Luontaistuotteet koululääketieteen näkökulmasta 16.12.2013 Eeva Sofia Leinonen LT, sisätautien erikoislääkäri Ylilääkäri Fimea
Opetuksen sisältö Mitä ovat luontaistuotteet, kasvirohdosvalmisteet, perinteiset kasvirohdosvalmisteet, ravintolisät, homeopaattiset valmisteet ja antroposofiset valmisteet? Onko luontaistuotteilla farmakologisia vaikutuksia? Onko luontaistuotteista haittaa? Kasvirohdosvalmisteiden yhteisvaikutukset lääkkeiden kanssa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 2
Luontaistuote: epämääräinen termi Mikään lainsäädäntö ei määrittele luontaistuotetta. Yleensä tarkoitetaan lääkelain alaisia kasvirohdosvalmisteita tai perinteisiä kasvirohdosvalmisteita tai elintarvikelainsäädännön piiriin kuuluvia ravintolisiä tai luontaiskosmetiikkaa Joka toinen suomalainen nainen ja joka kolmas mies käyttää yhtä tai useampaa luontaistuotetta tai ravintolisää 1. Aktiivisimpia luontaistuotteiden käyttäjiä ovat työikäiset koulutetut naiset 1. Puolet luontaistuotekaupan asiakkaista käytti samanaikaisesti reseptilääkkeitä 2 : kysy potilaaltasi! 1. Enkovaara A-L. Rohto. Duodecim 2012. 2. Mikkonen M, Airaksinen M, Enlund H. Lääkkeitä, luonnonlääkkeitä vai kotikonsteja tutkimus kuopiolaisista luontaistuoteasiakkaista. Dosis 2000;16:30 9. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 3
Lääke vai ravintolisä Ravintolisät elintarvikkeita, vaikka saattavat muistuttaa ulkonäöltään ja käyttötavaltaan lääkkeitä. Ravintolisiä käytetään ruokavalion täydentämiseen ja normaalien elintoimintojen tasapainottamiseen. Ravintolisillä voi olla myös fysiologinen eli elintoiminnallinen vaikutus esim. ruoansulatukseen, verenpaineeseen tai kolesteroliin. Ravintolisissä käytetyillä valmistusaineilla ei saa olla lääkkeellisiä vaikutuksia, eivätkä ne saa olla hyväksyttyjä lääkekäyttöön. Ravintolisillä ei saa esittää olevan ihmisen sairauksien ennalta ehkäisemiseen, hoitamiseen tai parantamiseen liittyviä ominaisuuksia. Ravintolisäopas - Eviran ohje 17012/4 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 4
Lääkkeen määritelmä Lääke, Lääkelaki (395/87), 3 Lääkkeellä tarkoitetaan valmistetta tai ainetta, jonka tarkoituksena on sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantaa, lievittää tai ehkäistä sairautta tai sen oireita ihmisessä tai eläimessä. Lääkkeeksi katsotaan myös sisäisesti tai ulkoisesti käytettävä aine tai aineiden yhdistelmä, jota voidaan käyttää ihmisen tai eläimen elintoimintojen palauttamiseksi, korjaamiseksi tai muuttamiseksi farmakologisen, immunologisen tai metabolisen vaikutuksen avulla taikka terveydentilan tai sairauden syyn selvittämiseksi. Epäselvissä tapauksissa, joissa tuote voi kaikki sen ominaisuudet huomioon ottaen vastata lääkkeen ja muualla lainsäädännössä tai Euroopan unionin säädöksissä olevan muun valmisteen määritelmää, sovelletaan valmisteeseen ensi sijassa, mitä lääkkeestä on säädetty. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 5
Kasvirohdosvalmiste Lääkevalmiste (herbal medicinal product), jonka vaikuttavat aineet ovat vain kasviperäisiä aineita (herbal substance) tai kasvirohdostuotteita (herbal preparation) tai näiden yhdistelmiä. (Dir. 2001/83/EY art. 1 kohta 30) Laatuvaatimukset samat kuin muilla lääkevalmisteilla Myyntilupahakemus yleensä vakiintuneeseen lääkinnälliseen käyttöön perustuva kirjallisuushakemus (esim. Agiolax, Guarem, Hyperiforce). Voi olla ns. täydellinen hakemus (esim. Sativex, Veregen). Ei tarvitse toimittaa prekliinisten ja kliinisten tutkimusten tuloksia, jos valmisteen sisältämiä vaikuttavia aineita on vakiintuneesti käytetty lääkinnällisesti jossakin EU-valtiossa 10 v. niiden teho on tunnustettu ja niiden turvallisuustaso on hyväksytty. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 6
Perinteinen kasvirohdosvalmiste Ihmisille tarkoitettu lääkevalmiste, vaikuttavat aineet kasviperäisiä aineita ja/tai kasvirohdostuotteita Soveltuu koostumuksensa ja käyttöaiheensa puolesta käytettäväksi ilman lääkärin tekemää diagnoosia, lääkemääräystä tai hoidon valvontaa; Tarkoitettu otettavaksi suun kautta, ulkoisesti tai inhalaationa; Perinteisestä käytöstä riittävät tiedot; Valmiste tai sitä vastaava valmiste, jossa on samat vaikuttavat aineet, sama tai samankaltainen käyttöaihe, sama vahvuus ja annostus sekä sama tai samankaltainen antoreitti kuin hakemuksen kohteena olevalla valmisteella, on ollut lääkkeenä käytössä yhtäjaksoisesti vähintään 30 vuoden ajan, josta 15 vuotta EU:ssa Voi sisältää myös vitamiineja tai kivennäisaineita, jos ne edistävät kasviperäisten vaikuttavien aineiden vaikutusta. Ei tiettävästi haitallinen, vaikutus uskottava Ei vaadita tieteellistä näyttöä tehosta Direktiivi 2004/24/EY Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 8
Ravintolisä Kasvirohdosvalmiste Perinteinen kasvirohdosvalmiste Homeopaattinen ja antroposofinen valmiste Luokittelu Elintarvike Lääke Lääke Lääke Koostumus Vitamiineja, Lääkekasveja ja Lääkekasveja ja niistä Homeopaattisesti kivennäisaineita, bakteereita, kasviuutteita ja kasveista eristettyjä yhdisteitä. Ei lääkeaineita. niistä valmistettuja uutteita tai haihtuvia öljyjä. Ei vitamiineja eikä kivennäisaineita. valmistettuja perinteisiä uutteita tai haihtuvia öljyjä. Lisänä vitamiineja ja/tai kivennäisaineita. valmistettuja (kasvitai eläinperäisiä, mineraaleja, jne.) Lupamenettely ja valvonta Myyntipaikka Valvova viranomainen Elintarviketurvallisuusvirasto Evira, kunnalliset elintarvikevalvontaviranomaiset ja Tullilaitos Ilmoitus Eviralle; elintarvikeviranomaisten jälkivalvonta Elintarvikeliikkeet, apteekit, kuntosalit, urheiluliikkeet, kampaamot, hoitolat, postimyynti, verkostomarkkinointi. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Fimean tai Euroopan lääkeviraston myyntilupa; ennakko- ja jälkivalvonta Apteekki Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Fimean rekisteröinti; ennakko- ja jälkivalvonta Apteekki ja/tai elintarvikeliike Fimean valmistekohtaisen päätöksen mukaisesti Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Fimean rekisteröinti tai myyntilupa; ennakko- ja jälkivalvonta Apteekki ja/tai elintarvikeliike Fimean valmistekohtaisen päätöksen mukaisesti Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2012-12-03 Eeva Sofia Leinonen 9
Suurin osa luontaistuotteista ravintolisiä Suurin osa luontaistuote- tai terveyskaupoissa myytävistä tuotteista on ravintolisinä myytäviä valmisteita, jotka annostellaan lääkkeentapaisissa annosmuodoissa (esim. tabletti) tietyn ohjeen mukaan. Ravintolisiltä ei edellytetä tehon ja turvallisuuden osoittavia tutkimuksia kuten lääkkeiltä. LÄÄKKEILLÄ ENNAKKOVALVONTA (Fimea), RAVINTOLISILLÄ ILMOITUSMENETTELY (Evira). Laillisesti myynnissä olevien (Eviran rekisteriin hyväksyttyjen) valmisteiden pakkauksissa on merkintä ravintolisä sekä varoituslauseet ravintolisää ei saa käyttää monipuolisen ruokavalion korvikkeena ja suositeltua vuorokausiannosta ei saa ylittää. Elintarvikeviranomaiset seuraavat markkinoilla olevien ravintolisien laatua ja haittoja pistokoeluonteisesti ja tarvittaessa; ei järjestelmällistä laadunvalvontaa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 10
Lääkeaineen teho ja turvallisuus Lääkekehittelyn aikana Teho Perustutkimus ja järjestelmälliset, portaittaiset, vuosia kestävät kliiniset tutkimukset Ratkaisevat kliiniset tutkimukset Satunnaistaminen, kaksoissokkoutus, vertailu (lume tai vertailuvalmiste) Turvallisuus In vitro -tutkimukset Koe-eläintutkimukset Kliiniset tutkimukset Viranomaisarviointi ennen myyntilupaa ja myyntiluvan aikana Muutokset, esim. uudet indikaatiot, haittavaikutukset Lääketurvallisuusseuranta (farmakovigilanssi): myyntiluvanhaltijat seuraavat haittoja ja raportoivat määrävälein viranomaisille + viranomaisille suoraan ilmoitetut haitat Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus
Onko kasvirohdoksilla farmakologisia vaikutuksia? Osalla on, osalla ei. Monet nykyisistä lääkemolekyyleistä alun perin luonnosta (ASA, metformiini, morfiini ja papaveriini, digitalisglykosidit, ACE-estäjät, eksenatidi, etc) Ravintolisiltä ei vaadita tieteellistä näyttöä terveysvaikutuksista. Osalle ravintolisistä Euroopan komission hyväksymä terveysväite, kuten D-vitamiini edistää luiden pysymistä normaaleina 1. Perinteisistä kasvirohdosvalmisteista vaaditaan rekisteröintiin riittävät tiedot perinteisestä käytöstä ja turvallisuudesta sekä farmakologisista vaikutuksista ja tehosta = ei tieteellistä näyttöä. Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen käyttöaiheessa Valmisteen käyttö perustuu yksinomaan sen traditionaaliseen eli pitkään jatkuneeseen käyttöön. Vakiintuneeseen lääkinnälliseen käyttöön perustuvista kasvirohdosvalmisteista vaaditaan myyntilupahakemuksena kirjallisuushakemus, josta ilmenee riittävä teho ja turvallisuus; ei vaadita pre-kliinisiä eikä kliinisiä lääketutkimuksia. Näyttö usein varsin ristiriitaista. Täydellisellä hakemuksella hyväksyttyjen kasvirohdoslääkkeiden teho ja turvallisuus osoitettu kuten mille vain lääkkeelle. 1. Komission asetus (EU) N:o 432/2012 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 12
Voiko kasvirohdoksista olla haittaa, kun ne ovat luonnonmukaisia??? Tupakka Nicotiana Oopiumiunikko Papaver somniferum Meskaliinikaktus Lophophora williamsii Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 13
Onko kasvirohdosvalmisteista ja ravintolisistä haittaa? Käyttöohjeen mukaan käytettynä eivät yleensä aiheuta vaaraa. Voivat aiheuttaa välittömiä tai lyhyen viipeen haittoja, esim. allergiset reaktiot, fototoksisuus, keskushermostovaikutukset. Viivästyneitä haittoja (esim. munuais- ja maksahaitat) voi olla vaikeaa yhdistää valmisteeseen. Riskinarvioinnin kannalta ongelmallisimmat haittavaikutukset: perimävauriot (genotoksisuus) syöpäriski (karsinogeenisuus) sikiövauriot (teratogeenisuus) Haitta voi johtua valmisteen laadusta, esim. sisältää väärää kasvia, raskasmetalleja, lääkeainetta, on kontaminoitunut, säilytetty väärin Jos luontaistuotteita käytetään lääketieteellisen hoidon rinnalla voi aiheutua yhteisvaikutuksia. Jos taas sijasta taudinmääritys ja hoito voi viivästyä tai jäädä saamatta. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 14
Valmisteen vaihteleva vaikutus Näytön aste eri kasvirohdosvalmisteilla erilainen. Esim. soluviljelmissä tai koe-eläimillä todetut vaikutukset eivät takaa tehoa ihmisillä (farmakokinetiikka, tehokas pitoisuus etc.) Kasviuutteissa saattaa olla pieniä määriä satoja erilaisia aineita, joiden kemiallinen rakenne voi olla selvillä, mutta vaikutukset ihmiselimistössä eivät ole tiedossa; joskus synergistisiä tai antagonistisia. Eri osissa kasvia erilaiset pitoisuudet (verso, juuri, siemen) Eri valmistusmenetelmillä erilainen tuote: kasvin sisältämistä aineista mukana kaikki tai osa; konsentraatio Koostumus vaihtelee erästä ja valmisteesta toiseen (esim. sadonkorjuuvuodenaika) Kliinisten tutkimusten tuloksia ei voi extrapoloida samasta kasvista toisella tavalla tehtyyn valmisteeseen. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 15
Punahattu (Echinacea purpurea (L.)Moench) Kasvirohdosvalmisteita; esim. maanpäällisen osan puristemehu, juuren etanolikuivauute tai etanoliuutetipat (Echinaforce, Echinaguard, Echinamax) Vakiintunut käyttö: lyhytaikaiseen käyttöön lievän vilustumisen ehkäisyyn ja hoitoon (suun kautta) Perinteinen käyttö: pienten pintahaavojen hoito (iholle) Maanpäällisiin osiin perustuvat valmisteet saattavat tehota nuhakuumeeseen. Muilla Echinacea -valmisteilla saattaa olla vaikutusta nuhakuumeen hoidossa ja ehkäisyssä, mutta tuloksia ei ole pystytty toistamaan hyvänlaatuisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Linde et al. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 16
Sahapalmu (Serenoa repens) Kasvirohdosvalmisteita (vakiintunut käyttö), myynti apteekeista Itsehoitovalmiste eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun aiheuttamiin oireisiin. Tehotutkimusten tulokset ristiriitaisia. Tapausselostusten perusteella mahdollisesti yhteisvaikutuksia antikoagulanttien kanssa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 17
Neidonhiuspuu (Ginkgo biloba L.) Permikaudelta peräisin oleva elävä fossiili, alun perin kiinalainen, nykyään vain viljelty kasvi; puuyksilö voi elää jopa yli 2000 v. Lääkekäyttö mainitaan kiinalaisessa materia medicassa 2600 ekr. Perinteinen kasvirohdosvalmiste lieviin ääreisverenkierron häiriöihin kuten kylmät kädet ja jalat. Käytetään epävirallisesti myös muistia ylläpitävänä/parantavana rohdoksena; näyttö ristiriitaista ja vähäistä 1 Muistihäiriöiden Käypä hoito -suositus: neidonhiuspuun tehosta ei riittävää näyttöä Voi aiheuttaa yhteisvaikutuksia CYP-450 -entsyymijärjestelmän kautta mm. ASA:n, ibuprofeenin, varfariinin, nifedipiinin jne. kanssa. 2 1. Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2. Drugs.com Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 18
Mäkikuisma (Hypericum perforatum) 2000 v kansanlääkinnässä hyvin moniin käyttöaiheisiin Vaikuttavana aineena pidetään hyperisiiniä, pseudohyperisiiniä ja hyperforiinia Yhtä tehokas kuin pienet annokset trisyklisiä masennuslääkkeitä lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Yhteisvaikutuksia runsaasti monien eri lääkkeiden kanssa: CYP-induktio ja kuljetusproteiinien aktiivisuuden nousu plasman lääkeainepitoisuudet pienenevät serotoniinin soluunoton esto MAO-estäjien ja SSRI:n vaikutus voimistuu Yhteisvaikutukset havaittiin 1.kerran vasta v.1998. Huttunen M. Mäkikuisma. Terveyskirjasto. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=lam00108 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 19
Rohtovirmajuuri (Valeriana officinalis) Univalmiuden lisäämiseen ja jännitystiloihin lyhytaikaisena hoitona Jnkv tutkimusnäyttöä unen rakenteen paranemisesta 1, monissa tutkimuksissa kuitenkin lumelääkkeen tehoinen Vakiiintuneeseen käyttöön perustuvia rohtovirmajuuren juuriuutteesta valmistettuja myyntiluvallisia lääkevalmisteita. Hyvä siedettävyys, ei aiheuta lyhytaikaisessa käytössä riippuvuutta 1. Assessment report on Valeriana Officinalis L., radix, HMPC, EMA Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 20
Esimerkkejä myyntiluvallisista kasvirohdosvalmisteita, joilla lääkkeellinen vaikutus Ummetukseen isphagulan siemen l. Plantago ovata ja Cassia senna - valmisteita Guar: paasto- ja aterianjälkeisen hyperglykemian esto, hyperkolesterolemian hoito muun näyttöön perustuvan hoidon tukena Camellia sinensis (L.) O. Kuntzen, folium (vihreän teen lehti) -uutetta sisältävä voide ulkoisten kondyloomien paikallishoitoon (reseptivalmiste) Cannabis sativa L., folium cum flore, kannabisuute MS-potilaiden spastisuuden oireiden lievitykseen (huumeresepti, neurologin tai neurologisen yksikön aloittamaan hoitoon) Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 21
Näkökulmia interaktioihin Alttiita yhteisvaikutuksille lääkkeet, joilla kapea terapeuttinen leveys, esim. varfariini, digoksiini, siklosporiini, takrolimus, amitriptyliini, midatsolaami, indinaviiri, irinotekaani. Kasvirohdosvalmisteita koskevat vaatimukset tehosta ja haitoista väljät: jos olleet käytössä pitkään, ei vaadita tutkimusnäyttöä haitta- ja yhteisvaikutusten puuttumisesta kuten tavanomaisilta lääkkeiltä. Tieto sattumanvaraista, perustuu yleensä tapausselostuksiin ja pieniin satunnaistettuihin tutkimuksiin ihmisillä tai eläimillä tai esim. soluviljelmissä. Kasvirohdosvalmisteessa vaikuttavia yhdisteitä yleensä lukuisia, kaikkia ei edes tunneta. Kasvirohdosvalmisteiden koostumus vaihtelee luontaisesti (sadonkorjuupaikka ja -aika, kasvien luontainen vaihtelu etc.) Kasvirohdosvalmisteissa eräkohtainen vaihtelu pyritään minimoimaan. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 22
Kasvirohdosvalmisteiden farmakokineettiset yhteisvaikutukset tehostavat tai estävät lääkeaineiden poistumista elimistöstä vaikuttamalla lääkkeiden aineenvaihdunnassa tarvittaviin entsyymeihin. vaikuttavat kuljettajavalkuaisaineisiin, joita tarvitaan lääkkeiden imeytymiseen, jakautumiseen ja poistumiseen, ja siten muuttavat lääkeaineiden jakautumista ja vaikutusta elimistössä. vaikuttavat muiden lääkkeiden imeytymiseen muuttamalla mahalaukun happamuutta, muodostamalla lääkkeiden kanssa imeytymättömiä yhdisteitä, vilkastuttamalla suolen toimintaa ja nopeuttamalla suolen sisällön kulkeutumista elimistössä jne. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fasinu PS, Bouic PJ, Rosenkranz B. An overview of the evidence and mechanisms of herb-drug interactions. Front Pharmacol Vol 3; Art 69; 2012. 2013 /Eeva Sofia Leinonen 24
Kasvirohdosvalmisteiden farmakodynaamiset interaktiot vaikuttavat samantapaisesti elimistössä kuin muut lääkkeet, jolloin vaikutukset vahvistuvat. kumoavat muiden lääkevalmisteiden vaikutusta vaikuttamalla kohde-elimissä vastakkaisesti. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fasinu PS, Bouic PJ, Rosenkranz B. An overview of the evidence and mechanisms of herb-drug interactions. Front Pharmacol Vol 3; Art 69; 2012. 2013 /Eeva Sofia Leinonen 25
Mäkikuisma (Hypericum perforatum) Indusoi maksaentsyymejä, etenkin CYP3A4 Heikentää useiden kymmenien lääkkeiden tehoa, mm. ehkäisytablettien, rauhoittavien lääkkeiden, digoksiinin, teofylliinin, steroidien, immuunijärjestelmää hillitsevien lääkkeiden, verenohennuslääkkeiden ja tiettyjen syöpä- ja HI-viruslääkkeiden Yhteisvaikutuksista on seurannut mm. elinsiirteen hyljintää ja suunnittelemattomia raskauksia, nukutusaineiden tehon voimistumista leikkauspotilailla, voimakkaita valoyliherkkyysoireita jne. Yhdessä SSRI-lääkkeiden kanssa altistaa serotoniinioireyhtymälle. Yhteiskäyttöä muiden lääkkeiden kanssa syytä välttää! Mannel M. Drug Interactions with St John s Wort. Mechanisms and Clinical Implications. Drug Safety 2004; 27 (11): 773-797 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 26
Punariisi (Beni-Koji, Monascus purpureus) Valmistetaan keitetystä riisistä fermentoimalla sitä Monascus-sukuun kuuluvilla hiivoilla. Punariisistä on eristetty useita meviinihappoja, joita kutsutaan myös monakoliineiksi. Merkittävin monakoliini K, joka rakenteellisesti identtinen rasva-aineenvaihduntalääke lovastatiinin kanssa. Monakoliini K:n pitoisuus valmisteissa vaihtelee valmistusprosessista ja valmistajasta riippuen; pitoisuutta ei usein kerrota. Ei tule yhdistää muiden statiinilääkkeiden kanssa: lihas- ja maksahaittojen lisääntyminen. Lovastatiinilla paljon interaktioita: esimerkiksi pitoisuuden kasvu ja haittojen lisääntyminen greippimehun, HIVlääkkeiden, immunosuppressiivisten lääkkeiden, eräiden sieni- ja sydänlääkkeiden, antibioottien jne. kanssa mäkikuisma heikentää vaikutusta pienentämällä lovastatiinipitoisuutta Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 27
Kasvirohdosten ja muiden lääkkeiden farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia Pelkonen O. Sic! 2011;1(2):36 7 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 28
Kasvirohdokset voivat lisätä lääkepitoisuuksia aivoissa ja sikiössä Solukalvon kuljetusproteiini p-glykoproteiini pumppaa lääkeaineita ja ympäristömyrkkyjä soluista Ihmisen veri-aivoesteessä, suolistossa, munuaisissa ja istukassa Estää mm. tiettyjen lääkkeiden pääsyn istukan läpi sikiöön ja veri-aivo-esteen läpi aivoihin P-glykoproteiinia estäviä kasvirohdosvalmisteita (konsentroidut uutteet, ei ruoka-aineet) mm. vihreä tee, valkosipuli, rosmariini, chilipippuri, omena P-glykoproteiinin toiminnan estyminen voi lisätä lääkeainepitoisuuksia aivoissa ja sikiössä. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 teeva Sofia Leinonen 29
Varfariini Marevanin valmisteyhteenvedon mukaan neidonhiuspuu (Gingko biloba), valkosipuli (Allium sativum), dong quai eli kiinankarhunputki (Angelica sinensis), papaija (Carica papaya) sekä danshen eli kiinalainen salvia (Salvia miltiorrhiza) voivat lisätä varfariinin verenvuotoriskiä. Mäkikuisma (Hypericum perforatum) ja ginseng (Panax spp.) voivat vähentää varfariinin tehoa. www.sydanliitto.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 30
Ohjeita yhteisvaikutusten välttämiseksi 1. Lopeta tuotteen käyttö epäiltäessä yhteisvaikutusta samanaikaisen lääkehoidon kanssa. 2. Vältä ravintolisiä ja kasvirohdosvalmisteita, jos käytät säännöllistä, elintärkeää lääkitystä, kuten immunosuppressiivisia aineita, veren hyytymistä estäviä lääkkeitä, syöpä- tai HIV-lääkkeitä. 3. Diabetes-, epilepsia- tai sydänlääkkeitä käyttäessä tulee seurata hoitovastetta tai välttää kasvirohdosvalmisteita. 4. Mäkikuismavalmisteita ei tule ilman seurantaa käyttää säännöllisen lääkityksen yhteydessä. 5. Jos potilaan säännöllisesti käyttämän lääkkeen pitoisuus plasmassa muuttuu yllättävästi ja selittämättömällä tavalla, tulee aina selvittää, käyttääkö potilas mahdollisesti luontaistuotetta. 6. Kasvirohdosvalmisteiden/ravintolisien käyttö tulee lopettaa kaksi viikkoa ennen suunniteltua leikkausta/nukutusta. Enkovaara A-L Duodecim 2003;119(22):2151-2157 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 /Eeva Sofia Leinonen 31
Haittavaikutusilmoitukset lääkeviranomaisille Suomessa ilmoitukset kasvirohdosvalmisteista harvinaisia. Syynä ilmeisesti niiden tunnistamisen vaikeus ja ilmoitusaktiivisuuden puute; ehkä myös haittojen vähäisyys ja erilainen hoitokulttuuri kuin monessa muussa maassa. Ilmoitukset haitoista olisivat erityisen tärkeitä, koska tutkimusnäyttöä vähemmän kuin muista lääkkeistä. Ruotsin lääkeviranomaisille raportoitiin v.1987 2006 lähes tuhat epäiltyä haittatapahtumaa, jossa oli mukana vaihtoehtolääkinnässä käytetty valmiste. Tapauksista 11 oli kuolemaan johtavia. Nämä raportit muodostivat 1,2 % kaikista haittatapahtumaraporteista. ~ 5 % ilmoitetuista haitoista oli yhteisvaikutuksista. Haittavaikutusten ilmoittaminen lääkkeistä: www.fimea.fi Jacobsson I et al. Spontaneously reported adverse reactions in association with complementary and alternative medicine substances in Sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18: 1039 1047 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 32
Homeopaattiset valmisteet Lääkevalmisteita, jotka on valmistettu ns. homeopaattisista kannoista Euroopan farmakopeassa kuvatun tai jäsenvaltioissa virallisesti käytetyissä farmakopeoissa kuvatun homeopaattisen valmistusmenetelmän mukaisesti. Uskomuslääkintää, jossa ajatellaan, että tauteja voidaan hoitaa antamalla potilaalle pieniä määriä sellaista ainetta, joka suurina annoksina aiheuttaa samanlaisia oireita kuin potilaan tauti. Liuoksia laimennetaan ja ravistetaan systemaattisen kaavan mukaan (n.s. potensoidaan ). Lopullisessa valmisteessa on hyvin vähän, jos ollenkaan, alkuperäistä vaikuttavaa ainetta. Homeopaattiset lääkkeet rekisteröidään yksinkertaistetulla menettelyllä. Hoidollista tehoa ei tarvitse osoittaa. Turvallisuuden osoittamiseksi riittää kirjallisuudesta löytyvä tieto. Käyttöaihetta ei saa ilmetä lääkkeen merkinnöistä. Suomessa 6 % naisista ja 3 % miehistä ilmoitti 1990-l. käyttävänsä homeopaattisia tuotteita; Euroopassa joka neljäs? 1. Enkovaara AL, SLL 2008;63:4217-4221, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 33 2. Direktiivi 2001/83/EY
Antroposofiset valmisteet Antroposofia on Rudolf Steinerin (1861-1925) kehittämä oppisuunta, spiritual science 1. Antroposofisessa lääketieteessä ihmisellä ajatellaan olevan neljä puolta, fyysinen, elämäntoimintoihin liittyvä, sielullinen ja henkinen. Antroposofiset lääkkeet ovat uskomuslääkintää. Lääkkeet valmistetaan kasvi-, mineraali- tai eläinpohjaisista aineista samantapaisin menetelmin kuin homeopaattiset lääkkeet. Rekisteröinti kuten homeopaattisilla valmisteilla. 1. Kienle et al. Anthroposophic Medicine. Schattauer.2008 2. Direktiivi 2001/83/EY Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 34
Ayurveda-valmisteet Perinteinen, tuhansia vuosia vanha intialainen lääkintämuoto Perustuu ikivanhoihin intialaisiin hindukirjoituksiin eli vedoihin. Sanskriitin kieltä ja tarkoittaa tietoa elämästä (ayuh = elämä, veda = tieto). EU:n alueella ei lääkevalmisteina. Lääkekasveista valmistettuja intialaisia ayurveda-valmisteita myyvät mm. terapeutit ja luontaistuotekaupat. Ayurvedassa uskotaan, että metallit voimistavat lääkekasvien vaikutusta. Joihinkin valmisteisiin lisätään raskasmetalleja, kuten lyijyä, elohopeaa ja arseenia. Ayurveda-valmisteet ovat aiheuttaneet kymmeniä raskasmetallimyrkytyksiä mm. Ruotsissa. Vaikka raskasmetalleja sisältävien ayurveda-valmisteiden vienti Intiasta on nykyään kiellettyä, metallipitoisia valmisteita myydään todennäköisesti edelleen ainakin internetissä. Enkovaara Lääkealan A-L. turvallisuus- SLL 2008;63:2910-2911. ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 35
Kiinalaiset kasvirohdokset Harvoin riittävän pitkiä perinteitä EU-alueella rekisteröinnin vaatimusten täyttymiseksi Yleensä ei näyttöä tehosta; joitakin kasvirohdoksia tutkitaan modernein lääketieteen metodein toiveena löytää uusia vaikuttavia molekyylejä Laatu? Kiinan viranomaiset sulkeneet satoja lääketehtaita viime vuosina laatuongelmien vuoksi Näkemys ihmiselimistöstä ja sen toiminnasta kiinalaisessa perinnelääkinnässä erilainen kuin länsimaisessa lääketieteessä; elimet kuvaavat toiminnallisia kokonaisuuksia, eivät anatomisia elimiä Perinteisesti kuumavesiuutteet ( tee ); nykyään konsentroidut uutteet (esim. etanoliuute) Perinteisesti yksilöllinen sekoitus; nykyään teollinen valmiste Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 36
Kiinalaiset kasvirohdokset Lähtökasvien tunnistamisen haasteet: Kiinassa 31 000 kasvilajia, joista 1/3 käytössä lääkekasveina 2/3 kerätään villiyrtteinä, 10 % uhanalaisia lajeja Terminologia kiina /pin yin/ latina ei johdonmukaista Turvallisuus? Väärentäminen tavallista, käsittely epäammatillista, mukana kontaminaatiota, myrkyllisiä ainesosia, tavanomaisia lääkkeitä Markkinat internetissä toimijoiden luotettavuus? Ensimmäinen kiinalainen perinteinen kasvirohdosvalmiste rekisteröity EU:n alueella Alankomaissa 3/2012 (päänsärkyyn ja lihaskouristuksiin) Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 37
Ravintolisät esimerkkejä: probiootit Probiootit elävä mikrobivalmiste, joka WHO:n määritelmän mukaan riittävästi käytettynä edistää terveyttä eri mikrobikantoja, joiden vaikutukset ovat myös erilaisia; Suomessa pääosin laktobasilli- ja bifidobakteerikantoja Elintarvikkeissa, ravintolisissä, lääkkeissä (Lactobacillus, Saccharomyces Boulardii -hiiva) Ripulin lisähoitona tavallisia, saattavat vähentää atooppisen ekseeman ilmaantuvuutta EFSA ei ole hyväksynyt terveysväitteitä yhdellekään probiootille 1. http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/aiheet/tietopaketit/ravitsemustietoa/suomalaiset/raskausaika/ravintoainevalmisteet 2. Stefanovic, Nieminen. Duodecim 2010;126:337 9 3. Atooppinen ekseema. Käypä hoito suositus Duodecim. 4. http://kuningaskuluttaja.yle.fi/node/3117 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 38
Ravintolisät esimerkkejä: sinkki Päiväsaanti ravinnosta Euroopassa ~13 mg (miehet), ~ 9 mg (naiset) Suositeltu maksimipäiväannos aikuisilla 25 mg, 15-17-v. 22 mg, 11-14-v. 18 mg, 7-10-v. 13 mg, 4-6-v. 10 mg ja 1-3-v. 7 mg Jättiannokset (yli 75 mg/vrk) mahdollisesti lyhentävät flunssan kestoa? Suomessa useita satoja ravintolisiä, joissa sinkkiä; enimmillään 30 mg/kapseli Tieteellisissä julkaisuissa yli 40 tapausselostusta, joissa sinkin pitkäaikainen liikasaanti ravintolisistä tai hammasproteesin kiinnitystahnasta (50 300 mg/vrk) aiheuttanut vakavia terveyshaittoja. Sinkki kilpailee imeytymisestä kuparin kanssa suolistossa kuparin puutos 1) selkäydin- ja ääreishermovaurio, kävelyvaikeudet, tuntopuutokset 2) luuydinvaurio, valkosolukato (+ siihen liittyvät infektiot), anemia Terveyshaitat eivät aina palautuvia tai korjaantuminen voi kestää kauan. RISKINHALLINTA MYYNTILUVAN HALTIJALLA Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 1. http://www.efsa.europa.eu/en/ndatopics/docs/ndatolerableuil.pdf 2. Hemilä H. Expert Rev. Respir. Med. 6(3), 253 254 (2012) 3. Crown, May. Tenn. Med 21012;105:39-40. 4- Willis et al. Am J Clin Pathol. 2005;123:125-131 2013 Eeva Sofia Leinonen 39
Ravintolisät esimerkkejä: Herbalife Vuonna 2007 julkaistiin 2 tapaussarjaa Herbalife-valmisteisiin liittyvistä maksavaurioista J Hepatol -lehdessä (Schoepfer ym. ja Elinav ym.). Enkovaara Suom Lääkäril 2008:63(6):507 9. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 40
Herbalife Enkovaara Suom Lääkäril 2008:63(6):507 9. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 41
Tapausselostus 25-vuotias kalpean näköinen hoikka mies, liikkui kävelykeppeihin tukeutuen. Potilaalla oli lievää lämpöilyä ja vähäistä yskää. Yskän mukana oli tullut liman seassa kertaalleen pieni verihyytymä, jonka potilas arvioi olleen noin neljännesteelusikallisen kokoinen. Ortopedi oli todennut miehen oikeassa jalassa kuukautta aiemmin peroneustendiniitin. Hän oli määrännyt tulehdukseen prednisolonikuurin (20 mg/vrk) ja ibuprofeenilääkityksen (600 mg x 3/vrk). Tendiniitti oli ilmaantunut ilman traumaa tai varsinaista rasitusta. Remes J. Vinkistä vihiä Duodecim 2011;127(22):2395 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 42
Tapausselostus Fibriinin hajoamistuotteiden (FIDD) pitoisuus plasmassa oli potilaalla suurentunut (6,9 µg/l). Lääkäri soitti saman tien sisätautipäivystykseen; potilas varjoainetehosteiseen ohutleiketietokonetomografiaan keuhkoembolian poissulkemiseksi. Löydöksenä oli molempien keuhkojen alalohkojen massiivinen tromboosi. Kaikukuvauksessa oikeasta alaraajasta löytyi syvään reisilaskimoon ulottuva tromboosi. Tarkennetussa anamneesissa kävi ilmi, että potilas halusi sukupuolenvaihdosohjelmaan. Hän oli käyttänyt erittäin suuria annoksia luontaistuotekaupan estrogeenivalmisteita. Onkin mahdollista, että keuhkoembolian aiheuttaneen oikean alaraajan laskimotromboosin syynä oli kasviperäinen valmiste. Remes J. Vinkistä vihiä Duodecim 2011;127(22):2395 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 43
Epäasianmukainen mainonta/ Sorbex Akuuteissa myrkytyksissä lääkehiilen annos aikuiselle 50 g ja lapselle 1 g/kg. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 44
Epäasianmukainen mainonta/ Sorbex www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 45
Ravintolisien turvallisen käytön ohjeet Noudata aina pakkauksessa olevaa käyttöohjetta. Käytä vain kuureina. Muita kuin vitamiineja, kivennäisaineita tai rasvahappoja sisältäviä ravintolisiä on turvallisinta käyttää aina kuureina, sillä niiden jatkuvan käytön pitkäaikaisvaikutuksia ei ole yleensä tutkittu. Vältä useiden ravintolisien päällekkäiskäyttöä. Kerro ravintolisän käytöstä aina lääkärillesi. Erityisesti, jos sinulla on jokin perussairaus, keskustele hoitavan lääkärin kanssa ennen ravintolisän käytön aloittamista. Varmista soveltuvuus lapselle. Ennen kuin annat ravintolisää lapselle, varmista sen soveltuvuus lapselle esimerkiksi terveydenhuollon ammattilaiselta. Lapsi voi reagoida tuotteeseen eri tavalla kuin aikuinen. Ilmoita mahdollisista haittavaikutuksista. Jos saat tai epäilet saaneesi ravintolisästä haittavaikutuksia, ota yhteyttä lääkäriin tai kerro oireistasi apteekin henkilökunnalle. Lääkealan ammattilainen kirjaa oireesi ja lähettää kuvauksen tiedoksi valvontaviranomaiselle. Kerro haittavaikutuksista myös oman kuntasi elintarvikevalvontaviranomaiselle. Älä osta ravintolisiä tuntemattomalta taholta. Ostamalla suomalaisesta kaupasta, luontaistuotekaupasta tai apteekista ravintolisiä, tiedät mihin ottaa yhteyttä, jos et ole tyytyväinen tuotteeseen. http://www.evira.fi/portal//fi/elintarvikkeet/ ajankohtaista/arkisto/?bid=444 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 46
Huolen aiheita Ravintolisinä myytävät laihdutus-, kehonrakennus- sekä mieskuntoa lisäävät valmisteet sekä enenevässä määrin myös muut hormonitasapainoon vaikuttavat ravintolisät, kuten menopaussin oireiden tasapainottamiseen tarkoitetut, ovat sisältäneet lääkeaineita. Internetistä ostettavat ravintolisät maapallon toiselta puolelta, laadunvarmistus (raskasmetalleja, lääkeaineita jne.) Haavoittuvat erityisryhmät: iäkkäät, monilääkityt, vakavasti sairaat ja lapset. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 47 /Eeva Sofia Leinonen
Lisätietoa Terveysportti: etusivulta vasemmasta reunasta luontaistuotteet http://www.terveysportti.fi/terveysportti/herbal.koti Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Vuosi-kk-pv Tapahtuma Esiintyjä 48
EMA:n KASVIMONOGRAFIAT JA YHTEISÖLUETTELO http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/document_library/landing/document_library_search.jsp&mid= Kirjoita tarvittaessa kasvin latin. nimen osa esim. echinacea Valitse alavalikosta esim. Herbal Community list entry tai Herbal- Community herbal monograph Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 49
http://www.fimea.fi/laakealan_toimijat/rohdosvalmisteet Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 50
Yhteenveto Kasvirohdosvalmisteet ovat yleisesti hyvin siedettyjä. Osalla kasvirohdosvalmisteista on paljon yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Ravintolisissä olevien kasviperäisten aineiden vaikutukset voivat olla samanlaisia kuin lääkevalmisteissa olevien. Ravintolisät on tarkoitettu terveille täydentämään ruokavaliota ja tukemaan elimistön normaalia toimintaa. Kasvirohdosvalmisteet on tarkoitettu sairauksien yleensä lyhytaikaiseen hoitoon. Jos käytössä on muita lääkevalmisteita, ravintolisiä ja kasvirohdosvalmisteita pitäisi joko välttää tai niiden käyttö tulisi suunnitella osana lääkehoidon kokonaisuutta. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 /Eeva Sofia Leinonen 51
Haittavaikutusraportointi lääkkeistä: www.fimea.fi Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Vuosi-kk-pv Tapahtuma Esiintyjä 52
Hoitamisen lyhyt historia AIKA HOITO 1000 ekr 500 jkr 1850 1930 2000 Syö tämä juuri Juuri on noituutta, lue tämä rukous Rukous on taikauskoa, syö tämä rohdos Rohdos on tehotonta, syö tämä pilleri Pilleri on luonnotonta, syö tämä juuri Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 2013 Eeva Sofia Leinonen 53