Vaihtotyönjohtaja jäi vaunun alle ratapihalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Samankaltaiset tiedostot
Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Talonrakennus TOT 5/06. Laitosmies putosi kattotuoleja korjattaessa 4 metriä betonilattiaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Metsätalous TOT 8/04. Kaadetun koivun tyvestä lohjennut suuri soiro kimposi päin metsuria TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Vanerikoivun kaato

Vesirakennus TOT 19/2003. Työkoneenkuljettaja jäi puristuksiin liukuohjatun pienkuormaajan ylösnousseen puomin ja ohjaamon yläreunan väliin

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin

lastauslaiturilta ja löi päänsä

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Kiinteistönhoito ja isännöinti YTOT 3/06. Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

Elementtiasennusryhmän työnjohtaja putosi asentaessaan suojakaiteita TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

TOT 1/09. päätepuskurin väliin

Rakennusalan harjoittelija puristui puun oksan ja ruohonleikkurin istuimen väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Ahtaus. Ahtaaja jäi puutavaranippuja kuljettaneen pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Pyöräkuormaaja, jossa trukin haarukat

TOT-TUTKINTA TOT 4/09

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Talonrakennus TOT 13/01. Rakennusmies putosi 24 m puretun savupiipun kuilun pohjalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Ei-metallisten mineraalituotteiden valmistus TOT 18/2003. Trukinkuljettaja jäi puristuksiin anturakaivantoon peruuttamansa trukin alle

Rakentaminen TOT 7/00. Maalari putosi parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakentaminen TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Terävä riuku osui sahurin vasempaan kylkeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 10/04. Vuokrattu rakennusmies putosi 6. kerroksen parvekkeelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus 45 B

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Talonrakennus. Pakettiauto töytäisi rakennusmiehen katuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus. Siirtyminen työmaa-alueelle

Pyöräkuormaajankuljettaja. koneen jäähdyttäjää

Talonrakennus YTOT 2/05. Henkilönostimen vakainketjut murtuivat. NN ja KK putosivat korista, NN kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Lastinkäsittely TOT 11/06. Rengas räjähti asennettaessa paikalleen ajoneuvonosturiin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Yrittäjä ja työntekijä putosivat lankun katkettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maalari kuoli hiekkapuhallustyössä

Rakennusmies jäi kaivannon sortuneen reunan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

LANKKUNIPPUPINO KAATUI MIEHEN PÄÄLLE ALUSPUITA SAHATESSA TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Siivoustyönjohtaja liukastui portaikossa

Maatalous TOT 19/05. Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Sahan tuotantopäällikkö jäi trukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maanrakennus TOT 25/04. Jäi peruuttavan rekan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Lähti vaihtamaan laitteen mittauspäätä. Täysperävaunurekka

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Teollisuuden puhtaanapito TOT 6/05. Teollisuuden puhtaanapitoalan yrityksen työntekijä putosi laivan lastiruumaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rengas tyhjeni räjähdysmäisesti lukkorenkaan murruttua renkaan vaihdon yhteydessä TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Kemiallisten tuotteiden valmistus TOT 24/04. Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Sahuri osui pyörivään terään menettäessään tukkipyörösahan hallinnan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maantieliikenne TOT 27/05. Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 24/01. Rakennusmies putosi päätyelementtiä asentaessaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies (yrittäjä) Talonrakennus

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Kalanviljelijä hukkui pudottuaan jäihin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

RautatieliikenneTOT 13/06. Sähkösentaja sai sähköiskun noustessaan vaihtamaan sulaketta vaihteenlämmitysmuuntajaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Huvipuiston kesätyöntekijä jäi huvipuistolaitteen tönäisemäksi ja menehtyi TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

Rakennustyöntekijä putosi lattia-aukosta voimalaitostyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

Elementtiasentaja putosi 5 metriä teräspalkin pudottua nostokorin päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Tieliikenteen tavarankuljetus TOT 8/06. Säiliöauton kuljettaja putosi säiliön päältä lastaustilanteessa TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Ahtaus TOT 12/05. Satamaoperaattorin lastin laskija jäi nostomastotrukin (vastapainotrukki) alle terminaalihallissa TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusviimeistely TOT 18/05. Sähköasentaja putosi kaatuvasta itseliikkuvasta saksinostokoneesta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

Kirvesmies jäi hirsikehikon päältä pudonneen hirsipalkin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

PUTOAVA PAJAVASARA OSUI TYÖNJOHTAJAHARJOITTELIJAN KYPÄRÄÄN TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Parvekkeen turvakaiderakennelman tolppa putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maantieliikenne TOT 14/05. Kuorma-auton sivulaita osui kuorma-autonkuljettajan päähän TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Betoniaseman tehdasesimies putosi kiviaineskuljettimen hihnaa siirtäessään

Maantieliikenne TOT 22/05. Kuorma-autonkuljettaja puristui lastauslaiturin ja auton väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

TOT-TUTKINTA TOT 10/09

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 18/04. Vaneritehtaan ulko-osaston työntekijä putosi kattilalaitoksen kattilan tulipesän tuhkasuppiloon

Oppilaitokset TOT 17/01. Maatalouden ammattioppilaitoksen opiskelija. menehtyi jäätyään traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Muiden mineraalien louhinta TOT 14/2003. Kaksi miestä kuoli pyöräkuormaajan renkaan paineen purkauduttua räjähdysmäisesti paineistuksen yhteydessä

Maantieliikenne TOT 20/04. Autonkuljettaja jäi työmaalla kuorma-auton alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Julkinen hallinto. Metsuri jäi jyrkässä rinteessä alas vyöryneen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Julkinen hallinto.

Sähkö- ja kaasuhuolto, lämmön tuotanto TOT 6/2003. Sähköjohtoa asentamassa ollut mies kuoli sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

Muut yhteiskunnalliset ja henkilökohtaiset palvelut, seurakunnat, jätepalvelut

Talonrakennus TOT 3/05. Kirvesmies putosi kattoholvin aukosta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Talonrakennus 45. Haki vanerilevyjä kattotasolla

Konevuokraamo TOT 25/05. Siirrettäessä teleskooppista nostokonetta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Konevuokraamo 70. Nostokoneen ( kuukulkijan ) ohjaaminen

Rakennusasennus TOT 5/05. Pystytyksessä mastolavanostin romahti katuun, kaksi asentajaa kuoli TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Puutavaran ja puutuotteiden valmistus TOT 17/2003. Sahan työntekijä puristui rimatornin ja kannatinpilarin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Metallien jalostus TOT 2/2003. Supralangan valmistaja menehtyi työskennellessään pääntekopuristimella TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Supralangan valmistaja

TOT-TUTKINTA TOT 10/08

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä

Rakennusmies putosi parvekkeelta

Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja

Vähittäiskauppa. Ikkunoita pesemässä ollut mies putosi tikkailta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Vähittäiskauppa. Ikkkunoiden peseminen

Maanrakennus TOT 16/03

Kemikaalien valmistus TOT 7/05. Haarukkatrukkia kuljettanut varastomies kuoli törmättyään junaan tasoylikäytävällä tehdasalueella

Projekti-insinööri kuoli VOC-käsittelylaitoksen kattilan tulipesän räjähdyksessä TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen TOT 12/03. Rakennuksen seinää maalannut henkilö menehtyi avojohtimesta saamaansa sähköiskuun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia. Yrittäjä jäi betonielementin alle

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Yrittäjä putosi reaktorin välitasolle köysitikkaisiin tehdyn solmun purkauduttua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja

jäi kivimurskausasemalla pyöräkuormaajan alle

Transkriptio:

TOT-RAPORTTI 2/07 Vaihtotyönjohtaja jäi vaunun alle ratapihalla Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Vahingoittuneen ammatti Työympäristö Työtehtävä Työsuoritus Poikkeama Vahingoittumistapa TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Junanvaihtoja suorittava vaihtotyöyksikkö alkoi työntää 7 keskuspuskimilla varustetun vaunun letkalla Lgjn-säiliövaunua ohjaamalla kulkusuunnassa ensimmäisen vaunun keskuspuskin säiliövaunun kytkentään tarkoitettua koukkua vasten. Työntövaiheessa vaihtotyönjohtaja NN käveli kulkusuunnassa vaunuletkan vasemmalla puolella. Vaihdemies kertoi NN:n hävinneen näkökentästä. NN ruhjoutui Vgk-vaunun alle, ja kuoli saamiinsa vammoihin välittömästi tapahtumapaikalla. Lgjn- säiliövaunu ja keskuspuskimella varustettu Vgk-junanvaunu Rautatieliikenne Vaihtotyönjohtaja Ratapiha Vaihtotyön valvonta ja johtaminen Liikkuminen vaunun vieressä Ei varmaa tietoa Ruhjoutuminen vaunun alle TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN Koodi 6010 TOT-raportti jaetaan työpaikoille, joissa vastaavantyyppinen työtapaturma tai vaara on ilmeinen. Lisäksi raportti jaetaan muille työsuojelualan asiantuntijoille. Kaikkien alojen raportit löytyvät TVL:n kotisivuilta www.tvl.fi, kohdasta työturvallisuus. 555 063 55 61 00 62 TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, 00120 Helsinki, puhelin (09) 680 401 Faksi (09) 6804 0389 http://www.tvl.fi

1. Tapahtumien kulku TOT 2/07 1.1 Tausta Junanvaihtoja suorittavan vaihtotyöyksikön työvuoro alkoi klo 6:00. Vaihtotyönjohtaja NN (47-v.) aloitti työt jo klo 5:45. NN:n lisäksi vaihtotyöyksikköön kuului veturinkuljettaja ja kaksi junamiestä. Yksikön tehtäväksi osoitettiin n. klo 7:00 saapuvan junan vaunujen vaihtotyöt. Ennen varsinaista työkohdetta vaihtotyöyksikkö siirsi kaikkiaan 18 vaunua kahdessa eri osassa ja kahdelle eri raiteelle. Seuraavaksi varsinaisena työkohteena olleesta junasta, raiteelta 072, vedettiin kaikkiaan 11 Hbi-vaunua aiemmin tarkoitetun 8 vaunun sijasta raiteelle 094. Tarvittavien korjaavien toimenpiteiden suorittamisen jälkeen tarkoitetut 8 Hbi-vaunua saatiin siirrettyä raiteelle 094, ja kolme muuta vaunua nykäistiin takaisin raiteelle 072. Jatkettaessa raiteen 072 (jolla työkohteena ollut juna oli) vaihtoa vaihtotyöyksikölle sattui epähuomiossa em. tapauksen lisäksi myös muita vääriä vaunujen siirtoja. 1.2 Tapaturma Siirrettäessä Lgjn-säiliövaunua ns. heittämällä (siirrettävä vaunu työnnetään liikkeeseen, jonka jälkeen se irrotettaessa jatkaa liikettään halutulle raiteelle) raiteelle 070 sen liike ei riittänytkään raiteen 070 rajamerkin taakse, jolloin vaunu jäi vaihteen kohdalle. Vaihtotyöyksikkö siirsi hkba-vaunun vaihtotyösuunnitelman mukaisesti raiteelle 075, jon-ka jälkeen päätettiin työntää 7 vaunun letkalla em. Lgjn-säiliövaunu raiteelle 070. Samalla letkan kolme viimeistä (työntösuuntaan kolme ensimmäistä) vaunua oli tarkoitus siirtää vaihtotyösuunnitelman mukaisesti vierekkäiselle raiteelle 071. Työntävät vaunut olivat keskuspuskimilla varustettuja Vgk-vaunuja. Tarkoitus oli siis ohjata kulkusuunnassa ensimmäisen vaunun keskuspuskin säiliövaunun kytkentään tarkoitettua koukkua vasten, ja työntää säiliövaunu vaihtotyösuunnitelman mukaisesti raiteelle 070. Työntövaiheessa vaihtotyönjohtaja NN kä- veli kulkusuunnassa vaunuletkan vasemmalla puolella vgk-vaunun kohdalla. Hänen tehtävänään oli ohjeistaa veturinkuljettajaa ja seurata työn sujumista. Junamies MM oli työnnettävän säiliövaunun seisontajarrulla, menosuunnassa vaunun etupäässä. Junamies LL oli työntävän vaunuletkan veturin takana. Tapahtumahetkellä LL oli myös vaihdekopin takana. Kummallakaan junamiehistä ei siis ollut näköyhteyttä NN:ään. Veturinkuljettaja ohjasi veturia menosuuntaan nähden oikeanpuoleisesta ajopöydästä, ts. myöskään hän ei ollut näköyhteydessä vaihtotyönjohtajaan. Vaihdemies seurasi tilannetta vaihdekopista. Miehet olivat keskenään yhteydessä radiopuhelinten välityksellä. Hetkeä ennen tapaturmaa NN antoi veturinkuljettajalle komennon hiljennä. Vaihdemies kertoi NN:n hävinneen näkökentästä, ja pian tämän jälkeen hän näki NN:n kaatuneena kiskoilla. Vaihdemies komensi radiopuhelimella toiminnot seis, ja meni NN:n luo. Todettuaan tilanteen hän ilmoitti siitä junansuorittajalle, joka otti yhteyttä aluehälytyskeskukseen. NN ruhjoutui Vgk-vaunun alle, ja kuoli saamiinsa vammoihin välittömästi tapahtumapaikalla. 1.3 Kokemus NN (47-v.) oli kokenut ammattimies. Hänellä oli 25 työkokemus nykyisen työnantajan palveluksessa. 2. TAPATURMAAN JOHTA- NEET TEKIJÄT 2.1 Poikkeuksellinen työmenetelmä Vaunun siirtäminen työntämällä sitä sen kytkentään tarkoitetusta koukusta toisen vaunun keskuspuskimella ei ole yleisesti ohjeistettu 2

eikä käytetty työmenetelmä. Menetelmä on kuitenkin ratapihoilla työskentelevien tiedossa, ja sitä käytetään satunnaisesti kuvatunkaltaisissa tilanteissa, joissa sillä voidaan nopeuttaa vaihtotöiden suorittamista. Kuvattuun työmenetelmään liittyy kuitenkin sekä materiaalivahinkojen että tapaturmariski. Vgk-vaunun keskuspuskin ja Lgjn-vaunun kiinnityskoukku ovat vaunujen liittämiseen tarkoitettuja komponentteja. Niitä ei ole suunniteltu eikä tarkoitettu käytettäväksi tässä kuvatulla tavalla vaunujen työntämiseen. Tällaisessa tilanteessa on aina kyse poikkeuksellisesta tapahtumasta, johon liittyy myös välitön tapaturman vaara. Todennäköisesti tilanteen poikkeuksellisuudesta johtuen vaihtotyönjohtaja NN seurasi vaunujen kohtaamista liian läheltä tai sitten jopa meni tietoisesti liikkuvan Vgk-vaunun ja Lgjn-vaunun väliin tarkoituksenaan ohjata keskuspuskinta kohti koukkua ennen vaunujen kohtaamista. Tilanteen poikkeuksellisuuden ja siihen liittyvien epävarmuustekijöiden takia on myös mahdollista, että NN:n huomiokyky kohdistui tapaturmahetkellä pikemminkin vaunujen kohtaamishetkeen kuin oman turvallisuuden varmistamiseen. Tässä tapauksessa työntöön käytettävä vaunuletka oli lisäksi vaihteen kohdalla, mikä on saattanut osaltaan vaikeuttaa työn suorittamista. 2.2 Sääolosuhteet Tapahtumahetkellä vallitsi talviset olosuhteet, ja pakkasta oli n. 18 astetta. Kiskon pinta oli jäinen ja liukas. On mahdollista, että NN on liukastunut kiskoon ja horjahtanut siitä Vgk-vaunun alle. Ilmeisesti sääolosuhteet vaikuttivat osaltaan myös em. virhetilanteiden syntyyn. 2.3 NN:n toiminta Mahdollisesti osin tilanteen poikkeuksellisuudesta johtuen NN käveli aivan Vgk-vaunun vieressä. Tällöin liukastuminen, horjahtaminen tai Vgk-vaunun töytäisy on voinut kaataa hänet vaunun alle. On myös mahdollista, että hän pyrki ohjaamaan sen keskuspuskinta ennen vaunujen kohtaamista. NN:n työnantajaorganisaation laatimissa turvallisuusohjeissa kielletään liikkuminen liikkuvien vaunujen välissä niiden kytkentä- ja irrotustilanteissa. Ohjeissa kielletään myös astumasta kiskojen päälle ja ylittämästä niitä vaihteiden kohdalta. Tässä tilanteessa NN liikkui juuri vaihteen alueella, minkä vuoksi kiskoille astumisen tai niihin kompastumisen vaara on ilmeinen. Turvallisuusohjeissa kielletään lisäksi kulkemasta vaunun mittaa pienemmästä vaunujen välistä. Ennen tapaturmaa NN:n johtamallä työryhmällä oli ollut työvuoron aikana paljon ongelmia, joiden takia työryhmä joutui tekemään ylimääräisiä ja työtä hidastavia toimintoja. Virheiden korjaaminen ja siitä aiheutunut stressi saattoi osaltaan vaikuttaa NN:n toimintaan. Lisäksi on huomattava, että työryhmä työskenteli talvisissa olosuhteissa ja n. 18 asteen pakkasessa, mikä on myös saattanut osaltaan vaikuttaa NN:n toimintaan. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPA- TURMIEN TORJUNTA 3.1 Työmenetelmien suunnittelu ja valvonta Työnantajan pitää perehdyttää työntekijä töihinsä, työpaikan olosuhteisiin, työmenetelmiin, työssä käytettäviin työvälineisiin ja niiden oikeaan käyttöön sekä turvallisiin työtapoihin. Työmenetelmiä suunniteltaessa ja ohjeistettaessa on huomioitava myös työntekijöiden kokemuksen kautta hankkima ns. hiljainen tieto ja vakiintuneet työkäytännöt. Tällaisen tiedon ja työkäytäntöjen tiedostaminen on ensiarvoisen tärkeää arvioitaessa työmenetelmiin liittyviä vaaroja ja kehitettäessä ohjeistusta turvallisista työmenetelmistä. Siten töiden välittömän ja normaalirutiineihin kuuluvan valvonnan lisäksi on tärkeää, että käytännössä sovellettavia työtapoja kartoitetaan säännöllisesti, ja niissä havaittuihin epäkohtiin puututaan välittömästi. Vaunujen siirtäminen työntämällä niitä kytkimiltään yhteensopimattomilla vaunuilla on esimerkki kokemuksen myötä omaksutusta vakiintuneesta työkäytännöstä, joka nopeuttaa tietyissä tilanteissa töiden suorittamista. Työme- 3

netelmään liittyvät vaarat pitää arvioida, ja joko yksiselitteisesti kieltää sen käyttö tai ohjeistaa sen turvallinen suorittaminen, riippuen vaarojen arvioinnin tuloksista. Liikkuvien vaunujen väliin menoa tai liikkuvan vaunun eteen menoa ei pidä missään tilanteissa sallia. Mikäli kytkimiltään yhteensopimattomien vaunujen siirtäminen edellä kuvatulla tavalla todetaan hyväksyttäväksi menetelmäksi, voitaisiin sen turvallisuutta parantaa pysäyttämällä työntävä vaunu ennen vaunujen kohtaamista. Tällöin toimintaa johtava vaihtotyönjohtaja antaa pysäytyskäskyn veturinkuljettajalle aina juuri ennen kuin vaunut osuvat toisiinsa. Näin vaunujen kohtaamistilanteesta tulee hallittu, eikä synny tarvetta mennä vaunujen väliin työntävän vaunun ollessa liikkeessä. Menetelmään liittyviä vaaroja voitaisiin vähentää myös käyttämällä välivaunua silloin, kun kyseessä on kytkentöjen osalta toisistaan poikkeavat vaunut. Tämä toimenpide tosin vähentää merkittävästi menetelmällä saavutettavaa tehokkuutta, minkä vuoksi menetelmään liittyviä vaaroja arvioitaessa ja ohjeistuksessa on ennakoitava myös toimenpiteen laiminlyönnin mahdollisuus. Töitä suunniteltaessa ja ohjeistettaessa on aina huomioitava myös työympäristön sääolosuhteet. Olosuhteiden vaikutus töihin on otettava huomioon erityisesti operatiivisia toimintoja ohjeistettaessa, ts. sovittaessa työryhmän kanssa tulevan työvuoron aikaisista toimintatavoista. 3.2 Töiden ohjeistaminen Omien työtehtäviensä lisäksi työryhmän jäsenet pitää aina saattaa tietoisiksi työtilantees-ta yleensä, työryhmän toiminnan tavoitteesta ja heidän roolistaan mainitun tavoitteen saavuttamisessa. Jokaisen työryhmän jäsenen pitää olla jatkuvasti tietoinen siitä, mitä työryhmä kokonaisuutena tekee, mitä sen eri jäsenet tekevät ja mihin tällä toiminnalla pyritään. Tässä tapauksessa veturinkuljettaja ei tiennyt, että tarkoituksena oli työntää keskuspuskimella varustetulla vaunulla kotimaista säiliövaunua veturin edessä olevalla 7 vaunun letkalla. Välittömänä tapaturmatekijänä tietämättömyyttä ei voida pitää, sillä veturinkuljettaja tuskin olisi ennättänyt pysäyttää letkan liikettä, vaikka olisi ohjannut veturia menosuuntaan vasemmalta ja huomannut NN:n joutuneen kiskoille. Joissakin muissa vastaavissa tilanteissa tällä seikalla olisi kuitenkin saattanut olla hyvinkin suuri merkitys tapahtumien kulkuun. NN:n organisaation laatimissa turvallisuusohjeissa mainitaan, että vaunujen kytkentä- ja irrotustilanteissa on liikkuvien vaunujen välissä liikkuminen kielletty. Ohjeistusta olisi syytä muuttaa siten, että se kieltäisi liikkuvien vaunujen ja myös liikkuvan vaunun eteen menon väliin menon kaikissa tilanteissa. Töihin liittyviä vaaroja arvioitaessa työnantajan on otettava huomioon myös mahdolliset ja kohtuudella ennakoitavissa olevat poikkeukselliset työtilanteet ja olosuhteet sekä niihin liittyvät vaarat. Arvioinnin tulokset pitää huomioida ohjeistusta laadittaessa. Ohjeiden laatijoiden olisi ennakoitava ainakin tyypillisimmät vaihtotyössä sattuvat virhetilanteet, ja ohjeistettava työryhmien toiminta tällaisissa tilanteissa. Ohjeissa pitäisi käsitellä myös toimintaa täysin ennakoimattomissa, poikkeuksellisissa tilanteissa. Tällaisissa tilanteissa työryhmän johtajaa olisi ohjeistettava olemaan yhteydessä esimieheensä tai muuhun ennalta sovittuun henkilöön ryhtyessään suunnittelemaan työmenetelmää tilanteen ratkaisemiseksi. On tärkeää, että mahdollisesti vaaraa aiheuttavan poikkeavan tilanteen ratkaisuun osallistuu myös ryhmän ulkopuolinen mutta silti toimintaympäristön hyvin tunteva henkilö, jolla on mahdollisuus pohtia tilannetta objektiivisesti ja ilman välittömien työolosuhteiden aiheuttamaa stressiä. 3.3 Suojavälineiden kehittäminen Työnantajan pitää varustaa työntekijänsä tarvittavilla ja työolosuhteiden vaatimukset täyttävillä suojavälineillä. Tässä tapauksessa NN oli pukeutunut asianmukaisesti ratapihatyöntekijän talviasuun ja standardi SFS-EN 471:n mukaiseen varoitusvaatteeseen. Jaloissaan hänellä oli ratapihajalkineet. NN:n esimiesten mukaan ratapihajalkineet eivät riittävästi poista liukastumisvaaraa ratapihatöissä. Erityisesti talvikelillä liukastumisvaara on ilmeinen ratapihajalkineista huolimatta, min- 4

kä vuoksi jalkinevalmistajien olisi syytä kiinnittää asiaan jatkossa enemmän huomiota. Turvakenkien kehitystyössä pitäisi entistä enemmän kiinnittää huomiota myös ratapihatyöskentelyssä tms. poikkeuksellisissa työympäristöissä vallitsevien olosuhteiden hallintaan. Kuva 1. Vaihtotyöyksikkö päätti työntää keskuspuskimilla varustetuilla 7 Vgk-vaunun letkalla Lgjn-säiliövaunu raiteelle 070. Samalla letkan kolme viimeistä (työntösuuntaan kolme ensimmäistä) vaunua oli tarkoitus siirtää vaihtotyösuunnitelman mukaisesti vierekkäiselle raiteelle 071. 5

Kuva 2. Tapahtumapaikka. Punainen nuoli osoittaa, mistä suunnasta Vkg-vaunuletka oli tulossa. Kuva 3. Todennäköisesti tilanteen poikkeuksellisuudesta johtuen vaihtotyönjohtaja NN seurasi vaunujen kohtaamista liian läheltä tai sitten jopa meni tietoisesti liikkuvan Vgk-vaunun ja Lgjn-vaunun väliin tarkoituksenaan ohjata keskuspuskinta kohti koukkua ennen vaunujen kohtaamista. 6

7

8 Vapaasti kopioitavissa Lähde: TVL/TOT 2007 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt ja lisätietoja tapauksesta: Työturvallisuusjohtaja Hannu Tarvainen, p. 09-680 40 388, hannu.tarvainen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Mika Tynkkynen, p. 09-680 40 384, mika.tynkkynen@vakes.fi Työturvallisuustutkija Janne Sysi-Aho, p. 09-680 40 385, janne.sysi-aho@vakes.fi Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Palveluassistentti Arja Rautiainen, 09-680 40 380, arja.rautiainen@vakes.fi