FEES - kokemuksia Pohjois-Kymen sairaalasta Mikko Paju Puheterapeutti, FM, KM Dysfagian kuntoutuksen vuosikymmen käytännön kokemuksia, 3.10.2014 Hki, Laakson sairaala
FEES Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Myös Fiberoscopic Endoscopic tai Flexible Endoscopic tai Functional Endoscopic. Fiberoskooppinen tai fiberoptinen endoskooppinen nielemisen arviointi
FEES Nykyisin Euroopassa: gold standard orofaryngeaalisen dysfagian diagnosoinnissa ja päivittäisessä tutkimusrutiinissa, ja ohjaa tarvittaessa muiden menetelmien käyttöön (Hey et al. 2011). Ensisijainen tutkimusmetodi mm. käytön helppouden, bedside mahdollisuuden ja kustannussyiden takia (Nacci et al. 2008).
FEES HISTORIAA: v. 1936 kuvattiin ensimmäistä kertaa joustavan endoskoopin käyttöä 50-luvulla kehitettiin optisia valokuituja V. 1957 tehtiin ensimmäinen fiberoptinen gastroskopia v. 1968 ensimmäistä kertaa larynksin alueen tähystyksiä joustavalla fiberoptisella skoopilla Tokion yliopistossa (Research Institute of Logopedics and Phoniatrics), tarkoituksena tutkia larynksin toimintaa puheen tuoton aikana Sawashima, M. ja Hirose, H.(1968): New laryngoscopic technique by use of fiber optics. Journal of Acoustical Society of America, 43. v. 1974 fiberoskoopin käyttöä larynksin tutkimisessa kuvattiin lisää: Sawashima, M. (1974): Laryngeal research in experimental phonetics.
FEES v. 1988 tähystysmenetelmää sovellettiin ensimmäistä kertaa nielemisen tutkimiseen: Langmore SE, Schatz K. ja Olsen, N. (1988): Fiberoptic endoskopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia, 2. Protokollan kuvaus Tämän jälkeen alkuperäistä endoskooppista menetelmää on modifioitu/laajennettu, ja erilaisia kliinisiä versioita on kuvattu. Langmore loi FEESsistä tuotemerkin, jossa tietty standardi ja protokolla (Langmore 2001), siitä huolimatta ei täyttä konsensusta menetelmän käytöstä. Ensimmäinen koulutus Suomessa 8/2013, jolloin suomalaiset puheterapeutit saivat koulutuksen tutkimuksen tekemiseen (Langmore ja co.).
FEES (Nacci et al. 2008) Only slightly invasive Easy to perform Advantages Possible bedside examination Can be repeated Economic Investigates motor component Investigates sensory component Good estimate of stagnation Penetration of bolus into airways can be seen Disadvantages Investigates only pharyngeal stage Swallowing white-out No quantification of bolus inhaled
FEES FEES vs. nielemisen röntgentutkimukset (VFS, videofluoroscopy tai MBS, modified barium swallow ): Aiemmin VFS oli ainoa gold standard, nyt rinnalla FEES. Rugiu 2007: Ei olemassa ideaalia, ainoaa ja oikeaa instrumentaalista tutkimusta; menetelmät tukevat toisiaan, tuottavat täydentävää tietoa; tärkeintä löytää sopiva tutkimusmenetelmä mahd. nopeasti; olennaista ymmärtää, millaista tietoa tutkimuksella yritetään saada; merkitystä myös dysfagian etiologialla, tutkittavan yksilöllisellä tilanteella (esim. kognitio ja yleiskunto), saatavana olevilla välineillä, potilaan sijainnilla (akuuttihoidossa, muualla), kustannuksilla.
FEES FEES on VFS:n rinnalla yhtä herkkä tai jopa herkempi havainnoimaan penetraatiota, aspiraatiota, nielemisviiveitä ja farynksin/larynksin residuaaleja (Hey et al. 2011). Akuutit stroke -potilaat: Usein kliininen bedside arvio riittää, mutta tarvittaessa FEES antaa luotettavaa lisäinformaatiota päätettäessä oraalisesta vs. enteraalisesta ravitsemusreitistä, ja on VFS:n rinnalla yhtä tehokas havaitsemaan penetraation ja aspiraation, lisäksi helppo ja turvallinen (Radhakrishnan et al. 2013). Pneumoniaa merkittävästi vähemmän niillä potilailla, joille tehdään FEES, ja samat potilaat todennäköisemmin lähtevät sairaalasta normaalia ruokavaliota noudattaen (Bax et al. 2014).
FEES Molemmissa (MBS ja FEES) hyvät ja huonot puolensa, ja molemmat tulisi ymmärtää gold standard menetelminä nielemisen arvioinnissa (Brady ja Donzelli 2013).
FEES VFS/MBS sivu- ja etukuvasarjat nielemisen kokonaisuus, kaikki vaiheet nähdään myös rakenteiden/limakalvojen alle (esim. osteofyytit) FEES nähdään yläpuolelta nielun rakenteiden yksityiskohdat alanielun (hypofarynks) alueen rakenteiden toiminta ja sensoriikka tarkastelee nielemisen faryngeaalista vaihetta, mutta saadaan käsityksiä myös oraalisesta vaiheesta (esim. boluksen ennenaikainen valuminen) limakalvojen status, sylki ja sen muoto/koostumus
NIELUN SEINÄMÄT JA ONTELOT, KURKUNKANSI, LARYNGEAALINEN VESTIBULI =äänihuulitaso, sekä ympäröivät kudokset ja rustorakenteet
Hypofarynksin tarkastelu: Alueet 2 ja 3 laryngeal rim, laryngeal vestibule ; millainen sensoriikka ja motoriset vasteet? riskit penetraatiolle/aspiraatiolle?, Alue 1 valleculat, lateraalikäytävät, sinus piriformikset. Missä nielemisen triggeripisteet (jos ei orofarynksin alueella)?
FEES Riskit / mahdolliset komplikaatiot: Epämukava tunne, kipu Gag, oksentaminen Nenänerenvuoro, limakalvorikot Pyörtyminen Allerginen reaktio lääkeaineeseen (puudutteet tai verisuonia supistavat lääkkeet) Laryngospasmit (= äänihuulisalpaus) Hankala aspiraatio (Nacci et al. 2008)
FEES Vakavat komplikaatiot harvinaisia: Langmore et al. (1995): Of the 6000 FEES examinations reported 2 incidents of laryngospasm (0.03%), 4 vasovagal episodes (0.06%) and 20 cases of epistaxis (0.3%) Cohen, MA et al. (2003): 305 outpatients examined in an office setting: airway compromise 0% and epistaxis 1.1% Aviv JE et al. (2000): 500 consecutive FEESST assessments in patients with various underlying diagnoses, including stroke and chronic neurological disease, revealed that minor epistaxis with spontaneous cessation of bleeding occurred in 0.6% of the cohort and there was no incidence of laryngospasm or vasovagal responses
FEES Informointi ja komplikaatioihin varautuminen Potilaan suostumus lähtökohtana Riskeistä kertominen, mutta painotus tutkimuksen hyötynäkökohdissa ja vähäisissä riskeissä Kirjallinen suostumus, suullisen informoinnin lisäksi (Nacci et al. 2008)?
FEES Tutkimuksessa käytettävien limakalvosumutteiden/-puudutteiden vaikutus laryngofarynksin sensomotoriikkaan ja nielemiseen? Entä potilaiden ja tutkijan omiin kokemuksiin? Johnson et al. 2003: Kokaiinihydrokloridin käyttämisellä (nasaalikäytävän/nasofarynksin puudutteena ja verisuonia supistavana) ja oksymetatsoliinin käyttämisellä (verisuonia supistavana) samaan aikaan EI OLLUT VAIKUTUSTA laryngofarynksin tuntoaistimuksiin. Kamarunas et al. 2014: FEESST:n aika skoopin päähän laitettavalla (10ml) puudutegeelillä OLI VAIKUTUSTA ainoastaan skoopin kuljettamiseen käytettävään aikaan (aika lyheni merkittävästi); EI OLLUT VAIKUTUSTA laryngofarynksin sensomotorisiin toimintoihin ja nielemiseen; EI MYÖSKÄÄN potilaiden omiin kokemuksiin, tutkijan kokemukseen tai kuvan laatuun. Oma kokemus: Kokaiinihydrokloridi + lidokaiini potilaat tyytyväisiä, ei erityistä epämiellyttävyyttä FEESsin aikana.
FEES Poksin korvaylilääkärin ohje: ns. Hirschin liuos (kokaiinihydrokloridi) tehokas nasaalikanavan puudutuksessa, mutta joillekin aiheuttaa limakalvoärsytystä, voidaan korvata puudutuspuikkoon laitettavalla lidokainilla (4%) ja adrenaliinilla (1mg/ml)
FEES Voidaan tehdä pelkällä fiberoskoopilla (ilman videoskooppia, videoprosessoria ja monitoria). Ilman monitoria voi olla haasteita bolusten antamisessa, syöttämisen ja annettujen boluskokojen seuraamisessa ja pään asentokokeiluissa, lisäksi potilaan yskiessä voi eritteitä ja nieltävää tulla suoraan tutkijan kasvoille (Murray 2001). Entä tulkinta, dokumentaatiot? Arviot tehdään tutkimuksen kuluessa, ei mahdollisuutta jälkikäteen. Standardoitu systeemi FEES- dokumentaatioon (Hey et al. 2011): Säästää aikaa, lisää raportoinnin laatua ja protokolla tulee huomioitua perinpohjaisemmin
FEES Langmore protokolla (2001; Hey et al. 2011, FEES kurssi Suomessa) Arvioinnissa 3 vaihetta: Anatomia ja fysiologia (rakenteet levossa ja toiminnassa, symmetria): Nasofarynksin sulku, kielenkannan liike, farynksin seinämien, hypofarynksin ja larynksin toiminta, lisäksi syljen ym. eritteiden havainnoiminen Nielemisen seuraaminen (juomat, ruoat): Eripaksuiset nesteet, sose, pehmeä, ja kiinteämmät ainekset (suurenevin annoksin) Terapeuttisten manööverien ja niiden vaikutusten seuraaminen (esim. pään asennot ja nielemistekniikat)
FEES Mitä muuta seurataan, arvioidaan, miten hyödynnetään? Kylmän nieltävän vaikutukset välittömästi Motoristen harjoitusten läpikäynti ja harjoittelu potilaan kanssa (On-line ja biofeedback tehokas tapa oppia motorinen taito) Nielemiskuntoutuksen pohjaksi (DPNS, motoriset harjoitteet, yms.) ja kontrollina, edistymisen mittari Edukaatiota potilaalle (ja omaiselle)
FEES Poksissa
FEES Poksissa Kokemuksia syksystä 2013 lähtien, Langmore FEES-kurssin jälkeen Aloitettiin yhteistyössä sairaalan korvaylilääkärin (Hannu Tapiovaara) kanssa, lääkärin vast.ottohuoneessa Aluksia lääkärin ohjannassa, 3 potilasta Puudutus (välineet ja aineet), skoopin käyttö Tutkimusten lisäksi yhteiset keskustelut ja reflektointi Sairaalassa vain Olympuksen fiberoskooppi, sillä aloitettiin Lainakäytössä 1/2014 Pentaxin videoskooppi ( chip distaalipäässä) Routine VNL-1190STK, joka yhdistettiin olemassa olevaan Pentaxin videoprosessoriin Skopiahuoneessa, jossa mobiili laitteisto Monitorikuva, mutta ei videotaltiointimahdollisuutta Monitorikuvan videointi erillisellä kameralla, ravitsemusterapeutti työparina.
FEES Poksissa
FEES Poksissa FEES tutkittavat tähän mennessä polikliinisiä potilaita, dysfagian taustalla erilaisia etiologioita: mm. MS, PD, AVH (esim. basilaaritromboosi ja aivorunkoinfarkti), aivotrauma, kaulan alueen leikkauksen jälkitila, idiopaattiset syyt Kognitiivisesti kompetentteja, ko-operointi (enimmäkseen) hyvää Avustajina olleet korvalääkäri, ravitsemusterapeutti, henkilökohtainen avustaja, kollega Joillakin puoliso mukana
FEES Poksissa Omia havaintoja, ajatuksia ja pohdintoja: Upea tutkimus-, opetus- ja terapiaväline! Fiberoskooppi (pelkällä okulaarilla) ei paras mahdollinen, eikä suo kaikkia FEES etuja, mutta toimii! Haasteina tai miinuksina : käsien väsyminen, fyysisesti raskaampaa; bolusten antaminen; suppeampi ja epätarkempi kuva, oltava tarkkana; havaintojen muistaminen kun ei taltiointia nauhoitteiden analysointi puuttuu; mitä jää näkemättä, tulkitsematta, luotettavuus/perinpohjaisuus? VIDEOINTI ja kommentointi! Silti varsin käyttökelpoinen väline, ja ehdottomasti parempi kuin ei mitään! Panostaminen nasaalikanavan/nasofarynksin puuduttamiseen kannattaa työskentelyn helppous sen jälkeen Ajatus FEESsin kohtuullisen helposta käytettävyydestä, noninvasiivisuudesta, helppoudesta totta on
FEES Poksissa
FEES Poksissa
FEES Poksissa
FEES Poksissa Iloa ja innostusta, oppia ja uusia haasteita puheterapeutille: Rakenteiden lihallistuminen, konkreettinen kosketus farynksiin ja sen neurofysiologisiin toimintoihin Äänihuulistatuksen näkeminen (esim. recurrens pareesit) Nieleminen ennen ja jälkeen : Se mitä ei yleensä nähdä, tulee nyt näkyväksi Kliinisen arvioinnin tarkkuus: Vahvistaako FEES kliinisiä havaintoja ja päätelmiä, antaako tukea pt:n aiemmille käsityksille potilaan sensomotorisista häiriöistä ja orofaryngeaalisesta dysfagiasta? Vai onko käsitykset arvioitava uudelleen/muodostettava osin uusia käsityksiä? FEES peilauspintana kliiniselle tutkimiselle ja oman osaamisen arvioinnille, samalla tueksi oppimiselle
FEES Poksissa Ennenaikainen valuminen ( spillage ), käynnistymisviiveet, residuaalit ja sijainnit, penetraation/aspiraation/hiljaisen aspiraation tapahtuminen, jne. Arvokasta (lisä)tietoa dysfagian luonteesta, häiriömekanismeista ja ilmentymistä, ja vaikeusasteesta Kompensaatiokeinojen välitön arviointi ja hyötyjen/haittojen konkreettiset osoitukset pään asennot, nielemistavat ja tekniikat, koostumukset, kylmä/kuuma, jne. Mikä vähentää residuaaleja, mikä ei? Mikä tehostaa nielun tyhjentymistä, mikä ei? Mikä ehkäisee penetroitumista, mikä ei?, jne.
FEES Poksissa Havainnot ohjaavat kuntoutustoimia; antavat tukea jo toteutuvalle terapialle/menetelmien käytölle (esim. DPNS), tai ohjaavat uusien interventioiden käyttöönottoa (esim. nielun motoriset harjoitteet ja tekniikoiden opiskelu ) Merkitys potilaalle! Perehdyttäminen ja edukaatio; potilaan oman asiantuntemuksen lisääntyminen, tärkeä funktio Biofeedback ja oppiminen (asennot, tekniikat, ym.), jos monitori käytössä Tiedon, havaintojen ja (koetun) hyödyn myötä lisääntyvä luottamus ja turvallisuuden tunne syömistä kohtaan, ja motivaatio/komplianssi terapiaa kohtaan
FEES Poksissa Merkitys omaiselle; tieto, asiantuntemus, potilaan ohjaaminen ja kannustaminen (oikealla tavalla) jatkossa, huolen ja ahdistuksen lieventäminen Päällimmäisenä mielessä: Riemukkaita kokemuksia, oman ammattitaidon ja tiedon lisääntymistä, monenlaisia hyötyjä potilaalle, lisämotivaatiota työhön
FEES Jatkohaasteita ja kysymyksiä Poksissa Laitehankinnat ja akuuttihoidossa olevien FEES tutkimukset? Erityisesti stroke- ja muut AVH potilaat tehostetussa valvonnassa (ICU potilaat, Intensive Care Unit ) ja osastoilla Oltava mobiililaitekokonaisuus? Nykyisin potilas tuotava korvapkl:lle, ja käytössä vain fiberoskooppi ilman monitoria; jos saadaan välikappale, voidaan tehdä skopiahuoneessa monitorilla, mutta tällöin korvalääkäri ilman skooppia Taltiointi ja dokumentaatio? Taltiointi suoraan tikulle tai muuhun muotoon ei nykytilanteessa mahdollista (siksi tutkimustilanne videoidaan kokonaisuutena)
FEES Jatkohaasteita ja kysymyksiä Poksissa Hankinnat useiden yksiköiden yhteistyönä ja hankkeena? Meillä neuro, korvat, sisätaudit? Merkitysten perusteleminen ja FEESsin kustannustehokkuuden ymmärtäminen (esim. MBS vs. FEES) Nielemisen instrumentaalitutkimuksen arvo ja merkitys perustana Jos traditioita ei ole, hankintaprosessi voi olla pitkä ja kivinen, ja pt tarvitsee yhteistyökumppaneita lääkäreistä ym. (Skopia)tilojen käyttö? Yhteistyö korvalääkärin, kirurgien ja hoitajien kanssa
FEES Poksissa Videoesimerkkejä Fiberoskoopilla Videoskoopilla
LÄHTEITÄ Aviv JE, Kaplan ST, Thomson JE, Spitzer J, Diamond B, Close LG (2000). The safety of flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing (FEESST): an analysis of 500 consecutive evaluations. Dysphagia 15:39-44. Bax L, McFarlane M, Green E, Miles A. (2014). Speech-Language Pathologist-led Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing: Functional Outcomes for Patients after Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 23(3):e195-200. Brady S, Donzelli J. (2013). The modified barium swallow and the functional endoscopic evaluation of swallowing. Otolaryngol Clin North Am. 46(6):1009-22. Cohen MA, Setzen M, Perlman PW, Ditkoff M, Mattucci KF, Guss J. (2003). The safety of flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing in an outpatient otolaryngology setting. Laryngoscope 13:21-4: Hey C, Pluschinski P, Stanschus S, Euler HA, Sader RA, Langmore S, Neumann K. (2011). A documentation system to save time and ensure proper application of the fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES ). Folia Phoniatr Logop. 63(4):201-8. Johnson PE, Belafsky PC, Postma GN. (2003). Topical nasal anesthesia for transnasal fiberoptic laryngoscopy: a prospective, double-blind, cross-over study. Otolaryngol Head Neck Surg. 128(4):452-4.
LÄHTEITÄ Kamarunas EE, McCullough GH, Guidry TJ, Mennemeier M, Schluterman K. (2014).Effects of topical nasal anesthetic on fiberoptic endoscopic examination of swallowing with sensory testing (FEESST). Dysphagia. 29(1):33-43. Langmore SE, Schatz K. ja Olsen, N. (1988). Fiberoptic endoskopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia, 2. Langmore, SE (2001). Scoring a FEES Examination. Teoksessa: Langmore SE (toim.). Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Thieme Med Pub., NY, NY. Langmore SE, Pelletier C, Nelson R. (1995). Results of FEES survey on safety of endoscopy for swallowing assessment. Presented at Fourth Annual Meeting of the Dysphagia Research Society, McLean, VA, October 28. Murray, J. (2001): Endoscopic Mechanics and Technique. Teoksessa: Langmore SE (toim.). Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Thieme Med Pub., NY, NY. A Nacci, F Ursino, R La Vela, F Matteucci, V Mallardi,1 and B Fattori. (2008). Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES): proposal for informed consent. Acta Otorhinolaryngol Ital. 28(4): 206 211.
LÄHTEITÄ Radhakrishnan S, Menon UK, Anandakuttan A. (2013). A combined approach of bedside clinical examination and flexible endoscopic evaluation of swallowing in poststroke dysphagia: A pilot study. Rugiu, C. (2007). Role of videofluoroscopy in evaluation of neurologic dysphagia. Acta Otorhinolaryngol Ital. 27(6):306-16. Review. Sawashima, M. ja Hirose, H. (1968). New laryngoscopic technique by use of fiber optics. Journal of Acoustical Society of America, 43. Sawashima, M. (1974). Laryngeal research in experimental phonetics.
KIITOS!