Painepesurin suihku osui pesijään TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT-RAPORTTI TOT 21/05 Painepesurin suihku osui pesijään TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Korkeapainepesijä NN (29-v.) puhdisti korkeapaineella n. 4 metrin pituisen prosessiputken sisäpuolta. Kun puhdistustyö oli edennyt lähes putken päähän saakka, korkeapaineletkun päässä ollut suutin irtosi yllättäen. Tällöin korkeapaineletku sinkoutui nopeasti ulos prosessiputkesta ja korkeapaineinen vesi osui NN:n kasvoihin. NN sai vaikeat vammat ja menehtyi työpaikalla. Koneet ja laitteet Koodi Työnantajan toimiala Siivousala, teollisuuspalvelu 7470 Vahingoittuneen ammatti Siivooja (korkeapainepesijä) 942 Työympäristö Kemian tehdas 11 Työtehtävä Puhtaanapito 53 Työsuoritus Painepesurin käyttö 21 Poikkeama Painesuihkun purkautuminen 22 Raportti hyväksytty julkaistavaksi TVL:n tutkimusjohtokunnan kokouksessa 25.11.2008 TOT-raportti jaetaan työpaikoille, joissa vastaavantyyppinen työtapaturma tai vaara on ilmeinen. Lisäksi raportti jaetaan muille työsuojelualan asiantuntijoille. Kaikkien alojen raportit löytyvät TVL:n kotisivuilta www.tvl.fi, kohdasta työturvallisuus. TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389 http://www.tvl.fi

TOT 21/05 1. TAPAHTUMIEN KULKU 1.1 Tausta Teollisuuspalveluja tuottava Yritys A oli tehnyt alihankintana kemiantehtaalla Yritys B:ssä korkeapainepesuja. Korkeapainepesua oli tapaturmapaikalla suorittamassa kaksi korkeapainepesijää, työpari NN ja MM. Heidän tehtävänään oli puhdistaa korkeapainepesulla haihduttimen esikuumentimen putkien titaanioksidiliuoksen likaamia sisäpintoja ja putkien tukkeutumia. Tehtaan alkupäässä sijaitsee haihduttimen esikuumennin, joka on halkaisijaltaan noin 2 metriä. Esikuumentimessa on noin 130 putkea, halkaisijaltaan 42 mm. Puhdistustyötä tehdään siten, että säiliön kansi avataan ja käännetään saranoillaan sivuun, tämän jälkeen putkien päistä muodostuu sisätaso, jota käytetään työskentelytasona. Työskentelytaso on noin 1 metrin alempana kuin säiliön yläreuna. Tukkeutuneita putkia avataan korkeapainepesulla, joka tapahtuu pumpun painaessa korkeapaineella, noin 900 bar ja yli 100 litraa vettä minuutissa putkiin. Auto, jossa painepesurilaitteet ovat, on noin 60 80 metrin etäisyydellä työkohteesta, tehtaan seinien ulkopuolella. Sieltä johdetaan painevettä alussa noin 25 mm putkella jalkaventtiilille josta jatkuu ohuempi letku, halkaisijaltaan 14 mm ja pituudeltaan 10 metriä (ns. matoletku). Matoletkun päässä on kiinteästi kiinnitetty kierrepää ja siihen kiinnitetään suutin, jossa on vastaavat kierteet. Suuttimia on erityyppisiä työkohteen tarpeista johtuen. Tapaturmahetkellä käytössä oli ns. pyörivä suutin (1250 bar). Suuttimen koko on halkaisijaltaan noin 2 cm ja pituudeltaan noin 5 cm, paino noin 100 gr. Työntekijä pitää/ohjaa käsillään matoletkua putkeen, kun hän puhdistaa sitä. Paineen aikaansaamiseksi tai poistamiseksi hän jalkapoljinta käyttäen antaa toimintakäskyjä painelaitteelle eli siinä on kauko-ohjaus. Yleisesti työntekijän asento on eteenpäin kumartuva ja kasvot puhdistettavan putken kohdalla. Tapaturmassa menehtyneellä korkeapainepesijällä oli normaalin työvaatetuksen lisäksi suojavarusteenaan kypärä ja kasvosuojain (visiiri) sekä työkäsineet että turvajalkineet. Hänellä ei ollut työtehtävän edellyttävää paineenkestävää suojapukua, jollaista työnantajan ohjeen mukaan piti käyttää yli 500 bar töissä. Paineenkestävä puku ei olisi kuitenkaan estänyt tätä kuolemantapausta. Kolme vuotta aiemmin saman palvelutoimittajayrityksen korkeapainepesijälle oli sattunut vastaavanlainen työtapaturma tällä tehtaalla, missä työntekijä vahingoittui käsivarteen. Tapaturman jälkeen toimittajayritys antoi ohjeet paineenkestävien suojapukujen hankintaan ja käyttöön. MM:n kertoman mukaan matoletkuun oli aikaisemmin vaihdettu useita kertoja erilaisia suuttimia, mutta kyseisenä päivänä oli käytössä vain tämä suutin, eikä myöskään sitä ollut tarvinnut kiristää. Paineiskut aiheuttavat toisinaan suuttimien löystymistä, mutta se ilmenee yleensä suuttimien toimimattomuutena. Matoletkun kierrepään perusteella oli ollut käytössä todennäköisesti hyvin pitkään tai sitä oli käytetty korroosiota aiheuttavassa ympäristössä. Työn tilannut kemiantehdas oli laatinut omat korkeapainepesuohjeet ja edellytti palvelun toimittajilta kaikessa korkeapainepesutyössä vähintään happosuojapukua, suojakäsineitä, kypärää, silmänsuojaimia / visiiriä ja kuulosuojaimia. NN:llä oli nämä suojavarusteet. Kemiantehtaan toimesta oli tehty myös riskikartoitus haihduttimille ja siinä on otettu huomioon myös korkeapainepesu ja siihen mahdollisesti liittyvät vaarat sekä toimenpide-ehdotuksena henkilökohtaiset suojaimet ja ennen pesun aloittamista silmämääräinen tarkastus letkuihin. 1.2 Tapaturma Lähialueella ollut työpari MM kuuli voimakkaan äänen ja näki matoletkun vatkaavan NN:ää 2

lähettyvillä ja sen jälkeen matoletku paineen voimasta heittelehti holtittomasti. Tapaturman tutkinnan perusteella on päätelty, että matoletkun päästä tullut vesisuihku osui NN:n kasvoihin hyvin läheltä. Tässä yhteydessä kasvojen suojana ollut visiiri hajosi. Sitä kuinka syvälle putkeen matoletku oli työnnetty, ei voitu jälkikäteen varmuudella todeta, mutta silminnäkijän olettamuksen perusteella se oli noin 3-4 metriä syvällä. NN:n kypärä ja kasvosuojain lensivät lähialueelle. NN:n suusta tuli verta ja hän tuli omin voimin työparin luokse, joka avusti hänet lähinnä olevaan toiseen huoneeseen. Tuotantopäällikkö LL suoritti avun hälytyksen ja ensiapua alkoi antaa kunnossapitomestari KK. Paikalle tuli nopeasti myös tehtaan oma lääkäri PP sekä sairaankuljetus. NN:n menehtyi suun alueen vakavan vaurioitumisen seurauksiin vajaan tunnin kuluttua tapaturmasta. Jälkitarkastelussa havaittiin, että suutin oli irronnut matoletkun kierteestä. Suutin löytyi säiliön alta, sekä letku että suutin olivat muuten ehjinä, paitsi letkunpään kierteet olivat silminnähden vaurioituneet. Tarkemmassa tutkimuksessa myöhemmin todettiin suuttimen ns. tumpanneen suoraan kierteiden yli, mutta ei kiertyneen kierteiltään (Kuva 1). 1.3 Kokemus NN (29-v.) oli kokenut korkeapainepesijä. NN oli tehnyt pääasiallisesti tätä työtä vajaat kaksi vuotta ja hän oli perehtynyt sekä työmenetelmiin, että siinä käytettäviin laitteisiin. Työnantajansa tarjoamaa korkeapainepesukurssia hän ei olut ehtinyt suorittaa. Tässä työpisteessä NN oli työskennellyt kolmatta päivää. 2. TAPATURMAAN JOHTANEET TEKIJÄT 2.1 Suutin tumppaantui kierteiltään NN:n käyttämän matoletkun päässä ollut kierre oli syöpynyt ja kulunut mahdollistaen juuri suuttimen äkillisen tumppaantumisen irti kierteiltään. 2.2 Puutteita ohjeissa ja tarkastuksessa Työnantajalla tai työpaikalla oli työohjeissa päivittäiseen silmämääräiseen tarkastukseen. Kierteen kunnon määräaikaistarkastamiseen ei ollut selkeitä kirjallisia ohjeita. Suuttimien toimituksien yhteydessä ei ole suomenkielisiä ohjeita niiden toimintakunnon seuraamiseksi, eikä hylkäämisperusteita niille. 2.3 Painesuihku osui NN:n kasvoihin Paineisen matoletkun pää pyyhkäisi NN:n kasvojen editse aiheuttaen vakavat vammat. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPATURMIEN TORJUNTA Pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan tai tilaajan olisi hyvä ottaa turvallisuusasioissa laajempi rooli kuin mikä sille puhtaasti lain mukaan kuuluisi. Sen olisi esimerkiksi hyvä luoda menettelyt, joiden puitteissa se valvoo henkilösuojainten käyttöä tms. koko työpaikalla ja puuttuu aktiivisesti havaitsemiinsa laiminlyönteihin. Ollakseen tehokasta valvonnan tulisi olla luonteeltaan mieluummin jatkuvaa kuin pelkästään joihinkin säännönmukaisiin tarkastuskierroksiin liittyvää. Tällainen käytäntö ei saa hämärtää sovittuja tai laissa määrättyjä vastuita. 3.1 Yleiset tarkastus- ja käyttöohjeet Työnantajan vastuulla on määräajoin tarkistaa tai tarkistuttaa valitsemallaan asiantuntijalla korkeapainepesutyössä käytettävät matoletkut, suuttimet ja muut paineenalaiset järjestelmät käyttöturvallisuuden kannalta riittävän usein, mutta kuitenkin vähintään kerran vuodessa. Tarkastustiheys määräytyy käytön määrän, käyttöolosuhteiden jne. mukaan ja työnantajan vastuulla on määrittää käytettävä tarkastustiheys. Tarkastuksessa paineenalaiset järjestelmät tulee koeponnistaa vähintään 1,4-kertaisella paineella käyttöpaineeseen nähden, ellei val- 3

mistaja tai asianomainen viranomainen ole antanut muita ohjeita. Ammattitaitoisen työntekijän tulee lisäksi tehdä silmämääräinen tarkistus aina ennen työn aloitusta. Työnantajan vastuulla on antaa työntekijälle tarkistuslista ja opastus tarkastustyöhön. Mato- ja putkipesuissa on aina suutintyypistä riippumatta käytettävä matoletkun takapotkusuojaa tai vastaavaa turvalaitetta. Jos pesu kuitenkin joudutaan suorittamaan esim. luukun ulkopuolelta, on takapotkusuojaa käytettävä aina kun se on mahdollista. Tuubipesuissa matoletkulla on aina käytettävä madonsyöttölaitetta, mikäli sellainen on käytettävissä. Mato- ja putkipesuissa on pyrittävä aina käyttämään rissapyöriä, jonka kautta matoletku tai paineletku kulkee. Mato- ja putkipesuissa on aina noudatettava laitteiden ja välineiden valmistajien käyttöohjeita. Mikäli laitteissa tai välineissä havaitaan puutteita, työ on keskeytettävä. Töitä saa jatkaa vasta, kun puutteet on korjattu. Olosuhteet on huomioitava työskentelyajoissa. Jos työskentely olosuhteet ovat erityisen hankalat ja vaativat, on työskentelyaikoja lyhennettävä. Matopesu- tai putkipesutöitä tehtäessä on täytettävä työnantajan laatima tarkistuslista, joka palautetaan aina työn valmistumisen jälkeen työnjohdolle. 3.2 Ohjeet ennen töiden aloitusta Jos työkohteessa käytetään esimerkiksi työlupia tai säiliötyölupia, on varmistettava, että ne ovat asianmukaisesti täytetyt ja niiden määräyksiä noudatetaan. Matoletkun kunto tulee aina tarkistaa ennen töiden aloitusta. Jos mato- tai paineletkussa on havaittavissa esim. metallisäie, terävä taittuminen tai matoletku on muuten käyttökelvoton, on matoletku tuhottava. Matoletkun tuhoamisesta on työnantajan annettava menettelyohjeet. Jos suutin on selvästi kulunut tai rikkoutunut, on se poistettava käytöstä. Kulunut, osin tukkeutunut tai viallinen suutin saattaa aiheuttaa vaaratilanteen. Hätäpysäytysjärjestelmän toimivuus on ennen töiden aloittamista tarkistettava. Suuttimet ja letkuliitokset tulee aina kiristää sopivaan kireyteen työhön soveltuvilla avaimilla. Ylikiristäminen voi tuhota kierteet! Suuttimien, letkuliitosten ja kankiliitosten kiristyksessä tulee käyttää kiinnileikkautumisen estävää rasvaa, jos se on tarpeellista. On varmistettava että matoletku ja suutin ovat yhteensopivia siten, että suutin tiivistyy matoletkun tiivistepintaa vasten tai kartiolla (huom. tarkkaavaisuutta eri kierteiden kanssa ). Matoletkun ja suuttimien kierteiden tulisi olla yhtä pitkät. Tiivistepintojen kohtaaminen tulee aina varmistaa. Järjestelmää ei saa käyttää, mikäli tästä ei voida varmistua. On varmistettava että kaikki käytettävät välineet ja laitteet (matoletkut, runkoletkut, suuttimet ja jalkapolkimet jne.) on suunniteltu käytettävälle paineelle. Suuttimen ja letkujen kierteet tulee puhdistaa ja niiden yhteensopivuus tarkistaa sekä kierteiden kunto varmistaa ennen käyttöönottoa. 3.3. Ohjeet työn aikana On varmistettava että työskentelyalusta, telineet sekä kaiteet on tarkistettu ja, että niissä on turvallista työskennellä. Tarvittaessa käytetään turvavaljaita. Työryhmässä tulee olla vähintään kaksi henkilöä siten, että yksi henkilö tekee työtä ja toinen toimii konevahtina ja ns. luukkuvahtina. Luukkuvahdilla tulee olla koko ajan näkö- ja kuuloyhteys työn suorittajaan. Luukkuvahti ei saa olla esimerkiksi auton hytissä työn aikana, vaan hänen tulee olla koko ajan tietoinen mitä työkohteessa tapahtuu. Työskentelyn aikana on seurattava jatkuvasti matoletkun ja suuttimen kuntoa. Suutin tulee kiristää tunnin välein tai aina työntekijän vaihtuessa. Työskennellessä tulee seisoa työkohteen sivussa. Jos puhdistetaan putkea, ei saa seistä suoraan putken suuaukon edessä. Pestäessä yli 500 bar paineella on käytettävä asianmukaisia turvavarusteita; kevlar-suojapukua, kypärää + visiiriä, turvajalkineita, suojalaseja, kuulonsuojaimia ja pesupukua. Työkohdekohtaiset eri- 4

tyismääräykset on myös otettava varustuksen osalta huomioon. Jos työvälinettä siirretään työn aikana, on painepumppu sammutettava tai suljettava korkeapainesulkuventtiili, joka on asennettu tulevaan letkulinjaan. Jos työskennellään sähköäjohtavien aineiden parissa, esimerkiksi sähköohjatun jalkaventtiilin kanssa, on laitetta puhdistettava ja huuhdeltava huolellisesti työn aikana. On tarkkailtava työskentelyn aikana työkohteen olosuhteiden muutoksia ja työskentelytapoja. 3.4 Ohjeet työn valmistuttua On varmistettava letkujen ja liittimien kunto, jos ne ovat epäkuntoisia poista ne käytöstä. Älä laita vioittuneita tai rikkoontuneita laitteita enää varastoon tai korkeapaineauton kyytiin, jolloin ne voivat epähuomiossa ajautua takaisin käyttöön. On varmistuttava korjaustoimenpiteiden käynnistymisestä ja merkitse korjattavat laitteet selvästi. On tehtävä tarvittaessa ilmoitus työnjohdolle. On varmistettava että laitteita purkaessa korkeapainelaitteisto on kytketty pois päältä. Kun letkut ja suuttimet on irrotettu, on puhdistettava kaikki kierteet ja suojattava liittimien kierteet niitä varten tarkoitetuilla korkeilla. On puhdistettava suuttimet ja varastoitava ne ohjeiden mukaisesti. On varmistettava suuttimien kulumisaste. On poistettava kuluneet tai vaurioituneet suuttimet. On pakattava välineet ja laitteet säilytyskuntoon niin, että ne eivät voi vahingoittua säilytyksen aikana. On varmistettava, että työmaa jää siistiin kuntoon eikä sinne jää työkaluja. On ilmoitettava aina tilaajan valvojalle työn päättymisestä ja palautettava työluvat. On raportoitava mahdolliset havaitut poikkeamat, läheltä-piti-tilanteet tai muut työhön ja turvallisuuteen liittyvät asiat. LIITTEET - Kaavio tapahtuman kulusta ja tapaturmatekijöistä - Valokuvia TOT 21/05 TOT 21/05 Kulunut kierre Puutteita tarkastuksessa Nopea liike NN sai vaikeat vammat NN pesi korkeapesulla haihduttimen putkien sisäpintoja Suutin matoletkun kierrepäässä Suutin tumppaantui äkisti irti matoletkusta Matoletku nousi pois putkesta Painesuihku osui NN:n kasvoihin NN kuoli NN työnsi matoletkun putkeen ja aloitti pesun Työtoveri avusti ja valvoi työtä lähettyvillä NN oli kokenut työntekijä Paine n. 900 bar 5

Kuva 1. Vasemmalla uuden matoletkun ja oikealla tapaturmassa mukana olleen matoletkun kierreosat. Kuva 2. NN:n työskentelypaikka. NN työnsi matoletkun kuvassa näkyviin reikiin ja käynnisti pesun kuvan jalkapolkimella. Kuva 3. NN:n käyttämä kypärä tapaturman jälkeen, josta visiiri oli repeytynyt irti. Kuva 4. Yleiskuva korkeapainepesutyöstä vastaavilla laitteilla toisesta työkohteesta. 6

Painepesurin suihku Lisätietoja osui pesijään TOT 21/05 TOT-TAPAUSTEN JA RAPORTTIEN HAKEMINEN INTERNETISTÄ www.tvl.fi/totti TOTTI-järjestelmän avulla voit hakea sinua kiinnostavia TOT-tapauksia ja niistä tehtyjä pdf-muotoisia tutkintaraportteja. TOTTI T O T - T I E T O J Ä R J E S T E L M Ä TOT-tapauksia ja niistä tehtyjä tutkintaraportteja voi hakea internetistä TOTTI-järjestelmän avulla. TOTTI on TOT-tietopalvelun tueksi kehitetty järjestelmä, jonka avulla voit hakea (etsiä) mielenkiintosi kohteena olevia TOT-tapauksia ja niistä laadittu ja tutkintaraportteja www-ympäristössä tulostaa hakemasi tapausten otsikko- ja tiivistelmätiedot yhteenvetoraporttina tarkastella hakemiesi TOT-tapausten yksityiskohtaisempia tietoja 7

Painepesurin suihku Lisätietoja osui pesijään TOT 21/05 tulostaa tai tallentaa tietokoneellesi TOT-raportit myöhempää hyödyntämistä varten pdf-muodossa lähettää palautetta TOT-tutkinnasta ja TOTTI-järjestelmästä Tapaturmavakuutuslaitosten liiton asiantuntijoille. TOTTI-järjestelmässä navigointi noudattaa yleisiä internet-navigoinnin käytäntöjä. Navigoiminen perustuu ruudun vasemmassa reunassa esitettyihin otsikoihin (välilehtiin), joiden kautta voit tarkastella kaikkia järjestelmään tallennettuja TOT- ja YTOT -tapauksia tapahtumapäivämäärän mukaisessa järjestyksessä (TOT- ja YTOT-tapaukset välilehdet) tehdä erilaisia hakuja (Laajennettu haku-, Rajattu haku-, Tunnistehaku ja Vapaa sanahaku välilehdet) lähettää palautetta TOT-tutkinnasta ja TOTTI-järjestelmästä (Anna palautetta välilehti) Tarkempaan TOTTI-järjestelmän ohje löytyy osoitteesta www.tvl.fi kohdasta TOTTI. Suoraan TOTTI-järjestelmään pääset osoitteella www.tvl.fi/totti. 8 Vapaasti kopioitavissa Lähde: TVL/TOT 2005 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p. 09-680 40 388, hannu.tarvainen@vakes.fi Työturvallisuuspäällikkö Mika Tynkkynen, p. 09-680 40 384, mika.tynkkynen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p. 09-680 40 385, janne.sysi-aho@vakes.fi Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, 09-680 40 380, arja.rautiainen@vakes.fi