Kulta, Taina - Perälä, Paula Päättötyö Lokakuu 1999 Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

1 Huomioitavaa työstä Kuvio 2 Liite 2 on erillisenä tiedostona, koska sitä ei ole saatu liitettyä omalle paikalleen työhön sivun erilaisen asettelun vuoksi. Liite 4, laki potilaan oikeuksista, puuttuu myös disketiltä, koska se on kopioituna valmiissa työssä, eikä siis ole kirjoitettuna. YKSILÖVASTUISEN HOITOTYÖN TOTEUTUMINEN TUTKIMUKSISSA Kulta, Taina - Perälä, Paula Päättötyö Lokakuu 1999 Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

2 Rahtunen hyvyyttä ihmiseltä ihmiselle on parempi kuin kaikki rakkaus ihmiskuntaa kohtaan. Richard Dehmel

3 DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU Alppikadun yksikkö Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Kulta, Taina Perälä, Paula YKSILÖVASTUISEN HOITOTYÖN TOTEUTUMINEN TUTKIMUKSISSA Päättötyö, 48 sivua, 9 liitesivua. Ohjaajat: Koistinen, Paula Koski, Arja Lokakuu 1999 TIIVISTELMÄ Tutkimus tarkastelee Yksilövastuisen hoitotyön toteutumista hoitajien näkökulmasta, sekä kartoittaa esiin nousseita ongelmia yksilövastuisessa hoitotyössä. Teoreettinen viitekehys perustuu yksilövastuista hoitotyötä käsittelevään kirjallisuuteen ja tutkimuksiin. Yksilövastuinen hoitotyö perustuu yksilöllisyyden, autonomian, vastuullisuuden, jatkuvuuden ja kokonaisvaltaisuuden periaatteisiin. Potilaan ja hoitajan välinen inhimillinen ja ammatillinen vuorovaikutus korostuvat yksilövastuisessa hoitotyössä. Tutkimusaineisto koostuu viidestä hoitotieteellisestä tutkimuksesta vuosilta 1995 1998. Kysymyksessä on tutkimus tutkimuksista. Lähestymistapa on kvalitatiivinen ja analyysimenetelmänä olemme käyttäneet laadullista sisällön analyysiä. Tutkimustulokset osoittavat yksilövastuisen hoitotyön käsitteiden toteutumisessa olevan ongelmia. Peruskäsitteet kaipaavat selkiyttämistä. Hoitajat kokevat yksilövastuisen hoitotyön parantavan hoitotyön laatua. Puutteita ja ongelmia on myös hoitotyön kirjallisen suunnitelman tekemisessä. Koulutuksen lisätarve koettiin voimakkaana. Hoitotyön kehittämisen vastuu on jokaisen sairaanhoitajan ammatillisen kasvun ja hoitotyön laadun takeena. Tulevaisuuden sairaanhoitajan tulee omata kyky lukea kriittisesti tutkimuksia ja hyödyntää niistä saatuja tuloksia käytännön hoitotyössä. Sairaanhoitajan rooli potilaskeskeisen hoitotyön asiantuntijana korostuu. Avainsanat: yksilövastuinen hoitotyö, hoitotyön kehittäminen, potilaskeskeisyys, hoitoprosessi

4 The Diakonia Institute of Higher Education, Alppikatu unit. The Social Welfare and Health Care Polytechnic Degree. Kulta, Taina Perälä, Paula How Primary Nursing is Realized in the Light of Research Tutors: Koistinen, Paula Koski, Arja 48 pages, 9 appendeces October 1999 ABSTRACT The purpose of this study is to show how the perspectives and desires of nurses concerning primary nursing are realized. The aim was also to look at and clarify other areas of primary nursing, such as the central principals. The theoretical frame of reference is based on primary nursing literature, previous studies and research. The central principals of primary nursing are responsibility, autonomy, comprehension, co-ordination and continuity. Also, both human and professional interaction are emphasised in nurse patient relationships. The data and material was collected using five studies (1995-1998) from the field of nursing sciences. Both the research and analysis methods are qualitative, using a research-based study. The results of this study show that there are problems in the central principals of primary nursing. Also the basic concepts need more calrification. Nurses feel that the quality of nursing services are high in primary nursing. There are still problems in the written scheme of nursing, and the need for increased education is great. Every nurse has the responsibility for the development and quality of nursing, and also to ensure individual professional development. In the future, the nurse should have the ability to read studies critically and use the results in practical nursing. In patient-centered nursing the role of a nurse as specialist is an active one. Keywords: Primary nursing, nursing development, patient-centredness, care process.

5 SISÄLTÖ 1. JOHDANTO..1 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT.3 2.1 Hoitotyön toimintamallit 3 2.2 Yksilövastuisen hoitotyön taustaa..5 2.3 Yksilövastuisen hoitotyön keskeisiä käsitteitä...6 2.3.1 Vastuullisuus 7 2.3.2 Autonomia 8 2.3.3 Kattavuus.10 2.3.4 Koordinointi..10 2.3.5 Jatkuvuus.11 2.4 Yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyviä alueita 12 2.4.1 Sairaanhoitajan ammattitaito 12 2.4.2 Vuorovaikutus.13 2.4.3 Koulutus...14 2.4.4 Organisaatio 16 3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ 18 4. TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT..18 4.1 Aineisto 18 4.2 Menetelmät..21 5. TUTKIMUSTULOKSET 23 5.1 Yksilövastuisen hoitotyön keskeisten käsitteiden toteutuminen hoitohenkilökunnan näkökulmasta..23 5.1.1 Vastuullisuus 23 5.1.2 Autonomia 25 5.1.3 Kattavuus.26 5.1.4 Koordinointi..29 5.1.5 Jatkuvuus.30 5.2 Yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyviä alueita.32 5.2.1 Sairaanhoitajan ammattitaito.32 5.2.2 Vuorovaikutus..34 5.2.3 Hoitohenkilökunnan koulutustarve 35 5.2.4 Organisaation tuki..37 6. POHDINTA 39 6.1 Tutkimuksen luotettavuus.39 6.2 Tutkimuksen eettiset näkökohdat 39 6.3 Tutkimustulosten tarkastelua 40

6 6.4 Tulevaisuuden haasteita...44 LÄHTEET LIITTEET

7 1. JOHDANTO Yhteiskunnassamme on näköpiirissä ikärakenteen voimakas muutos, painopisteen siirtyessä vanhusväestön runsaasti lisääntyvään lukumäärään suhteessa muihin ikäryhmiin. Tulevaisuuden vanhukset ovat keskimäärin korkeammin koulutettuja ja heillä on tietotaitoa vaatia korkeatasoisia terveydenhuollon palveluja. Laki potilaan oikeuksista tunnetaan, myös erilaiset järjestöt (esim. Sydäntautiliitto) huolehtivat jäsenilleen tiedottamisesta ajankohtaisissa asioissa tilaisuuksissaan ja julkaisuissaan. Potilas, oli hän sitten nuori tai vanha, ei enää tyydy olemaan vain passiivinen hoidon vastaanottaja, vaan haluaa olla aktiivinen hoidon suunnitteluun ja toteutukseen osallistuja, mikä on olennainen osa yksilövastuisen hoitotyön filosofiaa. Suomen Sairaanhoitajaliitto on asettanut tavoitteekseen lähes 10 vuotta sitten sairaanhoitajien siirtymisen työskentelemään yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden mukaan vuoteen 2000 mennessä. Sairaanhoitajaliiton tekemä jäsentutkimus vuodelta 1997 osoittaa sairaanhoitajien sitoutumisen yksilövastuiseen hoitotyöhön lisääntyneen. Jopa 66% kyselyyn vastanneista sairaanhoitajista ilmoittaa sitoutuneensa erittäin tai melko voimakkaasti yksilövastuiseen hoitotyöhön. (Wilskman - Partinen 1998, 28.) Voidaan olettaa tutkimukseen osallistuneiden olevan jo muutenkin aktiivisia ammattilaisia, mikä saattaa nostaa kyselyn tuloksen näinkin korkeaksi. Hoitotieteessä ollaan siirtymässä yhä laajenevassa määrin teorioiden ja käytännön välisen yhteyden tutkimiseen. Terveydenhuollon toimipaikoissa henkilökuntaa koulutetaan ja asetetaan erilaisia työryhmiä hoitotyön kehittämiseksi. Aikamme ammattilaisilta edellytetään myös omaehtoista opiskelua. Sairaanhoitajan on pidettävä ammattitaitoaan jatkuvasti yllä. Hoitotyön kehittäminen lisää ammatillisesti korkeatasoista osaamista ja siten kohottaa potilaan hyvinvointia. Sairaanhoitajan rohkeus kyseenalaistaa ja muuttaa totuttuja hoitotyön käytäntöjä mahdollistuu yksilövastuisen hoitotyön mallissa, jossa työskentely on itsenäistä ja joustavaa. Ryhmätyömallissa hoidon suunnittelu perustuu tiimin johtajan tai ryhmän yhteiseen päätöksentekoon, mikä vaikeuttaa yksittäisen sairaanhoitajan päätöksentekoa. Hoitokulttuuriin vaikuttavat lähtökohdat, arvot, perusolettamukset ja tieto ovatkin tekijöitä joita sairaanhoitajan kokemustensa pohjalta tulisi pohtia (Koponen 1998, 29). Myös julkisuudessa keskustellaan hoidon laadusta. Hoitotyön laatuun panostaminen on tämän ajan haasteita. Yksilövastuinen hoitotyö on keino hoitotyön laadun kehittämiseen. Perälän mukaan yksilövastuisen hoitotyön malli on ihmislähtöinen, painotus ei ole yksittäisissä tehtävissä tai organisaation rakenteissa ja tavoitteissa. Se mahdollistaa optimaalisen suunnittelun yksilön ja ryhmän voimavaroihin nähden. (Perälä 1997,33.)

8 Julkisen sektorin rajalliset taloudelliset resurssit vaativat työyhteisöjä tarkemmin kohdentamaan olemassa olevat voimavarat, esimerkiksi ryhmätyön malli on kallis, koska se vaatii runsaasti henkilökuntaa. Myös hoitotyön muuttuminen potilaskeskeiseksi on lisännyt kiinnostusta yksilövastuista hoitotyötä kohtaan. Erityisesti olemme kiinnostuneet yksilövastuisen hoitotyön mallin lisääntyvästä käytöstä ja sen tarjoamista mahdollisuuksista käytännön hoitotyön laadun parantamisessa. Olemme molemmat työskennelleet sairaalan osastolla jossa yksilövastuisen hoitotyön malli on käytössä. Käytännön hoitotyön toiminnasta tulee käydä jatkuvaa keskustelua. Hoitotyön kehittyminen ja kehittäminen vaatii kriittistä näkökulmaa ja jatkuvaa uudistumista. Tämän tutkimuksen tarkoitus on selvittää yksilövastuisen hoitotyön toteutumista hoitajien näkökulmasta sekä mahdollisia ongelma alueita. Tutkimusaineistona olemme käyttäneet viittä eri tutkimusta. Kyseessä on laadullinen tutkimus ja analyysimenetelmänä olemme käyttäneet laadullista sisällönanalyysiä. 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Hoitotyön toimintamallit Käytännön hoitotyötä on organisoitu eri tavoin. Toimipisteessä käytössä oleva hoitotyön toimintamalli vaikuttaa annettavan hoidon laatuun. Malli voi joko mahdollistaa tai vaikeuttaa hoitotyössä esimerkiksi potilaan yksilöllisyyden tai hoidon jatkuvuuden toteutumista. Hoitotyön laadun kehittäminen ja ylläpitäminen käy ilmi lisääntyneenä potilaskeskeisyytenä hoitotyössä. Hoitotyön kehityksen voidaan nähdä olevan sidoksissa myös yhteiskunnan taloudelliseen muutokseen. Olemassa olevat resurssit tulee saada entistä tarkoituksenmukaisemmin käyttöön. Hoitohenkilökunta on motivoituneempaa saadessaan käyttää koko ammattitaitoaan työtä toteuttaessaan. (Voutilainen - Laaksonen 1994,67-69.) Hoitotyön toimintamallien erilaiset painotukset ilmenevät suhteessa potilaaseen ja tehtävään, tätä selventää kuvio 1 (Liite 1). Tehtäväkeskeisessä hoitotyössä keskitytään nimikkeen mukaisesti tehtävien suorittamiseen, mikä voi tapahtua hyvin rutinoidusti. Osastonhoitaja tai työvuoron vastaava sairaanhoitaja ohjaa toimintaa tehtäväkeskeisesti. Kukin hoitaja suorittaa hänelle määrätyt tehtävät osaston kaikille potilaille, toiminnan ohjautuessa pitkälle erilaisten listojen mukaan. Potilaan rooli tässä hoitotyön

9 mallissa on passiivinen. Niin potilaat kuin hoitohenkilökuntakin kokevat toimintamallin epätyydyttäväksi. (Voutilainen ym. 1994, 71-71.) Alun alkaen ajateltiin tehtäväkeskeisen hoitotyönmallin avulla toiminnan olevan tehokasta ja järjestystä ylläpitävää. Sairaaloiden jäykkä organisaatio hierarkia rakenteineen on ollut omiaan ylläpitämään tehtäväkeskeistä järjestelmää. (Hegyvary 1991, 21-22.) Suoritettava tehtävä on keskeinen asia, ei se kuinka tehtävä toteutetaan. Tavat ja tottumukset kirjoitettuine ja kirjoittamattomine sääntöineen ohjaavat toimintaa. Päiväjärjestys luo toiminnan raamit. (Karpov 1992, 67-68.) Ryhmätyömallissa sairaanhoitaja toimii ryhmän johtajana koordinoiden ja ohjaten muita ryhmän eritasoisesti koulutettuja hoitajia. Sairaanhoitaja on mukana lääkärin kierrolla ja vastaa lääkehoidosta sekä raportoi työvuoron vaihtuessa seuraavan vuoron hoitajille. Mallia pidetään kalliina, johtuen runsaasta henkilöstön määrästä ja siitä, että aikaa kuluu suhteellisen paljon toimintojen koordinointiin ja keskinäiseen tiedottamiseen. (Voutilainen ym. 1994, 73-74.) Ryhmätyönä toteutettava hoitotyö mahdollistaa hoidon jatkuvuuden, hoitajien hoitaessa samoja potilaita työvuorossa ollessaan. Ryhmän eritasoiset hoitajat tuovat työskentelyyn kukin oman ammattitaitonsa. (Hegyvary 1991, 22.) Potilaskohtainen hoitotyö malli on vanhin hoitotyön organisointitapa. Tässä mallissa sairaanhoitaja vastaa potilaasta yhden työvuoron ajan. Malli on käytössä edelleen tehostetun valvonnan osastoilla. Mahdollisuus hoitotyön yksilölliseen toteutumiseen on olemassa, mutta se edellyttää työvuorosuunnitellussa johdonmukaisuutta hoidon jatkuvuuden takaamiseksi. (Voutilainen ym. 1994, 69-70.) Modulaarisessa hoitotyössä osasto on jaettu moduleihin eli fyysisiin alueisiin. Moduuliin kuuluvat hoitajat vastaavat ryhmän potilaiden hoidosta kokonaisuudessa, mutta kokonaisvastuun kantaa sairaanhoitaja. Tässä mallissa on myös mahdollista toteuttaa yksilövastuista hoitotyötä. Henkilökunnan pysyvyyden ajatellaan turvaavan hoidon jatkuvuuden. Tämä malli on vähemmän hierarkinen ja joustavampi käytännön hoitotyössä. (mts., 74-76.) Modulaarinen hoitotyö voidaan nähdä sekoituksena ryhmätyöstä ja yksilövastuisesta hoitotyöstä. Jokaisella potilaalla on vastaava hoitaja, joka suunnittelee potilaan hoidon ja ohjaa potilasta. Vähemmän koulutettuja tai kokemattomia hoitajia ohjaa ja heidän työtään täydentää kokenut ammatillinen sairaanhoitaja. (Hegyvary 1991, 24-25.) Yksilövastuisen hoitotyön malli lähti muotoutumaan niin potilaiden kuin hoitajienkin tyytymättömyydestä hoitotyön laatuun. Osatekijänä on myös ollut työn yksitoikkoisuus

10 haasteiden puuttuessa. (Hegyvary 1991, 24.) Hoitotyön pirstaleisuus, viestinnän vaikeudet ja etääntyminen potilaan lähellä tapahtuvasta hoidosta työnjohdollisiin tehtäviin kansliaan olivat myös seikkoja, jotka saivat sairaanhoitajat huolestumaan ja haluamaan muutosta (Voutilainen ym. 1994, 76). Yksilövastuinen hoitotyö tekee mahdolliseksi sairaanhoitajan asiantuntemuksen laaja-alaisen käytön parantaen hoidon laatua. Potilaan on mahdollista saada yksilöllistä hoitoa. Sairaanhoitajat voivat kokea työnsä mielekkäänä ja myös ammatillinen kasvu mahdollistuu. (Karpov 1992, 59-60.) 2.2 Yksilövastuisen hoitotyön taustaa Järjestäytyneen nykyaikaisen hoitotyön alun kehittäjänä tunnetaan Florence Nightingale joka eli 1800-luvulla. (Hegyvary 1991, 20.) Nigthtingalen toiminta voidaan nähdä pohjan luojana sairaanhoitajan ammatilliselle koulutukselle ja asiantuntijuudelle. Sairaanhoitajat, oman ammattinsa asiantuntijoina, ovat olleet avainasemassa hoitotyön kehittämisessä Nigthingalen ajoista tähän päivään asti. Alkunsa yksilövastuinen hoitotyö on saanut 1960-luvun lopussa Yhdysvalloissa, New Yorkissa 1963 perustetussa Loeb Centerissä jota johti Lydia Hall. Hoitofilosofiana siellä oli kokonaishoito, ammatillisuus ja se että sairaanhoitajan paikka hoitotyön asiantuntijana on potilaan vuoteen vieressä. Käsitteenä puhutaan primary nursingista, joka suomennettiin yksilövastuiseksi hoitotyöksi. (Voutilainen ym. 1994, 76.) Potilaskeskeisyys hoitotyössä on yksilövastuisen hoitotyön perusta. Siinä painottuvat seuraavat periaatteet; kokonaisvaltaisuus, yksilöllisyys, inhimillisyys, jatkuvuus ja turvallisuus. Potilaan rooli hoitotyössä on aktiivinen, mikä näkyy siten, että halutaan mahdollistaa potilaan osallistuminen hoitoon sekä hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Vuorovaikutus potilaan ja hoitajan välillä on kahden suuntaista ja koko hoitosuhteen ajan kestävää. Hoitotyössä toiminnan sisältö, laatu ja jatkuvuus painottuvat tärkeinä tekijöinä. (Luotolinna-Lybeck - Leino-Kilpi 1991, 7.) Sairaanhoitajan pätevyysvaatimuksena on kyky toimia potilaan asianajajana, tärkeintä on silti olla ihminen ihmiselle (Pelttari 1997, 7). Potilaat eivät halua tulla kohdelluiksi esineinä tai tapauksina, vaan ainutkertaisina yksilöinä. Jokaisella ihmisellä on omat erityispiirteensä, tapansa ja elämän arvonsa sekä yksilöllinen elämänkokemus, jotka tulisi huomioida hoitoprosessissa. (Pelkonen - Perälä 1992, 68.) Käytännössä potilaan ei tarvitse kertoa asioitaan monelle uudelle hoitajalle, vaan hän käy omat

11 asiansa läpi vastuuhoitajansa kanssa. Potilaan ei tarvitse muistaa kenelle hän on mitäkin kertonut, luottamuksellisen hoitosuhteen synnyttyä hänen ei tarvitse olla huolissaan asioistaan. Vastuuhoitajan tulee kertoa potilaalle vaitiolovelvollisuudestaan, joka suojaa potilasta. Arkaluontoisten asioiden kertominen hoitajalle mahdollistaa potilaan asioiden laajemman ymmärtämisen. Kokemuksemme mukaan yksilövastuisen hoitotyön mallissa hoitotyön ei tarvitse sitoutua mihinkään määrättyyn teorian käyttöön. Hoitotyön taustalla oleva teoreettinen viitekehys on voitu koota useista hoitotyön teorioiden periaatteista muodostetusta kokonaisuudesta. Voidaankin nähdä että korkeatasoinen ammatillinen osaaminen mahdollistaa erilaisten teorioiden hyödyntämisen ja yhdistämisen erilaisissa hoitosuhteissa. 2.3 Yksilövastuisen hoitotyön keskeisiä käsitteitä Keskeisinä käsitteinä yksilövastuisessa hoitotyössä pidetään seuraavia asioita; vastuullisuus, autonomia, kattavuus, koordinointi ja jatkuvuus (Hegyvary1991, 16;; Luotolinna-Lybeck ym. 1991, 4-7; Voutilainen ym. 1994, 77-81). Kokonaiskuvan muodostamisen kannalta yksilövastuisen hoitotyön mallista on näiden käsitteiden tuntemus peruslähtökohta. Yksilövastuisen hoitotyön tutkimuksissa hoitajista käytetään vaihtelevasti nimikkeitä omahoitaja tai vastuuhoitaja. Omahoitaja nimikkeestä voi syntyä vääränlaisia assosiaatioita, sen tuodessa mieleen omistamisen. Hoitajan ja potilaan väliseen tasavertaiseen vuorovaikutussuhteeseen omistaminen ei kuitenkaan kuulu. Edellä mainitusta syystä olemme päätyneet käyttämään vastuuhoitaja nimitystä. Vastuuhoitajalla tulee olla vankka teoreettinen viitekehys ja luova kyky suunnitella, toteuttaa ja arvioida korkealuokkaista hyvää hoitoa. Yksilövastuisen hoitotyön keskeiset käsitteet ovat koottuina kuviossa 2 (Liite 2). Käsitteiden sisällön toteutumisen tavoitteena on, että potilas saa terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin turvautuessaan korkealaatuista hyvää hoitoa. 2.3.1 Vastuullisuus Vastuullisuus edellyttää päätöksenteko ja toimintakykyä, mikä taas edellyttää työntekijällä olevan valtaa, tukea ja oikeuden vastuun kantamiseen. Vastuullisuudella tarkoitetaan sitä, että potilaan vastuuhoitaja vastaa hoitotyön laadusta 24 h vuorokaudessa, koko hoitojakson ajan. Vastuuhoitaja huolehtii muun henkilökunnan ajan tasalla pitämisestä kirjallisen hoitotyön suunnitelman ja suullisen raportoinnin avulla. Vastuuhoitajan vapaalla ollessa potilaasta huolehtii korvaava hoitaja, joka noudattaa vastuuhoitajan ohjeita ja potilaan kanssa tehtyjä

12 sopimuksia. ( Hegyvary 1987, 17-18.) Sairaanhoitajan tehtävänä on antaa potilaalle riittävästi tietoa, jonka pohjalta potilas kykenee tekemään päätöksiä ja valintoja oman hoitonsa suhteen (kts. laki potilaan oikeuksista, liite 1) ja siten ottamaan vastuun hoitoonsa liittyvistä ratkaisuista (Perälä 1997, 36). Potilaan tulisi saada olla subjekti omassa asiassaan. Haasteena sairaanhoitajalla on potilaan oman aktiivisuuden herättäminen. (Pelttari 1997, 77.) Vastuuhoitajan roolissa on tärkeä merkitys potilaan ohjaamisessa päivittäisissä toiminnoissa. Lasten, vanhusten ja sellaisten potilaitten kohdalla jotka eivät kykene itse osallistumaan omaan hoitoonsa omaisten ohjaus korostuu. Ohjaus voi olla myös perhekeskeistä. Sairaanhoitajan edellytetään omaavan monenlaista teoria-, kokemusperäistä- ja potilaskohtaista tietoa ohjaustilanteessa. Tulee huomioida että potilaan kyky vastaanottaa tietoa on sidoksissa ikään, koulutukseen, fyysisiin ja fysiologisiin rajoitteisiin ja omaan kulttuuriin. (Sarvimäki - Stenbock-Hult 1996, 183-184, 188-189.) Käytännössä vastuuhoitaja huolehtii hoitotyön prosessin etenemisestä vuorovaikutuksessa potilaan ja moniammatillisen tiimin kanssa, joka pitää sisällään esimerkiksi lääkärin, sosiaalihoitajan, fysioterapeutin, toimintaterapeutin tai jonkun muun erityistyöntekijän. Moniammatillisen tiimin työskentely edellyttää tiimin jäseniltä keskinäistä luottamusta ja toinen toisensa kunnioitusta sekä yhteistä päätöksentekoa. (Perälä 1997, 37.) Myös omaiset ovat tärkeä voimavara päivittäisen hoitoprosessin etenemisen tukemisessa. Yhteydenpito omaisten kanssa on olennainen osa potilaan hyvinvointia. Sairaanhoitajan vastuullisuus kohdistuu potilaaseen ja hänen perheeseensä, työtovereihin ja työpaikkaan sekä lainsäädäntöön joka asettaa raamit toiminnalle (Hegyvary 1991, 18). 2.3.2 Autonomia Autonomia edellyttää vastuuhoitajalta kykyä tehdä itsenäisiä päätöksiä. Kyetäkseen tähän häneltä edellytetään vankkaa kliinistä kokemusta, hyvää ammattitaitoa ja teoreettista tietopohjaa. (Karpov 1992, 77-78.) Yksilövastuinen hoitotyö tukee sairaanhoitajan itsenäisyyden kehittymistä. Oman tehtävän selkeä hahmottaminen ja sen sisältämän vastuun hyväksyminen on edellytyksenä itsenäiselle työskentelylle. (Pelkonen - Perälä 1992, 42-43.) Koulutuksessa saadut hyvät valmiudet luovat vastavalmistuneelle sairaanhoitajalle edellytykset tulla tietojen ja työkokemuksen karttuessa taitavaksi ja itsenäiseksi päätöksentekijäksi (Hupli 1998, 18).

13 Sairaanhoitaja toimii yhteistyösuhteessa potilaan kanssa, auttaen potilasta erilaisten hoitovaihtoehtojen löytämisessä. Potilaan itsensä ollessa kykenemätön kertomaan toiveistaan, toimivat hoitotyön arvot ja periaatteet yksilöllisen päätöksen tekemisessä sairaanhoitajaa ohjaavina tekijöinä (Koponen 1990). Tukea päätöksenteolleen sairaanhoitaja saa esimerkiksi sairaanhoitajan eettisistä ohjeista (Liite 3). Sairaanhoitajan tehtävänä on omalla toiminnallaan tukea potilaan autonomian toteutumista. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (Liite 4) takaa potilaalle itsemääräämisoikeuden. Perälän (1997) mukaan potilaat, saatuaan tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta, haluavat ottaa vastuuta päätösten ja valintojen teosta. (Perälä 1997, 36.) Kollegiaalinen tuki on tärkeä tekijä vastuuhoitajan toiminnassa (Munnukka 1993, 97). Vaikeissa tilanteissa ratkaisuja pohtiessaan, sairaanhoitaja voi keskustella yhdessä työtovereidensa kanssa ja siten löytää uusia vaihtoehtoja tai saada tukea omille valinnoilleen. Viime kädessä vastuuhoitaja itse kuitenkin tekee päätöksiä ja vastaa niistä. Sairaanhoitajan päätöksentekokyky nopeuttaa käytännössä esimerkiksi potilaan tutkimuksiin pääsemistä. Se saattaa nopeuttaa potilaan kotiutumista. Hoidon laatu paranee hoitoprosessin edetessä ilman turhia keskeytyksiä ja odottamista. Hoitoajan lyhentyessä yhteiskunnan kustannukset pienenevät. Organisaation tuki on tärkeää. Osastonhoitajan ja ylihoitajan tehtävänä on tukea ja auttaa vastuuhoitajia yksilövastuisen hoitotyön toteuttamisessa. ( Hegyvary 1987, 123, 157.) 2.3.3 Kattavuus Kattavuus tarkoittaa potilaan huomioimista kokonaisvaltaisesti. Vastuuhoitaja huolehtii potilaan kaikista hoitotoimista työvuoronsa aikana. Kattavuus pitää sisällään potilaan tarpeiden, voimavarojen toimintakyvyn ja määriteltyjen tavoitteiden huomioimisen. Tavoitteena on että potilas saa kaikki tarvitsemansa hoitotyön palvelut. (Hegyvary 1987, 18; Munnukka 1993, 8.) Nykyaikaiseen hoitotyöhön kuuluu ammatillisten vastuualojen laajeneminen. Jokainen hoitotyöntekijä on velvollinen tarttumaan erilaisiin työtehtäviin koulutuksestaan huolimatta, kuitenkin oman ammatillisuuden rajat huomioiden. Toiminnan ensisijainen tavoite on potilaan hyväksi toimiminen. Kokonaisvaltainen hoitotyö pitää sisällään potilaan koko elämäntilanteen huomioimisen sekä kaikkien osa-alueiden hoitamisen. Sairaanhoitajalta se edellyttää herkkyyttä ja avoimuutta

14 tilanteelle. Hoitotyön tulisi olla yksilöllistä, potilaan tarpeista lähtevää. Pikkuseikkojen huomioiminen ja toimiminen potilaan mielipiteiden mukaan joustavasti tuovat yksilöllisyyttä hoitosuhteeseen. (Pelttari 1997, 128, 130.) Sairaanhoitajan tulee ymmärtää terveys ja sairaus ihmisen kokemana prosessina ja ymmärtää potilaan tilanteille antamat merkitykset suhteessa potilaan omaan kulttuuriin. 2.3.4 Koordinointi Yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa on edellytyksenä potilaan kokonaishoidolle (Pelttari 1997, 57). Vastuuhoitajalla on tärkeä rooli potilaan hoidon järjestäjänä siten, että potilaan hoitoprosessin eri osa-alueet ajoittuvat tarkoituksen mukaisesti palvellen asetettuja tavoitteita. Kommunikointi kaikkien hoitoon osallistuvien eri osapuolten kesken tapahtuu mahdollisimman suoraan. Vastuuhoitaja osallistuu lääkärin kierroille, pitää yhteyttä potilaan omaisiin sekä jatkohoitopaikkaan ja raportoi työvuoron vaihtuessa potilasta hoitavalle henkilölle. (Voutilainen ym. 1994, 79.) Vastuuhoitajalle omaiset ovat osa potilaan kokonaishoitoa. Hän tarjoutuu yhteistyöhön heidän kanssaan. Tarvittaessa hän ottaa yhteyttä omaisiin, mikäli he eivät käy potilaan luona, potilaan niin halutessa. (Karpov 1992, 78.) Koordinoidessaan potilaan hoitoa sairaanhoitaja voi joutua työskentelemään ajatustavoiltaan ja arvoiltaan hyvin erilaisten henkilöiden kanssa. Näissä kohtaamisissa yhteistyötaidot joutuvat koetukselle. Ratkaisuja tilanteisiin etsittäessä tulee muistaa, että toiminnan tavoitteena on potilaan tilanteen kannalta parhaiden vaihtoehtojen löytäminen. (Pukuri 1997, 20.) Tarpeeksi ei voi korostaa vastuuhoitajan roolia tiedonkulusta ja koordinoinnista huolehtijana. Potilas saattaa joutua usean eri ammattiryhmän kanssa tekemisiin, jolloin tietojen potilaan tilanteesta tulisi olla ajan tasalla kaikkien hoitoon osallistuvien saatavilla. 2.3.5 Jatkuvuus Jatkuvuus pitää sisällään ympärivuorokautisen hoidon toteutumisen ja tarvittaessa jatkohoitopaikkaan siirtymisen yhteyteen liittyvien toimenpiteiden toteutumisesta huolehtimisen. Potilaan tullessa uudelle hoitojaksolle järjestetään mahdollisuuksien mukaan potilas samalle osastolle ja pyritään jatkamaan jo alkanutta hoitosuhdetta saman vastuuhoitajan kanssa.

15 Hoitosuunnitelman tekeminen on kirjaamisen lähtökohta, se elää toteuttamalla arviointia joko päivittäin tai viikoittain. Myös päivittäisen hoitosuunnitelman ja toteutuneen hoidon huolellinen kirjaaminen takaavat hoidon jatkuvuuden. Korvaavan hoitajan on helppo varmistaa potilaan hoitoa koskevat tiedot korkeatasoisesti toteutetusta kirjaamisesta. (Voutilainen ym. 1994, 80.) Huolellisesti laaditut potilasasiakirjat välittävät tietoa potilaan terveydentilasta ja hänen saamistaan terveydenhuoltopalveluista, ja riittävät ja asianmukaiset merkinnät ovat omiaan edistämään luottamuksellisen hoitosuhteen syntymistä (Hallila 1998, 26). Hoitosuunnitelma pitää sisällään tulosyyn, nykytilanteen, voimavarat, hoitotyön tavoitteen, auttamismenetelmät, väli- ja loppuarvioinnin sekä jatkohoitosuunnitelman. Saman diagnoosin omaavilla potilailla voi olla täysin erilaiset hoitosuunnitelmat heidän yksilöllisten tarpeidensa mukaan (Karpov 1992, 82). 2.4 Yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyviä alueita 2.4.1 Sairaanhoitajan ammattitaito Sairaanhoitaja saa koulutuksen kautta tiedolliset valmiudet toimia ammattinsa harjoittajana. Pelkkä koulutus ei kuitenkaan riitä, vaan tarvitaan myös käytännön toiminnassa saatua kokemusta. Koulutuksen ja kokemuksen yhdistelmä mahdollistavat sen, että sairaanhoitajasta tulee oman alansa asiantuntija. (Karpov 1992, 74.) Ammattiin sisältyvä vastuu määritellään laissa, asetuksissa, ohje- ja johtosäännöissä ( Janhonen Kuokkanen Kääriäinen Matikka 1993, 182). Sairaanhoitajalta edellytetään työssä vuorovaikutustaitoja, päätöksenteko kykyä sekä teknistä osaamista. Hoitotyössä on kyse ihmisten välisestä toiminnasta, ei ainoastaan hoitajan ja potilaan välillä, vaan myös hoitajan ja muiden potilasta hoitavien ammattiryhmien välillä. Tekninen osaaminen pitää sisällään erilaisissa hoitotoimenpiteissä tarvittavat käden taidot sekä hoidossa käytettävien apuvälineiden, esimerkiksi lääkintälaitteiden, käytön. (Janhonen - Pyykkö 1996, 50-51.) Hoitotyössä tapahtuu paljon kehitystä hoitomenetelmissä ja työkäytännöissä. Teknologian käyttö lisääntyy terveydenhuollon eri yksiköissä. Kaiken tähtäimessä on asiakaspalvelun kehittäminen. (Välimäki 1998, 42.) Osa ammattitaitoa on kyky omaksua uusia asioita, jotka auttavat oman työn suorituksessa parantaen ajankäyttöä ja lisäten myös työmotivaatiota. Asiakaslähtöisyyden perusta on ymmärrys siitä, että hoitotyön tehtävä on tukea potilaan terveyttä ja hyvinvointia sekä lievittää kärsimystä ja kipua (mts., 23). Ilman tämän

16 kokonaisuuden ymmärtämistä hoitaja ei voi toimia kokonaisvaltaisena potilaan auttajana ja ymmärtäjänä. Ammatillinen kasvu merkitsee sitä, että hoitaja vahvistuu ja kehittyy kaikissa ulottuvuuksissaan ja itsenäistyy moraalisessa mielessä. Kehitys ilmenee hoitajan työskentelytavassa. Vahva ammatti-identiteetti, hyvät tiedot sekä toimiva työryhmä ovat parhaimmassa tapauksessa hoitajan tukena hänen pyrkimyksissään kehittää itseään ja osaamistaan potilaan hyväksi. (Sarvimäki ym. 1996, 97-98.) Kyky tehdä havaintoja ja ymmärtää vallitsevia tilanteita sekä nähdä tapahtuvat muutokset ovat hoitotyön tärkeitä menetelmiä. Toiminnan kannalta tärkeää ensiymmärrystä antaa intuitio, mikä tarkoittaa asioiden välitöntä tajuamista. (Rauhala 1994, 121.) Osa ammatillista osaamista on kyky ja halu ottaa vastaan työtään koskevaa perusteltua kritiikkiä (Rauhala 1994, 136). Rakentava kritiikki auttaa hoitajaa kasvamaan ammatillisesti eteenpäin ja kehittämään toimintatapojaan. 2.4.2 Vuorovaikutus Tasavertaisuus ja avoimuus vuorovaikutuksessa luovat perustan hoitosuhteelle hoitajan ja potilaan välillä. Hyvän vuorovaikutussuhteen merkitys hoidon onnistumiselle on keskeinen, myös tyytyväisyyttä ja tyytymättömyyttä hoitoon perustellaan eniten vuorovaikutuksella ja kohtelulla. Aito tasavertainen yhteistyösuhde perustuu ihmisen vapauden ja itsenäisyyden kunnioittamiseen sekä vastavuoroisuuteen. (Perälä 1997, 34). Sairaanhoitajalta edellytetään kykyä olla vuorovaikutuksessa potilaan kanssa hänen tilansa huomioonottaen. Vuorovaikutus pitää sisällään sekä sanallista että sanatonta viestintää. Potilaan olemuksen ja oheisviestinnän tarkkailu kertovan asioista, joita potilas ei ehkä uskalla ilmaista sanallisesti. (Janhonen ym. 1993, 185-186.) Terveyspalveluiden työtehtävien kokonaisuutta on asiakkaan psyykkinen ja sosiaalinen tukeminen, hänen ongelmiinsa paneutuminen ja luottamuksellisen vuorovaikutussuhteen rakentaminen. Tämä tehtävä ei aina korostu erillisenä, vaan liittyy kokonaisuuteen. Potilaan kohtaamiseen kuuluu kohteliaisuus, huomaavaisuus, kiireettömän ilmapiirin luominen, potilaan kuuntelu ja ystävällinen vuorovaikutus. (Rauhala 1994, 105.) Potilaskeskeinen ja yksilöllinen hoito edellyttää henkilökunnalta avointa vuorovaikutusta, kykyä ilmaista mielipiteitään, ajatuksiaan ja tunteitaan perustellusti. Ihmisten ollessa erilaisia, syntyy aina myös ristiriitatilanteita. Yhteinen tilanteiden käsittely ja rakentava ratkaisujen etsintä tukevat niin yksilön kuin koko yhteisön ammatillista kasvua. Ilman luottamusta ei vuorovaikutus

17 voi olla avointa. (Karpov 1992, 86-87.) 2.4.3 Koulutus Sairaanhoitajien peruskoulutuksen tulee antaa valmiudet elinikäiseen oppimiseen ja luoda pohja ymmärrykselle siitä, mitä oma ammatillinen kehittyminen sekä työn kehittäminen edellyttävät. Sairaanhoitajien koulutus tulee suunnitella yhteistyössä työelämän kanssa, yhteiskunnalliset muutokset, tarpeet ja kehityssuunnitelmat huomioiden. Uusia haasteita asettaa terveydenhuollon nykyiset ja tulevaisuuden tarpeet sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. Hoitotyön ammatillisessa tietopohjassa tapahtuu kehitystä ja muutosta kohti yhä laajaalaisempaa osaamista. Euroopan Unionin jäsenvaltiona meitä sitovat sopimukset yhteisistä direktiiveistä sairaanhoitajien koulutuksessa. (Kangas 1992, 124-125.) Elinikäisellä oppimisella tarkoitetaan tavoitetilaa, jossa aikuisilla on mahdollisuudet oppimisen avulla varautua ja sopeutua yhteiskunnan muutoksiin ja kehittää itseään. Yksilön tulee omata perus tiedot ja taidot, joiden varaan uuden oppiminen rakentuu. Itseohjautuvuus mahdollistaa erilaisten oppimisympäristöjen hyödyntämisen ja oppiminen on myös tarpeita vastaavaa. Työyhteisöjen tulisi sitoutua opiskelemaan laajasti uusia asioita jokapäiväisissä toiminnoissa ja tukea myös yksilön oppimismahdollisuuksia. Persoonallinen yksilöllinen osaaminen ja kehittyminen vahvistaa koko työyhteisöä. Toimintaympäristön muutokset asettavat erilaisia vaatimuksia, työn organisointitavat vaihtuvat, tieto- ja viestintätekniikan mukaan tuleminen. Jatkuvasti kohoavat työn tuottavuusvaatimukset asettavat haasteita. (OPM loppuraportti 1998.) Koulutuksen tavoitteena on kyky yhdistää erilaista, koko ajan kehittyvää osaamista laajempaan kokonaisuuteen. Työyhteisön tulisi reagoida muutokseen välittömästi omaa työtään kehittämällä, yhteistyö on tärkeää työpaikan sisällä ja yhteistyöverkostoissa. Tärkeää oppimisessa on taitojen kehittäminen, ymmärryksen lisääntyminen, asioiden ja ilmiöiden tulkintakyky ja suhtautuminen niihin uudella tavalla. Vuorovaikutus teoreettisen ja käytännöllisen tiedon välillä on välttämätöntä. (Sallila - Vaherva 1998, 21, 23, 60, 68.) Jatkuvan oppimisen välineenä toimii systemaattinen henkilökunnan koulutus, jonka tulisi olla monimuotoista ja tavoitteellista toimintaa. Koulutuksen tarkoituksena on henkilökunnan ammatillisen kasvun tukeminen. Koulutusta voidaan järjestää yksikön, laitoksen tai ulkopuolisen toimesta. Henkilökunnan aktiivinen osallistuminen ja sitoutuminen koulutukseen ja hoitotyön kehitykseen vaikuttaa itse kunkin henkilökohtaiseen oppimiseen ja ammatilliseen kasvuun. (Karpov 1992, 87-88.) Hoitotyön kehittäminen edellyttää hoitajilta myös omatoimista opiskelua ja tiedon hankintaa niistä asioista, joissa he kokevat tarvitsevansa lisätietoa toimiakseen yksilövastuisen

18 hoitotyönmallin mukaisina vastuu- tai korvaavina hoitajina. (Karpov 1992, 87-88.) Aikamme ammattilaisten tulisi STAKESn suositusten mukaan omata myös tutkimusten lukemisen ja kriittisen arvioinnin perustaidot, tutkimusmenetelmälliset valmiudet sekä taidot ja halu muuttaa toimintatapoja käytännön työssä. (Partanen - Perälä 1997, 42.) Työssä oppiminen on työn tekemiseen vaikuttamista siten, että työ helpottuu ja tulee tarkoituksenmukaisemmaksi. Kyse on esimerkiksi toimintatapojen uudistamisesta arvioimalla entisten toimintatapojen toimivuutta. Etsitään uusia parempia toimintatapoja. (Sallila, Vaherva 1998, 160.) 2.4.4 Organisaatio Organisaatio muodostuu ihmisistä ja ihmisten muodostamista ryhmistä. Se on olemassa tiettyjen päämäärien ja tavoitteiden saavuttamiseksi. Organisaatio toimii vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Taloudellinen ja sosiaalinen järjestelmä ovat osa organisaatiota. Olemassa oleva rakenne, työnjakomalli ja auktoriteettisuhteet ovat erilaisia eri organisaatioissa. Puhutaan myös organisaatio kulttuurista ja ilmapiiristä. (Juuti 1992, 207-209.) Hierarkisuus ja byrograattisen mallin mukainen organisaatiorakenne ovat olleet vallitsevia terveydenhuollon piirissä. Johtajat ovat usein linjajohtajia. (Hegyvary 1991, 118.) Organisaatiorakenteen perusmallissa johtaminen tapahtuu autoritaarisesti ja henkilökunnan työmotivaatio on heikko. Ristiriitoja vallitsee työnjohdon ja henkilökunnan välillä. Valta ja vastuusuhteet ovat rajattuja. (Juuti 1992, 215.) Monissa organisaatioissa katsotaan, että nykytilanne terveyden- ja sairaanhoidossa estää yksilövastuisen hoitotyön mukaisen palvelujen tuottamisen. Jatkuva henkilökuntapula, virkarakenne ts. liian vähän sairaanhoitajia lyhentynyt työaika sekä jatkuva kiire ovat kuvattuja esteitä. Puutteelliset tiedot hoitotyön perustehtävästä ja tietoperustasta, sidonnaisuus lääketieteelliseen ajatteluun, johtajien riittämättömät kyvyt saada aikaan ja hallita muutosta, hierarkkista ajattelua ylläpitävä työnjako, sairaanhoitajien asiantuntemuksen käyttämättömyys ja yhteistyön puute eri ammattiryhmien välillä ovat kaikki esteitä, jotka voidaan kuitenkin systemaattisella toiminnalla poistaa. Näiden esteiden poistaminen vaatii selkeätä päämäärää, jota kohti edetään määrätietoisesti. Muutoksessa on kysymys siitä, että eteen tulevat esteet voitetaan, jotta asetetut päämäärät ja tavoitteet saavutettaisiin. (Karpov 1992, 60.) Hoitotyön johtajan tulee seurata yhteiskunnassa tapahtuvia muutoksia, analysoida niitä hoitotyön tehtävän ja arvojen toteutumisedellytysten näkökulmasta ja ottaa kantaa, mikäli muutokset heikentävät potilaan asemaa ja hoitotyön toimintamahdollisuuksia (Perälä 1997, 48). Johtajuus ja hyvän tietämyksen saavuttaminen hoitokäytännössä edellyttävät, että hoitotyön

19 johtaja on tarpeeksi näkyvillä ja että hänet on helppo tavoittaa. Osallistuva johtaminen tukee hoitotyötekijöiden itsenäisyyttä ja oman vastuun ottamista. (Simoila Kangas - Ranta 1999, 80-81.) Hoitotyön kehittämissuunnan luominen edellyttää, että ylihoitajalla ja osastonhoitajalla on selkeä näkemys hoitotyön tulevaisuudesta ja sen kehittämistarpeista. Niistä tulee keskustella työyhteisössä ja tavoitteiden tulee olla yhteisesti hyväksyttyjä. (Simoila ym. 1999, 88.) Muutosten johtamisessa hoitotyön johtajien velvollisuus on kehittää ja johtaa hoitotyötä vastaamaan yksilöiden ja ryhmien tarpeita tunnistamalla uusia toiminta- ja tehtäväalueita ja luomalla uusia toimintatapoja ja menetelmiä (Perälä 1997, 48 ). Vanhoja ajattelutapoja ja toimintamalleja muutamalla voidaan mahdollistaa yhteistyösuhteessa sairaanhoitajan ja osastonhoitajan inhimillinen ja ammatillinen kasvu. Osastonhoitaja voi kannustaa ja tukea sairaanhoitajaa hänen esittäessään kehittämisideoita, sekä antaa vastuuta niiden toteuttamiseen. Osatonhoitajalla on avainasema johtamassaan yksikössä visioiden ja toiminnan päämäärien luojana yhteistyössä muun henkilökunnan kanssa. (Munnukka - Kiikala 1995, 153.) Organisaatio, joka pystyy vahvistamaan potilaan oikeusturvaa ja edistämään luottamuksellisen hoitosuhteen syntymistä moniulotteisessa terveydenhuollossa, näyttäisi olevan vähähierarkinen. Se painottaa palveluissaan laatua. Sillä on pitkälle koulutetut ja moniammatilliseen yhteistyöhön kykenevät hoitotyöntekijät, jotka pystyvät itsenäiseen työskentelyyn ja jotka käyttävät päätään, käsiään ja sydäntään auttaessaan monimuotoisia palveluja tarvitsevia potilaita. Organisaatio, jolla on johtajana sellainen hoitotyön asiantuntija, jolla on voimia ja kykyä johtaa toiminnan sisällölliset muutokset asiakkaan parhaaksi. (Kohopää 1992, 57.) 3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ Hoitotieteellinen tutkimus liittyy usein hoitotyön käytäntöön. Tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää käytäntöön ja siten helpottaa kehitystä käytännön hoitotyössä. (Krause - Kiikala 1996, 36-39.) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on: 1. Selvittää yksilövastuisen hoitotyön toteutumista aikaisemmissa tutkimuksissa. 1.1 Selvittää mikä on hoitajien näkökulma yksilövastuisen hoitotyön keskeisistä käsitteistä. 1.2 Kartoittaa yksilövastuiseen hoitotyöhön liittyviä ongelmia ja kehittämisalueita.

20 4. TUTKIMUKSEN AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Aineisto Aineistoa kerätään teoreettisen viitekehyksen mukaisesti. On luonteenmukaista kerätä aineistoa joka mahdollistaa monenlaiset tarkastelut laadullisessa tutkimuksessa. Laadullinen aineisto on yleensä ilmaisullisesti rikasta ja monitasoista mutta myös kompleksista. (Alasuutari 1993, 66-67.) Yksilövastuisesta hoitotyöstä on tehty runsaasti tutkimuksia 90-luvulla. Olemassa olevan materiaalin runsaus vaikeutti tutkimusten valintaa. Koska yksilövastuisen hoitotyön mallia suositellaan käytettäväksi laaja-alaisesti erilaisissa hoitoympäristöissä, olemme kiinnittäneet aineiston valintaan erityistä huomiota. Käytetyt tutkimukset ovat mahdollisimman erityyppisistä hoitopaikoista, yliopistosairaalasta terveyskeskus-vanhainkotitasolle. Valintakriteereinä olivat myös tutkimuksen näkökulma ja tuoreus. Kaikki tähän tutkimukseen valitsemamme tutkimukset ovat yliopistotasoisia ja niiden tutkimustuloksista löytyi runsaasti asiaa valaisevaa analysoitavaa. Tutkimukset käsittelevät aihetta hoitohenkilökunnan näkökulmasta. Koposen (1995) tutkimus on osa Turun yliopistosairaalan kirurgian klinikan yksilövastuisen hoitotyön kehittämisprojektia. Aineisto kerättiin vapaamuotoisella haastattelulla. Tiedonantajina toimi 12 sairaanhoitajaa. Tutkimuksessaan Koponen on perehtynyt hoitotyöhön omasairaanhoitajien kuvaamana. Saatujen kuvausten pohjalta on etsitty yhteyksiä hoitotieteen teoreettisiin lähestymistapoihin. Tutkimuksen tarkoituksena on lisätä ymmärrystä hoitotieteen teorioiden sekä käytännön välisistä yhteyksistä. Koposen pyrkimyksenä on tukea ja edesauttaa hoitotyössä toimimista autettavan ihmisen lähtökohdista käsin. Tutkimustehtävinä on kuvata omasairaanhoitajien näkemyksiä hoitotyön lähtökohdista sekä tunnistaa, mitä hoitotieteen teoreettisia lähestymistapoja nämä kuvaukset ilmentävät. Aiheeseen perehtyessään tutkija on havainnut hoitotieteen teorian käytön vähäisyyden käytännön hoitotyössä ja toisaalta myös vallitsevan kirjavuuden sekä suoranaisen ristiriitaisuuden. Laaksonen (1996) määrittelee tutkimuksensa tehtäväksi vastuullisuuden käsitteen sisällön kuvaamisen yksilövastuisessa hoitotyössä. Tutkimus on tehty Kanta-Hämeen keskussairaalan sisätautiosaston viittä sairaanhoitajaa haastattelemalla ns. vapaan haastattelun tekniikalla. Vastuullisuus on yksi yksilövastuisen hoitotyön peruskäsitteistä ja sairaanhoitajat kokevat sen tärkeänä asiana. Käsitteen sisällön tarkka määrittely koetaan kuitenkin vaikeaksi. Tutkimuksen tekijä näkee, että korkea ammatillisuus ja hoitotyön etiikka edellyttävät vastuullisuuden käsitteen sisällön tunnistamista ja konkretisoimista. Sitä kautta voidaan kehittää hoitotyötä potilaiden auttamiseksi. Tuloksissa esiin nousi seuraavanlainen vastuullisuuden kuvaus; sairaanhoitaja on vastuullinen ihmisenä, ammattinsa edustajana ja terveydenhuollon työntekijänä. Vastuullisuus

21 ilmenee käytännössä hoitosuhteessa olemisena, hoitotyön laadusta vastaamisena sekä työyhteisön jäsenenä toimimisena. Perkinen (1998) on tutkinut yksilövastuista hoitotyötä geriatrisessa sairaalassa. Tarkoituksena tutkimuksessa on selvittää yksilövastuisen hoitotyön keskeisten periaatteiden ja piirteiden toteutumista käytännön hoitotyössä omahoitajien arvioimana. Samalla selvitettiin myös organisaatiokulttuurin vaikutusta yksilövastuiseen hoitotyöhön tutkittavana olleessa sairaalassa. Kyselylomake, joka sisälsi strukturoituja kysymyksiä ja väittämiä sekä avoimen kysymyksen, jaettiin tiettynä ajankohtana työssä olleille omahoitajille. Vastauksia tuli 85 kpl. Tulokset toivat esiin, että kaikki yksilövastuisen hoitotyön periaatteet eivät käytännössä toteudu yhtä hyvin. Kehittyäkseen yksilövastuinen hoitotyö edellyttää jatkuvaa arviointia. Toisena tutkimuksen kohteena olleen organisaatiokulttuurin osalta todettiin saatujen tulosten perusteella, että organisaatiolla on suuri merkitys yksilövastuisen hoitotyön toteutuksen mahdollistajana. Pukuri (1995) on tutkinut Tampereen yliopistollisessa sairaalassa yksilövastuista hoitotyötä hoitajia haastattelemalla. Kyselylomakkeita palautettiin 437 kpl. Vastaajina oli sairaanhoitajia, perushoitajia ja lastenhoitajia. Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa yksilövastuisen hoitotyön periaatteiden toteutumista. Lisäksi tutkittiin hoitotyön johtajuutta sekä hoitajien ajattelua ja toimintaa ohjaavaa hoitotieteellistä perustaa. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on pyritty kehittämään hoitotyötä systemaattisesti potilaskeskeiseksi. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli laatia kokonaisselvitys siitä, miten yksilövastuinen hoitotyö toteutuu Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Tuloksissa ilmeni, että hoitotyön teorian tunnisti vain osa hoitajista. Tarvitaan laajaa hoitotyön tietoperustan koulutusta. Terveydenhuollon opettajan koulutusohjelman opinnäytetyönä on tehty tutkimus hoitohenkilökunnan koulutustarpeen arvioinnista siirryttäessä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Korhonen ja Koskela (1995) ovat selvittäneet hoitohenkilökunnan tietoja, taitoja ja asenteita yksilövastuisesta hoitotyöstä heidän itsensä arvioimina, sekä arvioineet heidän koulutustarvettaan siirryttäessä yksilövastuiseen hoitotyöhön. Tutkimus on toteutettu Kymenlaakson sairaanhoitopiirin kuntayhtymän sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Kyselylomakkeen palautti 696 hoitajaa, jotka työskentelivät 14 eri hoitolaitoksessa. Hoidon laatua on alettu korostaa ja potilaiden valveutuneisuus ja tietoisuus omista oikeuksistaan on lisääntynyt. Tutkimustulosta voidaan hyödyntää suunniteltaessa yksilövastuisen hoitotyön koulutusta. Koulutusta tarvitaan yksilövastuisen hoitotyön toimintamallista, hoitotyön johtamisesta, kirjallisen hoitosuunnitelman laatimisesta ja hoitotyön päätöksen teosta. 4.2 Menetelmät Laadullisen tutkimuksen kyseessä ollessa tutkimusprosessin vaiheet eivät ole yhtä selkeitä kuin

22 määrällisen tutkimuksen kohdalla. Hoitotyö on luonteeltaan kokonaisvaltaista, eikä se siten tutkimuksen kohteena ollessaan ole pirstottavissa täysin osiin. Määrällinen tutkimus vastaa vain esitettyihin kysymyksiin, rajoittaen saadun tiedon määrää. Laadullinen ja määrällinen tutkimus voidaan kuitenkin nähdä toisiaan täydentävinä hoitotieteessä (Krause ym. 1996, 53). Tekemällä perinteistä tutkimusta haastattelu- tai kyselytutkimuksena itse tutkimusprosessi voi tulla tutummaksi, kun taas varsinainen asiasisältö saattaa jäädä yksipuoliseksi. Käsiteltyjen tutkimusten välityksellä olemme saaneet kuvan siitä, miten yksilövastuista hoitotyötä toteutetaan laajemmin hoitotyössä tänä päivänä. Pitäydyimme vain kotimaisissa tutkimuksissa. Vertailtavuutta olisi voitu hakea ulkomaisista tutkimuksista. Hankaluutena olisi kuitenkin ollut hoitokulttuurien erilaisuus eri maissa, mikä olisi vaikeuttanut tulosten vertailu kelpoisuutta. Alustava perehtyminen aineistoon on alkanut jo keväällä 1998 tehdessämme I seminaaria joka oli nimetty Katsaus yksilövastuiseen hoitotyöhön. Aineiston keruu jatkui kevään 99 aikana, samoin runsaan aineiston lukeminen ja tutkimustulosten pohtiminen. Kysymyksessä on kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus. Aihepiirin tutkimukset keskittyvät pitkälle juuri ihmisten kokemusten kuvaamiseen, sitä kautta pyritään tutkittavan asian ymmärtämiseen ja päätelmien tekoon. Olemme käyttäneet laadullista sisällön analyysiä. Sisällön analyysissä tarkastellaan aiheen kannalta merkityksellisiä sanoja, sanontoja, kuvauksia ja termejä. (Field - Morse 1988, 119.) Laadullisessa tutkimuksessa tutkimuksen suunnittelu ja toteutus ovat dynaaminen prosessi, jossa tutkimustehtävän määritys, aineiston keruu ja analysointi voivat tapahtua yhtäaikaisesti tai vuorotellen tutkimuksen kuluessa. Tutkimuksen aihe ja siihen liittyvät ennakkokäsitykset voivat muotoutua ja muuttua tutkimuksen aikana. (Krause ym. 1996, 62-63.) Analyysin tarkoituksena on ymmärtää, millaisia merkityksiä tutkittavat antavat ilmiölle. Laadullisessa tutkimuksessa ymmärtäminen on laajempi prosessi kuin ymmärtäminen arkielämässä. Tutkija tuntee asian taustat, joka laajentaa tulkinnan ja merkityksenannon ilmiölle. Analyysissä lähdetään liikkeelle aineiston kannalta oleellisista merkityksistä, jotka ryhmitellään teemoiksi. (mts., 117.) Analyysin aloitimme lukemalla tutkimuksia ja keräämällä keskeisten käsitteiden yksittäisiä aihealueita tutkimustuloksista. Kirjasimme tutkimustulokset sisällön perusteella omiin kokonaisuuksiinsa. Tutkimuksien tuloksiin perehtyessämme huomasimme, että tietyt teemat toistuivat. Vertasimme teemojen asiasisällön samankaltaisuuksia ja yhdistimme saman sisältöiset asiat tutkimustuloksiksi. Tutkimustuloksista löytyi päällekkäisyyksiä jotka sopivat eri

23 aihealueiden alle, mikä osaltaan vaikeutti tulosten lajittelua. Esimerkiksi koulutustarve tuli esille jokaisessa tutkimuksessa, tarpeen kohdistuessa eri osa-alueisiin kyseisen tutkimuksen kysymyksen asettelun mukaan. Tuloksissa koulutustarvetta esiintyi kaikkien keskeisten käsitteiden yhteydessä, mutta myös muuta koulutusta haluttiin. Siksi päätimme tehdä tutkimustuloksiin kokonaan oman otsikon koulutustarpeesta. Lopuksi tulokset tiivistettiin aihealueittain selkeiksi kokonaisuuksiksi. Tulosten käsittelyssä on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että tiivistelmä pitää sisällään luotettavan asiasisällön alkuperäisiin tutkimuksiin. 5. TUTKIMUSTULOKSET 5.1 Yksilövastuisen hoitotyön keskeisten käsitteiden toteutuminen hoitohenkilökunnan näkökulmasta 5.1.1 Vastuullisuus Vastuullisuus nähdään mahdollisuutena paneutua omien potilaiden hoitoon perusteellisemmin toimittaessa vastuuhoitajana. Hoitotyö on tehokkaampaa yksilövastuisen hoitotyön mallissa. Toisaalta vastuullisuuden periaate toteutui tutkimustulosten mukaan heikoimmin, 24-h vastuu koettiin ongelmallisena. Myös potilaan asioita koskevassa päätöksenteossa ilmeni ristiriitoja ja vaikeuksia. Vastuuta kuitenkin halutaan ottaa ja toimia yhdessä potilaan kanssa. Perkisen (1998) tutkimuksessa vastuullisuus nähdään siten, että vastuuhoitajilla on mahdollisuus työvuorossa ollessaan hoitaa omia potilaitaan paneutuen heidän asioihinsa. Vastuu pitää sisällään potilaan hoidon toteutumisen ja ympärivuorokautisen hoidon järjestämisen. Tutkimukseen vastanneet hoitivat yleensä omia potilaitaan työvuorossa ollessaan. Vastuuhoitajien mukaan vastaaminen ympärivuorokautisesta hoidosta ja potilaan hoitoon liittyvistä asioista huolehtiminen toteutuivat. Kuitenkin tutkimuksentuloksena on, että vastuullisuuden periaate toteutui yksilövastuisen hoitotyön periaatteista toiseksi heikoimmin. (Perkinen 1998, 72-73.) Vuorokauden 24-tuntista vastuuta koko hoitojakson ajan pidettiin ongelmallisena. Hoidon suunnitteluun ja kirjallisen hoitosuunnitelman käyttöön on kiinnitettävä erityistä huomiota. (Pukuri 1997, 79.) Pukurin (1997) tutkimuksessa vastuullisuuden osalta hoitajat kokivat työskentelevänsä tehokkaasti potilaidensa terveyden edistämiseksi. Paneutuminen omien potilaiden hoitoon ei kuitenkaan toteutunut joka työvuorossa. (mts., 58.)

24 Lähes kaikki Korhosen ja Koskelan kyselyyn osallistuneista hoitajista halusivat vastata oman potilaan hoidosta. Yli puolet vastaajista laati hoitosuunnitelman potilaan tarpeista lähtien. (Korhonen - Koskela 1995, 56.) Vastuullisuus ilmenee myös työyhteisön jäsenenä toimimisessa. Kukaan ei ole yksinäinen ratsastaja, vaan jokaisen toiminnalla on vaikutusta koko työyhteisön toimintaan. Työntekijöiden väliset suhteet vaikuttavat työyksikön ilmapiiriin ja sitä kautta myös potilaisiin kohdistuvaan hoitoon. (Laaksonen 1996, 47.) Vastuuhoitajilla on halu tehdä itsenäisiä hoitotyön päätöksiä, kuitenkin alle puolet Korhosen ja Koskelan (1995) tutkimukseen vastanneista koki päätöksen teon mahdolliseksi. Samassa yhteydessä ilmeni että liki puolet vastanneista ei halua itsenäisesti ratkaista potilaan hoitotyön ongelmia. Suhtautuminen päätöksentekoon on siis tutkimuksen mukaan ristiriitaista. (Korhonen ym. 1995, 57.) me ei niinku määrätä, vaan jokainen ihminen on itsestään vastuussa (Koponen 1995, 54.) on potilaallakin vastuu siitä, mitä hän itse tekee (mts., 54.) Potilaan auttaminen hoitotyössä tapahtuu yhteistyössä potilaan kanssa hänen ongelmiaan ja niiden ratkaisumahdollisuuksia miettimällä sekä erilaisia hoitotyön keinoja käyttämällä. Toimintaa toteutetaan yhdessä tehtyjen sopimusten pohjalta. Potilasta autetaan löytämään omia voimavarojaan ja vahvistamaan niitä olemassa olevin keinoin. (Koponen 1995, 60.) potilaan pitää saada tietoa et mitä vaihtoehtoja on, mitä se voi tuoda tullessaan ja mitä mahdollisuuksia on.. (mts., 60.) yhdessä mietitään, et mitä konstia nyt käytettäis, otetaanko unilääkettä vai korvatulpat vai mitä ( mts., 60.) 5.1.2 Autonomia Autonomian periaatteen toteutuminen aiheuttaa vastuuhoitajien mielessä paljon pohdintaa. Halutaan kunnioittaa potilaitten yksilöllisyyttä ja omaa kulttuuria hoitotyön suunnittelussa ja toteutuksessa. Osastonhoitajan oikea asennoituminen ja tuki vastuuhoitajalle koetaan tärkeänä autonomian toteutumiselle. haluaisin aina löytää sen potilaan yksilöllisyyden, joka on meis jokaises ihmises kuitenkin olemassa, miten potilas kokee ja miten hän haluaa ( Koponen 1995, 54.) Autonomian osalta Pukuri (1997) selvitti seuraavanlaisia osa-alueita; vastuunjakoa potilaan hoidosta, kollegiaalisuutta, itsenäistä päätöksentekoa ja osastonhoitajan toimintaa tukijana.