TILUSLOMKE 1 Täytettävä aina V 3.2 Sukunimi Tilauspäivä siakasnumero (Lymed täyttää) Etunimet Mittaajan/yhteyshenkilön nimi Puhelinnumero Syntymäaika ikuinen Lapsi (alle 13v.) Toimituksen vastaanottajan nimi Puhelinnumero (pakollinen) Sukupuoli Mies Nainen Muunsukupuolinen Toimitusosoite Uusi asiakas Uusintatilaus ilman muutoksia Uusintatilaus muutoksilla Vastaanottajan email (pakollinen, saapumisilmoituksia varten) Sairaala / hoitolaitos ja osasto / hoitovastuu Maksusitoumuksen nro. Vakuutusyhtiö ja vahinkonumero KÄYTTÖTRKOITUS Toimitustapa* (Lymed valitsee kirje- tai pakettitoimituksen painoperusteisesti) Edullisin toimitus (oletus), noin 5 arkipäivää Nopein toimitus, 1-2 arkipäivää Muu toimitustapa: ota yhteys asiakaspalveluun Pikavalmistus lisäveloituksella* Tuotteen valmistusaika 1-2 arkipäivää Laskutusosoite (jos eri, kuin toimitusosoite) SKIN Painevaatteet arpihoitoon Normaali painetaso Kevennetty paine COMPRESSION Lääkinnälliset kompressiovaatteet Diagnoosi: 1. kompressioluokka 2. kompressioluokka 3. kompressioluokka 4. kompressioluokka SENSE Neurologiset painevaatteet Hypotonia, muut lihasheikkousoireyhtymät Spastisuus, Parkinson, muut liikehäiriöt DHD / DD utismi CP-oireyhtymä Erbin pareesi tai serratuspareesi (tuotteen mukana pesupussi) oikea vasen CRPS tai muut kipuoireyhtymät kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy kivun yhteydessä, tilaa Compression-tuote) MLLI J MÄÄRÄ TUOTE TUOTENRO KPL Paita Hiha Käsine Hiha-käsine Sukka Body Housut Jalkaputki Päähine Muu Lisätietoja Ehlers-Danlos-syndrooma (EDS) kevyt paine keskivahva paine vahva paine (NB! Jos turvotusta esiintyy EDS:n yhteydessä, tilaa Compression-tuote) Muu: INTERIM & LIGHT Kevyt- ja ensipainevaatteet rpihoitoon Muu POST-OPERTION Post-operatiiviset tukivaatteet Leikkausten jälkihoitoon WELL-BEING Painevaatteet hyvinvointiin Yhdistetty tasainen paine ja kompressio Varmista, että olet täyttänyt kaikki tarvittavat tiedot! *jankohtainen hinnasto ja lisätiedot osoitteessa:
TILUSLOMKE 2 Miesten paita Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa D10 B1 D11 Selän mitta paitaan R3 L3 C7 nikama R4 R1 B3 L1 L4 B2 B40 R6 L6 R7 B11 L7 Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin R8 L8 E1 R12 B9 L12 R5 R9 B15 L9 L5 R10 B14 L10 B17 B13 R11 B12 L11 OIKE VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys P91 01 beige B1 beige. leppäkerttu M. nalle vetoketju P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen 04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse 05 sininen B5 sininen E. pääkallo 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri B8 pinkki H. kissa kankaan väri B9 vihreä I. koira B10 keltainen J. perhonen B11 oranssi K. kukka B12 vaal.sininen L. karkki WELL-BEING-tuotteen valinnat: Tuotteen väri 01 beige 02 musta 03 valkoinen 04 harmaa 05 sininen 06 punainen 07 ruskea
TILUSLOMKE 3 Naisten paita ja body Selän mitta paitaan ja bodyyn C7 nikama Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa R3 D10 B1 D11 L3 B40 R1 L1 B3 Rintojen mitat R4 R6 B5 B2 B6 L6 L4 B4 B7 B8 R7 L7 Lisämitta: Body R8 R12 B10 L12 L8 B9 R9 L9 B30 R5 R10 B15 L10 L5 B14 B13 B16 R11 L11 Lisämitta: Sense-pareesituotteisiin B12 B27 E1 R53 L53 OIKE R51 R54 L54 L51 VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vaippa P91 01 beige B1 beige. leppäkerttu M. nalle vetoketju kyllä P07 02 musta B2 musta B. sammakko N. lisko hakaset ei P50 03 valkoinen B3 valkoinen C. kärpänen eteen 04 harmaa B4 harmaa D. auto taakse 05 sininen B5 sininen E. pääkallo 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo Vetoketjun väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu sauman väri B8 pinkki H. kissa kankaan väri B9 vihreä I. koira B10 keltainen J. perhonen B11 oranssi K. kukka B12 vaal.sininen L. karkki WELL-BEING-tuotteen valinnat: Tuotteen väri 01 beige 02 musta 03 valkoinen 04 harmaa 05 sininen 06 punainen 07 ruskea
TILUSLOMKE 4 Lasten paita ja body Paitaa käytetään yhdessä hihan tai käsineen kanssa D10 D11 Selän mitta paitaan ja bodyyn R3 B1 L3 C7 nikama R1 B3 L1 B40 R4 R6 B2 L6 L4 Lisämitta: Body R7 B11 L7 R8 L8 B30 R5 R9 R12 B9 L12 L9 L5 R10 B15 L10 B14 R11 B17 B13 L11 Lisämitta: Sense-pareesituotteet B12 B27 E1 R53 L53 R51 L51 OIKE R54 L54 VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Vetoketjun väri Vaippa P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju sauman väri kyllä P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset kankaan väri ei P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen eteen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka taakse 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 5 Hiha / Hiha-käsine Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa PUOLISUUS Oikea puoli Vasen puoli MLLI Hihaputki R6 L6 Hiha-käsine (täytä myös lomake 8) R4 R7 L7 L4 R8 R12 L12 L8 R9 L9 R5 L5 R10 L10 R11 L11 OIKE VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 6 Hiha / Hiha-käsine kiinnityksellä Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa PUOLISUUS R3 L3 Oikea puoli Vasen puoli R1 D2 L1 MLLI Hiha malli 1 (D1) D1 Hiha-käsine malli 1 (D1) R4 R6 L6 L4 (täytä myös lomake 8) Hiha malli 2 (D2) R7 L7 Hiha-käsine malli 2 (D2) (täytä myös lomake 8) R8 R12 L12 L8 R9 L9 R5 L5 R10 L10 R11 L11 OIKE VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 7 Hiha / Hiha-käsine vastahihalla Hihaa käytetään yhdessä käsineen kanssa R3 L3 PUOLISUUS Oikea puoli Vasen puoli R1 B3 L1 MLLI Hihaputki vastahihalla, malli 3 R4 R6 B2 L6 L4 Hiha-käsine vastahihalla, malli 3 (täytä myös lomake 8) R7 L7 R8 R12 L12 L8 R9 L9 R5 L5 R10 L10 R11 L11 OIKE VSEN Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys eteen P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka Vetoketjun väri 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki sauman väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle kankaan väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 8 Käsine Käsinettä käytetään yhdessä hihan tai paidan kanssa L28 L32 L36 R36 R32 R28 L27 L31 L35 L40 R40 R35 R31 R27 L26 L30 L34 L39 R39 R34 R30 R26 L24 L38 R38 R24 L23 L25 L29 L33 L37 R37 R33 R29 R25 R23 L21 R21 L22 R22 L17 L18 L19 L20 R20 R19 R18 R17 L11 R11 L15 R15 L16 R16 VSEN OIKE Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira +alavara P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen Ilmoita sijainti lisätiedoissa 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri
TILUSLOMKE 9 Housut / Sukkahousut MLLI Housut Lisämitta: Housut olkaimilla OIKE VSEN Housut olkaimilla Sukkahousut B31 R53a R51a L51a L53a SUKKHOUSUJEN SUKKOSN KÄRKI R53 L53 Kiinni (käytä lomaketta 11) R54 R51 L51 L54 uki (käytä lomaketta 11) R55 L55 Muu malli (käytä lomaketta 11 ja 12) R56 L56 R59 R52 L52 L59 B21 B22 R60 L60 B20 B24 B23 R61 L61 B26 B27 B25 R67 R64 R66 L66 L64 L67 R65 L65 R53a R68 L68 R53 R69 L69 R70 L70 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* Genitaalialue Vyötärö P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset Kiinni Normaali P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju uki Korkea P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Sepalus 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri Vaippa 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri Kyllä 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri Ei *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 10 Reisisukka / Jalkaputki MLLI OIKE VSEN Reisisukka B20 B20 Reisisukka vyötärökiinnityksellä B27 B27 Jalkaputki R53 L53 R51 L51 SUKKOSN KÄRKI Kiinni R54 L54 uki R55 L55 Muu malli (käytä lomaketta 12) R56 L56 R59 R52 L52 L59 R60 L60 R61 L61 R67 R64 R66 L66 L64 L67 R65 L65 R68 L68 R69 L69 R70 L70 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys* P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 11 Polvisukka / Nilkkasukka MLLI Polvisukka (Kuva 6.2) Nilkkasukka (Kuva 6.2) OIKE VSEN SUKKOSN KÄRKI Kiinni R57 L57 uki Muu malli (täytä myös lomake 12) R59 R58 L58 L59 R60 L60 R61 L61 R67 R64 R66 L66 L64 L67 R65 L65 R68 L68 R69 L69 R70 L70 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys Kiinnityksen paikka P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa hakaset Säären sisäsyrjä P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira vetoketju Säären ulkosyrjä P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen +alavara Keskellä, edessä (oletus) 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka Muu* 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki Vetoketjun väri 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle sauman väri 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko kankaan väri *Ilmoita sijainti lisätiedoissa
TILUSLOMKE 12 Varvassukka SUKN KÄRJEN MLLI ERILLINEN TUOTE Varvassukka Tabi-sukka Isovarvassukka (mitta L90) Erillinen varvikas L77 L76 L75 R75 R76 R77 L78 L85 L83 L81 R81 R83 R85 R78 L79 R87 R79 L87 L89 L86 L84 L82 L80 R80 R82 R84 R86 R89 L88 R88 L90 L74 L73 L72 L71 R71 R72 R73 R74 R90 L66 R66 L91 R91 L92 R92 VSEN OIKE Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 13 Päähine MLLI Kiertää korvat Peittää korvat H2 Kasvojen alue auki Kasvojen alue kiinni H1 H3 H4 H5 H6 H7 H9 H8 Materiaali Kankaan väri Sauman väri Kuvamerkki Kiinnitys (vain huppuun) P91 01 beige B1 beige B8 pinkki. leppäkerttu H. kissa vetoketju P07 02 musta B2 musta B9 vihreä B. sammakko I. koira hakaset P50 03 valkoinen B3 valkoinen B10 keltainen C. kärpänen J. perhonen 04 harmaa B4 harmaa B11 oranssi D. auto K. kukka 05 sininen B5 sininen B12 vaal.sininen E. pääkallo L. karkki 06 punainen B6 punainen F. jalkapallo M. nalle 07 ruskea B7 ruskea G. lintu N. lisko
TILUSLOMKE 14 Jalan ja käden ääriviivat
TILUSLOMKE 15 Piirto Piirrä tähän hoidettava alue ja mahdolliset erikoisratkaisut: VSEN OIKE