laajoja väestöpohjia palvelevasta kiinteistövarallisuudesta, joka voisi olla esimerkiksi eläkeyhtiöille varsin houkutteleva sijoituskohde. Järjestely tulisi vapauttaa täysin varallisuusverosäädöksistä jotta kansallisesti keskeisen kiinteistövarallisuuden kunto ja tulevaisuus voidaan turvata.
16(18) 41. 11 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen rahoituksen siirtymäjärjestelystä. Säännökseen on säädetty kunnan rahoitusosuutta koskeva kolmen vuoden siirtymäaika, mikäli kunnan rahoitusosuus muuttuu nykyisestä. Onko rahoitusosuutta koskeva kolmen vuoden siirtymäaika riittävä? Siirtymäajan riittävyyteen on mahdotonta ottaa kantaa, koska kunnille ei ole annettu käyttöön koelaskelmia siitä, paljonko uudistus vaikuttaisi niiden rahoitusosuuksiin. Lappeenrannan kaupunki paheksuu lain valmistelutapaa tältä osin. 42. 12 :ssä säädetään kunnille ja kuntayhtymille myönnettävästä muutostuesta. Onko säännöksen mukainen muutostuki riittävä? Esitetty työpanos ei tule riittämään muutoksenhallintaan. Henkilöiden palkkaaminen aluehallintovirastoihin on tarpeetonta. Kunnat ovat vuosien ajan harjoittaneet eri muotoista yhteistyötä ja henkilöt voidaan palkata minkä tahansa sote-alueeseen kuuluvan kunnan palvelukseen, kunhan riittävä rahoitus tulee. 43. Muita huomioita voimaanpanolaista Etelä-Karjalassa on jo toteutettu laaja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio. Etelä-karjalan sosiaalija terveyspiiri, Eksote on kehitetty vuodesta 2010 lähtein kuntien yhteisen tahtotilan ja omarahoituksen voimin. Kuntien jo tekemät panostukset integraation toteutuksessa tulisi huomioida myös takautuvasti. Lain yksi keskeinen tarkoitus on hillitä ja tasata sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannuskehitystä. Kustannusvaikuttavuuden arviointi jää kuitenkin esityksen perusteella mahdottomaksi. Laki varainsiirtoverolain väliaikaisesta muuttamisesta 44. Onko varainsiirtoverolain väliaikaisesta muuttamisesta säädetty mielestänne tarkoituksenmukaisesti? Säännös on oikeansuuntainen, mutta riittämätön. Kuntien insentiivi omistaa sote-palvelutuotantoon liittyviä kiinteistöjä, erityisesti kaupunkiseuduilla koko maakunnan asukkaita palvelevia, päättyy uudistuksen myötä. Lain tulisi mahdollistaa strategisen ja laajoja väestöpohjia palvelevien kiinteistöjen siirtäminen taloudellisesti järkevällä tavalla esimerkiksi kansalliselle toimijalle. Tämä järjestely olisi yksi elementti, jolla voitaisiin hillitä mm. sairaaloiden epätervettä kilpavarustelua.
17(18) Lopuksi 45. Mitä uudistuksen toimeenpanossa tulee erityisesti huomioida? Muutos on välttämätön ja toteutus pitää aloittaa, vaikka uudistus olisikin kivulias. 46. Voitte lopuksi tuoda esiin yleisiä näkökulmia hallituksen esitysluonnokseen liittyen. Listatkaa alkuun mielestänne kolme tärkeintä näkökulmaa. 1) Esitetyn rahoitusmallin riskit ja muutoksen taloudellinen merkitys kunnille: Järjestämislain keskeisimpänä tavoitteena on pyrkiä vastaamaan sosiaali- ja terveyspalveluiden kasvavaan kysyntään ja julkisen rahoitusperustan pienenemiseen perustuvaan kestävyysvajeeseen. Lakiluonnoksessa tai sen perusteluissa ei ole esitetty mitään välineitä eikä arvioita sille, miten uusi malli voisi johtaa kustannustehokkaampaan järjestelmään. Lakiluonnoksessa on päinvastoin useita elementtejä, jotka voivat pahimmillaan johtaa yhä pahenevaan julkisen talouden kestävyysvajeeseen. Rahoitusmalliin tulee ehdottomasti luoda elementti, joka leikkaa pois kohtuuttoman suuret muutokset tuotantoalueeseen kuuluvien kuntien yhteenlasketuilta maksuosuuksilta. Liian karkeasti sovellettu kapitaatiomalli johtaa siihen, että nyt tehokkaasti toimivia rangaistaan. Malliin tulisi luoda leikkuri, joka huomioi tuotantoalueen nykykustannustason ja antaa vakuutuksen siitä, ettei rahoitusuudistuksella vain siirrellä rahavirtoja kuntien välillä, vaan että rahoituksen lisääntymisellä tai vähentymisellä on aito vaikutus palvelutasoon. 2) Kunnan strategian yhteys sotealueen päätöksentekoon: Lakiesitys painottaa sotealueen ja palvelutuottajien välisiä neuvotteluja ja järjestämispäätöksiä. Kunnan käyttötalousbudjetista menee kuntakoosta riippumatta 50-60% sotealueelle. Rahoittajalla tulisi tätä vastaan olla oikeus käydä sotealueen kanssa kahdenvälisiä neuvotteluja siitä, mitä asioita kunta veronmaksajiensa edustajana haluaa strategisella tasolla painottaa omalla alueellaan tapahtuvassa kehittämistyössä ja mitä painopisteitä kunta haluaa sotealueen järjestämispäätöksen voimassaoloaikana tuoda sosiaali- ja terveydenhuollolta osana kuntalaisen hyvinvointia laajasti katsottuna. Laissa tulee säätää tällainen menettely järjestämispäätöksen syntymisen edellytykseksi. Sotealueelle voi antaa mahdollisuuden olla hyväksymättä keskenään ristiriitaisia tavoitteita, mutta on vaikea nähdä miten tällainen tilanne pääsisi syntymään, koska tavoitteet tulee asettaa kuntalaisen hyvinvoinnin, ei hallinnon tai palveluverkon näkökulmasta. Lappeenrannan kaupunki on tähän mennessä saanut Eksoten kanssa sovittua tavoitteet, jotka tukevan kaupungin strategiaa ilman, että kaupunki puuttuisi Eksoten palvelujen järjestämisen sisältöihin yksityiskohtaisesti. Uudistuksessa tuottaja saa järjestämispäätöksen mukana ohjeensa sotealueelta ja näin pitää ollakin. Samalla kuitenkin kuntien ohjausvalta kunnan toimintojen rajapinnoilla tapahtuvaan työhön, ehkä tärkeimpänä ennaltaehkäisevä hyvinvointityö, poistuu. Oikea rajapinta keskustelulle on kunnan ja sotealueen välinen rajapinta. Muut vaihtoehdot johtavat palvelutuottajan kanssa ristiriitaiseen tilanteeseen. 3) Valtion ohjausvalta lakiesityksessä keskittyy väärään asiaan tai on ainakin liian laaja: On tärkeää, että STM ohjaa sotealueiden välistä yhteistyötä ja mm. estää tarvittaessa talouden kannalta epäterveen kilpavarustelun sairaaloiden välillä. Ministeriön valta hylätä tai muuttaa järjestämispäätöksiä tulee rajata tilanteisiin, joissa se näkee syntyvän järjestämispäätöksen uhkaavan kansanterveyttä, tai pahentavan merkittävällä tavalla kestävyysvajetta. Laissa tulisi
18(18) rajata ministeriön tehtäväkenttä järjestämispäätöksiin liittyen edellä mainittuihin ääritilanteisiin ja sotealueiden välistä työnjakoa koskeviin osiin. Tämä ei nyt käy esityksestä tai sen perusteluista selkeästi ilmi. Niin kauan, kun sotejärjestelmä on pääosin kuntarahoitteinen, tulee ylimmän päätäntävallan olla selkeästi kunnilla. Jos järjestelmä halutaan siirtää tai harkitaan siirrettäväksi valtiorahoitteiseksi tai uudelle hallinnon tasolle, tulisi tämä ilmaista rehellisesti lain tavoitteena.