TOT-RAPORTTI 5/07 Elementtiasennusryhmän työnjohtaja putosi asentaessaan suojakaiteita TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Vahingoittuneen ammatti Työympäristö Työtehtävä Työsuoritus Poikkeama Vahingoittumistapa Toimistorakennustyömaa oli elementtiasennusvaiheessa. Elementtiasennusryhmän työnjohtaja NN (58-v.) oli asentamassa suojakaiteita, kun hän putosi ontelolaattakentän ja kantavan seinän välisestä aukosta (aukon leveys 107 cm) 1. kerroksen (putoamiskorkeus 420 cm) lattialle. Elementtiasennustyöt Elementtiasentaja / työryhmän johtaja Elementtiasennusvaiheessa oleva rakennus Suojakaiteiden asentaminen Ei tietoja Putoaminen Iskeytyminen lattialle Koodi 4521 621 021 51 00 51 31 TOT-raportti jaetaan työpaikoille, joissa vastaavantyyppinen työtapaturma tai vaara on ilmeinen. Lisäksi raportti jaetaan muille työsuojelualan asiantuntijoille. Kaikkien alojen raportit löytyvät TVL:n kotisivuilta www.tvl.fi, kohdasta työturvallisuus. TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389 http://www.tvl.fi
TOT 5/07 1. Tapahtumien kulku 1.1 Tausta ja organisaatio Yritys A Oy oli tilannut toimisto- ja tuotekehitysrakennuksen urakoinnin yritys B Oy:ltä, joka toimi hankkeen nimettynä pääurakoitsijana ja -toteuttajana (projektinjohtourakka). Yritys B Oy tilasi runkourakan tuoteosakauppana yritys C Oy:ltä, joka puolestaan sopi elementtiasennusurakoinnista yritys D Oy:n kanssa. Kohteen rakennesuunnittelusta (ml. elementtisuunnittelu) vastasi insinööritoimisto X Oy, jolla oli sopimussuhde työn tilaajan (yritys A Oy) kanssa. Tapaturmassa kuollut elementtiasennusryhmän työnjohtaja teki elementtiasennustyötä tuntityönä yritys D Oy:n aliurakoitsijana. Hän oli aloittanut työt ko. kohteessa neljä päivää ennen tapaturmaa, jolloin hänelle oli annettu myös työmaakohtainen perehdytys yritys D Oy: n toimesta. Kulkuluvan työmaa-alueelle hänelle myönsi yritys B Oy. Toimisto- ja tuotekehitysrakennuksessa oli pilaripalkkirunko, missä laataston muodostivat ontelolaatat ja matalapalkit. Kohteeseen oli laadittu rakennuttajan toimesta työturvallisuusasiakirja ja valvontasuunnitelma sekä urakoitsijan toimesta turvallisuusohje, turvallisuussuunnitelma, tulitöiden valvontasuunnitelma, työmaan turvallisuusriskit kartoitus, palontorjunta- ja pelastautumissuunnitelma, putoamissuojaussuunnitelma, nosto- ja siirtosuunnitelma sekä yleiset turvallisuusohjeet aliurakointityöhön. 1.2 Tapaturma Elementtiasennusryhmän työnjohtaja NN (58- v.) aloitti työt tapaturmapäivän aamuna klo 7:00, jolloin elementtiasennustyö oli meneillään 2. kerroksen tasolla. NN:n tehtävänä oli suojakaiteen (Vepe-holvin suojakaidetolppa SK ja 50X100 soiroa) asennus holvin kaikille vapaille reunoille. Työ oli siis tavanomaista elementtiasennustyötä. Kesken asennustyön NN putosi ontelolaattakentässä olevasta jälkivalettavaksi tarkoitetusta aukosta 1. kerroksen lattialle. Aukon leveys oli 107 cm ja putoamiskorkeus 420 cm. Tapauksella ei ole silminnäkijöitä. Havaittuaan tapahtuman lähistöllä työskennelleet elementtiasentajat hälyttivät apua ja yritys B Oy:n työnvalvojat. Pelastushenkilöstöä saapui paikalle hyvin nopeasti. Paikalla annetun ensiavun jälkeen NN siirrettiin sairaalaan, jossa hän kuoli päähän kohdistuneisiin vammoihinsa seuraavana päivänä. 1.3 Kokemus NN (58-v.) oli erittäin kokenut työntekijä. Hänellä oli vuosikymmenien kokemus elementtiasennustöistä. 1.4 Elementtiasennuksia koskevat turvallisuussuunnitelmat ja työn valvonta Insinööritoimisto X Oy oli tarkastanut ja hyväksynyt yritys D Oy:n laatiman kohteen elementtiasennussuunnitelman, jonka liitteessä esitettiin elementtiasennusta koskeva putoamissuojaussuunnitelma. Lisäksi insinööritoimisto X Oy oli laatinut elementtityöselostuksen, jossa käsitellään myös elementtien asennusturvallisuutta. Yritys B Oy oli laatinut kohteelle oman työmaan eri työvaiheet kattavan putoamissuojaussuunnitelman. Suunnitelmissa ei esitetty eikä edellytetty erikseen henkilökohtaisten putoamissuojaimien käyttöä suojakaiteiden asennustyössä. Ennen töiden aloittamista pidettiin urakan aloituskokous, jossa käytiin läpi työhön liittyviä yksityiskohtia mm. perehdyttämisen, suojavä- 2
lineiden ja työmaan erityismääräysten osalta. Elementtiasennustyö toteutettiin em. erityissuunnitelmien mukaisesti. Työturvallisuusasioita käsiteltiin urakoitsijakokouksissa kahden viikon välein ja työmaakokouksissa kolmen viikon välein. Työmaalla oli lisäksi erillinen turvallisuutta tukeva säännöllinen kokouskäytäntö, jossa työmaan riskejä seurattiin ja arvioitiin myös työmaan ulkopuolisin voimin säännöllisesti. Työmaalla oli käytössä säännölliset viikkotarkastukset (TR-mittaus) ja turvallisuudelle oli asetettu tavoitetaso yhdessä tilaajan A ja yritys B:n taholta. Elementtiasennustöiden osalta ei ollut tullut esille tarvetta erityiskirjauksiin em. kokouksissa. 2. TAPATURMAAN JOHTA- NEET TEKIJÄT 2.1 Vaarallinen työtapa NN noudatti tapaturmaan johtaneessa tilanteessa tavanomaista ja yleisesti hyväksyttyä työtapaa. Henkilökohtaisilla putoamissuojainten käyttöä ei oltu edellytetty, koska kohde ja työvaihe arvioitiin tavanomaiseksi elementtiasennustyöksi. Tapahtumapaikalta otettujen kuvien perustella elementtiasentajat, mahdollisesti juuri NN, olivat liikkuneet myös aukon toisella puolella olevalla kentällä. Tämä viittaa siihen, että laattakentästä olevaa aukkoa ja siitä aiheutuvaa putoamisvaaraa tai siitä aiheutuvia riskejä ei ole mielletty merkittäviksi. On siis myös mahdollista, että NN putosi yrittäessään loikata aukon yli vastakkaiselle kentälle. Yleisesti käytetyn ja vakiintuneen vaarallisen työtavan noudattaminen viittaa osaltaan alalla omaksuttuihin vaarallisiin turvallisuusasenteisiin. Työmenetelmiin liittyviä riskejä ei tunnisteta tai niitä aliarvioidaan omaksuttujen asenteiden takia. Vakiintuneiden tapojen myötä alalla hyväksytään merkittäviäkin riskejä, ts. riskeihin liittyvä toleranssi on korkea. Tällaiset asenteet ja riskien hyväksyminen vaikuttavat myös yksittäisten työntekijöiden henkilökohtaiseen riskikäyttäytymiseen, mistä seuraa vaaraa aiheuttavia toimintoja ja turvallisuuden varmistavien menetelmien ja välineiden noudattamatta jättämisiä. Työkohde oli tapahtumahetkellä lisäksi osin luminen ja hämärä. Näillä tekijöillä on saattanut myös olla merkitystä putoamiseen. 2.2 Putoamisvaaraa ei ollut huomioitu elementin suunnittelussa Elementin suunnittelija ei ollut huomioinut elementtiasennustöihin liittyviä putoamisvaaroja. Putoamisvaaran torjuntaa oli käsitelty sekä asennussuunnitelmassa että työselostuksessa vakiolausekkeilla. Elementin rakenteissa ei ollut putoamisen estäviä suojauksia eikä sellaisten toteuttamisen mahdollistavia tai toteuttamista helpottavia teknisiä ratkaisuja. Tämän vuoksi NN joutui suorittamaan työtehtävää, johon liittyi välitön putoamisvaara. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPA- TURMIEN TORJUNTA 3.1 Henkilökohtaisten putoamissuojainten käyttö Putoamissuojaus on ensisijaisesti toteutettava rakenteellisesti, ts. ratkaisuilla, joilla estetään itse putoamistapahtuma. Mikäli tämä ei ole mahdollista, kuten esimerkiksi suojakaiteiden asennustyössä, pitää vaaralle altistuvien henkilöiden käyttää putoamisen estäviä henkilökohtaisia suojavarusteita. Työnantajien pitää valvoa, että näin myös käytännössä toimitaan. 3.2 Elementtien suunnittelu Putoamisvaara pitää huomioida entistä paremmin myös jo elementtejä suunniteltaessa. Elementteihin pitää suunnitella ratkaisuja, jotka mahdollistavat rakenteellisen ja henkilökohtaisen putoamissuojauksen toteuttamisen mahdollisimman vaivattomasti. 3.3 Asennustyön suunnittelu Asennussuunnitelmassa tulee varautua myös toimitusmuutosten ja jälkivalukaistojen tms. töiden johdosta tulevien tilapäisaukkojen suojausmenettelyyn. 3
3.4 Turvallisuusasenteet ja vaarojen arviointi Turvallisuusasenteet vaikuttavat merkittävästi käyttäytymiseen, minkä vuoksi työpaikoilla on kaikin mahdollisin keinoin pyrittävä edistämään positiivista suhtautumista työturvallisuusasioita kohtaan. Työturvallisuusriskien jatkuva arviointi sekä epäkohtiin puuttuminen viestivät työntekijöille turvallisuuden merkityksestä. Vaarallisten työmenetelmien salliminen ja riskien hyväksyminen vaikuttavat negatiivisesti koko työpaikan turvallisuusasenteisiin, mikä puolestaan aiheuttaa vaarallista käyttäytymistä ja yleistä välinpitämättömyyttä työturvallisuutta kohtaan. Vaarojen arvioinnissa on arvioitava kriittisesti myös vakiintuneita ja ns. yleisesti hyväksyttyjä työkäytäntöjä. Usein tällaisiin käytäntöihin liittyy merkittäviä riskejä, joita ei ole tunnistettu tai on arvioitu vähäisiksi vain sen takia, että kyse on vakiintuneesta työtavasta. Vaaroja arvioitaessa ja töitä suunniteltaessa on myös huomioitava työntekijöiden vireystila ja työtehtävien sille asettamat vaatimukset. Kuva 1. NN:n tehtävänä oli suojakaiteen (Vepe-holvin suojakaidetolppa SK ja 50X100 soiroa) asennus holvin kaikille vapaille reunoille. Kaidepuu asennettu putoamisen jälkeen. 4
Kuva 2. Kesken asennustyön NN putosi ontelolaattakentässä olevasta jälkivalettavaksi tarkoitetusta aukosta (sininen nuoli) 1. kerroksen lattialle (punainen nuoli). Aukon leveys oli 107 cm ja putoamiskorkeus 420 cm. 5
6 Vapaasti kopioitavissa Lähde: TVL/TOT 2007 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p. 09-680 40 388, hannu.tarvainen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Mika Tynkkynen, p. 09-680 40 384, mika.tynkkynen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p. 09-680 40 385, janne.sysi-aho@vakes.fi Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, 09-680 40 380, arja.rautiainen@vakes.fi