TapaTurmavakuuTuslaiTosTen liitto HENKILÖ MENEHTYI PUUPELLETISTÄ SYNTYNEESEEN HÄKÄÄN JA HÄNTÄ AUTTANUT MENETTI TAJUNTANSA

Samankaltaiset tiedostot
TOT-TUTKINTA YTOT 2/08

lastauslaiturilta ja löi päänsä

YTOT 1/09. purkaessaan

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

TOT 17/09. Telakan putkiasentaja

X KEMIKAALI-ILMOITUS. 1.2 Aineen tai seoksen merkitykselliset tunnistetut käytöt ja käytöt, joita ei suositella

TOT-TUTKINTA TOT 4/09

päältä pudonneen katteen alle

Siivoustyönjohtaja liukastui portaikossa

Talonrakennus TOT 5/06. Laitosmies putosi kattotuoleja korjattaessa 4 metriä betonilattiaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT-TUTKINTA TOT 6/10

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Sähkö- ja säätötekniikka-asentaja

alipainetarttujan ja kuljettimen rakenteiden väliin

TOT-TUTKINTA TOT 10/09

Maalari kuoli hiekkapuhallustyössä

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

jäi kivimurskausasemalla pyöräkuormaajan alle

Rakennusmies putosi parvekkeelta

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

kartonkirullan ja rullaston väliin

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Pyöräkuormaajankuljettaja. koneen jäähdyttäjää

Vesirakennus TOT 19/2003. Työkoneenkuljettaja jäi puristuksiin liukuohjatun pienkuormaajan ylösnousseen puomin ja ohjaamon yläreunan väliin

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Betoniaseman tehdasesimies putosi kiviaineskuljettimen hihnaa siirtäessään

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

400 kv:n jakeluasemalla

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Metsätalous TOT 8/04. Kaadetun koivun tyvestä lohjennut suuri soiro kimposi päin metsuria TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Vanerikoivun kaato

Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

TOT 2/10. murskaimeen

Maantieliikenne TOT 14/05. Kuorma-auton sivulaita osui kuorma-autonkuljettajan päähän TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Sähköasentaja menehtyi sähköiskuun 20 kv muuntajalla. Asentaja NN oli asentamassa muuntajan päälle mittaustiedon lähetintä (nuoli).

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT 20/10. Työntekijä jäi kaatuneen kuljetusrullakon alle

TOT-TUTKINTA TOT 10/08

HIEKKAPUHALTAJA MENEHTYI KOMPRESSORIN SYTYTTYÄ PALAMAAN TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

TOT 6/09. pyörien alle

Ei-metallisten mineraalituotteiden valmistus TOT 18/2003. Trukinkuljettaja jäi puristuksiin anturakaivantoon peruuttamansa trukin alle

YTOT 1/10. Yrittäjä hukkui kuljettamansa kaivukoneen pudottua jäiden läpi

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

käyttäneen kuljettajan päähän

Rakentaminen TOT 7/00. Maalari putosi parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakentaminen TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Yrittäjä putosi reaktorin välitasolle köysitikkaisiin tehdyn solmun purkauduttua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Kemiallisten tuotteiden valmistus TOT 24/04. Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus TOT 10/04. Vuokrattu rakennusmies putosi 6. kerroksen parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus 45 B

Rakennustyöntekijä putosi lattia-aukosta voimalaitostyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusalan harjoittelija puristui puun oksan ja ruohonleikkurin istuimen väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 13/01. Rakennusmies putosi 24 m puretun savupiipun kuilun pohjalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

TOT 10/12. Hitsaaja puristui kuoliaaksi jäätyään hitsaamansa ja hänen päälleen

TOT 2/09. hiilikuljettimen hihnan ja hihnatelan

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Maatalous TOT 19/05. Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Kiinteistönhoito ja isännöinti YTOT 3/06. Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin

aliurakoitsija jäi kaivinkoneen yliajamaksi

Metallien jalostus TOT 2/2003. Supralangan valmistaja menehtyi työskennellessään pääntekopuristimella TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Supralangan valmistaja

Rakennusmies jäi kaivannon sortuneen reunan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

NN ratsasti käyttäen kuvankaltaista riimua ja riimunarua (lavastettu tilanne).

TOT-TUTKINTA TOT 16/08

Sahuri osui pyörivään terään menettäessään tukkipyörösahan hallinnan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen TOT 12/03. Rakennuksen seinää maalannut henkilö menehtyi avojohtimesta saamaansa sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

kaksi metriä alemmalla olleelle parvekkeelle

AT-Tuote Oy Sipoon tuotantolaitoksella sattunut onnettomuus. Onnettomuustutkintaraportti dnro 4044/ /2018

Kunta/Maatalous TOT 25/00. Maatalouslomittaja sai navetassa sähköiskun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maatalouslomittaja.

Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja

Terävä riuku osui sahurin vasempaan kylkeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT 19/08. Kahdella siltanosturilla. maalarin päälle

Huvipuiston kesätyöntekijä jäi huvipuistolaitteen tönäisemäksi ja menehtyi TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus YTOT 2/05. Henkilönostimen vakainketjut murtuivat. NN ja KK putosivat korista, NN kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Yrittäjä ja työntekijä putosivat lankun katkettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 6/2003. Sähköjohtoa asentamassa ollut mies kuoli sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus. Pakettiauto töytäisi rakennusmiehen katuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus. Siirtyminen työmaa-alueelle

Muiden mineraalien louhinta TOT 14/2003. Kaksi miestä kuoli pyöräkuormaajan renkaan paineen purkauduttua räjähdysmäisesti paineistuksen yhteydessä

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 18/04. Vaneritehtaan ulko-osaston työntekijä putosi kattilalaitoksen kattilan tulipesän tuhkasuppiloon

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 24/01. Rakennusmies putosi päätyelementtiä asentaessaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies (yrittäjä) Talonrakennus

Rehunsäilönnän kaasumaiset terveysvaarat ja niiden torjunta. Rehunsäilönnän kaasuriskit Saara Roivainen, Itä-Suomen yliopisto

Ahtaus. Ahtaaja jäi puutavaranippuja kuljettaneen pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Pyöräkuormaaja, jossa trukin haarukat

Oikea asenne Terveempi elämä

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

YTOT 6/10. 10m korkeudesta

TOT-TUTKINTA YTOT 3/09

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä

Maanrakennus TOT 16/03

Maantieliikenne TOT 27/05. Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Transkriptio:

TapaTurmavakuuTuslaiTosTen liitto YTOT 3/08 HENKILÖ MENEHTYI PUUPELLETISTÄ SYNTYNEESEEN HÄKÄÄN JA HÄNTÄ AUTTANUT MENETTI TAJUNTANSA Asuinkiinteistöjen lämpölaitoksena oli pellettilaitos. Eläkkeellä ollut rengasasentaja NN oli jostain syystä mennyt katsomaan yhdessä avopuolisonsa kanssa lämpölaitosta. NN oli mennyt puupellettisiiloon tarkoituksenaan lapioida puupellettiä siilon reunoilta kuljettimelle. Kun NN oli ollut siilossa muutaman minuutin, hän oli ilmoittanut voivansa pahoin. Paikalle haettu naapuri KK oli mennyt myös siiloon ja menettänyt pian tajuntansa. Pelastuslaitoksen tultua paikalle NN todettiin kuolleeksi. KK vietiin ambulanssilla keskussairaalaan, jossa hän oli muutaman päivän ajan. 1

1. TAPAHTUMIEN KULKU Kuva 1. Asuinkiinteistön lämpölaitos, jonka korkeassa osassa on pellettisiilo. 1.1 Tausta Asuinkiinteistöjen lämpölaitoksena oli erillisessä ulkorakennuksessa toiminut pellettilaitos (Kuva 1). Lämpölaitos oli ollut käytössä n. viisi vuotta ennen tapaturmaa. Biopoltin ja lämpökattila sijaitsivat tiilirunkoisessa kattilahuoneessa. Pellettisiilo oli kattilahuoneen viereisessä tilassa, joka oli 1,74 m korkeammalla kuin kattilahuoneen lattia. Kattilahuoneen ja siilotilan välisessä tiiliseinässä oli ovi. Pellettien siirto siilosta alemmalla polttimelle tapahtui kahden ruuvikuljettimen avulla. Lämpölaitoksen pellettisiilo oli pystymallinen ja tilavuudeltaan n. 30 kuutiometriä. Se oli valmistettu teräslevystä ja tiivistetty huolellisesti. Pellettisiilon pohjakartion kulma oli 45º. Pelletti toimitettiin puhallusautolla irtotavarana. Siilon sisälle 2

pääsi poistamalla siilon päällä olleet n.1,2 m x 1,8 kokoiset irtokannet. Siilon alaosassa ei ollut erillistä huoltoluukkua. Tapaturmahetkellä siilossa oli n. kuukausi aiemmin toimitettua havupuusta tehtyä puupellettiä. Puupelletin mahdollisesti aiheuttamasta häkävaarasta ei ollut tuolloin kenelläkään tietoa, ei puupellettien valmistajilla, ei käyttäjillä ja ei alan viranomaisilla Suomessa. Lähistöllä asuneen ja eläkkeellä olleen rengasasentaja NN:n avopuolison MM:n kertoman mukaan NN oli jostain syystä päättänyt oma-aloitteisesti mennä lämpölaitoksen pellettisiiloon. MM oli myös lähtenyt NN:n mukaan. NN oli aiemminkin käynyt Kuva 2. Tikkaat joiden avulla NN meni siiloon (lavastettu tilanne). siilossa. NN oli soittanut usein puhelimella lämpökattilan valmistajan huoltomies LL:lle ja kysellyt häneltä lämpölaitoksen toiminnasta. LL:n kertoman mukaan hän oli tuolloin varoittanut NN:ää siiloon menon vaaroista mm. mahdollisen hapen puutteesta. 1.2 Tapaturma Kun NN meni siilorakennukseen, hän oli ensin nostanut siirrettävät tikkaat siiloa vasten ja noussut n. 4 m korkealle ole valle siilon kannelle (Kuva 2). Tämän jälkeen NN oli poistanut yhden irtokannen (Kuva 3). Koska siilon sisällä ei ollut tikkaita, NN laskeutui siilon sisällä olleiden tukirakenteiden avulla 3,6 m matkan siilon pohjalle (Kuva 4). Kun NN oli lapioinut siilossa pellettiä muutaman minuutin (Kansikuva), hän oli 3 Kuva 3. Henkilö nostaa siilon päällä olevaa kantta, jonka NN oli poistanut päästäkseen siiloon (lavastettu tilanne).

Kuva 4. Pelastuslaitoksen käyttämät tikkaat ja tekemä aukko siilon kylkeen. Kuvan keskellä on siilon sisään kiinnitettyjä tukitankoja, joiden avulla NN laskeutui siilon pohjalle. kertonut voivansa pahoin siilon ulkopuolella olleelle MM:lle. Tällöin MM oli lähtenyt hakemaan apua ja hälyttänyt paikalle naapurinsa KK:n. KK oli lähtenyt heti tapahtumapaikalle ja kiivennyt yläkautta siiloon. KK oli kääntänyt NN:n kylkiasentoon. Tämän jälkeen KK nousi ylös siilosta ja meni läheiselle asunnolleen hakemaan matkapuhelimen hälyttääkseen apua. Sitten KK oli mennyt takaisin siiloon tarkistamaan NN:n vointia. Paikalle tulleen RR:n kertoman mukaan pahoinvoiva KK oli yrittänyt nousta pois siilosta, mutta ei päässyt. Ylösyrittäessään KK oli pudonnut tukirakenteiden päältä NN:n päälle, jolloin heidän päät olivat osuneet toisiinsa. MM lähti hakemaan paikalle KK:n avopuolisoa, joka myös soitti tapahtumasta hätäkeskukseen. Paikalle tulleen pelastuslaitoksen palomiesten toimesta oli ensin purettu pellettisiilon ruuvikiinnitteistä sivuseinää (Kuva 4). Tämän jälkeen palomiehet menivät siiloon. Heidän mukana ollut räjähdysrajamittari oli hälyttänyt. Laite hälyttää hapen puutteesta tai kaasuuntumisesta. Pelastuslaitos joutui happilaitteita käyttäen, ja siilon sivuseinää lisää purkamalla noutamaan siilossa olleet NN:n ja KK:n ulos. 4

NN todettiin tuolloin kuolleeksi. KK:lle annettiin ensiapua. KK vietiin ambulanssilla keskussairaalaan, jossa hän oli muutaman päivän ajan. Tapaturmahetkellä pellettikattila oli toiminnassa ja sammutettiin pelastustöiden alettua pelastuslaitoksen toimesta. Oikeuslääketieteellisen tutkimuksen mukaan NN:n välittömäksi kuolemansyyksi on todettu häkämyrkytys. 1.3 Kokemus Lähellä asunut NN (61-v.) oli usein käynyt oma-aloitteisesti kyseisessä pellettisiilossa. NN ei kerrotun mukaan tiennyt häkävaarasta, kuten ei kukaan mukaan tapahtumissa mukana ollut henkilö. Lämpökattilan huoltomies oli kertomansa mukaan usein varoittanut puhelimessa NN:ää hapen puutteen vaaroista. 1.4 Puupelletti Puupelletit ovat kokoon puristettua mänty- ja kuusisahanpurua, jota syntyy isojen sahalaitosten sivutuotteena. Puupelletit tehdään puristamalla sahanpurua ja höylänlastua kovalla paineella pienten metallilevyssä (matriisi) olevien reikien läpi (8 mm on yleisin koko). Valmiit pelletit varastoidaan tehtaalla joko säkkeihin tai irtotavarana. Puupelleteistä voi vapautua sopivissa olosuhteissa mm. hiilimonoksidia (häkä), aldehydejä (heksanaali, pentanaali) ja etikkahappoa. Jos puupelletit kuumenevat, häkä- ja aldehydipitoisuudet voivat ylittää selvästi työpaikan ilmalle annetut rajaarvot. Huonosti tuulettuvissa varastoissa, kuten säiliöt ja siilot, pitoisuudet voivat nousta hengenvaarallisen korkeiksi. Tällaisissa tiloissa myös hapen puute on ilmeinen. Aldehydit ovat yleensä pistävän hajuisia, silmiä ja hengitysteitä ärsyttäviä aineita. Hiilimonoksidilla ja osalla aldehydeistä on myös pitkäaikaisvaikutuksia. Puupelletistä voi syntyä vaarallisen korkeita häkäpitoisuuksia sopivissa olosuhteissa jo muutaman viikon aikana kuten tässä tapaturmassa tapahtui, jos esim. siilon tuuletus ei toimi. Aldehydien pistävä haju ja silmien ärsytys varoittavat näissä työympäristöissä yleensä häkävaarasta. 1.5 Hiilimonoksidi (häkä) Hiilimonoksidi eli häkä on hajuton, mauton, väritön ja ilmaa hieman kevyempi, herkästi syttyvä ja myrkyllinen kaasu, jota ei voi ihmisen aistein havaita. Häkä sitoutuu veren punasolujen hemoglobiiniin, jolloin kudosten hapensaanti heikkenee. Herkimmin hapenpuutteesta kärsiviä kudoksia ovat aivot ja sydän. Lieviä muutoksia sydämen ja hermoston toiminnassa voi ilmetä jo pitoisuudessa 50 ppm (58 mg/m3). Pitoisuus 1 000 10 000 ppm (1 100 11 600 mg/m3) aiheuttaa päänsärkyä, huimausta, hengästyneisyyttä, pahoinvointia ja kuoleman, jos altistuminen jatkuu 10 45 minuuttia pitoisuudesta riippuen. 5

2. TAPATURMAAN JOHTANEET TEKIJÄT 2.1 Häkää pellettisiilossa Pellettisiiloon oli syntynyt vaarallisen korkea häkäpitoisuus n. kuukauden aikana. 2.2 Häkävaarasta ei ollut tietoa NN:llä eikä hänen lähipiirillään ollut tietoa häkävaarasta. Aistein NN ei voinut havaita häkää. 2.3 Pellettisiilon tuuletus olematon Pellettisiilo oli umpinainen. Siilon päällä olleen avatun luukun kautta ilma ei ehtinyt ollenkaan vaihtua NN:n laskeuduttua siiloon. 2.4 Puupellettiä vähän NN ilmeisesti tiesi, että siilossa oli vähän pellettiä. Tästä syystä hän meni oma-aloitteisesti siiloon lapioimaan pellettiä. Pellettisiilon pohjan kaltevuus oli 45º, mistä syystä pelletti ei juurikaan holvautunut. 2.5 Vaarallinen työmenetelmä NN:n tekemä työ ja käyttämä työmenetelmä sisälsivät vaaroja. Häntä oli varoitettu lämpökattilan huoltomiehen toimesta hapen puutteen vaaroista. 2.6. NN menehtyi häkämyrkytykseen NN:n kuolemansyyksi on todettu häkämyrkytys. KK sai lievän häkämyrkytyksen. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPATURMIEN TORJUNTA 3.1 Häkävaaran tunnistaminen Pellettisiiloissa ja -varastoissa vapautuu ilmaan häkää ja aldehydejä. Häkä on hajuton ilmaa vähän kevyempi kaasu, joka syrjäyttää hapen verenkierrossa. Sen välittömiä oireita ovat päänsärky, huimaus ja pahoinvointi. Pellettien kuljetuksen ja varastoinnin yhteydessä on sattunut muutaman vuoden aikana ainakin neljä kuolemantapausta, kaksi Suomessa ja kaksi Ruotsissa. Huonosti tuulettuvissa varastoissa, kuten säiliöt ja siilot, häkäpitoisuudet voivat nousta sopivissa olosuhteissa jo verraten lyhyessä ajassa vaarallisen korkeiksi. Häkäpitoisuuteen vaikuttavat mm. varastointiajat ja -lämpötilat. Mahdolliseen hapen puutteeseen liittyy myös merkittävä tapaturmariski. 3.2 Puupellettien valmistajan ja toimittajan vastuut Puupellettituotteen valmistajan, myyjän ja toimittajan on varoitettava näkyvästi häkäja muista vaaroista tuotteen pakkauksessa, rahtikirjoissa tms. ja annettava pelletin käyttäjälle ja ostajalle ns. käyttöturvallisuustiedote sekä ohjeet puupelletin turvallisesta käytöstä. 6

Puupellettituotteen myyjän ja toimittajan on varmistettava puupellettierän tilaajan / vastaanottajan kanssa se, että häkävaara on yleisesti tiedossa ja että tiedotteet sekä varoitukset ovat näkyvillä käyttökohteessa. 3.3 Laitoksen/siilon valmistajan vastuu Laitoksen/siilon valmistajan on käyttö- ja huolto-ohjeissa varoitettava häkävaarasta ja annettava ohjeet turvallisen työskentelyyn. Ohjeiden lähtökohtana tulisi olla teollisuudessa yleisesti käytettyjen ns. säiliötyöohjeiden periaatteiden noudattaminen. Siilon valmistajan on asennettava siilon alaosaan, keskelle siiloa, riittävän suuri (30 cm x 30 cm) ikkuna josta pelletin määrä voidaan helposti tarkkailla. Lisäksi siilon kylkeen tulee asentaa saranoitu luukku (60cm x 60cm), josta käsin on tarvittaessa myös kolalla voitava siirtää pellettiä siilon reunoilta syöttöruuville, ja luukulle on tarvittaessa rakennettava määräystenmukainen kulkutie. Luukku voi myös olla ikkunallinen. Luukkuun tulee asentaa lukko tai luukku voidaan tehdä avaimilla avattavaksi, jolloin avaimet on säilytettävä sivullisten ulottumattomissa. Hätätilanteita varten luukku on voitava avata helposti siilon sisäpuolelta. Tuotevarastot ja siilot on tehtävä hyvin tuulettuviksi ja tarvittaessa etenkin suuriin siiloihin niiden yläosaan on järjestettävä koneellinen poisto. Poistoilmapuhallin on käynnistettävä riittävän ajoissa ennen siiloon menemistä. Pellettisiiloon tulee kiinnittää helposti havaittava kilpi, jossa varoitetaan häkävaarasta ja kehotetaan mittaamaan häkäpitoisuus ennen siiloon menemistä. Kilvessä tulee mainita siilon tuulettamistarpeesta ja varmistushenkilöstä. Pellettisiilon holvautumisriskiä vähennetään riittävän suurella pohjakulmalla (vähintään 45º) ja siilon pohjaan asennetulla sähköisellä täristimellä. 3.4 Käyttäjän vastuut työturvallisuuden parantamiseksi Työntekijälle on kerrottava työhön liittyvät vaarat, opastettava turvalliset työskentelymenetelmät ja annettava kirjalliset ohjeet turvalliseen työskentelyyn. Käyttäjän vastuulla on ripustaa käyttöturvallisuustiedote helposti saatavaan ja näkyvään paikkaan esim. kattilahuoneeseen. Pääperiaatteena pitää olla se, että siilon sisälle ei mennä. Jos siilon sisälle joudutaan poikkeustapauksissa menemään, pitää ensin häkämittauksin varmistaa työskentelyn turvallisuus sekä noudattaa laitoksen/siilon valmistajan antamia ohjeita. Siiloon meno vaatii varmistushenkilön! Työntekijällä tulee olla varastoon/siiloon mentäessä ja siellä työskenneltäessä joko suoraan osoittava tai hälyttävä häkämittari. Mittarin toimintakunto on varmistettava säännöllisesti. Jos aistitaan voimakasta hajua, on heti poistuttava työtilasta ja tehostettava siilon/ varaston tuuletusta ja mitattava uudelleen häkäpitoisuus 7

Jos häkäpitoisuus ylittää mitattuna 100 ppm, siiloon/varastoon ei saa mennä yksin! Lyhytaikainen (muutaman minuutin) välttämätön työskentely on luvallista erityisin varotoimenpitein, jos mahdolliseen pelastustyöhön kykenevä ja etukäteen valmistautunut toinen henkilö valvoo koko ajan työn kulkua ja jos käytetään myös hengityksensuojainta (suojaa ärsyttäviltä aineilta, ei häkäkaasulta) ja tarvittaessa turvavaljaita ja köysiä. Jos häkäpitoisuus ylittää mitattuna 500 ppm, siiloon/varastoon meno on ehdottomasti kielletty (pakottavissa tilanteissa vain ammattihenkilö paineilmalaitteissa). Lämpölaitoksen omistajan vastuulla on huolehtia myös siitä, että lämpölaitokseen automaattiseen valvontajärjestelmään (puhelinhälytys) liitetyt henkilöt ovat tietoisia häkävaarasta ja ovat saaneet asianmukaisen opastuksen turvallisista työmenetelmistä. On otettava huomioon, että häkää voi jäädä tyhjäänkin siiloon, jos sen ilmanvaihdosta ei huolehdita. Jos kaasut ärsyttävät hengitysteitä/silmiä, on käytettävä hengityksensuojainta, ts. kokonaamaria, jossa suodatin on ABEK-P2 (mielellään ns. puhallinsuojain). Yleisesti käytettävät pölyä tms. suodattavat hengityksensuojaimet eivät pidätä häkää, eivätkä suojaa mahdolliselta hapen puutteelta (vaarallinen happipitoisuus on alle 18 %). Varaston ja siilon pinnoille kertyvän puu- ja turvepölyn säännöllinen siivoaminen on tärkeää palo- ja räjähdysvaaran ja pölyaltistumisen vähentämiseksi. 3.5 Ensiapuvalmius ja työterveyshuollon toimet Häkämyrkytystä voi epäillä aina, kun potilaalla on selittämätöntä päänsärkyä, väsymystä, tajunnan tason laskua, pahoinvointia ja/tai oksentelua. Häkämyrkytystä epäiltäessä lievä myrkytys hoituu raittiissa ilmassa useiden tuntien kuluessa. Happihoidon (100 % happea varaajamaskilla) ja vaikeissa myrkytyksissä mahdollisimman pian kyseeseen tulevan muun hoidon järjestämisestä ja aloittamisesta voi työpaikan työterveyshuolto jo ennalta ohjeistaa työpaikkaa. Häkämyrkytyksen ensiapuohjeita on saatavilla esimerkiksi ns. OVA- korteista (http:// www.ttl.fi>kemikaaliturvallisuus>ova-ohjeet) ja käyttöturvallisuustiedotteista. Työpaikan työterveyshuollon lakisääteisiin tehtäviin kuuluu osallistuminen ensiavun järjestämiseen. Jo työpaikkaselvityksessä on arvioitava ensiapuvalmiuden tarve. Todetessaan työpaikkaselvityksen perusteella tai muuten häkäaltistuksen mahdollisuuden työterveyshuollon tulee noudattaa annettuja säädöksiä työntekijöiden terveystarkastuksista erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttavissa töissä. Merkittävästi häkäkaasulle altistavaan työhön eivät sovi työntekijät, joilla on esimerkiksi oirehtiva sydänsairaus, hengityksen vajaatoimintaa tai muu pitkäaikainen sairaus, 8

joka huonontaa kudoshapetusta tai johon hapen puute vaikuttaa epäsuotuisasti. Myös raskaana olevat työntekijät ovat erityisen herkkiä häkäkaasun haitallisille vaikutuksille. 3.6 Muut turvallisuusnäkökohdat Lasten tai muiden asiattomien pääsy pellettisiiloon tai -varastoon on estettävä asentamalla kulkuaukkoihin ja -oviin luotettavat lukot. Lukkojen avaimet on syytä antaa vain huolto- ja taloyhtiön johdon käyttöön. 3.7 Kiinteä häkävaroitin Jos pellettisiilo on samassa rakennuksessa kuin kattila, ja jos erillisten siilo- ja kattilahuoneiden välissä on ovi, josta kuljetaan usein, tulisi kattilahuoneeseen asentaa kiinteä häkävaroitin. Häkävaroittimen sijoittamisessa on seuraavia sääntöjä: Jos kyseessä on yhdistetty hiilimonoksidi- ja palovaroitin, tulee varoitin sijoittaa kattoon. Kattoon asennettu varoitin tulee olla vähintään 300 mm etäisyydellä mistä tahansa seinästä. Seinään asennetun varoittimen tulee olla vähintään 150 mm etäisyydellä katosta, koska seinän ja katon kulmauksessa ilma voi jäädä seisomaan. Kaikki varoittimen merkkivalot tulee olla helposti havaittavissa. Häkävaroittimen valmistajan antamia ohjeita on noudatettava. Häkävaroitinta ei tule asentaa: Rakennuksen ulkopuolelle, suljettuun tilaan, kuten kaappiin tai kaapin alapuolelle, paikkaan jossa varoittimen toiminta voi estyä (esim. korkean huonekalun tai verhon takia), suoraan pesualtaan yläpuolelle, oven, ikkunan, huippuimurin tai tuulettimen viereen tai muualle, jossa se voi altistua suurelle ilmavirtaukselle tai ilmanvaihtoventtiilin tai muun vastaavan tuuletusaukon viereen. Lisäinformaatiota - Pellettivarastojen ilman epäpuhtaudet ja niiden aiheuttamien vaarojen ehkäiseminen. Ilpo Ahonen ja Tuula Liukkonen, Työympäristötutkimuksen raporttisarja 32, Työterveyslaitos 2008. - Vapon puupellettejä koskeva käyttöturvallisuustiedote (www.vapo.fi/filebank/2795-ktt_puupelletti_2007_vapo.pdf, 10.3.2009) 9

- Sisäasiainministeriön ohjeet häkävaroittimen asentamisesta (http://www.pelastustoimi.fi/turvatietoa/hakavaroitin/, 10.3.2009) - Motivan ohjeet pellettivarastojen rakentamisesta (www.motiva.fi/pellettisiilo/, 10.3.2009) - Suomen pellettienergiayhdistys (http://www.pellettienergia.fi, 10.3.2009) LIITE - Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä YLEISTIEDOT Muuttujan nimi Selitys Koodi Työnantajan toimiala Viljakasvien viljely 0111 Vahingoittuneen ammatti Rengasasentaja 941 Työympäristö Pellettisiilo 72 Työtehtävä Huoltotyö 52 Työsuoritus Pelletin lapiointi siilossa 20 Poikkeama Häkä työilmassa 23 Vahingoittumistapa Häkämyrkytys 23 Raportti on hyväksytty TVL:n tutkimusjohtokunnan kokouksessa 29.5.2009. Tässä tutkintaraportissa on esitetty tutkintaryhmän käsitys tapaturmaan johtaneiden tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä sekä suositukset vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. TOTtutkinnan ja -raportin tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen. Raportin tarkoituksena ei ole ottaa kantaa eri osapuolten syyllisyyteen eikä vastuisiin. 10

Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä YLEISTIEDOT Muuttujan nimi Koodi Selitys YTOT 3/08 Työnantajan toimiala Viljakasvien viljely 0111 NN oli usein käynyt siilossa NN:ää oli varoitettu siilon hapenpuuttesta NN meni oma-aloitteisesti siiloon ja avopuoliso oli hänen mukanaan Vahingoittuneen ammatti Rengasasentaja Kukaan ei tiennyt häkävaarasta 941 Työympäristö Pellettisiilo 72 Työtehtävä Huoltotyö 52 Työsuoritus Pelletin lapiointi siilossa 20 Poikkeama Häkä työilmassa 23 Vahingoittumistapa Häkämyrkytys 23 NN meni yksin siiloon. Paikalle apuun haettu MM meni siiloon auttaamaan NN:ää. NN nousi siirrettäviä tikkaiden avulla siilon ylätasanteelle, avasi yhden kannen ja laskeutui tukitankoja pitkin siilon pohjalle NN kertoi MM:lle voivansa pahoin NN:ää auttamaan haettu KK yritti tulla pois siilosta mutta ei päässyt Raportti hyväksytty julkaistavaksi TVL:n tutkimusjohtokunnan kokouksessa 29.5. 2009 Siiloon oli päässyt syntymään vaarallisen korkea häkäpitoisuus Puupellettierä oli toimitettu siiloon noin kuukausi aiemmin Siilossa ei ollut tuuletusta Siilossa oli vähän puupellettiä Ainut kulkutie siiloon siilon yläkautta NN ja MM tuupertuivat siilon pohjalle MM sai häkämyrkytyksen Vaikea siiloon pääsy hidasti pelastustyötä NN kuoli 11

Omia muistiinpanoja: Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVL/TOT 2008 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p. 09-680 40 388, hannu.tarvainen@vakes.fi Työturvallisuuspäällikkö Mika Tynkkynen, p. 09-680 40 384, mika.tynkkynen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p. 09-680 40 385, janne.sysi-aho@vakes.fi 12