6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

Transkriptio

1 Tõlkija: Indrek Hanso Keeletoimetaja: Sirje Ootsing 6.02 Kopsufunktsiooni testimine Õhupuudusetunne Hüperventilatsioon Kauakestev köha täiskasvanul Veriköha Äge hingamispuudulikkus Astma: sümptomaatika ja diagnostika Astma pikaajaline ravi Ägeda raskekujulise astma ravi Astma kutsehaigusena Kopsupõletik Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) Bronhoektaasiad Tuberkuloosikontakt Tuberkuloosi diagnoosimine Tuberkuloosi ambulatoorne ravi Atüüpiliste mükobakterite põhjustatud kopsuhaigused Äge bronhiit Vedelikukogumid pleuraõõnes pleuraõõne punktsioon Kopsuvähk Kopsuvähi palliatiivne ravi Õhkrind Pneumomediastiinum Sarkoidoos Fibroseeriv alveoliit Allergilised alveoliidid (farmerikops jt.) Eosinofiilsed pneumooniad Asbestiga seotud haigused Silikoos Võõrkeha hingamisteedes Ärritavatest gaasidest põhjustatud ägedad kopsureaktsioonid Uneapnoe ja teised unepuhused hingamishäired Lennureisid ja haigus Hapnikravi kodus Uneapnoe transnasaalne CPAP-ravi Kestvatoimelised inhalaatorid ja hüperbaarse hingamisravi seadmed

2 162

3 KOPSUFUNKTSIOONI TESTIMINE Toimetus Maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF) Põhimõte PEF (peak expiratory flow) peegeldab peamiselt õhu voolamist suurtes hingamisteedes; sellest tundlikum astma diagnoosimise meetod on spiromeetria. Näidustused Kopsude talitlusvõime sõeluuring Astma diagnostika: hingamisteede obstruktsiooni dünaamika ööpäevaringne jälgimine bronhodilatatsiooni efekti jälgimine kodus jälgimine töökohal bronhide koormustaluvuse ja vastuvõtlikkuse testimine Astma jälgimine PEF-puhumise sooritamine Patsient seisab. Lühike maksimaalse võimsusega väljahingamine tehakse maksimaalse sissehingamise järel. Patsient surub huuled kõvasti ümber huuliku. Korratakse vähemalt kolm korda ja enamgi, kui kahe parima puhumise vahe on enam kui 20 l/ min. Parim tulemus registreeritakse. Tulemusi võrreldakse east, soost ja pikkusest sõltuvate kontrollväärtustega. Joonis 6.02a. PEF-i kontrollväärtused aastastel meestel ja naistel (Nunn AJ, Greg I. BMJ 1989; 298: ). Kodune PEF-jälgimine diagnostilisel otstarbel, tulemuste tõlgendamine Esimene nädal: PEF hommikuti ja õhtuti, samuti seoses võimalike astma- ja köhahoogudega bronhodilataator vaid vajadusel. Teine nädal: PEF hommikuti ja õhtuti enne bronhodilataatori (tavaliselt beetasümpatomimeetikumi) inhaleerimist ja 15 minutit pärast seda. Tõlgendamine kui PEF-i hommikused väärtused on jälgimise ajal vähemalt kolmel korral üle 20% ja üle 60 l/min. väiksemad kui õhtused väärtused, kinnitab selline leid tugevalt astma diagnoosi; kui väärtused tõusevad vähemalt kolmel korral üle 15% ja üle 60 l/min. lähteväärtusega võrreldes, on muutus oluline ja viitab astmale. Spiromeetria Põhimõte Spiromeetrial mõõdetakse kopsumahtu (staatiline spiromeetria) või kopsumahu muutusi ajavõi kiirusteljel (dünaamiline spiromeetria). Näidustused Obstruktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jälgimine Restriktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jälgimine Töövõime hindamine Operatsiooni- ja protseduurikõlblikkuse hindamine Kiiritus-, kirurgilise ja medikamentoosse raviga saadud efekti jälgimine Ettevalmistused 4 tunni vältel enne protseduuri ei tohi suitsetada. 2 tunni vältel ei tohi uuritav olla tugevasti söönud ega kohvi või koolajooke joonud. 2 tunni vältel tuleb vältida füüsilist koormust ja külma õhu hingamist. Lamada vähemalt 15 min. Medikamentoosne ravi (katkestatakse, kui tegemist on diagnostilise uuringuga): lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid, antikolinergikumid, kromoglükaat ja nedokromiil, efedriin: 12 t. pikatoimelised beetasümpatomimeetikumid: 2 ööp. teofülliin, kombineeritud preparaadid, köharavimid: 3 ööp. kortikosteroidid: mõju on pikaajaline ja seda ei tunta veel täielikult (nädalaid? kuid?), nii et regulaarse ravi alustamist tuleks vältida, kuni (astma)diagnoos on kinnitust leidnud antihistamiinseid preparaate pole enne diagnostilist spiromeetriat tarvis ära jätta. Ööpäevaste kõikumiste tõttu tuleb astma jälgi- 163

4 misel uuring teha alati ühel ja samal kellaajal, kui võimalik. Vastunäidustused Äge hingamisteede infektsioon viimase 2 nädala jooksul Raske koronaartõbi Rasked südame rütmihäired (bronhodilatatsioonitest võib provotseerida) Seadmed Lõõts-, kuivkolb-, vesi- ja pneumotahhograafspiromeetrid; taskuformaadis turbiinspiromeetrid Seadmed peaksid vastama Euroopa kopsuarstide ühenduse kvaliteedistandarditele. Kvaliteedikontrollile tuleks pöörata erilist tähelepanu; sh. on tähtis personali väljaõpe ja täiendõpe seadmete kalibreerimine (mahu kalibreerimine kalibreerimispumba abil iga päev!) ja hooldus täiskasvanute kohta ühtsete, soost, east ja pikkusest sõltuvate kontrollväärtuste leidmine. Meetodid ja mõõdetavad suurused Staatiline spiromeetria Tähtsaim suurus on aeglane vitaalkapatsiteet (VC). Eelistatuim on inspiratoorne vitaalkapatsiteet (maksimaalse väljahingamise järel maksimaalne aeglane sissehingamine). Registreeritakse kolmest katsest parima tulemus. Kõige suurema tulemuse ja suuruselt teise vahe ei tohi ületada 0,2 liitrit. Dünaamiline spiromeetria (mahu ja aja registreerimine) Maksimaalse sissehingamise järel võimalikult kiire ja täielik väljahingamine Suurused: - kiire vitaalkapatsiteet (FVC) - sekundikapatsiteet (FEV1) - FEV1 protsentuaalne osa FVC-st (FEV%). Tulemusi korrigeeritakse, viies need vastavusse kehatemperatuuriga (BTPS=body temperature standard pressure saturated), sest väljahingatud õhk jahtub teel spiromeetrisse. Suurim ja suuruselt teine FEV1 ja FVC väärtus ei tohi teineteisest erineda üle 4%; ebausaldatavat mõõtmistulemust ei tohiks arvestada. Dünaamiline spiromeetria (kiiruse ja mahu registreerimine) Sooritatakse samuti kui mahu ja aja registreerimine. Suurused: - maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF) - väljahingamiskiirus, kui maht on 75, 50 ja 25% FVC-st (MEF75, MEF50, MEF25) PEF ja MEF75 sõltuvad põhiliselt suurte hingamisteede läbimõõdust, puhumise ajal rakendatavast lihasjõust ja kopsude elastsusest; MEF50 ja MEF25 sõltuvad enam keskmiste ja väikeste hingamisteede läbimõõdust ning kopsukoe elastsusest; mitme puhumise kõverad registreeritakse üksteise peale (kattuvad kõverad), teistest kõveratest tunduvalt erinevaid kõveraid ei võeta arvesse. Joonis 6.02b. Skeemil on näha normaalne spiromeetriakõver mahu-aja teljestikus, samuti obstruktiivne ning restriktiivne tüüpleid. Bronhodilatatsioonitest Näidustused Tagasipöörduva (reversiibelse) ahenemise kindlakstegemine astma diagnostikas Astma medikamentoosse ravi piisavuse hindamine: patsiendile tavaliselt määratav medikamentoosne ravi vastavalt juhistele (ravimi tarvitamist tuleb kontrollida ja manustamise aeg jälgimislehele märkida) Läbiviimine Spiromeetria või PEF enne sümpatomimeetikumi inhaleerimist ja pärast seda Annused ja maksimaalse toime ajad: rimiterool 3 x 0,2 mg: 5 min. salbutamool 2 x 0,1 mg: 10 min. terbutaliin 3 x 0,5 mg: 10 min. Tõlgendamine Astmale viitavad olulised erinevused lähteväärtusest ja vähimad muutused on: FEV1 15% (0,2 l) VC ja FVC 15% (0,25 l) PEF 15% (60 l/min.) (PEF-mõõtjaga mõõdetuna) 164

5 6.06 PEF 23% (60 l/min.) (kiirus-maht spiromeetrial mõõdetuna). Tüüptulemusi Astma FEV1, FEV%, PEF, MEF50 või MEF25 on vähenenud kergekujulise või hästi ravitud astma korral ajuti normaalsed. VC ja FVC on enamasti normaalsed FVC võib olla raske astma korral vähenenud ( dünaamiline restriktsioon ); siis võib VC olla FVC-st tunduvalt suurem ja FEV% normaalne. Bronhodilatatsioonitest annab kindla tulemuse. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) FEV1, FEV% või PEF on kestvalt vähenenud, kerge COPD korral normi piires. MEF 50 ja MEF25 vähenevad sageli juba haiguse alguses, isegi enne kliiniliste sümptomite ilmnemist (väikeste hingamisteede obstruktsioon) eriti emfüseemi puhul võivad MEF 50 ja MEF25 olla väga väikesed ( kollapsi tüüpi leid). Ka FVC on sageli vähenenud ( dünaamiline restriktsioon ). Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust. Restriktiivne kopsuhaigus Põhjusi: kopsukoeprotsessid (alveoliit, fibroos) kopsukoevälised põhjused (pleurakamar, pleuraefusioon, rindkere või lülisamba rinnaosa patoloogilised muutused, adipoossus). VC ja FVC on vähenenud. FEV1 ja PEF on vähenenud (aga FEV% on normaalne). Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust. Operatsioonikõlblikkus Üldine reegel: elektiivsete operatsioonide puhul peaks FEV1 olema üle 1 liitri ÕHUPUUDUSETUNNE Toimetus Eesmärgid Viivitamatult tuleb ära diagnoosida võõrkeha hingamisteedes ja anafülaksia. Statsionaarset vältimatut abi nõuavad spontaanne pneumotooraks, kopsuemboolia, kopsuturse ja raske astmahoog. 2. Tunda ära astma ja südamepuudulikkus korduva või kauakestnud hingelduse põhjusena; mõlemad alluvad hästi medikamentoossele ravile. 3. Tunda ära psühhogeenne hüperventilatsioonisündroom, selgitada patsiendile selle tekkepõhjusi ja ohutust. Äkki alanud hingeldus Võõrkeha hingamisteedes (6.80): kiunuv sissehingamine. Anafülaktiline reaktsioon (14.61): äkki alanud hingeldus järgneb näit. (parenteraalsele) ravimi manustamisele, kaitsepookimisele või putuka nõelamisele kuulatlusel kiuned. Spontaanne õhkrind (6.60): sageli algab valuga hingamiskahin nõrgenenud sagedamini noortel suitsetavatel täiskasvanutel või kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust põdevatel patsientidel. Kopsuemboolia (4.62): valu rinnus ja köha on tavalised suure emboolia korral šoki sümptomaatika ja hüpokseemia kuulatlusleid varieeruv: normaalne, räginaid või kiuneid või mõlemaid. Äge kopsuturse (4.68): kuulatlusel enamasti paisuräginad köhimisel võib erituda vahtu kaelaveenid täitunud südamepuudulikkus on sageli eelnevalt teada. Müokardi isheemia või -infarkt (4.54, 4.60), aordi dissekatsioon (4.63): juhtivaks sümptomiks on enamasti rinnaangiin. Rütmihäired: kodade virvendus supraventrikulaarne tahhükardia (4.22). Vingumürgitus Hüperventilatsioonisündroom või paanikahäire (35.84): noorepoolne patsient õhupuudusetunne kätes paresteesiad, peapööritus kopsude kuulatlusleid on normaalne võib kaasneda alkoholi tarvitamisega. Ööpäeva kuni mõne nädala jooksul tekkinud hingeldus Astma või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine (6.32): auskultatsioonil kiuned vallandavaks faktoriks on sageli hingamisteede infektsioon (sinuiit!). Atelektaas: näiteks seoses kopsuvähi või kopsupõletikuga. Allergiline alveoliit (6.72): 165

6 farmerikops põllumehel: palavik ja hingeldus heinateo perioodil kopsude kuulatlusel krepitatsioonid palavik. Pleuraefusioon (6.48): hingamiskahin on basaalsel nõrgenenud. Korduvad väikesed kopsuembooliad (4.62): ka noortel täiskasvanutel (rasestumisvastaste hormoontablettide kasutajad) aeg-ajalt torked rinnus kergesti tekkiv hingeldus ja tahhükardia. Aneemia Kuude või aastate jooksul tekkinud hingeldus Krooniline südame vasaku vatsakese puudulikkus (4.67) Obstruktiivsed kopsuhaigused: astma (6.30) COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus: 6.41). Kopsufibroosi põhjustavad haigused: fibroseeriv alveoliit (6.71) sarkoidoos (6.70). Rindkere muutused: näit. anküloseeriv spondüliit, küfoos. Adipoossus Neuromuskulaarsed haigused: MS-tõbi (36.90), ALS (36.88) diafragma parees. Tähtsaimad diagnostilised uuringud Anamnees ja hoolikas kliiniline uurimine võimaldavad suurel osal juhtudest hingelduse põhjuse kindlaks teha. Anamneesi kogumisel esitatakse järgmised võtmeküsimused. Kas õhupuudust on ka lamades? Kas rinnus on valusid? Kas on köha, rögaeritust, verist röga? Mida patsient tegi enne sümptomite ilmnemist? Millist ravi patsient praegu saab? Kas on infektsioonisümptomeid? Kas patsient suitsetab? Milline on psühhosotsiaalne seisund? Kopsude röntgeniülesvõte on üldjuhul näidustatud enamasti normaalse leiuga astma, kopsuemboolia, larüngotrahheiidi ja bronhiidi, hüperventilatsiooni ning aneemia korral. EKG tehakse kõigil keskealistel ja vanematel patsientidel, kui hingeldusele ei leita muud põhjust peale südamehaiguse. Maksimaalse väljahingamiskiiruse (PEF) mõõtmine: hõlpsalt teostatav ja kasulik uuring obstruktsiooni kahtlusel. Veregaaside analüüs informatiivne, kuid on kättesaadav ainult üksikutes esmatasandi raviasutustes. Pulssoksümeetria (17.50) 6.07 HÜPERVENTILATSIOON Toimetus Eesmärgid Püütakse avastada hüperventilatsiooni mittepsühhogeenseid põhjusi ja neid ravida, eriti vanematel inimestel. Psühhogeense hüperventilatsiooniga seostatavate rinnavalude ja ebamääraste neuroloogiliste sümptomite korral seletatakse patsiendile, et need nähud on ohutud. Definitsioonid Hüperventilatsiooni all mõeldakse suurenenud alveolaarset ventilatsiooni, mille tagajärjel arteriaalse vere süsinikdiosiidi osarõhk (ab-pco2) langeb, põhjustades neuroloogilisi ja vasokonstriktsioonist tingitud sümptomeid. Hüperventilatsioonisündroomi all mõeldakse tavaliselt psühhogeenset hüperventilatsiooni, mis kaasneb sageli paanikahäirega. Paanikahäire DSM-III-määratluses leidub mitmeid hüperventilatsiooni sümptomeid (35.84). Siiski on hüperventilatsioon ka mitmete somaatiliste haiguste sümptomiks. Põhjused Kopsust tingitud: kopsupõletik õhkrind kopsuemboolia (4.62) astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) kopsufibroos. Ülejäänud: psüühiline õhupuudusetunne, paanikahäire (35.84) hingamist stimuleerivad ained (atsetüülsalitsüülhape, beetasümpatomimeetikumid) südamepuudulikkus metaboolne atsidoos maksapuudulikkus neuroloogilised haigused (ajutüve kasvajad). Sümptomid Valu rinnus: sageli torkava valuna vasemal pool hüperventilatsioon võib põhjustada südame pärgarterite spasmi koos sellega seonduvate ST- ja T-muutustega koormus-ekg-s. 166

7 6.11 Joonis 6.02c. Kiirus-mahtspiromeetria tüüpleide. Normaalne kõver on pildil A noolega tähistatud. Südamepekslemine Neuroloogilised sümptomid: peapööritus, minestamine jõuetus paresteesiad kohmakus kontsentreerumisraskused, mälunõrkus tetaania. Psüühilised sümptomid: ahistus, paanika hallutsinatsioonid eufooria, depersonalisatsioon. Psühhogeense hüperventilatsiooni diagnostika Anamnees Veregaaside analüüs haigushoo ajal: madal ab-pco2, kuid normaalne või kõrge ab-po2. Hüperventilatsioonitest: kui tahtlik hüperventilatsioon põhjustab patsiendil sümptomeid, räägib see diagnoosi poolt ja aitab patsiendil mõista sümptomite põhjust. Ravi Põhihaiguse ravi Ägeda psühhogeense hüperventilatsiooni ravi: patsiendi rahustamine ja temaga vestlemine tuleb kasuks vajadusel hingab patsient paberkotti vajadusel antakse diasepaami selgitatakse välja vallandav tegur ja koostatakse edasine raviplaan (oma hingamise kontroll, vajadusel hingamispeetused). Paanikahäire ravi vt KAUAKESTEV KÖHA TÄISKASVANUL Toimetus Eesmärk Kauakestva köha põhjusena tuleb ära tunda astma krooniline bronhiit kroonilised kopsuinfektsioonid, eelkõige kopsutuberkuloos sinuiit sarkoidoos sidekoehaiguste ja nende raviga kaasnev köha asbestoos, silikoos farmerikops ravimite kõrvaltoimed (ACE inhibiitorid, beetablokaatorid, nitrofurantoiin) 167

8 168

9 6.11 kopsukasvajad pleuriit südamepuudulikkus. Määratlus Kauakestvaks ehk pikaleveninuks võib lugeda köha, mis kestab üle 4 8 nädala. Sellest lühem köha kaasneb tavaliselt hingamisteede infektsioonide ja bronhide hüperreaktiivsusega infektsiooni paranemisstaadiumis. Mõnede infektsioonide (näit. mükoplasma- või klamüüdiapneumoonia ja läkaköha) järgselt võib köha kesta isegi mitu kuud. Infektsioonisümptomitega alanud pikaleveninud köha Tõenäoliselt on tegemist kas mõne kauakestva hingamisteede infektsiooni (sinuiit!) või algava astmaga. Esmasteks uuringuteks on kopsude röntgeniülesvõte ja põskkoobaste ultraheli- või röntgenuuring. Esmased ravivõimalused: sinuiidi ravi: antibiootikum, limaskestade turset vähendavad ninatilgad, vajadusel loputus (38.55) antibiootikumikuur (doksütsükliin, erütromütsiin, amoksitsilliin) on näidustatud ka palaviku ning purulentse rögaerituse puhul. Kuiva, palavikuta kulgevat köha võib ravida bronhodilataatoriga, kombineerides seda vajadusel köha pärssiva ravimiga. Antibiootikumikuuri vajalikkuse üle tuleb alati otsustada individuaalselt. Kui köha ei lõpe kahe kuu jooksul või jätkub vaatamata antibiootikumravile, võib tegemist olla mõnest muust põhjusest tingitud köhaga, mis vallandus seoses infektsiooniga. Eriti astma võib algstaadiumis kulgeda ainult kauakestva köhana. Hiljemalt selles järgus tehakse bronhodilatatsioonitest ja alustatakse PEF-mõõtmist kodus. Võib katsetada ka inhaleeritava steroidhormooni raviefekti. Kui vastus sellisele ravile on halb, ei ole tõenäoliselt tegemist algava astmaga. Kui raviefekt on hea, võib tegemist olla algava astmaga, mis nõuab täiendavat uurimist (6.30). Hüpertoonikute ja südamehaigete kauakestev köha ACE inhibiitorite kasutajatel võib kuiva köha põhjustada ravim ise. Sel juhul võib proovida ACE inhibiitori vahetamist või ravi angiotensiin II -retseptori blokaatoriga (losartaan, valsartaan), mis tavaliselt köha ei põhjusta. Eriti diabeetikute puhul tuleb kaaluda, kas kuivast köhast põhjustatud kahju on ikka suurem kui ACE inhibiitori nefroprotektiivsest toimest tulenev kasu. Ka beetablokaatorid, sh. isegi beeta-1-selektiivsed, võivad köha põhjustada, seda eelkõige atoopikutel ja teistel astmasarnasele bronhiaalsele hüperreaktiivsusele kalduvatel patsientidel. Täpsustatakse, kas patsiendil on südamepuudulikkusele viitavaid kaebusi. Sageli on kergekujulise südamepuudulikkuse esimeseks tunnuseks öösiti esinev köha. Esmane uuring on rindkere röntgeniülesvõte. Süsteemset sidekoehaigust põdeva patsiendi kauakestev köha Köha võimalik põhjus on fibroseeriv alveoliit (kaasneb mõnikord reumatoidartriidi või sklerodermiaga) või ravimi kõrvaltoime (kullapreparaadid, sulfasalasiin, penitsillamiin, metotreksaat). Esmane uuring on kopsude röntgeniülesvõte. Tüüpiline leid on kopsufibroos. Algstaadiumis võib pilt olla normaalne, ehkki difusioonikapatsiteet, mis peegeldab hapnikuvahetust alveoolides, on juba langenud (dünaamilisel spiromeetrial võib esineda restriksiooni). Sellistel juhtudel on põhjust konsulteerida spetsialiseeritud sise- või kopsuhaiguste osakonnaga. Kauakestev köha suitsetajal Tõenäoliselt on tegemist pikaleveninud ägeda bronhiidi või kroonilise bronhiidiga. Keskealiste, eriti aga üle 50-aastaste patsientide puhul peab arvestama kopsuvähi võimalusega. Küsida patsiendilt, kas on esinenud veriröga. Kopsude röntgenipilt tuleks alati teha kõigil üle 40 aasta vanustel patsientidel, kellel seda viimase 6 kuu jooksul pole tehtud. Samuti tehakse ülesvõte põskkoobastest, kui neid pole uuritud ultraheliga. Kui kopsus leitakse pneumooniale viitav infiltraat ja patsiendil ravitakse kopsupõletikku, peab röntgenipilti hiljem kindlasti kordama. Suitsetaja pikaleveninud köha tuleks alati ravida antibiootikumidega (kroonilise bronhiidi tõenäosus on suur). Valikravimiks on amoksitsilliin, doksütsükliin või sulfa-trimetoprim. Tekitajaks on sageli Haemophilus influenzae või grampositiivsed kokid. Kauakestev köha ja kutsehaigused Kui kauakestev köha esineb ehitajatel, autoremondilukkseppadel ja teistel asbestiga kokkupuutuvatel töölistel, tuleb alati meeles pidada kopsuasbestoosi (6.74) võimalust. Esmased uuringud on kopsude röntgeni- 169

10 ülesvõte ja spiromeetria (restriktsiooni kindlakstegemine). Asbestoosikahtluse korral konsulteerida pulmonoloogiga. Põllumehe pikaleveninud köha korral tuleb kahtlustada farmerikopsu (6.72) või astmat. Esmased uuringud on kopsude röntgenipilt, kodune PEF-jälgimine, spiromeetria (ja bronhodilatatsioonitest). Farmerikopsu kahtlusel konsulteerida pulmonoloogiga. Astma diagnoosimine ja ravi alustamine kuulub samuti kopsuhaiguste eriarsti kompetentsi. Kutsehaigusena esinev astma, mille algsümptomiks on köha, võib ilmneda mitmesugustel töökohtadel, kus on tegemist kemikaalide ja lahustitega (isotsüanaadid, formaldehüüdid, akrülaadid jne.): autoremonditöökojad, plastmassitööstus, puhastus- ja koristustööd, hambaravi jms. Kauakestev köha atoopikul, allergikul, ülitundlikul aspiriini suhtes Tõenäoline diagnoos on astma (6.30). Sageli esineb hingeldushooge ja limast rögaeritust. Esmased uuringud: PEF-i kodune jälgimine spiromeetria ja bronhodilatatsioonitest võimaluse korral bronhide hüperreaktiivsuse kindlakstegemine (histamiini või metakoliini inhalatsioonikatse) raviproov inhaleeritava steroidhormooniga. Kauakestev köha ja palavik, purulentne rögaeritus Kahtlustada kopsutuberkuloosi (6.44), kopsuhaigetel ka atüüpilist mükobakteriaalset kopsuinfektsiooni (6.46); nendesamade sümptomitega võivad alata ka vaskuliidid (sh. nodoosne polüarteriit, Wegeneri granulomatoos (21.44)). Esmased uuringud: kopsude röntgeniülesvõte röga bakterioskoopia ja külv tbc tekitaja suhtes verepilt, SR, CRV (põletikunäitajad on tõusnud ka vaskuliitide puhul). Tuleb meeles pidada ka eosinofiilseid pneumooniaid (6.73). Muid kauakestva köha põhjusi Kopsusarkoidoosi (6.70) ainsaks sümptomiks võib olla krooniline köha. Esmased uuringud: kopsude röntgeniülesvõte (hiiluste hüperplaasia, parenhüümi infiltraadid) S-ACE. Subakuutne nitrofurantoiinkops võib anda kauakestvat köha. Täpsustatakse ravimite tarvitamine (uroinfektsioonide ravi). Subakuutse vormi puhul eosinofiiliat alati ei esine. Pleuriidi (6.48) ainsaks sümptomiks võib olla köha. Pleuriidi etioloogia väljaselgitamine: hoolikalt uuritud kliiniline staatus pleurapunktsioon ja -biopsia (6.48). Kokkuvõte Et kauakestev köha ei johtu ainult astmast või infektsioonist, tuleb eriti täiskasvanute puhul meeles pidada kopsuvähivõimalust ning teha kopsude röntgenuuring. Röntgenipildi tulemuste põhjal on kergem otsustada ka lisauuringute vajaduse ja ravi üle VERIKÖHA Pentti Tukiainen Põhjused Noortel põhjustavad veriköha mitmesugused infektsioonid. Vanemaealistel on veriköha põhjuseks krooniline bronhiit, kasvajad ja tuberkuloos. Patsientidest, kelle kopsuröntgen on normaalne, jääb 20%-l veriköha põhjus ebaselgeks. Infektsioonid Bronhiit (äge, tavaliselt krooniline) Kopsupõletik Kopsuabstsess Kopsutuberkuloos Bronhektaasiad Kasvajad Kartsinoom Kartsinoid Südame- ja veresoonkonnahaigused Kopsuemboolia, kopsuinfarkt Mitraalstenoos (ja teised pulmonaalhüpertensiooni põhjustavad haigused) Südamepuudulikkus kopsuturse Kopsude arteriovenoosne šunt Aordianeurüsm Traumad Rindkeretraumad Operatsioonijärgne seisund Biopsiad ja kateteriseerimised Muud põhjused Hematoloogilised haigused ja hüübimishäired Antikoagulantravi Võõrkeha Vaskuliidid (21.45) Diferentsiaaldiagnoos Anamnees, staatus ja rindkere röntgeniülesvõte 170

11 6.20 on diferentsiaaldiagnoosi tegemisel kesksel kohal. Kõigepealt selgitatakse, kas väljaköhitud veri pärineb kopsudest või kaasneb veriröga põskkoopapõletiku, korduvate ninaverejooksude või igemeveritsusega. Kui kopsupildil infiltraati ei ole, on veriköha põhjuseks tavaliselt krooniline bronhiit või bronhoektaasiad. Võimalikud on ka mitraalstenoos, kopsuemboolia, endobronhiaalne tuumor või hemorraagiline diatees. Piirdunud infiltraadi annavad tavaliselt kopsupõletik, tuberkuloos, kartsinoom või kopsuinfarkt. Difuusse varjustuse põhjuseks on tavaliselt südamepuudulikkus või kopsupõletik. Alla 50-aastast mittesuitsetavat patsienti ei pea saatma lisauuringutele ega bronhoskoopiale, kui on selge, et veriköha kaasneb infektsiooniga ja kopsupilt on normaalne või normaliseerub jälgimisaja jooksul. Ravi Suunatakse põhihaigusele. Sümptomaatiliseks raviks võib kasutada traneksaamhapet 1 g x 3 per os ÄGE HINGAMIS- PUUDULIKKUS Toimetus Eesmärgid Hingamispuudulikkusega patsiendil püütakse saavutada piisav süsihappegaasi eliminatsioon, piisav kudede oksügenisatsioon ja hingamistöö. Kroonilise kopsuhaigusega hüpokseemilisel patsiendil püütakse vältida liigsest hapniku manustamisest johtuvat hingamispuudulikkust. Püütakse vältida hapniku toksilisi mõjusid. Määratlus Hingamispuudulikkuse all mõeldakse tavaliselt gaasivahetuse häiret sissehingatava õhu ja arteriaalse vere vahel (ab-po 2 < 8 kpa, ab-pco 2 > 6,7 kpa) (17.49, 17.50). Võib eristada kolme alatüüpi: alveolaartasandi gaasivahetushäire (esmane probleem on hüpokseemia) ventilatsioonipuudulikkus (esmane probleem on hüperkapnia) ahendava kopsuhaiguse halvenemisfaas (põhiline probleem on obstruktsioon). Põhjused Hingamiskeskuse pärssimine: ravimite üleannustamine (opiaadid!) ja mürgistused ettevaatamatu hapniku manustamine kroonilise kopsuhaigusega patsiendile teadvuseta olek mitmesugustel põhjustel. Närviimpulsside jõudmine hingamislihasteni takistatud: lülisamba kaelaosa trauma neuroloogilised haigused (myasthenia gravis, botulism, polüradikuliit) lihasehaigused. Halvenenud hingamismehaanika: rindkere kompressioonitrauma pneumotooraks (6.60), hemotooraks. Hingamisteede obstruktsioon: võõrkeha (6.80) obstrueeriv kasvaja või lima astma või krooniline ahendav kopsuhaigus (6.32). Gaasivahetuse takistus alveolaartasandil: raske kopsupõletik ARDS kopsuturse (4.68). Ebapiisav kopsuvereringe: kopsuemboolia (4.62). Vere hapnikutranspordi võime langenud: raske aneemia vingugaasimürgistus. Kestvad krambid Üldised ravipõhimõtted Esmatähtis on kudede piisav oksügenisatsioon; see sõltub arteriaalse vere hapnikusisaldusest, südame minutimahust ja vere hapnikutranspordi võimest (hemoglobiinisisaldus). Hapnikravi: näit. Ventimask 40% ettevaatust kroonilise kopsuhaigusega patsientide ravimisel (Ventimask 28%), sest liigne hüpokseemiavastane ravi võib viia hingamishalvatuseni (kroonilist hüpokseemiat põdejal reguleerib hingamist hapniku, mitte süsinikdioksiidi osarõhk) NB: hapnikravi ei paranda ventilatsiooni, nii et ventilatsioonipuudulikkuse ravis tuleb seda kasutada ettevaatlikult. CPAP-ravi (4.69): suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud hingamisteid, kuid praktiliselt ei aita kaasa hingamise mehaanikale. Kopsude kunstlik ventileerimine suurendab kopsumahtu, püüab avada kokkulangenud hingamisteid, aitab hingamistegevusele mehaaniliselt kaasa kergetel juhtudel - näit. firmade Bennet või Bird seadmega cm ülerõhuga 15 min. vältel 1 2-tunniste vahedega, kergematel juhtudel iga nelja tunni tagant 171

12 - huuled suruda tihedalt huuliku ümber (vajadusel huuli ja põski toetada!) raskematel juhtudel - kopsude kunstlik ventilatsioon intensiivraviosakonnas. Tuleb meeles pidada hapniku toksilisust protsendiline hapnik on turvaline tundide jooksul protsendiline hapnik on turvaline mitmeid ööpäevi. Alla 50-protsendiline hapnik on turvaline ka pideval kasutamisel. Arteriaalse vere hapniku osarõhk ei tohiks ületada kpa ( mmhg) (silmakahjustuse oht!) ASTMA: SÜMPTOMAATIKA JA DIAGNOSTIKA Timo Keistinen Patofüsioloogia Astma on bronhide põletikuline haigus. Astmale kalduvatel inimestel ilmneb põletikust põhjustatud sümptomeid, mille hulka kuulub tavaliselt vahelduv (iseenesest või ravi tulemusel nõrgenev) bronhide ahenemine. Põletik tõstab bronhide reaktiivsust mitmesuguste ärritajate suhtes. Epidemioloogia Astma kumulatiivne esinemissagedus elanikkonna hulgas on 2 6% (Eestis ca 0,5% kogu elanikkonnast), paljude uurigute andmeil esinemissagedus kasvab. Astmat esineb rohkem ühelt poolt väikestel lastel ja teisalt üle 40-aastastel. Soomes on soodustusega ravimeid saavaid kroonilisi astmaatikuid üle ja aasta jooksul haiglas viibimisi umbes Astmasse sureb Soomes igal aastal inimest, alla 45-aastasi siiski ainult 10 ringis. (Surmajuhtude arv elaniku kohta on 2 3 (Eestis 6).). Soomes on seega ühe üldarsti teenindada olevas 2500 elanikuga piirkonnas umbes 100 astmahaiget, kellest pooled teavad end seda haigust põdevat. Nendest pooled käivad vähemalt üks kord aastas arsti vastuvõtul ja ülejäänud 25 ravivad ennast ise. Enamik neist põeb kerget astmat, kuid üldarsti praktikas esineb keskmiselt ka üks surmajuhtum iga 20 aasta kohta. Sümptomaatika Astma sümptomid on mitmekesised ja varieeruvad haigeti. Sageli muutuvad kuude jooksul ka ühel ja samal haigel täheldatavad haigusnähud. Sagedasemad sümptomid astma puhul: õhupuudusetunne - hommikuti ja hommikupoole ööd - koormusjärgselt (eriti külma ilmaga) - seoses ülemiste hingamisteede infektsiooniga - allergeenide, näit. kodutolmu ja loomakarvadega kokkupuutumise järgselt kiuned hingamisel - õhupuudusetundega samal ajal kauakestev köha - hommikuti ja hommikupoole ööd - kaasneb ärritavate teguritega - kolmandikul kauakestnud köhaga patsientidest leitakse hiljem astma - köha võib olla kuiv, kuid sageli kaasneb läbipaistva, heleda lima eritus. Diagnostilised uuringud Astmat saab mõnikord diagnoosida anamneesi ja kopsude kuulatluse põhjal. Vajalike uuringute maht sõltub konkreetsest haigusjuhust ja uuringute kättesaadavusest antud piirkonnas. Enne regulaarse ravi määramist peab haige olema põhjalikult uuritud ning diagnoos kindel. See võimaldab haiguse edasise kulu hindamist lähteolukorraga võrreldes ning patsiendil avaneb õigus saada KELA-lt erisoodustusi (Botsus). Järgnevas loetelus on tähtsuse järjekorras ära toodud astmahaige diagnostilised uuringud. Alati tuleb teha kopsude auskultatsioon ja PEFmõõtmine, ebaselgetel juhtudel ja kui soovitakse astmat täpsemalt klassifitseerida (endogeenne või eksogeenne, vallandavad tegurid), tuleb teha ka ülejäänud uuringud. Kopsude auskultatsioon Väljahingamise lõpul esinevad kiuned ja vilinad viitavad peaaegu alati obstruktiivsele kopsuhaigusele, mh. astmale. Algava kerge astma korral, kui kaebused puuduvad, on kuulatlusleid tavaliselt normaalne. Ka rohkete sümptomitega astmapatsiendil võib kuulatlusleid normaalne olla. PEF-mõõtmine Algava sümptomiteta astma korral on tulemus tavaliselt normaalne. Bronhodilatatsioonitesti puhul on näitude 15%- ne paranemine tähenduslik (6.02). Spiromeetria Võimaldab määrata kopsufunktsiooni täpsemalt kui PEF FVC (forsseeritud vitaalkapatsiteet), FEV1 (esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorne vool) ja 172

13 6.31 nende suhe FVC/FEV1=FEV%-des on tähtsaimad mõõdetavad suurused (6.02). Uuring on lihtne ja odav. Kodune PEF-jälgimine Vt Mõõtmised teha ühe nädala jooksul igal hommikul ja õhtupoolikul, ilma ravimeid kasutamata. Iga kord kolm tugevat lühikest puhumist järjest, millest parima tulemus märgitakse üles. On astma diagnoosimiseks hea uuring. Kui hommikused väärtused on õhtustest 20% madalamad, räägib see tugevasti astma diagnoosi kasuks. Teise nädala jooksul mõõdetakse PEF-väärtused, kasutades samaaegselt bronhodilataatoreid. Hommikul pärast ärkamist puhutakse kolm korda ning parim tulemus märgitakse üles. Seejärel inhaleeritakse bronhodilataatorit ning 15 minuti möödudes tehakse uued puhumised. Parim tulemus märgitakse jälle üles. Samad mõõtmised tehakse ka õhtupoolikul. Koormustest Vaba jooksmine välisõhu käes, eriti külma ilmaga, vallandab astmaatikutel kergesti bronhide ahenemise. PEF-mõõtmise järel patsient jookseb väljas umbes 10 minutit, vahetult pärast koormust tehakse kopsude auskultatsioon ja uus PEF-mõõtmine. PEF-mõõtmist korratakse 5, 10 ja 15 minuti pärast. PEF-väärtuse vähemalt 15%-line langus on oluline leid. Test sobib eriti noortele astmaatikutele, kel ei kahtlustata pärgarterite haigust. Laboratoorsed analüüsid Veres ja rögas on eosinofiilide hulk mõnikord suurenenud, kuid vanadel inimestel esineb seda harva. Spetsiifilise IgE määramist verest võib kasutada siis, kui nahateste pole võimalik teha. Radioloogilised uuringud Kopsude röntgeniülesvõte kuulub diferentsiaaldiagnostiliste uuringute hulka (südamepuudulikkus, kopsutuumor) leid on astmaatikutel tavaliselt normaalne kui ei ole erilisi näidustusi, pole ambulatoorsel haigel kopsupildi tegemine vajalik. Ninakõrvalkoobaste röntgen- või ultraheliuuring: kauakestva köha põhjuseks võib olla sinuiit astmaatikutel esineb sinuiite sageli. Pricki nahatestid Tehakase elamutolmu- või loomakarvaallergia kahtlusel. Provokatsioonitestid Tehakse erialakliinikus ASTMA PIKAAJALINE RAVI Timo Keistinen Eesmärgid Patsiendile õpetatakse haiguse iseseisvat jälgimist ja ravi (astmaprogramm). Ravi piisavuse üle otsustab oma üldarst, kes seab järgmised eesmärgid: minimaalsed sümptomid normaalne töövõime inhaleeritavate beetasümpatomimeetikumide vajadus väike PEF-i ööpäevane kõikumine väike, mitte üle 10 20% ravimite kõrvaltoimeid pole normaalne kopsufunktsioon vähemalt inhaleeritava sümpatomimeetilise ravi järel. Sinuiidi diagnoosimine astma ägenemise põh jusena. Pikaajalise ravi põhimõtted Põletikuvastastel ravimitel (kortikosteroididel) on astma ravis keskne koht. Õige inhalatsioonitehnika õpetamine ning monitooring on samuti olulised. Iga patsiendi raviskeem koostatakse individu aalselt, sõltuvalt haiguse raskusastmest, ja ravi muutmine on astmeline. Toetatakse patsiendi enesealgatust ravimite annustamisel (kirjalikud juhised!). Aeg-ajalt on tarvilikud lühiaegsed kortisooni kuurid. Kõikidel astmaatikutel tuleks vältida kokku puudet kõrges kontsentratsioonis allergeenide ja ärritavate kemikaalidega, näiteks töökohal. Atsetüülsalitsüülhappe ja teiste põletikuvastaste ravimite (eriti Litalginini ) kasutamisse tuleks suhtuda ettevaatlikult, sest 10 20% astmaatikutest on nende suhtes ülitundlikud. Beetablokaatorid tavaliselt raskendavad astmat. Suitsetamine võib muuta kasutuks kogu astma ravi. Pikaajalise ravi teostamine 1. Kui kaebused esinevad vaid aeg-ajalt ega sega öist und, on kohased järgmised abinõud: elukeskkonna allergeenidest puhastamine ja suitsetamisest loobumine vajadusel lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid (salbutamool, terbutaliin või fenoterool). 2. Juhul kui inhaleeritavaid beetasümpatomimeetikume on vaja manustada mitmeid kordi nädalas või astma segab öist und, tuleb eelnimetatut täiendada regulaarse põletikuvastase raviga: inhaleeritavad kortikosteroidid (beklometasoon, budesoniid või flutikasoon)

14 mikrogrammi kaks korda päevas alati vaheruumi või nebulaatoriga (kõige efektiivsem põletikuvastane ravi) teine võimalus inhaleeritav kromoglükaat 5 20 mg neli korda päevas või nedokromiil 4 mg 2 4 korda päevas (toime sageli nõrgem kui inhaleeritavatel steroididel) üheks alternatiiviks on veel leukotrieeniantagonist tsafirlukast: 20-mg tablett kaks korda päevas. 3. Kui sümptomeid esineb iga päev, inhaleeritava beetamimeetikumi vajadus on suur ja PEF-i tulemuste põhjal esineb obstruktsioon, suurendatakse inhaleeritava steroidi doosi kuni 2 milligrammini ööpäevas lisatakse raviskeemi teise võimalusena pikatoimeline beetasümpatomimeetikum (salmeterool, formoterool), unustamata seejuures põletikuvastast ravi kontrollitakse inhalatsioonitehnikat (kas kasutatakse vaheruumi?). 4. Kui vaatamata suurtes annustes inhaleeritavale steroidhormoonile ja vajadusel lisatud inhaleeritavale lühitoimelisele beetasümpatomimeetikumile ei ole raviefekt piisav, täiendatakse ravi ühe või mitmega järgnevatest medikamentidest: pikatoimeline inhaleeritav beetasümpatomimeetikum (salmeterool 50 mikrogrammi x 2, formoterool mikrogrammi x 2) pikatoimeline teofülliin mg päevas ühe või kahe annusena inhaleeritav antikolinergik (ipratroopium 80 mikrogrammi või oksütroopium 200 mikrogrammi neli korda päevas) beetasümpatomimeetikumitabletid (terbutaliin või salbutamool) sümpatomimeetikumilahus nebulisaatoriga inhaleerituna (näiteks Spira-nebulisaator) kromoglükaat või nedokromiil leukotrieeniantagonist tsafirlukast. Lisaravi efektiivsust tuleb hinnata 3 4 nädala möödudes. Toime puuumisel ravi lõpetatakse. 6. Kui eelnimetatud ravi ei ole piisav, määratakse suu kaudu võetav kortikosteroid (prednisoloon, metüülprednisoloon). Eesmärgiks on saavutada kontroll astma sümptomite üle võimalikult väikeste doosidega. Ravimite vähendamine Haigusnähtude taandumisel võib ravimeid järkjärgult vähendada. Kui sümptomaatika on tagasihoidlik, inhaleeritava bronholüütiku vajadus väike ning PEFnäidud normaalsed ja ööpäevase kõikumiseta, võib põletikuvastast ravi pooleaastase stabiilse perioodi järel vähendada. Ravimeid vähendatakse aeglaselt, jälgides PEF-väärtusi ja nende ööpäevast kõikumist. Kroonilise astma puhul on siiski vaid harva võimalik põletikuvastasest ravist täielikult loobuda. Muu ravi Antihistamiinikumid Astma ravis on nende tähendus väike, neid kasutatakse peamiselt muude allergiliste seisundite (näit. heinanohu) leevendamiseks. Antibiootikumid Astma ägenemise puhul on näidustatud ainult juhul, kui esineb kindlaid bakteriaalse infektsiooni tunnuseid. Ägenemise põhjustajateks on tavaliselt viirusinfektsioonid, kuid tuleb meeles pidada ka astmaatikutel sageli esineva sinuiidi võimalust. Põhjendamatuid antibiootikumikuure tuleks siiski vältida, ninakõrvalkoobaste punktsioonibiopsial on diagnostilise väärtuse kõrval ka terapeutiline väärtus (pneumatisatsiooni parandamine). Köharavimid Astmaatiku köha ja rögaeritus on sageli põhjustatud haiguse ebapiisavast põhiravist, mistõttu põhiravi tõhustamine või lühiaegne steroidikuur on tihti efektiivsem kui köharavimite kasutamine. Peroraalne kortisoonikuur Näidustused Kaebused ja PEF-tulemused halvenevad iga päevaga. Bronhodilataatori toime lüheneb PEF-väärtused on alla 50 60% patsiendi parimatest tulemustest. Patsiendi uni on astma tõttu häiritud. Hommikul alanud haigusnähud jätkuvad päeval. Maksimaalne ravi on ilma peroraalse steroidita ebapiisav. Patsient on esmaabi korras saanud nebuleeritud või talle on süstitud bronhodilataatorit. Annustamine Prednisolooni antakse mg päevas kaebuste taandumise ja PEF-väärtuste normaliseerumiseni ning veel 3 päeva pärast seda (kõige sagedamini 40 mg 10 päeva jooksul). Enamasti võib ravi lõpetada ilma doose astmeliselt vähendamata. Astma iseseisev jälgimine ja ravi Patsiendil peaksid olema võimalikult head teadmised astma iseseisvast jälgimisest ja ravist. Hea iseseisva ravi koostisosad on haiguse olemusest ja selle ravist arusaamine ravimite efektiivne ja usaldusväärne kasutamine kodus isiklik PEF-mõõtja ja graafikud puhumiste tulemuste märkimiseks 174

15 6.32 kirjalikud juhised erinevate olukordade puhuks. Juhendatud iseravimisel olevale patsiendile võib ambulatoorse õppuse järel anda PEF-blanketi, kuhu on märgitud individuaalsed häirepiirid ja alljärgnevad juhised: kui hommikune PEF-väärtus on 85% patsiendil varem mõõdetud optimaalsest väärtusest, kahekordistatakse inhaleeritava steroidhormooni annust kaheks nädalaks; kui hommikune PEF-väärtus on alla 50 70% optimaalsest, alustatakse ühenädalast prednisoloonikuuri annuses 40 mg/ööp. ja helistatakse raviasutusse. Eriarsti konsultatsioonile saatmise näidustused Näidustused on suhtelised, sõltudes kasutada olevatest võimalustest ning raviarsti kogemustest astma ravimisel. Nimetagem olulisemad: värskelt diagnoositud astma kutseastma kahtlus korduvad ägenemised töövõime(tuse) hindamine raskekujuline ägenemine astmaatikud, kellel haigusnähud jätkuvad inhaleeritavate steroidide suurele kogusele vaatamata astmaatikud, kellele planeeritakse kodust ravi nebulisaatoriga (näit. Spira-nebulisaator). rasedad, kellel astma ägeneb kui astma hakkab segama patsiendi harjumuspärast elustiili (näit. spordiharrastamist). Astmahaige jälgimine Astma suure esinemissageduse tõttu peaks seda ravima ja järelevalvet teostama peamiselt üldarst. Ravimeid tarvitaval astmaatikul peab olema regulaarne kontakt oma raviarstiga. Kerge kulu puhul piisab arstlikust kontrollist üks kord aastas, haiguse raskenedes on vajalik arsti tihedamini külastada. Lisaks anamneesile ja kopsude kuulatlusele on kontrolliks piisav 2-nädalane kodune PEF-jälgimine, mida täiendab tavaline spiromeetria (6.02) ÄGEDA RASKEKUJULISE ASTMA RAVI Timo Keistinen Põhimõtted Patsient, tema omaksed ja arst sageli alahindavad ägenenud astma raskusastet. Ravi eesmärk on vältida letaalsust viia patsiendi üldseisund ja kopsufunktsioon võimalikult kiiresti parimale võimalikule tasemele säilitada patsiendi optimaalne töövõime ja vältida haigushoo kordumist. Ägedalt progresseerunud astma diagnoosimine Raskele haigushoole viitab astmaatikul üks või mitu alljärgnevatest tunnustest: kiuned ja õhupuudus on sedavõrd suured, et patsient ei saa ühe hingetõmbega välja öelda tervet lauset ega tõusta toolilt hingamissagedus 25 korda minutis või rohkem pulsisagedus püsivalt üle 110 korra minutis (kui salbutamooli inhalatsioonist on möödunud üle 30 min.) PEF alla 40% varasemast parimast tulemusest või alla 200 l/min., kui varasem parim tulemus pole teada patsiendi seisund halveneb ravist hoolimata. Eluohtlikule haigushoole viitavad tunnused Tasane hingamiskahin Tsüanoos Bradükardia Kurnatus, segasus või teadvusetus ab-po 2 alla 8 kpa, vaatamata hapniku inhalatsioonile, või ab-pco 2 üle 6 kpa Vältimatu abi 1. Patsient pannakse istuvasse asendisse, soovitatavalt jalad rippu, et ta vajadusel saaks kummarduda ette ning toetuda kätele ja jalgadele. 2. Antakse hapnikku (tavaliselt piisab 35%-lisest; elustamisel anda maksimaalses kontsentratsioonis ja suurima juurdevooluga). 3. Inhaleeritavat beetasümpatomimeetikumi suures annuses (salbutamooli 5 10 mg, terbutaliini mg, fenoterooli 1 2 mg) ja ipratroopiumbromiidi 0,5 mg nebuliseerituna (näit. Bennet, Bird, Spira) antakse koos hapniku või õhuga. Kui nebulaatorit ei ole, kasutatakse doseeritavat aerosooli koos volumaatikuga (näit. salbutamooli 2 5 mg ehk doosi (volumaatikus korraga 5 doosi)). 4. Steroidi suures annuses antakse parenteraalselt (30 60 mg metüülprednisolooni või 250 mg hüdrokortisooni või nende analoogi i.v.). Kohe kui patsient on võimeline tablette neelama, alustatakse samaaegselt veenisisese manustamisega ka peroraalset ravi glükokortikoididega (näit. 40 mg prednisolooni). 5. Raske hoo puhul manustatakse bronhodilataatoreid veeni (teofülliini maksimaalselt 5 mg/ 175

16 kg min. jooksul, kui patsient ei ole ise seda tarvitanud, või salbutamooli 200 mikrogrammi või terbutaliini 250 mikrogrammi 10 minuti jooksul). Teofülliini võib manustada kas aeglaselt süstides või lahjendades seda 100 ml-s infusioonilahuses. Kui patsient on viimase ööpäeva jooksul tarvitanud pikatoimelisi või viimase 12 tunni jooksul lühitoimelisi teofülliine, on annus poole väiksem. 6. Kui astmahoog eelnimetatud raviga ei leevendu, jätkatakse ravi teofülliini infusiooniga: 400 mg teofüllamiini (2 x 4 ml) lahjendatakse 1000 mls 0,45%-lises keedusoolalahuses. Infusiooni kiirus on noore patsiendi puhul 0,6 mg/kg/h, üle 50 aasta vanusele 0,4 0,5 mg/kg/h (tilkumise kiirus: 0,66 x kehakaal x soovitav tunnidoos = tilk/min. Näiteks 60 kg kaaluva patsiendi puhul 0,4 mg/kg/h = 0,66 x 60 x 0,4 = 16 tilka minutis). Annused poolitatakse, kui patsient on kasutanud suukaudseid teofülliine. 7. Intravenoosse kortikosteroidi manustamist jätkatakse vajadusel korduvate süstide või lisainfusioonidena (mitte samas infusioonipudelis teofülliiniga, sest siis oleks tõelist saadud annust raskem hinnata) mg metüülprednisolooni või mg hüdrokortisooni iga 4 6 tunni tagant kuni seisundi selge paranemiseni. Kui patsient on kodus regulaarselt kortikosteroide tarvitanud, võib vaja minna kaks korda suuremaid annuseid. 8. Kaua kestnud hoo puhul võib patsient olla dehüdreeritud, kuna tugeva hingelduse tõttu ei ole ta saanud juua. Patsiendi vedelikuvajadus võib ületada normaalse ööpäevase vajaduse ml võrra. Ettevaatust vanurite ja südamehaigete rehüdratatsiooniga! Edasine ravi Patsienti ei tohi jätta üksi, enne kui tema seisund on märgatavalt paranenud. Vastavalt vajadusele jätkata hapnikravi. Jätkata kortikosteroidide suukaudset manustamist (näit. prednisolooni mg/ööpäevas). Kui hoog on möödas, jätkata inhalatsioone nebulaatoriga iga 4 tunni tagant. Kui seisund ei ole paranenud, korrata inhalatsiooni nebulaatoriga minuti pärast. Kui seisund on jätkuvalt raske, anda i.v. teofülliini või beetasümpatomimeetikumi. Teofülliini ööpävane annus ei tohi ületada 1000 mg (= ca 1250 mg eufülliini). Teofülliiniannust tuleb vähendada (tavaliselt poole võrra) maksahaiguste ja südamepuudulikkuse puhul, samuti erütromütsiini, tsiprofloksasiini või tsimetidiini kasutamise korral. Suitsetajatel võib vaja minna suuremat annust. Teofülliini asemel võib kasutada ka salbutamooli või terbutaliini infusiooni (12,5 mikrogrammi/min.; lubatud piirid 3 20 mikrogrammi/min.). Suu kaudu alustatakse teofülliini manustamist alles pärast intravenoosse manustamise lõpetamist. Sedatiivseid ravimeid ei tohiks astma ägenemise korral kasutada mujal kui ainult intensiivraviosakonnas. Antibiootikumid pole bakteriaalse infektsiooni puudumisel vajalikud. Füsioteraapia rindkere kloppimisega on vastunäidustatud. Uuringud PEF-mõõtmine enne ravi ja jälgimisaja jooksul Arteriaalse vere gaasianalüüs raske seisundi puhul (vajadusel korrata) Pulssoksümeetria (näitab küll hüpoksiat, aga ei näita hüperkapniat) Pulsisageduse mõõtmine Teofüllini kontsentratsiooni mõõtmine veres, kui infusioon kestab kaua Vereseerumi kaaliumi- ja glükoosisisaldus Vanematel patsientidel EKG Rasketel ja halvasti paranevatel juhtudel kopsude röntgeniülesvõte, et välistada õhkrind, kopsuinfiltraat või kopsuturse Vajadusel S-Hkr dehüdratatsiooni astme määramiseks Intensiivravi näidustused ab-po 2 alla 8 kpa, vaatamata hapniku inhalatsioonile ab-pco 2 üle 6 kpa Kurnatus Segasus ja unisus Teadvusetus Hingamisseiskus Haiglaravi lõpetamine pärast rasket ägenemist Enne haiglast väljakirjutamist peavad kopsufunktsiooni näitajad olema normaliseerunud. PEF-väärtused üle 75% normväärtusest või varemmõõdetud parimast väärtusest PEF-väärtuste ööpäevane kõikumine alla 25% öiseid sümptomeid pole. Kojukirjutamisel veenduda, et patsiendil on peroraalset kortikosteroidi (prednisolooni mg päeva kohta) üheks kuni kolmeks nädalaks inhaleeritavat põletikuvastast astmaravimit (tavaliselt steroidi) inhaleeritavat beetasüpatomimeetikumi astma pikaajaline ravi planeeritud kodus soovitatavalt oma PEF-mõõtja ravimite tarvitamise tehnika läbi arutatud kontrollile tuleku aeg kokku lepitud. 176

17 ASTMA KUTSEHAIGUSENA Henrik Nordman Sagedasemad kutseastmat esilekutsuvad faktorid Põllumajanduses ja toiduainetetööstuses loomade epiteelkude, karvad ja eritised jahud, viljad, loomasöödad hallitusseened puugid ensüümid. Kummi- ja plastmassitööstuses isotsüanaadid formaldehüüdid epoksiidvaigud ja -kiled orgaanilised happeanhüdriidid looduslik kummi. Kutseastma kindlakstegemine Diagnostikas tuleb kindlaks teha seos töökeskkonnas leiduva esilekutsuva teguri ja astma vahel. Anamneesist ja astmadiagnoosist üksi ei piisa. Ka muudest põhjustest tulenev või endogeenne astma võib halveneda tööl esinevate soodustavate tegurite (näiteks mittespetsiifiliste tolmude ja lõhnade) mõjul, kuigi sel juhul pole tegemist kutseastmaga kutsehaiguste seaduse mõistes. Ka nendel juhtudel saab töökeskkonna muutmisega sümptomaatikat vähendada. Diagnostilised võtted Anamnees kutseastmale sobiv haiguspilt tõestatud sensibiliseerumine astmat esilekutsuva teguri suhtes Astma kindlakstegemine Ametiga seotud bronhospasmi kindlakstegemine FEV1- või PEF-mõõtmine enne tööd ja pärast seda PEF-mõõtmised töökohal mittespetsiifilise bronhiaalse hüperreaktiivsuse jälgimine Spetsiifiliste antikehade kindlakstegemine töökeskkonnas leiduva sensibiliseeriva teguri suhtes Töökeskkonnas leiduva teguri ja astma vahelise põhjusliku seose kindlakstegemine spetsiifiline hingamisteede provokatsioonitest Muu tõestus kutseastmat põhjustavast rakulisest aktiivsusest Kui patsient viibib töökeskkonnast eemal, võib astma olla sümptomiteta. Põhjuslikku seost saab kindlaks teha töösituatsioonis või spetsiifilise provokatsioonitesti abil. Kutseastma diagnostilised kriteeriumid Sensibiliseeriv faktor on tuntud kutseastma põhjustaja. Haiguspilt sobib kutseastmale: - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne või - PEF-jälgimine töökohal on selgelt positiivse tulemusega või - astma ja spetsiifilised antikehad on tõestatud või - astma on kindlaks tehtud, PEF-mõõtmised töökohal viitavad põhjuslikule seosele ja tööga seotud bronhiaalne hüperreaktiivsus on tõestatud. Haiguspilt ei ole ametiastmale tüüpiline: - PEF-jälgimine töökohal ja spetsiifiline provokatsioonitest on positiivsed või - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne ja spetsiifilised IgE-antikehad kindlaks tehtud. Sensibiliseeriv faktor ei ole kindel kutseastma põhjustaja. Haiguspilt sobib kutseastmale: - spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt positiivne või - PEF-jälgimine töökohal annab vaieldamatult positiivse tulemuse ja spetsiifilised antikehad on kindlaks tehtud. Spetsiifilisi provokatsiooniteste tehakse kopsukliinikus. Kemikaaliastma patsientide uurimisega tegeleb Soomes Töötervise Instituudi töötervishoiu osakond* Helsingis, kus on olemas provokatsioonitestideks vajalikud ained KOPSUPÕLETIK Toimetus Põhimõtted Kopsupõletikku püütakse diagnoosida või välistada kopsude röntgeniülesvõtte abil palaviku või köhaga patsiendil, kelle üldseisund on halvenenud. Ravi peab alati mõjutama pneumokokke. Muid tekitajaid tuleb silmas pidada, kui neile on kliinilisi või epidemioloogilisi viiteid. Parenteraalset antibiootikumravi rakendatakse raskes üldseisundis patsientidele ja neile, kes põevad mõnda muud organismi vastupanuvõimet pärssivat haigust. Tsefalosporiinid ei sobi tavalise kopsupõletiku raviks, kuna on liialt laia toimespektriga ja põhjustavad ökoloogilist kahju (39.04). Kinoloonid ei sobi värske pneumoonia koduseks raviks, sest nende mõju pneumokokkidele on ebapiisav. * sm. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto 177

18 Tekitajad ja diagnostilised vihjed Mikrobioloogiline etioloogia sõltub palju sellest, kas nakkus on saadud haiglas või haiglaväliselt kas esines soodustavaid tegureid, nagu aspiratsioon, krooniline kopsuhaigus, immunosupressiivne ravi või operatsioon. Vt. tabel Sümptomid ja objektiivne leid Palavik ja külmavärinad, köha, õhupuudus ja torkav valu rinnus on tavalisemad kaebused. Mõnikord on juhtivateks sümptomiteks segasus, kõhuhäired või üldine seisundi halvenemine (vanurid!). Auskultatsioonil on enamasti kuulda peenemullilised räginad või krepitatsioonid, kuid kuulatlusleid võib olla ka normaalne (1/3 juhtudest). Diagnoos Kliiniline staatus: üldseisund, hingeldus, kopsude kuulatlus, südame ja kõhu uuring, dehüdratatsiooniaste. Rindkere röntgeniülesvõte: infiltraatide iseloom ja lokalisatsioon kas esineb südamepuudulikkuse tunnuseid heas seisundis noorel ambulatoorsel patsiendil ei ole alati tingimata vajalik; kontrollülesvõte pärast ravi lõpetamist. Laboratoorsed uuringud: S-CRV ja üldvereanalüüs peegeldavad koekahjustuse ulatust paremini kui mikroobset etioloogiat. CRV üle 80 mg/l väärtustes viitab tavaliselt bakteriaalsele infektsioonile ja väga kõrge CRV pneumokokkinfektsioonile raskema üldseisundi korral uuritakse S-K, S- Na, S-Krea ja ab-astrup (või pulssoksümeetria, kui veregaasianalüüsid pole kättesaadavad) diferentsiaaldiagnoosiks on sageli vajalik EKG, PLV, B-gluk legionelloosi- või klamüüdiakahtluse korral uuritakse lisaks S-ALAT, S-AFOS. Etioloogia uurimine: ambulatoorses praktikas pole tavaliselt vajalik halvenenud üldseisundiga haigetel on soovitatav teha kaks verekülvi kui raviefekt on puudulik, tuleks mõelda muudele valikulistele etioloogiauuringutele: viirusantikehad, mükoplasma-antikehad, Chlamydia pneumoniae vastased antikehad, Legionella-antikehad, S-ASTA, S-AST, S-teikoehappevastased antikehad epideemia korral tuleb uurida mitmeid patsiente. Kopsupõletikuga samal ajal esineb sageli sinuiiti (ultraheliuuring, vajadusel ninakõrvalkoobaste ülesvõte). Probleemjuhtudel tuleb konsulteerida pulmonoloogiga (bronhoskoopia, BAL-uuringud eriti immuunpuudulikkusega haigetel ja raske ambulatoorselt ravitava pneumoonia korral) ja infektsionistiga. Diferentsiaaldiagnoos Südamepuudulikkus Tuberkuloos (6.44) Kopsuinfarkt Kopsuvähk Eosinofiilne infiltraat (6.73) Sarkoidoos (6.70) Atelektaas Vana varjustus Kiirituskahjustus, reaktsioon ravimile ja muud harvaesinevad olukorrad Vt. ka varjustus rindkere röntgeniülesvõttel (42.10). Haiglaväliselt saadud kopsupõletiku antibiootikumravi Etioloogia teadmata Kliiniliselt langeb kahtlus pneumokokile: haiguspilt kerge: V-penitsilliin (fenoksümetüülpenitsilliin) 1 milj. ü. x 4 x 10 päeva per os halvenenud üldseisund või ilmne sagaraline pneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 2 milj. ü. x 4 i.v. Mükoplasma,- klamüüdia- või legionellakahtlus või allergia penitsilliini suhtes: erütromütsiin 500 mg x 3 4 x 10 päeva või roksitromütsiin 150 mg x 2 x 10 päeva; raskenenud üldseisundi puhul on erütromütsiini doos 0,75 1 g x 4 i.v. kui on kasutatud erütromütsiini ja tema derivaate, on reservravimiteks tetratsükliinid. Need toimivad mükoplasmadesse, kuid toime Chlamydia pneumoniae tekitatud infektsiooni on ebakindel. Ka esineb arvestatavalt palju tetratsükliini suhtes resistentseid pneumokokitüvesid. Äge pneumoonia kroonilist bronhiiti põdeval patsiendil: amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10 päeva hea üldseisundi puhul raskenenud üldseisundi korral tsefuroksiim 750 mg 1,5 g i.m. või i.v. Raske ambulatoorselt ravitav kopsupõletik: tsefuroksiim 750 mg 1,5 g x 3 i.v. Haiglaväliselt ravitav aspiratsioonipneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 1 2 milj. ü. x 6 i.v. Tüsistumata juhtudel, kui ambulatoorne ravi on andnud kiiresti hea raviefekti, võib paari päeva möödudes minna intravenoosselt ravilt üle per os manustamisele. Kui näiteks verekülv toob välja etioloogia, tuleb 178

19 6.40 Tabel 6.40 Kopsupõletiku tekitajad ja diagnostilised vihjed Tekitaja Diagnostilised vihjed Haiglaväliselt saadud pneumoonia Pneumokokk Kõige levinum (pooled haiglaravi nõudvatest kopsupõletikest täiskasvanutel) Järsk algus, kõrge palavik, vahel segasus Sageli sagaraline pneumoonia Väga kõrged CRV väärtused viitavad pneumokokile Mükoplasma ja klamüüdia Pneumokokist sagedamini alla 45 aastastel, ambulatoorse ravi saajatel Aeglane algus Kuiv köha, kõrget palavikku pole Esineb epideemiatena Viirused Tavaline eriti lastel ja noortel Näit. gripiviirus talviste epideemiatena, adenoviirus Üksikutel juhtudel võib kopsupõletikku tekitada mitu viirust korraga Sageli difuusne looritatus kopsuülesvõttel Mycobacterium tuberculosis Tuberkuloos võib alata äkki ja meenutada tavalist pneumooniat Legionellad Anamneesis reis Nakkab mikroobselt saastatud (bakterikolooniatega) veevarustus- või kliimaseadmete vahendusel Chlamydia psittaci Anamneesis kontakt lindudega Coxiella burnetti Q-palavik on kogu maailmas oluline pneumoonia põhjustaja Soomes vaid reisijatel Francisella tularensis Epideemiaolukorras; kas on muid tulareemiasümptomeid? Staphylococcus aureus Noorepoolne patsient, gripi tüsistusena Kopsuülesvõttel mõnikord õõned Klebsiella pneumoniae Sageli alkohoolikutel Kopsuülesvõttel mõnikord õõned Haemophilus, Branhamella Kaasnevad sageli kroonilise bronhiidi ja suhkruhaigusega ja enterobakterid Anaeroobsed bakterid Kaasnevad sageli aspiratsiooniga Pneumocystis carinii HIV Immuunpuudulikkusega patsiendid Segainfektsioonid Sagedased Haiglas alanud kopsupõletik Gramnegatiivsed kepid Tihti foonhaiguseks kasvaja või immuunpuudulikkus Staphylococcus aureus Haiglas sageli ägeda septilise kuluga Tsütomegaloviirus, seened ja Sageli siirdatud elunditega patsientidel Pneumocystis carinii Legionella Immuunsuprimeeritud patsientidel Raskes üldseisundis patsiendil võib kopsupõletikku tekitada peaaegu igasugune mikroob. Anaeroobsed bakterid tulevad arvesse aspiratsiooni, empüeemi ja nekrotiseeriva pneumoonia korral. ravim kohe välja vahetada kitsama toimespektriga antibiootikumi vastu (pneumokokkpneumoonia korral alati penitsilliini vastu). Tekitaja teada Pneumokokk G-(bensüül-) või V-(fenoksümetüül)penitsilliin Mükoplasma või klamüüdia erütromütsiin või roksitromütsiin Legionella erütromütsiin + rifampitsiin 300 mg x 3 per os Haemophilus amoksitsilliin või 3. põlvkonna tsefalosporiin Staphylococcus aureus kloksatsilliin Aeroobsed gramnegatiivsed kepid beetalaktaamantibiootikum (näit. laiaspektriline penitsilliin või 3. põlvkonna tsefalosporiin) + aminoglükosiid (NB! kontsentratsiooni määramine plasmas) Pneumocystis carinii sulfametoksasool 25 mg/kg + trimetoprim 5 mg/kg x 4 i.v. või pentamidiin 4 mg/kg x 1 i.v. 179

20 180

21 6.41 Haiglas tekkinud kopsupõletiku antibiootikumravi Normaalse immuunstaatusega patsient Kui üldseisund on rahuldav, ei vaja patsient hapnikuinhalatsiooni ega kopsude kunstlikku ventileerimist. Raviks tsefuroksiim 750 mg 1,5 g x 3 i.v. või tseftriaksoon 1 2 g x 1 i.v. või i.m. Üldseisund on tugevalt halvenenud, patsient vajab hapnikuinhalatsiooni või kopsude kunstlikku ventileerimist. Raviks erütromütsiin 0,75 1 g x 4 i.v. + tseftasidiim 2 g x 3 i.v. Haiglas juhtunud aspiratsioonist saadud pneumoonia puhul G-(bensüül)penitsilliin 2 milj. ü. x 6 i.v. + aminoglükosiid (kontsentratsiooni määramine plasmas!). Immuunpuudulikkusega patsient Suunatakse infektsionisti konsultatsioonile. Muu ravi Kui 2 3 päeva pärast ravi alustamist pole raviefekti märgata, tuleb täpsustada etioloogiat ning raskete ja haiglapatsientide puhul välistada komplikatsioonid (fluidotooraks, empüeem, kopsuabstsess), samuti konsulteerida eriarstiga. Statsionaari haigetel hinnata lisahapniku vajadust (pulssoksümeeter, Astrup). Teostada rehüdratatsioon. Vältida asjatuid palaviku- ja köharohtusid. Põhihaigused (südamepuudulikkus, suhkurtõbi) kompenseerida raviga. Haiglaravi näidustused Enamasti saab pneumooniat ravida kodus. Haiglaravi on näidustatud, kui esineb halb üldseisund oksendamine hingamisraskused ja muud tüsistused diferentsiaaldiagnostilised probleemid raske põhihaigus immuunsupressioon halb kodune olukord. Jälgimine Antibakteriaalse ravi võib tavaliselt lõpetada 10 päeva pärast või hiljemalt CRV normaliseerudes. Suitsetajatel ja üle 40-aastastel teha kopsude röntgeniülesvõte alati, ülejäänutel vastavalt vajadusele. Täielik paranemine ja töövõime taastumine võtab sageli kaua aega, nii et töövõimetuslehe pikendamisse tuleb suhtuda paindlikult. Profülaktika Riskirühmad vaktsineerida gripi vastu. Pneumokokivastane vaktsineerimine on soovitatav vähemalt nendel patsientidel, kel on eemaldatud põrn või esineb arvestatav põhihaigus (3.10) KROONILINE OBSTRUKTIIVNE KOPSUHAIGUS (COPD) Toimetus Määratlus Krooniline bronhiit: rögaeritusega köha, mis kestab vähemalt 3 kuud kahe järjestikuse aasta jooksul. Kopsuemfüseem: distaalsed hingamisteed laienevad ja nende seinad hävinevad. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD): patsiendil tehakse kindlaks krooniline hingamisteede obstruktsioon, kusjuures obstruktsiooni muud võimalikud põhjused (näit. astma) on välistatud. Patsiendil võib üheaegselt olla krooniline bronhiit ja kopsuemfüseem. Etioloogia Enamik COPD-patsientidest (> 95%) on suitsetajad. Pooltel suitsetajatest on kroonilise bronhiidi sümptomeid %-l suitsetajatest täheldatakse aeglaselt progresseeruvat hingamisteede obstruktsiooni. Harvaesinevaks emfüseemi põhjuseks noores eas on alfa-1-antitrüpsiini defitsiit. Sümptomid Osal patsientidest esineb kroonilise bronhiidi sümptomitena köha ja limaeritus. Kõigil patsientidel ilmneb vähehaaval progresseeruv hingeldus koormusel. Hingamisteede infektsioonid raskendavad haiguse kulgu. Objektiivne leid Hingamisteede obstruktsiooni tõttu tugevnenud väljahingamisfaasi lõpus kuuldub vinguvaid räginaid. Emfüseemiga haigel on tünnikujuline rindkere, auskultatsioonil kuuldub vaikne hingamiskahin, koputlusel karbi kõla. Hüpokseemiaga seoses ilmneb tsüanoos. Tüsistused Ägedate tüsistuste hulka arvatakse korduvad pikalevenivad alumiste hingamisteede infektsioonid äge hingamispuudulikkus õhkrind (emfüsematoosse bulla rebenemine). 181

22 Krooniline tüsistus on pulmokardiaalne haigus (4.91). Diagnostika Oluline on hingamisteede obstruktsiooni ja objektiivse ravivastuse kindlakstegemine (6.02). Objektiivset vastust ravile täheldatakse umbes 15 20%-l COPD-patsientidest. Bronholüüsitest (6.02): spiromeetria või näit. nädalase PEF-jälgimisega tehakse kindlaks objektiivne (> 15%) vastus bronhodilateerivale ravimile (näit. salbutamooli aerosooli inhalatsioonid 200 mikrogrammi x 2). Selgitatakse põletikuvastase ravi efekt: alustatakse suukaudset prednisoloonikuuri järjest vähenevates annustes. Lähteannus on mg/ööp. (haavandi profülaktikaks histamiin-2 blokaator). Võib kasutada ka inhaleeritavat kortikosteroidi (näit. budesoniidi 800 mikrogrammi x 2) 2 3 nädala jooksul; kui saadakse objektiivne ravivastus (PEF paraneb > 20% ja/või FEV1 üle 15%), jätkatakse inhaleeritava steroidiga. Difusioonikapatsiteet on kopsuemfüseemi korral vähenenud. Veregaaside analüüs: COPD-i hilisjärgus hapniku osarõhk (ab-po 2 ) väheneb ja süsihappegaasi osarõhk (ab-pco 2 ) suureneb. Kopsude röntgeniülesvõtte väärtus COPD-i diagnostikas on vähene. Ravi Suitsetamisest loobumine Suitsetamise lõpetamine on prognoosi seisukohalt kõige olulisem. Suitsetamisest loobumise järel kopsude normaalne funktsioon ei taastu, kuid FEV1 progresseeruv halvenemine aeglustub ja toimub edaspidi samas tempos nagu mittesuitsetajal. Suitsetamise jätkamise korral pole tänapäevaste teadmiste kohaselt ühtki ravimit, millega saaks aeglustada hingamisfunktsiooni halvenemist. Medikamentoossest ravist on abi subjektiivsete tundmuste leevendamisel ja haiguse ägenemise perioodidel. Medikamentoosse ravi üldpõhimõtted Kerge või keskmise raskusega haigus: bronhodilateerivaid ravimeid määratakse haigele vaid juhul, kui nendest saab selget subjektiivset või objektiivset tulu inhaleeritavat steroidhormooni antakse juhul, kui on kindlaks tehtud objektiivne raviefekt. Raske haigus (FEV1 < 1 liiter): inhaleeritav beetasümpatomimeetikum ja antikolinergikum ning pikatoimeline teofülliin määratakse kõigile patsientidele inhaleeritav steroidhormoon sobib raviks, kui patsiendil on sellest subjektiivselt kasu. Bronhodilateeriv ravi Inhaleeritav antikolinergikum (ipratroopium- või oksütroopiumbromiid) on valikravim piisavalt suurtes annustes 4 6 korda ööpäevas. Inhaleeritav beetasümpatomimeetikum (salbutamool, terbutaliin, fenoterool): võib kombineerida antikolinergikumiga pikatoimeliste beetasümpatomimeetikumide toime on COPD-i puhul selgelt nõrgem kui raske astma korral. Peroraalne pikatoimeline teofülliin: kõrvaltoimed (kesknärvisüsteemiga seostuvad, gastrointestinaalsed) on tavalised (jälgida sisaldust vereseerumis!) üledoseerimisel südame rütmihäired, krambid tuleb meeles pidada ka interaktsioone paljude teiste ravimitega (näit. antibiootikumid). Põletikuvastane ravi Vt. astma pikaajaline ravi (6.31). Limavastane ravi Kui rohke limaeritus on probleemiks, võib patsient kopsusid kodus omaalgatuslikult tühjendada tehes forsseeritud väljahingamisi, kusjuures ülakeha hoitakse alakeha suhtes allapoole kaldu (näit. voodi serval) kasutades väljahingamistakistust (PEP-huulik) või puhumispudelit (puhutakse kõrre abil pudelis olevasse vette). Röga veeldavaid ravimeid tuleks kasutada ainult ajutiselt. Ravi haiguse äkilisel halvenemisel Nagu astma puhul (6.32) Ägeda infektsiooni sümptomaatika Antibakteriaalse ravi rolli üle COPD-i progresseerumisel vaieldakse. Antibakteriaalse ravi alustamise suunas kallutavad järgmised asjaolud: halb või nõrgenev üldseisund kõrge palavik palaviku retsidiiv rohkenenud rögaeritus ja kiuned kõrgenenud S-CRV või leukotsütoos või mõlemad muu ravi efektita. Võib kasutada järgmisi antibiootikume: amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10 doksütsükliin 150 mg x 1 x 10 sulfa-trimetoprim (trimetoprimi annus 160 mg x 2 x 10). COPD-i põhilises raviskeemis pole antibiootikumidel kohta. 182

23 6.43 Koormustaluvuse tõstmine Kestev rahulik liikumine Vaktsineerimine Iga-aastane gripivastane vaktsineerimine viiakse läbi patsientidel, kelle hingamisfunktsiooni näitajad on tunduvalt vähenenud. Soovitatav on pneumokokivastane vaktsineerimine. Hapnikravi Näidustused ja teostamine vt BRONHOEKTAASIAD Pentti Tukiainen Eesmärk Pidada silmas bronhoektaasiate võimalikkust kui üht hingamisteede jätkuvate või korduvate haigusnähtude põhjust. Etioloogia Lapsepõlves läbitehtud hingamisteede infektsioonid (kopsupõletik, läkaköha) Raske kopsupõletik või tuberkuloos hilisemas eas Sümptomid ja objektiivne leid Sümptomid: kroonilise bronhiidi sümptomaatika (eriti mittesuitsetajate puhul) korduvad bronhiidid korduvad kopsupõletikud. Objektiivne leid: kuulatlusel jämedad räginad või normaalne leid mõnikord kiuned ekspiiriumis. Diagnostika Kopsude röntgeniülesvõte: peribronhiaalse joonise tugevnemine kärgjas kopsujoonis mõnikord normaalne kopsupilt. Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, high resolution) kinnitab diagnoosi. Laboratoorsed analüüsid: ägenemise puhul leukotsütoos, kiirenenud SR ja tõusnud CRV. Ravi Konservatiivne ravi Iseseisev tühjendusravi kodus (ülakeha hoidmine alakeha suhtes allapoole kaldu) Aktiivne liikumine, koormused kuni hingelduseni (parim meetod hingamisteede tühjendamiseks limast) Väljahingamise vasturõhu kasutamine tühjendusravis (6.41) Antibiootikumid palaviku ja rohke limase rögaerituse korral: amoksitsilliin, doksütsükliin, trimetoprim-sulfa, tsefalosporiinid, tsiprofloksasiin Inhaleeritavad bronhodilataatorid (6.41) sekundaarse bronhiaalobstruktsiooni puhul Kirurgiline ravi Lobektoomia/pulmektoomia Näidustused: rohkesti kaebusi konservatiivsele ravile vaatamata muutused piirnevad ühe sagaraga TUBERKULOOSIKONTAKT Eero Tala Tuberkuloosiekspositsioon lastel vt Nakkusoht Praktilises elus on nakkav ainult kopsutuberkuloos. Nakkust levitab köhiv haige, kelle rögas leidub nii palju baktereid, et need on äigepreparaadis bakterioskoopiliselt nähtavad. Haigusetekitajate arv on sellisel juhul ml rögas. Seevastu on külvi vastus positiivne juba siis, kui baktereid on vaid /ml. Praktilist nakkusohtu sellisel juhul ei ole. Ohustatud kontingent Suurimas ohus on haigega lähemas kontaktis olevad isikud, eriti pereliikmed. Mida kestvam on kontakt ja mida suurem on batsillide hulk rögas, seda suurem on nakatumisoht. Haigusetekitajate eritumist keskkonda on võimalik vähendada hea köhimishügieeniga. Efektiivne kemoteraapia hakkab levitatavate haigusetekitajate hulka vähendama juba esimesest ravipäevast alates ja paari nädala pärast on nakkusoht praktiliselt möödas. Kontaktide väljaselgitamine Igalt nakkusohtlikult patsiendilt tuleb küsida lähikondlaste kohta ja uurida esmajärjekorras neid. Kui nende hulgas nakatunuid leitakse, laiendatakse uurimist näit. töökaaslastele. Kontaktide väljaselgitamine kuulub tervisekeskuse kohustuste hulka. Kontaktsete uurimine Kontaktsete haigestumisoht on suurim esimese kahe aasta jooksul, mille vältel toimub 80% haigestumistest. Kontaktsete andmed registree- 183

24 ritakse ja neile (laste puhul vanematele) selgitatakse nakatumise võimalust. Samas palutakse kontaktseil igal arsti poole pöördumisel arstile oma kontaktsusest rääkida. Põgenike ja varjupaigataotlejate uurimise kohta on Soome Rahva Tervise Instituut (Kansanterveyslaitos) andnud välja eraldi juhised. Väikelapsed Vt. ka Täpsustatakse lapse BCG-vaktsiiniga vaktsineerimise kuupäev. Arsti äranägemisel tehakse Mantoux proov 2 TU-ga. Kui induratsioon on 10 mm või suurem, tehakse vajadusel röntgenipilt ja laps suunatakse pediaatri konsultatsioonile. Koolieelikud ja koolilapsed Uuritakse nagu väikelapsi, kuid kooliealistel võiks sõelmeetodina kasutada röntgenuuringut, kuna reaktsioon Mantoux proovile on ka tervetel kooliealistel sageli üle 10 mm. Täiskasvanud Uuringuid tehakse arsti äranägemisel. Tuberkuliiniproovide väärtus on piiratud. Sõeluuringuks tuleks teha röntgenipilt ja kahtlastel juhtudel ka bakterioloogilised uuringud. Patsiendi võib saata lisauuringutele kopsuhaiglasse. Kontaktsete jälgimine Korduvaid tuberkuliiniteste peab tegema ettevaatlikult, kuna eelmine test võib järgnevat võimendada, mis muudab järelduste tegemise keeruliseks. Kui laps või täiskasvanu on terve, piisab kontrollvisiitidest poole aasta, aasta ja kahe aasta pärast. Uuringuid teostatakse vastavalt arsti otsusele. Profülaktika Soomes (ka Eestis) on enamik inimesi BCGvaktsiiniga vaktsineeritud ja seetõttu on kemoprofülaktika kasutamiseks suhteliselt harva põhjust. Mida lähedasem on olnud kontakt haigega ja mida väiksema lapsega on tegemist, seda enam on näidustatud INH-kemoprofülaktika. Et ravi kestab vähemalt pool aastat, peab see olema põhjendatud ning toetuma ka pediaatri ja kopsuarsti otsusele (31.44). Koolilaste ja täiskasvanute kemoprofülaktika on harva põhjendatud. Haigestumisrisk Tuberkuloosinakkuse saanu haigestumise risk ei ole kuigi suur (umbes 10%), kuid kui tuberkuloosinakkusega koos on saadud ka HIV-nakkus, suureneb tuberkuloosi manifesteerumise risk mitmeid kordi ja on umbes 10% aastas. Eriolukorrad Kui kontakt tuberkuloosihaigega on toimunud koolis või lasteaias, on soovitatav kohe pöörduda eriarsti poole ja planeerida abinõud ühiselt. Kui nakkust levitava patsiendi haigusetekitajad on tuberkuloosiravimite suhtes resistentsed, tuleb küsida nõu kopsu- või nakkushaiguste kliinikust. Tervishoiusüsteemis töötav personal Personal on tuberkuloosinakkusele eriti tugevalt eksponeeritud bronhoskoopiate ja lahangute ajal, kui uuritava tuberkuloos pole eelnevalt teada. Näiteks on kirjeldatud juhtumit, kus lahangul toimus nakatumine 10 minutiga TUBERKULOOSI DIAGNOOSIMINE Paula Maasilta Epidemioloogia Võrreldes teiste Põhjamaadega,on Soomes tuberkuloosi palju, sest sõda ja sõjajärgne madalam elatustase soodustas haiguse levikut. Nüüd, mil kogu elanikkonna kohustuslikest fluorograafilistest uuringutest on loobutud, diagnoositakse suurem osa värsketest haigusjuhtudest haiglates ja tervisekeskustes. Enamik haigestunutest on eakad inimesed aastal registreeriti Soomes 662 uut tuberkuloosijuhtu. Tuberkuloosi riskirühmad 90-ndatel aastatel Soomes Vaktsineerimata lapsed Varem ebaefektiivsete ravimitega ravitud patsiendid Immunosupressiivset ravi saavad patsiendid Alkohoolikud Narkomaanid HIV-positiivsed Põgenikud, immigrandid Tervishoiupersonal Tuberkuloosi bakterioloogilised uuringud Äigepreparaadid ja külvid korduvalt järjestikku võetud materjalist; tavaliselt kogutakse materjali kolme päeva jooksul. Uuritav materjal: eritised - röga ja bronhisekreet, uriin, veri, liikvor, pleuravedelik, luuüdi, haavaeritis jne. aspiraadid ja punktaadid koetükid (neist osa puhtasse katsutisse, mitte kõik formaliini). Külvi tulemused saab 4 6 nädala pärast. 184

25 6.45 Tuberkuloosi histoloogilised tunnused Epiteloidrakud Langhansi hiidrakud Kaseoosne nekroos Kopsutuberkuloos Sümptomid Sümptomiteta Üldnähud: väsimus söögiisu puudumine kõhnumine palavik. Kopsusümptomid: köha rögaeritus veriköha torked rinnus õhupuudus. Diagnostika tervishoiusüsteemi eri tasemetel Tervisekeskuse või polikliiniku ülesandeks on olla tuberkuloosist teadlik ja saata tuberkuloosikahtlased patsiendid edasi. Diagnoos Anamnees Tuberkuliinitestid (oluline on õige tehnika ja tõlgendamine) Röntgeniülesvõte Bakterioloogilised uuringud (kestavad 4 6 nädalat) Seroloogilisi vm. kiirteste rutiinselt ei kasutata. Diferentsiaaldiagnoos Mittespetsiifilised kopsupõletikud (muu hulgas mõelda tuberkuloosile, kui pneumoonia ei parane) Primaarsed ja sekundaarsed tuumorid Sarkoidoos (6.70) Eosinofiilsed kopsuinfiltraadid (6.73) Pneumokonioosid (6.74) Seenhaigused Atüüpilised mükobakterioosid (6.46) Kopsuväline tuberkuloos Kõige sagedamini kahjustatud elundid Lümfisõlmed Urogenitaaltrakt Kesknärvisüsteem (medikamentoosne ravi erineb standardsest ja selle alustamisega on kiire!) (36.52) Luud ja liigesed Pleura Perikard Miliaarne tuberkuloos See on tuberkuloosi hematogeense levikuga dissemineerunud vorm. Algstaadiumis võib röntgenipilt olla normaalne, abi võib olla kompuutertomograafilisest uuringust (õhukesed kihid, high resolution). Raske tuberkuloosi peegeldusena võib tuberkuliinitest olla negatiivne. Kui pikaaegsel ravil oleval vanuril esineb kestev palavik, vereanalüüsis on settereaktsioon kiirenenud ning AFOS-i väärtused tõusnud, tuleb mõelda tuberkuloosile. AIDS-ihaigetel kulgevad mükobakterinfektsioonid teatud iseärasustega, samas võib tuberkuloos olla AIDS-i esimeseks avalduseks. Siiski ei mõjuta HIV-infektsioon antud hetkel Soome tuberkuloosisituatsiooni. Diagnoosivead tuberkuloosi puhul Diagnoos jääb üleüldse tegemata. Tuberkuloosi ravitakse mõne muu haigusena. Haiguse kulgu peetakse muu põhihaiguse ägenemiseks. Nakkusoht Nakkus levib haigusetekitajaid sisaldava aerosooli kaudu (köhimisel, hingamisteede aspireerimisel jne.). Praktikas on ainult kopsutuberkuloos nakkav ning seegi vaid otsesel teel, mitte esemete vahendusel. Nakkusohu suurus on otseses sõltuvuses rögaga erituvate haigusetekitajate hulgast (6.43). Kui baktereid on nii palju, et neid on näha bakterioskoopilisel uuringul, on nakkusoht vaieldamatu. Kui haigusetekitajaid leidub ainult röga külvis, on nakkusoht väike ja erimeetmed pole enamasti vajalikud (va. siirdatud elunditega patsiendid, lasteaiakasvatajad jne.). NB! Seadusest tulenev teatamise kohustus (Soome nakkushaigusi käsitleva seaduse järgi on tegemist üldohtliku nakkushaigusega). Eestis saata kiirteatis nakkushaiguse avastamise kohta Tervisekaitsetalitusele TUBERKULOOSI AMBULATOORNE RAVI Paula Maasilta, Eero Tala Üldist Tuberkuloosiravi läbiviimine ei ole vastava seaduse järgi tervisekeskuste ülesanne. Samas ei eelda tuberkuloosiravi alustamine haiglas viibimist. Tuberkuloosiravi on patsiendile kogu mahus tasuta. Ravi ordineerinud üksuses märgitakse retseptile vajalikud arverekvisiidid. Kui mitte arvestada erandeid (näit. AIDS-ihai- 185

26 ged), koosneb tuberkuloosi standardravi 6-kuulisest rifampitsiini(rmp)- ja isoniasiidi(inh)- kuurist, millele lisaks kasutatakse kahe esimese kuu jooksul kolmanda ravimina pürasiinamiidi (PZA). Mõnikord kasutatakse kolmanda ravimina ka etambutooli. Fluorokinoloonid ei kuulu tuberkuloosi põhiravimite hulka. Harilikult kasutatavad annused: RMP 600 mg (<60 kg-sele patsiendile 450 mg), INH 300 mg ja PZA 2000 mg (<60 kg-le patsiendile 1500 mg). Patsient võtab kõik ravimid korraga sisse hommikul, kord päevas. Ravimite regulaarne tarvitamine on tähtsaim paranemise eeldus. Kui on tekkinud vähimgi kahtlus, et patsient ei võta ravimeid, tuleks neid edaspidi anda järelevalve all: patsient võtab ravimi sisse (neelab alla) meditsiiniõe juuresolekul (näiteks nõuandlas) ja saab nädalavahetuseks mõeldud ravimid reedel kaasa. Ravimite tarvitamist võib jälgida ka mõni muu usaldusväärne isik, näiteks keegi omastest. Tuberkuloosiravimite kõrvaltoimed Rifampitsiin Värvib eritised punaseks (värvuda võivad ka kontaktläätsed). Maksareaktsioonid Gastrointestinaalsed sümptomid Nahasümptomid Immunoloogilised kõrvalnähud gripisündroom trombotsütopeenia hemolüütiline aneemia. Anuuria Šokk, hingamisraskused Koostoimeid on ilmnenud näiteks järgnevate ravimitega (rifampitsiini toime võib nõrgeneda): kontratseptiivid antikoagulandid kortikosteroidid tolbutamiid barbituraadid tsüklosporiin. Isoniasiid Maksareaktsioonid Lööve Palavik Neuroloogilised sümptomid perifeerne neuropaatia krambid, psüühikanähud. Pürasiinamiid Maksareaktsioonid Liigesevalud (tavalisem on seerumi uraadisisalduse asümptomaatiline tõus) Gastrointestinaalsed sümptomid Kõrgenenud tundlikkus päikesekiirguse suhtes Uuringud ravi ajal Laboratoorsed uuringud: La, üldvereanalüüs, trombotsüüdid, ASAT, ALAT, AFOS, S-bil, S-GT, krea, PLV, CRV (ja uraat, kui patsient saab PZA-d) need uuringud tehakse enne ravi alustamist, samuti 2 nädalat, 1, 2, 4 ja 6 kuud pärast ravi alustamist, lisaks alati, kui selleks tekib vajadus. Kopsutuberkuloosi korral rindkereülesvõtted: enne ravi alustamist, siis 2 ja 6 kuu möödudes ravi alustamisest, lisaks alati, kui see on kliiniliselt näidustatud (näiteks kui tekib kahtlus, et ravi pole efektiivne). Röga bakterioskoopia ja külv kopsutuberkuloosi korral: enne ravi alustamist, koos resistentsuse määramisega kui bakterioskoopia on positiivne, korratakse seda 2-nädalaste vahedega kuni saneerumise e. konversioonini kui külv on positiivne, korratakse seda iga kuu tagant kuni konversioonini teisi materjale võetakse ja uuritakse vastavalt vajadusele. Pärast sobiva kemoteraapiakuuri kättesaamist loetakse patsient tuberkuloosist paranenuks (eeldusel, et tegemist pole AIDS-i põdeva patsiendiga) ja rutiinseid järelkontrolle ei peeta vajalikeks. Ravimresistentse tuberkuloosi ravi Tuberkuloositekitaja resistentsuse kujunemise hoiab ära mõjus ja regulaarne kemoteraapia. Seepärast kohtab Soomes ravimresistentseid tüvesid esialgu harva, kuid neid esineb naaberpiirkondades, Venemaal ja Balti riikides, samuti maades, kus tuberkuloosi ravi on puudulik. Kui toimeta on vaid üks ravim, siis ravi veel õnnestub, kuid kui resistentsus on kujunenud nii isoniasiidi kui ka rifampitsiini suhtes (polüresistentsus), on paranemine ebakindel ja letaalsus sama kõrge kui enne ravimite avastamist (50 60%). Kui patsient on eelnevalt saanud tuberkuloosiravimeid, varasema ravi kohta pole kindlaid andmeid, ravikuur on jäänud pooleli või patsient tuleb piirkonnast, kus ravimresistentsus on tavaline, alustatakse kemoteraapiat nelja ravimi kombinatsiooniga ning raviplaani korrigeeritakse vastavalt resistentsuse määramise tulemustele. Ühe ravimi lisamine ebaõnnestunud ravimikombinatsioonile on arstlik viga! Polüresistentset tuberkuloosi tuleb ravida ranges isolatsioonis, ravi kestab kaua ja on kallis. 186

27 ATÜÜPILISTE MÜKOBAKTERITE PÕHJUSTATUD KOPSUHAIGUSED Paula Maasilta Eesmärk Mõelda atüüpilistele mükobakteritele krooniliste kopsuhaiguste ja immuundefitsiitsete seisundite võimaliku tekitajana kui tuberkuloos tundub halvasti ravile alluvat. Epidemioloogia Atüüpiliste mükobakteriooside osatähtsus on ilmselt kasvamas. Nakatutakse vee, pinnase jne. kaudu. Nakkuse levimist ühelt inimeselt teisele pole kirjeldatud. Tavaliselt on nakatumise eelduseks juba eelnevalt kahjustatud kopsud (näit. varem põetud kopsutuberkuloos, kopsufibroos jne.) või immuunpuudulikkus. Haigusetekitajad Suurest hulgast atüüpiliste mükobakterite liikidest põhjustavad kopsuhaigusi M. aviumintracellulare (Soomes levinuim), M. kansasi, M. xenopi, M. malmoense, M. scrofulaceum, M. simiae, M. szulgai, M. chelonei ja M. fortuitum. Sümptomid Köha Rögaeritus Õhupuudusetunne Kõhnumine Palavikku ja veriköha esineb harvem AIDS-i puhul erinevad haiguspildid Haiguspilt võib meenutada tavalist kopsutuberkuloosi. Vahel osutubki halvasti paranev kopsutuberkuloos atüüpilise mükobakteri poolt põhjustatud infektsiooniks. Diagnostika Külv Nõudlikum, võrreldes tavalise kopsutuberkuloositekitaja külviga. Leid on tähenduslik, kui külvis kasvab korduvalt välja üks ja sama atüüpiline mükobakter. Atüüpiliste mükobakterite poolt põhjustatud kopsuhaigust tuleb eristada hingamisteede kolonisatsioonist (või analüüsimaterjali saastumisest). Röntgenoloogiline leid Subakuutse vormi korral asetsevad infiltraadid ja kavernid ainult ühepoolselt ja ülasagara piirkonnas. Kroonilise vormi korral täheldatakse sageli mõlemapoolseid fibrootilisi muutusi. Nahatestid Üldiseks kasutamiseks sobivaid ei ole. Ravi Atüüpilise mükobakterioosi ravi on tunduvalt raskem kui tavalise tuberkuloosi ravi. Ravis kasutatakse tuberkuloosiravimeid, muid antibiootikume ja teatud juhtudel kirurgiat. Atüüpilise mükobakteri hävitamine alati ei õnnestu. Teatamise kohustus Atüüpilised mükobakterioosid kuuluvad teatamist nõudvate nakkushaiguste rühma (2.96). Eestis saata kiirteatis Tervisekaitsetalitusele ÄGE BRONHIIT Toimetus Üldpõhimõtted Bronhiit on tavaliselt viirusinfektsioon ega vaja seetõttu antibakteriaalset ravi. Bronhiidi ja kopsupõletiku kliiniline eristamine on sageli võimatu. Vajaduse analüüside ja röntgenuuringute järele määrab patsiendi üldseisund ja haiguse kestus. Juhul kui patsiendi üldseisund on halvenenud, hingamissagedus suurenenud või CRV väärtused selgelt tõusnud, ravitakse ägedat bronhiiti nagu kopsupõletikku. Etioloogia ja kliiniline pilt Kliinilise pildi põhjal pole viirusliku ja bakteriaalse etioloogia eristamine tavaliselt võimalik. Bronhiiti ja pneumooniat tekitavad sageli samad mikroobid, nii et kõne all on sama haiguse erinevad astmed. Abi võib olla tabelis 6.47 toodud vihjetest. Rindkere röntgeniülesvõtte näidustused Haigel on palavik, kuid puuduvad ülemiste hingamisteede infektsiooni tunnused. Üldseisund on halvenenud. Haiguse kulg on veniv või ebatüüpiline. Muud uuringud ja diferentsiaaldiagnoos Patsientidel, kellel kaebused kestavad tavalisest kauem või kel esineb põskkoopapõletikule viitavaid lokaalseid sümptomeid, tuleks teha ultraheli- või röntgenuuring. Ultraheliuuring sobib 187

28 sõelmeetodiks kõigile hingamisteede haiguse sümptomaatikaga täiskasvanutele. Suuremal osal viiruslikku bronhiiti või pneumooniat põdevatest patsientidest on CRV madal (alla 25 mg/l). Mõnikord annavad bronhiiditaolise haiguspildi ka muud haigused: farmerikops põllumeestel (6.72) nitrofurantoiinkops teistest ravimitest (tolfenaamhape, parenteraalne kuld) põhjustatud kopsunähud. Korduvate ja pikaleveninud bronhiitide taga võib olla algav astma (6.30). Ravi Üldravi Vajadusel pärsitakse köhaärritust. Köha pärssivaid ravimeid kasutada vaid siis, kui köha häirib normaalset elu (näiteks öist und). Ärritusköha pärssimisel on inhaleeritavad beetasümpatomimeetikumid sageli mõjusamad kui köharavimid. Antibakteriaalseks raviks sobivad samad ravimid kui pneumoonia ambulatoorsel ravimisel (6.40). Siiski, reeglina antibakteriaalset ravi ei kasutata. Antibakteriaalse ravi vajaduse kasuks räägivad - patsiendi halb või halvenev üldseisund - üle 4 5 päeva väldanud palavik - vedela röga eritumine üle 10 päeva - retsidiveeruv palavik - CRV üle 50 mg/l või leukotsütoos või mõlemad - epidemioloogilised viited mükoplasma- või klamüüdiainfektsioonile või läkaköhale VEDELIKUKOGUMID PLEURAÕÕNES PLEURA- ÕÕNE PUNKTSIOON Toimetus Määratlus Pleuriit on kopsukelmepõletik. Fluidotooraks tähendab vedelikku pleuraõõnes. Vedelik võib pleuraõõnde koguneda ka muudel põhjustel kui põletiku tõttu. Pleuraõõne vedelikukogumite etioloogia Transudaadid Südamepuudulikkus Konstriktiivne perikardiit Maksatsirroos Nefrootiline sündroom Eksudaadid Infektsioonhaigused: bakteriaalne pneumoonia tuberkuloos viirusinfektsioonid seeninfektsioonid. Pahaloomulised kasvajad: kopsuvähk lümfoom mesotelioom muud. Sidekoehaigused: süsteemne erütematoosne luupus (SLE) reumatoidartriit. Muud põhjused, sh. kopsuinfarkt (kopsuemboolia) pankreatiit subfreeniline abstsess Ägeda bronhiidi tekitajad Tabel 6.47 Tekitaja Tüüpilised jooned A-tüüpi gripiviirus B-tüüpi gripiviirus Paragripp 1 3 Adenoviirus Pneumokokk (6.40) Mükoplasma (6.40, 2.26) Epideemiatena igas eas Sageli endeemiatena igas eas Üksikjuhtudena (epideemiatena tavaliselt mitte) Keskealistel ja vanematel Äkiline algus Harva ülemiste hingamisteede sümptomeid Alla 30-aastastel epideemiatena Alguses ülemiste hingamisteede sümptomeid Kuiv köha Haemophilus influenzae Suitsetajad ja kroonilist bronhiiti põdevad patsiendid Moraxella catarrhalis Krooniline bronhiit, immuunpuudulikkus 188

29 6.48 asbestoos trauma ravimid (bromokriptiin). Torakotoomia järelseisundina Sümptomid ja objektiivne leid Õhupuudus Valu küljes Sageli köha ja palavik Koputlusel tumestus Auskultatsioonil pleurahõõrdumiskahin Uuringud tundmatu etioloogiaga vedelikukogumi puhul pleuraõõnes Patsiendi põhjalik uurimine eriti võimaliku kopsuemboolia põhjuse selgitamiseks (kodade virvendus, jala süvaveenide tromboos). Põletikunäitajate kindlakstegemine: B-La, S-CRV, verepilt. Pleurapunktsioon teha alati, kui vedeliku kogunemise põhjus pole ilmselge. Diferentsiaaldiagnoos Vedeliku pleuraõõnde kogunemise põhjuse väljaselgitamine toimub kolmes etapis. 1. Esmalt tuleb selgitada, kas tegemist on transudaadi või eksudaadiga. 2. Kui tegemist on eksudaadiga, tuleb välja selgitada, kas seda põhjustab hea- või pahaloomuline haigus. 3. Kui on tõenäoline, et tegemist on healoomulise haigusega, tuleb otsida viiteid bakteriaalsele pneumooniale, tuberkuloosile või süsteemsele sidekoehaigusele. Vähi ja tuberkuloosi diagnoosimisel tuleb sageli kasutada pleurabiopsiat. Pleuraõõne punktsiooni näidustused Diagnostiline punktsioon tehakse ebaselge etioloogiaga vedelikukogumi puhul. Ravieesmärgiline tühjenduspunktsioon on vajalik, kui suur vedelikuhulk põhjustab haigele kaebusi. Pleurapunktsiooniks puudub enamasti vajadus siis, kui ilmse südamepuudulikkusega haigel esineb parema- või mõlemapoolne vedelikukogum pleuraõõnes, mis kaob, kui vaskulaarse paisu nähud kopsudes taanduvad (ainult vasakul pool esinevat vedelikku ei saa lugeda südamepuudulikkusest tingituks). Pleurapunktsiooni tehnika Enne punktsiooni peab kontrollima, kas pleuraõõnes on vaba vedelikku. Röntgenipildil on näha kaarjas vedelikunivoo lateraal- ja tagasoppides. Subpulmonaalse vedeliku puhul alati kaarjat varju ei esine. Ultraheliuuringuga saab kinnitada fluidumi olemasolu ja leida punktsiooniks sobiv koht (ultraheliuuringut tasub teha alati, kui seade on hõlpsasti kättesaadav). Punktsioonil istub patsient kergelt ette kummargil asendis, käed tõstetud uurimislauale, pea toetub kätele. Perkussiooni abil otsitakse vedeliku poolt põhjustatud tumestust, milleks võrreldakse perkussioonikõla terve kopsupoole kõlaga. Tervel poolel märgitakse diafragma kõrgus. Haigel poolel peab tumestuse ülapiir olema vähemalt 2 roidevahet kõrgemal kui diafragmapiir tervel poolel. Punktsioonikoht on tagumisel aksillaarjoonel, tumestuse piirist 1 2 roidevahet allpool. Tuimastus tehakse roide ülaserva piirkonda 1%-lise lidokaiiniga. Kui tuimastus on tehtud, imetakse veidi pleuravedelikku süstlasse, veendumaks vaba vedeliku olemasolus. Punktsiooniks vajalikud instrumendid on ühekordne süstal ja nõel, kolmikkraan ja kotiga ühendatud voolikute süsteem. Kui analüüsiks vajatakse väikest vedelikukogust (näit. valgusisalduse määramiseks transudaadi puhul), võib punktsiooni sooritada ka ainult 20-ml süstla ja peenikese nõelaga. Kopsuturse vältimiseks ei tohi ravieesmärgilise tühjenduspunktsiooniga eemaldatav vedelikukogus ületada (sõltuvalt patsiendi kaalust) ml. Diagnostilistel eesmärkidel teostatud punktsiooni puhul pööratakse tähelepanu pleuravedeliku lõhnale ja välimusele. Empüeemi korral on vedelik mädalõhnaga. Verine pleuravedelik seostub tavaliselt trauma, pahaloomulise haigusprotsessi või kopsuinfarktiga. Piimjas pleuravedelik (chylothorax) esineb trauma või mediastiinumi pahaloomulise kasvaja puhul. Pleuravedeliku analüüsimiseks võetav materjal Valgusisaldus: 1 ml katseklaasi Rakuline koostis: näit. 10 ml EDTA-ga katseklaasi. Bakterioloogiline külv (ainult juhul, kui vedelik on hägune või mädane): veriagariga pudelisse umbes 5 ml või Transpocult -katsutisse 1 ml näiteks tuberkuliinisüstlaga. Külv mükobakteritele: 5 ml katseklaasi või otse söötmesse, näiteks Bactec -pudelisse Tsütoloogia: toimetatakse näit. 2 x 50-ml plastpurgis laborisse. Kui materjali pole võimalik kohe uurida, võetakse kolme puhtasse katsutisse 5 ml 96%-list alkoholi ja 5 ml pleuravedelikku. Ambulatoorses praktikas võib nimetatud uuringutega piirduda. 189

30 Tulemuste tõlgendamine Kui valgusisaldus on alla 30 g/l, on tegemist transudaadiga. Neutrofiilide suur suhtarv (üle 50%) viitab bakteriaalsele pneumooniale. Tsütoloogilise analüüsi tundlikkus on pahaloomuliste protsesside korral 30 50% piires. Mükobakteri külv on positiivne 30%-l tuberkuloosijuhtudest KOPSUVÄHK Karin Mattson Eesmärgid Informeerida sellistest kopsuvähki haigestumist soodustavatest teguritest, mida igaüks ise saab mõjutada, rõhutades näiteks suitsetamisest loobumise ja tööohutuseeskirjade täitmise vajalikkust. Tutvustada muid riskitegureid ja rääkida nende vähendamise võimalustest ja vahenditest. Selgitada välja riskirühm: keskealised või vanemad (> 45 a.) suitsetajad, kel esineb nn. suitsumeheköha veriköha korduvaid kopsupõletikke kõhnumist või üldseisundi halvenemist. Püüda diagnoosida võimalikult varajases staadiumis. Kopsuvähki peetakse teatud elualadel kutsehaiguseks. Näiteks asbestiga kokkupuutuvatel töölistel ilmnenud kopsuvähki käsitletakse (ja korvatakse) Soomes kutsehaigusena. Epidemioloogia Naised (Soomes): 84 uut juhtu aastal 1953, 399 uut juhtu aastal 1991 esinemissagedus on pidevalt tõusnud vastavalt suitsetamise suurenevale levikule elanikkonnas. Mehed (Soomes): 853 uut juhtu aastal 1953, 1637 uut juhtu aastal 1991 kõige sagedasem aastastel sagenes aastani, mil saavutas lae, ja hakkas seejärel tasapisi vähenema seoses meeste suitsetamise vähenemisega. Etioloogia Suitsetamine: 80-85% kopsuvähi juhtudest on põhjustatud suitsetamisest ka passiivne suitsetamine on kopsuvähi riskitegur mittesuitsetajate kopsuvähk on enamasti adenokartsinoom. Kokkupuutumine asbestiga: umbes 10% kopsuvähkidest on põhjustatud asbestist asbestiga kokkupuutuva suitsetaja kopsuvähirisk on peaaegu sada korda suurem kui mittesuitsetajal, kes asbestiga kokku ei puutu. Muud põhjused: mh. arseenik, kroom ja nikkel (ohutegurid mõnel kutsealal) ioniseeriv kiirgus (radoon). Klassifikatsioon Mitteväikerakulised vähid: lamerakuline vähk (40 45%); on vähenemas adenokartsinoom ja selle alavorm bronhoalveolaarne kartsinoom (25 30%); on sagenemas suurerakuline anaplastiline kartsinoom (10%). Väikerakuline vähk (20 25%) Metastaseerumine Rindkerest väljapoole: aju, luud, maks, neerupealised Lokaalne levik ja levik lähialadele: hiiluste, mediastiinumi, supraklavikulaar- ja aksilaarpiirkonna lümfisõlmedesse otsene kasv mediastiinumisse, rindkereseina suurtesse soontesse, perikardi. Väikeserakuline vähk levib juba väga varajases staadiumis nii lähiümbrusse kui ka rindkerest kaugemale; siis on üksnes lokaalne ravi harva võimalik ja esmaseks raviks on tsütostaatikumid. Sümptomid ja objektiivne leid Olulisimad varajased sümptomid (üle 5% juhtudest): köha või muutunud iseloomuga köha veriköha valu (torakaalne või ekstratorakaalne) hingeldus isutus, kõhnumine. Objektiivne leid: varjustus rindkereülesvõttel suurenenud lümfisõlmed kaelal, supraklavikulaarsel alal, kaenlaalustes metastaasid (aju, luud, maks, neerupealised) kiuned või räginad auskultatsioonil, kui tuumor ahendab bronhi. Diagnostika Kõige olulisem uuring haiguse varajases staadiumis on tavaline rindkereülesvõte. Isegi kui rindkereülesvõtte leid tõlgendatakse normaalseks, tuleb tugeva vähikahtluse korral (näit. veriköha suitsetajal, kel ei ilmne kindlat 190

31 6.57 infektsiooni) patsient läbivaatuseks ja kompuutertomograafia tegemiseks kopsuhaiglasse edasi saata. Veriköha esinemisel on diferentsiaaldiagnostiliselt tähtsaimateks haigusteks bronhoektaasiad, kopsuemboolia ning tuberkuloos (6.44), mis võib kopsuvähiga sarnaneda nii kliinilise pildi kui ka radioloogilise leiu poolest. Profülaktika Noored ei tohi suitsetama hakata. Suitsetamine tuleb maha jätta. Kemopreventsiooni (näit. retinoidid, antioksüdandid) efekt pole kindel. Ravi Ravimeetodi(te) valik sõltub histoloogilisest tüübist ja haiguse kliinilisest staadiumist. Valikut mõjutab ka patsiendi üldseisund ja nõusolek. Mitteväikerakulise kopsuvähi valikravimeetodiks on ühe sagara või terve kopsu kirurgiline eemaldamine. Radikaalne operatsioon on võimalik umbes 25%-l juhtudest. Kui tehtud operatsioon polnud radikaalne, tehakse selle järel kiiritusravi. Lähilevikuga juhtudel tehakse kas ainult kiiritusravi või rakendatakse uusi kompleksravi võtteid, andes näiteks tsütostaatikume enne operatsiooni või üheaegselt kiiritusraviga. Tsütostaatilist ravi rakendatakse ainult heas üldseisundis patsientide puhul. Mingeid standardseid medikamentoosse ravi skeeme ei ole. Väikerakulise kopsuvähi valikravimeetodiks on rindkerega piirnevatel juhtudel tsütostaatiline ravi kombineerituna kiiritusraviga. Kaugele levinud haigusprotsessi korral kiiritusravi ei rakendata. Väikerakulist kopsuvähki opereeritakse ainult juhul, kui see avastatakse väga varajases staadiumis (4% juhtudest). Sel juhul antakse tsütostaatikume pärast operatsiooni (4 6 kuuri). Kopsuvähiga patsiendi palliatiivne ravi vt Jälgimine Jälgimist teostab kopsukliinik või tervisekeskus. Esimese kahe aasta jooksul tehakse kontroll tavaliselt iga kolme kuu tagant, edasi kuni viienda aastani iga kuue kuu tagant, seejärel kord aastas. Tähtsaimad jälgitavad parameetrid: kopsude auskultatsioon, lümfisõlmepiirkondade palpatsioon kopsude röntgeniülesvõte maksaensüümid, B-La, pvk üldseisund, kõhnumine. Mitteväikerakulise vähi puhul võib vähimarkerina kasutada seerumi kartsinoembrüonaalset antigeeni (S-CEA). Väikerakulise kopsuvähi markeriks on neuronspetsiifiline enolaas (S- NSE). Nendel markeritel on tähendust vaid siis, kui nende väärtused on tõusnud haiguse diagnoosimise ajal. Prognoos Mitteväikerakuline kopsuvähk: kõigist haigetest elab viie aasta pärast 5 10%; ainult opereeritutest (25%) elab viie aasta pärast 50 70%. Väikerakuline kopsuvähk: kahe aasta pärast on elus 20% haigetest KOPSUVÄHI PALLIATIIVNE RAVI Paula Maasilta Põhimõtted Isegi kui kuratiivne ravi pole võimalik, saab patsiendi elukvaliteeti sageli parandada. Põhiosas on kopsuvähi palliatiivne ravi sarnane muude vähivormide vastava raviga (16.92). Valu Ravi on sama mis muude vähivalude korral (16.90), erilisi piiranguid ravimite osas ei tohiks seada. Morfiinist on abi ka õhupuudusetunde puhul. Köha Kodeiini sisaldavad köharavimid Kodeiinitabletid (tänapäeval on saadaval ka kodeiini ja aspiriini või kodeiini ja paratsetamooli kombineeritud preparaadid) Veriköha Näidustatud on traneksaamhape piisavates annustes. Sageli on abi palliatiivsest kiiritusravist. Õhupuudusetunne Kui tuumorimass ahendab trahhea (või peabronhid), tekitades ventilatsioonihäire ja tugeva õhupuudusetunde: steroidhormoonid per os või i. m. (ka kartsinomatoosse lümfangiidi puhul) bronhodilataatorid (teofülliin ja näit. inhaleeritav salbutamool) infektsiooni profülaktika või ravi palliatiivne kiiritusravi (annab mõnel juhul head ajutist kergendust) bronhoskoobi kaudu teostatav palliatiivne laserravi (mõnedel patsientidel mõjus meetod, kuid pole kõikjal Soomes kättesaadav). 191

32 Kui õhupuudusel pole spetsiifilist ravile alluvat põhjust: morfiin per os väikestes doosides depressiooni puhul bensodiasepiinid näit. diasepaam kirjanduse andmeil ka kombineeritult väike annus kloorpromasiini ja atropiini juhul, kui muud ravimeetodid ei ole andnud piisavat efekti. Kopsuinfektsioonid See on üsna sage probleem, tihti kaasneb anaeroobne infektsioon. Adekvaatse raviga saab elukvaliteeti parandada. Fluorokinoloonid (näit. tsiprofloksatsiin) annavad sageli hea efekti kopsuvähihaigete sekundaarsete infektsioonide ravis. Atelektaatiline kopsuosa kujutab endast püsivat infektsioonikollet. Kui palavik antibakteriaalsele ravile vaatamata püsib, võib põhjuseks olla tuumoripalavik, mille vastu aitab regulaarne põletikuvastaste ravimite (prostaglandiini inhibiitorite) tarvitamine. Pahaloomuline pleuravedelik Eemaldada ainult juhul (mitte üle 1 liitri korraga), kui see selgelt põhjustab õhupuudusetunnet (6.48). Parimad pleurodeesitulemused on saadud piisavalt varakult torakoskoobi abil sisseviidud talgiga. Hapnikravi Põhimõtteliselt sobivad nii hapnikuballoon kui ka kontsentraator. Hapnik on lahtise tule lähedal plahvatusohtlik (suitsetamine!). Võib vähendada õhupuudusetunnet. Suitsetamine Ravimatu kopsuvähi puhul on patsiendil suitsetamise ärakeelamine kasutu ja isegi julm nõue ÕHKRIND Toimetus Eesmärgid Ventiilpneumotooraks tuleb ära tunda ja alustada kiiresti ravi. Õhkrinna võimalusele tuleb mõelda suitsetaval noorel ja täiskasvanul ning kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust (COPD) põdeval patsiendil äkki tekkinud rindkerevalu ja õhupuuduse korral. Jaotus Primaarne, spontaanne õhkrind: üle 90% patsientidest on suitsetajad kõige sagedamini aastastel meestel on sagedasem pikkadel kõhnadel isikutel. Sekundaarne õhkrind on mõne teise kopsuhaiguse tüsistus on tõsisem, isegi eluohtlik, sest kopsufunktsioon on põhihaiguse tõttu niigi halb. Traumaatiline õhkrind: iatrogeenne või muu etioloogia Ventiilpingeline õhkrind: pleuraõõnde viival ühendusteel tekib ainult ühes suunas õhku läbilaskev ventiil, mistõttu intratorakaalsed rõhud muutuvad ja gaasivahetus halveneb järsult tuleb ette traumapatsientidel ning seoses mehaanilise ventileerimise ja elustamisega. nõuab kiireid raviabinõusid. Sümptomid Põhilisteks sümptomiteks on valu rinnus ja õhupuudusetunne. Haigusnähud tekivad äkki. Nähud tugevnevad sügaval hingamisel ja koormusel. Valu kiirgub samapoolsesse õlga. Köhaärritus Objektiivne leid Väikese õhkrinna puhul võib objektiivne leid olla normaalne. Õhkrinna poolel on leidudeks nõrgenenud hingamiskahin, vähenenud liikuvus ja koputlusel tümpaaniline kõla. Ventiilpingelise pneumotooraksi puhul lisandub tahhükardia, tsüanoos ja hüpotoonia. Mõnikord esineb nahaalune õhkemfüseem (naha katsumisel krudin). Rindkereseinas võib esineda traumast põhjustatud muutusi (hematoom, roide krepitatsioon jne.). Diagnoos Diagnoosi kinnitamiseks on alati vajalik kopsude röntgeniülesvõte. Väikese õhkrinna avastamine võib olla raske, siis saab abi ekspiiriumis tehtud ülesvõttest. Suur emfüsematoosne bulla võib röntgenipildil meenutada õhkrinda. Konservatiivne ravi Konservatiivne ravi (röntgenkontrolliga iga 1 3 päeva tagant) on spontaanse õhkrinna puhul võimalik järgmistel tingimustel: muidu terve patsient puudub õhupuudusetunne, kopsupiir ei paikne mediaalsemal kui poolel teel rindkereseina ja südame vahel (õhusirbi suurim laius röntgeni- 192

33 6.65 pildil alla 3 cm) ja jälgimisaja jooksul kopsupiiri asend ei halvene. Õhkrind peab vähenema 3 4 päevaga ja kaduma hiljemalt kahe nädala jooksul. Jälgimine võib toimuda ambulatoorselt. Kui kaebused süvenevad, peab patsient kohe arstiga ühendust võtma. Kui konservatiivne ravi toimub statsionaaris, saab hapniku andmisega õhu pleuraõõnest resorbeerumist kiirendada (kopsukapillaarides väheneb lämmastikusisaldus, see suurendab resorptsiooniks vajalikku gaasigradienti kuni kümme korda). Aktiivne ravi Ventiilpneumotooraks nõuab alati kohest ravi. Kui traumahaigel või elustatud haigel hingamine halveneb ja esineb ventiilpingelisele õhkrinnale viitavaid sümptomeid, tuleb teostada punktsioon, isegi kui diagnoosi kinnitavat röntgenuuringut pole võimalik teha. Ventiilpneumotooraksi viivitamatuks punktsiooniks sobib igasugune punktsiooninõel, soovitatavalt jäme veeninõel (näiteks Viggo ). Aktiivne ravi (drenaa või aspiratsioon) on mitteventiilpingelise õhkrinna ravis vältimatu mis tahes juhul alljärgnevatest: kops on suurel määral või täielikult kokku langenud patsiendil on krooniline kopsuhaigus patsiendil esineb tugev õhupuudusetunne (näit. varem tervel inimesel tekib hingeldus ka kergel koormusel, näiteks kõndimisel). Ühekordne aspiratsioon ainsa ravivõttena on põhjendatud olukorras, kus kestev dreenimine pole võimalik. Viimasel ajal on aspiratsiooni soovitatud esimese ravimeetodina mis tahes õhkrinnajuhtudel, umbes 70%-l on see andnud hea tulemuse. Aspiratsiooni tehakse järgmiselt. Pleuraõõnt punkteeritakse lokaalanesteesias 2. roidevahemikust (2. roie paikneb angulus sterni kohal) medioklavikulaarjoonel vähemalt 3 cm pikkuse nõela ja kateetriga, näit. jämeda Viggo kateetriga. Nõel võetakse kateetri seest välja ja kateeter ühendatakse kolmikkraani kaudu õhukindlalt ml (Luer lock) süstlaga. Õhku aspireeritakse, kuni tekib takistus tõmbamisel, patsiendil vallandub tugev köhahoog või eemaldatud õhu hulk ületab 2,5 liitrit. Pleuradrenaa aktiivse aspiratsiooniga on soovitatav traumaatilise pneumotooraksi, kopsu tugeva kokkulangemise või tugeva õhupuuduse korral. Drenaa i paigaldamine toimub allkirjeldatud viisil. Kui pleuraõõnes vedelikku pole, valitakse trokaariga varustatud peenike (French 9 12) kateeter. Sobib ka muu kateeter, kui selle külgedes on umbes 10 cm pikkuses lõigus avad. Lokaalanesteesia medioklavikulaarjoonel 2. või 3. roidevahemikus, eriti oluline on periostilähedase piirkonna tuimastus. Roide ülaserva kohal tehakse skalpelliga ava nahka ja nahaaluskoesse. Ava kaudu tungitakse pleuraõõnde nüri instrumendiga (crile), mitte kateetri trokaariga ja jõudu kasutades. Kateeter viiakse pleuraõõnde ilma jõudu kasutamata. Kateeter ühendatakse kohe sisselülitatud aspiratsioonisüsteemiga (10 20 cm veesammast) või kasutatakse Heimlichi ventiili, mis laseb õhku ainult väljapoole. Kateeter jääb avatuks. Et traumaatilise pneumotooraksiga kaasneb sageli verine eksudaat, tehakse drenaa jämedama dreeniga (French 20 24) keskmiselt või tagumiselt aksillaarjoonelt 6. roidevahest. Dreeni ohutuks sisseviimiseks on soovitatav pärast skalpelliga ava tegemist tungida pleuraõõnde sõrme abil. Hemotooraksi kanaliseerimine pole esmaabivõttena (enne haiglasse toimetamist) enamasti vajalik. Kui kops ei laiene, asetatakse teine dreen. Kui pidevast aspiratsioonist hoolimata õhu juurdevool pleuraõõnde ei lakka, suletakse ava kirurgiliselt, tänapäeval enamasti endoskoopiliselt. Harvemini läheb vaja avatud torakotoomiat. Ravi järel hoidub patsient füüsilisest pingutusest 2 4 ja lennureisidest 2 nädala jooksul. Prognoos Nii primaarne kui ka sekundaarne õhkrind retsidiveerub igal teisel haigel. Hiljemalt teise retsidiivi järel tuleb kaaluda kirurgilist ravi PNEUMOMEDIASTIINUM Toimetus Määratlus Õhku või muud gaasi koguneb keskseinandisse. Põhjused Valsalva proov või mõni muu hingamisviisi muutus: laulmine, hüüdmine kopsude funktsioonitestid puhkpillide mängimine marihuaana suitsetamine sünnitamine oksendamine, defekatsioon köhimine, nuuskamine, luksumine krambid 193

34 raskete esemete tõstmine. Hingamisteede ostruktsioon: astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) hingamisteede infektsioon võõrkeha, kasvaja. Dekompressioon, gaaside paisumine: lendamine kessoontõve hüperbaarne ravi. Intratorakaalse rõhu tõus välistel põhjustel: mehaaniline ventilatsioon ja hapnikravi CPAP (4.69) Heimlichi võte (6.80) liiklusavariid. Söögitoru rebenemine näiteks gastroskoopial. Sümptomid Valu on tunda rinnaku taga seotud hingamise ja asendimuutustega kiirgub selga, õlga, käsivarde. Neelamisraskus, tükitunne kurgus Nasaalne hääl Õhupuudustunne Objektiivne leid Nahaalune emfüseem kaelal või supraklavikulaarses lohus Hammani sümptom: tüüpiline prekordiaalne kuulatlusleid ( krudisev, tiksuv heli, sünkroonne südametoonidega) Palavik Diagnoos Diagnoosimine toimub kopsude röntgeniülesvõtte najal. Retrosternaalne õhk on kõige paremini nähtav külgülesvõttel. Pneumomediastiinumi diagnoosimine ja eristamine näit. väikesest õhkrinnast nõuab kogemust. Prognoos ja ravi Kui gaasi enam juurde ei teki, liigub olemasolev gaas keskseinandist edasi nahaaluskoesse ja resorbeerub mõne päeva jooksul. Seepärast piisab enamasti pneumomediastiinumi põhjuse kõrvaldamisest. Nahaalust õhkemfüseemi võib põhimõtteliselt nõelaga punkteerida, kuid ka massiivne nahaalune õhkemfüseem pole enamasti ohtlik. Kopsude mehaanilisel ventileerimisel tekkinud pneumomediastiinum võib põhjustada ventiilpingelise õhkrinna, mis nõuab viivitamatut ravi (6.60) SARKOIDOOS Olof Selroos Eesmärgid Sarkoidoosi tuleb kahtlustada patsientidel, kel esineb vastavat kopsu-, naha,- silma- või lümfisõlmesümptomaatikat. Kõikidel juhtudel tuleb teha kopsude röntgenuuring. Sarkoidoosihaige kopsufunktsiooni peab regulaarselt kontrollima. Epidemioloogia Sarkoidoos on tundmatu etioloogiaga süsteemne granulomatoos. Soomes avastatakse aastas uut haigusjuhtu elaniku kohta, esinemissagedus on haiget elaniku kohta. Naistel esineb sarkoidoosi sagedamini kui meestel. Haigus tabab kõige sagedamini aastasi, lapseeas on haigestumine haruldane. Sümptomid Sümptomid on võimalikud kõikides organites, aga kõige sagedamini ilmneb neid kopsudes, silmades, nahas ja lümfisõlmedes. Äge sarkoidoos Sõlmeline erüteem (eriti naistel) Liigesesümptomid Kehatemperatuuri tõus Iriit või uveiit Süljenäärmepõletik Armisarkoidoos (vanad armid hakkavad punetama, tursuvad ja muutuvad tundlikuks) Subakuutne sarkoidoos Köha, õhupuudus Suurenenud lümfisõlmed Ninakinnisus Krooniline sarkoidoos Õhupuudus Eritüübilised papulaarsed nahalööbed Krooniline uveiit, glaukoom Hüperkaltseemia nähud Neerupuudulikkus nefrokaltsinoosi tagajärjel Südame rütmi- ja juhtehäired (ka ägedas staadiumis) Hüpersplenism Neuroloogilised sümptomid Esmatasandi raviasutuses tehtavad uuringud Kopsude röntgeniülesvõte Saatekirjas ära märkida sarkoidoosikahtlus ja paluda röntgenoloogi hinnangut. Staadiumid röntgenoloogilise leiu alusel: I staadium suurenenud kopsuvärati lümfisõlmed 194

35 6.71 II staadium sama + sümmeetriline parenhüümi infiltratsioon III staadium ainult parenhüümimuutused IV staadium kopsufibroos. Sõlmelise erüteemi staadiumis võib kopsupilt olla normaalne, kuid kui sümptomid viitavad sarkoidoosile, tehakse ühe kuu möödudes kontrollpilt. Laboratoorsed uuringud Kliiniline vereanalüüs (leuko- ja trombotsütopeenia) SR (sageli kiirenenud) S-Ca ja du-ca (vahel tase tõusnud) Diferentsiaaldiagnoos Kui kõik nimetatud uuringud annavad normaalse tulemuse, on sarkoidoos ebatõenäoline. Sel juhul tuleb kaaluda muid võimalusi: tuberkuloos reuma või muu kollagenoos bakteriaalne või viirusinfektsioon. Järgnevad uuringud Kui kliiniliselt või uurimistulemuste põhjal jääb sarkoidoosikahtlus endiselt aktuaalseks, võib täiendava uuringuna määrata S-ACE ja S-lüsosüümi. Nende suurenenud väärtused viitavad sarkoidoosile. Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik biopsia kopsu- või sisehaiguste kliinikus. Ravi Ravi eesmärgiks on kopsu või muu elundi fibroosi tekke ärahoidmine. Ravi alustamine kuulub eriarsti pädevusse, edaspidine jälgimine toimub vastavalt tervisekeskuse ja haigla kokkuleppele. Äge sarkoidoos paraneb tavaliselt ilma ravita. Liigesevalusid ravitakse põletikuvastaste ravimitega. Vajadusel määratakse kortikosteroidravi kuu vältel, mõnikord märksa kauem. Kopsusarkoidoosi pikaajalises ravis on inhaleeritav steroid sama tõhus kui suukaudne. Ambulatoorne jälgimine Kopsude röntgenipilt, kopsufunktsiooni uuringud (vitaalkapatsiteet) ja S-ACE ning S-lüsosüümi määramine iga 3 6 kuu tagant Prognoos 35% kõikidest sarkoidoosihaigetest paraneb iseenesest. 15%-l kujuneb krooniline sarkoidoos. 50%-l jäävad püsivad kopsumuutused, mille alusel võib hiljem areneda hingamispuudulikkus FIBROSEERIV ALVEOLIIT Pentti Tukiainen Esinemissagedus Esineb 3 5 inimesel kohta. Sümptomid Kuiv köha või progresseeruv õhupuudusetunne koormusel Võib kaasneda reumatoidartriidi, sklerodermia või muu sidekoehaigusega (1/4 patsientidest). Osal patsientidest on lisaks ebamääraseid liigesevaevusi või Raynaud sündroom. Kliiniline staatus Peenemullilised räginad inspiiriumi lõpus täheldatavad > 90%-l haigetest. Kellaklaasküüned ja trummipulksõrmed esinevad umbes 50%-l. Kaugelearenenud juhtudel kaasneb südame parema poole ülekoormuse nähte (4.91). Laboratoorsed analüüsid Settereaktsioon on kiirenenud, kuid CRV sageli normaalne. Reumatoidfaktor või tuumavastased antikehad on sageli positiivsed. Radioloogiline leid Kopsude röntgeniülesvõte: kopsude basaalsetes osades joonvarjud või kärgjas infiltratsioon Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, high resolution) all taga ja ülal ees tüüpiline subpleuraalne kärgjas joonis. Kopsufunktsioon Veregaasianalüüsides ilmneb hüpokseemia: alguses vaid koormusel, hiljem ka rahuolekus. Spiromeetrial esineb restriktsioon (50%-l) ja difusioonikapatsiteedi vähenemine (kõigil). Diagnoos Kliiniline pilt Muude põhjuste välistamine: eksogeensed alveoliidid allergiline alveoliit (6.72), eosinofiilne pneumoonia (6.73), klamüüdia- ja mükoplasmapneumoonia (6.40), pneumokonioosid (6.74) endogeensed alveoliidid sarkoidoos (6.70), sidekoehaigused, maliigsed haigused Kopsubiopsia torakoskoopia abil või avatud meetodil 195

36 Ravi Kasutatakse steroidhormoone vähenevates annustes, näit. prednisolooni vms., alustades mg-st ööpäevas. Raviefekt ilmneb 6 kuu jooksul. Säilitavaks raviks määratakse näit. prednisolooni 15 mg ülepäeva. Kui kortikosteroidid ei anna efekti, võib proovida asatiopriini või tsüklofosfamiidi. Prognoos 30%-l saavutatakse objektiivne raviefekt, prognoos on hea. 20%-l raviefekti pole, kuid haigus edasi ei arene; prognoos on hea. 50%-l raviefekti pole, haigus areneb edasi ja prognoos on halb (5 aasta elulemus 50%) ALLERGILISED ALVEOLIIDID (FARMERIKOPS jt.) Pentti Tukiainen Eesmärk Tunda ära farmerikops põllumeestel, kellel esinevad korduvad palavikud ja hingeldus. Etioloogia Farmerikopsu teket põhjustab allergiseerumine hallitusseene suhtes (seene kasvupinnaseks võivad olla heinad, õled, aluspõhk, saepuru, raielaastud, seenekultuuri alussubstraat). Nn linnukasvatajakops tekib allergiseerumisest puurilindude (tuvid, papagoid) väljaheite suhtes. Sümptomid Ägeda alveoliidi sümptomid ilmnevad umbes 4-8 tundi pärast allergeeniga kokkupuutumist, ja on järgmised: õhupuuduse- ja surumistunne rinnus ning köha palavik, külmavärinad, lihase- ja liigesevalud, peavalu sageli ka halb enesetunne, oksendamine, higistamine, isutus ja hüpotoonia. Sümptomid ilmnevad tavaliselt pärast tööpäeva õhtul või öösel ja taandarenevad mõne ööpäeva jooksul. Kui toimub uus kokkupuude allergeeniga, tekib uus haigushoog ja juba ägedamal kujul. Subakuutse, hiiliva kuluga vormi korral (mis on kõige sagedasem!) võib esineda palavikuga perioode, mitmesuguse raskusastmega bronhiidisümptomeid, haiglast enesetunnet, isutust ja kaalulangust, samuti võib kujuneda õhupuudusetunne koormustel. Kaebused tekivad enamasti koduloomade laudaperioodil. Kliiniline leid Peenemullilised inspiratoorsed räginad basaalsetel kopsuväljadel Kopsude röntgeniülesvõte Normaalne leid või peen difuusne piimklaasjas varjustus Laboratoorsed analüüsid Alguses on settereaktsioon sageli kiirenenud ja veres ilmneb leukotsütoos. Hallitusseente eoste vastased pretsipiteerivad antikehad. Antikehade olemasolu näitab kontakti, kuid mitte alati haigestumist. Bronhoalveolaarvedelikus (BAL) täheldatakse tugevat lümfotsütoosi. Kopsufunktsiooni uurimine Veregaasianalüüs: ab-po 2 on vähenenud. Difusioonikapatsiteet on vähenenud. Spiromeetria: restriktsioon osal patsientidest võib olla samal ajal astmat põhjustav rekurrentne obstruktsioon. Diagnoos Põhineb tüüplisel kliinilisel pildil. Värsketel juhtudel tuleks helistada kopsuhaigustele spetsialiseerunud osakonda, et diagnostilised uuringud (spiromeetria ja difusioonikapatsiteedi määramine) saaksid tehtud ajal, kui haigusnähud on veel hästi jälgitavad. (Kui uuringud teha haiguspuhkuse järel, on kõik leiud tavaliselt juba normaalsed.) Diferentsiaaldiagnoos Välistada tuleb hingamisteede infektsioonid, muud alveoliidid ja obstruktiivsed kopsuhaigused. Ravi Välditakse kontakti allergeeniga. Patsient on haiguspuhkusel kuni paranemiseni. Retsidiive välditakse respiraatori vm. kaitsevahendiga sissehingatavat õhku puhastades. Põllumeestel käsitatakse ja korvatakse kutsehaigusena. Prognoos Kaua kestnud, ravimata jäänud haigus võib viia kopsufibroosini. Tavaliselt taastub kopsufunktsioon peaaegu täielikult, kui õige diagnoos tehakse varakult. 196

37 EOSINOFIILSED PNEUMOONIAD Pentti Tukiainen Eesmärk Mõelda eosinofiilse pneumoonia võimalusele, kui kopsupõletik ei parane kopsupõletikuga kaasneb eosinofiilia kopsupõletikuga kaasneb süsteemseid häireid. Etioloogia Ravimid (näit. nitrofurantoiin, penitsilliin, sulfa, tetratsükliin, tolfenaamhape, aspiriin, naprokseen, kuld jne.) Aspergillus fumigatus-infektsioon (bronhopulmonaalne aspergilloos, tavaliselt astmaatikutel) Ussnugilised (troopikas) Narkootikumiaurude inhalatsioon Kõige sagedamini siiski ebaselge etioloogiaga Sümptomid ja kliiniline leid Sümptomid: 60%-l patsientidest on allergiline lööve, nohu või astma köha, torked rinnus, õhupuudus (astma) palavik. Kliiniline leid: kiuned ja vilinad ekspiiriumis (astma) peenemullilised räginad inspiiriumis (küllalt harva). Diagnostika Laboratoorsed uuringud: leukotsütoos, vere eosinofiilia (2/3-l juhtudest) SR kiirenemine, CRV tõus BAL-vedelikus eosinofiilia. Kopsude röntgeniülesvõte: difuusne varjustus 1/3-l haigetest koldeline või hulgikoldeline varjustus, mis võib vahetada asukohta (1/3-l). Kopsufunktsioon: bronhiaalobstruktsioon (astma) restriktsioon ja vähenenud difusioonikapatsiteet (ulatuslikud muutused) Kiire raviefekt steroidhormoonide kasutamisel Ravi Kortikosteroidid mõne nädala pikkuse kuurina, näiteks prednisoloon 30, 20, 15, 10 ja 5 mg/ööp. kogu nädala vältel Prognoos Vähemalt 1/3-l patsientidest esineb elu jooksul ainult üks haigusepisood. 1/3-l haigetest on pärast ravi lõpetamist veel üks või mitu retsidiivi. Alla 1/3-l esineb korduvaid retsidiive, mistõttu on vajalik pidev steroidravi ASBESTIGA SEOTUD HAIGUSED Matti S. Huuskonen Eesmärgid Esmane preventsioon: tolmuinhalatsiooni vältimine asbestiga seotud töödel (remondi- ja ehitustööd) Teisene preventsioon: asbestiga juba kokkupuutunud töötajate tervisliku seisundi jälgimine ja asbestiga seotud haiguste ärahoidmine Kolmandane preventsioon: asbestiga seotud haiguste efektiivne ravi Asbestiga seotud haiguste (eriti pahaloomuliste kasvajate) diagnostika edasiarendamine. Võimalikud kokkupuuted asbestitolmuga tuleb välja selgitada kopsuvähi korral mesotelioomi puhul (asbest on ainus teadaolev etioloogiline tegur) kui kopsude röntgenuuringul leitakse asbestoosi või pleurahaiguste tunnuseid. Asbest Asbestiks nimetatakse kiulise ehitusega silikaatmineraale. Asbestikiud on peenikesed ja ogadega, erinedes selle poolest ehituslikult anorgaanilistest sünteetilistest kiududest. Kontakt Asbesti kaevandamine lõpetati Soomes aastal ja asbestist toodete valmistamine on viimaste aastate jooksul peaaegu lõppenud. Asbestitolmuga puutuvad endiselt kokku remonditöölised (ehitised, laevad), eriti kui töökohad on inventeerimata ja ei järgita ohutuseeskirju. Asbestitolmuga kokkupuutumise oht varitseb ka autoremonditöökodades (tööd piduriketastega jms.). Asbestist põhjustatud haigused Varem asetleidnud asbestikontaktidest põhjustatud asbestivähke saab kõige enam il1mnema aasta paiku, Soomes umbes 300 juhtu aastas. Praegusel ajal avastatakse Soomes iga aasta umbes 100 asbestivähki ja 50 mesotelioomi. Kopsuvähk Suitsetamine ja asbest üheskoos annavad väga suure vähiriski. 197

38 Asbestitolmu sissehingamise alguse ja vähi tekke vahele jääb pikk ajavahemik (sageli üle 20 aasta). Lokalisatsioonilt ja histoloogiliselt ei erine tavalisest kopsuvähist, kuid algab tavaliselt nooremas eas kui suitsetamisest põhjustatud kopsuvähk. Mesotelioom (pleura ja peritoneumi pahaloomuline kasvaja) Mesotelioomi ainsaks tõestatud etioloogiliseks teguriks on asbest ja looduses esinev erioniitkiud. Iga mesotelioomijuhu korral on põhjust kahtlustada kutsehaigust. Asbestoos (kopsu asbesttolmustus, kuulub pneumokoniooside hulka) Kopsudesse kogunenud asbestitolm võib põhjustada kopsuparenhüümi sidekoestumist. Asbestoos kujuneb välja pika latentsusperioodi (20 40 aastat) järel, praegusel ajal haigestunud isikud on asbestiga kontaktis olnud enamasti 1960-ndatel aastatel. Asbestoosi diagnoosi aluseks on kutseanamnees (kokkupuude asbestiga) ja kõige sagedamini kopsude röntgeniülesvõtted. Tekkiva difuusse kopsufibroosi äratundmine kopsude röntgenuuringul nõuab röntgenoloogilt kogemusi. Kompuutertomograafia abil saab muutusi avastada varem kui röntgenuuringul, eriti siis, kui võimalik parenhüümimuutus jääb pleuramuutuste varju. Asbestoosidiagnoosi kinnitavad ka kliinilised uuringud ning haiguspilti sobiv leid kopsude funktsiooniuuringutelt: obstruktsioon või gaasivahetuse halvenemine. Diferentsiaaldiagnostikas vajatakse vahel kopsubiopsiat. Pleuramuutused Pleuranaastud Pleuranaastud esinevad tavaliselt parietaalsel pleural 5. ja 10. roide vahelisel alal posterolateraalselt. Peale selle leidub neid diafragma keskosas ja mediastinaalsel pleural. Pleuranaastud on küllalt selgepiirilised kõrgenevused kopsukelmel, mis aja jooksul kaltsifitseeruvad. Kui pleuranaastud esinevad iseseisvalt ilma muude asbestist põhjustatud haigusteta, siis nendega ei kaasne tavaliselt olulisi sümptomeid. Mõnikord on koos pleuranaastudega tuvastatud kerget obstruktiivset tüüpi hingamispuudulikkust. Mõlemapoolne parietaalse pleura paksenemine on kindel viide asbestikahjustusele. Sageli on paksenemine esialgu ühepoolne, kuid jälgimise käigus tekivad naastud ka teisele poole. Difuusne pleurafibroos Vistseraalne pleura fibroosi tagajärjel sidekoestub, pakseneb ning liitub parietaalsega. Osadel juhtudel on selle põhjuseks eksudatiivne pleuriit. Haiguse algstaadiumis kaebusi ei ole, kuid hilisemas järgus meenutab haiguspilt asbestoosi. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb adipoossete patsientide puhul arvestada ka rasva kogunemise võimalusega pleuraõõnde. Lisaks asbestoosile võivad pleurafibroosi põhjustada ka sidekoehaigused ja ravimid. Plaatatelektaasid (ringatelektaasid) Võivad esineda mis tahes kopsuosas. Fibrootilise pleura all paiknev atelektaatiline kopsukude keerdub ja põhjustab varjustuse kopsupildis. Plaatatelektaasi struktuur on hästi näha lineaar- või kompuutertomograafial. Asbestiga seotud haiguste puhul annab parimat radioloogilist informatsiooni nn. suure eristusvõimega (high resolution) kompuutertomograafia. Kui uuring ei too esile plaatatelektaasile iseloomulikku struktuuri, tuleks protsessi healoomulisuse kinnitamiseks (või ümberlükkamiseks) teha punktsioonibiopsia. Eksudatiivne pleuriit Asbestiga kokkupuutel võib eksudatiivne pleuriit tekkida juba 10 aasta jooksul pärast esmast kokkupuudet. Mingeid spetsiifilisi tunnuseid haigusel ei ole. Muutuste seos asbestikontaktiga jääb sageli ebaselgeks ning selgub alles hilisema jälgimisaja jooksul. Asbestiga seotud haiguste diagnoosimine tervishoiu esmatasandil Meditsiinivalitsuse* määrus (148/89) käsitleb asbestiga seotud haiguste diagnoosimist ja ravi Soomes. Töötervise Instituudi** ja HYKS-i*** koostööna on valminud teatmik kopsuvähist ja mesotelioomist kutsehaigusena, kus antakse ülevaade sellest, kuidas tuleks vastavaid haigusi põdevate patsientide tööanamneesi uurida. Alati tuleb püüda selgitada asbesti osa kopsufibroosi ja pleuramuutuste võimaliku põhjustajana. Kui tööl asbestiga kokkupuudet omavatel patsientidel esineb asbestist tingitud haigusele iseloomulikke sümptomeid või tekib vastav kahtlus, tuleb edasised kliinilised uuringud teha kopsuhaiglas või kutsehaiguste kliinikus. Meetmed kutsehaigusjuhtumite puhul Soomes Asbestiga kokkupuudet omavate patsientide * sm. Lääkintöhallitus ** sm. Työterveyslaitos *** sm. Helsingi Ülikooli Keskhaigla 198

39 6.80 mesotelioomi-, kopsuvähi-, pleura- ja parenhüümifibroosi juhud selgitatakse välja ja neist tehakse vastavad teadaanded kindlustussüsteemile. Sel põhjusel haigestunutele makstakse toetusi kutsehaiguste süsteemist. Eriti kutsevähi juhtudel võivad makstavad toetused haigestunutele ning surmajärgsed toetused omastele olla küllalt suured. Kui on põhjust arvata, et töökohal asbestiga kokkupuutumisest tingitud haigus on põhjustanud patsiendi surma või soodustanud varasemat surma, tuleb teha kohtumeditsiiniline lahang (seadus surmapõhjuse selgitamisest 459/73, paragrahv 7). Sama põhimõte kehtib ka juhul, kui meditsiinilisel lahangul tekib kahtlus, et surma põhjustas asbestiga seotud haigus. Kui kutsehaigus leiab kinnitust alles lahangul, tuleb kindlasti täita ka E-otsus. Asbestiga kontaktis olnud haigete jälgimine Patsiendi jälgimine peaks toimuma töötervishoiule spetsialiseerunud arsti järelevalve all. Mittetöötavaid asbestist märgatavalt mõjutatud patsiente kontrollitakse tavalises korras ambulatoorselt. Juhised Meditsiinivalitsuse eluruumide seisukorda käsitlev eeskiri (1990) puudutab ainult tööpuhust kokkupuudet asbestitolmuga, sätestades, et õhus asbesti olla ei tohi. Kui eluruumi õhus on üle 5 mikromeetri suurusi asbestikiude enam kui 0,01 tk./cm 3, peaks tervisekomisjon määrama (tervishoiuseadusele tuginedes) abinõud asbesti õhust kõrvaldamiseks. Eluruumide ehitamisel ei tohi mingil juhul kasutada asbesti ega asbesti sisaldavaid materjale SILIKOOS Matti S. Huuskonen Kokkupuude Pikaajaline, valdavalt üle 10-aastane kokkupuude kristallilise ränidioksiidi tolmuga (kvarts, kristobaliit, tridümiit) võib põhjustada silikoosi. Ränitolmuga seotud tööd on näiteks kaevandamis-, lõhkamis-, kivitöötlemis-, ehitus- ja valutööd klaas-, portselan-, -, savi- ja kivitoodete valmistamine lubja-, tsemendi-, mördi-, tellise- ja betoonitööd ning betoontoodete valmistamine liivapritsi või lihvimismasinatega töötamine tulekindlate konstruktsioonide valmistamine ja lammutamine. Patogenees Alla 5 mikromeetri suurused kristallid põhjustavad alveoolides ja respiratoorsetes bronhioolides reaktsiooni, mis viib vähehaaval fibroosini. Kliiniline pilt Subjektiivsed kaebused võivad puududa, olgugi et kopsude röntgeniülesvõttel ilmneb juba nodulaarseid muutusi. Võib esineda kuiv ärritav köha ja õhupuudusetunne. Kaebuste ja röntgenileiu vahel puudub seos. Spirograafia võib haiguse algstaadiumis näidata vitaalkapatsiteedi langust. Haiguse edasi arenedes võib ilmneda obstruktiivset tüüpi leid ja mõningal määral halvenenud gaasivahetus. Isegi kaugelearenenud protsessi korral on gaasivahetuse häire vaid vähene. Silikoos tõstab vastuvõtlikkust kopsutuberkuloosile. Silikoos suurendab ka kopsuvähiriski. Diagnoos Pikaajaline kokkupuude kristallilise ränitolmuga Iseloomulikud muutused kopsude röntgenipildil Mõnikord kopsubiopsia Kopsufunktsiooni uurimisest on abi haiguse raskusastme määramisel. Tervisliku seisundi jälgimine Ränitolmule eksponeeritud töötajate tervist tuleb kontrollida tööle asumisel ja edasi iga kolme aasta tagant VÕÕRKEHA HINGAMISTEEDES Toimetus Üldpõhimõtted Esmaabipunktides töötav ja telefonivalves olev personal peab tundma lihtsaid võõrkeha eemaldamise võtteid. Kui võõrkeha eemaldamine ebaõnnestub, peab alati proovima suult-suule või maskiga ventileerimist, sest kõrgema rõhu all olev õhk võib võõrkehast mööda pääseda. Võõrkeha eemaldamine Pea alaspidi rippuda laskmine Kui tekib kahtlus, et laps on aspireerinud võõrkeha ja tal esineb ilmne hingamispuudulikkus, tuleb laps esmalt, pea alaspidi, jalgadest kinni 199

40 hoides rippuma panna, koputades talle samal ajal käega tugevalt seljale. Kui võõrkeha rippuda laskmisel ja koputamisel ei eemaldu, proovitakse Heimlichi võtet. Heimlichi võte Võõrkeha eemaldamise esmane võte täiskasvanute ja teisene laste puhul, kui pea alaspidi rippuda laskmine ei ole tulemust andnud. Haigel haaratakse selja tagant kätega ümber keha, asetades käed risti kõhule nabast kõrgemale. Äkilise tugeva liigutusega tõmmatakse käed enda poole üles, nii et rõhk kõhuõõnes tõuseb, diafragmakaared kerkivad ja suruvad õhku järsult kopsudest välja. Larüngoskoopia või bronhoskoopia Teha juhul, kui eelnimetatud võtetega võõrkeha eemaldada ei õnnestu. Hingamisteede avamine nõela abil Kui ülemised hingamisteed on näiteks näotrauma tõttu kinni ja intubatsioon ei õnnestu, võib kanüülida trahhea võimalikult jämeda Viggo - nõelaga kilpkõhrest vahetult allpool. See on enam soovitatav ja lihtsamini teostatav võte kui hädatrahheostoomia. 1. (Kui saab kiiresti kätte), ühendatakse nõel süstlaga, milles on keedusoolalahus. 2. Nõel surutakse keskjoonel vertikaalselt trahheani, kogu aeg aspireerides. Kui süstlasse hakkab tulema mulle, on see märk sellest, et nõelaots on trahheas. 3. Eemaldatakse mandrään ja ühendatakse kanüül hingamisaparaadi voolikuga, kasutades ühendamiseks näiteks 10-ml süstalt. 4. Käega kinni hoides tagatakse kanüüli püsimine trahheas (mitte lasta kanüülil niverduda!). 5. Vajadusel asetatakse trahheasse esimese kõrvale teinegi kanüül, et kiirendada väljahingamist ÄRRITAVATEST GAASIDEST PÕHJUSTATUD ÄGEDAD KOPSUREAKTSIOONID Pentti Tukiainen Eesmärgid Teatavatele ärritavatele gaasidele (näit. lämmastikdioksiid, kloor) eksponeeritutel hoitakse kopsuturse tekkimine ära viivitamatu kortikosteroidiinhalatsiooniga. Töökohtadel, kus puututakse kokku ärritavate gaasidega, peaks esmaabikapp sisaldama ka inhaleeritavat kortikosteroidi. Kokkupuude Tulekahjud: paljude gaaside ja molekulaarsel kujul esinevate ainete segud näit. õli- ja plasttoodete põlemisel vabanevad akroleiinid. Tööstus: tööstusprotsesside käigus vabanevad gaasid gaasilekked tööstusettevõtetes ja gaaside transpordil. Toimekohad ja sümptomid Vees hästi lahustuvad gaasid (ammoniaak, soolhape, väävelhape, formaldehüüd, atsetüülaldehüüd, äädikhape) imenduvad juba ülemiste hingamisteede limaskestadelt, põhjustades tugevat köha kipitust kõripealise või kõri turset. Keskmisel määral vees lahustuvad gaasid (fluorvesinik, vääveldioksiid, kloor, kloordioksiid, jood, broom, fluor) mõjustavad ka bronhe, põhjustades köha suurenenud süljeeritust bronhiaalobstruktsiooni Vees halvasti lahustuvad gaasid (fosgeen, osoon, lämmastikdioksiid, metüülbromiid, akroleiin, dimetüülsulfaat, tsinkkloriid) jõuavad alveoolide tasemele ja võivad põhjustada mh. kopsuturset, mis võib tekkida kohe pärast gaasi sissehingamist või kuni ööpäev hiljem. Näiteks põhjustab lämmastikdioksiid kopsuturset tavaliselt 3 30 tundi pärast eksponeerimist. Ärritavatest gaasidest põhjustatud kopsuturse sümptomiteks on kuiv köha või veriröga õhupuudusetunne, kiunuv hingamine halb enesetunne, oksendamine võimalik palavik, hüpotensiooninähud. Kõik ärritavad gaasid võivad põhjustada eluohtlikku alveoolikahjustust, kui ekspositsioon on tugev või kestab kaua. Ravi Kopsuturse ärahoidmine Alati on kindlam kopsuturset ärahoidvat kortikosteroidravi teha kui jätta see tegemata. Kopsuturse profülaktika läbiviimine: esimene ööpäev: võimalikult kiiresti pärast kokkupuudet gaasiga (kõige parem 15 minuti jooksul) antakse 800 mikrogrammi budesoniidi või 1000 mikrogrammi beklometasooni inhalatsioonina, vahekambrit kasutades; sama annust korratakse iga 4 tunni tagant järgmised 4 päeva: sama annus neli korda päevas (ärkveloleku jooksul) pärast 5. päeva: kui kopsunähte pole, ravi lõpetatakse; kui nähte esineb, jätkatakse ravimist kuni paranemiseni. 200

41 6.90 Eriti tugev ekspositsioon gaasile nõuab suuri intravenoosseid kortikosteroidiannuseid. Tugeva ekspositiooni või juba väljakujunenud kopsuturse korral on näidustatud intensiivravi statsionaaris. Bronhiaalobstruktsiooni ravi Beetasümpatomimeetikum iga kolme tunni tagant, näit. salbutamool 0,4 mg terbutaliin 0,5 mg fenoterool 0,4 mg. Kõri ja kõripealise turse ravi Adrenaliiniinhalatsioon (Adrenalin Medihaler ): kõige rohkem kolm inhalatsiooni poole tunni jooksul vähemalt üheminutine vahe inhalatsioonide vahel. Köha ravi Näit. klobutinoolhüdrokloriid 20 mg (= 2 ml 10 mg/ml) lihasesse või veeni Beetasümpatomimeetikum 6.90 UNEAPNOE JA TEISED UNEPUHUSED HINGAMISHÄIRED Pirkko E.Brander Eesmärgid Pöörata tähelepanu unepuhustele hingamishäiretele, sest need võivad olla une halva kvaliteedi ja päevase väsimuse põhjustajad. Tunda ära unepuhuse hingamispuudulikkuse sümptomid krooniliste kopsuhaiguste ja hingamislihaste haiguste korral. Tunda ära öised astmasümptomid. Uneapnoe sündroom Määratlus Uneapnoe: üle 10 sekundi kestev hingamisseisak une ajal Hüpopnoe: üle 10 sekundi kestev oluline hingamise vähenemine (hingamisliigutuste amplituudi >50%-line langus) Obstruktiivne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/ hüpopnoe põhjuseks on ülemiste hingamisteede ahenemine une ajal. Hingamisliigutused samal ajal jätkuvad. Tsentraalne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/ hüpopnoe põhjuseks on hingamise tsentraalse regulatsiooni häire. Hingamisliigutusi pole. Segatüüpi uneapnoe: kombinatsioon ülalloetletud apnoevormidest AI=apnoeindeks= apnoeepisoodide arv tunnise une vältel AHI=apnoe-/hüpopnoeindeks ehk RDI (ingl. respiratory disturbance index): apnoede ja hüpopnoede koguarv tunnis une ajal. AHI > 10 loetakse tavaliselt patoloogiliseks. ODI 4 = hapniku desaturatsiooni indeks (ingl. oxygen desaturation index): apnoe/hüpopnoe vältel vere hapnikusisaldus (SaO 2 ) langeb ja hingamise taastumisel suureneb. Hapniku desaturatsiooni indeks peegeldab teatud suurusega (näiteks üle 4%-ste) hapnikusisalduse languste arvu tunnis une ajal. Indeks saadakse oksümeetriatulemuste registreerimisel. Uneapnoe sündroom: korduvad unepuhused hingamisseisakud põhjustavad kliinilisi sümptomeid või leidu. UARS = ülemiste hingamisteede resistentsussündroom (ingl. upper airway resistance syndrome): inimene ärkab une ajal korduvalt hingamisteede suurenenud voolamistakistuse tõttu. Selle tagajärjeks on päevane väsimus ilma tõelise apnoe, hüpopnoe või norskamiseta. Taust Obstruktiivse uneapnoe sündroomi esineb umbes 4%-l tööealistest meestest ja 2%-l naistest. Enamik patsiente on keskealised ülekaalulised mehed. Norskamisel ja uneapnoel on tõenäoliselt seos hüpertooniatõve, südame- ja ajuvereringehaiguste ning liiklus- ja tööõnnetuste kõrgenenud riskiga. Ravimata uneapnoega näib kaasnevat suurem letaalsus, võrreldes aktiivselt ravitud apnoega. Naistel on uneapnoe enne menopausi haruldane. Pickwicki sündroomi korral esineb korduvate uneapnoede kõrval ka kroonilist hingamispuudulikkust. Puhtalt tsentraalset uneapnoe sündroomi esineb harva, tavaliselt seoses kesknärvisüsteemi haigustega. Obstruktiivse uneapnoe sündroomi sümptomid Igaöine valjuhäälne katkendlik norskamine Hingamisseisakud une ajal Tugev päevane väsimus, tungivad tukastussööstud Sagenenud öine urineerimisvajadus, öine higistamine, rahutu uni või unetus, impotentsus, ärrituvus, äkilisus, mälu ja kontsentratsioonivõime langus Öised rütmihäired ja valuhood rinnus Hommikune peavalu Öine voodi märgamine (lapsed) Kliiniline leid Ülekaal (2/3-l patsientidest) Kitsas neel; lõtv ja normaalsest allapoole laskuv pehmesuulagi, suur, turses, keele peal ripnev uvula, mahukad kurgumandlid, kitsas nina, väike või tahapoole tõmbuv alalõug, suur keel, lastel suur neelumandel, lühike ja paks kukal 201

42 Jalgadel tursed Kõrgenenud vererõhk Diferentsiaaldiagnoos Teised päevast väsimust põhjustavad haigused (36.76) Uuringud Esmased uuringud: anamnees, staatus, kaal, vererõhk, üldvereanalüüs, kilpnäärme funktsioon, rindkere röntgeniülesvõte, EKG. Järgnevad uuringud: une registreerimine kogu öö jooksul; kitsamad uneuuringud (tavaliselt registreeritakse üheaegselt õhuvool termistori abil, hingamisliigutused nn. unepadja abil ja SaO 2 sisaldus oksümeetri abil, mõnikord registreeritakse veel magamisasend asendianduri ja norskamisheli mikrofoni abil), mis viiakse enamasti läbi kopsuhaigustele spetsialiseerunud osakondades, harvemini neuroloogiaosakondades. Nendest uuringutest kliiniliselt olulise uneapnoe kindlakstegemiseks ja sobiva ravimeetodi valimiseks tavaliselt piisab; lai kogu öö polüsomnograafia hõlmab ka EEG registreerimist uneperioodide vältel. See on vajalik diferentsiaaldiagnostiliselt raskeimatel juhtudel, eriti juhul, kui päevase väsimuse põhjuseks peetakse ülemiste hingamisteede resistentsussündroomi. Konservatiivne ravi Kaalu vähendamine kergendab ülekaaluliste seisundit. Selili magamist aitavad vältida näiteks pid aama seljaosale abaluude vahele kinnitatavad tennispallid või spetsiaalsed padjad (apnoe esineb mõnikord vaid selili magades). Tuleb vältida unerohtusid ja sedatiivse toimega ravimeid, samuti alkoholi tarvitamist enne magamaminekut (apnoed sagenevad ja pikenevad). Ninakinnisust tuleb ravida. Foonhaiguste ravi on vajalik. Mehaanilised abivahendid Ninalaiendajate kasutamine öösel leevendab mõnedel patsientidel norskamishelisid, kuid ei mõjuta apnoesid. Alalõua ja keele asendit mõjutavad vahendid vähendavad osadel patsientidel apnoed märkimisväärselt. Soomes on nende kasutamine veel harv. Transnasaalne CPAP-ravi (6.96) on efektiivne ja praegu olulisim ravimeetod obstruktiivse uneapnoe korral. Ravi läbiviimise eest vastutavad kohalikud kopsuhaiguste kliinikud. Kirurgiline ravi Neelu avardavad operatsioonid: UPPP = uvulopalatofarüngoplastika kõrvanina-kurguhaiguste kliinikutes (erivormiks LUPP = laseruvulopalatoplastika) - aitab norskamise vastu, kuid apnoe vastu aitab vaid pooltel juhtudel - ei sobi raske uneapnoe raviks ega ülekaaluliste patsientide raviks - NB! Kui operatsiooni soovitakse vaid sotsiaalselt ebamugavusi tekitava norskamise raviks, tuleb uneapnoediagnoos eelnevalt kogu öö kestva uneuuringuga välistada. tonsillektoomia/ adenotoomia - eriti lastel. Nina avardavad operatsioonid: septoplastika, polüüpide eemaldamine kõrvanina-kurguhaiguste kliinikutes. Lõualuukirurgilised menetlused: haiglate näo- ja lõualuukirurgia osakonnas või stomatoloogiakliinikus juhtudel, kui ülemiste hingamisteede kitsus on seotud näokolju luulise anatoomia iseärasustega operatsioonimeetodi valimiseks tsefalomeetriline röntgenoloogiline uuring ja ninaneelu dünaamiline fiiberendoskoopia. Trahheostoomia on vajalik vaid juhtudel, kus uneapnoe on eluohtlik ja transnasaalne CPAP-ravi ei õnnestu. Muud unepuhused hingamishäired Taust Unepuhused füsioloogilised muutused hingamise regulatsioonis ja mehaanikas koos juba ärkvelolekul ilmneva hingamispuudulikkusega võivad viia hingamise olulisele pärssimisele ja unepuhusele hüpokseemiale. Hüpokseemilistel patsientidel süveneb hüpokseemia eriti nn. REM-une ajal. Rindkeret jäigastavad haigused (rindkeredeformiteedid) ning hingamislihaste haigused Hingamine nõrgeneb öösel tugevalt. Öine hingamispuudulikkus eelneb kroonilisele ventilatsioonipuudulikkusele. Öise ventilatsioonipuudulikkuse sümptomid: halb uni, hommikune peavalu, päevane unisus, korduvad ägeda hingamispuudulikkuse ja südame dekompensatsiooni perioodid. Uuringud: üldvereanalüüs, rindkere röntgeniülesvõte, EKG, a-astrup (ab-po 2 vähenenud ja abpco 2 suurenenud, eriti hommikul), kopsufunktsiooni uuringud (tavaliselt raskekujuline restriktsioon) öise ventilatsioonipuudulikkuse kahtluse korral saata patsient uuringutele kopsuhaiguste, neuroloogia- või lasteneuroloogia kliinikusse, kus on võimalus väljahingatava õhu CO 2 -sisalduse öiseks registreerimiseks. 202

43 6.93 Raviks on öise ventilatsiooni toetamine nina-näo maski või mõnikord ka trahheostoomia abil (kodune ventilaatorravi). Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) Hüpokseemia süveneb une ajal tugevasti. Tavaliselt ei esine olulist, ravi vajavat unepuhust hüpokseemiat nendel patsientidel, kelle päevased hapnikuväärtused on normis. Uuringud: üldvereanalüüs, EKG, rindkere röntgeniülesvõte, kopsufunktsiooni uuringud, a-astrup une registreerimine on näidustatud, kui COPDpatsiendil esineb päevaste veregaasianalüüside põhjal väljaselgitamata pulmokardiaalne haigus või sekundaarne polütsüteemia või kahtlustatakse samaaegset uneapnoed. Kopsuhaigust ravitakse optimaalselt ja öist hüpokseemiat ravitakse samamoodi kui pidevat hüpokseemiat (vere hapnikuga rikastamine). Öine astma Astmahaiged magavad halvasti, ärkavad öö jooksul korduvalt. Põhjuseks on enamasti bronhide öine kitsenemine ja sellega seotud sümptomid (köha, õhupuudusetunne). Öine astma viitab tavaliselt astma dekompensatsioonile. Uuringud: jälgitakse maksimaalseid väljahingamiskiirusi näidud on hommikupoole ööd kõige halvemad. Raviks on astma põhiravi (põletikuvastase medikamentoosse ravi) tugevdamine (inhaleeritavad kortikosteroidid, mõnikord ka suukaudne hormoonikuur). Mõnikord tarvitatakse regulaarselt kestvatoimelisi bronhe laiendavaid ravimeid (salmeterool, formoterool, teofülliin) LENNUREISID JA HAIGUS Pekka J.Oksanen Taust Nüüdisaegse reisilennuki salongis vaheldub õhurõhk (olenevalt lennukõrgusest ja lennukitüübist) merepinna taseme rõhust kuni 2100 meetri kõrgusele vastava rõhuni. Hapnikku on kabiini õhus alati 21%, kuid sissehingatava õhu rõhu langedes väheneb ka alveolaarse hapniku osarõhk. Tervel inimesel on maapinnal viibides arteriaalse vere hapniku osarõhk (ab-po 2 ) umbes 13 kpa ja 2100 meetri kõrgusel veel umbes 8 kpa. Hüpoksiasümptomid ilmnevad alles 3000 meetrist kõrgemal, kui ab-po 2 langeb alla 7 kpa. Vastavad hemoglobiini hapnikuga küllastatuse protsendid on 98, 92 ja 87. Lennukisalongi õhku hoitakse tsirkulatsioonis, nii et õhk vahetub 6 12 korda tunnis. Salongi õhk on väga kuiv (suhteline niiskus lennu ajal alla 10 20%). Rõhuvahetused põhjustavad organismi suletud õõntes rõhusümptomeid, kui õõnesisest rõhku ei saada ümbritseva rõhuga võrdseks. Kõige sagedamini on tegemist infektsioonist või allergiast põhjustatud keskkõrva- või ninakõrvalkoobaste sümptomitega. Absoluutsed vastunäidustused lennukiga reisimisele Värske südame- või ajuinfarkt (viimase 2 4 nädala jooksul) Kompenseerimata südamepuudulikkus Rahuoleku stenokardia Õhkrind Raske aneemia (Hb < 75 g/l) Värsked operatsioonijärgsed seisundid (õhkusisaldavad õõned, iileus vms.) Ohtlikud nakkushaigused (difteeria, värske kopsutuberkuloos, katk, siberi katk, koolera) Muud haigused ja seisundid, millele tuleb tähelepanu pöörata Väheste sümptomitega angina pectoris: kui patsient suudab käia tasast maad mööda 100 meetrit või treppi mööda üles minna, võib ta ka lennata. Vähenenud gaasivahetus kopsudes: kui ab-po 2 on maapinnal < 9 kpa, ei talu patsient ilma lisahapnikuta lendamist üle 1 tunni. Psühhoos: nõuab asjaga kursis olevat saatjat ja lennufirma eelnevat informeerimist. Diabeet: pikkade lendude ajal ajastatakse söömine ja ravimite manustamine täpselt samuti kui päritolumaal, alles sihtkohta jõudes võib söögi- ja ravimite manustamise aegu muuta (23.20). Traumapatsiendid: kipsis jäse ei mahu alati ära lennuki istmesse; lennuki tõusu ja laskumise ajal tuleb istuda, seljatugi ülestõstetud asendis ja turvavöö kinni, jäse ei tohi olla vahekäigus. Opereeritud otoskleroosiga patsient: rõhumuutused võivad põhjustada peapööritust. Laste nahalööbega nakkushaigused: vastunäidustust ei ole, kuid nakkusoht on olemas. Rasedus: rase naine võib minna rahvusvahelisele lennule kuni 36. rasedusnädala lõpuni; Soomes võib sisemaistele või Skandinaavia 203

44 lendudele minna 38. rasedusnädala lõpuni eeldusel, et rasedus on kulgenud tüsistusteta. Sünnituse järel ei tehta takistusi ei emale ega ka vastsündinule. MEDIF-ankeet Kõik lennufirmad kasutavad standardiseeritud MEDIF (Medical Information) ankeeti, mille täitmist lennufirma võib nõuda enne lennuloa andmist haigele inimesele. Ankeete saab kõigist Finnairi kontoritest, samuti Finnairi tervisepunktist*. MEDIF-ankeeti nõutakse kõigilt raamiga transporditavatelt haigetelt, samuti nendel juhtudel, kui kardetakse, et haige ei saa üksi hakkama lendamise või sellega seotud formaalsustega. Lennukite esmaabivahendid Hapnik MediBox Vahendid: - haavaside - marli - kiirside - alkoholiga lapid Ravimid: - Disperin - Panadol - Nezeril - PeeHoo - Imodium Esmaabikomplekt (ingl. First-aid kit) Vahendid: - marli - esmaabiside - põletushaava side - haavateip - kiirside - haaknõelad - käärid - Leucostrip - lahased - kolmnurkne lina - soojendustekk - esmaabikäsiraamat - juhised abi kutsumiseks Erakorralise meditsiinilise abi komplekt (ingl. Emergency Medical Kit) Vahendid: - vererõhumõõtja - stetoskoop - staasitoru - süstlad (1 ml, 2 ml, 5 ml) - süstlanõelad - neelutoru * Finnair Oy:n terveysasema (faks (09) ). - alkoholiga lapid - põiekateeter - kindad - elustamismask - nimekiri komplekti sisust koos näidustuste loeteluga - steriilsed õmblusnõelad - kindad ühekordseks kasutamiseks Ravimid: - inj. Solu-Cortef 125 mg/ml - inj. Buscopan 20 mg/ml - inj. Adrenalin 1 mg/ml - inj. Temgesic 0,3 mg/ml - inj. Furesis 10 mg/ml - inj. Phenergan 25 mg/ml - inj. Diapam 5 mg/ml - inj. Metopram 5 mg/ml - inj. Atropin 1 mg/ml - inj. Digoxin 0,25 mg/ml - inj. Methergin 0,2 mg/ml - inj. Ventoline 0,5 mg/ml - inj. Glucos 30% - tabl. Postafen 25 mg - inhal. Ventoline 0,1 mg/dos - aerosol. Dinit 1,25 mg/dos 6.95 HAPNIKRAVI KODUS Aarne Lahdensuo Üldpõhimõtted Koduse hapnikraviga saab vältida kopsuarteri rõhu pidevat tõusu kaugelearenenud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral ja pikendada sellega haige eluiga. Kaebused (õhupuudusetunne) hapnikraviga oluliselt ei vähene. Kodune hapnikravi on näidustatud ainult neile patsientidele, kellel esineb püsiv hüpokseemia ehk arteriaalse vere hapniku osarõhu langus. Ravi määramine peab toimuma pärast põhjalikku kaalumist. Kodust hapnikravi alustades tuleb kindlustada asjatundlik järelevalve selle üle. Ravi puudutavad otsused ja ravi läbiviimine peaks jääma kohaliku kopsukliiniku teha. Näidustused Krooniline kaugelearenenud kopsuhaigus, tavaliselt COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus). Arteriaalse vere hapniku osarõhk on vähemalt 3- nädalaste vaheaegadega tehtud analüüsides ilma hapnikuinhalatsioonita alla 7,3 kpa (55 mmhg). Hapniku osarõhk võib olla ka 7,3 7,9 kpa (55 59 mmhg), kui on tugevalt väljendunud mõni alljärgnev tunnus 204

45 6.97 cor pulmonale hematokrit üle 55% oksümeetriliselt tõestatud eriti madalad öised hapniku osarõhud, ilma et esineks öist uneapnoe sündroomi kesknärvisüsteemi sümptomid, mis hapnikraviga selgelt vähenevad. Tingimusteta eeldus koduse hapnikravi alustamiseks on mittesuitsetamine. Ravi läbiviimine Koduse hapnikravi jaoks kasutatakse tavaliselt elektriga töötavat hapnikukontsentraatorit, mille abil eemaldatakse õhust lämmastik ja muudetakse sissehingatav õhk üle 90%-liseks hapnikuseguks. Kohtades, kus puudub elekter, võib kasutada ka vedelhapnikuballooni. Kaasaskantavat vedelhapnikuballooni vajab väike osa haigetest, eelkõige inimesed, kes veel töötavad või kel on muudel põhjustel suurem liikumisvajadus. Hapnikravi eeldab haige poolt head valmidust ja nõusolekut pikaajaliseks koostööks raviasutusega. Tähtis osa kodusel hapnikravil olevate patsientide jälgimises on füsiaatri regulaarsetel külastustel UNEAPNOE TRANSNA- SAALNE CPAP-RAVI Toimetus Üldpõhimõtted Nina kaudu tehtav CPAP-ravi (CPAP= continuous positive airway pressure) on obstruktiivse uneapnoe (6.90) korral kasutatav ravimeetod, millega saab tõenäoliselt vähendada päevast väsimust. Ninakaudse CPAP-raviga tekitatakse ninaneelus ninamaski abil väike ülerõhk, mis takistab uneaegse kollapsi teket ülemistes hingamisteedes. Ravi läbiviimise eest vastutavad tavaliselt kohalikud kopsuhaiglad või kopsuhaiguste osakonnad. Ravi näidustused Obstruktiivne uneapnoe sündroom (teatud juhtudel ka tsentraalne uneapnoe) peab olema kindlalt diagnoositud. Näidustuste määramisel tuleb arvesse võtta uneapnoest põhjustatud kaebuste tugevust ja päevasest väsimusest tingitud riske, samuti kaasnevaid haigusi või funktsioonihäireid (näit. hüpertooniatõbi, ajuinfarktirisk, öised südame rütmihäired). Obstruktiivse uneapnoe seos päevase väsimusega ja ilmselt ka liiklusõnnetustega on leidnud üsna kindlat tõestust. Uneapnoe osast teiste haiguste kujunemisel, samuti tema kõrgemat letaalsust põhjustavast mõjust on vähe andmeid. Patsiente, kelle apnoeindeks on alla 10 (6.90), ravitakse transnasaalse CPAP-raviga harva. Ravi nõuab haigelt head koostööd; näit. alkohoolikud ei suuda transnasaalset CPAP-ravi kasutada. Ravi läbiviimine Ravi alustatakse haiglas, kus määratakse kindlaks sobiv rõhk (tavaliselt 5 10 cm veesammast), mille juures apnoehood kaovad. Ravi eesmärgiks on ilma apnoeta REM-uni. Ravi kulgu jälgitakse kord aastas toimuval kontrolluuringul. Ninakaudse CPAP-ravi aparaadid kuuluvad üldist füüsilist vormi tõstvate abivahendite hulka KESTVATOIMELISED INHALAATORID JA HÜPER- BAARSE HINGAMISRAVI SEADMED Toimetus Põhimõtted Kestvatoimelisi inhalaatoreid ja hüperbaarse hingamisravi seadmeid kasutatakse mõnedel juhtudel inhaleeritavate ravimite koduseks manustamiseks. Tänapäeval on hästi kättesaadavad, tavalisele annusaerosoolile alternatiivsed inhalatsioonimoodused (inhaleeritavad pulbrid jms.) vähendanud vajadust kestvatoimeliste inhalaatorite ja hüperbaarse hingamisravi seadmete kasutamise järele kodustes tingimustes. Kestvatoimelised inhalaatorid Kestvatoimelised inhalaatorid on enamasti pihustipõhimõttel funktsioneerivad kapillaarinhalaatorid, mis töötavad pidevalt (näit. Spira Modul 1) või mida saab käsitsi reguleerida (näit. Spira Modul 3). Seadmeid kasutatakse kodus tavaliselt elektriga töötava kompressori külge ühendatuna. Näidustused: soov kasutada bronhodilateerivaid ravimeid tavalisest suuremates annustes patsiendil esinevad tugevad ärritusnähud tavalise annusinhalaatori või inhaleeritavate pulbrite kasutamisel raviga kaasnevast õhuteede niisutamisest paistab olevat kasu. 205

46 Perioodilise hüperbaarse hingamisravi (IPPB) seadmed Kõige lihtsamad kodus kasutatavad hüperbaarse hingamisravi seadmed käivituvad sissehingamise alguses ja töötavad kogu sissehingamisfaasi jooksul. Seadmetest olgu mainitud näit. Spira Modul 5 ning firmade Bennet ja Bird tooted. Perioodilise hüperbaarse hingamisravi näidustused ravimite annustamisel kodus: väike hingamisamplituud ja seepärast kõrge hingamissagedus suur hingamistöö, hingamise abilihaste tugev kasutamine alveolaarne hüpoventilatsioon (pidevalt või korduvalt suurenev süsinikdioksiidisisaldus) rohke sitke lima eritus, tavalisest köhimisest lima eemaldamiseks ei piisa. Perioodilise hüperbaarse hingamisravi vastunäidustused: kalduvus hüperventilatsioonile veriköha kaugelearenenud bulloosne emfüseem ebastabiilne vereringe. Tuleb meeles pidada, et perioodilist hüperbaarset hingamisravi rakendades segatakse küllalt tugevalt vahele hingamise füsioloogiasse, nii võib ravi tagajärjel näit. venoosne naas halveneda. Kestvatoimeliste inhalaatorite ja hüperbaarse hingamisravi seadmete vajaduse üle otsustamine tuleks jätta kohaliku kopsuhaiguste kliiniku hooleks. 206