TOT-RAPORTTI 19/05 Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Maataloustyöntekijä oli kerännyt puista pudonneita lehtiä päältä ajettavalla ruohonleikkurilla maatilan piha-alueella. Ajaessaan leikkuria hänen päänsä iskeytyi omenapuun vahvaan oksaan, jolloin ruohonleikkuri ohjautui itsestään saman omenapuun haaran alle. Hän puristui omenapuun haaran ja ruohonleikkurin väliin, josta hänet löydettiin menehtyneenä. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä. Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Maataloustyöntekijä Maatalous 01 Lehtien kerääminen Päältä ajettava ruohonleikkuri (9 kw) TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389, sähköposti tyoturvallisuus.tvl@vakes.fi http://www.tvl.fi 1
TOT 19/05 1. TAPAHTUMIEN KULKU 1.1 Tausta Maatilan isäntä oli pyytänyt maataloustyöntekijäänsä NN:ää keräämään suurehkolla, päältä ajettavalla ruohonleikkurilla (teho 9 kw) maahan pudonneet omenapuiden lehdet maatilan piha-alueelta. Piha-alueella oli muutamia isoja omenapuita, joiden oksat ja haarat olivat matalalla. Isäntä oli varoittanut NN:ää, että hän ei saisi ajaa puiden alta ruohonleikkurilla. Tavallisesti ruohonleikkuria ajoi maatilan isäntä, mutta tällä kertaa hän poikkeuksellisesti pyysi NN:ää tekemään työn, koska hän lähti lyhyeksi aikaa matkoille. Oli tavanomainen syksysää. (NN keräsi lehtiä ruohonleikkurin maksiminopeudella, koska keräysjälki ei muuten olisi ollut hyvää.) NN keräsi lehtiä ruohonleikkurin moottorin käydessä täysillä kierroksilla ja ajonopeuden vivun ollessa lähes täydellä nopeudella. Ajonopeus oli tällöin noin 3 m/s ja työhön nähden tarpeettoman suuri. Ruohonleikkurin peräosassa oli ruohosäiliö joka täyttyi lehdistä melko nopeasti. NN ilmeisesti tarkisti ruohosäilön täyttöastetta ajon aikana kääntämällä ylävartaloaan taaksepäin ja painamalla ruohosäiliön suojaa kädellä alaspäin. 1.2 Työtapaturma NN oli aloittanut työn klo 9.00 aikaan. Ennen tapaturmaa hän ehti keräämään vain osan pihaalueen lehdistä. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijää. Tapaturma ja sitä edeltäneet tapahtumat on päätelty tapahtumapaikan, NN:n saamien vammojen sekä isännän haastattelun perusteella. NN oli juuri ennen tapaturmaa kerännyt lehtiä suurten omenapuiden ympäriltä. Kun NN lähestyi erästä omenapuuta, hän juuri silloin tarkisti taaksepäin kääntymällä ruohosäiliön täyttöastetta vasemmalla kädellään. Puiden lähistöllä tällainen toimintatapa lisäsi merkittävästi työhön liittyviä riskejä esim. suunniteltua ajolinjaa oli vaikea hallita. Hänen oikea ohimonsa iskeytyi omenapuun vahvaan oksaan (Kuva 1). Tutkinnan perusteella on voitu päätellä, että NN meni hetkellisesti törmäyksessä ajokyvyttömäksi. Törmäyksen jälkeen ruohonleikkuri teki heti nopean kaarrosliikkeen vasemmalle (kaarrossäde 1,5 m) omenapuun ympäri ja ajautui 20 cm paksuisen ja noin metrin korkeudella olleen omenapuun vaakasuoran haaran alle (Kuva 2). NN puristui tiukkaan selälleen omenapuun haaran ja ruohonleikkurin istuimen sekä ruohosäiliön väliin. Hänen poikansa löysi hänet menehtyneenä noin klo 10.45. Hän oli ollut arviolta puristuksessa noin yhden tunnin. Ruohonleikkuri oli löydettäessä yhä käynnissä ja sen vetopyörät pyörivät (Kuva 2). Ruohonleikkurin istuimen turvakytkin oli poiskytkettynä. Tapaturman seurauksiin tällä ei ollut merkitystä, koska istuimeen kohdistui edelleen osa NN:n painosta. Ruohonleikkurin jalkapoljin oli yläasennossa. Tästä pääteltiin, että NN ei ollut painanut jarrupoljinta. Jälkien perusteella NN oli kerännyt lehtiä aivan omenapuiden alta, vaikka isäntä oli varoittanut tästä. Puiden alta lehdet olisi pitänyt kerätä haravalla. 1.3 NN:n kokemus NN oli 39-vuotias maatilan ainut maataloustyöntekijä. NN asui maatilan pihapiirissä. Maatilalla NN oli ollut työssä 20 vuotta ja tehnyt erilaisia maataloustöitä, ajaen pääasiassa maatalous- ja metsätraktoreita sekä muita maatalouden työkoneita. 2. TYÖTAPATURMAAN JOHTANEITA TEKIJÖITÄ 2.1 Lehtien kerääminen omenapuun alta NN keräsi lehtiä ruohonleikkurilla omenapuun 2
alta, vaikka isäntä oli siitä varoittanut. Omenapuissa oli suuria oksia ja haaroja, joiden alta oli mahdotonta kerätä lehtiä turvallisesti ruohonleikkurilla. 2.2 Tilanteeseen nähden suuri ajonopeus NN ajoi ruohonleikkuria sen maksiminopeudella (noin 3 m/s), mikä oli työympäristöön nähden liian suuri. Moottorin kierrosnopeuden (ajonopeuden) piti kuitenkin olla riittävän suuri, jotta työ olisi onnistunut hyvin. 2.3 Ruohonsäiliön täytön tarkistus Kun NN lähestyi omenapuuta, hän ilmeisesti tarkisti osittain taaksepäin kääntymällä ruohosäiliön täyttymisastetta vasemmalla kädellään ja samalla ajautui pois suunnitellulta ajolinjalta. Säiliön täytön tarkistus olisi voitu tehdä kauempana omenapuista. 3. VASTAAVIEN TAPATURMIEN ESTÄMINEN Työn suorittamiseen liittyvät ohjeet olisi syytä olla kirjallisia. Työtapoja ja -menetelmiä on valvottava ja niihin on puututtava. Jos omena- tms. puiden oksat ovat matalalla, niiden alta ei tule leikata ruohoa tai kerätä lehtiä päältä ajettavalla ruohonleikkurilla. Puiden alta lehdet pitää kerätä esim. haravalla. Rakennusten, kivien tms. esteiden lähettyvillä tulee aina toimia varovasti ja jättää niiden ja ruohonleikkurin väliin turvallisuusväli, tilanteesta riippuen sivusuunnassa vähintään 0,5m ja pystysuunnassa vieläkin enemmän. Päältä ajettavan ruohonleikkurin käyttöön perehdyttämisessä pitää korostaa työhön liittyviä vaaroja, työn huolellista suorittamista ja turvallisia työmenetelmiä. LIITTEET Valokuvia Kaavio tapahtumista ja tapaturmatekijöistä 2.4 Isku päähän NN:n oikea ohimo osui omenapuun vahvaan oksaan, jolloin hän meni ajokyvyttömäksi. Ruohonleikkuri kaarsi jyrkästi saman omenapuun rungon ympäri ja ajautui omenapuun vaakasuoran haaran alle. 2.5 NN jäi puristukseen Ruohonleikkuri juuttui paikalleen omenapuun haaran alle ja veto jäi päälle. NN puristui tiukkaan omenapuun haaran sekä istuimen selkänojan ja ruohosäiliön väliin ja menehtyi. 3
Kuva 1. Lavastettu tilanne juuri ennen omenapuun oksaan törmäämistä. Kuva 2. Lavastettu tilanne juuri ennen omenapuun haaran alle ajautumista. Valkoinen nuoli osoittaa pientä monttua, jolla kohdalla ruohonleikkurin vetopyörä oli vielä pyörinyt, kun NN löydettiin. Tällöin ruohonleikkuri oli kulkenut vielä yli metrin eteenpäin kuvan tilanteesta. 4
5
Vapaasti kopioitavissa 6 Lähde: TVL/TOT 2005 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt: Hannu Tarvainen, työturvallisuusjohtaja, puh. (09) 6804 0388, Mika Tynkkynen, työturvallisuustutkija, puh. (09) 6804 0384, Sakari Seppänen, työturvallisuusinsinööri (rakentaminen), puh. (09) 6804 0377