Kotimaiset legionellat ja tartunnanlähteen selvitys 7.5.2019 Silja Mentula THL Terveysturvallisuus osasto Asiantuntijamikrobiologia yksikkö Bakteriologian laboratorio 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 1
Vesivälitteiset infektiot kontaminoitunut vesi Tartunta veden välityksellä: suun kautta (ruoka, juoma, sormet), hengittämällä (keuhkot), limakalvojen kautta, suora kontakti kudokseen (haava) Aiheuttajat: mikrobit, toksiinit, kemikaalijäämät Oireet: Suolistoinfektiot, hengitystieinfektiot, neurologiset oireet, muut myrkytysoireet 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 2
Vesivälitteiset infektiot -aiheuttajat Nopeat Ulosteperäinen kontaminaatio: Alkueläimet Cryptosporidium, Giardia Bakteerit: Clostridium difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, jne. Virukset adeno, astro, hepatiitti A/E, rota, noro, muut kalikivirukset ja enterovirukset Biofilmi Hitaat Bakteeri: Legionella, Non-tuberculous mycobacteria Alkueläimet: Naegleria fowlerii, Acanthamoeba Hoitoon liittyviä: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, ym. Toksiinit / kemikaalijäämät Syanobakteeri-toksiinit Kloori / fluori yhdisteet, trihalometaanit Raskasmetallit Arseeni, radium, alumiini, kupari, lyijy, elohopea, kadmium, barium Hormoni / lääkeainejäämät Torjunta-aineet Nitraatit 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 3
Legionelloosi Legionnaires disease 1976, Hotel Stratford Bellevue, Philadelphia, USA American Legion Convention 4000 osallistujaa,182 sairastui keuhkokuumeeseen, 34 kuoli CDC eristi uuden patogeenin: Legionella pneumophila CDC= Centers for Disease Control and Prevention 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 4
Legionella sukuun kuulu yli 60 lajia, joista 28 on taudinaiheuttajia Patogeenisiä (28 lajia) L. anisa, L. birminghamensis, L. bozemanii, L. cardiaca, L. cincinnatiensis, L. clemsonensis, L. dumoffii, L. erythra, L. feeleii, L. gormanii, L. hackeliae, L. jamestowniensis, L. jordansis, L. lansingensis, L. londiniensis, L. longbeachae, L. lytica, L. maceachernii, L. micdadei, L. nagasakiensis, L. oakridgensis, L. parisiensis, L. pneumophila, L. sainthelensi, L. steelei, L. tucsonensis, L. wadsworthii, L. waltersii Ympäristö-löydöksiä (33 lajia) L. adelaidensis, L. beliardensis, L. brunensis, L. busanensis, L. cherrii, L. drancourtii, L. dresdenensis, L. drozanskii, L. fairfieldensis, L. fallonii, L. geestiana, L. gratiana, L. gresilensis, L. impletisoli, L. israelensis, L. massiliensis, L. moravica, L. nautarum, L. norrlandica, L. quateirensis, L. quinlivanii, L. rowbothamii, L. rubrilucens, L. santicrucis, L. saoudiensis, L. shakespearei, L. spiritensis, L. steigerwaltii, L. taurinensis, L. thermalis, L. tunisiensis, L. worsleiensis, L. yabuuchiae 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 5
Legionella Legionella ei kuulu ihmisen normaalimikrobistoon. Infektio vaihtelee oireettomasta henkeäuhkaavaan Yleisin ja virulentein: Legionella pneumophila seroryhmä 1, >80% tapauksista Kliinisesti merkittäviä lajeja ovat myös mm. muut L. pneumophila seroryhmät, L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii. Hoitoon liittyvissä infektioissa (immuunivaje) yli puolessa aiheuttajana ovat muut vähemmän virulentit seroryhmät (sg 3, 5, 6) tai muut Legionella-lajit. Potilaan hoidon kannalta lajitason tunnistus ei ole kriittistä, koska eri lajit eivät eroa keskenään mikrobilääkeherkkyydeltään. Tapauksia Euroopassa n. 7000 /v., Suomessa 10-20 /v. 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 6
Esiintyvyys Esiintyy yleisesti luonnonvesissä ja maaperässä, ameboissa Pieniä pitoisuuksia verkostovedessä voivat rikastua rakennusten vesijärjestelmiin Sopiva lämpötila (20 45 C) Puutteellinen lämmöneristys Veden vähäinen vaihtuvuus Putkistojen korroosio, sakat Biofilmi Verkoston paineenvaihtelut Korkea bakteeripitoisuus + Altistus + Alttius = Infektio 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat 7
Mikrobien rikastumiselle otolliset vesijärjestelmät Suuret vesijärjestelmät isoja, moniosaisia, mutkikkaita ja vaikeasti ylläpidettäviä, ei jatkuvassa käytössä, käyttämättömiä osia, sesongit, huollon laiminlyönti, huono suunnittelu Kerrostalot, hotellit, sairaalat, laivat talousvesi-, lämminvesi- ja jäähdytysjärjestelmät 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 8
Veden laatua ohjaava lainsäädäntö Talousvesidirektiivi (98/83/EC) Tartuntatautilaki (1227/2016) Työturvallisuuslaki 738/2002 STM:n asetus talousveden laatuvaatimuksista ja valvontatutkimuksista (1352/2015) Talousvesi ei saa sisältää mikrobeja terveyttä haittaavia pitoisuuksia Allasvesiasetus 315/2002, STM ja sen soveltamisohje/ Valvira (2/2017) Laivoihin liittyvä ohjeistus/ WHO ja Valvira (24/2018) STM:n asetus asunnon ja muun oleskelutilan terveydellisistä olosuhteista sekä ulkopuolisten asiantuntijoiden pätevyysvaatimuksista (545/2015) Ympäristöministeriön rakennusten vesi- ja viemärilaitteistoja koskeva asetus (1047/2017) Kylmävesijohto on suunniteltava ja asennettava siten, että veden lämpötila saa olla enintään 20 C. Lämminvesilaitteistossa oleva veden lämpötila on oltava vähintään 55 C. Lämminvesikalusteista saatavan veden lämpötila saa olla korkeintaan 65 C. 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 9
Eurooppalaisen teknisen ohjeiston toimenpiderajat Kylmä talousvesi, lämmin käyttövesi, jäähdytystornit: >1000 pmy/l Porealtaat >100 pmy/l https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/legionella%20g uidelinesfinal%20updated%20for%20ecdc%20corrections.pdf 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 10
Tartunta Tartunta tapahtuu hengittämällä legionelloja sisältävää aerosolia (<5 µm pisarat) aspiroimalla vettä suorassa kontaktissa esim. haavan kautta Ei tartu juomalla Tartunnan välittäjänä toimivat tavallisimmin suihkut, sumuttimet, kostuttimet ja lauhduttimet. Myös perusterve henkilö voi sairastua legionelloosiin. 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 11
Tartunnan välittäjät Poreammeet, koristelähteet, pesurit, hammashoitokoneet, muut vettä käyttävät laitteet Jäähdytystornit Teollisuuden prosessi- ja jätevedet Multa: L. longbeachae 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 12
Legionellainfektion kolme taudinkuvaa 1. Legionelloosi: keuhkokuume itämisaika 2-10 vrk. korkea kuume, kuiva yskä, päänsärky, sekavuus, keskushermosto-oireet, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli sekä kuumeeseen nähden hidas pulssi. 2. Pontiac-kuume: ylähengitystie infektio itämisaika 5 t - 3 vrk nuorempien potilasryhmien, joukkosairastumisena esiin tuleva, spontaanisti paraneva flu-like tauti; vasta-aineiden nousu, epidemiologinen näyttö 3. Keuhkojen ulkopuoliset infektiot leikkaus- ja avohaavat, ihonalaiskudos, sydänlihas, sydämen sisäkalvo, haima, munuaiset 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 13
Legionelloosin erilaiset epidemiologiset ilmentymät Joukkosairastumiset (outbreak) nopeasti eteneviä kymmeniä tai satoja tapauksia käsittäviä Day jäähdytystornit, yleisötapahtumat, hotellit, risteilylaivat Yksittäiset tapaukset (sporadic) voivat olla osa hitaampaa peräkkäisiä yksittäisiä sairastumisia käsittävää ketjua kodin, hoitopaikan, työpaikan, veneen, auton, mökin vesi- ja ilmastointijärjestelmät, muut vettä käyttävät laitteet Month 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 14
Legionelloosi Legionnaires disease Legionelloosi on harvinainen tauti 2-5 % sairaalahoitoa vaatineista keuhkokuumeista (CAP) Ei eroa kliinisesti muista keuhkokuumeista riskiryhmien tunnistaminen vesiaerosoli- tai multa-altistus matkustustausta perussairaus tai immunosuppressio useita sairastuneita muita patogeenejä ei löydy spesifiset laboratoriotestit Kuolleisuus 8% (15-30%) Ei tartu henkilöstä toiseen 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 15
Sairastumiseen ja vakavan taudinkuvan riskiin vaikuttavat Infektoineen kannan virulenssiominaisuudet Infektoivien bakteerien lukumäärä (pmy/l) Hoitoon hakeutumisen ajankohta, kohdistetun mikrobilääkehoidon aloittamisen ajankohta Altistavat tekijät Tupakointi Perussairaudet (sydämen, keuhkojen tai munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutos). Korkea ikä Epidemioissa ~5% altistuneista sairastuu Riskiryhmillä hoitotoimenpiteissä steriilin veden käyttö! (hengitystie-imuhuuhteet, lääkesumuttimet) 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 16
Spesifinen laboratoriodiagnoosi Virtsan antigeeni (U-Ag) Nopea, helppo, herkkä sg1:lle Yskös- tai kudosnäytteiden viljely Hidas, teknisesti vaativa, golden standard Kaikki lajit ja seroryhmät. Useat näytelaadut. Kantavertailu! Nukleiinihapon osoitus (PCR) Nopea, kaikki lajit ja seroryhmät Herkkyys hyvä vain hengitystienäytteille Veren vasta-aine-määritys (serologia) Vasta-aineiden muodostuminen ja tiitterin nousun hitaita, ristireaktiot Sopii epidemiologiseen seurantaan ja joukkotutkimuksiin. Immunofluoresenssivärjäys (väistyvä menetelmä) Vaatii kokeneen mikroskopoijan, ristireaktiot 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 17
Tapausmäärät nousseet Euroopassa 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 18
Tapausmäärien nousuun vaikuttavia tekijöitä Väestön alttius sairastua on kasvanut Väestön ikääntyminen, laitosmainen asuminen Immunosupressiivisen lääkityksen käyttö kasvanut Legionellan lisääntyminen rakennetussa ympäristössä Ilmaston lämpeneminen (hellejaksot) Kiinteistöjen ja infrastruktuurin ikääntyminen & Vettä säästävät käyttöpisteet (virtaamat) Vettä käyttävien (säilövien) laitteiden määrä ja valikoima kasvanut voimakkaasti Yksin asuminen (vähäinen käyttö) Diagnostiset palvelut, diagnostiikan käyttö & raportointi Saatavuus ja testien herkkyys parantunut Tietoisuus, seuranta, raportointivelvollisuus 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 19
Legionella keuhkokuumeet Suomessa 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 20
Notifications of Legionnaires disease per 100 000, by reporting country, EU/EEA, 2017, ECDC Tapaukset / 100 000 asukasta Slovenia 4,5 Ruotsi 1,5 Eurooppa 1,4 Norja 0,8 Suomi 0,3 Bulgaria 0.0 ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control 8.5.2019 Legionellan jäljillä / Silja Mentula 21
Legionelloosin ilmaantuvuus sukupuolen ja iän suhteen, EU/EEA (ECDC) vs. Suomi Notification rates per 100 000 EU Suomi > Legionellakeuhkokuume on todennäköisesti alidiagnosoitu Suomessa, erityisesti kotimaassa sairastuneilla vanhuksilla ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 22
Tartunnanlähteen selvitys Hoitava lääkäri ja mikrobiologian laboratorio tekevät ilmoituksen tartuntatautirekisteriin Kokonaiskuva: Hoitoon, matkailuun, työntekoon, kotiin liittyvät tiedot Epidemiat - yksittäiset tapaukset - tartuntaketjut Epidemiologinen selvitys (tehostettu seuranta) Potilaan tai omaisten haastattelu, taustatiedot, riskitekijät, muut sairastuneet /altistuneet, itämisaika Hoitolaitoksissa muiden tapausten aktiivinen etsiminen ja tehostettu diagnostinen näytteenotto Ympäristönäytekohteiden valinta kotimaisissa tartunnoissa Matkailuun liittyvät ilmoitetaan ECDC:n seurantajärjestelmään 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 23
Tartunnanlähteen selvitys II Legionellakannat lähetetään THL:ään lajivarmistusta ja tarkempaa tyypitystä varten (mikrobikantakokoelma) Ympäristö- ja potilaskantojen vertailu Fenotyyppinen vertailu: laji, seroryhmä, kasvutapa, kasvunopeus, pesäkkeen ulkonäkö, agglutinointi-käyttäytyminen, fluoresenssi Kantojen valinta tarkempaan genotyypitykseen cgmlst (core genome multilocus sequence typing) 1400-3000 geenin WGS (whole genome sequencing) 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 24
L. pneumophila sg1 WGS (Whole Genome Sequencing), cgmlst Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Ilmankostutin Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Poreamme 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 25
Suomalaiset legionella-tartunnat V. 2013-2018 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 199 Leg löydöstä. 111 /199 (56 %) oli varmistettu pneumonia (tautikriteerit) 19 tapausta / vuosi 8 potilasta menehtyi, kuolleisuus 7.2 % Alkuperä 54 % liittyi ulkomaan matkailuun 46 % kotimainen tartunta Tartunnanlähteen selvitys! Epidemiologinen selvitys Koti, hoitopaikka, hoitotoimenpiteet (vesijärjestelmät, hengitystie-imuhuuhteet, lääkeaine-nebulisaattorit, hammashoitokoneet) Työpaikka (lauhdevedet, leikkuuneste, jäteveden käsittely) Vettä käyttävät laitteet (poreamme, koristelähteet, painepesuri, autopesula) Matkakohteet (kylpylät, hotellit, leirintä-alueet, suihkulähteet, messut) Puutarhatyöt (multa-altistus) 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 26
Tartunnanlähteen osoitus Paikallinen terveydensuojeluviranomainen ottaa ympäristönäytteet THL:n ohjeistuksella Kylmä ja lämmin vesi (ilman juoksutusta, osien irrotusta tai liekitystä) Veden lämpötilat mitataan a) heti näytteenoton jälkeen, b) 1 min juoksutuksen jälkeen ja c) minimi/ maksimi) lämpötilat auttavat riskinarvioinnissa ja syyn selvittämisessä Varma tai todennäköinen Mikrobiologinen näyttö: Potilas ja ympäristökanta geneettisesti identtisiä tai hyvin samankaltaisia Vahva epidemiologinen näyttö (ei potilaskantaa, mahdollisesti tieto seroryhmästä, muut taustatiedot) THL antaa suositeltavat toimenpiteet legionellojen torjuntatoimia varten (juoksutus, klooraus, lämpötilat) Torjuntatoimien jälkeen kontrollinäytteet toimien tehon varmistamiseksi 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 27
Ympäristönäytteiden löydöksiä (v. 2013-2017) Tartunnanlähde varmistui 56 % kotimaisessa tapauksessa 11 x koti 5 x sairaala 3 x multa (2 x haavainfektio) 2 1 3 2 x työpaikka (jäteveden käsittely) 1 x mökki Löydökset: 29 L. pneumophila sg 1 (84%) L. pneum sg 3, sg 5 L. longbeachae, L. anisa ja Legionella sp. Kylmä/lämmin käyttövesi Multa Jätevesi Kostutin 3 tapauksessa legionelloja löytyi useammasta kohteesta (koti, asuntola, hoitopaikat). 5 tapauksessa löytyi muita legionelloja (eri laji tai seroryhmä kuin potilaalla) Muissa tapauksissa tartunnanlähdettä ei löydetty useista näytteenottokohteista huolimatta (koti, työpaikka, hoitopaikka, hotelli). 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 28
KOTIMAISET TAPAUSRYPÄÄT, 2014-2017 Toimenpiderajat Talousvesi 1 000 cfu/l Poreamme 100 cfu/l 1) Kolme rivitalon asukasta - lämmin ja kylmäs vesi (L.p.1, 15 000 pmy/l ja L. sp., 230 000 pmy/l, v. 2015) 2) Sairaalaperäinen ryväs, 2 tapausta - lämmin ja kylmä vesi, (L.p.1, 5000 ja 1700 pmy/l v. 2017) 3) Kaksi työntekijää - jäteveden pesuri (org. aineksen poisto), (L.p.1, 510 pmy/l ja L.sp., 10 000 pmy/, v. 2017) 4) 7:n henkilön ryväs - hotellin poreamme (L.p. 6, 1 200 000 pmy/l, 3 keuhkokuumetta, 4 Pontiac-kuumetta, kahdella kohonneet vasta-aineet, v. 2017) Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 8.5.2019 29
TAPAUS: siirtolapuutarhamökki Keuhkokuumeeseen kesällä sairastunut 59v, immuunipuutteinen nainen, toipui antibioottihoidolla Viljely ja PCR: potilaskanta Legionella anisa Tartunnanlähteen selvitys: ei ulkomaanmatkoja itämisaikana oleskellut siirtolapuutarhamökillä ja käynyt sairaalassa 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 30
Vesinäytteiden otto sairaalasta ja siirtolapuutarhamökiltä Sairaalan tilat, joissa potilas oli vieraillut: potilas WC:n hanasta kylmä (17 C) ja lämminvesi (51 C) erillinen kylmä talousvesi (15 C) Mökki: suihkusta lämmin käyttövesi (40 C) ja kylmä talousvesi (15 C) keittiöstä sekavesi (38 C) erillinen kylmä talousvesi puutarhan hanasta (14 C) pihalla oleva suihkulähde (15 C) Mahdollisen Legionellakontaminaation laajuutta selvitettiin myös verkostovesinäytteiden avulla 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 31
Löydökset Kohde Löydös Pitoisuus Sairaala (WC hana ja muu kylmävesi) neg - Verkostovesi neg - paikallinen kontaminaatio Mökin keittiö sekavesi L. sp. 160 pmy/l Tyypittymättömiä ympäristökantoja Mökin suihkun lämmin vesi Mökin suihkun hanan kylmävesi Kylmä vesi mökin puutarhan hana Mökin pihan suihkulähde L. anisa 5 500 pmy/l L. anisa 20 000 pmy/l Mökin vesi todennäköinen lähde L. anisa 18 000 pmy/l neg - 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 32
L. anisa siirtolapuutarha Potilaskanta Potilaskanta vs. mökin vesikantojen vertailu: Tartunnanlähteen vahvistus WGS:llä: ero vain 6/3331 alleelia 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat Mentula 33
Legionella is everywhere, but the risks can be managed! Vesijärjestelmien säännöllinen käyttö, huolto ja puhdistus, käyttämättömien putkiston osien poisto Pore-, suihku- ja koristealtaiden sekä sumulaitteiden huolellinen ylläpito ja tarpeellisuuden harkinta. Oikeat lämpötilat kaikkialla vesijärjestelmässä: lämmin käyttövesi 50-55 C ja kylmä vesi alle <20 C Jätevesipuhdistamoilla hengityssuojaimet 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 34
Lopuksi Legionelloosit eivät liity vain matkailuun, vaan ne voivat liittyä myös sairaala- ja laitoshoitoon, työntekoon ja tavalliseen kodin arkeen. Sairastuneiden nopea tunnistaminen ja raportointi ovat tärkeitä, jotta hoito kohdistetaan heti oikein ja jotta rypäät havaitaan nopeasti ja ehkäistään niihin liittyvät uudet tapaukset. Kliininen kuva ei eroa muista keuhkokuumeista, riskiryhmien tunnistaminen vaatii valppautta ja diagnoosi spesifisen, erikseen pyydettävän laboratoriotestin. Suurin osa terveistä legionellabakteereille altistuneista ei sairastu. 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 35
Kiitokset THL Legionella tiimi: Terveysturvallisuus osasto Asiantuntijamikrobiologia yksikkö: Jaana Kusnetsov, Pia Räsänen, Pia Airaksinen, Silja Mentula Infektiotautien torjunta ja rokotukset yksikkö: Sari Jaakola, Outi Lyytikäinen Diagnostiikkaa tekevät laboratoriot Tapaus-selvityksiin osallistuneet tahot ECDC / ELDSnet Kuulijat 8.5.2019 Kotimaiset Legionellat / Silja Mentula 36