Ekseemat ovat kliiniseltä kuvaltaan hyvin

Katsaus Tapio Rantanen Paikallishoito on aina ekseemoissa ensisijainen, ja se on tarpeen myös systeemiseen lääkitykseen turvauduttaessa. Systeeminen lääkehoito tavallisesti glukokortikoidi tulee kyseeseen ensinnäkin akuuteissa hyvin voimakkaissa reaktioissa ensiapuna. Toiseksi sitä tarvitaan kroonisissa tapauksissa, joissa muilla hoidoilla ei ole saatu aikaan riittävää vastetta. Tällöin on aiheellista pohtia, onko kaikki diagnostiset selvitykset tehty, onko paikallis ja valohoitoja kokeiltu riittävästi ja onko hoitomyöntyvyys kunnossa. Tämä vaatii useimmiten ihotautien erikoislääkärin asiantuntemusta. Systeemisen lääkkeen valinta riippuu oleellisesti hoidettavan ekseeman alatyypistä. Vaihtoehtoina kysymykseen tulevat asitretiini, antibiootit, antimykootit, glukokortikoidit, tietyt solunsalpaajat ja syklosporiini. Antihistamiinien tehosta ekseemoihin ei ole näyttöä. Täysin tehottomiksi on osoitettu helokinsiemenöljy ja muut gammalinoleenihappovalmisteet. Ekseemat ovat kliiniseltä kuvaltaan hyvin monimuotoinen joukko sisä ja ulkosyntyisiä ihon tulehdusreaktioita, joita histologisesti yhdistää pinnallisten ihoverisuonten ympärillä nähtävä pyörösoluinfiltraatti, akuutissa vaiheessa orvaskeden spongioosi ja kroonisessa vaiheessa orvaskeden paksuntuminen eli akantoosi. Solu ja molekyylitasolla kysymys on monitahoisista toisiinsa vaikuttavista mekanismeista, joissa sisäsyntyiset tai ympäristön haittatekijät mikrobit mukaan luettuina laukaisevat tapahtumia, joihin ihossa osallistuvat erityisesti keratinosyytit, Langerhansin solut ja makrofagit sekä T lymfosyytit (Kähäri ja Lauerma 2003).Yhteinen mikroskooppinen kuva yhteisine tautimekanismeineen selittää jossakin määrin sen, miksi samantyyppiset hoidot tehoavat ulkonäöltään ja syntymekanismeiltaan erilaisiin ihottumiin. Ekseemoiden jaottelu ja hoitoperiaatteet Suomessa ekseemat on totuttu jaottelemaan taulukossa 1 esitetyllä tavalla. Usein yhdessä ja samassa ihottumassa on monta eri komponenttia, esimerkiksi atoopikon käsiekseemassa on muka Taulukko 1. Tavallisimpien ekseemoiden jaottelu ja yleisyys. Mukailtu Hannukselan ym. (2003) artikkelista. Ekseema ICD-10-koodi Yleisyys Atooppinen ihottuma (ekseema) L20 erittäin yleinen Seborrooinen ihottuma (tali-ihottuma) L21 melko yleinen Allerginen kosketusihottuma L23 yleinen Ei-allerginen (ärsytys-)kosketusihottuma L24 erittäin yleinen Neurodermatiitti L28 melko yleinen Läiskäekseema (nummulaarinen ekseema) L30.0 erittäin yleinen Dyshidroosi = pompholyx L30.1 melko harvinainen Infektioosi dermatiitti (infektioekseema) L30.3 erittäin yleinen Duodecim 2006;122:30513 305

na niin atooppista ekseemaa kuin myös ärsytysihottumaa ja infektioekseemaa ja joskus lisänä vielä kosketusallergiaa. Ekseeman hoito on alalajista riippumatta aina ensisijaisesti paikallishoitoa. Systeeminen lääkitys tulee lisähoitona kysymykseen akuutissa vaiheessa, kun tauti on niin voimakas tai laaja alainen, että systeemisen glukokortikoidin lyhytaikainen käyttö katsotaan aiheelliseksi, ja kroonisessa ihottumassa, kun oireita ei saada hallintaan paikallis ja mahdollisesti valohoidolla. Systeemisinä lääkkeinä voidaan käyttää antihistamiineja, mikrobilääkkeitä (sekä bakteeriettä sienilääkkeitä), glukokortikoideja, immunosuppressiivisia lääkkeitä (atsatiopriini, metotreksaatti, syklosporiini) ja retinoideja. Antihistamiinit Antihistamiineilla tarkoitetaan tässä yhteydessä H 1 histamiinireseptorin salpaajia, jotka tosin nykykäsityksen mukaan ovat oikeammin reseptorin käänteisagonisteja. Ensimmäinen antihistamiini tuli markkinoille 60 vuotta sitten nokkosihottuman hoitoon. Koska myös ekseemat ovat voimakkaasti kutiavia, käyttö levisi vuosikymmenten mittaan myös niihin. Ekseemat eivät ole antihistamiinien hyväksytty käyttöaihe mutta kutina on. Vanhoja väsyttäviä antihistamiineja on pyritty ottamaan iltaisin yöllisen kutinan ja raapimisen vähentämiseksi. Uusien väsyttämättömien valmisteiden käytössä monet suosittelevat normaalin annoksen kaksinkertaistamista. Vanhat antihistamiinit väsyttävät, mitä on pidetty hyödyllisenä vaikutuksena ja monien mielestä jopa edellytyksenä lääkkeen teholle atooppisessa ihottumassa. Väsyttämättömien toisen polven antihistamiinien saapuminen helpotti nokkosihottuman hoitoa mutta ei kuitenkaan tuonut olennaista parannusta atooppisen ihottuman hoitoon. Näyttö. Laajassa 817 potilaan satunnaistetussa lumekontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa setiritsiinin suuriannoksisesta (0,25 mg/kg kahdesti päivässä) pitkäaikaiskäytöstä 12 vuotiailla atooppisilla lapsilla (Early Treatment of Atopic Child) seurattiin ensisijaisen päätetapahtuman astman ilmaantumisen lisäksi myös atooppisen ihottuman oireilua ja kortikoidivoiteiden käyttöä. Astman ilmaantuvuus pieneni, mutta vaikutus atooppiseen ihottumaan oli vähäinen. Merkitsevä ero syntyi ainoastaan keskivahvojen ja vahvojen kortikoidivoiteiden käyttöpäivissä vaikeaoireisilla (SCORAD indeksi 25) lapsilla (Diepgen ym. 2002). Hannukselan ym. (1993) suomalaisessa tutkimuksessa verrattiin setiritsiiniä 10 mg:n, 20 mg:n ja 40 mg:n annoksina lumelääkkeeseen aikuisiän atooppisen ihottuman hoidossa neljän viikon ajan. Kutinaan todettiin annoksesta riippuvainen vaikutus, mutta ekseeman suhteen ainoastaan suurin annos, joka on nelinkertainen hyväksyttyyn verrattuna ja myös väsyttävä, erosi merkitsevästi lumelääkkeestä. Systemoiduissa katsauksissa on arvioitu, että antihistamiinien tehosta atooppiseen ihottumaan (kuva 1) ei ole riittävää näyttöä (Klein ja Clark 1999, Hoare ym. 2000). Käytöstä muissa ekseemoissa ei ole kunnollisia tutkimuksia eikä senkään vertaa näyttöä. Mikrobilääkkeet Sekä antibiootteja että antimykootteja on käytetty ekseemoiden hoidossa. Kysymys on lähinnä tetrasykliinien käytöstä läiskä ja infektioekseemoissa (kuva 2) sekä hiivalääkkeiden käytöstä atooppisessa ja seborrooisessa ekseemassa. Taustalla on oletuksia bakteeri ja hiiva antigeenien osuudesta kyseisten ekseemoiden aiheuttajina tai ylläpitäjinä. Toisaalta tiedetään myös, että tetrasykliineillä ja sienilääkkeillä on antimikrobisen vaikutuksen lisäksi siitä riippumattomia anti inflammatorisia ominaisuuksia (Autio ja Keski Oja 1996, Rosen ym. 1997). Kuitenkaan ekseemat ilman varsinaista sekundaarista infektiota eivät ole systeemisten mikrobilääkkeiden hyväksytty käyttöaihe. Näiden lääkkeiden käyttöä harkittaessa on aihetta muistaa mm. pitkäaikaiseen tetrasykliinihoitoon liittyvät laajat suolistobakteerien antibioottiresistenssiongelmat sekä sienilääkkeiden maksatoksisuus ja laajat lääkeinteraktiot. Näyttö. Tetrasykliinien käyttö ekseemalääkkeenä perustuu vanhoihin vaikuttajamielipitei 306 T. Rantanen

siin. Siitä ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia, eli näyttö puuttuu. Sienilääkkeiden käytöstä atooppisen erityisesti pään ja niskan alueen ihottuman hoidossa on tehty useita kontrolloituja tutkimuksia, joissa vaikutusta on havaittu olevan niin lyhyillä (itrakonatsoli) kuin pitkilläkin (ketokonatsoli) lääkekuureilla (Lintu ym. 2001, Svejgaard ym. 2004). Johtuuko teho sieniin kohdistuvasta vai muusta anti inflammatorisesta vaikutuksesta, on epäselvää. Glukokortikoidit Kuva 1. Tavallinen atooppinen taiveihottuma, jollaisen hoidossa antihistamiinien tehosta ei ole näyttöä. Kuva 2. Läiskäekseema. Pitkäaikaisen antibioottihoidon tehosta siinä ei ole näyttöä. Ihotautien hoito glukokortikoideilla alkoi pian näiden lääkkeiden keksimisen jälkeen yli 50 vuotta sitten. Systeemisesti käytetään lähes poikkeuksetta suun kautta annettavaa prednisonia, prednisolonia tai metyyliprednisolonia. Glukokortikoidit vaikuttavat usealla tavalla. Tärkeimmät vaikutukset käynnistyvät sitoutumisesta solunsisäiseen glukokortikoidireseptoriin, joka käynnistää geenien aktivaatiota tai estoa. Aktivaatio edellyttää reseptorin DNA sitoutumista, kun taas estovaikutukset välittyvät muihin transkriptiotekijöihin (AP 1, NF κb) kohdistuvien proteiini interaktioiden kautta. Lääkeryhmän laaja alaiset immunosuppressiiviset ja anti inflammatoriset vaikutukset välittyvät pääasiassa viimeksi mainitulla tavalla erinäisten syto ja kemokiinien sekä adheesio ja signaalimolekyylien kautta. Yksi mekanismeista on lipokortiini-nimisen solukalvoproteiinin muodostus. Tämä proteiini estää tulehdusta edistäviä fosfolipidejä (prostaglandiineja, leukotrieenejä ym.) tuottavaa fosfolipaasi A 2 entsyymiä solukalvossa. Systeemistä glukokortikoidia käytetään pääasiassa akuuteissa erittäin voimakkaissa ekseemareaktioissa lyhyenä 13 viikon kuurina portaittain pienennettävin annoksin. Tarkoituksena on lyhentää tautiepisodin ja työkyvyttömyyden kestoa. Tavallinen aloitusannos on 2540 mg prednisolonia. Lääkettä otetaan kerran vuorokaudessa aamuaterian jälkeen. Sopivia käyttöaiheita ovat tunnetun vahvan kosketusallergeenin esimerkiksi p fenyleenidiamiinin tai isotiatsolinonien aiheuttama voimakas kosketusihottuma tai erittäin voimakkaasti rakkuloiva pompholyx 307

Kuva 3. Voimakkaasti rakkuloiva pompholyx, jollainen asettuu nopeimmin lyhyellä systeemisellä glukokortikoidikuurilla. (kuva 3). Jos kuuria käytetään kroonisen ekseeman (atooppinen, nummulaarinen tai infektioekseema) pahenemisvaiheeseen, pitää varautua siihen, että kuurin loputtua tai jo annosta vähän pienennettäessä tilanne on aivan sama kuin aloitettaessa, ellei muuta hoitoa tehosteta tai syihin vaikuteta myös muin keinoin. Pitkäaikaiskäyttöä pyritään välttämään. Systeemisen glukokortikoidihoidon vasta aiheita ovat mm. tuberkuloosi ja muut infektiot ilman antibioottisuojaa, akuutti psykoosi sekä maha ja pohjukaissuolihaava. Käyttö diabeteksen, glaukooman, osteoporoosin ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä vaatii varovaisuutta. Muuten lyhytaikaisesta hoidosta ekseemassa on harvoin olennaisia haittoja. Näyttö. Koska kysymyksessä on vanha ja vakiintunut hoito, ei satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia liene tehty. Retinoidit Luonnollisen A vitamiinin lisäksi Suomessa myynnissä olevista systeemisistä retinoideista asitretiinia käytetään pääasiassa psoriaasin yhdistelmähoidoissa ja sarveistumishäiriöissä. Edeltäjänsä etretinaatin tapaan se on ollut pitkään käytössä myös kämmenten ja jalkapohjien muissa hyperkeratoottisissa tiloissa, kuten ekseemoissa. A vitamiini ja sen johdokset sitoutuvat solujen sytoplasmassa kantajaproteiinin, joka kuljettaa ne tumaan. Siellä ne sitoutuvat reseptoreihinsa. Retinoidireseptorit kuuluvat samaan perheeseen steroidi, kilpirauhashormoni ja D vitamiinireseptoreiden kanssa. Asitretiini sitoutuu retinoidihapporeseptoreihin (RAR) ja eräät muut retinoidit retinoidi X reseptoreihin (RXR). Yhdessä ne muodostavat DNA:n tiettyihin sekvensseihin (retinoic acid response elements, RARE) sitoutuvan heterodimeerin. Reseptoreiden alfa, beeta ja gamma alatyypin ja solutyypin mukaan tuloksena voi olla geeniekspression stimulaatio tai esto ja hyvin erilaisia vaikutuksia. Käytännössä asitretiini aiheuttaa ihon paksuntuneen sarveiskerroksen kuoriutumisen vaikuttamalla sarveissolujen erilaistumiseen. Asitretiinia voidaan käyttää hyperkeratoottisissa ja ihon halkeamia (ragadeja) muodostavissa kämmen tai jalkapohjaekseemoissa (kuva 4). Tavallisin annos on 25(50) mg/vrk. Lääke pitää ottaa ruoan kanssa. Alkoholia on vältettävä. Asitretiini on voimakkaasti teratogeeninen. Hedelmällisessä iässä olevia naisia hoidetaan ainoastaan ääritapauksissa ja raskaudenehkäisystä tarkasti huolehtien, koska lääkkeen varoaika hoidon jälkeen on kaksi vuotta. Lääke saattaa aiheuttaa myös veren rasva arvojen suurenemista ja joskus harvoin hepatopatiaa. Seurantaohje on esitetty taulukossa 2. Lääkkeen määräämisoikeus on rajoitettu ihotautilääkäreille ja gynekologeille. Tavallisia haittoja ovat huulten ja sierainten kuivuminen sekä lisääntynyt hiustenlähtö, joka on täysin korjaantuva. Näyttö. Asitretiinin edeltäjän etretinaatin käytöstä hyperkeratoottisissa ekseemoissa julkaistiin 1980 luvulla useita aineistoja. Asitretiinistakin on julkaistu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus 29 potilaalla. Siinä 30 mg asitretiinia 308 T. Rantanen

vähensi palmaarisessa ekseemassa oireita 51 %, mikä oli merkitsevä määrä lumeen 9 %:iin verrattuna (Thestrup-Pedersen ym. 2001). Tulos saavutettiin neljän viikon kuluessa, minkä jälkeen paraneminen ei enää edistynyt. Vielä rekisteröimätön RXR ligandi alitretinoiini (9 cis retinoidihappo) osoittautui 348 potilaan satunnaistetussa annosvertailututkimuksessa tehokkaaksi tavanomaiselle hoidolle resistentissä kroonisessa käsi ihottumassa (Ruzicka ym. 2004). Syklosporiini Taulukko 2. Asitretiinihoidon seurannassa annos ja tapauskohtaisesti käytettävät laboratoriokokeet. Ennen hoitoa 02 kk 2 kk Kreatiniini tarvittaessa tarvittaessa ALAT 24 viikon välein 312 kuukauden välein AFOS 24 viikon välein 312 kuukauden välein Triglyseridit 48 viikon kuluttua tarvittaessa Kolesteroli 48 viikon kuluttua tarvittaessa Raskauskoe Kuva 4. Hyperkeratoottinen käsiekseema. Systeemisen asitretiinin tehosta vaikeissa tapauksissa on näyttöä. Syklosporiini on sieniperäinen syklinen 11 aminohaposta koostuva polypeptidi. Se mullisti 1970 luvulta alkaen elinsiirtopotilaiden hoidon ja levisi hiljalleen mm. reumasairauksien ja vaikeiden ihotautien hoitoon. Syklosporiinin vaikutus perustuu perifeeristen T lymfosyyttien aktivaation ja proliferaation estoon. Se sitoutuu ensin syklofiliini nimiseen proteiiniin. Lääkkeen varsinainen kohdemolekyyli solulimassa on kalsineuriini, eräs seriini treoniinifosfataasi, jonka toiminnan syklofiliini syklosporiinikompleksi estää. Silloin estyy transkriptiotekijä NF AT:n defosforylointi ja siirtyminen tumaan aktivoimaan IL 2:n ja muiden tärkeiden sytokiinien transkriptiota. Myös NF κb:n välittämän signaloinnin on hiljattain osoitettu estyvän (Nishiyama ym. 2005). Ihotaudeissa syklosporiinin ainoat viralliset käyttöaiheet ovat psoriaasi ja atooppinen ihottuma (kuva 5), mutta lääke on sairausvakuutuksessa erityiskorvattava muistakin syistä johtuvassa yleisessä (yli 75 % ihosta) erytrodermiassa. Niinpä sitä on käytetty myös muissa vaikeissa ekseemoissa. Lääkkeen vuorokausiannos on tavallisesti 2,55 mg/kg, ja se on aina jaettava kahteen osa annokseen. Jos nämä ovat erisuuruiset, suurempi osa annos otetaan iltaisin. Hoitoa suositellaan käytettävän kerrallaan vain 812 viikon jaksona, joka voidaan tarpeen mukaan uusia. Jouduttaessa pitempiin hoitoihin annosta pyritään vähentämään pienimpään tehoavaan määrä. Syklosporiinia ei saa antaa, jos potilaan munuaisten toiminta on huonontunut, tai hänellä on hoitamaton verenpainetauti, hoitamattomia infektioita tai jokin pahanlaatuinen kasvain. Verenpainetta on seurattava säännöllisesti. Sen kohotessa on pyrittävä annoksen pienentämiseen tai verenpaineen hoitoon ensisijaisesti kalsiuminsalpaajalla. Syklosporiinilla on varsin runsaasti interaktioita muiden lääkkeiden kanssa. Nämä on syytä tarkistaa aina hoidettaessa mitä tahansa sairautta. Valohoitoja tai aurinkoa ei pidä ottaa syklosporiinihoidon aikana eikä muutamaan viikkoon sen jälkeen. Laboratorioseurantaohje on esitetty taulukossa 3. 309

Taulukko 3. Syklosporiinihoidon seurannassa annos- ja tapauskohtaisesti käytettävät laboratoriokokeet. Ennen hoitoa 02 kk 2 kk Perusverenkuva tarvittaessa tarvittaessa Kreatiniini 2(4) viikon välein 23 kuukauden välein (aluksi x 2) Kalium 4 viikon välein tarvittaessa Magnesium tarvittaessa tarvittaessa ALAT tarvittaessa tarvittaessa Taulukko 4. Atsatiopriinihoidon seurannassa tapauskohtaisesti käytettävät laboratoriokokeet. Ennen hoitoa 02 kk 2 kk Perusverenkuva 2 viikon välein 23 kuukauden välein Trombosyytit 2 viikon välein 23 kuukauden välein Kreatiniini tarvittaessa tarvittaessa ALAT tarvittaessa tarvittaessa Tiopuriinimetyylitransferaasi Munuaisten toiminnan heikkenemisen ja verenpaineen nousun ohella syklosporiinin yleisiä haittavaikutuksia ovat vapina, puutumisoireet, karvojen lisääntynyt kasvu ja ikenien turvotus. Myös hyperlipidemia ja erilaiset vatsavaivat ovat kohtalaisen yleisiä. Kuva 5. Vaikea paikallishoidolle resistentti atooppinen ihottuma, jollaisen hoidossa syklosporiini ja atsatiopriini ovat tehokkaita. Näyttö. Hoaren ym. (2000) systemoidussa katsauksessa osoitettiin syklosporiinin tehoavan atooppiseen ihottumaan. Granlundin ym. (1996) satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa se tehosi myös krooniseen käsiekseemaan. Atsatiopriini Atsatiopriini on vanha immunosuppressiivinen puriinianalogi, jota on pitkään käytetty elinsiirto ja autoimmuunitautipotilailla. Dermatologista käyttöä on ollut sidekudos ja rakkulataudeissa sekä vaskuliiteissa. Suomessa atsatiopriinin käyttö atooppisessa ihottumassa on ollut vähäistä, kun taas Englannissa jopa 75 % ihotautilääkäreistä käyttää sitä tähän tarkoitukseen (Tan ym. 1997). Vaikutusmekanismia ei tunneta tarkkaan. Aihiolääke atsatiopriini hajoaa elimistössä aktiiviseksi 6 merkaptopuriiniksi (6 MP), joka estää puriinisynteesiä ja vaikuttaa immunosuppressiivisesti, sekä metyylinitrotioimidatsoliksi, jonka metaboliitilla taas on anti inflammatorisia ominaisuuksia. 6 MP puolestaan metaboloituu puriinitioanalogeiksi kolmea tietä. Tärkein metaboloiva entsyymi on tiopuriinimetyylitransferaasi (TPMT), jonka aktiivisuus määräytyy perinnöllisen polymorfismin mukaan. Toinen huomattava entsyymi on ksantiinioksidaasi. Tavanomaisille hoidoille resistentti atooppinen ihottuma on atsatiopriinin tärkein ja parhaiten tutkittu käyttöaihe, mutta muissakin ekseemamuodoissa atsatiopriini voi tulla vaihtoehtona kyseeseen, kun tarvitaan immunosuppressiivista hoitoa. Yleensä alkuannos on 13 mg/kg, ja myöhemmin annos vaihtelee samalla alueella hoitovasteen sekä hematologisen ja muun sietokyvyn mukaan. 310 T. Rantanen

Ennen hoidon alkua on suositeltavaa määrittää potilaan yksilöllinen TPMT aktiivisuus tai siihen vaikuttavat geenivariaatiot (Huslab 20053 B TPMT D). Englannissa noin 0,5 %:lla väestöstä aktiivisuus puuttuu tai on niin vähäinen, että luuydinlaman vaara on suuri (Murphy ja Atherton 2002). Lääkeinteraktiot on huomioitava etenkin ksantiinioksidaasia estävän allopurinolin osalta. Tavanomaiset seurantakokeet on esitetty taulukossa 4. Tavallisimpia haittoja ovat vatsavaivat ja pahoinvointi. Luuydinlama on vakavin. Immunosuppression vuoksi yskänrokko tai vyöruusu voi ilmaantua tavallista voimakkaampana ja vaatia antiviraalista hoitoa. Näyttö. Englannissa on hiljattain valmistunut suositus atsatiopriinin käytöstä ihotautien hoidossa (Anstey ym. 2004). Vaikeaan atooppiseen ihottumaan yksinään käytettävänä lääkkeenä se luokitellaan näytönasteeltaan korkeimpaan luokkaan (A, taso I), samoin kroonisen aktiinisen dermatiitin hoitona. Muissa ekseematyypeissä ei ole tehty laajoja tutkimuksia, joten niiden osalta kunnollinen näyttö puuttuu. Metotreksaatti on toinen antimetaboliittityypin solunsalpaaja, jolle saattaa olla käyttöä myös ekseemoissa. Toistaiseksi on kuitenkin julkaistu vain hyvin pieniä aineistoja (Egan ym. 1999, Shaffrali ym. 2003). Muita julkisuutta saaneita aineita Gammalinoleenihappo. Kun prostaglandiinit olivat 1970 ja 1980 luvuilla uutta, alkoi gammalinoleenihapon (GLA) tarina. Eräät atooppiseen ihottumaan liittyvät rasvahappoaineenvaihduntaa koskevat löydökset 1930 luvulta antoivat aiheen olettaa, että sisäisellä GLA:lla voisi olla tehoa ihottuman hoidossa. Ilta eli jättihelokin (Oenothera biennis, evening primrose) siemenöljyn todettiin sisältävän sitä 810 %. Aiheesta kiinnostunut fysiologi David Horrobin siirtyi tiedemaailmasta liike elämään ja perusti aluksi tutkimus ja sitten teollisuuslaitoksen. Hän oli ilmeisesti hyvin karismaattinen henkilö, koska hän sai nopeasti runsaasti tukijoukkoja. Helokkiöljykapseleilla suoritettiin kohtalainen määrä tutkimuksia, joiden tulokset olivat kuitenkin varsin mitäänsanomattomia ja ristiriitaisia. Herkkäuskoiset maallikkopiirit ja sensaatiolehdet edistivät menekkiä merkittävästi. Horrobin sai v. 1989 julkaistuksi arvostetussa British Journal of Dermatologyssä positiivisen meta analyysin, mutta suurin osa siihen sisältyneistä tutkimuksista oli hänen yrityksensä omia tutkimuksia, joita ei koskaan julkaistu. Hiljattain eräs aiheesta julkaissut tutkija todettiin syylliseksi tieteelliseen väärennökseen. Hänelle oli luvattu 0,5 %:n osuus myyntituotoista. Tarinaan liittyy monia outoja piirteitä. Arvostelijoiden kirjoituksia kieltäydyttiin julkaisemasta. Englannissa julkisella rahoituksella tehtyjen tutkimusten kielteisistä tutkimustuloksista vaiettiin. Efamol tuotteen myyntilupa kuitenkin peruutettiin v. 2002 Englannissa, ja Horrobinin kuolema vuoden 2003 lopulla vapautti vih y d i n a s i a t Paikallishoito on ekseemassa aina ensisijainen ja tärkein osa hoitoa. Kun vahvakaan paikallishoito ei tehoa riittävästi, tarvitaan systeemisiä hoitoja. Antihistamiineista on apua vain vähän, jos ollenkaan. Systeeminen glukokortikoidi sopii parhaiten muutaman viikon ensiapuhoidoksi kiperiin tilanteisiin. Systeemisillä lääkehoidoilla on käyttöä ja niiden tehosta näyttöä eräissä vaikeissa pitkäaikaisissa ekseematapauksissa. Ekseeman pitkäaikaisen systeemisen hoidon aloitus vaatii ihotautien erikoislääkärin asiantuntemusta. 311

Taulukko 5. Systeemihoitojen sopivuus eri ekseematyyppeihin. Ekseema Antibiootti Atsatiopriini Glukokortikoidi Antihistamiini Antimykootti Syklosporiini Asitretiini Neurodermatiitti () Atooppinen ekseema () Tali-ihottuma Kosketusihottuma Käsiekseema hyperkeratoottinen Nummulaarinen, dyshidroottinen tai infektioekseema () () () = tutkittu ja käytetty hoito, näytönaste vaihtelee () = saattaa lievittää kutinaa, ei näyttöä vaikutuksesta itse ekseemaan = ei suositeltava kyseisen ekseematyypin hoitona doin tiedemaailman (Williams 2003, Hannuksela 2004). Myöskään suuret GLA annokset (920 mg/vrk) eivät tehoa atooppiseen ihottumaan, mikä osoitettiin purasruohosta (Borago officinalis) saadulla öljyllä tehdyssä 151 potilaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (Takwale ym. 2003). GLA tuotteiden markkinointi luontaistuotealalla kuitenkin jatkuu. Kiinalainen yrttitee. Perinteisiä kiinalaisia yrttisekoituksia käytettiin etenkin Englannissa monia vuosia atooppisen ihottuman hoitoon. Useita tapausselostuksia ja pieniä potilassarjoja on julkaistu. Aiheesta on hiljattain julkaistu Cochrane selvitys, jossa löytyi neljä satunnaistettua kontrolloitua kahdeksan viikon koetta yhteensä 159 potilaalla (ikä 160 v). Kokeiden suorituksissa todettiin olleen lukuisia heikkouksia ja puutteita, mutta niiden perusteella löytyi jonkinasteista näyttöä siitä, että Zemaphyte niminen yrttiseos vähensi punoitusta, ihon rikkoutumia, unihäiriöitä ja kutinaa. Kyseinen tuote on kuitenkin jo poistunut markkinoilta (Zhang ym. 2004). Lopuksi Koska eri ekseematyyppejä on vaikea erottaa toisistaan, niiden lääkehoidoista on ollut vaikea tehdä hoitovaikutuksen näytön kannalta tärkeitä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tämä koskee erityisesti kroonisia käsiekseemoita sekä nummulaariseksi ja infektioekseemaksi nimettyä oireilua. Eri lääkkeet sopivat kuitenkin hiukan eri ekseemoihin. Taulukossa 5 on kooste eri ekseemoista ja niihin lähinnä sopivista systeemisistä hoidoista. Lukuun ottamatta akuuttitilanteita on ennen systeemisiin hoitoihin ryhtymistä aina aiheellista miettiä, onko diagnoosi oikea, onko tarpeelliset ekseeman etiologiset selvitykset tehty, onko paikallis ja valohoitovaihtoehtoja kokeiltu riittävästi ja hoitomyöntyvyys niiden suhteen kunnossa ja onko muita asiaan vaikuttavia tekijöitä, joihin voitaisiin vaikuttaa. Yleensä tähän tarvitaan aiheeseen perehtynyttä lääkäriä, joten käytännössä ekseemoiden systeemiset hoidot kuuluvat yleensä ihotautien erikoislääkärille. 312 T. Rantanen

Kirjallisuutta Anstey AV, Wakelin S, Reynolds NJ. Guidelines for prescribing azathioprine in dermatology. Br J Dermatol 2004;151:112332. Autio P, Keski-Oja J. Tetrasykliinit anti-inflammatoreina ihotautien hoidossa. Suom Lääkäril 1996;51:256771. van Coevorden AM, Coenraads PJ, Svensson A, ym. Overview of studies of treatments for hand eczema the EDEN hand eczema survey. Br J Dermatol 2004;151:44651. Diepgen TL, Early Treatment of the Atopic Child Group. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country, double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:27886. Egan CA, Ralliss TM, Meadows KP, Krueger GG. Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx. J Am Acad Dermatol 1999;40:6124. Granlund H, Erkko P, Eriksson E, Reitamo S. Comparison of cyclosporin and topical betamethasone-17,21-dipropionate in the treatment of severe chronic hand eczema. Acta Derm Venereol 1996;76:3716. Hannuksela M, Kalimo K, Lammintausta K, Turjanmaa K, Varjonen E, Coulie PJ. Dose ranging study: cetirizine in the treatment of atopic dermatitis in adults. Ann Allergy 1993;70:12733. Hannuksela M, Kalimo K, Turjanmaa K. Ekseemat ja ihon välittömät kosketusreaktiot. Kirjassa: Hannuksela M, Karvonen J, Reunala T, Suhonen R, toim. Ihotaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 6496. Hannuksela M. Hyvää yötä, helokkiöljy. Duodecim 2004;120:273. Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000;4:37. Klein PA, Clark RAF. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999;135:15225. Kähäri VM, Lauerma AI. Ihotautien syntymekanismit. Kirjassa: Hannuksela M, Karvonen J, Reunala T, Suhonen R, toim. Ihotaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s. 2434. Lintu P, Savolainen J, Kortekangas-Savolainen O, Kalimo K. Systemic ketoconazole is an effective treatment of atopic dermatitis with IgE-mediated hypersensitivity to yeasts. Allergy 2001;56:5127. Murphy LA, Atherton D. A retrospective evaluation of azathioprine in severe childhood atopic eczema, using thiopurine methyltransferase levels to exclude patients at high risk of myelosuppression. Br J Dermatol 2002;147:30815. Nishiyama S, Manabe N, Kubota Y, ym. Cyclosporin A inhibits the early phase of NF-kappaB/RelA activation induced by CD28 costimulatory signaling to reduce the IL-2 expression in human peripheral T cells. Int Immunopharmacol 2005;5:699710. Rosen T, Schell BJ, Orengo I. Anti-inflammatory activity of antifungal preparations. Int J Dermatol 1997;36:78892. Ruzicka T, Larsen FG, Galewicz D, ym. Oral alitretinoin (9-cis-retinoic acid)therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arch Dermatol 2004;140:14539. Shaffrali FCG, Colver GB, Messenger AQ, Gawkrodger DJ. Experience with low-dose methotrexate for the treatment of eczema in the elderly. J Am Acad Dermatol 2003;48:4179. Svejgaard E, Olholm Larsen P, Deleuran M, ym. Treatment of head and neck dermatitis comparing itraconazole 200 mg and 400 mg daily for 1 week with placebo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:4459. Takwale A, Tan E, Agrawal S, ym. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group trial. BMJ 2003;327:13857. Tan BB, Lear JT, Gawkrodger DJ, English JS. Azathioprine in dermatology: a survey of current practice in the U.K. Br J Dermatol 1997;136:3515. Thestrup-Pedersen K, Andersen KE, Menné T, Veien NK. Treatment of hyperkeratotic dermatitis of the palms (eczema keratoticum) with oral acitretin. A single-blind placebo-controlled study. Acta Derm Venereol 2001;81:3535. Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis. Time to say goodnight. BMJ 2003;327:13589. Zhang W, Leonard T, Bath-Hextall F, ym. Chinese herbal medicine for atopic eczema. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD002291. DOI: 10.1002/14651858. CD002291.pub2. Tapio Rantanen, LL, ylilääkäri tapio.rantanen@phks.fi Päijät-Hämeen keskussairaala, ihotautien ja allergologian klinikka Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti