Metallituotteiden valmistus. Metallimies menehtyi putkistossa olleen tärpätin sytyttyä palamaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metallituotteiden valmistus

Transkriptio

1 TOT-RAPORTTI 21/00 Metallimies menehtyi putkistossa olleen tärpätin sytyttyä palamaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Aliurakoitsija teki muutostöitä sellutehtaan paisuntalipeäja hönkäputkiin. Työn aikana aliurakoitsijan metallimies katkaisi kulmahiomakoneella yhden hönkäputken. Putkesta vuoti tärpättiä, joka syttyi palamaan. Metallimies putosi tapahtumien seurauksena lattialle yhdeksän metrin korkeudesta ja menehtyi saamiinsa vammoihin. Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Metallimies Metallituotteiden valmistus Putken katkaisu kulmahiomakoneella. Koneet ja laitteet TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, Helsinki, puhelin (09) Faksi (09) , sähköposti 1

2 TOT 21/00 1. TAPAHTUMAN KUVAUS 1.1 Tausta Sellutehtaalla tehtiin jouluseisokin aikana eräällä kuitulinjalla sekä mäntykeitintä että paisuntalipeäja hönkäputkia koskevia muutostöitä. Muutostyöt suunnitteli, laitteet toimitti ja toimituksesta vastasi selluteollisuuden koneisiin ja laitteisiin erikoistunut konepajayritys A. Sen aliurakoitsija B teki muutostyöt putkilinjoihin. A:n aliurakoitsija C suoritti eristeiden purkua ja telineasennuksia. Tilaaja teki omalla henkilöstöllään samalla alueella muutostöitä (Kuva 1). Putkistojen asennustöissä oli kaksi aliurakoitsija B:n työntekijää. Asentaja NN katkaisi yhden ns. hönkäputken kulmahiomakoneella työtelineillä noin yhdeksän metrin korkeudella lattiatasosta (Kuvat 2 ja 3). Toinen asentaja KK valmisteli hitsaustöitä lattiatasolla. Kohteena olevat putket oli tilaajana toimivan sellutehtaan käyttöhenkilöstön toimesta tyhjennetty ja puhdistettu höyryllä ja paineilmalla edellisenä päivänä. Mittauksilla tulopuolen avoimesta venttiilistä ei todettu räjähdyskelpoisia kaasuja. Tilaajan oma henkilöstö teki samalla alueella muutostöitä. 1.2 Tulipalo ja työtapaturma Lattiatasolla ollut tilaajan automaatioasentaja PP huomasi NN:n alapuolella lammikon (noin 0,5x1 m) kirkasta nestettä, jota valui jostain yläpuolelta. Samalla neste leimahti ja liekit ylsivät tehtaan kattoon asti. Palo synnytti runsaasti mustaa savua, joka esti näkyvyyden huonetilassa. Tulipalo oli jostain syystä syttynyt NN:n työskentelypaikalla. Syttymissyynä on voinut olla oikosulku kulmahiomakoneen päälle valuneen tärpättipitoisen nesteen takia. NN:n vaatteet syttyivät palamaan hänen päälleen valuneen tärpättipitoisen nesteen takia. Syntyneessä pakotilanteessa NN putosi työtelineeltä kaiteen yli yhdeksän metrin matkan betonilattialle (Kuva 4). NN:n käyttämä hitsauskone oli pudonnut NN:n mukana lattiatasolle ja hitsauskoneen johto oli kiertynyt hänen jalkansa ympärille. Tulipalon sammutustyön alkuvaiheessa aloitettiin myös NN:n etsintä. NN löydettiin pudonneena lattiatasolta työskentelypaikkansa alapuolelta hoitotasojen portaiden alapään vierestä. Vaatteet olivat palaneet ja NN oli saanut vaikeat vammat. Sairaankuljettajat totesivat NN:n menehtyneeksi. Jälkeenpäin selvisi, että tilaajan työntekijät olivat sattumalta samaan aikaan mittaamassa lähellä NN:n työkohdetta pasutusastiasta mahdollisesti tulevia palavia kaasuja noin 4-5 metrin korkeudella lattiatasosta. Mittaus tehtiin, koska tilaajan työntekijät olisivat tulleet tähän työkohteeseen seuraavana päivänä. Tullessaan sen jälkeen siihen tilaan, missä NN:kin työskenteli, eräs hitsaaja pyysi heitä mittaamaan työilman kaasupitoisuuden. Tällöin heidän mittarinsa menivät punaiselle, so. osoittivat räjähdyskelpoista pitoisuutta. Heti sen jälkeen he yrittivät nopeasti varoittaa vaarasta kaikkia alueella näkemiään henkilöitä. Ilmeisesti NN oli sillä hetkellä heidän näkemäalueen ulkopuolella, joten he eivät voineet varoittaa häntä. Tämän jälkeen he poistuivat hallista. 1.3 Kokemus NN oli 54-vuotias, kokenut metallimies. Hän oli työskennellyt vajaan vuoden nykyisen työnantajansa palveluksessa. 2. TYÖTAPATURMAAN JOHTANEITA TEKIJÖITÄ Putkistossa oli herkästi syttyvää nestettä Onnettomuuden jälkeen löydettiin NN:n työskentelypaikan läheisyydestä putkistolinjasta ns. 2

3 kuolokohta, johon oli jäänyt nesteeksi tiivistynyttä tärpättihöyryä. Samoin löydettiin käytöstä poistettu putkiosuus ( umpiperä ), johon oli kertynyt mustalipeähönkää mahdollisesti hyvinkin pitkän ajan kuluessa. Vaikka umpiperä olikin erotettu prosessin puoleisesta päästään venttiilillä oli ko. venttiili vuotanut. Putkesta tyhjennetystä vesiliuoksesta todettiin onnettomuuden jälkeen mustalipeähönkien komponentteja ja niiden reaktiotuotteita. Töiden esivalmistelussa suoritettu putkiston tyhjennys höyryllä ja paineilmalla oli tehty normaalisti, mutta umpiperä ei ollut tyhjentynyt. Putkistoon jäänyt kaasumainen hönkä oli lauhtunut nesteeksi putkiston jäähtyessä prosessin pysäytyksen jälkeen. Osa nesteestä vuoti ulos katkaisukohdasta, kun putken sisään oli katkaisukohdasta päässyt riittävästi korvausilmaa. Tällöin nestettä oli päässyt siirtymään nousevan putkenosan läpi ja edelleen katkaisukohtaan. Tärpättipitoisen nesteen höyryt ovat erittäin herkästi syttyviä ja ovat voineet saada tarvitsemansa vähäisen syttymisenergian mistä tahansa läsnäolleista työkoneista. Varapoistumistietä ei ollut - oli hankala rakentaa NN:n työkohteesta pääsi pois laskeutumalla noin metrin matkan telineen lankkutasolta kiinteälle lepotasolle. Työkohteesta oli poistumistie vain toiseen suuntaan, joka palon syttyessä oli ilmeisesti paksun savun ja liekkien sulkema. Tällä kohdin erillisen varapoistumistien rakentaminen oli hankalaa. Epäselvyys milloin työskentely oli sallittua Työskentelylupia oli käsitelty urakkakokouksessa, ei oltu kuitenkaan täsmennetty, että kullekin työkohteelle olisi saatava juuri sitä koskeva aloituslupa. Ennen työtapaturmaa katkaistulle kohteelle ei oltu erikseen annettu työlupaa, mutta tosiasiallisesti sellaisen voi katsoa annetun, koska tilaajan asennusvalvoja oli käynyt kohteessa aamulla eikä ollut keskeyttänyt tai muutoinkaan mitenkään puuttunut NN:n ja KK:n työskentelyyn. Töiden yhteensovittaminen Muutosurakassa oli mukana tilaajan sekä kolmen yrityksen työntekijöitä, joista jokaisella oli paikan päällä oma työnjohto. A vastasi töiden yhteensovittamisesta B:n ja C:n kanssa. Työmaakokouksissa olivat mukana kaikki osapuolet. Sellaista organisaatiota ei oltu erikseen perustettu, jossa esim. tilaajan toimesta olisi johdettu turvallisuus- ja palosuojelutoimenpiteitä. Tilauksen yhteydessä tilaaja edellytti, että työskentelyssä on noudatettava tilaajan työ- ja palosuojeluohjeita. Tehtaan olosuhteisiin ja riskeihin perehdyttäminen Tilaajan toimesta ei järjestetty työhön osallistuville aliurakoitsijoiden työntekijöille erillistä perehdyttämistilaisuutta. Ei ollut valvontakäytäntöä, jolla olisi voitu varmistaa, että myös aliurakoitsijan työntekijät saavat tilaajan turvallisuusohjeet. NN ei saanut tietoa räjähdysvaarallisesta olosuhteesta Sattumalta muissa työtehtävissä paikalle tullut tilaajan ennakkohuollon työpari mittasi erään hitsaajan pyynnöstä työkohteen läheisyydestä räjähdysvaarallisen kaasupitoisuuden. Kerrotun mukaan he kehottivat KK:ta ja PP:tä poistumaan paikalta. He eivät tienneet NN:n työskentelevän tällä alueella varoittaakseen häntä. Joku muu suoritti hetkeä myöhemmin ilmoituksen syttyneestä palosta valvomoon. 3

4 3. VASTAAVIEN TAPATURMIEN ESTÄMINEN 3.1 Putkistojen tyhjennyksen varmistaminen Ennen töiden aloittamista on putkisto analysoitava ammattitaidolla. Tulee selvittää, onko putkistossa sellaisia kohtia, joihin voi jäädä kuumia, palavia tai räjähtäviä nesteitä tai kaasuja huolimatta putkistojen puhdistamisesta höyryllä ja paineilmalla. Mikäli seuraamusten kannalta kriittisiä putkisto-osuuksia löytyy, on niiden tyhjentyminen varmistettava erityistoimin ja lisämittauksilla. Kun putkistotöitä tehdään riskialttiissa kohteessa, tulee töiden kohteena oleva putkiston osa erottaa luotettavasti muusta järjestelmästä töiden suorituksen ajaksi, esimerkiksi sokeoimalla läheiset venttiilit laipoilla. Tässä työssä on suositeltavaa käyttää apuna tarkistuslistoja, jotta mm. kaikki varmistustoimenpiteet tulevat kumotuksi ennen järjestelmän palauttamista takaisin normaalitilaan. Tarpeettomiksi jääneet putkiston osat tulisi poistaa mieluummin kokonaan. Mikäli putkistoon jää käytöstä poistettuja osia, nämä on erotettava muusta järjestelmästä luotettavasti esim. putkiliitoksen sokeoinnilla. 3.2 Täyttö palamattomalla aineella Jos muutoin ei ole mahdollista varmistaa putkiston täyttä vaarattomuutta, tulee harkita sen täyttämistä inertillä kaasulla tai paineettomalla vedellä. 3.3 Putkistojen merkintä Myös vanhoihin putkilinjoihin merkitään mitä ne sisältävät. Muutostöitä varten tyhjennettyjen ja turvallisten putkistolinjojen osuudet merkitään. Muutostöitä koskevan rajat merkitään putkistoon ja muuhun laitteistoon. 3.4 Johtaminen ja työskentelylupakäytäntö Yhteisellä työmaalla on määriteltävä selkeät johtosuhteet ja erityisesti vastuut eri töiden turvallisesta yhteensovittamisesta. Muutosurakan aloituskokouksessa on sovittava yksityiskohtaisesti työkohdekohtaisesta työlupakäytännöstä. Työluvan tulee olla kirjallinen silloin kun työhön liittyy erityinen tapaturman vaara, kuten myrkytys-, tukehtumis-, räjähdys- tai tulipalonvaara. 3.5 Perehdyttämisen varmistus ja valvonta Varmistetaan, että kaikki urakoitsijat saavat tilaajan antamat turvallisuusohjeet. Luodaan valvontakäytäntö, jolla voidaan varmistaa tiedon perille meno jokaiselle muutostöissä työskentelevälle. Perehdyttämisvelvoitteet ja työtä koskevat turvallisuusohjeet tulee sisällyttää urakkasopimuksiin. 3.6 Tiedottaminen tilaajan työntekijöille Myös tilaajan työntekijöille tiedotetaan laitoksessa tehtävistä muutostöistä erityisesti siitä mitä töitä tehdään, milloin tehdään ja missä kohteissa tehdään. 3.7 Hätäpoistumistiet Vaaratilanteessa työntekijän on voitava poistua kaikista työpisteistään mahdollisimman nopeasti ja turvallisesti. Jos työtelineillä tehtävässä työssä on palo- tms. riskejä, on niissä oltava poistumistiet esim. telineiden molemmissa päissä. Hätäpoistumistiet on etukäteen selvitettävä työntekijälle. Tarvittaessa rakennusaikainen ja tilapäinen hätäpoistumistie merkitään standardinmukaisilla kilvillä. 3.8 Paloturvallisuus Jos työkohteessa on erityinen palo- tai räjähdysriski varataan työkohteeseen tehokas ensisammutusvalmius ja varmistetaan muut tulityöluvan edellyttämät toimenpiteet. 4

5 3.9 Putoamisvaaran torjuminen Päätoteuttajan (pääurakoitsijan) vastuulla on suunnitella töiden ja eri työvaiheiden toteuttaminen ja ajoitus siten että ne voidaan tehdä turvallisesti. Tähän kuuluu myös putoamissuojaus. Metallituotteiden valmistus LIITTEET Kaavio tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä Valokuvia 5

6 Kuva 1. Kulkutie NN:n työskentelypisteeseen. Vasemmalla putki, johon oli kertynyt palavaa nestettä. Kuva 2. Työtelineet, joilla NN työskenteli. 6

7 Kuva 3. Paikka lattiatasolla, josta NN löydettiin menehtyneenä. 7

8 TOT 21/00 Aliurakoitsijan metallimies teki sellutehtaan seisokin aikana putkilinjojen muutostöitä. Työkohteen putkistot oli tyhjennetty palavista nesteistä. NN sai työluvan kohteeseen. NN ei tiennyt käytöstä poistetun putkenosan sisältäneen vaarallista nestettä. NN siirtyi työkohteeseen työtelineille, joka oli n. 9 metrin korkeudella. NN katkaisi putken kulmahiomakoneella. Tärpättipitoista nestettä kertyi käytöstä poistettuun putkenosaan. Tärpättipitoista nestettä vuoti katkaistun putken kautta. Palloventtiili vuoti, jonka vuoksi käytöstä poistettuun putkenosaan kertyi mustalipeähönkää, joka tiivistyi nesteeksi. Putken katkaisun jälkeen neste vuoti ulos käytöstä poistetusta putkenosasta, kun sisään oli päässyt korvausilmaa. Työtelineeltä oli vain yksi poistumistie, jonka palo ja sakea savu sulkivat. NN valmisteli seuraavaa työvaihetta; huomasi palon ja pyrki pakoon. Tärpättipitoinen neste syttyi räjähdysmäisesti, sytytti NN:n vaatteet ja aiheutti sakean savun. NN putosi noin 9 metriä ja löi päänsä betonilattiaan. NN menehtyi. Vapaasti kopioitavissa 8 Lähde: TVL/TOT 2000 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt: Hannu Tarvainen, työturvallisuusjohtaja, puh. (09) , Mika Tynkkynen, työturvallisuustutkija, puh. (09) , Sakari Seppänen, työturvallisuusinsinööri (rakentaminen), puh. (09)