TapaTurmavakuuTuslaiTosTen liitto TOT 02/12 KONEASENTAJA PUTOSI KAUKOLÄMMÖN VENTTIILIKAIVOON NOIN 90 ASTEISEEN VETEEN KAIVON SUOJANA OLLEEN LASTULEVYN HAJOTESSA ALTA Kaupungin kokonaan omistaman kaukolämpöyhtiön koneasentaja huomasi viikon lopulla tarkastuskierroksellaan, että työmaakaivon uppopumput olivat pysähtyneet. Hän alkoi selvittää vikaa. Hän putosi tilapäisesti rakennetun suojakannen läpi kaivoon, jossa oli n. 90 asteista vettä. Yksi suojakannen filmivanerilevyistä oli vaihtunut lastulevyksi, joka ei kestänyt hänen painoaan. Asentaja pääsi itse ylös kaivosta. Hän ehti saada vaikeita palovammoja, joihin hän menehtyi kuukauden kuluttua. 1
1. TAPAHTUMIEN KULKU Kuva 1. Kaukolämpökaivon päällä ollut betonikansi, joka oli nostettu sivuun. 1.1. Tausta ja töiden organisointi Tapaturmassa menehtynyt koneasentaja NN (54-v) toimi kaukolämpöverkon käyttö- ja kunnossapitotehtävissä. Tapaturmahetkellä hän toimi viikonloppupäivystäjänä. Tehtäviin kuului tarkastaa kaukolämpötyömaan ja venttiilikaivon suojaukset sekä kaivossa olevien uppopumppujen toiminta kahdesti päivässä. Kohteen rakennuttajana ja päätoteuttajana toimi kaupungin kokonaan omistama osakeyhtiö (kaukolämpöyhtiö). Rakennuttajan toimesta on tehty turvallisuusasiakirja, mikä koski kaukolämpölinjojen rakentamista kyseisenä ajankohtana. Turvallisuusasiakirjassa oli maininta, että työaluesuunnitelmassa on esitettävä työmaan suojaus ja merkitsemistoimenpiteet ja ne on suunniteltava ja toteutettava siten, että sekä työmaalla työskentelevien työturvallisuus että työmaan ulkopuolisten henkilöiden turvallisuus on varmistettu. Työmaasta on tehty turvallisuussuunnitelma sekä työmaan puute- ja poikkeamisseuranta. Suunnitelmassa ei ollut mainintaa kaivon suojauksesta tai suojauksen läheisyydessä työskentelystä (Kuva 1). Edellinen työtehtävien vaarojen arviointi oli tehty pari vuotta aikaisemmin. Arvioinnissa ei käsitelty venttiilikaivojen väliaikaista suojaamista tai työskentelyä suojarakenteiden läheisyydessä. Koko työmaan vastuuhenkilönä sekä rakennuttajan että päätoteuttajan puolelta toimi kaukolämpöyhtiön verkkomestari. Hän oli myös NN:n lähin esimies. Kaukolämpötyömailla pidetään kunnossapitotarkastukset kuukausittain. Edellinen tarkastus oli pidetty noin viikkoa aikaisemmin. 2
Kuva 2. Kaukolämpökaivon ympäristöä tapaturman jälkeen. Tapahtuman aikaan, sunnuntaina klo 15 sää oli talvinen, ilman lämpötila - 4-5 astetta ja lunta ei satanut.. Tapahtumapaikkana ollut kaukolämpökaivo sijaitsi vilkasliikenteisen kadun keskialueella (Kuva 2). Työssä ei ollut kiirettä. Varallaolo normaalityöajan ulkopuolella, maanantaista klo 15.30 seuraavaan maanantaihin klo 07.00. 1.2. Tapaturma Ulkopuolinen oli soittanut yhtiöön työmaalla olleesta vesihöyrystä, joka levisi viereiselle kadullekin haitaten liikennettä. Tutkinnan mukaan NN oli tullut tarkastamaan venttiilikaivon ympärillä olevan suoja-aidan ja kaivon päällä olevan suojauksen kunnon sekä kaivossa olevien uppopumppujen toiminnan. NN oli kertomansa mukaan havainnut, että uppopumppu ei toiminut ja hän oli hakenut autosta kulmahiomakoneen testatakseen pumpun virransaantia. Kun NN oli ollut kaivon kulmassa suojana olleen lastulevyn päällä, levy oli hajonnut ja NN oli pudonnut 2,6 metriä syvään kaivoon. Kaivon pohjalla oli noin 90 asteista vettä ja sitä oli noin 1,5 metrin syvyydeltä. NN pääsi omin avuin kaivosta ylös ja alkoi riisua vaatteitaan. Tapahtumat havaitsi viereisestä kerrostalosta mieshenkilö, joka hälytti paikalle sairasauton. NN kuljetettiin hoitoon ensiapuun, mistä hänet siirrettiin jatkohoitoon. NN menehtyi saamiinsa palovammoihin noin kuukauden päästä tapahtuneesta. 1.3. Kokemus Menehtynyt koneasentaja oli toiminut vastaavissa tehtävissä 28 vuotta. Hän oli ollut asentajana yli 20 vuotta päivystystehtävissä ja tehnyt vastaavanlaisia tarkastuksia aiemminkin. Työnjohtaja oli kokenut ja koneasentajien työnjohtajana hän oli ollut vuoden verran. 3
2. Tapaturmaan johtaneita tekijöitä 2.1. Kaivon kannen rakenteessa puutteita Kaivo oli avauksen jälkeen suojattu kerrotun mukaan kokonaan lappeelleen laitettujen kakkosnelosten päälle asennetuilla filmivanerilevyillä (1200 x 1500 x 18). Varastokirjanpidon mukaan tämä piti paikkansa. Kaivon kulmassa oli jostain syystä myöhemmin yhden filmivanerilevyn sijaan suojaksi asennettu maalattu lastulevy. Vahingoittuneen ollessa lastulevyn päällä, levy ei kestänyt NN:n painoa (Kuva 3). Lastulevyn ja kakkosnelosten kantavuutta oli osaltaan heikentänyt alhaalta kaivosta tullut kuuma vesihöyry sekä se, että kakkosneloset oli asennettu lappeelleen, eikä pystyasentoon ja ne olivat toisiinsa kiinnittämättä. Tutkinnassa ei selvinnyt kuka oli vaihtanut filmivanerin lastulevyksi. Työnjohto oli haastatellut suojauksen asentaneita työntekijöitä, mutta kukaan ei ole tiennyt mistä lastulevy oli peräisin tai kenen toimesta se oli asennettu osaksi suojausta. 2.2. Ohjeissa puutteita Kaivojen väliaikaisesta suojaamisesta ja työskentelystä kaivon läheisyydessä ei ollut erikseen kirjallista ohjetta. Kaivoja jouduttiin suojaamaan noin kymmenkunta kertaa vuodessa, mutta vastaavan kokoista isoa kaivoa hyvin harvoin eli vain noin kerran vuodessa. Kuva 3. Kaukolämpökaivon katettu kansi tapaturman jälkeen. Oikealla aukko, josta NN putosi kaivoon. Lastulevy erottuu valkoisena pressun alta. 4
Lankkujen päälle asetetuista filmivanereista oli muodostunut vakiintunut suo jaustapa. Suojauksen tehtävän oli osaltaan lämpövuodon ja vesihöyryn leviämisen estäminen. Kaukolämpöjohdon vuototilanteissa, joissa vuotovettä tulee kaivoon, ainoa turvallinen vaihtoehto oli nostaa kaivon betonikansi pois paikaltaan ennen korjaustyön aloittamista ja kattaa avoin kaivo tilapäisesti muilla ratkaisuilla. Kuva 4. Kaivosta löydettyjä lastulevyn palasia tapaturman jälkeen. 2.3. NN ei havainnut vaaraa NN ei todennäköisesti havainnut syntynyttä vaaraa eli ei huomannut, että yksi kaivon suojana ollut filmivaneri oli vaihdettu heikompaan lastulevyyn. Kaivossa ollut vesihöyry oli kostuttanut lastulevyn, jolloin se oli haurastunut (Kuva 4). Levyt oli osittain peitetty myös pressuilla haitaten sen alla olevien levyjen tunnistamista. Työntekijöitä oli kertoman mukaan opastettu siten, että suojauksen päällä ei saa liikkua ja työskennellä. 3. Vastaavien tapaturmien torjunta 3.1 Kunnossapitotöiden järjestys Kunnossapitotöiden järjestyksen suunnittelulla tulee vähentää eri työvaiheiden riskejä. Tässä tapauksessa turvallisin työtapa olisi ollut se, että olisi suljettu kaukolämpölinjan pääventtiilit ja korjattu vuotava venttiili. Venttiilikaivojen väliaikaisia suojarakenteita suunnitellessa on huolehdittava siitä, että ne ovat aiottuun tarkoitukseen soveltuvia. Suojarakenteet on työmaalla ennen käyttöönottoa todettava käyttötarkoitukseen sopiviksi ja niitä koskevien vaatimusten mukaisiksi. Eräs turvallinen ratkaisu kaivon suojaamisessa on esim. riittävän lujat metalliset suojakansielementit (esim. ritilätasoja). Kansielementeissä tulee olla asennus- ja siirtorivat. Ne tulee päällystää kumilla tms. palovammojen estämiseksi kun niitä käsitellään työn aikana. Suojakannet on voitava myös lukita paikalleen. 3.2. Vaarojen kattava tunnistaminen Työntekijät on otettava aina mukaan omaa työtään koskevaan vaarojen arviointeihin. Työnantajan on tehtävä työn vaarojen arviointi koskien venttiilikaivojen suojarakenteiden asennustyötä ja työskentelyä suojarakenteiden läheisyydessä. Arvioinnin tulee koskea myös harvemmin eteen tulevia kaivotyyppejä ja poikkeustilanteita. 5
Arvioinnin perusteella työntekijöille on annettava opetusta ja ohjausta työn haittojen ja vaarojen estämiseksi sekä työstä aiheutuvan turvallisuutta tai terveyttä uhkaavan haitan tai vaaran välttämiseksi. 3.3. Työohjeet ja toimintatavat Vaarojen arvioinnin pohjalta tulee vaaroja sisältävistä työvaiheista suunnitella turvalliset työmenetelmät ja työohjeet niiden toteuttamiseksi. Hyvä käytäntö on antaa työntekijälle häneen mukanaan kuljetettava lyhyt muistilista kussakin työtehtävässä tarvittavista turvatoimista. Työntekijä tulisi opastaa tekemään tämänkaltaisessa vartioimattomassa työkohteessa turvatarkastus suojausten kunnosta ennen töiden aloittamista ja pyytämään työnjohdolta tarvittaessa lisäohjeita jos työtä ei voi jatkaa turvallisesti. Työnantajan on myös selvitettävä työtehtävät ja olosuhteet (esim. vuodot päälinjoissa), joissa yksin työskentely on turvallista. Valtakunnallisella tasolla alan toimijoiden tulee kiinnittää myös huomiota kaukolämpötöiden rakentamis- ja työturvallisuusohjeiden ajantasaistamiseen. Huomiota tulee kiinnittää myös kaukolämpöputkistojen asennus- ja korjaustöissä yleisöturvallisuuden varmistamiseen. LUOKITUSTIEDOT Tapaturmassa kuollutta työntekijää ja hänen työnantajaansa koskevat luokittelutiedot Ikä 54 Työpiste Tilapäinen, vaihtuva tai siirtymistä muualle työnantajan määräyksestä edellyttävä työpiste (2) Ammatti Koneenkorjaajat, koneenasentajat (753) Työtehtävä Kunnossapito, korjaus, säätö (52) Työsuoritus Koneen käynnistäminen, pysäyttäminen (11) Poikkeama Aiheuttajan liukuminen, putoaminen, romahtaminen - alapuolella oleva (vie uhrin mukanaan) (34) Vahingoittumistapa Kontakti liekkiin, kuumaan tai palavaan esineeseen tai ympäristöön (13) Toimiala Julkinen sektori (ml. sosiaali- ja terveyspalvelut, koulutus, maanpuolustus) (L1) Yrityksen rooli Pääurakoitsija Yrityksen koko 50 249 työntekijää Pääasiallista määräysvaltaa käyttävä Kyllä työnantaja
Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä: TOT 2/12 TOR- JUNTA- TOIMET TAPA- TURMA- TEKIJÄT Huoltotöiden suorittamista varten kaukolämpökaivon betonikansi jouduttiin poistamaan TAPAH- TUMAT Kaukolämpökaivon kansi avattiin korjaustöitä varten. Kaivossa oli 90 asteista vettä n. 1,5 m. Arvioidaan yhdessä työntekijöiden kanssa kaivon avaamisen vaarat ja suunnitellaan turvalliset työmenetelmät Avatun kaukolämpökaivon väliaikaisesta suojaamisesta ei ollut erikseen kirjallista ohjetta; noudatettiin vakiintunutta käytäntöä Kansi korvattiin kuudella vesifaneerilla, jotka tuettiin lankkujen päälle. Levyjä ei kiinnitetty paikalleen. Opastetaan työntekijälle työtehtävän vaarat ja turvalliset menettelytavat. Ei tehdä aina yksintyönä. Työntekijä joutui työssään oikaisemaan kaivon yhden kulman yli eikä huomannut vaihdettua levyä. NN oikaisi kulkiessaan kaivon yhden nurkan yli Varustetaan avatut kaukolämpökaivot metallisilla kansielementeillä, jotka voidaan lukita paikoilleen Joku oli jostain syystä vaihtanut yhden suojakannen vesifaneerin heikommaksi lastulevyksi. Lastulevy NN:n jalkojen alla petti ja työntekijä putosi kaivoon; NN sai vakavat palovammat Varmistetaan hätätapauksia varten nopea avunsaanti. NN:llä ei ollut suojavarusteita palovammojen välttämiseksi eikä välitöntä avustajaa kaivosta nousemiseksi NN onnistui pääsemään omin avuin kaivosta; silminnäkijä naapuritalosta soitti ambulanssin NN toimitettiin hoitoon, mutta menehtyi saamiinsa palovammoihin noin kuukauden päästä 7
Omia muistiinpanoja: Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVL 2012 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Johtaja Mika Tynkkynen, p. 0404 504 236, mika.tynkkynen@tvl.fi Työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0404 504 232, janne.sysi-aho@tvl.fi Erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 0404 504 234, hannu.tarvainen@tvl.fi 8