Asiakastietojen sähköinen käsittely. Mirva Lohiniva-Kerkelä, LKS

Transkriptio

1 Asiakastietojen sähköinen käsittely Mirva Lohiniva-Kerkelä, LKS

2 Miksi tarvitaan sääntelyä? Jokaisella oikeus päättää itseään koskevan tiedon käytöstä Josta seuraa oikeus kontrolloida itseään koskevien tietojen käyttöä, oikeus tietää, kuka, mihin ja miten tietoja käytetään Sosiaali- ja terveydenhuollossa asiakas/potilastietojen käsittely perustuu lakiin erikseen säädetty potilaan tiedollisista oikeuksista, rekisterinylläpidosta ja siihen liittyvistä velvoitteista, potilastietojen käsittelystä, salassapidosta ja tietojen luovuttamisesta

3 Lähtökohtia tietosuojalle Yhteys laadultaan hyvään sosiaali-/terveydenhuoltoon Asiakas/potilaslähtöisyys Asiakas/potilassuhteen luottamuksellisuus Asiakkaan/potilaan oikeus hyvään palveluun/hoitoon ja kohteluun Asiakas/potilastiedot arkaluonteisia Yksityisyyden suojan toteuttaminen osa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laatua Asiakirjahallinnossa velvoittavat julkisuuslain mukainen hyvä tiedonhallintatapa ja henkilötietolain mukainen hyvä tietojenkäsittelytapa Asiakirjojen laatimista, merkintöjen tekemistä ja asiakirjojen säilyttämistä säännelty eri tarkkuudella sosiaali- ja terveydenhuollossa Sähköiset järjestelmät ja niiden vaatima erityissääntely

4 Käyttötarkoitussidonnaisuus käsittely sallittu vain tavalla, joka yhteensopiva määritellyn käsittelytarkoituksen kanssa Huolto ja hoito Määrittää esimerkiksi sitä, minkälaisia tietoja asiakkaasta/potilaasta kirjataan Potilas ei voi kieltää hoidon suunnittelun, toteuttamisen ja järjestämisen kannalta tarpeellisten tietojen kirjaamista, vastaavasti asiakas ei voi kieltää sosiaalihuollon toteuttamiseksi tarpeellisten tietojen kirjaamista Määrittää mihin tarkoitukseen eri rekistereihin sisältyviä tietoja saa käyttää Käyttö muuhun tarkoitukseen edellyttää laissa säädettyä oíkeutta tai asiakkaan suostumusta käsittely sallittu vain käyttötarkoituksen edellyttämän ajan

5 Potilastietojen käsittely Potilasasiakirjojat lakisääteisiä Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), potilasasiakirja-asetus (298/2009), laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) terveydenhuollon toimintayksiköillä ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä rekisterinpitäjänä ylläpitovelvoite (potilasasiakirja-asetus 3 ) potilastietojen kirjaamisvelvoite terveydenhuollon ammattihenkilöillä Velvoite kirjata ylös kaikki potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 12 )

6 Potilasasiakirjat käyttötarkoitus potilaan hoidon järjestäminen, suunnittelu, toteuttaminen ja seuranta ylläpito terveydenhuollon toimintayksikön tai itsenäisen ammatinharjoittajan velvollisuus käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisten tietojen merkintävelvollisuus terveydenhuollon ammattihenkilöillä Merkittävät tiedot säädetty potilasasiakirjaasetuksessa (10-21 )

7 Potilasasiakirjoja Potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat Lähetteet Laboratorio-, röntgen- ja muut tutkimusasiakirjat ja lausunnot Konsultaatiovastaukset Tutkimuksen tai hoidon perusteella annetut todistukset ja lausunnot Lääketieteellisen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat Muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet asiakirjat Muualta saadut tiedot ja asiakirjat

8 Vrt. sosiaalihuollon asiakirjat Viranomaisen ja yksityisen järjestämään sosiaalihuoltoon liittyvät sisältävät asiakasta tai muuta yksityistä henkilöä koskevia tietoa kirjalliset ja kuvalliset asiakirjat teknisin apuvälinein luettavissa olevat asiakirjat Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) Asiakastietojen kirjaamisvelvoite

9 Rekisterinpitäjän velvoitteet suunnittelu käyttötarkoituksen määrittely rekisteriselosteen laatiminen vastuu ylläpidosta, suojaamisesta ja säilyttämisestä käyttöoikeuksien määrittely informointivelvoitteesta huolehtiminen henkilökunnan ohjauksesta huolehtiminen

10 Ammattihenkilöiden velvoitteet huolellisuus ja hyvä tietojenkäsittelytapa käyttöoikeuksien mukainen käsittely tarpeellisten tietojen merkitseminen merkintöjen ymmärrettävyys ja virheettömyys säädösten ja määräysten mukainen menettely tietoja käsiteltäessä

11 Potilasasiakirjatietojen käyttöoikeudet (asetus 4 ) Potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin sisältyviin tietoihin tulee määritellä yksityiskohtaisesti.

12 Merkintöjen tekeminen potilasasiakirjoihin (asetus 6 ) Oikeus potilaan hoitoon osallistuvilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä ja heidän ohjeidensa mukaan muilla hoitoon osallistuvilla henkilöillä siltä osin kuin osallistuvat hoitoon Opiskelijat toimiessaan tilapäisesti terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä, muutoin merkinnät hyväksyy esimies, ohjaaja tai tämän valtuuttama henkilö Sairaankuljetukseen osallistuvat

13 Merkintöjä koskevat vaatimukset ja periaatteet (asetus 7 ) Merkittävä käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot Mitä tietoja kussakin hoitotilanteessa tarvitaan Selkeät ja ymmärrettävät merkinnät Yleisesti tunnetut ja hyväksytyt käsitteet ja lyhenteet Tietolähde kirjattava, ellei tieto perustu omiin tutkimushavaintoihin tai jos, merkitään muita kuin potilasta koskevia tietoja Muun henkilön kertomat arkaluonteiset tiedot kirjataan erilliseen asiakirjaan Merkinnät tehtävä viivytyksettä Tietyin osin allekirjoitusvaatimus

14 Potilasasiakirjoihin merkittävät tiedot Perustiedot Keskeiset hoitotiedot Sairauden ja hoidon kulkua koskevat merkinnät Riskeistä, hoidon haitallisista vaikutuksista ja epäillyistä vahingoista tehtävät merkinnät Osastohoitoa koskevat merkinnät Konsultaatiosta ja hoitoneuvotteluista tehtävät merkinnät Ensihoidosta ja sairaankuljetuksesta tehtävät merkinnät Hoidon loppulausunto

15 Potilasasiakirjoihin merkitään myös Potilaan odottaessa hoitoa merkinnät viivästyksen syystä, potilaalle ilmoitetusta hoitoonpääsyajasta ja siitä, että mainitut tiedot on ilmoitettu potilaalle, samoin muutokset Merkinnät potilaan hoitoon liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta. Jos selvitystä ei ole annettu, peruste siihen tulee merkitä potilasasiakirjoihin. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, kieltäytymisestä tulee tehdä luotettavalla tavalla vahvistettu merkintä potilasasiakirjoihin. Jos potilas haluaa ilmaista hoitoa koskevan vakaan tahtonsa tulevaisuuden varalle, tästä tulee tehdä selkeä, potilaan itsensä varmentama merkintä potilasasiakirjoihin tai liittää niihin erillinen potilaan tahdon ilmaiseva asiakirja. Potilasasiakirjoihin tulee lisäksi tehdä merkinnät siitä, että potilaalle on annettu riittävä selvitys hänen tahtonsa noudattamisen vaikutuksista.

16 Merkinnät hoitoon osallistumisesta erityistilanteissa (19 ) Alaikäisen potilaan hoitaminen yhteisymmärryksessä hänen kanssaan Tällöin myös salliiko tietojen antamisen huoltajalle vai ei Jos täysi-ikäistä potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä laillisen edustajan, omaisen tai muun läheisen kanssa

17 Merkintöjen korjaaminen Virheelliset ja tarpeettomat tiedot on ilman aiheetonta viivytystä oikaistava, poistettava tai täydennettävä Tarpeellisuusarviointi sidoksissa käyttötarkoitukseen Korjaus tehtävä siten, että alkuperäinen ja korjattu merkintä ovat myöhemmin luettavissa Korjauksen tekijän nimi, virka-asema, korjauksentekopäivä ja korjauksen peruste merkittävä Tarpeeton tieto poistettaessa, merkintä tiedon poistamisesta, sen tekijästä ja poistamisajankohdasta Lähtökohtaisesti korjauksen tekee alkuperäisen merkinnän tehnyt henkilö, muutoin vastaava johtaja tai hänen valtuuttamansa henkilö

18 Potilastietojen salassapito monenkertainen sääntely potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassapidettäviä (PotilasL 13 ) terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat salassapitovelvollisia (AmmattihenkilöL 17 ) kaikki julkisessa terveydenhuollossa työskentelevät ovat salassapitovelvollisia (JulkisuusL 23 ja 24 ) kaikki yksityisessä terveydenhuollossa työskentelevät ovat salassapitovelvollisia (L yksityisestä terveydenhuollosta 12 )

19 Mihin tarvitaan suostumus? Tietojen luovuttamiseen Ellei luovuttamista voida perustaa suoraan lakiin Jolloin suostumuksen oltava Yleisesti vapaaehtoinen, yksilöity, tietoinen tahdonilmaisu, jolla rekisteröity hyväksyy henkilötietojensa käsittelyn Terveydentilatiedot/sosiaalihuollon asiakastiedot arkaluonteisia, jolloin tarvitaan nimenomainen suostumus Suostumuksen antamista ei vastaa se, että voi kieltää tietojen käsittelyn

20 Entä, jos suostumusta ei saada? Potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi ja toteuttamiseksi välttämättömät tiedot saadaan antaa toiselle suomalaiselle tai ulkomaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle Samoin tajuttomuuden tai muun siihen rinnastettavan syyn vuoksi hoidettavana olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle läheiselle saadaan antaa tieto potilaan henkilöstä ja terveydentilasta, ellei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi tietojen luovuttamisen Potilaslaki 13 Sekä muut tilanteet, joissa laki mahdollistaa luovutuksen

21 Potilastietojen luovuttaminen siis sallittua potilaan kirjallisella luvalla potilaan laillisen edustajan kirjallisella luvalla, ellei potilaalla itsellään edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä kun oikeudesta/velvoitteesta tietojen luovuttamiseen tai oikeudesta tietojen saantiin erikseen säädetty

22 Tietojen luovuttaminen toiseen toimintayksikköön Luovutus toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön PotL: suullisen tai asiayhteydestä ilmenevän suostumuksen perusteella Hoidon toteuttamisen kannalta tarpeellisia tietoja Yhteenveto annetusta hoidosta hoitoon lähettäneelle Ilman suostumusta Hoidon kannalta välttämättömät tiedot, ellei potilas pysty suostumustaan antamaan Asiakastietolaki Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla ainoastaan toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle, perustuttava suostumukseen tai lain säännökseen Poikkeus: tietojen luovutus terveydenhuollon valtakunnallisiin rekistereihin

23 Sairaanhoitopiirikohtainen yhteinen potilastietorekisteri(thl 9 ) Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjan muodostavat terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin Rekisterinpitäjinä kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt omien potilasasiakirjojensa osalta

24 Tietojen käyttö (9 ) Potilasta hoitava terveydenhuollon toimintayksikkö saa käyttää yhteisessä potilastietorekisterissä olevia toisen toimintayksikön tietoja potilaan hoidon edellyttämässä laajuudessa Ei edellytä potilaan nimenomaista suostumusta Potilaalla oikeus kieltää toisen toimintayksikön tietojen käyttö Potilasta informoitava kieltomahdollisuudesta

25 Tietojen luovuttamisesta erikseen säädetty, mm. Tietoja tajuttomasta potilaasta saa antaa omaiselle, ellei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä Kuolleen henkilön elinaikaan kohdistuvia terveydentilatietoja perustellusta kirjallisesta hakemuksesta, mikäli tietoja tarvitaan tärkeiden etujen tai oikeuksien selvittämistä tai toteuttamista varten Sallittua vain siinä laajuudessa kuin tiedot välttämättömiä

26 Tietojen luovuttamisesta erikseen säädetty mm. Kuolemansyyn selvittämistä koskevista asiakirjoista tietyille tahoille Mm. tuomioistuin/muu viranomainen, jolla lakiin perustuva oikeus tietojen saantiin, lähiomainen tai läheinen, vakuutus- tai eläkelaitos Oikeus ilmoittaa tieto edunvalvonnan tarpeessa ilmeisesti olevasta henkilöstä maistraatille Etuuksien ja eläkkeiden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot kansaneläkelaitokselle ja eläkelaitokselle Tehtävien hoitamisen kannalta välttämättömät tiedot sosiaaliviranomaisille

27 Tietojen antaminen sosiaalihuollon toimijoille Sosiaalihuollon asiakaslaki : Koskee mm. terveydenhuollon ammattihenkilöä velvollisuus pyynnöstä ja maksutta luovuttaa salassapitosäännösten estämättä hallussaan olevat sosiaalihuollon asiakassuhteeseen vaikuttavat tiedot ja selvitykset, jotka viranomaiselle säädetyn tehtävän vuoksi ovat välttämättömiä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi, sosiaalihuollon järjestämiseksi ja siihen liittyvien toimenpiteiden toteuttamiseksi sekä viranomaiselle annettujen tietojen tarkastamiseksi

28 Tuen tarpeesta ilmoittaminen Jos mm. terveydenhuollon ammattihenkilö, on tehtävässään saanut tietää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö hakemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. Jos suostumusta ei voida saada ja henkilö on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, tai lapsen etu sitä välttämättä vaatii, ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta on tehtävä viipymättä.

29 Lastensuojeluilmoitus (LSL 25 ) Mm. sosiaali- ja terveydenhuollon ja lasten päivähoidon; sekä sosiaalipalvelujen, lasten päivähoidon tai terveydenhuollon palvelujen tuottajan; hätäkeskustoimintaa harjoittavan yksikön; taikka koululaisten aamu- ja iltapäivätoimintaa harjoittavan yksikön palveluksessa tai luottamustoimessa olevat henkilöt tai vastaavissa tehtävissä toimeksiantosuhteessa tai itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat henkilöt sekä kaikki terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia salassapitosäännösten estämättä viipymättä ilmoittamaan kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jos he ovat tehtävässään saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä. Edellä tarkoitetuilla henkilöillä on velvollisuus tehdä salassapitosäännösten estämättä ilmoitus poliisille, kun heillä on tehtävässään tietoon tulleiden seikkojen perusteella syytä epäillä lapseen kohdistunutta seksuaalirikosta tai esimerkiksi pahoinpitelyä.

30 Ennakollinen lastensuojeluilmoitus (LSL 25d ) Ennen lapsen syntymää 25 :n 1 momentissa mainittujen henkilöiden on salassapitosäännösten estämättä tehtävä ennakollinen lastensuojeluilmoitus, jos on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia välittömästi syntymänsä jälkeen. Kiireellisissä tapauksissa päivystävän sosiaaliviranomaisen on arvioitava viipymättä ennakollisen lastensuojeluilmoituksen kohteena olevien henkilöiden sosiaalipalvelujen tarve. Yhteistyössä lastensuojelun sosiaalityöntekijän kanssa voidaan arvioida myös välittömästi lapsen syntymän jälkeen tarvittavat sosiaalipalvelut. Lastensuojeluasia tulee vireille ja lastensuojeluasiakkuus alkaa lapsen syntymän jälkeen siten erikseen säädetään.

31 Vanhuspalvelulain mukainen ilmoitusvelvollisuus (25 ) Jos terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kunnan sosiaalitoimen, alueen pelastustoimen, hätäkeskuksen tai poliisin palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tiedon sosiaali- tai terveydenhuollon tarpeessa olevasta iäkkäästä henkilöstä, joka on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, hänen on salassapitosäännösten estämättä ilmoitettava asiasta viipymättä kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle. terveydenhuollon ammattihenkilön on ilmoitettava kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle viranomaiselle iäkkään henkilön kotiuttamisesta terveydenhuollon laitoshoidosta. Ilmoitus on tehtävä hyvissä ajoin ennen kotiuttamista.

32 Tietojen saaminen sosiaalihuollon toimijoilta Jos suostumusta tietojenluovutukseen ei voida saada taikka jos asiakas tai hänen laillinen edustajansa nimenomaisesti kieltää tiedon luovuttamisen, sosiaalihuollon järjestäjä tai toteuttaja saa antaa asiakirjasta salassapitovelvollisuuden estämättä tietoja, jotka ovat välttämättömiä asiakkaan hoidon, huollon tai koulutuksen tarpeen selvittämiseksi, hoidon, huollon tai koulutuksen järjestämiseksi tai toteuttamiseksi taikka toimeentulon edellytysten turvaamiseksi tietoja saa antaa toiselle sosiaalihuollon viranomaiselle, sen toimeksiannosta sosiaalihuollon tehtäviä suorittavalle henkilölle tai yhteisölle sekä muulle viranomaiselle.

33 Edellytyksenä lisäksi, että se, jota asiakirja koskee, on hoidon tai huollon ilmeisessä tarpeessa terveytensä, kehityksensä tai turvallisuutensa vaarantumisen vuoksi eikä hoidon tai huollon tarvetta muutoin voida selvittää taikka hoidon tai huollon toimenpiteitä toteuttaa; tieto on tarpeen lapsen edun vuoksi; tai tieto on tarpeen asiakkaan välttämättömien etujen ja oikeuksien turvaamiseksi eikä asiakkaalla itsellään ole edellytyksiä arvioida asian merkitystä.

34 Tiukemmin edellytyksin yksityiselle Yksityisesti sosiaalihuoltoa järjestävälle taikka yksityiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle sosiaalihuollon järjestäjä tai toteuttaja saa antaa tietoja 1 momentissa tarkoitetuissa tapauksissa kuitenkin vain siinä määrin kuin se on välttämätöntä asiakkaan välittömän hoidon tai huollon toteuttamiseksi tai muusta tähän rinnastettavasta syystä

35 Tietoja edunvalvojalle tai omaisille Lisäksi sosiaalihuollon viranomainen saa edellä säädetyillä edellytyksillä antaa tietoja asiakkaan lailliselle edustajalle taikka muulle henkilölle tai yhteisölle, jolle tiedon antaminen on välttämätöntä asiakkaan tahdon tai sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi taikka sosiaalihuollon toimenpiteen toteuttamiseksi.

36 Poliisille Oikeus ilmoittaa hengen tai terveyden uhkasta terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevä taikka sen tehtäviä suorittava henkilö saa ilmoittaa poliisille henkeen tai terveyteen kohdistuvan uhkan arviointia ja uhkaavan teon estämistä varten välttämättömät tiedot, jos henkilö tämän lain mukaisia tehtäviä hoitaessaan on saanut tietoja olosuhteista, joiden perusteella hänellä on syytä epäillä jonkun olevan vaarassa joutua väkivallan kohteeksi. Lääkärin velvollisuus ilmoittaa heikentyneestä terveydentilasta ajoterveysasioissa Lääkärin velvollisuus tehdä ampuma-aseilmoitus Yleinen velvollisuus ilmoittaa suunnitteilla olevasta törkeästä rikoksesta

37 Velvollisuus ilmoittaa lapseen kohdistuneesta rikosepäilystä Poliisille Kun tehtävässä tietoon tulleiden seikkojen perusteella on syytä epäillä, että lapseen on kohdistettu seksuaalirikoksia (esimerkiksi lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö) tai henkeen ja terveyteen kohdistuvia rikoksia (esimerkiksi pahoinpitely) Sen lisäksi tehtävä lastensuojeluilmoitus

38 Terveydenhuollon Kanta-palvelu valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut, jotka koostuvat sähköisestä lääkemääräyksestä, valtakunnallisesta sähköisestä potilasasiakirja-arkistosta (arkistointipalvelu) sekä näihin liittyvistä lääketietokannasta, lääkemääräys- ja potilastietojen katselusta ja potilaan tiedonhallintapalvelusta.