TOT-RAPORTTI 30/03 Asentaja puristui liikkeelle lähteneen hissin ja seinän väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Telakalla olleeseen laivaan asennettiin taideteosten kohdevalaisimia. Asennustyötä tehtiin maisemahissin päältä. Hissiä tarkastettiin samaan aikaan. Hissin käyttökytkin oli normaalissa käyttöasennossa. Kun asentaja oli poistumassa hissin päältä, hissi lähti liikkeelle ylöspäin. Asentaja kaatui hissin päällä ja puristui hissin sekä seinän väliin menehtyen välittömästi. Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Asentaja Kulkuneuvojen valmistus (telakat) 35 Kohdevalaisimien asennus Maisemahissi työskentelyalustana TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389, sähköposti tyoturvallisuus.tvl@vakes.fi http://www.tvl.fi 1
TOT 30/03 1. TAPAHTUMIEN KULKU 1.1 Tausta Varustamo A:n tilaama laiva oli telakalla viimeisteltävänä. Laiva oli tarkoitus luovuttaa kahden viikon päästä. Varustamo A oli tilannut laivaan alihankintayritys B:ltä taideteosten hankinnan ja asennuksen. Alihankintayritys B oli edelleen tilannut asennusyritys C:ltä taideteosten ja tarvittavien kohdevalaisimien asentamisen. Laivan valmistanut telakka ei ollut mukana näissä sopimusketjuissa. Ennen tapaturmapäivää asennusyritys C:n työnjohtaja JJ ja asentaja NN olivat tehneet maisemahissin korin päältä kohdevalaisimien asennustyötä (Kuva 1). Tapaturmapäivänä JJ oli joutunut lähtemään ulkomaanmatkalle ja NN työskenteli yksin. Siitä miten JJ oli ohjeistanut NN:n yksintyöskentelyn, ei ole tietoa. Hissejä ei ollut vielä luovutettu telakalle eikä varustamolle. Hissit oli tarkoitus luovuttaa muutaman päivän päästä. Silloin kun JJ oli asennuspaikalla, hän oli sopinut telakan ja hissiyritys D:n kanssa maisemahissien käytöstä. Tapaturmapäivänä NN oli ottanut yhden hissin luvatta käyttöönsä. Samaan aikaan hissiyritys D suoritti maisemahisseille koeajoja. Hissiyritys D ei tiennyt mitään NN:n toiminnasta. 1.2 Tapaturma NN oli ennen tapaturmaa ryhtynyt valmistelemaan kohdevalaisimien asentamista maisemahissin korin päältä. NN oli ajanut ensin hissinkorin kannelle nro 10. Tämän jälkeen hän käveli kannelle nro 11 ja avasi avaimella hissikuilun ovet. Sitten hän hyppäsi hissikorin päälle, joka oli yhden metrin verran hissikuilun kynnyksen alapuolella. Tämän jälkeen hän nosti korin päällä olleen turvapuomin ylös. Tästä syystä turvapuomin asentoa valvonut rajakytkin esti korin liikkumisen, vaikka sitä olisi kutsuttu kerroksista tai konehuoneesta. Jostain syystä NN päätti keskeyttää kohdevalaisimien asennusvalmistelun 5 10 minuutin jälkeen. Eräänä syynä saattoi olla se, että hän olisi joutunut poraamaan väärällä kädellä. Laivassa työskennellyt SS oli samaan aikaan kannella nro 10 pääportaikkojen väliaulassa ja huomasi NN:n hissikorin katolla kasvot SS:ään päin. NN aikoi ilmeisesti laskea turvapuomin alas päästäkseen helpommin nousemaan oviaukosta kannelle nro 11. Tällä kohtaa kansien väli oli ns. kofferirakenteen takia metrin muita välejä korkeampi. SS:n kertoman mukaan, kun NN oli laittanut turvapuomin ala-asentoon, hissi lähti liikkeelle ylöspäin. Tämän jälkeen NN heittäytyi tai kaatui hissikorin katolle kyljittäin. Tilanteessa oli selkeä putoamisvaara (n. 20 m). Hissi jatkoi kiihdyttämistä kohti täyttä nopeutta (1,6 m/s). Pian tämän jälkeen kuului NN:n huuto. Hissin liike pysähtyi. Tällöin hissikorin katto oli noin metrin verran kannen nro 12 hissikuilun kynnyksen yläpuolella. Tapaturman jälkeen havaittiin, että NN:n pää ja keskivartalo olivat hissikorin ja seinän välissä (Kuva 2). Hissikori oli tullut noin 10 cm kiskoiltaan ulospäin (Kuva 1). Hissin aiheuttamat puristusvoimat olivat suuria, sillä hissi on tarkoitettu liikuttelemaan maksimissaan 15 henkilöä. NN oli kuollut saamiinsa vammoihinsa. NN:n huuto ja hissikorin rysäys kuuluivat 13. kannella olevaan hissikonehuoneeseen, jossa hissiyritys D:n työntekijät KK ja LL olivat tekemässä tarkastuksia hisseille. Hissien ohjaus oli jo siirretty konehuoneeseen ja KK oli kutsunut hissit yksitellen ylös. Tapaturmassa mukana ollut hissi oli viimeisenä vuorossa. Konehuoneen huoltoluukusta KK ja LL näkivät mitä oli tapahtunut ja lähtivät avaamaan hissikuilun ovia 12. kannelle. Jälkeenpäin havaittiin, että hissin liikkuessa ylöspäin NN:n työvaatteet olivat tarttuneet 12. kannen hissikuilun oviaukon alapuolella olevan kynnyspellin reunaan (2 mm peltiä). Kynnyspelti oli tästä syystä vaurioitunut. 2
Jälkikäteen käydyssä keskustelussa todettiin, että kohdevalaisimet olisi todennäköisesti asennettu laivan sisään aiemmin tuodulla henkilönostimella, mutta sen nostokorkeus oli liian matala. Henkilönostimen nostokorkeutta valittaessa ei ollut tiedossa kohdevalaisimien asennustyötä. Tässä vaiheessa ei ollut enää mahdollisuutta vaihtaa henkilönostinta suurempaan. NN oli käyttänyt aiemmin maisemahissin korin kattoa kohdevalaisimien asentamiseen noin kymmenkunta kertaa. Tällöin hänen työjohtajansa JJ oli hoitanut yhteydenoton hissiyritys D:n työnjohtajaan PP:hen ja pyytänyt käyttöluvan. PP luovutti hissin käyttöön vain huoltoajoasennossa, jonka hän itse asetti. Kun hissin käyttö päättyi, JJ jätti hissin huoltoajoasentoon. PP palautti hissin myöhemmin normaalikäyttöasentoon. 1.3 Maisemahissin turvalaitteet Maisemahissin katolla on turvalaitteita (Kuva 3), joiden avulla varmistetaan hissiasentajien turvallisuus hissejä koottaessa, käyttöönotettaessa tai huollettaessa. Myös laivan operoinnin aikana hissikorin kattoa käytetään työskentelytasona siivous- ja huoltotöissä. Hissikorin katolle pääsemiseksi on avattava hissikuilun sisemmät ovet erikoisavaimella. Kun mennään työskentelemään hissikorin katolle, on aina nostettava turvapuomi (safety bar) yläasentoon. Turvapuomi muodostaa ylhäällä ollessaan putoamissuojan (kaiteen) korin päällä olevalle henkilölle. Silloin kun turvapuomi on nostettu ylös, turvapuomiin kytketty rajakatkaisija estää myös sen, että hissi ei liiku hissikonehuoneen, eikä korin eikä laivan kansilla olevien hissipainikkeiden kutsuista. Kuvassa 3 turvapuomi on laskettuna ala-asentoon. Korin päällä työskenneltäessä on ensimmäiseksi valittava käyttöpaneelin (Kuva 4) kytkimistä ns. huoltoajoasento (inspection). Tällöin hissikorin liikkeiden ohjausmahdollisuus (down, up, stop) on pelkästään hissikorin päällä. Tapaturman sattuessa huoltoajokytkin oli normaalikäyttöasennossa (normal). Tämän takia hissikonehuoneesta aiemmin annettu hissin kutsu käynnisti heti hissin, kun NN laski turvapuomin alas. 1.4 Toimintatavat maisemahissin käytössä 1.5 Kokemus NN oli 55-vuotias asentaja. Hänen äidinkielensä oli tanska ja hän osasi hyvin englantia. Hän oli asunut Suomessa 10 vuotta. Hän oli saanut telakalle ensimmäisen kulkuoikeuden kolme vuotta aiemmin. Telakan työsuojeluoppaan hän oli saanut kaksi vuotta aiemmin. Tällöin hänellä oli ollut myös tulityökortti. 2. TAPATURMAAN JOHTANEITA TEKIJÖITÄ Erittäin riskialtis asennusmenetelmä Asennusyritys C oli valinnut riskialttiin asennusmenetelmän. Kohdevalaisimet kiinnitettiin seisomalla korin päällä kaltevassa asennossa pitäen samalla kiinni hissikorin vaijerista. Putoamissuojaimia ei käytetty. Lisäksi alla työskentelevät olivat suuressa vaarassa mahdollisesti putoavien työkalujen takia. Hissi lähti liikkeelle Hissin käyttökytkin oli normaalissa käyttöasennossa. Kun NN laittoi turvapuomin alaasentoon, hissi lähti liikkeelle. Konehuoneessa olleet tarkastajat olivat kutsuneet hissin ylöspäin. Hissiä tarkastettiin ja ohjattiin konehuoneesta käsin lähipäivinä tapahtuvaa luovuttamista varten. Hissi otettiin luvatta käyttöön NN asensi tällä kertaa yksin kohdevalaisimia. Hän otti hissin luvatta käyttöön omalla avai- 3
mellaan. NN:n esimies oli tavallisesti pyytänyt lu van hissin käyttöön, mutta nyt hän oli ulkomailla. NN ei ilmeisesti tuntenut lupamenettelyä. Hissi poikkeuksellisessa kohdassa Hissi oli pysähdyksissä 10. kannen kohdalla. Kansien 10 ja 11 väli on lähes metrin verran korkeampi kuin muiden kansien välit. NN ehkä käänsi tästä syystä turvapuomin ala-asentoon (lisää korkeutta) päästäkseen nousemaan helpommin kannelle 11. Kynnyspelti tarttui vaatteisiin On mahdollista, että NN yritti pysäyttää hissiä hätä-seis-painikkeesta kurkottamalla kädellään alaspäin (Kuva 3). Tällöin hän joutui lähelle seinää ja oviaukon kynnyspeltiä, joka tarttui hänen vaatteisiinsa. Ei tuntenut hissin toimintaa NN ei ehkä tuntenut hissin päällä olleen käyttöpaneelin kytkimien asentojen merkitystä eikä myöskään turvapuomin asennon merkitystä hissin liikkeelle lähtemiseen. NN puristui hissin ja seinän väliin NN kaatui tai heittäytyi hissin päälle sen lähdettyä liikkeelle. Kun hänen vaatteensa takertuivat kynnyspeltiin, hän joutui puristuksiin hissin ja seinän väliin ja menehtyi. 3. VASTAAVIEN TAPA- TURMIEN TORJUNTA 3.1 Riskien arviointi Asennusmenetelmän kaikki riskit on arvioitava etukäteen. Riskit voivat kohdistua niin asentajaan (putoamisvaara) kuin myös asennuskohteen alapuolella oleviin työntekijöihinkin (työkalujen putoamisvaara). Työtavat voivat muotoutua sekä yksilön että koko työyhteisön hiljaisen hyväksynnän seurauksena ylimääräisiä riskejä sisältäviksi aivan huomaamatta. Näin käy helposti, jos tapaturmia tai vaaratilanteita ei ole sattunut. On tärkeää, että riskejä sisältävät työtavat tunnistetaan havainnoimalla työtä ja käymällä läpi menettelytapoja. 3.2 Opastus ja ohjeet Työnantajan vastuulla on opastaa työntekijänsä sekä työpaikka- että työtehtäväkohtaisesti. Työn turvallisesta suorittamisesta tulee antaa myös kirjalliset ohjeet, mikäli työ edellyttää liikaa muistamista, toistuu harvoin, opastus voidaan ymmärtää jostakin syystä väärin, opastettavalla on vähän kokemusta jne. Jos työpaikalla tehdyt suunnitelmalliset ja määräajoin tehdyt riskien arvioinnit paljastavat piileviä riskejä ja riskialttiita työtapoja, myös ne tulee ottaa huomioon annetussa opastuksessa. Hissin käyttö- ja huoltoturvallisuuteen liittyvä opastustilaisuus tulee suunnitella huolellisesti yhteistyössä valmistajan tai muun asiantuntijan kanssa. Hissityöturvallisuusstandardia SFS 5880 tulee käyttää opastustilaisuuksien ja annettavien ohjeiden perustana. 3.3 Työluvat Toimiva ja ohjeistettu työlupakäytäntö on keskeinen osa työturvallisuutta. Työlupaohjeissa tulee ottaa huomioon mm. työluvan myöntämisja epäämisperiaatteet, työn tilaajan ja alihankkijan vastuut ja turvallisuustoimenpiteet jne. Koska työlupa liittyy aina riskialttiiseen työhön, on työn tilaajan tai alihankkijan yhdessä varmistuttava siitä, että työntekijät ja myös työnjohto, osaavat tehdä työn turvallisesti. Tämä koskee koko alihankintaketjua. Erityisesti alihankintaketjussa alimpina työskentelevien työmenetelmiin jne. on kiinnitettävä huomiota. 4
3.4 Toimiva yhteistyö yhteisellä työpaikalla Yhteisellä työpaikalla pieneltäkin näyttävä työ voi sisältää suuria riskejä. Ennen töiden aloittamista työn tilaajan tai pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan on tehtävä selväksi toimittajille, alihankkijoille sekä myös niiden työntekijöille hyvään turvallisuustasoon tähtäävät vaatimukset ja toimenpiteet sekä myös niiden valvominen. Varustamon ja laivan valmistajan tulisi sopimuksissa sopia miten menetellään kun varustamo itse tilaa laivan valmistajan ohitse urakoita. Tällöin töiden yhteensovittaminen ja keskinäinen tiedonkulku on korostetun tärkeää. 3.5 Valvonta Asennustyötä tekevän työnantajan sekä myös pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan toteuttamalla valvonnalla voidaan vaikuttaa työpaikan turvallisuuskulttuuriin ja siten vähentää tarpeetonta riskinottoa. LIITTEET Kaavio tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä Valokuvia Kuva 1. Maisemahissin sijainti tapaturman jälkeen. Turvapuomi (levy hissin päällä) on tässä tapauksessa nostettu yläasentoon. Hissin kori olli yläpäästään siirtynyt n. 10 cm ulospäin (kuvassa vasemmalle päin). 5
Kuva 2. Kuva tapaturmakohdasta. 6
Kuva 3. Hissikorin yläosa. Turvapuomi on ala-asennossa. Oikealla alhaalla on käyttökytkinpaneeli. Oikeanpuoleisin kytkin on hätäpysäytin, johon NN ehkä yritti kurkottaa. Kuva 4. Käyttökytkimet. Vasemmalla on ohjaustilan kaksiasentoinen kytkin. Hissi on kuvassa normaalikäyttöasennossa, jossa se oli tapaturmahetkellä. Keskellä olevat kytkimet ovat hissin ylös- tai alaspäin ajoa varten. Oikealla on hätäpysäytin. 7
Vapaasti kopioitavissa 8 Lähde: TVL/TOT 2003 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt: Hannu Tarvainen, työturvallisuusjohtaja, puh. (09) 6804 0388, Mika Tynkkynen, työturvallisuustutkija, puh. (09) 6804 0384, Sakari Seppänen, työturvallisuusinsinööri (rakentaminen), puh. (09) 6804 0377