Terveydensuojelujaosto 71 25.10.2016 LAUSUNTOPYYNTÖ HALLITUKSEN ESITYSLUONNOKSESTA EDUSKUNNALLE MAAKUNTAUUDISTUSTUKSEKSI JA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISUUDISTUKSEKSI SEKÄ NIIHIN LIITTYVIKSI LAEIKSI TERVSJST 25.10.2016 71 Valmistelu ja lisätiedot: I kaupungineläinlääkäri-hygieenikko Tiina Tiainen puh. 040 723 41 41, tiina.tiainen(at)porvoo.fi Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta ja siihen liittyvää maakuntahallinnon perustamista valmistellaan sosiaali- ja terveysministeriön ja valtionvarainministeriön yhteisessä hankkeessa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtiovarainministeriö pyytävät muun muassa ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueilta lausunnot luonnoksesta hallituksen esitykseksi. Lausuntopyynnön materiaalit löytyvät Internet-osoitteesta: http://alueuudistus.fi/hallituksen-esitysluonnos-31-8-2016. Lausunnot pyydetään toimittamaan sosiaali- ja terveysministeriöön 9.11.2016 klo 16.15 mennessä vastaamalla sähköiseen kyselyyn. Kyselyn tekstiversio on liitteenä. Lausuntopyynnön materiaaleissa on maakuntauudistukseen ja sote-uudistukseen liittyvät keskeiset lakiluonnokset, niihin liittyvät hallituksen esityksen yleisperustelut sekä yksityiskohtaiset perustelut. Aineistossa on lisäksi useita vaikutusarviointeja sekä runsaasti muuta tausta-aineistoa. Ympäristöterveydenhuollon maakunnallistamiseen liittyvät erityisesti maakuntalaki, laki maakuntalain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain voimaanpanosta, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä sekä maakuntien rahoituslaki. TSJ: Terveydensuojelujaosto päättää antaa alueuudistuslakiluonnoksista seuraavan lausunnon: Sähköisen kyselyn kysymykset: 1. Voidaanko esityksellä kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta? Esityksellä voidaan jonkin verran vähentää väestön terveys- ja hyvinvointieroihin vaikuttavan ympäristöterveysvalvonnan eroja.
2. Antaako esitys riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite? Ympäristöterveydenhuollon kustannusten merkitys koko maakunnan tulevassa tehtäväkentässä on pieni. Sen osalta on parhaimmillaan saavutettavissa laadun ja tehokkuuden paranemista, jos uudistus johtaa tietojärjestelmien merkittävään kehittämiseen sekä mobiiliteknologian nykyistä parempaan käyttöön. 3. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Ympäristöterveydenhuollon näkökulmasta maakuntalaki mahdollistaa riittävän demokratian toteuttamisen maakunnan alueella. 4. Muodostaako maakuntalaki tarkoituksenmukaisen yleislain tulevien maakuntien hallinnon ja talouden järjestämiselle? b. kyllä pääosin Lakiluonnoksen 7 :n mukaan maakunta voi sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle maakunnalle tai esimerkiksi kunnalle, silloin kun asiasta säädetään lailla. Maakunta vastaa lakiluonnoksen mukaan esimerkiksi lakisääteisten oikeuksien toteutumisesta, yhdenvertaisesta saatavuudesta ja tuottamisen ohjauksesta vain niiden tehtävien osalta, joiden hoidosta se vastaa. Kunnan vastuu sopimuksen perusteella järjestämistään palveluista ei ole pykälätekstin perusteella selkeä. Pykälässä ei oteta kantaa siihen, voiko maakunta sopia tehtävän osittaisesta siirtämistä toiselle maakunnalle tai kunnalle. Osittaisen järjestämisvastuun siirtämisessä on vaarana, että maakunnan asukkaat eivät ole palvelujen suhteen yhdenvertaisia. Maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien tuottamiseen liittyvä valvonta ja vastuu on selkeästi kuvattu lakiluonnoksen 9 :ssä. Maakuntien keskinäiset yhteistoimintamuodot on kuvattu luvussa 8. Maakuntalaissa ei ole selkeästi määritelty, miten sille laissa määrätyt viranomaistehtävät on järjestettävä. 42 :n mukaan maakunnan palvelulaitoksen tehtävänä on tuottaa maakunnan järjestämisvastuunsa perusteella sille osoittamat tehtävät. Osa maakunnan palvelutehtävistä voi aiheuttaa jääviysongelmaa, jos sama tulosvastuullinen organisaatio vastaa myös ao. palvelutehtävän tuottamisesta. Esimerkiksi eräiden sosiaalipalvelujen kuten ympärivuorokautisten hoivapalvelujen (6 kohta 1) sekä alueellisista luonnonvaratehtävistä ja ympäristö-, vesihuolto- ja vesistötöiden toteuttamisvastuut (6
kohta 19) voivat joissain tilanteissa olla ristiriidassa ympäristöterveydenhuollon viranomaistoiminnan kanssa. 5. Maakuntalain 2 luvussa määritellään maakunnan tehtävät. Onko maakunnalle esitetty tehtäväkokonaisuus uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen? b. kyllä pääosin Maakunnalle kaavailluista tehtävistä etenkin terveydenhuoltoon sisältyvällä tartuntatautien ennaltaehkäisyllä, ympäristöperäisten sairauksien seurannalla ja hoidolla (6 kohta 1) ja terveyden edistämisellä (kohta 2) sekä myös alueellisella alkoholihallinnolla (kohta 3), pelastustoimeen sisältyvällä palotarkastuksella (kohta 4) ja maatalouden tuotantopanosten turvallisuuden ja laadun valvonnalla (kohta 7) on yhteistyötarvetta ympäristöterveydenhuollon kanssa ja maakunnan tehtävien suunnittelussa tuleekin synergiaedut ja saumattoman yhteistyön mahdollistaminen ottaa huomioon. Maakunta voi lakiluonnoksen mukaan lisäksi ottaa hoitaakseen alueen kaikkien kuntien tekemällä sopimuksella rakennusvalvonnan sekä muihin maakunnan tehtäväaloihin liittyvän tehtävän - ympäristöterveydenhuoltoon liittyvänä tehtävänä esim. ympäristönsuojeluvalvonnan, joilla on yhteisiä valvontakohteita ja osittain myös yhteisiä tavoitteita ympäristöterveydenhuollon kanssa. Maakuntalakiluonnoksessa on linjattu, että nykyisistä aluehallintovirastojen ja elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten tehtävistä maakunnalle eivät kuitenkaan siirry seuraavat, ympäristöterveydenhuollon kannalta erityisiä synergiamahdollisuuksia tarjoavat tehtävät: työsuojeluvalvonta, jonka järjestämisessä on selkeitä synergiaetuja ympäristöterveydenhuollon vastuulla olevan koulujen, päiväkotien ja hoitolaitosten sisäilmavalvonnan sekä tupakkavalvonnan ja ulkomaanliikenteen alusten valvonnan kanssa vesihuollon ja vesivarojen käytön valvonta, joiden järjestämisessä todennäköisesti on synergiaetuja talousja uimavesivalvonnan kanssa ympäristölupa- ja ympäristövaikutusten arviointiin liittyvät, terveyshaittojen ennaltaehkäisytehtävät, joihin myös ympäristöterveydenhuolto osallistuu lausunnonantajana muut ympäristönsuojelutehtävät, joita on osin määrätty ympäristönsuojelulaissa suoraan terveydensuojeluviranomaisen tehtäviksi. 6. Maakuntalain 5 luvussa säädetään maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksista. Ovatko osallistumisoikeudet turvattu esityksessä riittävällä tavalla? a. kyllä
7. Maakuntalain 9 luvussa säädetään maakunnan palvelulaitoksesta. Onko siitä esitetty säädettäväksi tuottamisen organisoinnin näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti? b. kyllä pääosin Viranomaistehtävien järjestämisestä ei lakiluonnoksessa ole säännöksiä. Ympäristöterveydenhuollon toimintaan liittyviin perusterveydenhuollon viranomaistehtäviin kuuluvat erityisesti tartuntatautien ehkäisy (mm. epidemiaselvitykset sekä ulkomaanliikenteen alusten valvonta) sekä ympäristöperäisten muiden sairastumisten selvittäminen (mm. sisäilmaongelmat), jonka järjestämisessä tehokas yhteistyö tulee ottaa huomioon. 16. Vapaamuotoiset huomiot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista 1 :n mukaan tarkoituksena edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa mm. yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa. Ympäristöterveydenhuolto on osa terveydenhuoltoa, vaikka organisointi kunnissa vaihtelee. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa tulee olla vähintään viittaukset ympäristöterveydenhuoltoon ja sen erityissäädöksiin. 2 :n mukaan lakia sovelletaan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen sekä kehittämiseen, ohjaukseen ja valvontaan. 3 :n mukaan sosiaali- ja terveydenhuollolla tarkoitetaan maakunnan järjestämisvastuulla olevia sosiaalihuollon ja terveydenhuollon tehtäviä ja palveluja sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä. 7 :ssä kuvattu Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa ei näyttäisi sisältyvän lain soveltamisalaan. Viranomaistehtävien järjestämistä ei lakiluonnoksessa ole säännöksiä. Ympäristöterveydenhuollon toimintaan liittyviin perusterveydenhuollon viranomaistehtäviin kuuluvat erityisesti tartuntatautien ehkäisy (mm. epidemiaselvitykset sekä ulkomaanliikenteen alusten valvonta) sekä ympäristöperäisten muiden sairastumisten selvittäminen (mm. sisäilmaongelmat), jonka järjestämisessä tehokas yhteistyö tulee ottaa huomioon. 25. Vapaamuotoiset huomiot maakuntalain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain voimaanpanolaista 1 :n mukaan lain tarkoituksena on säätää mm. maakuntalain voimaanpanosta sekä voimaanpanon edellyttämistä
toimenpiteistä. Maakuntalaki koskee kaikkea maakunnalle mm. kunnista siirrettävää toimintaa. Voimaanpanolakiluonnos kuitenkin näyttäisi koskevan vain maakunnille kunnista siirtyvää sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea - ympäristöterveydenhuoltoon ja maatalouteen liittyvät tehtävät on jätetty kokonaan voimaanpanolain yksityiskohtaisempien säännösten ulkopuolelle. Mikäli voimaanpanolaki ei koske kaikkea maakunnan toimintaa, tulisi lain tarkoituksesta vähintään käydä ilmi muiden tehtävien voimaanpanon säätely. Jos voimaanpanolaki ei koske maakunnan vastuulle siirtyvää alueellista ympäristöterveydenhuoltoa, eivät sitä koske myöskään maakunnan valmistelua koskevat säännökset (6-10) eivätkä henkilöstön, sopimusten ja omaisuuden siirtymistä koskevat säännökset (14-23 ). Tämä johtaa siihen, että kunnilta maakunnille koskevaan toimintaan liittyvistä henkilöstö-, omaisuus- ja sopimusjärjestelyistä joudutaan säätämään useammassa erillisessä voimaanpanolaissa. Lisäksi on pelättävissä, että lainvalmisteluun liittyvien aikataulujen vuoksi muiden voimaanpanolakien valmistuminen viivästyy ja se taas aiheuttaa turhaa organisointitarvetta sellaisissa kunnissa, joissa ympäristöterveydenhuolto toimii perusterveydenhuollon kanssa samassa organisaatiossa. 26. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntien rahoituslaista Maakuntien rahoituslakiluonnoksessa määritellään maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien rahoitus. 3 :n mukaan maakunnille myönnetään valtion rahoitusta asukaskohtaisesti suoritettavan osuuden ja palvelujen tarvetta kuvaavien tekijöiden perusteella. Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien rahoitukseen vaikuttavat useat tekijät mm. hyvinvoinnin edistämisen vaikuttavuus, asukastiheys sekä vieraskielisen väestön määrä. Muiden tehtävien rahoitukseen vaikuttaa ainoastaan maakunnan asukasluku. Ympäristöterveydenhuollon järjestämisen kustannukset vaihtelevat erittäin paljon valtakunnan eri osissa alueen elinkeinorakenteesta sekä väestötiheydestä ja alueen laajuudesta johtuen. Näin ollen ympäristöterveydenhuollon rahoitukseen tulisikin soveltaa muun terveydenhuollon rahoitusperiaatteita ja määritellä ympäristöterveydenhuollolle erillinen tarvekerroin, jossa otetaan huomioon alueen elinkeinorakenne, saaristoisuus ja kaksikielisyys. 34. Ovatko valtionosuuskriteerit (ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen -kriteeri) sekä niiden painotukset perusteltuja (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta, luku 2 sekä luonnos valtioneuvoston asetukseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 3 )?
c. ei pääosin Laissa säädetään kuntien käyttökustannuksiin myönnettävän valtionosuuden määräytymisperusteista. 1 :ssä luetellaan ne lait, joissa säädetään valtionosuuksiin oikeuttavista kunnan tehtävistä. Ympäristöterveydenhuollon lainsäädännöstä luettelossa on ainoastaan Tupakkalaki. Vaikka terveydensuojelulaissa ja elintarvikelaissa ei ilmeisesti ole tarkoitus säätää erikseen kunnalle kuuluvista tehtävistä valvontatehtävien siirtyessä maakuntiin, säätelevät molemmat lait laajasti myös kunnan toimintaa. Terveydensuojelulain mukaan elinympäristöön vaikuttava toiminta on suunniteltava ja järjestettävä siten, että väestön ja yksilön terveyttä ylläpidetään ja edistetään. Elintarvikelakia sovelletaan elintarvikkeisiin ja niiden käsittelyolosuhteisiin, elintarvikealan toimijoihin sekä elintarvikevalvontaan kaikissa elintarvikkeiden tuotanto-, jalostus- ja jakeluvaiheissa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuuksia koskevan valtioneuvoston asetusluonnoksen 3 :ssä määritellään hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosan määräytymisperusteet. Elinympäristön terveellisyyden edistämisen kannalta kohdassa 1 mainittu kouluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden tarkastusten todentaminen, kohdassa 4 mainittu oppilaiden poissaolojen kokonaismäärän seuranta sekä kohdassa 20 mainittu hyvinvointi- ja terveystavoitteiden huomioon ottaminen kunnan investointisuunnitelmassa motivoivat osaltaan koulujen sisäilmaongelmien ehkäisemistä ja poistamista. Kohdan 1 pisteytyksen määräytymisperusteet eivät kuitenkaan ole linjassa tavoitteeksi asetetun tarkastustiheyden kanssa. Ottaen huomioon sisäilmaongelmien ennaltaehkäisyyn panostamisesta aiheutuvat kustannukset, painoarvo lisäosan määräytymisessä vaikuttaa vähäiseltä. Tupakkalakiin liittyviä valtionosuuksien lisäosan suoria indikaattoreita ei ole asetusluonnoksessa esitetty lainkaan. Tällaisia indikaattoreita voisivat olla mm. tupakkalain noudattaminen alle 18-vuotiaille tarkoitetuissa kohteissa (koulut, päiväkodit ja nuorisotilat) sekä todennettava toimintasuunnitelma tupakoinnin aloittamisen ennaltaehkäisemiseksi. Valtionosuuksissa olisi tarpeen ottaa huomioon lisäksi elintarvikevalvonnan tulokset kunnan järjestämässä ruokahuollossa. 35. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta Uudistuksen johto on eri tilaisuuksissa muistuttanut uudistuksen onnistumisen avaintekijöistä. Uudistukseen liittyvässä lainvalmistelussa ympäristöterveydenhuollon
henkilöstö kokee jääneensä unohdetuksi. Uudistukseen ja sen valmisteluun on vaikea sitoutua, ellei kunnan ympäristöterveydenhuolto alueellisena toimijana pääse käytännössä vaikuttamaan uudistuksen valmisteluun valtakunnan sekä maakuntien tasolla. Uudistusta koskevan yleislainsäädännön valmistelussa ei vaikuttamismahdollisuuksien turvaamisesta ole toistaiseksi huolehdittu. Kunnilta siirtyvän muun henkilökunnan asema on maakuntalakiluonnosten mukaan tulkittavissa selkeäksi. Näin tulisi olla myös ympäristöterveydenhuollon henkilöstön aseman, jota lakiluonnoksissa ei ole ensinkään suunniteltu. Terveydensuojelujaostolla ei ole kantaa kyselyn muihin kohtiin. Päätös: Ehdotus hyväksyttiin.