VALMISTEYHTEENVETO. Aikuiset 10 ml laskimoon (poikkeuksellisissa tapauksissa lihakseen) 1-3 kertaa vuorokaudessa.

Transkriptio

1 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Calcium-Sandoz 9 mg Ca 2+ /ml injektioneste, liuos VALMISTEYHTEENVETO 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT 1 ml injektionestettä (liuos) sisältää kalsiumglubionaattia (kalsiumglukonogalaktoglukonaattia) 137,5 mg vastaten 9 mg/ml eli 0,223 mmol eli 0,45 mekv kalsiumia. Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Injektioneste, liuos. Valmisteen kuvaus: Kirkas, väritön neste, ph 6,2 ± 0,5. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet - Kalsiumin puutostilat, jotka johtuvat kalsiumin riittämättömästä imeytymisestä suolistosta tai kalsiumaineenvaihdunnan häiriöistä; hypokalsemia, tetania, rakiitti, osteomalasia ja osteoporoosi. - Tukihoitona vaikeassa hyperkalemiassa. - Myrkytykset: lyijy ja fluoridi. 4.2 Annostus ja antotapa Aikuiset 10 ml laskimoon (poikkeuksellisissa tapauksissa lihakseen) 1-3 kertaa vuorokaudessa. Pediatriset potilaat 5-10 ml laskimoon kerran vuorokaudessa (ks. kohta 4.3). Vaikean hypokalsemian hoidossa suositetaan sekä aikuisille että lapsille laskimonsisäistä tippainfuusiota. Annostus määritetään veren ja virtsan kalsiumpitoisuuksien perusteella (ks. kohta 4.4). Vastasyntyneiden ja pikkulasten vaikea hypokalsemia (esim. selvä tetania) saattaa vaatia laskimonsisäistä infuusiota. Suositettu annos on mg ionisoituvaa kalsiumia (4-9 ml injektionestettä) painokiloa kohti vuorokaudessa enintään 3 vuorokauden ajan (ks. kohta 4.4). Hoitoa jatketaan suun kautta otettavin annoksin. Parenteraaliseen kalsiumhoitoon voidaan tarvittaessa yhdistää D-vitamiini. Huom. Laskimonsisäiset kalsiuminjektiot on annettava hitaasti (10 ml/3 min). Sydämen rytmiä on tarkkailtava samanaikaisesti. 1

2 Lihaksensisäisiä injektioita tulisi antaa vain poikkeustapauksissa. Lihaksensisäiset injektiot olisi annettava syvälle pakaralihakseen. Lihaksensisäisiä injektiota ei pitäisi antaa lapsille. Calcium-Sandoz-injektionestettä ei pidä antaa ihonalaisesti. 4.3 Vasta-aiheet Calcium-Sandoz on vasta-aiheinen seuraavissa tapauksissa: - Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille - Vaikea munuaisten vajaatoiminta - Hyperkalsemia (esim. hyperparatyreoidismissa, D-vitamiinin yliannostuksessa, luun kalkkikatoa aiheuttavissa tuumoreissa) - Vaikea hyperkalsiuria - Munuaiskivet - Galaktosemia (sillä Calcium-Sandoz-injektionesteen sisältämän kalsiumglubionaatin hajotessa voi muodostua vapaata galaktoosia). Parenteraalinen kalsiumhoito on ehdottomasti kontraindisoitu potilaille, jotka saavat sydänglykosideja tai adrenaliinia. Kalsiumglukonaattiampullien lasista voi liueta alumiinioksidia. Potilaiden alumiinialtistuksen rajoittamiseksi kalsiumglukonaatti-injektionestettä ei ole tarkoitettu käytettäväksi täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen (TPN) käytettävien liuosten valmisteluun. Tämä koskee etenkin munuaisten vajaatoiminta- ja lapsipotilaita (alle 18-vuotiaita). Alumiinialtistuksen riskin vuoksi valmistetta ei saa käyttää toistuvaan eikä pitkäaikaiseen hoitoon esim. laskimoinfuusiona, jos potilas on lapsi (alle 18-vuotias) tai hänellä on munuaisten vajaatoiminta. Keftriaksonin ja kalsiumin saostumisriskin vuoksi (ks. kohdat 4.4, 4.8 ja 6.2) Calcium-Sandozvalmistetta ei saa antaa yhdessä keftriaksonin kanssa seuraaville potilaille: - keskoset, kunnes korjattu ikä on 41 viikkoa (raskausviikot + elinviikot). - täysiaikaiset vastasyntyneet (28 päivän ikään asti). 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Kudosvaurioriskin vuoksi Calcium-Sandoz-injektionestettä ei saa antaa paravenoosisesti, pinnallisesti lihakseen eikä lasten eikä vastasyntyneiden ihon alle. Kalsiumsuolat ovat ärsyttäviä. Infuusiokohtaa on tarkkailtava säännöllisesti ja varmistettava näin, että potilaalle ei ole kehittynyt ekstravasaatioon liittyviä vaurioita. Kalsiumsuolojen käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai nefrokalsinoosi. Myös sydäntautipotilaiden kohdalla on noudatettava varovaisuutta. Hoidon seuranta Parenteraalisesti annetun kalsiumhoidon yhteydessä on aina seurattava plasman kalsiumpitoisuutta ja kalsiumin erittymistä virtsaan, etenkin, jos potilas on lapsi tai sairastaa kroonista munuaisten vajaatoimintaa tai jos virtsatiekivimuodostuksesta on näyttöä. Hoito on lopetettava heti, jos plasman kalsiumpitoisuus ylittää arvon 2,75 mmol/l tai jos virtsaan erittyy enemmän kuin 5 mg/kg kalsiumia 24 tunnissa, koska näillä pitoisuuksilla voi esiintyä sydämen rytmihäiriöitä. Suuria annoksia käytettäessä ja etenkin samanaikaisen D-vitamiinihoidon yhteydessä on olemassa hyperkalsemian ja siihen liittyvän munuaisten vajaatoiminnan riski. Näiden potilaiden seerumin kalsiumpitoisuuksia on seurattava, ja munuaistoimintaa on tarkkailtava säännöllisesti. Suuria D- vitamiiniannoksia on vältettävä kalsiumhoidon aikana, ellei niiden käyttö ole erityisen aiheellista. 2

3 Tarvittaessa kalsiumannosta on pienennettävä tai hoito on keskeytettävä. Runsas nesteensaanti on suositeltavaa, jos potilaalla on taipumusta efferenttien virtsateiden kivimuodostukseen. Kalsiumglukonaatti on fysikaalisesti yhteensopimaton useiden muiden aineiden kanssa (ks. kohta 6.2). Varovaisuutta on noudatettava, jotta kalsiumglukonaatti ja sen kanssa yhteensopimattomat lääkkeet eivät sekoittuisi infuusiolaitteistossa eivätkä verenkierrossa erikseen tapahtuneen annon jälkeen. Vakavia komplikaatioita, myös kuolemantapauksia, on esiintynyt, kun liukenemattomat kalsiumsuolat ovat muodostaneet elimistössä mikrokiteitä, kun fysikaalisesti yhteensopimattomia liuoksia tai kalsiumia ja fosfaattia sisältäviä TPN-liuoksia on annettu erikseen. Keskosilla ja alle 1 kk ikäisillä täysiaikaisilla vastasyntyneillä on kuvattu tapauksia, joissa keftriaksonikalsiumsaostumat keuhkoissa ja munuaisissa ovat aiheuttaneet kuolemaan johtaneita reaktioita. Ainakin yksi lapsista oli saanut keftriaksonia ja kalsiumia eri ajankohtina ja eri infuusioletkujen kautta. Saatavilla oleviin tieteellisiin tietoihin ei sisälly raportteja vahvistetuista intravaskulaarisista saostumista potilailla, joita on hoidettu keftriaksonilla ja kalsiumia sisältävillä liuoksilla tai muilla kalsiumia sisältävillä valmisteilla. Poikkeuksena ovat vastasyntyneet. In vitro -tutkimuksissa todettiin, että keftriaksonikalsiumin saostumisriski on vastasyntyneillä suurempi kuin muissa ikäryhmissä. Keftriaksonia ei saa sekoittaa kalsiumia sisältäviin laskimoon annettaviin liuoksiin eikä antaa yhtä aikaa niiden kanssa missään ikäryhmässä, ei edes eri infuusioletkuilla eikä eri infuusiokohtiin. Yli 28 päivän ikäisille potilaille voidaan kuitenkin antaa keftriaksonia ja kalsiumia sisältäviä liuoksia peräkkäin, jos infuusioletkut sijaitsevat eri infuusiokohdissa tai jos infuusioletkut vaihdetaan tai huuhdellaan infuusioiden välillä huolellisesti fysiologisella suolaliuoksella saostumisen ehkäisemiseksi. (Ks. kohdat 4.3, 4.8 ja 6.2.) Tarkista jokainen ampulli erikseen ja varmista, että sisältö on kirkasta. Ampullin saa käyttää vain, jos sisältö on kirkasta. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Tiatsididiureetit Tiatsididiureetit vähentävät kalsiumin erittymistä virtsaan. Hyperkalsemian vaara olisi tämän takia otettava huomioon annettaessa Calcium-Sandoz-injektionestettä ja tiatsididiureettia samanaikaisesti. Kortikosteroidit Systeeminen kortikosteroidihoito huonontaa kalsiumin imeytymistä. Samanaikaisen hoidon yhteydessä on ehkä tarpeen suurentaa Calcium-Sandozin annosta. D-vitamiini ja sydänglykosidit Kalsium- ja D-vitamiinihoito voi voimistaa sydänglykosidien toksisuutta hyperkalsemian vuoksi (ks. kohta 4.3). EKG-seuranta on tarpeen, ja seerumin kalsiumpitoisuuksia on tarkkailtava. Verapamiili Kalsium voi heikentää verapamiilin ja muiden kalsiumkanavan salpaajien tehoa. Adrenaliini Calcium-Sandoz-valmistetta ei saa antaa yhdessä adrenaliinin kanssa (ks. kohta 4.3). Adrenaliinin käyttö voi johtaa vaikeisiin rytmihäiriöihin, jos kalsiumpitoisuudet ovat suurentuneet. Magnesium Fysiologisen antagonismin vuoksi kalsium ja magnesium vaikuttavat toistensa tehoon. Fysikaaliset yhteensopimattomuudet 3

4 Calcium-Sandoz on fysikaalisesti yhteensopimaton useiden muiden aineiden kanssa (ks. kohdat 4.4 ja 6.2). 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Raskaus Ei ole viitteitä, että kalsiumin käyttöön liittyisi epämuodostumariski. Kalsiumglukonaatti-injektionestettä saa käyttää raskauden aikana vain, jos se on lääkärin mielestä välttämätöntä. Epidemiologiset tutkimukset suun kautta annetulla kalsiumilla eivät ole osoittaneet sikiön teratogeenisen vaaran lisääntymistä. Haittavaikutuksia parenteraalisella muodolla ei ole odotettavissa edellyttäen, että liian nopeita laskimonsisäisiä injektioita ja hyperkalsemiaan johtavia ylisuuria annoksia vältetään. Imetys Kalsium erittyy äidinmaitoon, mikä on otettava huomioon, kun kalsiumia annetaan imettäville naisille. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneidenkäyttökykyyn Calcium-Sandoz-injektionesteellä ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. 4.8 Haittavaikutukset Jos Calcium-Sandoz annetaan liian nopeasti, voi esiintyä pahoinvointia, oksentelua, kuumia aaltoja, hikoilua, verenpaineen laskua ja mahdollisesti kuolemaan johtava vasomotoriikan romahdus. Melko harvinaiset haittavaikutukset ( 1/1 000, < 1/100): Hypotensio ja vasomotorinen kollapsi (mahdollisesti hengenvaarallinen). Kuumat aallot, hikoilu, pahoinvointi, oksentelu. Yksittäisissä tapauksissa voi esiintyä yliherkkyysreaktioita, kuten sydämen ja verisuoniston häiriöitä (jopa sokki) tai hengityselimistöön liittyviä häiriöitä (jopa astmakohtaus). Laskimoinjektion aikana esiintyvä ihon punoitus, kirvely tai kipu voi viitata siihen, että injektionestettä on joutunut vahingossa perivaskulaarisiin kudoksiin, mikä voi johtaa kudosnekroosiin. Paravenoosisen, pinnallisen lihaksensisäisen tai ihonalaisen injektion jälkeen saattaa injektiokohdan alueella esiintyä paikallista ärsytystä, punoitusta, turvotusta, kovettumaa tai pehmytkudoksen kalkkiutumaa. Injektiokohdan paikallista ärsytystä ja pehmytkudoksen kalkkiutumista on joskus kuvattu lihaksensisäisen injektion seurauksena. Lihakseen annetun injektion jälkeen voi esiintyä injektiokohdan paikallista ärsytystä ja mahdollisesti myös arpeutumista ja nekroosia. Paikalliset ihoreaktiot ovat useimmissa tapauksissa täysin korjautuvia. Pehmytkudoksen kalkkiutumista on ilmoitettu harvinaisissa tapauksissa, kun valmistetta on annettu injektiona lihakseen. Harvinaisissa tapauksissa on ilmoitettu vaikeita ja joissakin tapauksissa kuolemaan johtaneita haittavaikutuksia keskosilla ja täysiaikaisilla vastasyntyneillä (ikä < 28 vrk), jotka ovat saaneet keftriaksonia ja kalsiumia laskimoon. Ruumiinavauksissa on havaittu keftriaksonin kalsiumsuolan saostumista keuhkoihin ja munuaisiin. Vastasyntyneillä esiintyvä suuri saostumisriski johtuu heidän pienestä veritilavuudestaan ja siitä, että keftriaksonin puoliintumisaika on heillä pidempi kuin aikuisilla (ks. kohdat 4.3 ja 4.4). 4

5 4.9 Yliannostus Yliannostus voi johtaa hypervitaminoosiin ja hyperkalsemiaan. Hyperkalsemian oireita ovat ruokahaluttomuus, jano, pahoinvointi, oksentelu, ummetus, vatsakipu, lihasheikkous, väsymys, psyykkisen tilan muutokset, polydipsia, polyuria, luustokipu, nefrokalsinoosi, munuaiskivet ja vaikeissa tapauksissa sydämen rytmihäiriöt. Äärimmäisen vaikea hyperkalsemia voi johtaa koomaan ja kuolemaan. Pitkäaikaiset suuret kalsiumpitoisuudet voivat johtaa korjautumattomiin munuaisvaurioihin ja pehmytkudosten kalkkiutumiseen. Hyperkalsemian hoito Kalsiumhoito on keskeytettävä. Myös tiatsididiureettien, litiumin, A-vitamiinin, D-vitamiinin ja sydänglykosidien käyttö keskeytetään. Vaikeaa hyperkalsemiaa on hoidettava antamalla natriumkloridi-infuusionestettä laskimoon solunulkoisen nestetilavuuden suurentamiseksi. Samanaikaisesti tai tämän jälkeen voidaan antaa furosemidia kalsiumerityksen tehostamiseksi. Jos tämä hoito ei tehoa, voidaan käyttää muita lääkkeitä, esim. kalsitoniinia, bisfosfonaatteja, dinatriumedetaattia tai fosfaatteja. Viimeisenä vaihtoehtona voidaan harkita hemodialyysiä. Seerumin elektrolyyttipitoisuuksia, munuaistoimintaa ja diureesia on seurattava tarkoin yliannostuksen hoidon aikana. Vakavan myrkytyksen yhteydessä EKG:n ja keskuslaskimopaineen seuranta on tarpeen. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Ruuansulatuselinten sairauksien ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet, kivennäisaineet, ATC-koodi: A12 AA02. Parenteraalisesti annettuna Calcium-Sandoz korjaa nopeasti hypokalsemian ja sen kliiniset oireet, kuten esim. parestesia, äänihuulten kouristus, lihaskouristukset, lisääntynyt neuromuskulaarinen ärtyvyys, joka johtaa tetaniaan ja kouristuksiin. Potilailla, joilla on riittämättömästä imeytymisestä johtuvia kroonisia kalsiumin puutostiloja, Calcium- Sandoz-hoito palauttaa normaalin kalsiumtasapainon ja ylläpitää sitä. Kalsiumpitoisuuden suurenemisen on todettu vähentävän kapillaarien läpäisevyyttä ja tätä kautta estävän tulehdusnesteen tihkumista sekä tulehdus- ja allergiatapahtumia. Kalsiumglubionaatin hyvän kudossiedettävyyden ansiosta Calcium-Sandoz-injektionestettä voidaan antaa lihakseen, jos laskimonsisäinen antotapa on vaikea toteuttaa. Lihaksensisäinen antotapa ei kuitenkaan sovi lapsille. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen laskimoon tai lihakseen annetun injektion jälkeen Injektiona lihakseen annetut kalsiumsuolat imeytyvät nopeasti ja jakautuvat vaskulaariseen tilaan. Sekä laskimoon että lihakseen annetun injektion jälkeen kalsiumionit jakautuvat diffundoituvaan ja eidiffundoituvaan fraktioon. Kalsiumin pitoisuus seerumissa lisääntyy lyhytaikaisesti heti annon jälkeen, mutta palautuu normaaliksi minuutin kuluessa homeostaattisen säätelyn tuloksena. Jakautuminen Homeostaasi takaa, että kalsiumin pitoisuus veressä on tiukasti säädelty, rajat ovat 2,15-2,55 mmol/l ( mg/l), tai ionisoitunut kalsium (aktiivinen fraktio) 1,13-1,32 mmol/l (45-55 mg/l) (viiterajat seerumissa). Noin 46 % veren koko kalsiumin määrästä on sitoutunut albumiiniin ja globuliineihin (eidiffundoituva), 47 % on ionisoituneessa muodossa (diffundoituva) ja loput 7 % on orgaanisina happokomplekseina (diffundoituva). Yli 98 % ( 1200 g) elimistön kalsiumista on varastoituneena luustoon. 5

6 Elimistöön tulevan kalsiumin jakautumista säätelevät pääasiassa kalsitoniini ja lisäkilpirauhashormoni, vaikka 1,25-dihydroksikolekalsiferoli (D-vitamiini) on myös mukana luun mineralisaatiossa ja luun resorptiossa. Eliminaatio Kalsium erittyy virtsaan, ulosteeseen ja hikeen. Erittyminen virtsaan riippuu glomerulussuodatuksesta ja tubuluksissa tapahtuvasta resorptiosta. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Akuutti toksisuus Rotat sietivät yksittäisiä ja toistuvia (4 viikon ajan) suun kautta annettuja vuorokausiannoksia kalsiumglukonolaktaattia ja kalsiumkarbonaattia 2,13 g/kg ilman intoleranssia. Koirat sietivät haittavaikutuksitta keskimääräisen suun kautta annetun annoksen 1,43 g/kg samoja aineita. Lisääntymistoksisuus Kalsium ei osoittautunut embryotoksiseksi tai teratogeeniseksi rotilla, joita hoidettiin koko tiineyden ajan päivittäisillä suun kautta annetuilla annoksilla, jotka olivat mg/kg Ca++ kalsiumlaktaattiglukonaatin ja kalsiumkarbonaatin muodossa. Hoitoon liittyviä muutoksia ei myöskään havaittu jälkeläisissä, joita seurattiin vieroitukseen saakka. Eri kalsiumsuolat antoivat teratogeenisuuteen nähden yhtä negatiivista näyttöä. Mitään teratogeenistä vaikutusta ei siis havaittu hiirien, rottien tai kaniinien jälkeläisissä, kun emoja oli hoidettu tiineyden aikana suun kautta annetuilla kalsiumsulfaattiannoksilla, jotka olivat mg/kg vuorokaudessa. Niin ikään epämuodostumien frekvenssi ei ollut lisääntynyt niiden rottien jälkeläisissä, joille eräässä kokeessa oli tiineyden aikana annettu ruokaa, jossa oli 1,7 kertaa normaalia suurempi kalsiumin määrä. Toisessa kokeessa, jossa tiineille rotille annettiin noin mg/kg/vrk kalsiumkloridia juomaveteen, sikiökuolleisuus ja kasvun hidastuminen lisääntyivät, mutta tällä annostasolla esiintyi myös toksisuutta emoilla. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Injektionesteisiin käytettävä vesi. 6.2 Yhteensopimattomuudet Kalsiumsuolat voivat muodostaa komplekseja monien lääkkeiden kanssa, mikä voi johtaa saostumiseen (ks. kohta 4.4). Kalsiumsuolat ovat yhteensopimattomia hapettavien aineiden, sitraattien, liukoisten karbonaattien, bikarbonaattien, fosfaattien, tartraattien ja sulfaattien kanssa. Niiden on myös ilmoitettu olevan fysikaalisesti yhteensopimattomia amfoterisiinin, kefalotiininatriumin, kefatsoliininatriumin, kefamandolinafaatin, keftriaksonin, novobiosiininatriumin, dobutamiinihydrokloridin, proklooriperatsiinin ja tetrasykliinien kanssa. 6.3 Kestoaika 5 vuotta 6.4 Säilytys Ei erityisiä säilytysohjeita. 6

7 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko Ampulli, 5 x 10 ml Calcium-Sandoz-injektionesteampullit on valmistettu värittömästä borosilikaattilasista, tyyppi I, ja kaulassa on katkaisupiste ja punainen rengas. Ampullit on pakattu pahvikoteloon. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ei erityisvaatimuksia. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Sandoz A/S Edvard Thomsens Vej Kööpenhamina S Tanska 8. MYYNTILUVAN NUMERO MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: / / Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ