VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Salmeterol/Fluticasone Cipla 25 mikrog/125 mikrog/annos inhalaatiosumute, suspensio Salmeterol/Fluticasone Cipla 25 mikrog/250 mikrog/annos inhalaatiosumute, suspensio 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Yksi Salmeterol/Fluticasone Cipla -annos sisältää: 25 mikrogrammaa salmeterolia (salmeteroliksinafoaattina) ja 125 tai 250 mikrogrammaa flutikasonipropionaattia (venttiilistä). Tämä vastaa 21 mikrogrammaa salmeterolia ja 110 tai 220 mikrogrammaa flutikasonipropionaattia annostelijasta (annos). Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1. 3. LÄÄKEMUOTO Inhalaatiosumute, suspensio. Säiliössä oleva suspensio on valkoinen ja homogeeninen 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Salmeterol/Fluticasone Ciplaa käytetään astman säännölliseen hoitoon silloin kun lääkitys yhdistelmälääkkeellä (pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti ja inhaloitava kortikosteroidi) on tarkoituksenmukaista: potilaat, joiden oireita ei ole saatu riittävästi hallintaan inhaloiduilla kortikosteroideilla ja tarvittaessa inhaloitavilla lyhytvaikutteisilla beeta 2 -agonisteilla. tai - potilaat, joiden oireet ovat jo riittävästi hallinnassa samanaikaisesti käytetyllä inhaloidulla kortikosteroidilla ja pitkävaikutteisella beeta 2 -agonistilla. 4.2 Annostus ja antotapa. Salmeterol/Fluticasone Cipla on tarkoitettu käytettäväksi vain inhalaationa. Potilaille on selvitettävä, että parhaan hyödyn saamiseksi salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutetta on käytettävä päivittäin myös silloin, kun potilas tuntee itsensä oireettomaksi.
Lääkärin tulee säännöllisesti arvioida potilaiden tilaa, jotta heidän saamansa salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen vahvuus pysyy optimaalisena ja sitä muutetaan vain lääkärin ohjeen mukaan. Annos sovitetaan pienimmäksi annokseksi, jolla oireet pysyvät tehokkaasti hallinnassa. Jos yhdistelmälääkkeen pienin vahvuus kahdesti vuorokaudessa annettuna riittää oireiden hallintaan, voidaan seuraavaksi kokeilla pelkkää inhaloitavaa kortikosteroidia. Vaihtoehtoisesti pitkävaikutteista beeta2-agonistia tarvitsevat potilaat voivat ottaa salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta kerran vuorokaudessa, jos se hoitavan lääkärin mielestä riittää taudin hallintaan. Jos kerran vuorokaudessa annostusta käytetään öisin oireilevalle potilaalle, annos on otettava illalla, ja jos potilaan oireet esiintyvät pääasiassa päivällä, on lääke otettava aamulla. Potilaille tulee antaa salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen vahvuutta, jonka flutikasonipropionaatin annos vastaa heidän sairautensa vaikeusastetta. Lääkettä määräävän lääkärin on hyvä tietää, että noin puolet flutikasonipropionaatin vuorokausiannoksesta mikrogrammoina on yhtä tehokas kuin muiden inhaloitavien steroidien vuorokausiannos astman hoidossa. Esimerkiksi 100 mikrogrammaa flutikasonipropionaattia vastaa noin 200 mikrogrammaa beklometasonidipropionaattia (CFC-kaasua sisältävä valmiste) tai budesonidia. Jos yksittäinen potilas tarvitsee suositellusta annostuksesta poikkeavaa annostusta, hänelle tulee määrätä sopiva annos beeta-agonistia ja/tai kortikosteroidia. Suositeltu annos Aikuiset ja yli 12-vuotiaat nuoret: Kaksi inhalaatiota, joissa on 25 mikrogrammaa salmeterolia ja 125 mikrogrammaa flutikasonipropionaattia, kaksi kertaa vuorokaudessa. tai Kaksi inhalaatiota, joissa on 25 mikrogrammaa salmeterolia ja 250 mikrogrammaa flutikasonipropionaattia, kaksi kertaa vuorokaudessa. Selvää hyötyä ei ole osoitettu verrattuna pelkkään inhaloitavaan flutikasonipropionaattiin aloitushoitona, kun yksi tai kaksi vaikeusastekriteeriä ei täyty. Yleensä inhaloitava kortikosteroidi on ensisijainen hoito useimmille potilaille. Salmeterol/Fluticasone Cipla ei ole tarkoitettu lievän astman aloitushoitoon. Potilaille, joilla on tai joilla todennäköisesti voi olla vaikeuksia koordinoida sumuteannoksen vapauttaminen sisäänhengityksen kanssa suositellaan tilajatkeen käyttöä salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen kanssa. Tilajatketta, kuten Volumaticia tai AeroChamber Plussaa tai muuta tilajatketta, voidaan käyttää (kansallisten ohjeiden mukaisesti). Kerta-annoksen farmakokineettiset tiedot ovat osoittaneet, että systeeminen altistus salmeterolille ja flutikasonille voi muuttua käytettäessä erilaisia tilajatkeita (ks. kohta 4.4). Potilaita on neuvottava käyttämään ja hoitamaan annossumutinta ja tilajatketta oikein ja heidän tekniikkansa on tarkistettava inhaloitavan lääkkeen optimaalisen keuhkoihin pääsyn varmistamiseksi. Potilaiden tulee jatkuvasti käyttää samantyyppistä tilajatketta, sillä vaihtaminen tilajatkeesta toiseen voi aiheuttaa muutoksia keuhkoihin menevän lääkkeen määrässä (ks. kohta 4.4).
Annos on aina sovitettava pienimmäksi tehokkaaksi annoksesi, kun tilajatke otetaan käyttöön tai tilajatke vaihdetaan toisentyyppiseen. Erityisryhmät Annostusta ei tarvitse muuttaa iäkkäille tai munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Salmeterol/Fluticasone Ciplan käytöstä maksan vajaatoimintaa sairastaville potilaille ei ole tietoja. Käyttöohje Potilaita on neuvottava käyttämään annossumutinta oikein (ks. pakkausseloste). Inhaloidessaan potilaan pitää mieluiten istua tai seistä. Annossumutin on suunniteltu käytettäväksi pystysuorassa asennossa. Annossumuttimen testaus: Ennen kuin annossumutinta käytetään ensimmäisen kerran, potilaan tulee irrottaa suukappaleen suojus puristamalla sitä kevyesti molemmilta sivuilta, ravistaa annossumutinta kunnolla, pitää siitä kiinni sormilla ja peukalolla niin, että peukalo on suukappaleen alapuolella ja vapauttaa neljä annosta ilmaan laitteen oikean toiminnan varmistamiseksi. Annossumutinta on ravistettava aina ennen kuin sumuteannos vapautetaan. Jos annossumutin on ollut käyttämättömänä viikon tai kauemmin, on suukappaleen suojus irrotettava, potilaan tulee ravistaa annossumutinta kunnolla ja vapauttaa kaksi annosta ilmaan. Antotapa 1. Potilaan tulee poistaa suukappaleen suojus puristamalla sitä kevyesti molemmilta sivuilta. 2. Potilaan tulee tarkistaa, että annossumuttimen sisä- tai ulkopuolella tai suukappaleessa ei ole irrallisia roskia. 3. Potilaan tulee ravistaa annossumutinta kunnolla. Näin varmistetaan, että mahdolliset roskat irtoavat ja että annossumuttimen sisältö sekoittuu tasaisesti. 4. Potilaan on pidettävä annossumutinta pystysuorassa peukalon ja etusormen välissä siten, että peukalo on suukappaleen alapuolella. 5. Potilaan tulee hengittää ulos niin pitkään kuin tuntuu mukavalta. Sen jälkeen suukappale viedään suuhun hampaiden väliin ja huulet suljetaan kunnolla sen ympärille. Suukappaletta ei saa purra. 6. Heti kun potilas aloittaa sisäänhengityksen suun kautta, potilaan tulee painaa annossumuttimen päätä napakasti alaspäin, jolloin Salmeterol/Fluticasone Cipla -annos vapautuu, jatkaen samalla tasaista, syvää sisäänhengitystä. 7. Hengitystä pidättäen potilaan tulee ottaa annossumutin pois suusta ja nostaa sormi annossumuttimen päältä. Potilaan on pidätettävä hengitystä edelleen niin pitkään kuin tuntuu mukavalta. 8. Toisen inhalaation ottamiseksi potilaan on pidettävä annossumutin pystyssä ja odotettava noin puoli minuuttia ennen vaiheiden 3 7 toistamista. 9. Potilaan tulee asettaa suukappaleen suojus heti paikalleen oikeassa asennossa painamalla se napakasti kiinni niin, että se naksahtaa paikalleen. Suojuksen paikoilleen naksauttaminen ei vaadi suurta voimaa. 10. Jälkeenpäin suu huuhdotaan vedellä ja vesi sylkäistään pois. Tämä voi auttaa estämään sammasta ja äänen käheytymistä. TÄRKEÄÄ Potilaan ei tule kiirehtiä vaiheiden 5, 6 ja 7 kohdalla. On tärkeää, että potilas alkaa hengittää sisään mahdollisimman hitaasti juuri ennen annossumuttimen käyttöä. Potilaan pitäisi muutamalla
ensimmäisellä kerralla harjoitella inhalaatiotekniikkaa peilin edessä. Jos annossumuttimen päältä tai suupielistä näyttää tulevan "sumua", hänen tulee aloittaa uudelleen kohdasta 2. Potilaan tulisi hankkia uusi annossumutin, kun laskimessa on lukema 40 ja annosilmaisimen väri muuttuu vihreästä punaiseksi. Annossumuttimen käyttö on lopetettava, kun laskimen lukema on 0, sillä laitteessa olevasta määrästä ei välttämättä saada täyttä annosta. Laskimen numeroita ei pidä yrittää muuttaa eikä laskinta pidä irrottaa sumuttimesta. Laskin on kiinnitetty pysyvästi sumuttimeen eikä sen lukemaa voi asettaa uudelleen. Puhdistaminen: Annossumutin pitää puhdistaa vähintään kerran viikossa. 1. Irrota suukappaleen suojus. 2. Älä irrota metallisäiliötä muovisesta annostelijasta. 3. Pyyhi suukappaleen sisä- ja ulkopuoli ja muovinen annostelija kuivalla kangas- tai paperiliinalla. 4. Aseta suukappaleen suojus takaisin paikalleen oikeassa asennossa. Suojuksen paikoilleen naksauttaminen ei vaadi suurta voimaa. METALLISÄILIÖTÄ EI SAA PANNA VETEEN 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Salmeterol/Fluticasone Ciplaa ei tule käyttää nopeaa ja lyhytvaikutteista bronkodilataatiota edellyttävien akuuttien astmaoireiden lievitykseen. Potilaita on neuvottava pitämään aina mukanaan akuutin astmakohtauksen hoitoon käytettävä lääkitys. Potilaille ei pidä aloittaa Salmeterol/Fluticasone Cipla -lääkitystä, kun heillä on astman pahenemisvaihe tai selvästi vaikeutuva tai äkillisesti vaikeutunut astma. Vakavia astmaan liittyviä haittavaikutuksia ja pahenemisvaiheita saattaa esiintyä Salmeterol/Fluticasone Cipla -hoidon aikana. Potilaita on kehotettava jatkamaan lääkitystä, mutta kääntymään lääkärin puoleen, jos astman oireita ei saada hallintaan tai ne pahenevat Salmeterol/Fluticasone Cipla -hoidon aloittamisen jälkeen. Astmaoireiston hallintaan tarvittavien lyhytvaikutteisten bronkodilataattorien käytön lisääntyminen on merkki astman vaikeutumisesta ja sen hallinnan huonontumisesta. Tällöin lääkärin täytyy arvioida potilaan tila. Äkillinen ja enenevä astman hallinnan huononeminen on mahdollisesti hengenvaarallinen tila ja potilaan hoito on kiireellisesti arvioitava uudelleen. Kortikosteroidiannoksen suurentamista on harkittava. Kun astman oireet on saatu hallintaan, voidaan harkita Salmeterol/Fluticasone Cipla -annoksen asteittaista pienentämistä. Potilaiden säännöllinen seuranta on tärkeää lääkitystä vähennettäessä. Pienintä salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen tehokasta annosta tulee käyttää (ks. kohta 4.2).
Hoitoa salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteella ei pidä lopettaa äkillisesti. Erityinen varovaisuus on tarpeen annettaessa salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutetta potilaille, joilla on keuhkotuberkuloosi. Salmeterol/Fluticasone Cipla voi harvoin aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä kuten supraventrikulaarista takykardiaa, sydämen lisälyöntisyyttä ja eteisvärinää sekä aiheuttaa seerumin kaliumpitoisuuden vähäistä ohimenevää alenemista, kun käytetään suuria terapeuttisia annoksia. Sen vuoksi Salmeterol/Fluticasone Ciplaa tulee antaa varoen potilaille, joilla on vakavia sydän- ja verenkiertohäiriöitä, rytmihäiriöitä, diabetes mellitus, tyreotoksikoosi, korjaamaton hypokalemia, tai potilaille, joilla on taipumusta matalaan seerumin kaliumpitoisuuteen. Veren glukoosipitoisuuden nousua on raportoitu, joskin hyvin harvoin (ks. kohta 4.8). Tämä on syytä ottaa huomioon määrättäessä potilaille, joilla on diabetes mellitus. Kuten muunkin inhalaatiohoidon yhteydessä, paradoksaalista bronkospasmia voi esiintyä, jonka oireena on vinkumisen lisääntyminen annostuksen jälkeen. Salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen käyttö on välittömästi lopetettava ja tilannearvion mukaan mahdollisesti aloitettava muu hoito. Kaikki inhaloidut kortikosteroidit voivat aiheuttaa systeemivaikutuksia, etenkin jos niitä käytetään suurina annoksina pitkiä aikoja. Näiden vaikutusten esiintyminen on huomattavasti vähemmän todennäköistä kuin käytettäessä nieltäviä kortikosteroideja. Mahdollisia kortikosteroidien systeemivaikutuksia ovat Cushingin oireyhtymä, Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, luiden mineraalitiheyden väheneminen, harmaakaihi ja glaukooma, sekä harvemmin psykologiset ja käyttäytymiseen liittyvät vaikutukset kuten psykomotorinen hyperaktiivisuus, unihäiriöt, ahdistuneisuus, masentuneisuus tai aggressiivinen käyttäytyminen (erityisesti lapsilla). Siksi on tärkeää, että potilaan tila arvioidaan säännöllisesti ja että inhaloitua kortikosteroidia annetaan pienin annos, jolla astma hallitaan tehokkaasti. Pitkäaikainen hoito suurilla inhaloiduilla kortikosteroidiannoksilla voi johtaa lisämunuaiskuoren lamaan ja akuuttiin lisämunuaiskuoren kriisiin. Hyvin harvinaisina tapauksina on esiintynyt lisämunuaiskuoren lamaa ja akuuttia lisämunuaiskuoren kriisiä, kun flutikasonipropionaattiannos on ollut yli 500 ja alle 1000 mikrogrammaa. Akuutin lisämunuaiskuoren kriisin mahdollisia laukaisijoita voivat olla trauma, kirurgiset toimenpiteet, infektio tai nopea annoksen pienentäminen. Ilmenevät oireet ovat tyypillisesti epämääräisiä ja niitä voivat olla anoreksia, vatsakipu, painonmenetys, väsymys, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, hypotensio, tajunnan heikkeneminen, hypoglykemia ja kouristukset. Systeemisen kortikosteroidisuojan lisäämistä tulisi harkita stressitilanteissa tai elektiivisessä kirurgiassa. Salmeterolin ja flutikasonipropionaatin systeeminen imeytyminen tapahtuu pääasiassa keuhkojen kautta. Koska tilajatkeen käyttö inhalaatiosumutteen kanssa voi lisätä keuhkoihin tulevan lääkkeen määrää, on huomattava, että tämä saattaa lisätä systeemisten haittavaikutusten määrää. Yhden annoksen farmakokineettiset tulokset ovat näyttäneet että systeeminen altistus salmeterolille ja flutikasonipropionaatille voi kohota kaksinkertaiseksi kun salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumute otetaan Volumatic tilajatkeen avulla verrattuna käyttöön Aerochamber plus tilajatkeen kanssa.
Inhaloitu flutikasonipropionaatti vähentää olennaisesti oraalisten steroidien käyttötarvetta, mutta oraalisilla steroideilla aiemmin hoidetuilla potilailla saattaa heikentyneestä lisämunuaiskuoren toimintareservistä aiheutuva riski säilyä pitkähkön ajan. Myös potilaat, jotka ovat aikaisemmin tarvinneet suuria annoksia kortikosteroideja kriittisissä tilanteissa, voivat olla vaaravyöhykkeessä Heikentyneen lisämunuaiskuorivasteen mahdollisuus on aina pidettävä mielessä hätätilanteissa ja elektiivisissä tilanteissa, jotka todennäköisesti aiheuttavat potilaalle stressiä, ja asianmukaista kortikosteroidihoitoa on harkittava. Vaikeissa lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoimintatapauksissa voi erikoislääkärin konsultaatio olla tarpeen ennen elektiivisiä toimenpiteitä. Ritonaviiri saattaa voimakkaasti suurentaa flutikasonipropionaatin pitoisuutta plasmassa. Siksi flutikasonipropionaatin ja ritonaviirin samanaikaista käyttöä on vältettävä, ellei mahdollinen hyöty potilaalle ole suurempi kuin systeemisen kortikosteroidivaikutuksen aiheuttamat vaarat. Haittavaikutusten riski kasvaa myös käytettäessä flutikasonipropionaattia yhdessä muiden voimakkaiden CYP3A-estäjien kanssa (ks. kohta 4.5.). 3-vuotisessa keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastavia potilaita koskeneessa tutkimuksessa raportoitiin, että alempia hengitystietulehduksia (erityisesti keuhkokuumetta ja bronkiittia) oli enemmän potilailla, jotka saivat salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta kuin potilailla, jotka saivat plaseboa (ks. kohta 4.8). 3-vuotisessa keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastavia potilaita koskeneessa tutkimuksessa keuhkokuumeen riski oli suurin iäkkäillä potilailla, potilailla joiden painoindeksi oli pieni (<25 kg/m 2 ) ja potilailla, joiden tauti oli hyvin vakava (FEV1 <30 % viitearvosta), riippumatta siitä, mitä hoitoa he saivat. Lääkäreiden tulee pitää mielessä keuhkokuumeen ja muiden alempien hengitystieinfektioiden mahdollisuus, koska näiden infektioiden oireet ovat usein samanlaisia kuin COPD:n pahenemisen oireet. Jos potilaalla, jolla on vakava COPD, on ollut keuhkokuume, salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutehoito on uudelleenarvioitava. Suuren kliinisen tutkimuksen (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial, SMART) tulosten perusteella näyttää siltä, että afroamerikkalaisilla potilailla vakavien hengitykseen liittyvien haittatapahtumien tai kuolemien riski oli suurempi käytettäessä salmeterolia kuin plaseboa (ks. kohta 5.1). Ei tiedetä johtuiko tämä farmakogeneettisistä vai muista tekijöistä. Syntyperältään mustia afrikkalaisia tai afrokaribialaisia potilaita pitää sen vuoksi kehottaa jatkamaan hoitoa, mutta kääntymään lääkärin puoleen, jos astman oireita ei saada hallintaan tai ne pahenevat heidän käyttäessään salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta. Systeemisesti vaikuttavan ketokonatsolin samanaikainen käyttö lisää systeemistä salmeterolialtistusta merkitsevästi. Tämä voi lisätä systeemisten vaikutusten (esim. QT-ajan pidentymisen ja sydämentykytyksen) esiintyvyyttä. Ketokonatsolin ja muiden voimakkaiden CYP3A4:n estäjien käyttöä tulee sen vuoksi välttää, elleivät hyödyt ole suuremmat kuin mahdollisesti lisääntynyt salmeterolin systeemisten haittavaikutusten riski (ks. kohta 4.5). Pediatriset potilaat 12-vuotiailla ja sitä vanhemmilla nuorilla, jotka saavat suuria annoksia flutikasonipropionaattia (tyypillisesti 1000 mikrogrammaa vuorokaudessa) voi olla erityinen riski saada systeemisiä vaikutuksia. Niitä voi ilmaantua varsinkin, kun suuria annoksia käytetään pitkiä aikoja. Mahdollisia systeemivaikutuksia ovat Cushingin oireyhtymä, Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, akuutti lisämunuaiskuoren kriisi, lasten ja nuorten pituuskasvun hidastuminen, sekä harvemmin psykologiset ja käyttäytymiseen liittyvät vaikutukset kuten psykomotorinen hyperaktiivisuus, unihäiriöt, ahdistuneisuus, masentuneisuus tai aggressiivinen käyttäytyminen.
Pitkäaikaista inhaloitua kortikosteroidihoitoa saavien lasten pituuskasvun säännöllistä seuraamista suositellaan. Hengitettävän kortikosteroidin annos tulee pienentää pienimmäksi annokseksi jolla astman oireet pidetään tehokkaasti hallinnassa. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhte isvaikutukset Sekä epäselektiivisten että selektiivisten beetasalpaajien käyttöä tulee välttää hoidettaessa potilaita, joilla on astma, elleivät pakottavat syyt vaadi niiden käyttöä. Muiden beeta-adrenergisten lääkkeiden samanaikaisella käytöllä saattaa olla additiivinen vaikutus. Flutikasonipropionaatti Flutikasonipropionaatin pitoisuus plasmassa on normaalisti hyvin pieni inhaloidun annon jälkeen, mikä johtuu laajasta ensikierron metaboliasta ja runsaasta sytokromi P450 3A4:n aiheuttamasta systeemisestä puhdistumasta suolessa ja maksassa. Tämän vuoksi flutikasonipropionaatti ei todennäköisesti aiheuta kliinisesti merkitseviä yhteisvaikutuksia muiden lääkeaineiden kanssa. Terveillä henkilöillä tehdyssä tutkimuksessa, jossa annettiin intranasaalista flutikasonipropionaattia, ritonaviiri (voimakas sytokromi P450 3A4:n estäjä) 100 mg kahdesti vuorokaudessa lisäsi flutikasonipropionaatin pitoisuutta plasmassa monisatakertaisesti sillä seurauksella, että plasman kortisolipitoisuus pieneni huomattavasti. Inhaloidun flutikasonipropionaatin suhteen ei ole tietoa tästä yhteisvaikutuksesta, mutta flutikasonipropionaatin pitoisuuksien odotetaan suurenevan huomattavasti. Cushingin oireyhtymää ja lisämunuaiskuoren toiminnan lamaantumista on raportoitu. Flutikasonipropionaatin ja ritonaviirin samanaikaista käyttöä on vältettävä, ellei mahdollinen hyöty potilaalle ole suurempi kuin systeemisten kortikosteroidien haittavaikutusriski. Pienessä terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa vähemmän voimakas CYP3A:n estäjä ketokonatsoli lisäsi flutikasonipropionaattialtistusta yhden inhalaation jälkeen 150 %. Seurauksena tästä plasman kortisolipitoisuus pieneni enemmän kuin käytettäessä pelkkää flutikasonipropionaattia. Flutikasonipropionaatin ja muiden voimakkaiden CYP3A:n estäjien, kuten itrakonatsolin, yhteiskäytön odotetaan lisäävän systeemistä altistumista flutikasonipropionaatille ja systeemisten haittavaikutusten vaaraa. Varovaisuutta on noudatettava ja näiden lääkkeiden pitkäaikaista käyttöä on vältettävä, jos mahdollista. Salmeteroli Voimakkaat CYP3A4:n estäjät Ketokonatsolin (400 mg vuorokaudessa suun kautta) anto yhdessä salmeterolin (50 mikrogrammaa kahdesti vuorokaudessa hengitettynä) kanssa 15 terveelle vapaaehtoiselle 7 vuorokauden ajan sai aikaan merkitsevän nousun plasman salmeterolialtistuksessa (1,4- kertainen C max ja 15-kertainen AUC). Tämä voi johtaa muiden salmeterolihoidon systeemivaikutusten (esim. QT-ajan pidentymisen ja sydämentykytysten) lisääntymiseen verrattuna pelkän salmeterolin tai ketokonatsolin käyttöön (ks. kohta 4.4). Verenpaineessa, pulssissa, veren glukoosi- tai kaliumpitoisuuksissa ei havaittu kliinisesti merkitseviä vaikutuksia.. Samanaikainen käyttö ketokonatsolin kanssa ei pidentänyt salmeterolin
eliminaation puoliintumisaikaa tai lisännyt salmeterolin kumuloitumista lääkityksen jatkuessa säännöllisenä. Ketokonatsolin samanaikaista käyttöä tulee välttää, elleivät hyödyt ole suuremmat kuin mahdollisesti lisääntynyt salmeterolin systeemisten haittavaikutusten riski. Muihin voimakkaisiin CYP3A4:n estäjiin (esim. itrakonatsoli, telitromysiini, ritonaviiri) liittyy todennäköisesti samanlainen yhteisvaikutusten vaara. Kohtalaisen voimakkaat CYP3A4:n estäjät Erytromysiinin (500 mg kolme kertaa vuorokaudessa suun kautta) samanaikainen käyttö salmeterolin (50 mikrogrammaa kahdesti vuorokaudessa hengitettynä) kanssa kuuden vuorokauden ajan suurensi 15 terveen vapaaehtoisen salmeterolialtistusta hieman, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi (1,4-kertainen C max ja 1,2-kertainen AUC). Samanaikaiseen käyttöön erytromysiinin kanssa ei liittynyt vakavia haittavaikutuksia. 4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys. Raskaus Käytettävissä oleva kohtalainen määrä tietoa raskaana olevista naisista (300 1000 raskautta) ei osoita salmeterolilla tai flutikasonipropionaatilla olevan sikiötoksisuutta tai toksisia vaikutuksia vastasyntyneisiin. Eläinkokeissa on ilmennyt lisääntymistoksisuutta beeta-2- adrenoreseptoriagonistien ja glukokortikosteroidien annon jälkeen (ks. kohta 5.3). Salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta tulisi antaa raskaana oleville naisille vain, jos äidille koituva hyöty on suurempi kuin sikiölle mahdollisesti aiheutuva riski. Hoidettaessa raskaana olevia naisia tulee käyttää pienintä tehokasta flutikasonipropionaattiannosta joka tarvitaan riittävään astmaoireiden hallintaan. Imetys Ei tiedetä, erittyvätkö salmeteroli ja flutikasonipropionaatti tai niiden metaboliitit ihmisillä rintamaitoon. Tutkimukset ovat osoittaneet, että salmeteroli ja flutikasonipropionaatti ja niiden metaboliitit erittyvät imettävien rottien maitoon. Riskiä imetettäville vastasyntyneille/pienille lapsille ei voida sulkea pois. On päätettävä, lopettaako imettäminen vai hoito salmeteroli ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteella sen perusteella, mitkä ovat imetyksen edut lapselle ja hoidon hyödyt naiselle Hedelmällisyys Ei ole olemassa tietoa ihmisillä. Eläinkokeissa salmeterolilla tai flutikasonipropionaattilla ei ollut vaikutusta hedelmällisyyteen. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Tutkimuksia valmisteen vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. 4.8 Haittavaikutukset Koska Salmeterol/Fluticasone Cipla sisältää sekä salmeterolia että flutikasonipropionaattia, on odotettavissa samankaltaisia ja samanasteisia haittavaikutuksia kuin käytettäessä kumpaakin lääkettä yksin. Näiden kahden valmisteen yhteiskäytön ei ole havaittu aiheuttavan muita haittavaikutuksia.
Salmeterolin/flutikasonipropionaatin käyttöön liittyvät haittavaikutukset on lueteltu kohdeelimien ja yleisyyden mukaan. Yleisyydet määritetään seuraavasti: hyvin yleinen ( 1/10), yleinen ( 1/100, <1/10), melko harvinainen ( 1/1000, <1/100), harvinainen ( 1/10 000, <1/1 000), hyvin harvinainen (<1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Haittavaikutusten ilmaantuvuudet määritettiin kliinisten tutkimusten tietojen perusteella. Plaseboryhmässä esiintyneitä haittavaikutuksia ei otettu huomioon. Kohde-elin Haittavaikutus Yleisyys Infektiot Suun ja nielun kandidiaasi Keuhkokuume Keuhkoputkitulehdus Yleinen Yleinen 1,3 Yleinen 1,3 Immuunijärjestelmä Umpieritys Aineenvaihdunta ja ravitsemus Psyykkiset häiriöt Hermosto Silmät Sydän Yliherkkyysreaktiot, jotka ilmenevät seuraavasti: ihon yliherkkyysreaktiot angioedeema (pääasiassa kasvojen ja suunielun turvotus) hengitysoireet (dyspnea) hengitysoireet (bronkospasmi) anafylaktiset reaktiot mukaan lukien anafylaktinen sokki Cushingin oireyhtymää ja Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, lasten ja nuorten kasvun hidastuminen, luiden mineraalitiheyden väheneminen Hypokalemia Hyperglykemia Ahdistus Unihäiriöt Käyttäytymismuutokset mukaan lukien psykomotorinen hyperaktiivisuus ja ärtyisyys (pääasiallisesti lapsilla) Masentuneisuus, aggressiivinen käyttäytyminen (erityisesti lapsilla) Päänsärky Vapina Kaihi, Glaukooma Sydämentykytys Takykardia Rytmihäiriöt (mukaan lukien supraventrikulaarinen takykardia ja sydämen lisälyöntisyys) Eteisvärinä Angina pectoris Harvinainen Harvinainen Harvinainen Harvinainen 4 Yleinen 3 4 Harvinainen Tuntematon Hyvin yleinen 1 Harvinainen 4 Harvinainen Hengityselimet, rintakehä ja Nasofaryngiitti Hyvin yleinen 2,3
Kohde-elin Haittavaikutus Yleisyys välikarsina Kurkun ärsytys Äänen käheys/dysfonia Sinuiitti Paradoksinen bronkospasmi Yleinen Yleinen Yleinen 1,3 Harvinainen 4 Iho ja ihonalainen Kontuusio Yleinen 1,3 kudos Luusto, lihakset ja Sidekudos Lihaskouristelu Tapaturmaiset murtumat Nivelsärky Lihassärky 1. Raportoitu yleisesti plasebolla 2. Raportoitu hyvin yleisesti plasebolla 3. Raportoitu COPD-tutkimuksessa kolmen vuoden kuluessa 4. Ks. kohta 4.4 Yleinen Yleinen 1,3 Yleinen Yleinen Valikoitujen haittavaikutusten kuvauksia Beeta2-agonistihoidon farmakologisia haittavaikutuksia, kuten vapinaa, sydämen tykyttelyä ja päänsärkyä on raportoitu. Ne ovat yleensä ohimeneviä ja vähenevät lääkityksen jatkuessa säännöllisenä. Yhdistelmän flutikasonipropionaattikomponentti saattaa aiheuttaa äänen käheyttä ja kurkun ärsytystä sekä suun ja nielun kandidiaasia (sammasta). Vedellä kurlaaminen valmisteen käytön jälkeen saattaa lievittää sekä käheyttä että kandidiaasin esiintymistä. Oireista kandidiaasia voidaan hoitaa paikallisilla sienilääkkeillä keskeyttämättä salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutehoitoa. Pediatriset potilaat Lapset ja yli 12-vuotiaat nuoret: Mahdollisia kortikosteroidien systeemivaikutuksia ovat Cushingin oireyhtymää, Cushingin oireyhtymään liittyvät piirteet, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta sekä lasten ja nuorten kasvun hidastuminen (ks. kohta 4.4). Lapset saattavat myös kokea ahdistuneisuutta, unihäiriöitä ja käytöksen muutoksia, mukaan lukien hyperaktiivisuus ja ärtyneisyys. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www sivusto: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI 00034 Fimea 4.9 Yliannostus Salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen yliannostuksesta ei ole kliinisistä tutkimuksista saatua tietoa. Tiedot molempien lääkkeiden yliannostuksesta on annettu alla:
Salmeterolin yliannostuksen oireita ovat vapina, päänsärky ja takykardia. Suositeltavia antidootteja ovat kardioselektiiviset beetasalpaajat, joita tulisi käyttää varoen potilaille, joilla aikaisemmin on ollut bronkospasmi. Jos hoito salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutteella joudutaan keskeyttämään lääkkeen beeta-agonistiosan yliannostuksen vuoksi, tulee harkita asianmukaista korvaavaa steroidihoitoa. Hypokalemiaa saattaa myös esiintyä ja korvaavan kaliumin antamista tulisi harkita. Akuutti: Akuutti suositeltuja suurempien lääkeannosten inhalointi saattaa johtaa lisämunuaiskuoren toiminnan väliaikaiseen suppressioon. Hätätoimet eivät ole tarpeen, sillä lisämunuaiskuoren toiminta palautuu normaaliksi muutaman päivän kuluessa, mikä voidaan todeta plasman kortisolimittauksilla. Inhaloidun flutikasonipropionaatin krooninen yliannostus: Ks. kohta 4.4: lisämunuaiskuoren laman riski. Lisämunuaiskuoren toiminnan seuraaminen saattaa olla tarpeen. Flutikasonipropionaatin yliannostustapauksissa salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutehoitoa voidaan vielä jatkaa oireiden hallintaan sopivalla annostuksella. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Adrenergiset lääkeaineet yhd.valmisteina kortikosteroidien tai muiden lääkeaineiden kanssa Salmeteroli ja flutikasoni ATC-koodi: R03AK06 Kliininen teho ja turvallisuus Salmeteroli ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteella suoritetut kliiniset astmatutkimukset Kaksitoista kuukautta kestäneessä kliinisessä tutkimuksessa (Gaining Optimal Asthma Control, GOAL), johon osallistui 3416 aikuista ja nuorta jatkuvaa astmaa sairastavaa potilasta, verrattiin salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen turvallisuutta ja tehoa pelkkään inhaloitavaan kortikosteroidiin (flutikasonipropionaatti) tarkoituksena selvittää, ovatko astman hallinnan tavoitteet saavutettavissa. Annosta suurennettiin 12 viikon välein, kunnes astma saatiin **täysin hallintaan tai tutkimuslääke oli nostettu suurimpaan annokseen. GOAL osoitti, että salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta saaneilla potilailla astma saatiin hallintaan useammin kuin pelkkää inhaloitavaa kortikosteroidia saaneilla ja astman hallinta saavutettiin pienemmällä kortikosteroidiannoksella. Astman hyvä hallinta saavutettiin nopeammin salmeteroli ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutteella kuin pelkällä inhaloitavalla kortikosteroidilla. Hoitoaika ensimmäiseen viikkoon, jolloin 50 %:lla potilaista astma oli hyvässä hallinnassa, oli 16 päivää salmeteroli ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta saaneiden ryhmässä ja 37 päivää inhaloitavaa kortikosteroidia saaneiden ryhmässä. Alaryhmässä, jotka eivät olleet aikaisemmin saaneet steroideja, aika ensimmäiseen viikkoon, jolloin astma oli hyvässä hallinnassa, oli 16 päivää salmeteroli ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta saaneiden ryhmässä ja 23 päivää inhaloitavaa kortikosteroidia saaneilla. Yhteenveto tutkimustuloksista:
Prosentuaalinen osuus potilaista, joiden astma saatiin *hyvään hallintaan (WC) ja **täysin hallintaan (TC) 12 kuukauden aikana Salmeteroli/FP Lääkitys ennen tutkimusta WC TC WC TC Ei inhaloitavaa kortikosteroidia (pelkkä lyhytvaikutteinen beetaagonisti) Pieni annos inhaloitavaa kortikosteroidia ( 500 mikrog beklometasonidipropionaattia tai vastaavaa/päivä) Keskisuuri annos inhaloitavaa kortikosteroidia ( 500-1000 mikrog beklometasonidipropionaattia tai vastaavaa/päivä) Kolmen hoitotason tulosten yhteenveto FP 78 % 50 % 70 % 40 % 75 % 44 % 60 % 28 % 62 % 29 % 47 % 16 % 71 % 41 % 59 % 28 % *Hyvässä hallinnassa oleva astma; ajoittaisia oireita tai lyhytvaikutteisen beeta-agonistin käyttöä tai keuhkojen toiminta alle 80 % viitearvosta, ei heräämisiä öisin, ei pahenemisvaiheita eikä hoitomuutosta vaativia haittavaikutuksia **Täysin hallinnassa oleva astma; ei oireita, ei lyhytvaikutteisten beeta-agonistien käyttöä, keuhkojen toiminta 80 % tai yli viitearvosta, ei heräämisiä öisin, ei pahenemisvaiheita eikä hoitomuutosta vaativia haittavaikutuksia. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella salmeteroli- ja flutikasonipropionaattiinhalaatiosumutetta 50/100 mikrogrammaa/annos kaksi kertaa vuorokaudessa voidaan harkita aloitushoidoksi potilaille, joilla on keskivaikea jatkuva astma ja joiden astman saamista nopeasti hallintaan pidetään välttämättömänä (ks. kohta 4.2). Satunnaistetussa rinnakkaisryhmin tehdyssä kaksoissokkotutkimuksessa, jossa oli 318 potilasta iältään 18 vuotta, joilla oli jatkuva astma, arvioitiin turvallisuutta ja siedettävyyttä annettaessa kaksi inhalaatiota kahdesti vuorokaudessa (kaksinkertainen annos) salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutetta kahden viikon ajan. Tutkimus osoitti, että kunkin salmeteroli ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumute-vahvuuden kaksinkertaisen inhalaatiomäärän ottaminen 14 vuorokauden ajan johti pieneen beeta-agonisteihin liittyvien haittatapahtumien määrän lisääntymiseen (vapina; 1 potilas [1 %] vs. 0, palpitaatio; 6 [3 %] vs. 1 [<1 %], lihaskouristukset 6 [3 %] vs. 1 [<1 %]) ja samanlaiseen esiintymistiheyteen kortikosteroideihin liittyvien haittatapahtumien määrässä (esim. suun kandidiaasi; 6 [6 %] vs. 16 [8 %], käheys; 2 [2 %] vs. 4 [2 %] verrattuna yhteen inhalaatioon vuorokaudessa. Pieni lisäys beeta-agonisteihin liittyvien haittatapahtumien määrässä on otettava huomioon, jos harkitaan salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumuteannoksen kaksinkertaistamista aikuisille, jotka tarvitsevat lyhytaikaista (enintään 14 vuorokautta) inhaloitavan kortikosteroidiannoksen suurentamista. Salmeterolilla tehty kliininen monikeskustutkimus astman hoidossa (The Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial SMART)
SMART oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, 28 viikkoa kestänyt, USA:ssa rinnakkaisryhmille tehty monikeskustutkimus, jossa 13 176 potilasta sai salmeterolia (50 mikrog kahdesti vuorokaudessa) ja 13 179 potilasta plaseboa tavanomaisen astmalääkityksen lisäksi. Tutkimukseen otettiin vähintään 12-vuotiaita astmapotilaita, jotka eivät käyttäneet pitkävaikutteisia beeta-agonisteja. Inhaloitavien kortikosteroidien käyttö tutkimuksen alussa kirjattiin, mutta käyttöä ei vaadittu tutkimuksessa. SMART-tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli hengitykseen liittyvien kuolemien ja hengenvaarallisten tapahtumien yhdistelmä. SMART-tutkimuksen tärkeimmät tulokset: ensisijainen päätetapahtuma Potilasryhmä Ensisijaisten päätetapahtumien määrä/potilaiden määrä salmeteroli lumelääke Suhteellinen riski (95 % luottamusvälit) Kaikki potilaat 50/13176 36/13179 1,40 (0,91, 2,14) Inhaloitavia steroideja käyttäneet potilaat Potilaat, jotka eivät käyttäneet inhaloitavia steroideja 23/6127 19/6138 1,21 (0,66, 2,23) 27/7049 17/7041 1,60 (0,87, 2,93) Afroamerikkalaiset potilaat 20/2366 5/2319 4,10 (1,54, 10,90) (Vahvennetulla merkitty riski on tilastollisesti merkitsevä 95 % tasolla.) SMARTIN tärkeimmät tulokset inhaloitava steroidikäyttö perustilanteessa: toissijaiset päätetapahtumat Toissijaisten päätetapahtumien määrä/potilaiden määrä salmeteroli lumelääke Suhteellinen riski (95 % luottamusvälit) Hengitykseen liittyneet kuolemat Inhaloitavia steroideja käyttäneet potilaat Potilaat, jotka eivät käyttäneet inhaloitavia steroideja 10/6127 5/6138 2,01 (0,69, 5,86) 14/7049 6/7041 2,28 (0,88, 5,94) Astmaan liittynyt kuolema tai hengenvaarallinen haittatapahtuma yhdessä Inhaloitavia steroideja käyttäneet potilaat Potilaat, jotka eivät käyttäneet inhaloitavia steroideja 16/6127 13/6138 1,24 (0,60, 2,58) 21/7049 9/7041 2,39 (1,10, 5,22) Astmaan liittyneet kuolemat Inhaloitavia steroideja käyttäneet 4/6127 3/6138 1,35 (0,30,
potilaat 6,04) Potilaat, jotka eivät käyttäneet inhaloitavia steroideja 9/7049 0/7041 * (* = ei voitu laskea, koska plaseboryhmässä ei ollut yhtään ko. haittatapahtumia. Vahvennetulla merkitty riski on tilastollisesti merkitsevä 95 % tasolla. Yllä olevassa taulukossa esitetyt toissijaisten päätetapahtumien erot olivat tilastollisesti merkitseviä koko otoksessa.) Erot toissijaisissa päätetapahtumissa yhdistelmä kaikista kuolemista ja hengenvaarallisista tapahtumista, kuolema mistä tahansa syystä ja sairaalahoito mistä tahansa syystä eivät olleet tilastollisesti merkitseviä koko tutkitussa potilasjoukossa. Vaikutusmekanismi Salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti-inhalaatiosumutteen sisältämillä salmeterolilla ja flutikasonipropionaatilla on kaksi eri vaikutusmekanismia. Kummankin lääkkeen vaikutukset on kuvattu erikseen. Salmeteroli: Salmeteroli on selektiivinen pitkävaikutteinen(12 tuntia) adrenergisten beeta-2-reseptoreiden agonisti, jonka pitkä sivuketju sitoutuu reseptorin toissijaiseen sitoutumiskohtaan. Salmeteroli saa aikaan vähintään 12 tuntia kestävän keuhkoputkien laajenemisen, mikä on pitempi kuin perinteisillä lyhytvaikutteisilla beeta2-agonisteilla. Flutikasonipropionaatti: Suositelluin annoksin inhaloituna flutikasonipropionaatilla on keuhkoissa anti-inflammatorinen glukokortikoidivaikutus. Tästä seuraa astman oireiden lieveneminen ja pahenemisvaiheiden väheneminen ja vähemmän haittavaikutuksia kuin annettaessa kortikosteroideja systeemisesti. 5.2 Farmakokinetiikka Kun salmeterolia ja flutikasonipropionaattia annettiin yhdessä inhaloituna, kummankin komponentin farmakokinetiikka oli samanlainen kuin annettaessa lääkkeitä erikseen. Sen vuoksi kummankin lääkkeen farmakokinetiikkaa on tarkasteltu erikseen. Salmeteroli: Salmeteroli vaikuttaa paikallisesti keuhkoissa. Plasman lääkepitoisuudella ei sen vuoksi ole merkitystä. Salmeterolin farmakokinetiikasta on lisäksi vain rajoitetusti tietoa, koska terapeuttisilla annoksilla inhaloidun lääkkeen pieniä pitoisuuksia plasmassa (noin 200 pikogrammaa/ml tai vähemmän) on teknisesti vaikea määrittää. Flutikasonipropionaatti: Yhden inhaloidun flutikasoniannoksen absoluuttinen hyötyosuus terveissä henkilöissä on noin 5 11 % inhalaattorista riippuen. Astmapotilaiden systeemisen altistuksen inhaloidulle flutikasonille on havaittu olevan vähäisempää. Systeeminen imeytyminen tapahtuu pääasiassa keuhkoista ja on alussa nopeaa, mutta hidastuu sen jälkeen. Inhaloidun annoksen loppuosa voi tulla niellyksi, mutta sen vaikutus systeemiseen altistukseen on hyvin pieni lääkeaineen vähäisen vesiliukoisuuden ja suuren ensikierron metabolian takia. Näiden vuoksi niellyn flutikasonin hyötyosuus on alle 1 %. Systeeminen altistuminen kasvaa lineaarisesti inhaloidun annoksen suurenemisen myötä.
Flutikasonipropionaatille on ominaista suuri plasmapuhdistuma (1150 ml/min) ja jakautumistilavuus (noin 300 l) ja noin 8 tunnin terminaalinen puoliintumisaika. Sitoutuminen plasman proteiineihin on 91 %. Flutikasonipropionaatti poistuu nopeasti systeemisestä verenkierrosta metaboloitumalla pääasiassa sytokromi P450:n CYP3A4-entsyymin avulla inaktiiviseksi karboksyylihappometaboliitiksi. Myös muita tunnistamattomia metaboliitteja on löytynyt ulosteesta. Flutikasonipropionaatin munuaispuhdistuma on vähäinen. Alle 5 % annoksesta erittyy virtsaan, pääasiassa metaboliitteina. Suurin osa annoksesta erittyy ulosteeseen metaboliitteina ja muuttumattomana lääkeaineena. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Eläinkokeiden perusteella ainoat erikseen annetun salmeterolin ja flutikasonipropionaatin turvallisuuteen liittyvät ongelmat johtuivat suurten annosten voimakkaista farmakologisista vaikutuksista. Eläinten lisääntymistutkimuksissa glukokortikosteroidien on todettu aiheuttavan epämuodostumia (kitalakihalkio, luuston epämuodostumat). Näiden eläinkokeiden tuloksilla ei kuitenkaan näytä olevan merkitystä käytettäessä suositeltuja annoksia ihmiselle. Salmeterolilla tehdyissä eläinkokeissa on ilmennyt sikiötoksisuutta ainoastaan korkeilla altistustasoilla. Annettaessa molempia valmisteita yhdessä havaittiin rotilla esiintyvän useammin napavaltimon siirtymää ja takaraivoluun epätäydellistä luutumista käytettäessä annoksia, joilla glukokortikoidien tiedetään aiheuttavan epämuodostumia. Useita eläinlajeja altistettiin päivittäin kahden vuoden ajan sumutepitoisuuksille, jotka ylittivät selvästi potilaiden todennäköisesti saamat suihkeannokset. Näissä kokeissa CFC:tä sisältämättömällä ponneaineella norfluraanilla ei todettu olevan toksisia vaikutuksia. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Ponneaine: Norfluraani (HFA 134a). 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 2 vuotta 6.4 Säilytys Laita suukappaleen suojus napakasti paikalleen ja napsauta se kiinni.
Säiliössä on paineistettua nestettä. Säilytä alle 30 C:ssa. Älä altista lämpötiloille yli 50 C. Säiliötä ei pidä tyhjänäkään puhkaista, rikkoa tai polttaa. Kuten muidenkin painepakkaukseen pakattujen inhalaatiovalmisteiden myös tämän lääkkeen teho saattaa heikentyä, kun säiliö on kylmä. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Salmeteroli- ja flutikasonipropionaatti -inhalaatiosumutteen pussissa olevaan pakkaukseen kuuluu annosventtiilillä varustettu alumiininen säiliö ja muovinen annostelija, jossa on annoslaskin ja pölysuojus sekä silikonigeelipussi. Jokaisessa annossumuttimessa on 120 mitattua annosta. Salmeterol/Fluticasone Cipla on saatavilla pakkauskoossa 1X120 annossumutetta. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Cipla Europe NV Uitbreidingstraat 80 2600 Antwerp Belgia 8. MYYNTILUVAN NUMEROT Salmeterol/Fluticasone Cipla 25 mikrog/125 mikrog/annos inhalaatiosumute, suspensio: MTnr.: 31688 Salmeterol/Fluticasone Cipla 25 mikrog/250 mikrog/annos inhalaatiosumute, suspensio: MTnr.: 31689 9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 26.2.2015 10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ 16.12.2015