TOT 17/09. Telakan putkiasentaja

Transkriptio

1 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 17/09 Telakan putkiasentaja menehtyi pudottuaan siirrettävältä työtelineeltä Telakan koneosaston putkiasentaja (61-v.) oli työparinsa kanssa asentamassa sinkittyä saniteettiputkea metrin korkuiselta työtelineeltä. Hän putosi työn aikana lattialle loukaten päänsä laivan teräsrakenteisiin. Hän menehtyi saamiinsa vammoihin sairaalassa kaksitoista päivää myöhemmin. 1

2 1. TAPAHTUMIEN KULKU Kuva 1. Lavastettu tilanne NN:n oletetusta työmenetelmästä juuri ennen tapaturmaa. Huom. telineellä oli työn aikana myös toinen henkilö, MM. 1.1 Tausta Telakalla varusteltiin laivaa. Kahden telakan putkimiehen, työparin NN:n ja MM:n, tehtävänä oli asentaa sinkitty saniteettiputki ja kiinnittää kannakkeita kapeahkon käytävän kattorakenteisiin (Kansikuva). NN ja MM työskentelivät kokoamallaan siirrettävällä työtelineellä. Juuri ennen tapaturmaa NN oli tukenut asennettavaa putkea 2

3 telineen toisessa päässä, MM oli hitsaamassa putkea paikoilleen telineen toisessa päässä 1,5 metrin päässä NN:stä. Tehtyyn työhön nähden telinettä ei ollut säädetty riittävän korkeaksi, vaikka nostovaraa olisi ollut vielä 0,8 m. Tällöin molemmat joutuivat kurkottamaan työn aikana, seisten tällöin ainakin osittain telineen kaiteiden päällä. Asennettavat putket olivat noin 2,5 metrin korkeudella kannesta laskien. Telakka oli hankkinut työtelineen erityisesti varustelutyöhön parityöskentelytyössä käytettäväksi. Työtelineen pituus oli 190 cm, leveys 70 cm ja työskentelykorkeus 103 cm. Telineen toisella pitkittäissivulla oli takana tukikaide noin cm korkeudella ja telineen molemmissa päissä oli noin cm korkeudella myös kaiteet. Teline painoi 30 kg ja se voitiin taittaa kasaan siirtämisen helpottamiseksi. Käytetyssä telineessä ei ollut pyöriä. Telinettä ei ollut sidottu käytävän seinään tai putkirakenteisiin, mikä oli kyseisen telineen kohdalla telakan tavanomainen työtapa. Työpisteessä oli hyvä valaistus. Työssä käytettiin oikeita työkaluja ja suojavälineitä. Työssä ei ollut aikataulupaineita. 1.2 Tapaturma Kukaan ei nähnyt tapaturman alkuhetkiä, ts. sitä miten NN oli seisonut telineellä. MM näki NN:n putoamisen. Tapahtumien kulku on päätelty tehdyn tutkinnan perusteella. Tapaturmahetkellä MM oli ilmeisesti vain osittain painollaan telineen päällä. Sa- maan aikaan NN todennäköisesti koko painollaan telineen kaiteen päällä (Kuva 1) ja työnsi samalla putkea vaaka-suunnassa. Työn aikaisesta liikkumisesta johtuen telineen painopiste siirtyi ja teline kaatui kyljelleen putkirakenteita vasten. NN putosi alas telineeltä ja löi päänsä laipion seinään ja lopuksi kansitasoon. Hänen päässään ollut kypärä oli irronnut putoamisen aikana päästä. Leukahihna ei ollut kiinni. MM ei ollut havainnut mitään poikkeuksellista, ennen kuin teline oli kallistunut ja NN oli pudonnut lattialle. Työteline oli tapaturman jälkeen kallistuneena käytävän putkirakenteita vasten (Kuva 2). Tutkimusten mukaan NN ei saa nut sairaskohtausta. Lähettyvillä ollut palovartija kuuli työparin huutavan apua, jolloin palovartija Kuva 2. Lavastettu tilanne telineen asennosta tapaturman jälkeen. NN putosi telineen oikealle tuli paikalle ja hälytti heti ambulanssin. puolelle. 3

4 Ensiapu saatiin paikalle kahdessa minuutissa. NN sai vakavia päävammoja, joiden takia hänet kuljetettiin sairaalaan. Vakavien vammojen seurauksena ja hoidoista huolimatta NN menehtyi sairaalassa kaksitoista päivää työtapaturman jälkeen. 1.3 Kokemus NN (61-v.) oli erittäin kokenut putkimies, joka oli työskennellyt telakalla 46 vuotta. MM:llä oli yhtä pitkä työkokemus telakalta. 2. TAPATURMAAN JOHTANEET TEKIJÄT 2.1 Parityöskentelyyn huonosti soveltuva työteline Yksi keskeinen tapaturmaan johtanut tekijä oli myös parityöskentely samalla pienellä telineellä. Tällaiseen työtapaan käytetyn työtelineen koko ja paino eivät olleet riittävät. Työtelineen kevyt rakenne johtui siitä, että se oli suunniteltu helposti siirrettäväksi ja käytettäväksi laivan varustelutyöhön Vaarallinen työmenetelmä NN ja MM eivät olleet säätäneet telinettä oikeaan työkorkeuteen. Asennustyön aikana NN ja MM joutuivat kurkottamaan ja seisomaan telineen kaiteiden päällä. Kurottaessaan NN työnsi putkea vaakasuunnassa. Työtapa lisäsi merkittävästi telineen kaatumisherkkyyttä. Työn vaarallisuutta lisäsi se, että telinettä ei ollut sidottu käytävän seinään tai putkirakenteisiin. 2.3 Kypärä putosi päästä Kun NN horjahti ja putosi työtelineeltä, kypärä putosi hänen päästään, jolloin kypärä ei suojannut häntä vakavilta päävammoilta. Leukahihna ei ollut kiinni. 2.4 NN iskeytyi pää edellä teräsrakenteita päin NN sai vakavia päävammoja. Vammojen seurauksena hän menehtyi sairaalassa kaksitoista päivää työtapaturman jälkeen. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPATURMIEN TORJUNTA 3.1 Työtelineiden käyttöturvallisuus Siirrettävän telineen on oltava työhön nähden käyttötarkoitukseen sopivia, turvallisia ja riittävän leveitä. Työtelineen on oltava riittävän leveä suhteessa työhön ja työmenetelmään. Telineen työskentelykorkeus saa olla enintään kolme kertaa telineen pienin tukileveys. Tarvittaessa telineen jalkojen alapäähän on kiinnitettävä seisontavakavuutta lisäävät lisätuet tai teline on kiinnitettävä seinärakenteisiin tms. Työssä käytettävät työkalut ja materiaalit on otettava myös huomioon työturvallisuutta arvioitaessa ja suunniteltaessa. 4

5 Ennen työhön ryhtymistä on varmistettava että työskentelyalusta, telineet sekä kaiteet on tarkistettu ja, että niissä on turvallista työskennellä. 3.2 Henkilökohtaiset suojaimet Telakan työntekijöillä on yleisesti käytössä standardien mukaiset ja hyväksytyt kypärämallit, mutta niiden käyttöturvallisuutta on arvioitava uudelleen aika ajoin. Telakalla kypärä on varustettava leukahihnalla. leukahihna käytöstä on annettava ohjeet ja ohjeiden noudattamista on valvottava. Ahtaisiin sisätyökohteisiin olisi suunniteltava helppokäyttöisempi ja putoamisen aikana päässä pysyvä turvakypärä tai -päähine. Jos työn liittyvää putoamisriskiä ei saada rakenteellisilla keinoilla ratkaistuksi, tulee työskentelyssä käyttää asianmukaisia putoamissuojaimia. Putoamissuojaimien käyttöä tulee valvoa ja laiminlyönteihin tulee puuttua välittömästi. 3.3 Vaarojen tunnistaminen ja työympäristön jatkuva tarkkailu Työn vaarojen selvittämisen ja arvioinnin tavoitteena on työn turvallisuuden varmistaminen. Vaarojen selvittämisen ja arvioinnin tulee olla jatkuvaa toimintaa. Työkohteen vaarojen tunnistaminen ja eliminointi on työturvallisuussuunnittelun perusta. Työnantajan on jatkuvasti tarkkailtava työympäristöä, työyhteisön tilaa ja työtapojen turvallisuutta. LIITTEET - Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä - Valokuvia YLEISTIEDOT Muuttujan nimi Selitys Koodi Työnantajan toimiala Laivojen valmistus ja korjaus 3511 Vahingoittuneen ammatti Putkityöntekijä 755 Työympäristö Tuotantolaitos, telakka 11 Työtehtävä Tuotanto, asensi putkea 11 Työsuoritus Kannatteli asennettavaa putkea 29 Poikkeama51 Putoaminen 51 Vahingoittumistapa Iskeytyi teräsrakenteisiin 31 Raportti on hyväksytty TVL:n tutkimusjohtokunnan kokouksessa Tässä tutkintaraportissa esitetään tutkintaryhmän käsitys tapaturmaan johtaneiden tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä sekä suositukset vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. TOT-tutkinnan ja -raportin tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen. Raportin tarkoituksena ei ole ottaa kantaa eri osapuolten syyllisyyteen eikä vastuisiin. 5

6 Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä TOT 17/09 Työparina työskenneillä NN:lllä ja MM:llä oli pitkä kokemus telakkatöistä Työparin NN:n ja MM:n tehtävänä oli asentaa saniteettiputkea kattorakenteisiin NN työnsi putkea vaakasuuntaan, jolloin siihen kohdistui kaatumisen aiheuttanut sivuttainen voima. NN tuki asennettavaa putkea ja MM asensi sitä NN nousi työtelineen kaiteen päälle NN menetti tasapainon paikoilleen NN kuoli 12 NN putosi lattialle vuorokauden kuluttua Työteline seisoi vakaasti Työteline kallistui ja kaatui kyljelleen Työteline oli kevyt ja työtaso liian matalaksi säädetty Työmenetelmä oli vaarallinen Työtelinettä ei oltu sidottu laivan rakenteisiin Vaaraa ei tunnistettu Leukahihna ei ollut kiinni NN:n kypärä putosi päästä NN löi päänsä teräsrakenteisiin 6

7 Omia muistiinpanoja: 7

8 Omia muistiinpanoja: Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVL/TOT 2009 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, Helsinki Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Mika Tynkkynen, p , Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p , Erikoistutkija Hannu Tarvainen, p , Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, p , 8