Tõlkija: Indrek Hanso Keeletoimetaja: Sirje Ootsing 6.02 Kopsufunktsiooni testimine... 163 6.06 Õhupuudusetunne... 165 6.07 Hüperventilatsioon... 166 6.11 Kauakestev köha täiskasvanul... 167 6.12 Veriköha... 170 6.20 Äge hingamispuudulikkus... 171 6.30 Astma: sümptomaatika ja diagnostika... 172 6.31 Astma pikaajaline ravi... 173 6.32 Ägeda raskekujulise astma ravi... 175 6.33 Astma kutsehaigusena... 177 6.40 Kopsupõletik... 177 6.41 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)... 181 6.42 Bronhoektaasiad... 183 6.43 Tuberkuloosikontakt... 183 6.44 Tuberkuloosi diagnoosimine... 184 6.45 Tuberkuloosi ambulatoorne ravi... 185 6.46 Atüüpiliste mükobakterite põhjustatud kopsuhaigused... 187 6.47 Äge bronhiit... 187 6.48 Vedelikukogumid pleuraõõnes pleuraõõne punktsioon... 188 6.56 Kopsuvähk... 190 6.57 Kopsuvähi palliatiivne ravi... 191 6.60 Õhkrind... 192 6.65 Pneumomediastiinum... 193 6.70 Sarkoidoos... 194 6.71 Fibroseeriv alveoliit... 195 6.72 Allergilised alveoliidid (farmerikops jt.)... 196 6.73 Eosinofiilsed pneumooniad... 197 6.74 Asbestiga seotud haigused... 197 6.75 Silikoos... 199 6.80 Võõrkeha hingamisteedes... 199 6.85 Ärritavatest gaasidest põhjustatud ägedad kopsureaktsioonid... 200 6.90 Uneapnoe ja teised unepuhused hingamishäired... 201 6.93 Lennureisid ja haigus... 203 6.95 Hapnikravi kodus... 204 6.96 Uneapnoe transnasaalne CPAP-ravi... 205 6.97 Kestvatoimelised inhalaatorid ja hüperbaarse hingamisravi seadmed... 205 6. 161
162
6.02 6.02 KOPSUFUNKTSIOONI TESTIMINE Toimetus Maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF) Põhimõte PEF (peak expiratory flow) peegeldab peamiselt õhu voolamist suurtes hingamisteedes; sellest tundlikum astma diagnoosimise meetod on spiromeetria. Näidustused Kopsude talitlusvõime sõeluuring Astma diagnostika: hingamisteede obstruktsiooni dünaamika ööpäevaringne jälgimine bronhodilatatsiooni efekti jälgimine kodus jälgimine töökohal bronhide koormustaluvuse ja vastuvõtlikkuse testimine Astma jälgimine PEF-puhumise sooritamine Patsient seisab. Lühike maksimaalse võimsusega väljahingamine tehakse maksimaalse sissehingamise järel. Patsient surub huuled kõvasti ümber huuliku. Korratakse vähemalt kolm korda ja enamgi, kui kahe parima puhumise vahe on enam kui 20 l/ min. Parim tulemus registreeritakse. Tulemusi võrreldakse east, soost ja pikkusest sõltuvate kontrollväärtustega. Joonis 6.02a. PEF-i kontrollväärtused 15 85-aastastel meestel ja naistel (Nunn AJ, Greg I. BMJ 1989; 298: 1068-1070). Kodune PEF-jälgimine diagnostilisel otstarbel, tulemuste tõlgendamine Esimene nädal: PEF hommikuti ja õhtuti, samuti seoses võimalike astma- ja köhahoogudega bronhodilataator vaid vajadusel. Teine nädal: PEF hommikuti ja õhtuti enne bronhodilataatori (tavaliselt beetasümpatomimeetikumi) inhaleerimist ja 15 minutit pärast seda. Tõlgendamine kui PEF-i hommikused väärtused on jälgimise ajal vähemalt kolmel korral üle 20% ja üle 60 l/min. väiksemad kui õhtused väärtused, kinnitab selline leid tugevalt astma diagnoosi; kui väärtused tõusevad vähemalt kolmel korral üle 15% ja üle 60 l/min. lähteväärtusega võrreldes, on muutus oluline ja viitab astmale. Spiromeetria Põhimõte Spiromeetrial mõõdetakse kopsumahtu (staatiline spiromeetria) või kopsumahu muutusi ajavõi kiirusteljel (dünaamiline spiromeetria). Näidustused Obstruktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jälgimine Restriktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jälgimine Töövõime hindamine Operatsiooni- ja protseduurikõlblikkuse hindamine Kiiritus-, kirurgilise ja medikamentoosse raviga saadud efekti jälgimine Ettevalmistused 4 tunni vältel enne protseduuri ei tohi suitsetada. 2 tunni vältel ei tohi uuritav olla tugevasti söönud ega kohvi või koolajooke joonud. 2 tunni vältel tuleb vältida füüsilist koormust ja külma õhu hingamist. Lamada vähemalt 15 min. Medikamentoosne ravi (katkestatakse, kui tegemist on diagnostilise uuringuga): lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid, antikolinergikumid, kromoglükaat ja nedokromiil, efedriin: 12 t. pikatoimelised beetasümpatomimeetikumid: 2 ööp. teofülliin, kombineeritud preparaadid, köharavimid: 3 ööp. kortikosteroidid: mõju on pikaajaline ja seda ei tunta veel täielikult (nädalaid? kuid?), nii et regulaarse ravi alustamist tuleks vältida, kuni (astma)diagnoos on kinnitust leidnud antihistamiinseid preparaate pole enne diagnostilist spiromeetriat tarvis ära jätta. Ööpäevaste kõikumiste tõttu tuleb astma jälgi- 163
misel uuring teha alati ühel ja samal kellaajal, kui võimalik. Vastunäidustused Äge hingamisteede infektsioon viimase 2 nädala jooksul Raske koronaartõbi Rasked südame rütmihäired (bronhodilatatsioonitest võib provotseerida) Seadmed Lõõts-, kuivkolb-, vesi- ja pneumotahhograafspiromeetrid; taskuformaadis turbiinspiromeetrid Seadmed peaksid vastama Euroopa kopsuarstide ühenduse kvaliteedistandarditele. Kvaliteedikontrollile tuleks pöörata erilist tähelepanu; sh. on tähtis personali väljaõpe ja täiendõpe seadmete kalibreerimine (mahu kalibreerimine kalibreerimispumba abil iga päev!) ja hooldus täiskasvanute kohta ühtsete, soost, east ja pikkusest sõltuvate kontrollväärtuste leidmine. Meetodid ja mõõdetavad suurused Staatiline spiromeetria Tähtsaim suurus on aeglane vitaalkapatsiteet (VC). Eelistatuim on inspiratoorne vitaalkapatsiteet (maksimaalse väljahingamise järel maksimaalne aeglane sissehingamine). Registreeritakse kolmest katsest parima tulemus. Kõige suurema tulemuse ja suuruselt teise vahe ei tohi ületada 0,2 liitrit. Dünaamiline spiromeetria (mahu ja aja registreerimine) Maksimaalse sissehingamise järel võimalikult kiire ja täielik väljahingamine Suurused: - kiire vitaalkapatsiteet (FVC) - sekundikapatsiteet (FEV1) - FEV1 protsentuaalne osa FVC-st (FEV%). Tulemusi korrigeeritakse, viies need vastavusse kehatemperatuuriga (BTPS=body temperature standard pressure saturated), sest väljahingatud õhk jahtub teel spiromeetrisse. Suurim ja suuruselt teine FEV1 ja FVC väärtus ei tohi teineteisest erineda üle 4%; ebausaldatavat mõõtmistulemust ei tohiks arvestada. Dünaamiline spiromeetria (kiiruse ja mahu registreerimine) Sooritatakse samuti kui mahu ja aja registreerimine. Suurused: - maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF) - väljahingamiskiirus, kui maht on 75, 50 ja 25% FVC-st (MEF75, MEF50, MEF25) PEF ja MEF75 sõltuvad põhiliselt suurte hingamisteede läbimõõdust, puhumise ajal rakendatavast lihasjõust ja kopsude elastsusest; MEF50 ja MEF25 sõltuvad enam keskmiste ja väikeste hingamisteede läbimõõdust ning kopsukoe elastsusest; mitme puhumise kõverad registreeritakse üksteise peale (kattuvad kõverad), teistest kõveratest tunduvalt erinevaid kõveraid ei võeta arvesse. Joonis 6.02b. Skeemil on näha normaalne spiromeetriakõver mahu-aja teljestikus, samuti obstruktiivne ning restriktiivne tüüpleid. Bronhodilatatsioonitest Näidustused Tagasipöörduva (reversiibelse) ahenemise kindlakstegemine astma diagnostikas Astma medikamentoosse ravi piisavuse hindamine: patsiendile tavaliselt määratav medikamentoosne ravi vastavalt juhistele (ravimi tarvitamist tuleb kontrollida ja manustamise aeg jälgimislehele märkida) Läbiviimine Spiromeetria või PEF enne sümpatomimeetikumi inhaleerimist ja pärast seda Annused ja maksimaalse toime ajad: rimiterool 3 x 0,2 mg: 5 min. salbutamool 2 x 0,1 mg: 10 min. terbutaliin 3 x 0,5 mg: 10 min. Tõlgendamine Astmale viitavad olulised erinevused lähteväärtusest ja vähimad muutused on: FEV1 15% (0,2 l) VC ja FVC 15% (0,25 l) PEF 15% (60 l/min.) (PEF-mõõtjaga mõõdetuna) 164
6.06 PEF 23% (60 l/min.) (kiirus-maht spiromeetrial mõõdetuna). Tüüptulemusi Astma FEV1, FEV%, PEF, MEF50 või MEF25 on vähenenud kergekujulise või hästi ravitud astma korral ajuti normaalsed. VC ja FVC on enamasti normaalsed FVC võib olla raske astma korral vähenenud ( dünaamiline restriktsioon ); siis võib VC olla FVC-st tunduvalt suurem ja FEV% normaalne. Bronhodilatatsioonitest annab kindla tulemuse. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) FEV1, FEV% või PEF on kestvalt vähenenud, kerge COPD korral normi piires. MEF 50 ja MEF25 vähenevad sageli juba haiguse alguses, isegi enne kliiniliste sümptomite ilmnemist (väikeste hingamisteede obstruktsioon) eriti emfüseemi puhul võivad MEF 50 ja MEF25 olla väga väikesed ( kollapsi tüüpi leid). Ka FVC on sageli vähenenud ( dünaamiline restriktsioon ). Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust. Restriktiivne kopsuhaigus Põhjusi: kopsukoeprotsessid (alveoliit, fibroos) kopsukoevälised põhjused (pleurakamar, pleuraefusioon, rindkere või lülisamba rinnaosa patoloogilised muutused, adipoossus). VC ja FVC on vähenenud. FEV1 ja PEF on vähenenud (aga FEV% on normaalne). Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust. Operatsioonikõlblikkus Üldine reegel: elektiivsete operatsioonide puhul peaks FEV1 olema üle 1 liitri. 6.06 ÕHUPUUDUSETUNNE Toimetus Eesmärgid Viivitamatult tuleb ära diagnoosida võõrkeha hingamisteedes ja anafülaksia. Statsionaarset vältimatut abi nõuavad spontaanne pneumotooraks, kopsuemboolia, kopsuturse ja raske astmahoog. 2. Tunda ära astma ja südamepuudulikkus korduva või kauakestnud hingelduse põhjusena; mõlemad alluvad hästi medikamentoossele ravile. 3. Tunda ära psühhogeenne hüperventilatsioonisündroom, selgitada patsiendile selle tekkepõhjusi ja ohutust. Äkki alanud hingeldus Võõrkeha hingamisteedes (6.80): kiunuv sissehingamine. Anafülaktiline reaktsioon (14.61): äkki alanud hingeldus järgneb näit. (parenteraalsele) ravimi manustamisele, kaitsepookimisele või putuka nõelamisele kuulatlusel kiuned. Spontaanne õhkrind (6.60): sageli algab valuga hingamiskahin nõrgenenud sagedamini noortel suitsetavatel täiskasvanutel või kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust põdevatel patsientidel. Kopsuemboolia (4.62): valu rinnus ja köha on tavalised suure emboolia korral šoki sümptomaatika ja hüpokseemia kuulatlusleid varieeruv: normaalne, räginaid või kiuneid või mõlemaid. Äge kopsuturse (4.68): kuulatlusel enamasti paisuräginad köhimisel võib erituda vahtu kaelaveenid täitunud südamepuudulikkus on sageli eelnevalt teada. Müokardi isheemia või -infarkt (4.54, 4.60), aordi dissekatsioon (4.63): juhtivaks sümptomiks on enamasti rinnaangiin. Rütmihäired: kodade virvendus supraventrikulaarne tahhükardia (4.22). Vingumürgitus Hüperventilatsioonisündroom või paanikahäire (35.84): noorepoolne patsient õhupuudusetunne kätes paresteesiad, peapööritus kopsude kuulatlusleid on normaalne võib kaasneda alkoholi tarvitamisega. Ööpäeva kuni mõne nädala jooksul tekkinud hingeldus Astma või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine (6.32): auskultatsioonil kiuned vallandavaks faktoriks on sageli hingamisteede infektsioon (sinuiit!). Atelektaas: näiteks seoses kopsuvähi või kopsupõletikuga. Allergiline alveoliit (6.72): 165
farmerikops põllumehel: palavik ja hingeldus heinateo perioodil kopsude kuulatlusel krepitatsioonid palavik. Pleuraefusioon (6.48): hingamiskahin on basaalsel nõrgenenud. Korduvad väikesed kopsuembooliad (4.62): ka noortel täiskasvanutel (rasestumisvastaste hormoontablettide kasutajad) aeg-ajalt torked rinnus kergesti tekkiv hingeldus ja tahhükardia. Aneemia Kuude või aastate jooksul tekkinud hingeldus Krooniline südame vasaku vatsakese puudulikkus (4.67) Obstruktiivsed kopsuhaigused: astma (6.30) COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus: 6.41). Kopsufibroosi põhjustavad haigused: fibroseeriv alveoliit (6.71) sarkoidoos (6.70). Rindkere muutused: näit. anküloseeriv spondüliit, küfoos. Adipoossus Neuromuskulaarsed haigused: MS-tõbi (36.90), ALS (36.88) diafragma parees. Tähtsaimad diagnostilised uuringud Anamnees ja hoolikas kliiniline uurimine võimaldavad suurel osal juhtudest hingelduse põhjuse kindlaks teha. Anamneesi kogumisel esitatakse järgmised võtmeküsimused. Kas õhupuudust on ka lamades? Kas rinnus on valusid? Kas on köha, rögaeritust, verist röga? Mida patsient tegi enne sümptomite ilmnemist? Millist ravi patsient praegu saab? Kas on infektsioonisümptomeid? Kas patsient suitsetab? Milline on psühhosotsiaalne seisund? Kopsude röntgeniülesvõte on üldjuhul näidustatud enamasti normaalse leiuga astma, kopsuemboolia, larüngotrahheiidi ja bronhiidi, hüperventilatsiooni ning aneemia korral. EKG tehakse kõigil keskealistel ja vanematel patsientidel, kui hingeldusele ei leita muud põhjust peale südamehaiguse. Maksimaalse väljahingamiskiiruse (PEF) mõõtmine: hõlpsalt teostatav ja kasulik uuring obstruktsiooni kahtlusel. Veregaaside analüüs informatiivne, kuid on kättesaadav ainult üksikutes esmatasandi raviasutustes. Pulssoksümeetria (17.50) 6.07 HÜPERVENTILATSIOON Toimetus Eesmärgid Püütakse avastada hüperventilatsiooni mittepsühhogeenseid põhjusi ja neid ravida, eriti vanematel inimestel. Psühhogeense hüperventilatsiooniga seostatavate rinnavalude ja ebamääraste neuroloogiliste sümptomite korral seletatakse patsiendile, et need nähud on ohutud. Definitsioonid Hüperventilatsiooni all mõeldakse suurenenud alveolaarset ventilatsiooni, mille tagajärjel arteriaalse vere süsinikdiosiidi osarõhk (ab-pco2) langeb, põhjustades neuroloogilisi ja vasokonstriktsioonist tingitud sümptomeid. Hüperventilatsioonisündroomi all mõeldakse tavaliselt psühhogeenset hüperventilatsiooni, mis kaasneb sageli paanikahäirega. Paanikahäire DSM-III-määratluses leidub mitmeid hüperventilatsiooni sümptomeid (35.84). Siiski on hüperventilatsioon ka mitmete somaatiliste haiguste sümptomiks. Põhjused Kopsust tingitud: kopsupõletik õhkrind kopsuemboolia (4.62) astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) kopsufibroos. Ülejäänud: psüühiline õhupuudusetunne, paanikahäire (35.84) hingamist stimuleerivad ained (atsetüülsalitsüülhape, beetasümpatomimeetikumid) südamepuudulikkus metaboolne atsidoos maksapuudulikkus neuroloogilised haigused (ajutüve kasvajad). Sümptomid Valu rinnus: sageli torkava valuna vasemal pool hüperventilatsioon võib põhjustada südame pärgarterite spasmi koos sellega seonduvate ST- ja T-muutustega koormus-ekg-s. 166
6.11 Joonis 6.02c. Kiirus-mahtspiromeetria tüüpleide. Normaalne kõver on pildil A noolega tähistatud. Südamepekslemine Neuroloogilised sümptomid: peapööritus, minestamine jõuetus paresteesiad kohmakus kontsentreerumisraskused, mälunõrkus tetaania. Psüühilised sümptomid: ahistus, paanika hallutsinatsioonid eufooria, depersonalisatsioon. Psühhogeense hüperventilatsiooni diagnostika Anamnees Veregaaside analüüs haigushoo ajal: madal ab-pco2, kuid normaalne või kõrge ab-po2. Hüperventilatsioonitest: kui tahtlik hüperventilatsioon põhjustab patsiendil sümptomeid, räägib see diagnoosi poolt ja aitab patsiendil mõista sümptomite põhjust. Ravi Põhihaiguse ravi Ägeda psühhogeense hüperventilatsiooni ravi: patsiendi rahustamine ja temaga vestlemine tuleb kasuks vajadusel hingab patsient paberkotti vajadusel antakse diasepaami selgitatakse välja vallandav tegur ja koostatakse edasine raviplaan (oma hingamise kontroll, vajadusel hingamispeetused). Paanikahäire ravi vt. 35.84. 6.11 KAUAKESTEV KÖHA TÄISKASVANUL Toimetus Eesmärk Kauakestva köha põhjusena tuleb ära tunda astma krooniline bronhiit kroonilised kopsuinfektsioonid, eelkõige kopsutuberkuloos sinuiit sarkoidoos sidekoehaiguste ja nende raviga kaasnev köha asbestoos, silikoos farmerikops ravimite kõrvaltoimed (ACE inhibiitorid, beetablokaatorid, nitrofurantoiin) 167
168
6.11 kopsukasvajad pleuriit südamepuudulikkus. Määratlus Kauakestvaks ehk pikaleveninuks võib lugeda köha, mis kestab üle 4 8 nädala. Sellest lühem köha kaasneb tavaliselt hingamisteede infektsioonide ja bronhide hüperreaktiivsusega infektsiooni paranemisstaadiumis. Mõnede infektsioonide (näit. mükoplasma- või klamüüdiapneumoonia ja läkaköha) järgselt võib köha kesta isegi mitu kuud. Infektsioonisümptomitega alanud pikaleveninud köha Tõenäoliselt on tegemist kas mõne kauakestva hingamisteede infektsiooni (sinuiit!) või algava astmaga. Esmasteks uuringuteks on kopsude röntgeniülesvõte ja põskkoobaste ultraheli- või röntgenuuring. Esmased ravivõimalused: sinuiidi ravi: antibiootikum, limaskestade turset vähendavad ninatilgad, vajadusel loputus (38.55) antibiootikumikuur (doksütsükliin, erütromütsiin, amoksitsilliin) on näidustatud ka palaviku ning purulentse rögaerituse puhul. Kuiva, palavikuta kulgevat köha võib ravida bronhodilataatoriga, kombineerides seda vajadusel köha pärssiva ravimiga. Antibiootikumikuuri vajalikkuse üle tuleb alati otsustada individuaalselt. Kui köha ei lõpe kahe kuu jooksul või jätkub vaatamata antibiootikumravile, võib tegemist olla mõnest muust põhjusest tingitud köhaga, mis vallandus seoses infektsiooniga. Eriti astma võib algstaadiumis kulgeda ainult kauakestva köhana. Hiljemalt selles järgus tehakse bronhodilatatsioonitest ja alustatakse PEF-mõõtmist kodus. Võib katsetada ka inhaleeritava steroidhormooni raviefekti. Kui vastus sellisele ravile on halb, ei ole tõenäoliselt tegemist algava astmaga. Kui raviefekt on hea, võib tegemist olla algava astmaga, mis nõuab täiendavat uurimist (6.30). Hüpertoonikute ja südamehaigete kauakestev köha ACE inhibiitorite kasutajatel võib kuiva köha põhjustada ravim ise. Sel juhul võib proovida ACE inhibiitori vahetamist või ravi angiotensiin II -retseptori blokaatoriga (losartaan, valsartaan), mis tavaliselt köha ei põhjusta. Eriti diabeetikute puhul tuleb kaaluda, kas kuivast köhast põhjustatud kahju on ikka suurem kui ACE inhibiitori nefroprotektiivsest toimest tulenev kasu. Ka beetablokaatorid, sh. isegi beeta-1-selektiivsed, võivad köha põhjustada, seda eelkõige atoopikutel ja teistel astmasarnasele bronhiaalsele hüperreaktiivsusele kalduvatel patsientidel. Täpsustatakse, kas patsiendil on südamepuudulikkusele viitavaid kaebusi. Sageli on kergekujulise südamepuudulikkuse esimeseks tunnuseks öösiti esinev köha. Esmane uuring on rindkere röntgeniülesvõte. Süsteemset sidekoehaigust põdeva patsiendi kauakestev köha Köha võimalik põhjus on fibroseeriv alveoliit (kaasneb mõnikord reumatoidartriidi või sklerodermiaga) või ravimi kõrvaltoime (kullapreparaadid, sulfasalasiin, penitsillamiin, metotreksaat). Esmane uuring on kopsude röntgeniülesvõte. Tüüpiline leid on kopsufibroos. Algstaadiumis võib pilt olla normaalne, ehkki difusioonikapatsiteet, mis peegeldab hapnikuvahetust alveoolides, on juba langenud (dünaamilisel spiromeetrial võib esineda restriksiooni). Sellistel juhtudel on põhjust konsulteerida spetsialiseeritud sise- või kopsuhaiguste osakonnaga. Kauakestev köha suitsetajal Tõenäoliselt on tegemist pikaleveninud ägeda bronhiidi või kroonilise bronhiidiga. Keskealiste, eriti aga üle 50-aastaste patsientide puhul peab arvestama kopsuvähi võimalusega. Küsida patsiendilt, kas on esinenud veriröga. Kopsude röntgenipilt tuleks alati teha kõigil üle 40 aasta vanustel patsientidel, kellel seda viimase 6 kuu jooksul pole tehtud. Samuti tehakse ülesvõte põskkoobastest, kui neid pole uuritud ultraheliga. Kui kopsus leitakse pneumooniale viitav infiltraat ja patsiendil ravitakse kopsupõletikku, peab röntgenipilti hiljem kindlasti kordama. Suitsetaja pikaleveninud köha tuleks alati ravida antibiootikumidega (kroonilise bronhiidi tõenäosus on suur). Valikravimiks on amoksitsilliin, doksütsükliin või sulfa-trimetoprim. Tekitajaks on sageli Haemophilus influenzae või grampositiivsed kokid. Kauakestev köha ja kutsehaigused Kui kauakestev köha esineb ehitajatel, autoremondilukkseppadel ja teistel asbestiga kokkupuutuvatel töölistel, tuleb alati meeles pidada kopsuasbestoosi (6.74) võimalust. Esmased uuringud on kopsude röntgeni- 169
ülesvõte ja spiromeetria (restriktsiooni kindlakstegemine). Asbestoosikahtluse korral konsulteerida pulmonoloogiga. Põllumehe pikaleveninud köha korral tuleb kahtlustada farmerikopsu (6.72) või astmat. Esmased uuringud on kopsude röntgenipilt, kodune PEF-jälgimine, spiromeetria (ja bronhodilatatsioonitest). Farmerikopsu kahtlusel konsulteerida pulmonoloogiga. Astma diagnoosimine ja ravi alustamine kuulub samuti kopsuhaiguste eriarsti kompetentsi. Kutsehaigusena esinev astma, mille algsümptomiks on köha, võib ilmneda mitmesugustel töökohtadel, kus on tegemist kemikaalide ja lahustitega (isotsüanaadid, formaldehüüdid, akrülaadid jne.): autoremonditöökojad, plastmassitööstus, puhastus- ja koristustööd, hambaravi jms. Kauakestev köha atoopikul, allergikul, ülitundlikul aspiriini suhtes Tõenäoline diagnoos on astma (6.30). Sageli esineb hingeldushooge ja limast rögaeritust. Esmased uuringud: PEF-i kodune jälgimine spiromeetria ja bronhodilatatsioonitest võimaluse korral bronhide hüperreaktiivsuse kindlakstegemine (histamiini või metakoliini inhalatsioonikatse) raviproov inhaleeritava steroidhormooniga. Kauakestev köha ja palavik, purulentne rögaeritus Kahtlustada kopsutuberkuloosi (6.44), kopsuhaigetel ka atüüpilist mükobakteriaalset kopsuinfektsiooni (6.46); nendesamade sümptomitega võivad alata ka vaskuliidid (sh. nodoosne polüarteriit, Wegeneri granulomatoos (21.44)). Esmased uuringud: kopsude röntgeniülesvõte röga bakterioskoopia ja külv tbc tekitaja suhtes verepilt, SR, CRV (põletikunäitajad on tõusnud ka vaskuliitide puhul). Tuleb meeles pidada ka eosinofiilseid pneumooniaid (6.73). Muid kauakestva köha põhjusi Kopsusarkoidoosi (6.70) ainsaks sümptomiks võib olla krooniline köha. Esmased uuringud: kopsude röntgeniülesvõte (hiiluste hüperplaasia, parenhüümi infiltraadid) S-ACE. Subakuutne nitrofurantoiinkops võib anda kauakestvat köha. Täpsustatakse ravimite tarvitamine (uroinfektsioonide ravi). Subakuutse vormi puhul eosinofiiliat alati ei esine. Pleuriidi (6.48) ainsaks sümptomiks võib olla köha. Pleuriidi etioloogia väljaselgitamine: hoolikalt uuritud kliiniline staatus pleurapunktsioon ja -biopsia (6.48). Kokkuvõte Et kauakestev köha ei johtu ainult astmast või infektsioonist, tuleb eriti täiskasvanute puhul meeles pidada kopsuvähivõimalust ning teha kopsude röntgenuuring. Röntgenipildi tulemuste põhjal on kergem otsustada ka lisauuringute vajaduse ja ravi üle. 6.12 VERIKÖHA Pentti Tukiainen Põhjused Noortel põhjustavad veriköha mitmesugused infektsioonid. Vanemaealistel on veriköha põhjuseks krooniline bronhiit, kasvajad ja tuberkuloos. Patsientidest, kelle kopsuröntgen on normaalne, jääb 20%-l veriköha põhjus ebaselgeks. Infektsioonid Bronhiit (äge, tavaliselt krooniline) Kopsupõletik Kopsuabstsess Kopsutuberkuloos Bronhektaasiad Kasvajad Kartsinoom Kartsinoid Südame- ja veresoonkonnahaigused Kopsuemboolia, kopsuinfarkt Mitraalstenoos (ja teised pulmonaalhüpertensiooni põhjustavad haigused) Südamepuudulikkus kopsuturse Kopsude arteriovenoosne šunt Aordianeurüsm Traumad Rindkeretraumad Operatsioonijärgne seisund Biopsiad ja kateteriseerimised Muud põhjused Hematoloogilised haigused ja hüübimishäired Antikoagulantravi Võõrkeha Vaskuliidid (21.45) Diferentsiaaldiagnoos Anamnees, staatus ja rindkere röntgeniülesvõte 170
6.20 on diferentsiaaldiagnoosi tegemisel kesksel kohal. Kõigepealt selgitatakse, kas väljaköhitud veri pärineb kopsudest või kaasneb veriröga põskkoopapõletiku, korduvate ninaverejooksude või igemeveritsusega. Kui kopsupildil infiltraati ei ole, on veriköha põhjuseks tavaliselt krooniline bronhiit või bronhoektaasiad. Võimalikud on ka mitraalstenoos, kopsuemboolia, endobronhiaalne tuumor või hemorraagiline diatees. Piirdunud infiltraadi annavad tavaliselt kopsupõletik, tuberkuloos, kartsinoom või kopsuinfarkt. Difuusse varjustuse põhjuseks on tavaliselt südamepuudulikkus või kopsupõletik. Alla 50-aastast mittesuitsetavat patsienti ei pea saatma lisauuringutele ega bronhoskoopiale, kui on selge, et veriköha kaasneb infektsiooniga ja kopsupilt on normaalne või normaliseerub jälgimisaja jooksul. Ravi Suunatakse põhihaigusele. Sümptomaatiliseks raviks võib kasutada traneksaamhapet 1 g x 3 per os. 6.20 ÄGE HINGAMIS- PUUDULIKKUS Toimetus Eesmärgid Hingamispuudulikkusega patsiendil püütakse saavutada piisav süsihappegaasi eliminatsioon, piisav kudede oksügenisatsioon ja hingamistöö. Kroonilise kopsuhaigusega hüpokseemilisel patsiendil püütakse vältida liigsest hapniku manustamisest johtuvat hingamispuudulikkust. Püütakse vältida hapniku toksilisi mõjusid. Määratlus Hingamispuudulikkuse all mõeldakse tavaliselt gaasivahetuse häiret sissehingatava õhu ja arteriaalse vere vahel (ab-po 2 < 8 kpa, ab-pco 2 > 6,7 kpa) (17.49, 17.50). Võib eristada kolme alatüüpi: alveolaartasandi gaasivahetushäire (esmane probleem on hüpokseemia) ventilatsioonipuudulikkus (esmane probleem on hüperkapnia) ahendava kopsuhaiguse halvenemisfaas (põhiline probleem on obstruktsioon). Põhjused Hingamiskeskuse pärssimine: ravimite üleannustamine (opiaadid!) ja mürgistused ettevaatamatu hapniku manustamine kroonilise kopsuhaigusega patsiendile teadvuseta olek mitmesugustel põhjustel. Närviimpulsside jõudmine hingamislihasteni takistatud: lülisamba kaelaosa trauma neuroloogilised haigused (myasthenia gravis, botulism, polüradikuliit) lihasehaigused. Halvenenud hingamismehaanika: rindkere kompressioonitrauma pneumotooraks (6.60), hemotooraks. Hingamisteede obstruktsioon: võõrkeha (6.80) obstrueeriv kasvaja või lima astma või krooniline ahendav kopsuhaigus (6.32). Gaasivahetuse takistus alveolaartasandil: raske kopsupõletik ARDS kopsuturse (4.68). Ebapiisav kopsuvereringe: kopsuemboolia (4.62). Vere hapnikutranspordi võime langenud: raske aneemia vingugaasimürgistus. Kestvad krambid Üldised ravipõhimõtted Esmatähtis on kudede piisav oksügenisatsioon; see sõltub arteriaalse vere hapnikusisaldusest, südame minutimahust ja vere hapnikutranspordi võimest (hemoglobiinisisaldus). Hapnikravi: näit. Ventimask 40% ettevaatust kroonilise kopsuhaigusega patsientide ravimisel (Ventimask 28%), sest liigne hüpokseemiavastane ravi võib viia hingamishalvatuseni (kroonilist hüpokseemiat põdejal reguleerib hingamist hapniku, mitte süsinikdioksiidi osarõhk) NB: hapnikravi ei paranda ventilatsiooni, nii et ventilatsioonipuudulikkuse ravis tuleb seda kasutada ettevaatlikult. CPAP-ravi (4.69): suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud hingamisteid, kuid praktiliselt ei aita kaasa hingamise mehaanikale. Kopsude kunstlik ventileerimine suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud hingamisteid, aitab hingamistegevusele mehaaniliselt kaasa kergetel juhtudel - näit. firmade Bennet või Bird seadmega 10 15 cm ülerõhuga 15 min. vältel 1 2-tunniste vahedega, kergematel juhtudel iga nelja tunni tagant 171
- huuled suruda tihedalt huuliku ümber (vajadusel huuli ja põski toetada!) raskematel juhtudel - kopsude kunstlik ventilatsioon intensiivraviosakonnas. Tuleb meeles pidada hapniku toksilisust. 80 100-protsendiline hapnik on turvaline tundide jooksul. 50 80-protsendiline hapnik on turvaline mitmeid ööpäevi. Alla 50-protsendiline hapnik on turvaline ka pideval kasutamisel. Arteriaalse vere hapniku osarõhk ei tohiks ületada 17 18 kpa (130 135 mmhg) (silmakahjustuse oht!). 6.30 ASTMA: SÜMPTOMAATIKA JA DIAGNOSTIKA Timo Keistinen Patofüsioloogia Astma on bronhide põletikuline haigus. Astmale kalduvatel inimestel ilmneb põletikust põhjustatud sümptomeid, mille hulka kuulub tavaliselt vahelduv (iseenesest või ravi tulemusel nõrgenev) bronhide ahenemine. Põletik tõstab bronhide reaktiivsust mitmesuguste ärritajate suhtes. Epidemioloogia Astma kumulatiivne esinemissagedus elanikkonna hulgas on 2 6% (Eestis ca 0,5% kogu elanikkonnast), paljude uurigute andmeil esinemissagedus kasvab. Astmat esineb rohkem ühelt poolt väikestel lastel ja teisalt üle 40-aastastel. Soomes on soodustusega ravimeid saavaid kroonilisi astmaatikuid üle 140 000 ja aasta jooksul haiglas viibimisi umbes 20 000. Astmasse sureb Soomes igal aastal 100 150 inimest, alla 45-aastasi siiski ainult 10 ringis. (Surmajuhtude arv 100 000 elaniku kohta on 2 3 (Eestis 6).). Soomes on seega ühe üldarsti teenindada olevas 2500 elanikuga piirkonnas umbes 100 astmahaiget, kellest pooled teavad end seda haigust põdevat. Nendest pooled käivad vähemalt üks kord aastas arsti vastuvõtul ja ülejäänud 25 ravivad ennast ise. Enamik neist põeb kerget astmat, kuid üldarsti praktikas esineb keskmiselt ka üks surmajuhtum iga 20 aasta kohta. Sümptomaatika Astma sümptomid on mitmekesised ja varieeruvad haigeti. Sageli muutuvad kuude jooksul ka ühel ja samal haigel täheldatavad haigusnähud. Sagedasemad sümptomid astma puhul: õhupuudusetunne - hommikuti ja hommikupoole ööd - koormusjärgselt (eriti külma ilmaga) - seoses ülemiste hingamisteede infektsiooniga - allergeenide, näit. kodutolmu ja loomakarvadega kokkupuutumise järgselt kiuned hingamisel - õhupuudusetundega samal ajal kauakestev köha - hommikuti ja hommikupoole ööd - kaasneb ärritavate teguritega - kolmandikul kauakestnud köhaga patsientidest leitakse hiljem astma - köha võib olla kuiv, kuid sageli kaasneb läbipaistva, heleda lima eritus. Diagnostilised uuringud Astmat saab mõnikord diagnoosida anamneesi ja kopsude kuulatluse põhjal. Vajalike uuringute maht sõltub konkreetsest haigusjuhust ja uuringute kättesaadavusest antud piirkonnas. Enne regulaarse ravi määramist peab haige olema põhjalikult uuritud ning diagnoos kindel. See võimaldab haiguse edasise kulu hindamist lähteolukorraga võrreldes ning patsiendil avaneb õigus saada KELA-lt erisoodustusi (Botsus). Järgnevas loetelus on tähtsuse järjekorras ära toodud astmahaige diagnostilised uuringud. Alati tuleb teha kopsude auskultatsioon ja PEFmõõtmine, ebaselgetel juhtudel ja kui soovitakse astmat täpsemalt klassifitseerida (endogeenne või eksogeenne, vallandavad tegurid), tuleb teha ka ülejäänud uuringud. Kopsude auskultatsioon Väljahingamise lõpul esinevad kiuned ja vilinad viitavad peaaegu alati obstruktiivsele kopsuhaigusele, mh. astmale. Algava kerge astma korral, kui kaebused puuduvad, on kuulatlusleid tavaliselt normaalne. Ka rohkete sümptomitega astmapatsiendil võib kuulatlusleid normaalne olla. PEF-mõõtmine Algava sümptomiteta astma korral on tulemus tavaliselt normaalne. Bronhodilatatsioonitesti puhul on näitude 15%- ne paranemine tähenduslik (6.02). Spiromeetria Võimaldab määrata kopsufunktsiooni täpsemalt kui PEF FVC (forsseeritud vitaalkapatsiteet), FEV1 (esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorne vool) ja 172
6.31 nende suhe FVC/FEV1=FEV%-des on tähtsaimad mõõdetavad suurused (6.02). Uuring on lihtne ja odav. Kodune PEF-jälgimine Vt. 6.02. Mõõtmised teha ühe nädala jooksul igal hommikul ja õhtupoolikul, ilma ravimeid kasutamata. Iga kord kolm tugevat lühikest puhumist järjest, millest parima tulemus märgitakse üles. On astma diagnoosimiseks hea uuring. Kui hommikused väärtused on õhtustest 20% madalamad, räägib see tugevasti astma diagnoosi kasuks. Teise nädala jooksul mõõdetakse PEF-väärtused, kasutades samaaegselt bronhodilataatoreid. Hommikul pärast ärkamist puhutakse kolm korda ning parim tulemus märgitakse üles. Seejärel inhaleeritakse bronhodilataatorit ning 15 minuti möödudes tehakse uued puhumised. Parim tulemus märgitakse jälle üles. Samad mõõtmised tehakse ka õhtupoolikul. Koormustest Vaba jooksmine välisõhu käes, eriti külma ilmaga, vallandab astmaatikutel kergesti bronhide ahenemise. PEF-mõõtmise järel patsient jookseb väljas umbes 10 minutit, vahetult pärast koormust tehakse kopsude auskultatsioon ja uus PEF-mõõtmine. PEF-mõõtmist korratakse 5, 10 ja 15 minuti pärast. PEF-väärtuse vähemalt 15%-line langus on oluline leid. Test sobib eriti noortele astmaatikutele, kel ei kahtlustata pärgarterite haigust. Laboratoorsed analüüsid Veres ja rögas on eosinofiilide hulk mõnikord suurenenud, kuid vanadel inimestel esineb seda harva. Spetsiifilise IgE määramist verest võib kasutada siis, kui nahateste pole võimalik teha. Radioloogilised uuringud Kopsude röntgeniülesvõte kuulub diferentsiaaldiagnostiliste uuringute hulka (südamepuudulikkus, kopsutuumor) leid on astmaatikutel tavaliselt normaalne kui ei ole erilisi näidustusi, pole ambulatoorsel haigel kopsupildi tegemine vajalik. Ninakõrvalkoobaste röntgen- või ultraheliuuring: kauakestva köha põhjuseks võib olla sinuiit astmaatikutel esineb sinuiite sageli. Pricki nahatestid Tehakase elamutolmu- või loomakarvaallergia kahtlusel. Provokatsioonitestid Tehakse erialakliinikus. 6.31 ASTMA PIKAAJALINE RAVI Timo Keistinen Eesmärgid Patsiendile õpetatakse haiguse iseseisvat jälgimist ja ravi (astmaprogramm). Ravi piisavuse üle otsustab oma üldarst, kes seab järgmised eesmärgid: minimaalsed sümptomid normaalne töövõime inhaleeritavate beetasümpatomimeetikumide vajadus väike PEF-i ööpäevane kõikumine väike, mitte üle 10 20% ravimite kõrvaltoimeid pole normaalne kopsufunktsioon vähemalt inhaleeritava sümpatomimeetilise ravi järel. Sinuiidi diagnoosimine astma ägenemise põh jusena. Pikaajalise ravi põhimõtted Põletikuvastastel ravimitel (kortikosteroididel) on astma ravis keskne koht. Õige inhalatsioonitehnika õpetamine ning monitooring on samuti olulised. Iga patsiendi raviskeem koostatakse individu aalselt, sõltuvalt haiguse raskusastmest, ja ravi muutmine on astmeline. Toetatakse patsiendi enesealgatust ravimite annustamisel (kirjalikud juhised!). Aeg-ajalt on tarvilikud lühiaegsed kortisooni kuurid. Kõikidel astmaatikutel tuleks vältida kokku puudet kõrges kontsentratsioonis allergeenide ja ärritavate kemikaalidega, näiteks töökohal. Atsetüülsalitsüülhappe ja teiste põletikuvastaste ravimite (eriti Litalginini ) kasutamisse tuleks suhtuda ettevaatlikult, sest 10 20% astmaatikutest on nende suhtes ülitundlikud. Beetablokaatorid tavaliselt raskendavad astmat. Suitsetamine võib muuta kasutuks kogu astma ravi. Pikaajalise ravi teostamine 1. Kui kaebused esinevad vaid aeg-ajalt ega sega öist und, on kohased järgmised abinõud: elukeskkonna allergeenidest puhastamine ja suitsetamisest loobumine vajadusel lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid (salbutamool, terbutaliin või fenoterool). 2. Juhul kui inhaleeritavaid beetasümpatomimeetikume on vaja manustada mitmeid kordi nädalas või astma segab öist und, tuleb eelnimetatut täiendada regulaarse põletikuvastase raviga: inhaleeritavad kortikosteroidid (beklometasoon, budesoniid või flutikasoon) 100 400 173
mikrogrammi kaks korda päevas alati vaheruumi või nebulaatoriga (kõige efektiivsem põletikuvastane ravi) teine võimalus inhaleeritav kromoglükaat 5 20 mg neli korda päevas või nedokromiil 4 mg 2 4 korda päevas (toime sageli nõrgem kui inhaleeritavatel steroididel) üheks alternatiiviks on veel leukotrieeniantagonist tsafirlukast: 20-mg tablett kaks korda päevas. 3. Kui sümptomeid esineb iga päev, inhaleeritava beetamimeetikumi vajadus on suur ja PEF-i tulemuste põhjal esineb obstruktsioon, suurendatakse inhaleeritava steroidi doosi kuni 2 milligrammini ööpäevas lisatakse raviskeemi teise võimalusena pikatoimeline beetasümpatomimeetikum (salmeterool, formoterool), unustamata seejuures põletikuvastast ravi kontrollitakse inhalatsioonitehnikat (kas kasutatakse vaheruumi?). 4. Kui vaatamata suurtes annustes inhaleeritavale steroidhormoonile ja vajadusel lisatud inhaleeritavale lühitoimelisele beetasümpatomimeetikumile ei ole raviefekt piisav, täiendatakse ravi ühe või mitmega järgnevatest medikamentidest: pikatoimeline inhaleeritav beetasümpatomimeetikum (salmeterool 50 mikrogrammi x 2, formoterool 12 24 mikrogrammi x 2) pikatoimeline teofülliin 400 600 mg päevas ühe või kahe annusena inhaleeritav antikolinergik (ipratroopium 80 mikrogrammi või oksütroopium 200 mikrogrammi neli korda päevas) beetasümpatomimeetikumitabletid (terbutaliin või salbutamool) sümpatomimeetikumilahus nebulisaatoriga inhaleerituna (näiteks Spira-nebulisaator) kromoglükaat või nedokromiil leukotrieeniantagonist tsafirlukast. Lisaravi efektiivsust tuleb hinnata 3 4 nädala möödudes. Toime puuumisel ravi lõpetatakse. 6. Kui eelnimetatud ravi ei ole piisav, määratakse suu kaudu võetav kortikosteroid (prednisoloon, metüülprednisoloon). Eesmärgiks on saavutada kontroll astma sümptomite üle võimalikult väikeste doosidega. Ravimite vähendamine Haigusnähtude taandumisel võib ravimeid järkjärgult vähendada. Kui sümptomaatika on tagasihoidlik, inhaleeritava bronholüütiku vajadus väike ning PEFnäidud normaalsed ja ööpäevase kõikumiseta, võib põletikuvastast ravi pooleaastase stabiilse perioodi järel vähendada. Ravimeid vähendatakse aeglaselt, jälgides PEF-väärtusi ja nende ööpäevast kõikumist. Kroonilise astma puhul on siiski vaid harva võimalik põletikuvastasest ravist täielikult loobuda. Muu ravi Antihistamiinikumid Astma ravis on nende tähendus väike, neid kasutatakse peamiselt muude allergiliste seisundite (näit. heinanohu) leevendamiseks. Antibiootikumid Astma ägenemise puhul on näidustatud ainult juhul, kui esineb kindlaid bakteriaalse infektsiooni tunnuseid. Ägenemise põhjustajateks on tavaliselt viirusinfektsioonid, kuid tuleb meeles pidada ka astmaatikutel sageli esineva sinuiidi võimalust. Põhjendamatuid antibiootikumikuure tuleks siiski vältida, ninakõrvalkoobaste punktsioonibiopsial on diagnostilise väärtuse kõrval ka terapeutiline väärtus (pneumatisatsiooni parandamine). Köharavimid Astmaatiku köha ja rögaeritus on sageli põhjustatud haiguse ebapiisavast põhiravist, mistõttu põhiravi tõhustamine või lühiaegne steroidikuur on tihti efektiivsem kui köharavimite kasutamine. Peroraalne kortisoonikuur Näidustused Kaebused ja PEF-tulemused halvenevad iga päevaga. Bronhodilataatori toime lüheneb PEF-väärtused on alla 50 60% patsiendi parimatest tulemustest. Patsiendi uni on astma tõttu häiritud. Hommikul alanud haigusnähud jätkuvad päeval. Maksimaalne ravi on ilma peroraalse steroidita ebapiisav. Patsient on esmaabi korras saanud nebuleeritud või talle on süstitud bronhodilataatorit. Annustamine Prednisolooni antakse 30 60 mg päevas kaebuste taandumise ja PEF-väärtuste normaliseerumiseni ning veel 3 päeva pärast seda (kõige sagedamini 40 mg 10 päeva jooksul). Enamasti võib ravi lõpetada ilma doose astmeliselt vähendamata. Astma iseseisev jälgimine ja ravi Patsiendil peaksid olema võimalikult head teadmised astma iseseisvast jälgimisest ja ravist. Hea iseseisva ravi koostisosad on haiguse olemusest ja selle ravist arusaamine ravimite efektiivne ja usaldusväärne kasutamine kodus isiklik PEF-mõõtja ja graafikud puhumiste tulemuste märkimiseks 174
6.32 kirjalikud juhised erinevate olukordade puhuks. Juhendatud iseravimisel olevale patsiendile võib ambulatoorse õppuse järel anda PEF-blanketi, kuhu on märgitud individuaalsed häirepiirid ja alljärgnevad juhised: kui hommikune PEF-väärtus on 85% patsiendil varem mõõdetud optimaalsest väärtusest, kahekordistatakse inhaleeritava steroidhormooni annust kaheks nädalaks; kui hommikune PEF-väärtus on alla 50 70% optimaalsest, alustatakse ühenädalast prednisoloonikuuri annuses 40 mg/ööp. ja helistatakse raviasutusse. Eriarsti konsultatsioonile saatmise näidustused Näidustused on suhtelised, sõltudes kasutada olevatest võimalustest ning raviarsti kogemustest astma ravimisel. Nimetagem olulisemad: värskelt diagnoositud astma kutseastma kahtlus korduvad ägenemised töövõime(tuse) hindamine raskekujuline ägenemine astmaatikud, kellel haigusnähud jätkuvad inhaleeritavate steroidide suurele kogusele vaatamata astmaatikud, kellele planeeritakse kodust ravi nebulisaatoriga (näit. Spira-nebulisaator). rasedad, kellel astma ägeneb kui astma hakkab segama patsiendi harjumuspärast elustiili (näit. spordiharrastamist). Astmahaige jälgimine Astma suure esinemissageduse tõttu peaks seda ravima ja järelevalvet teostama peamiselt üldarst. Ravimeid tarvitaval astmaatikul peab olema regulaarne kontakt oma raviarstiga. Kerge kulu puhul piisab arstlikust kontrollist üks kord aastas, haiguse raskenedes on vajalik arsti tihedamini külastada. Lisaks anamneesile ja kopsude kuulatlusele on kontrolliks piisav 2-nädalane kodune PEF-jälgimine, mida täiendab tavaline spiromeetria (6.02). 6.32 ÄGEDA RASKEKUJULISE ASTMA RAVI Timo Keistinen Põhimõtted Patsient, tema omaksed ja arst sageli alahindavad ägenenud astma raskusastet. Ravi eesmärk on vältida letaalsust viia patsiendi üldseisund ja kopsufunktsioon võimalikult kiiresti parimale võimalikule tasemele säilitada patsiendi optimaalne töövõime ja vältida haigushoo kordumist. Ägedalt progresseerunud astma diagnoosimine Raskele haigushoole viitab astmaatikul üks või mitu alljärgnevatest tunnustest: kiuned ja õhupuudus on sedavõrd suured, et patsient ei saa ühe hingetõmbega välja öelda tervet lauset ega tõusta toolilt hingamissagedus 25 korda minutis või rohkem pulsisagedus püsivalt üle 110 korra minutis (kui salbutamooli inhalatsioonist on möödunud üle 30 min.) PEF alla 40% varasemast parimast tulemusest või alla 200 l/min., kui varasem parim tulemus pole teada patsiendi seisund halveneb ravist hoolimata. Eluohtlikule haigushoole viitavad tunnused Tasane hingamiskahin Tsüanoos Bradükardia Kurnatus, segasus või teadvusetus ab-po 2 alla 8 kpa, vaatamata hapniku inhalatsioonile, või ab-pco 2 üle 6 kpa Vältimatu abi 1. Patsient pannakse istuvasse asendisse, soovitatavalt jalad rippu, et ta vajadusel saaks kummarduda ette ning toetuda kätele ja jalgadele. 2. Antakse hapnikku (tavaliselt piisab 35%-lisest; elustamisel anda maksimaalses kontsentratsioonis ja suurima juurdevooluga). 3. Inhaleeritavat beetasümpatomimeetikumi suures annuses (salbutamooli 5 10 mg, terbutaliini 10 20 mg, fenoterooli 1 2 mg) ja ipratroopiumbromiidi 0,5 mg nebuliseerituna (näit. Bennet, Bird, Spira) antakse koos hapniku või õhuga. Kui nebulaatorit ei ole, kasutatakse doseeritavat aerosooli koos volumaatikuga (näit. salbutamooli 2 5 mg ehk 20 50 doosi (volumaatikus korraga 5 doosi)). 4. Steroidi suures annuses antakse parenteraalselt (30 60 mg metüülprednisolooni või 250 mg hüdrokortisooni või nende analoogi i.v.). Kohe kui patsient on võimeline tablette neelama, alustatakse samaaegselt veenisisese manustamisega ka peroraalset ravi glükokortikoididega (näit. 40 mg prednisolooni). 5. Raske hoo puhul manustatakse bronhodilataatoreid veeni (teofülliini maksimaalselt 5 mg/ 175
kg 20 30 min. jooksul, kui patsient ei ole ise seda tarvitanud, või salbutamooli 200 mikrogrammi või terbutaliini 250 mikrogrammi 10 minuti jooksul). Teofülliini võib manustada kas aeglaselt süstides või lahjendades seda 100 ml-s infusioonilahuses. Kui patsient on viimase ööpäeva jooksul tarvitanud pikatoimelisi või viimase 12 tunni jooksul lühitoimelisi teofülliine, on annus poole väiksem. 6. Kui astmahoog eelnimetatud raviga ei leevendu, jätkatakse ravi teofülliini infusiooniga: 400 mg teofüllamiini (2 x 4 ml) lahjendatakse 1000 mls 0,45%-lises keedusoolalahuses. Infusiooni kiirus on noore patsiendi puhul 0,6 mg/kg/h, üle 50 aasta vanusele 0,4 0,5 mg/kg/h (tilkumise kiirus: 0,66 x kehakaal x soovitav tunnidoos = tilk/min. Näiteks 60 kg kaaluva patsiendi puhul 0,4 mg/kg/h = 0,66 x 60 x 0,4 = 16 tilka minutis). Annused poolitatakse, kui patsient on kasutanud suukaudseid teofülliine. 7. Intravenoosse kortikosteroidi manustamist jätkatakse vajadusel korduvate süstide või lisainfusioonidena (mitte samas infusioonipudelis teofülliiniga, sest siis oleks tõelist saadud annust raskem hinnata) 40 80 mg metüülprednisolooni või 200 400 mg hüdrokortisooni iga 4 6 tunni tagant kuni seisundi selge paranemiseni. Kui patsient on kodus regulaarselt kortikosteroide tarvitanud, võib vaja minna kaks korda suuremaid annuseid. 8. Kaua kestnud hoo puhul võib patsient olla dehüdreeritud, kuna tugeva hingelduse tõttu ei ole ta saanud juua. Patsiendi vedelikuvajadus võib ületada normaalse ööpäevase vajaduse 2000 3000 ml võrra. Ettevaatust vanurite ja südamehaigete rehüdratatsiooniga! Edasine ravi Patsienti ei tohi jätta üksi, enne kui tema seisund on märgatavalt paranenud. Vastavalt vajadusele jätkata hapnikravi. Jätkata kortikosteroidide suukaudset manustamist (näit. prednisolooni 20 40 mg/ööpäevas). Kui hoog on möödas, jätkata inhalatsioone nebulaatoriga iga 4 tunni tagant. Kui seisund ei ole paranenud, korrata inhalatsiooni nebulaatoriga 15 30 minuti pärast. Kui seisund on jätkuvalt raske, anda i.v. teofülliini või beetasümpatomimeetikumi. Teofülliini ööpävane annus ei tohi ületada 1000 mg (= ca 1250 mg eufülliini). Teofülliiniannust tuleb vähendada (tavaliselt poole võrra) maksahaiguste ja südamepuudulikkuse puhul, samuti erütromütsiini, tsiprofloksasiini või tsimetidiini kasutamise korral. Suitsetajatel võib vaja minna suuremat annust. Teofülliini asemel võib kasutada ka salbutamooli või terbutaliini infusiooni (12,5 mikrogrammi/min.; lubatud piirid 3 20 mikrogrammi/min.). Suu kaudu alustatakse teofülliini manustamist alles pärast intravenoosse manustamise lõpetamist. Sedatiivseid ravimeid ei tohiks astma ägenemise korral kasutada mujal kui ainult intensiivraviosakonnas. Antibiootikumid pole bakteriaalse infektsiooni puudumisel vajalikud. Füsioteraapia rindkere kloppimisega on vastunäidustatud. Uuringud PEF-mõõtmine enne ravi ja jälgimisaja jooksul Arteriaalse vere gaasianalüüs raske seisundi puhul (vajadusel korrata) Pulssoksümeetria (näitab küll hüpoksiat, aga ei näita hüperkapniat) Pulsisageduse mõõtmine Teofüllini kontsentratsiooni mõõtmine veres, kui infusioon kestab kaua Vereseerumi kaaliumi- ja glükoosisisaldus Vanematel patsientidel EKG Rasketel ja halvasti paranevatel juhtudel kopsude röntgeniülesvõte, et välistada õhkrind, kopsuinfiltraat või kopsuturse Vajadusel S-Hkr dehüdratatsiooni astme määramiseks Intensiivravi näidustused ab-po 2 alla 8 kpa, vaatamata hapniku inhalatsioonile ab-pco 2 üle 6 kpa Kurnatus Segasus ja unisus Teadvusetus Hingamisseiskus Haiglaravi lõpetamine pärast rasket ägenemist Enne haiglast väljakirjutamist peavad kopsufunktsiooni näitajad olema normaliseerunud. PEF-väärtused üle 75% normväärtusest või varemmõõdetud parimast väärtusest PEF-väärtuste ööpäevane kõikumine alla 25% öiseid sümptomeid pole. Kojukirjutamisel veenduda, et patsiendil on peroraalset kortikosteroidi (prednisolooni 20 40 mg päeva kohta) üheks kuni kolmeks nädalaks inhaleeritavat põletikuvastast astmaravimit (tavaliselt steroidi) inhaleeritavat beetasüpatomimeetikumi astma pikaajaline ravi planeeritud kodus soovitatavalt oma PEF-mõõtja ravimite tarvitamise tehnika läbi arutatud kontrollile tuleku aeg kokku lepitud. 176
6.40 6.33 ASTMA KUTSEHAIGUSENA Henrik Nordman Sagedasemad kutseastmat esilekutsuvad faktorid Põllumajanduses ja toiduainetetööstuses loomade epiteelkude, karvad ja eritised jahud, viljad, loomasöödad hallitusseened puugid ensüümid. Kummi- ja plastmassitööstuses isotsüanaadid formaldehüüdid epoksiidvaigud ja -kiled orgaanilised happeanhüdriidid looduslik kummi. Kutseastma kindlakstegemine Diagnostikas tuleb kindlaks teha seos töökeskkonnas leiduva esilekutsuva teguri ja astma vahel. Anamneesist ja astmadiagnoosist üksi ei piisa. Ka muudest põhjustest tulenev või endogeenne astma võib halveneda tööl esinevate soodustavate tegurite (näiteks mittespetsiifiliste tolmude ja lõhnade) mõjul, kuigi sel juhul pole tegemist kutseastmaga kutsehaiguste seaduse mõistes. Ka nendel juhtudel saab töökeskkonna muutmisega sümptomaatikat vähendada. Diagnostilised võtted Anamnees kutseastmale sobiv haiguspilt tõestatud sensibiliseerumine astmat esilekutsuva teguri suhtes Astma kindlakstegemine Ametiga seotud bronhospasmi kindlakstegemine FEV1- või PEF-mõõtmine enne tööd ja pärast seda PEF-mõõtmised töökohal mittespetsiifilise bronhiaalse hüperreaktiivsuse jälgimine Spetsiifiliste antikehade kindlakstegemine töökeskkonnas leiduva sensibiliseeriva teguri suhtes Töökeskkonnas leiduva teguri ja astma vahelise põhjusliku seose kindlakstegemine spetsiifiline hingamisteede provokatsioonitest Muu tõestus kutseastmat põhjustavast rakulisest aktiivsusest Kui patsient viibib töökeskkonnast eemal, võib astma olla sümptomiteta. Põhjuslikku seost saab kindlaks teha töösituatsioonis või spetsiifilise provokatsioonitesti abil. Kutseastma diagnostilised kriteeriumid Sensibiliseeriv faktor on tuntud kutseastma põhjustaja. Haiguspilt sobib kutseastmale: - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne või - PEF-jälgimine töökohal on selgelt positiivse tulemusega või - astma ja spetsiifilised antikehad on tõestatud või - astma on kindlaks tehtud, PEF-mõõtmised töökohal viitavad põhjuslikule seosele ja tööga seotud bronhiaalne hüperreaktiivsus on tõestatud. Haiguspilt ei ole ametiastmale tüüpiline: - PEF-jälgimine töökohal ja spetsiifiline provokatsioonitest on positiivsed või - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne ja spetsiifilised IgE-antikehad kindlaks tehtud. Sensibiliseeriv faktor ei ole kindel kutseastma põhjustaja. Haiguspilt sobib kutseastmale: - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne või - PEF-jälgimine töökohal annab vaieldamatult positiivse tulemuse ja spetsiifilised antikehad on kindlaks tehtud. Spetsiifilisi provokatsiooniteste tehakse kopsukliinikus. Kemikaaliastma patsientide uurimisega tegeleb Soomes Töötervise Instituudi töötervishoiu osakond* Helsingis, kus on olemas provokatsioonitestideks vajalikud ained. 6.40 KOPSUPÕLETIK Toimetus Põhimõtted Kopsupõletikku püütakse diagnoosida või välistada kopsude röntgeniülesvõtte abil palaviku või köhaga patsiendil, kelle üldseisund on halvenenud. Ravi peab alati mõjutama pneumokokke. Muid tekitajaid tuleb silmas pidada, kui neile on kliinilisi või epidemioloogilisi viiteid. Parenteraalset antibiootikumravi rakendatakse raskes üldseisundis patsientidele ja neile, kes põevad mõnda muud organismi vastupanuvõimet pärssivat haigust. Tsefalosporiinid ei sobi tavalise kopsupõletiku raviks, kuna on liialt laia toimespektriga ja põhjustavad ökoloogilist kahju (39.04). Kinoloonid ei sobi värske pneumoonia koduseks raviks, sest nende mõju pneumokokkidele on ebapiisav. * sm. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto 177
Tekitajad ja diagnostilised vihjed Mikrobioloogiline etioloogia sõltub palju sellest, kas nakkus on saadud haiglas või haiglaväliselt kas esines soodustavaid tegureid, nagu aspiratsioon, krooniline kopsuhaigus, immunosupressiivne ravi või operatsioon. Vt. tabel 6.40. Sümptomid ja objektiivne leid Palavik ja külmavärinad, köha, õhupuudus ja torkav valu rinnus on tavalisemad kaebused. Mõnikord on juhtivateks sümptomiteks segasus, kõhuhäired või üldine seisundi halvenemine (vanurid!). Auskultatsioonil on enamasti kuulda peenemullilised räginad või krepitatsioonid, kuid kuulatlusleid võib olla ka normaalne (1/3 juhtudest). Diagnoos Kliiniline staatus: üldseisund, hingeldus, kopsude kuulatlus, südame ja kõhu uuring, dehüdratatsiooniaste. Rindkere röntgeniülesvõte: infiltraatide iseloom ja lokalisatsioon kas esineb südamepuudulikkuse tunnuseid heas seisundis noorel ambulatoorsel patsiendil ei ole alati tingimata vajalik; kontrollülesvõte pärast ravi lõpetamist. Laboratoorsed uuringud: S-CRV ja üldvereanalüüs peegeldavad koekahjustuse ulatust paremini kui mikroobset etioloogiat. CRV üle 80 mg/l väärtustes viitab tavaliselt bakteriaalsele infektsioonile ja väga kõrge CRV pneumokokkinfektsioonile raskema üldseisundi korral uuritakse S-K, S- Na, S-Krea ja ab-astrup (või pulssoksümeetria, kui veregaasianalüüsid pole kättesaadavad) diferentsiaaldiagnoosiks on sageli vajalik EKG, PLV, B-gluk legionelloosi- või klamüüdiakahtluse korral uuritakse lisaks S-ALAT, S-AFOS. Etioloogia uurimine: ambulatoorses praktikas pole tavaliselt vajalik halvenenud üldseisundiga haigetel on soovitatav teha kaks verekülvi kui raviefekt on puudulik, tuleks mõelda muudele valikulistele etioloogiauuringutele: viirusantikehad, mükoplasma-antikehad, Chlamydia pneumoniae vastased antikehad, Legionella-antikehad, S-ASTA, S-AST, S-teikoehappevastased antikehad epideemia korral tuleb uurida mitmeid patsiente. Kopsupõletikuga samal ajal esineb sageli sinuiiti (ultraheliuuring, vajadusel ninakõrvalkoobaste ülesvõte). Probleemjuhtudel tuleb konsulteerida pulmonoloogiga (bronhoskoopia, BAL-uuringud eriti immuunpuudulikkusega haigetel ja raske ambulatoorselt ravitava pneumoonia korral) ja infektsionistiga. Diferentsiaaldiagnoos Südamepuudulikkus Tuberkuloos (6.44) Kopsuinfarkt Kopsuvähk Eosinofiilne infiltraat (6.73) Sarkoidoos (6.70) Atelektaas Vana varjustus Kiirituskahjustus, reaktsioon ravimile ja muud harvaesinevad olukorrad Vt. ka varjustus rindkere röntgeniülesvõttel (42.10). Haiglaväliselt saadud kopsupõletiku antibiootikumravi Etioloogia teadmata Kliiniliselt langeb kahtlus pneumokokile: haiguspilt kerge: V-penitsilliin (fenoksümetüülpenitsilliin) 1 milj. ü. x 4 x 10 päeva per os halvenenud üldseisund või ilmne sagaraline pneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 2 milj. ü. x 4 i.v. Mükoplasma,- klamüüdia- või legionellakahtlus või allergia penitsilliini suhtes: erütromütsiin 500 mg x 3 4 x 10 päeva või roksitromütsiin 150 mg x 2 x 10 päeva; raskenenud üldseisundi puhul on erütromütsiini doos 0,75 1 g x 4 i.v. kui on kasutatud erütromütsiini ja tema derivaate, on reservravimiteks tetratsükliinid. Need toimivad mükoplasmadesse, kuid toime Chlamydia pneumoniae tekitatud infektsiooni on ebakindel. Ka esineb arvestatavalt palju tetratsükliini suhtes resistentseid pneumokokitüvesid. Äge pneumoonia kroonilist bronhiiti põdeval patsiendil: amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10 päeva hea üldseisundi puhul raskenenud üldseisundi korral tsefuroksiim 750 mg 1,5 g i.m. või i.v. Raske ambulatoorselt ravitav kopsupõletik: tsefuroksiim 750 mg 1,5 g x 3 i.v. Haiglaväliselt ravitav aspiratsioonipneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 1 2 milj. ü. x 6 i.v. Tüsistumata juhtudel, kui ambulatoorne ravi on andnud kiiresti hea raviefekti, võib paari päeva möödudes minna intravenoosselt ravilt üle per os manustamisele. Kui näiteks verekülv toob välja etioloogia, tuleb 178