ATOOPPISEN IHOTTUMAN HOITO OYS ihotautien pkl el Päivi Jackson
atooppinen ihottuma on krooninen, kutiseva, tulehduksellinen ihotauti, jolle on tyypillistä vaikeasti ennustettavat pahenemisvaiheet yleinen sairaus, aikuisesta väestöstä atooppista ekseema on joskus sairastanut 25-30% 80% alkaa ennen 5 ikävuotta suurimmalla osalla sairaus on lievä vaikea atooppinen ihottuma heikentää merkittävästi elämänlaatua
Hoidon porrastus perusterveydenhuolto pääosa potilaista lasten lievä ekseema aikuisten lievä ja keskivaikea ekseema erikoissairaanhoito vähintään keskivaikea atooppinen ekseema lapsella ja epäily perusruoka-aineallergiasta tai hoito-ongelma aikuisen vaikea atooppinen ekseema erotusdiagnostiset ongelmat
Atooppisen ihottuman ehkäisy sairauden ehkäisyyn ei tunneta hyviä keinoja pitkä rintaruokinta ja lisäruokien aloituksen viivyttäminen ei suojaa ihottumalta äidin raskauden ja imetyksen aikaisesta tai lapsen välttämisruokavaliosta ei ole hyötyä probiootit?
Atooppisen ihottuman hoito (1) ihottumaisen ihon puutteellisen läpäisyesteen vuoksi herkistyminen ympäristön allergeeneille atooppinen marssi atooppista ihottumaa tehokkaasti hoitamalla voidaan vähentää herkistymistä ja astman puhkeamista
Atooppisen ihottuman hoito (2) hoidon kulmakivi on omahoito hoidon opastus kaikissa hoitopaikoissa potilaan informointi atooppisen ekseeman kulusta yleiset hoito-ohjeet, pahentavien tekijöiden kartoittaminen hoitajan osuus tärkeä
Kortikosteroidivoiteet (1) ihottumiin käytetty yli 50 v ajan edelleen atooppisen ihottuman ensisijainen hoito vaimentavat kutinaa, turvotusta, punoitusta, vetistämistä, rakkulointia ja jäkälöitymistä
Kortikosteroidivoiteet (2) tärkeimmät vaikutukset käynnistyvät sitoutumisesta solunsisäiseen glukokortikoidireseptoriin vähentävät eosinofiilien, syöttösolujen ja Langerhansin solujen määrää vähentävät sytokiinien erittymistä lisäävät T-lymfosyyttien apoptoosia verisuonten supistuminen antiproliferatiivinen vaikutus fibroblasteihin
I-ryhmä miedot II-ryhmä keskivahvat III-ryhmä vahvat IV-ryhmä erityisen vahvat Hydrokortisoni Hydrokortisoni-17- butyraatti: Locoid Bucort Desonidi: Apolar Klobetasonibutyraatti: Emovat Beetametasoni: Bemetson Betnovat Celestoderm Diproderm Metyyliprednisoloniaseponaatti: Advantan Mometasonifuroaatti : Elocon Klobetasolipropionaa tti: Dermovat Clarelux Clobex Beetametasonidipropionaatti: Diprolen Desoksimetasoni: Ibaril
Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (1) miedot voiteet ( hydrokortisoni) ensisijaisia alle 2 v mieto voide 2v I-II ryhmän voide kasvoille mieto voide keskivahva/vahva voide jäkälöityneille ekseema-alueille, käsi- ja jalkapohjaihottumiin
Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (2) emulsiovoiteet akuutissa vaiheessa ja päiväkäytössä kuivissa jäkälöityneissä ihottumissa rasvaisempi voidepohja ekskorioituneessa, erittävässä ihottumassa antibakteerin+steroidivoiteen yhdistelmä? steroidivoiteet jo sinänsä vähentävät ihon stafylokokkien määrää
Hoitolinjat kortikosteroidivoiteilla (3) hoito 1-2 viikon jaksoina, yleensä 1x/vrk riittää hoitojakson pituinen tauko paksuissa jäkälöityneissä ekseemoissa, käsi-ja jalkapohjaihottumissa 3-4 viikon jaksoina jatkossa tarv. 2 kertaa viikossa ylläpitohoitona voidetta tulee käyttää riittävästi laajaan ekseemaan 100-150 g/viikko
Kortikosteroidivoiteiden haittavaikutukset (1) kollageenisynteesin esto kuukausien/vuosien yhtäjaksoinen käyttö ihoatrofia, kapillaarien laajeneminen vahvojen steroidivoiteiden aiheuttamat systeemiset haittavaikutukset hydrokortisoni ei aiheuta merkittävää ihoatrofian vaaraa
steroidiakne Kortikosteroidivoiteiden rebound- vaikutus haittavaikutukset(2) hypertrikosis lanuginosa steroidiallergia: hydrokortisoni-17-butyraatti, hydrokortisoni
Valohoidot (1) keskivaikea ja vaikea atooppinen ekseema kouluikäiset lapset, aikuiset SUP-valohoito (selective ultraviolet phototherapy) 315-380 nm kapeakaistainen UVB 311 valohoito -osuus kasvanut
Valohoidot: vaikutusmekanismi immunosupressio: Langerhansin ja dendriittisten solujen määrän väheneminen, vaikutus keratinosyyttien adheesiomolekyyleihin ja T- lymfosyytteihin T-soluinfiltraattien apoptoosi epidermiksen paksuuntuminen ja läpäisevyyden väheneminen
Valohoidot hoito 3 kertaa viikossa n. 15 kerran jaksona 1-2 kertaa vuodessa OYS SUP, UVB 311, joissakin tk:ssa SUP atooppinen ihottuma lievittyy 50-90%:lla ja vaste 3 kk kuluttua näkyvissä noin puolella potilaista vasta-aiheita valohoidolle: infektoitunut ekseema,valoherkkyys, ihon maligniteetit, valoherkistävät lääkkeet, immunosupressiiviset lääkkeet
Kalsineuriinin estäjät takrolimuusi on bakteerin tuottama (streptomyces tsukabaensis) makrolideihin kuuluva polypeptidi, pimekrolimuusi puolisynteettinen käytössä v. 2002 alkaen aloitus, jos paikalliskortikosteroidilla ei saada riittävää vastetta
vaikuttavat ihotulehdusta estävästi häiritsemällä T-lymfosyyttien varhaisaktivaatioita kalsineuriinin salpauksen kautta proinflammatoristen sytokiinien tuotto estyy vaikuttavat myös aktivoituneisiin syöttösoluihin ja Langerhansin soluihin Kalsineuriinin estäjien vaikutusmekanismi (1)
Takrolimuusi/pimekrolimuusi (1) yli 2 v takrolimuusi keskivaikea ja vaikea atooppinen ekseema 0.03% lapset ja 0.1% aikuiset erit. kasvojen, kaulan alueen ekseema silmäluomissa ensisijainen hoito pimekrolimuusi: lievä ja keskivaikea ekseema lapset
Takrolimuusi/pimekrolimuusi (2) aluksi käyttö 2 kertaa vrk:ssa ( 2-3 viikkoa), kunnes ekseema on parantunut hoitoa voi jatkaa 2-3 kertaa viikossa ylläpitohoitona tai aloittaa hoitojakso tauon jälkeen uudelleen oireiden palatessa pahenemisvaiheissa voidaan käyttää välillä myös keskivahvoja steroidivoiteita jaksottain
Takrolimuusi/pimekrolimuusi korvattavuus Peruskorvausoikeus B-lausunnolla: vaikeaa atooppista ihottumaa sairastavat potilaat, jotka eivät ole saaneet riittävää vastetta tavanomaisista hoidoista, tai joille tavanomaiset hoidot eivät sovi
Muutoksia Kelan päätökseen: Pimekrolimuusi- ja takrolimuusivoide 1.3.2012 alkaen Lääkärinlausunto B atooppista ihottumaa hoitavasta ihotautien ja allergologian tai lastentautien erikoissairaanhoidon yksiköstä tai ihotautien ja allergologian erikoislääkäriltä tai lasten atooppisten sairauksien hoitoon perehtyneeltä lastentautien erikoislääkäriltä. Määräaikaisen korvausoikeuden jatkohakemuksissa voidaan hoidon tarpeen jatkuessa hyväksyä erillisselvitykseksi myös muun potilasta hoitavan lääkärin kuin edellä mainittujen alojen erikoislääkärin antama B- lausunto Peruskorvausoikeus myönnetään kerralla enintään viideksi vuodeksi
Haittavaikutukset (1) hoitoalueiden polttelu, kirvely joka toisella hoidon alkupäivinä neuropeptidien, prostaglandiinien välityksellä anti-inflammatorinen kipulääkitys ensimmäisinä hoitopäivinä pimekrolimuusivoiteella vähemmän alkoholireaktio saunan pahentava vaikutus
Haittavaikutukset (2) takrolimuusin voidepohjaan liittyvä follikuliitti, akne impetigon, herpeksen riski ei ole lisääntynyt pitkäaikaiskäytössä, hoidon alussa ihotulehdukset ovat hieman yleisempiä riskit pitkäaikaiskäytössä? -ei vakuuttavaa näyttöä ihomaligniteettien lisääntymisestä
Käytössä huomioitavaa rokotusvasteisiin ei ilmeisesti vaikutusta, virallisen ohjeen mukaan 2 viikon ( elävien rokotteiden kohdalla 4 viikon) tauko ennen rokotuksia. Ei yhdessä valohoitojen kanssa, auringonvalolta suojautuminen
Sisäiset lääkehoidot: antihistamiinit väsyttämättömillä antihistamiineilla ei ole osoitettu tehoa atooppisessa ekseemassa väsyttävien antihistamiinien vaikutus perustuu lähinnä niiden sedatiiviseen vaikutukseen ekseemaa tehokkaasti hoitamalla myös kutina helpottaa
Sisäiset lääkehoidot:antibiootit bakteeriantibiootit vain selvästi infektoituneeseen ekseemaan päätöstä ei tehdä pelkän bakteeriviljelyn perusteella ( staph. aureus) hiivalääkkeet osalla ige-vasta-aineita malassezia-hiivoja kohtaan, merkitys? ketokonatsolishampoon/tablettien hyöty?
Sisäiset lääkehoidot: immunosupressiiviset (1) prednisoloni lyhyet kuurit 2-3 viikkoa hyöty nopea, väliaikainen syklosporiini kohdemolekyyli kalsineuriini, salpaa T- lymfosyyttien varhaisaktivaation 2-3 kk kuureina munuaistoksisuus, verenpaineen nousu
Sisäiset lääkehoidot: immunosupressiiviset (2) atsatiopriini -vaikutusmekanismia ei tunneta tarkkaan. -hajoaa aktiiviseksi 6-merkaptopuriiniksi, joka estää puriinisynteesiä ja vaikuttaa immunosupressiivisesti -luuydintoksisuus
Hoito raskauden aikana miedot ja keskivahvat steroidit SUP, UVB kalsineuriinin estäjistä ei vielä raskauden aikana kokemusta
Muu hoito Allergia- ja Astmaliiton sopeutumisvalmennuskurssit Iholiiton aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus
Miksi hoito ei aina tuota tulosta? voidetta ei käytetä ohjeen mukaan opastus voiteen käytössä jää puutteelliseksi voidetta käytetään liian pienialaisesti ja vähän potilaan riittämätön informointi atooppisen ihottuman uusiutumistaipumuksesta potilaalla epärealistiset odotukset
Kirjallisuus Atooppisen ekseeman diagnostiikka ja hoito: Käypä hoito,2009. www.kaypahoito.fi Allergiakoulu 2011. Allergiatutkimusäätiön vuosikirja 39. K. Shams, D.J C Grindlay, H.C Williams. What s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2009-2010. Clin Exp Dermatol 2011;36(6):573-8 Kalavala M and Dohil MA. Calcineurin Inhibitors in Pediatric Atopic Dermatitis. Am J Clin Dermatol 2011;12(1):15-24 Oikarinen A. Steroidien vaikutus sidekudokseen. Duodecim 2000;116:2474-82 Mandelin J, Remitz A, Kyllönen H, Reitamo S. Uudet immunomodulatoriset paikallishoidot atooppisen ihottuman hoidossa. Suomen Lääkärilehti 2004;59:1907-13 Hannuksela, Peltonen, Reunala, Suhonen. Ihotaudit 2011 Duodecim