Elina Korhonen Toimittanut Laura Lipsanen TERVE TALOUS. hyvinvoiva väestö talouskasvun perustana. Väestötietosarja 16

Elina Korhonen Toimittanut Laura Lipsanen TERVE TALOUS hyvinvoiva väestö talouskasvun perustana Väestötietosarja 16

Väestötietosarja 16 Kirjoittaja: Elina Korhonen VTM Elina Korhonen toimii koordinaattorina Väestöliiton kansainvälisen kehityksen osastolla. Toimittaja: Laura Lipsanen. Anna Kopteff on toimittanut luvun 5 sekä osan taulukoista. Taitto: Otto Paakkanen Kannen kuva: Marja-Leena Salin Väestöliitto Kansainvälinen kehitys PL 849, 00101 Helsinki www.vaestoliitto. /kansainvalinen_toiminta Painopaikka: Hannun Tasapaino Oy ISBN 978-951-9450-98-8 (nid.) ISBN 978-951-9450-99-5 (PDF) ISSN 1239-4084 Helsinki 2008 Julkaisun tuottamiseen on saatu ulkoasiainministeriön kansalaisjärjestöille suunnattua tiedotustukea. Julkaisussa esitetyt näkemykset eivät välttämättä edusta ulkoasiainministeriön virallista kantaa.

Elina Korhonen Toimittanut Laura Lipsanen TERVE TALOUS hyvinvoiva väestö talouskasvun perustana 3

Elina Korhonen Toimittanut Laura Lipsanen TERVE TALOUS hyvinvoiva väestö talouskasvun perustana Kuva:Marja-Leena Salin 4

Alkusanat... 6 Johdanto... 8 1 Väestönkehitys ja talouskasvu... 14 Etelä-Korea nousi taloustiikeriksi perhesuunnittelun avulla Julkisen sektorin säästöt 2 Hiv-epidemia syö talouskasvulta pohjan... 20 Hiv ja julkinen sektori Hiv ja vaikutukset säästöihin Köyhyyttä ja epätasa-arvoa ruokkiva kehä 3 Työvoima, terveys ja tuottavuus... 26 Menetetyt terveet ja tuottavat työvuodet Sukupuolitaudit Äitiysterveyteen liittyvät taudit Hiv-epidemian vaikutus työvoimaan 4 Perheiden talous ja terveys...... 36 5 6 Pieni perhekoko ja terveyspalvelut vähentävät köyhyyttä Hiv-epidemia romahduttaa perheiden toimeentulon Väestön vaikutus kestävään kehitykseen...40 Kaupungistumisen haasteet ja mahdollisuudet Ilmastonmuutos vaikuttaa miljoonien ihmisten terveyteen YK:n vuosituhattavoitteet ovat tärkeitä kehitykselle...46 Tuki kaikkein köyhimmille Kehitysyhteistyömäärärahoja on korotettava tavoitteiden saavuttamiseksi Lähteet...50 5

ALKUSANAT KEHITYSAVUN TULOKSELLISUUS TAVOITTEENA Inkeri Hirvensalo Kirjoittaja on valtiovarainministeriön erityisasiantuntija. Kuva:Marja-Leena Salin Väestön terveyden vaikutus maan taloudelliseen kehitykseen on tärkeä kehityspoliittinen kysymys. Ilman syvällisempää tutkimustakin on helppo ymmärtää, että sairauksista kärsivä väestö ei pysty tehokkaaseen työskentelyyn. Sairauksien hoito vie myös huomattavan osan niistä vähäisistä resursseista, jotka muuten voisivat olla käytettävissä esimerkiksi väestön koulutukseen ja sitä kautta taloudellisen kasvun edistämiseen. Esimerkiksi Saharan eteläpuolisessa Afrikassa hiv ja aids-epidemiasta pahiten kärsivissä maissa talouskasvun arvioidaan jäävän selvästi alle niiden muutoin saavutettavissa olevan tason. Tasa-arvoisessa yhteiskunnassa kaikilla tulisi olla yhtäläinen oikeus ja mahdollisuus terveydenhuollon peruspalveluihin ja lääkitykseen. Kehitysmaissa perheenjäsenen vakava sairaus voi kuitenkin syöstä perheitä köyhyyteen, koska hoidon kustannukset ylittävät maksukyvyn. Julkista, kaikki kansalaiset kattavaa sairausvakuutusta ei kehitysmaissa ole olemassa eivätkä yksityiset vakuutusyhtiöt tarjoa kohtuuhintaista vakuutusturvaa köyhälle väestönosalle. Kehitysavun tuloksellisuutta seurataan Monet avunantajat, sekä bilateraaliset että monenkeskiset järjestöt, ovat tästä syystä viime vuosina kohdistaneet apuaan kehitysmaiden terveyssektorille ja sille on syntynyt suorastaan ennennäkemätön avunantajien ryntäys. Apuvirtojen kasvamisen myötä keskustelu niiden vaikuttavuudesta ja tuloksellisuudesta on myös lisääntynyt. Kehitysavun tuloksellisuudella viitataan tavallisesti vuosituhattavoitteisiin, jotka kaikki YK:n jäsenvaltiot hyväksyivät yleiskokouksessaan vuonna 2000. Niiden saavuttamiseksi avunantajamaat, Suomi mukaan luettuna, ovat sitoutuneet kasvattamaan kehitysapuaan 0.7 %:iin bruttokansantulostaan vuoteen 2015 mennessä. Sekä YK:ssa että Maailmanpankissa seurataan vuosituhattavoitteiden toteutumista vuosittain julkaistavissa raporteissa. Niiden mukaan ensimmäinen vuosituhattavoite maailman köyhyyden puolittamisesta näyttää mahdolliselta saavuttaa. Tämä johtuu monien suurten kehittyvien maiden, kuten Kiinan, talouskasvun nopeutumisesta. Kehitys on kuitenkin hyvin epätasaista ja kaikkein köyhimpien maiden osalta edes tämä tavoite ei näytä toteutuvan. Saako pelkkä raha kehitystä aikaan? Kiinan ennennäkemättömän voimakas talouskasvu on tapahtunut etupäässä maan omin voimin, mikä on herättänyt kysymyksiä kehitysavun merkityksestä talouskasvun vauhdittajana. Toisaalta myös Saharan eteläpuolisessa Afrikassa useat maat, jotka ovat olleet pitkään kehitysavun vastaanottajia, ovat myös viime vuosina saavuttaneet yli 5 %:n vuotuisen kasvuvauhdin. Niinpä yleisesti arvioidaan, että kehitysapu on osaltaan vaikuttanut näiden maiden talouskasvun nopeutumiseen. Pelkästään raha ei kuitenkaan ole tätä saanut aikaan. Päästäkseen osalliseksi monenkeskisistä velkahelpotuksista kehitysmaat ovat joutuneet laatimaan suunnitelmia köyhyyden vähentämiseksi ja kohdistamaan velkojen maksuihin muuten hupenevat varat 6

näiden suunnitelmien toteutukseen. Lisäksi otaksutaan, että julkishallinnon kehitys ja korruption väheneminen ovat vauhdittaneet talouskasvua. Epätasa-arvo kasvaa Kasvu näyttää kuitenkin samalla johtavan kasvaviin tuloeroihin ja epätasa-arvon lisääntymiseen. Monissa kehitysmaissa talouspolitiikan pääpaino on ollut nopean kasvun aikaansaamisessa. Tasa-arvoisen kehityksen turvaaminen on nähty toissijaiseksi tavoitteeksi, joskus jopa nopean kasvun esteeksi. Epätasa-arvon lisääntyminen näkyy käytännössä myös terveyspalvelujen valikoivassa tarjonnassa. Maailmanpankin mukaan tasaarvoinen kehitys johtaa kuitenkin pitkällä aikavälillä parempaan kasvutulokseen kuin epätasa-arvoinen kehitys. Terveystavoitteet eivät ole toteutumassa Köyhyyden puolittamisen ohessa muut vuosituhattavoitteet näyttävät kuitenkin saavuttamattomilta suuressa osassa kehitysmaita vuoteen 2015 mennessä. Tavoitteista suuri osa liittyy terveyteen sekä naisten aseman parantamiseen. Terveydenhuollon kehitys liittyy näin ollen läheisesti myös sukupuolten tasa-arvoon ja naisten oikeuksiin päästä osalliseksi turvallisesta terveydenhuollosta erityisesti raskauden aikana. On todettu, että naisten aseman ja koulutuksen parantaminen johtaa hyviin tuloksiin myös talouden kehittymisessä. Koulutetut naiset hankkivat vähemmän lapsia, millä on monessa maassa positiivisia väestöpoliittisia vaikutuksia. He myös huolehtivat lastensa koulutuksesta kouluttamattomia naisia innokkaammin. Yleisen investointi-ilmapiirin parantuminen on monessa maassa helpottanut naisten työelämään osallistumista ja kannustanut näitä perustamaan yrityksiä. Naiset ovatkin monissa kehitysmaissa merkittävä voima uusien pienyritysten johtajina. Maailman terveyden ja taloudellisen kehityksen väliset linkit ovat moninaiset ja monitahoiset mutta erityisen selvät ne ovat naisten taloudellisten oikeuksien edistämisessä ja äitiysterveydenhuollon parantamisessa. Apua koordinoitava ja harmonisoitava entistä paremmin Kehitysavusta kanavoidaan huomattava osa multilateraalisten avustusjärjestöjen ja rahoituslaitosten, kuten YK:n alaisten järjestöjen, Maailmanpankkiryhmän ja alueellisten kehityspankkien kautta. Kehitysapua arvioidaan ns. Pariisin deklaraation puitteissa, jolla pyritään lisäämään avun tehokkuutta parantamalla avunantajien keskinäistä koordinointia ja harmonisaatiota. Näin pyritään välttämään päällekkäistä työtä ja vähentämään kehitysmaiden julkisen sektorin kuormitusta niiden toimiessa kymmenien eri apuorganisaatioiden kanssa. Avun tuloksellisuuden arviointi on kuitenkin vasta alkamassa tällä foorumilla. Maailmanpankki toteaa uudessa terveydenhuoltoalan strategiassaan, että hyvistä yksittäisten hankkeiden tuloksista huolimatta aiemman strategian tuloksellisuutta ei voida systemaattisesti arvioida. Tuloksellisuuteen ei aiemmin kiinnitetty riittävästi huomiota eikä varmistettu tiedonkeruuta sitä mittaavia indikaattoreita varten. Uuden strategian mukaan indikaattoreita kehitetään ja tuloksiin pyritään kohdemaan omien, eri sektoreita koskevien kehitystavoitteiden avulla. Terveydenhuoltoon kohdistettavan avun tuloksellisuuteen, kuten kehitysavun tuloksellisuuteen yleisestikin, tulee apuvirtojen kasvaessa kiinnittää entistä enemmän huomiota ja resursseja. Erityisesti parlamentaarinen valvonta sekä apua antavissa että sitä vastaanottavissa maissa on tässä suhteessa avainasemassa. n 7

JOHDANTO 8

:n viimeisimpien arvioiden mukaan YK maailman väkiluku kasvaa nykyisestä kuudesta miljardista hieman alle yhdeksään miljardiin vuoteen 2050 mennessä. Väestö kasvaa nopeimmin kaikkein köyhimmissä maissa. Vähiten kehittyneiden maiden väestön on arvioitu kolminkertaistuvan vuosien 1995 ja 2050 välillä 600 miljoonasta 1,8 miljardiin. Vuonna 2005 maailman väestö kasvoi 76 miljoonalla hengellä. Nykyään kolmen viikon aikana pelkästään Intian väestö kasvaa miljoonalla. Vuonna 2050 Ugandassa ennustetaan olevan 130 miljoonaa asukasta nykyisen 27 miljoonan sijasta ja Nigerissä 50 miljoonaa nykyisen 14 miljoonan sijasta. Aasian väestö tulee kasvamaan 500 miljoonalla hengellä seuraavan vuosikymmenen aikana. Sen lisäksi, että väestönkasvu on suurinta köyhimmissä maissa, on se suurinta köyhimpien maiden köyhimmissä väestönosissa. Köyhillä ei ole resursseja ehkäistä ei-toivottuja raskauksia. Tämä lisää eriarvoistumista. Suuri perhekoko ennustaa usein pienempiä tuloja, alempaa koulutusta ja huonompaa terveyttä. Yli puolet kehitysmaissa elävistä naisista haluaisikin lykätä lapsen saantia seuraavan kahden vuoden sisällä. Eniten VÄKILUKU ALUEITTAIN VUONNA 2000 JA KASVUENNUSTE VUOTEEN 2050 miljoonaa Muu Aasia Kiina Intia Afrikka Eurooppa Latinalainen Amerikka Pohjois- Amerikka VÄESTÖNKASVU JA KÖYHYYS 0 500 1000 1500 2000 2500 2000 2050 Lähde: UNFPA, The State of World Population 2000 ja 2004 9

Kuva:Marja-Leena Salin raskauksiaan haluavat jaksottaa tai lykätä juuri köyhimmät naiset, joilla ei kuitenkaan usein ole siihen mahdollisuutta. Samaan aikaan kun Saharan eteläpuolisessa Afrikassa rikkaimman 20 prosentin keskimääräinen lapsiluku laski viime vuosikymmenen aikana yli 1,5 lapsella, pysyi lasten määrä köyhimmän 20 prosentin keskuudessa samana tai jopa kasvoi. Esimerkiksi Keniassa köyhillä on melkein kolme kertaa enemmän lapsia kuin maan rikkailla kansalaisilla, ja samalla myös kolminkertainen todennäköisyys siihen, etteivät he pysty täyttämään perheen perustarpeita. Talous ja väestönkasvu Väestönkasvun yhteyttä kehitykseen pohdittiin jo 1970-luvulla maailman ensimmäisessä väestökonferenssissa Bukarestissa. Nopeasti jyrkkenevien kasvukäyrien todettiin osaltaan lisäävän köyhyyttä, kun taas syntyvyyden vähenemisen parantavan tuotantolukuja, tehostavan investointeja ja lisäävän varallisuutta. Vuonna 1994 YK:n väestö- ja kehityskonferenssissa Kairossa todettiin, että keskeisintä väestönkasvun kannalta on saattaa jokaisen perheen ulottuville tieto ja keinot valita milloin ja kuinka monta lasta haluaa. Konferenssin toimintasuunnitelma pohjautuu maailman väestön kasvamisen syihin: väestö kasvaa siksi, ettei kaikilla, varsinkaan köyhillä, ole mahdollista tiedon, terveyspalvelujen ja ehkäisyvälineiden avulla päättää itse lapsiluvustaan. YK:n arvion mukaan noin 200 miljoonalla kehitysmaissa asuvalla naisella on riittämättömät mahdollisuudet saada käyttöönsä nykyaikaisia ehkäisyvälineitä. Naimisissa olevista naisista vain hieman yli puolella on käytettävissään moderneja ehkäisykeinoja. Maailmanlaajuisesti joka kolmas raskaus on suunnittelematon tai eitoivottu. Riittävien ehkäisymahdollisuuksien tarjoaminen vähentäisi 52 miljoonaa raskautta vuosittain: 26 miljoonaa raskautta siirtyisi myöhempään ajankohtaan ja 26 miljoonaa ei-toivottua raskautta tulisi ehkäistyksi kokonaan. Tämä vähentäisi suunnittelemattomien synnytysten määrää kehitysmaissa jopa 72 prosentilla ja abortteja 64 prosentilla. Tällä olisi huomattava merkitys maiden talouskasvulle, yksilöiden hyvinvoinnille ja ympäristön kestävälle kehitykselle. 10

KOKONAISHEDELMÄLLISYYS ALUEITTAIN VARAKKUUDEN MUKAAN VUOSINA 1995 2005 n Kokonaishedelmällisyyden tulee olla vähintään 2.1, jotta väestö uusiutuisi ja väestösuhteet pysyisivät tasapainossa. Kokonaishedelmällisyys Itäinen Aasia ja Tyynenmerenalue Eurooppa ja Keski-Aasia Latinalainen Amerikka & Karibia Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka 0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Etelä-Aasia Saharan eteläpuolinen Afrikka Köyhin viidennes Rikkain viidennes EHKÄISYN YLEISYYS ALUEEN JA VARAKKUUDEN MUKAAN VUOSINA 1995-2005 n Ehkäisyn yleisyysluku tarkoittaa modernien ehkäisyvälineiden käyttöä 15 49-vuotiaiden naisten joukossa. Nykyaikaisten ehkäisymenetelmien käyttö on harvinaisinta Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. % Itäinen Aasia ja Tyynenmerenalue Eurooppa ja Keski-Aasia Latinalainen Amerikka & Karibia Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka 0 10 20 30 40 50 60 70 Etelä-Aasia Saharan eteläpuolinen Afrikka Lähde: HNP Discussion Paper Köyhin viidennes Rikkain viidennes 11

Kuva:Marja-Leena Salin TERVE JA KOULUTETTU KANSALAINEN ON TUOTTAVA Korkea syntyvyys, köyhyys, alhainen koulutus sekä naisten ja syntyneiden lasten huono terveys muodostavat noidankehän. Naisten koulutuksen on todettu katkaisevan köyhyyden kierteen tehokkaasti koulutetut naiset avioituvat myöhemmin, saavat vähemmän ja terveempiä lapsia, ovat itse terveempiä ja kouluttavat lapsensa varmemmin. Pienemmän perheen äidille jää enemmän aikaa osallistua palkkatyöhön ja hänen riskinsä kuolla elämänsä aikana synnytykseen pienenee. Koulutuksesta alkaa hyvän kierre, joka johtaa koko yhteiskunnan tasolla köyhyyden vähenemiseen. Köyhyys tulee kalliiksi Köyhyyden vähentäminen onkin kansojen vaurastumisen kulmakivi. Terve ja koulutettu kansalainen on tuottava. Absoluuttisessa köyhyydessä elävien on usein turha haaveilla lastensa kouluttamisesta tai sairauksien ennaltaehkäisemisestä. Maailmanpankki arvioi, että Afrikka menettää joka vuosi 1,6 prosenttia talouskasvustaan vuosien 2006 ja 2015 välisenä aikana väestönkasvun ja sen myötä köyhyyden lisääntymisen takia. Talous voi tosiasiallisesti kasvaa vasta sen jälkeen, kun vuotuinen bruttokansantuotteen kasvuprosentti ylittää vuotuisen väestönkasvun.tämän lisäksi tarvitaan myös köyhyyden vähentämiseen tähtääviä toimia. Maailmanpankin mukaan vuonna 2015 jo 340 miljoonaa afrikkalaista elää absoluuttisessa köyhyydessä, kun vuonna 2001 köyhyydessä eli 318 miljoonaa. Esimerkiksi Nigeriassa alle dollarilla päivässä elävien määrä nousi 28,1 prosentista 65,6 prosenttiin vuosien 1980-1996 välisenä aikana. Vuoteen 2015 mennessä Nigerian väestön ennustetaan kasvavan nykyisestä 133 miljoonasta 178 miljoonaan. Samaan aikaan bruttokansantuote kasvaa 3,5 prosentin vuosivauhtia, mutta väestönkasvun ollessa 2,9 prosenttia vuodessa köyhyyden väheneminen hidastuu huomattavasti. Talouskasvun tuomat resurssit eivät yksinkertaisesti riitä kasvavalle väestölle. 12

Koulutus ja terveyspalvelut ehkäisevät myös uusia hiv-tartuntoja. Hiv-epidemia uhkaa syödä maiden tulevaisuuden ja tuhoaa jo saavutettua kehitystä. Terveyspalveluihin sijoittamalla vähennetään ajan myötä valtion kustannuksia. Siten palvelut lisäävät tuottavuutta ja talouskasvua. Varsinkin seksuaaliterveydenhoito on tehokas investointikohde. n Toimiva äitiysterveydenhuolto ja sukupuolitautien ennaltaehkäisy ja hoito vähentävät vanhempien kuolemia ja vammautumisia. Tämän ansiosta myös lasten terveydentila parantuu ja heidän koulutusmahdollisuutensa kasvavat. Pidemmällä tähtäimellä heistä kasvaa tuottavampia aikuisia. Esimerkiksi: n Sukupuolitaudit, hiv ja aids mukaan lukien, ovat yleisimpiä nuorten naisten ja miesten parissa. Näiden ehkäisyllä on pitkäaikaisia vaikutuksia työvoimaan ja tuottavuuteen. n Kun nuorten osuus väestöstä on pienempi, koulutukseen tarvittavia resursseja voidaan ohjata paremmin myös koulutuksen laadun parantamiseen. Samalla voidaan tarjota koulutusta vaativampiin työtehtäviin. n Pienempi nuorten joukko on helpompi sulauttaa työtä tekevään väestönosaan. Tämä vähentää nuorten työttömyyttä, lisää taloudellista turvaa sekä yhteiskunnallista ja sosiaalista tasapainoa. 13

1 VÄESTÖNKEHITYS JA TALOUSKASVU 14 Kuva: Anna Kopteff

Lukuun ottamatta muutamaa öljyllä rikastunutta maata yksikään maa ei ole noussut köyhyydestä samaan aikaan, kun keskimääräinen syntyvyys on pysynyt korkeana. Samalla talouskasvu on nopeinta maissa, joissa sekä syntyvyys että äitiys- ja lapsikuolleisuus ovat alhaisia. Maat, jotka ovat investoineet seksuaaliterveyspalveluihin, ovat saaneet nauttia hyvästä talouskehityksestä. Syntyvyyden laskiessa työikäisten osuus väestöstä kasvaa. Näin päästään nauttimaan niin sanotusta lisääntymisbonuksesta, eli edullisesta huoltosuhteesta. Kun työikäisiä on hetkellisesti enemmän kuin huollettavia, on maan talouden suotuisalle kehitykselle paremmat edellytykset. Tämä mahdollisuus on hyödynnettävissä kuitenkin vain rajallisen ajan. Perheiden lapsiluvun pienentyessä on todennäköistä, että myös tyttöjen koulutukseen panostetaan ja naiset siirtyvät palkkatyöhön. Tämä on välttämätöntä koko yhteiskunnan kehityksen kannalta. Muun muassa YK:n entinen pääsihteeri Kofi Annan on painottanut, että tyttöjen heikko koulutus on suurin este yhteiskunnan sosiaaliselle, poliittiselle ja taloudelliselle kehitykselle. Naiset muodostavat puolet yhteiskunnan inhimillisestä pääomasta ja työvoimasta. MAAT, JOTKA OVAT INVESTOINEET SEKSUAALITERVEYS- PALVELUIHIN, OVAT SAANEET NAUTTIA HYVÄSTÄ TALOUSKEHITYKSESTÄ 15

ETELÄ-KOREAN BKT, KOKONAISHEDELMÄLLISYYS JA AIKUISTEN LUKUTAIDOTTOMIEN OSUUS 1970- LUVULTA 2000-LUVULLE Vuosi 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2003 1310 2440 4320 7400 11450 15220 Bruttokansantuote Kokonaishedelmällisyys 4,71 2,92 1,60 1,51 Aikuisten lukutaidottomuus % 7,1 5,5 4,1 2,3 1,9 Lähde: http://globalis.gvu.unu.edu. Globaliksen tilastosivut ovat YK:n yliopiston (UNU) ja Global Virtual Universityn (GVU) ylläpitämät. n Etelä-Korean bruttokansantuote on noussut tasaisesti viime vuosikymmenten ajan. BKT on lähes 13- kertaistunut vuoden 1975 tasosta. Koulutusmenojen osuus BKT:sta on pysynyt 3-4 % tasolla 1980-luvulta lähtien ja lukutaidottomuutta on saatu vähennettyä tehokkaasti. Samanaikaisesti perheiden lapsiluku on laskenut. Heidän potentiaalinsa hyödyntäminen on talouskasvun avain. Jos syntyvyyden laskusta johtuvan demografisen, eli väestöllisen muutoksen aikana valtio tekee talouskasvua tukevia poliittisia päätöksiä, on yhteiskunnan vaurastuminen usein pysyvää. Esimerkiksi Aasian taloustiikerit käyttivät hyödykseen demografisen muutoksen tuomat edut nostaessaan maansa köyhyydestä. Etelä-Korea nousi taloustiikeriksi perhesuunnittelun avulla Etelä-Korea oli 1950-luvulla yksi Aasian köyhimmistä maista. Naiset saivat keskimäärin 5,4 lasta ja vain 30 prosenttia kansalaisista oli lukutaitoisia. Tämän päivän eteläkorealaiset elävät pienissä perheissä ja ovat korkeasti koulutettuja. Seksuaaliterveyspalveluilla oli merkittävä rooli Etelä-Korean muutoksessa kehitysmaasta vauraaksi valtioksi. Etelä-Korea perusti koko maan kattavan perhesuunnittelupalvelujen verkoston jo vuoteen 1965 mennessä. Seksuaaliterveyspalvelujen saatavuuden avulla syntyvyys alkoi nopeasti vähentyä. Vuosien 1965 1990 välillä alueen työikäinen väestö kasvoi lähes neljä kertaa nopeammin kuin siitä riippuvainen väestö. Tämä johti positiivisen kehityksen kierteeseen. Perheiden tulojen kasvaessa ja lapsiluvun pienentyessä pystyttiin jokaiseen lapseen panostamaan enemmän. Myös tyttöjen koulutustaso nousi ja naiset alkoivat siirtyä palkkatyöhön. Samaan aikaan yhteiskunta teki suuria investointeja julkiselle sektorille. Esimerkiksi perusopetukseen sijoitettiin sama prosenttimäärä kasvavasta bruttokansantuotteesta vuosien 1970-1989 välisenä aikana. Opetusmääräraha jokaista peruskouluikäistä lasta kohden nelinkertaistui. Koulutettu työvoima takasi, että taloutta 16

Meksiko 1972 1984 n Meksikossa vuosien 1972 1984 välillä toteutettu tutkimus tarkasteli perhesuunnittelupalvelujen tarjoamisen hyötysuhdetta Meksikon sosiaaliturvajärjestelmälle (IMSS). Tutkimus toteutettiin Meksikon kaupunkiväestön keskuudessa ja se kattoi noin 5,3 miljoonaa sosiaaliturvan asiakkaana olevaa naista. Tutkimuksen tuloksena oli, että jokainen perhesuunnittelupalveluihin käytetty peso säästi yhdeksän pesoa muista sosiaalisektorin kuluista. IMSS:n vuonna 1972 aloittama perhesuunnittelupalvelujen tarjoaminen säästi 51 miljardia pesoa äitiys- ja lastenterveydenhuollosta vuonna 1984. Vuosien 1972 1985 välisenä aikana 318 miljardia äitiysterveyshuoltoon varattuja rahoja voitiin jakaa muille sosiaalisektoreille, kuten eläkkeisiin ja muiden terveyspalvelujen ylläpitoon. Thaimaa 1970 2010 n Thaimaassa tehdyn tutkimuksen mukaan jokainen ehkäisypalveluihin sijoitettu dollari säästi yli seitsemän dollaria muista julkisista kuluista vuosien 1970 1980 aikana ja tämän jälkeen yli 16 dollaria jokaista sijoitettua dollaria kohden vuoteen 2010 asti. Thaimaan hallitus arvioi, että perhesuunnitteluohjelman ansiosta vuosien 1972 2010 välillä ehkäistiin 16,1 miljoonaa ei-toivottua raskautta. Perhesuunnittelupalvelujen tarjoaminen tulee vuoteen 2010 mennessä maksamaan yhteensä 68 miljoonaa dollaria, mutta samalla säästöt muista julkisista menoista ovat arviolta 1,1 miljardia dollaria. Kuva:Marja-Leena Salin Egypti 1992 2015 n Egyptissä toteutetussa selvityksessä verrattiin valtion perhesuunnitteluohjelman aiheuttamia kustannuksia ei-toivottujen raskauksien ehkäisyn tuomiin säästöihin. Säästöihin laskettiin mukaan ruokaturva, koulutus, vesi, viemäröinti, asuminen ja terveydenhuolto. Selvityksen tuloksena oli, että jokainen perhesuunnitteluun sijoitettu dollari säästi yhteensä 31 dollaria muista julkisista kuluista. Kun jokaista työntekijää kohden on vähemmän elätettäviä, on siitä koko maan taloudelle positiivisia kerrannaisvaikutuksia. Tällöin maalla on mahdollisuus kasvattaa taloutta lyhyt- ja keskikestoisten säästöjen ja sijoituksien kautta. Jos hallinto tänä aikana mahdollistaa kasvaneiden säästöjen kanavoimisen tehokkaisiin ja tuottaviin investointeihin, hyödyt voivat olla huomattavia ja pitkäkestoisia. THAIMAAN PERHESUUNNITTELUOHJELMAN MUKANAAN TUOMAT JULKISTEN VAROJEN SÄÄSTÖT SEKTOREITTAIN 1980 2000 Vuosi Koulutus Terveys Asuminen Muut Yhteensä 1980 129 23 1 12 165 miljoonaa dollaria 1990 361 38 3 25 426 miljoonaa dollaria 2000 210 54 33 38 336 miljoonaa dollaria Lähde: Vlassoff, M. et.al. 17

Kuva:Marja-Leena Salin ja teollisuutta pystyttiin kehittämään työvoimaintensiivisestä teollisuudesta enemmän pääomaintensiivisemmille ja koulutetumpaa työvoimaa vaativille aloille. Työvoiman koulutusvaatimusten ja tuottavuuden lisääntyessä myös palkkataso nousi, mikä lisäsi hyvinvointia entisestään. Julkisen sektorin säästöt Eri maissa on tehty hyötylaskelmia siitä, kuinka paljon seksuaaliterveyspalvelujen tarjoaminen säästää julkisia varoja. Riittävät ehkäisypalvelut ovat luultavasti kaikkein aliarvioiduin säästökohde. Raskaus, jonka ehkäisyn käyttö estää, ei ole sairaus. Sen vuoksi terveyspainotteisissa laskelmissa raskauden ehkäisyn hyötyvaikutuksia ei usein näy. Kuitenkin ehkäisyn ulottamisella kaikkien saataville on seksuaaliterveyden osa-alueista kenties kaikkein laajimmalle ulottuvat, ei-lääketieteelliset hyötyvaikutukset, kuten sivun 17 maaesimerkit osoittavat. Riittävien ehkäisypalvelujen tarjoaminen vähentää köyhyyttä ja edistää ympäristön kestävää kehitystä. Suurin puute nykyaikaisista ehkäisymenetelmistä ja luotettavista terveyspalveluista on kaikkein köyhimmissä maissa. Arviolta 200 miljoonalla naisella RIITTÄVIEN EHKÄISYPALVELUJEN TARJOAMINEN VÄHENTÄÄ KÖYHYYTTÄ JA EDISTÄÄ YMPÄRISTÖN KESTÄVÄÄ KEHITYSTÄ kehitysmaissa ei ole mahdollisuutta käyttää nykyaikaisia ehkäisymenetelmiä, sillä niitä ei ole joko lainkaan saatavilla, niiden hinta on liian korkea tai niiden käyttämistä vastustetaan uskonnollisista tai kulttuurisista syistä. Jos näiden naisten ehkäisypalvelujen tarve täytettäisiin, julkisten kulujen säästämisen lisäksi voitaisiin vuosittain ehkäistä 53 000 ei-turvalliseen aborttiin liittyvää kuolemaa ja 89 000 muista syistä johtuvaa äitiyskuolemaa. Myös lähes puoli miljoonaa lasta ei menettäisi äitiään. n 18

Kuva:Marja-Leena Salin 19

2 HIV-EPIDEMIA VIE TALOUSKASVULTA POHJAN maailmassa elää 33 miljoonaa hiv-positiivista jo 22 miljoonaa ihmistä on kuollut aidsiin vuonna 2007 hiv-tartunnan sai 2,5 miljoonaa ihmistä 20

Kuva:Marja-Leena Salin Kuva:Marja-Leena Salin Yksi puutteellisten seksuaaliterveyspalvelujen ja riittämättömän seksuaalikasvatuksen taloudelle tuhoisimmista seurauksista on hiv-epidemia, joka romuttaa jo saavutettua kehitystä ja aiheuttaa suunnattomia kustannuksia yhteiskunnille ja yksilöille. Hiv- ja aids-epidemiasta on tullut yksi tämän hetken suurimmista kehityshaasteista. Hivin ja aidsin vaikutuksesta talouskasvuun on esitetty erilaisia arvioita. Pessimististen laskelmien mukaan epidemia on hidastanut Saharan eteläpuolisen Afrikan maiden talouskasvua 2 4 prosentilla. Lisäksi arvioiden mukaan maissa, joissa vähintään 15 prosenttia väestöstä on saanut hiv-tartunnan, bruttokansantuotteen voi odottaa laskevan prosentilla vuosittain. Tällaisia maita ovat esimerkiksi Zimbabwe ja Botswana. Hiv-epidemian hoitamattomuus tulee valtioille kalliiksi. Epidemian kokonaiskustannukset voidaan laskea suoraan terveysjärjestelmiin kohdistuvista sekä epäsuorista, kuolleisuudesta aiheutuvista kustannuksista. Esimerkiksi Thaimaata koskevien laskelmien mukaan yksi aids-kuolema maksaa 22 000 dollaria sisältäen vain epäsuorat kustannukset. HIV-EPIDEMIA VAIKUTTAA TALOUTEEN AINAKIN NELJÄLLÄ TASOLLA: n Aidsin aiheuttamat kuolemat vähentävät työikäistä väestöä n Hiv-positiivisten työntekijöiden työn tuottavuus on alhaisempi. n Kotitalouksien terveydenhoitokulut nousevat, mikä vastaavasti vähentää muuta kulutusta. n Valtion terveydenhoito- ja sosiaalikulut nousevat. Hiv-epidemiasta kärsii eniten Saharan eteläpuolinen Afrikka, mutta tartunnat leviävät nopeimmin Venäjällä ja Aasiassa. Lähes puolet uusista tartunnoista todetaan 15 24-vuotiailla nuorilla. Epidemian pahimmin runtelemissa maissa, kuten Sambiassa, elinajan odote on laskenut vain 32 vuoteen. Venäjällä 80 prosenttia tartunnan saaneista on alle 30- vuotiaita. Talouden makrotasolla hiv-epidemian vaikutukset näkyvätkin ihmispääoman kaventumisena väestön menehtyessä ennenaikaisesti aidsiin. Kun työntekijät kuolevat tai ovat aidsin vuoksi työkyvyttömiä, yritysten ja valtion tuottavuus laskee, ja samalla menetetään työntekijän tiedot, taidot ja panos yhteiskunnan rakentamiseksi. 21

Togo Länsi- Sahara (n/a) Marokko 0.01% Algeria 0.01% Tunisia 0.04% Libya 0.05% Egypti 0.01% Gambia 2.4% 0.9% Senegal Guinea- Bissau 3.8% Sierra Leone 1.6% Mauritania 0.07% Guinea 1.5% Liberia 5,9% HIVIN YLEISYYS AFRIKASSA (% aikuisista) 0-2.9% 3-5.9% 6-10.9% Hiv ja julkinen sektori. Norsunluurannikko 7.1% Mali 1.7% Burkina Faso 2.0% Ghana 2.3% Benin 1.8% 3.2% 11-20.9% 21 % tai korkeampi Ei tiedossa Guinea 1.5% Nigeria 3.9% n Eteläinen Afrikka on pahasti hiv-epidemian kourissa. Esimerkiksi Swazimaassa peräti 33 % aikuisväestöstä on hiv-positiivisia. Muissa alueen maissa vähintään kuudesosa väestöstä on saanut tartunnan. Niger 1.1% Kamerun 6.8% Gabon 9.4% Cabinda Työntekijöiden vähenemisen myötä valtion verotulot pienenevät ja julkinen sektori kuormittuu. Aids-epidemian pahiten piinaamissa maissa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa sairaalapaikoista 50 80 prosenttia on täytynyt varata aids-potilaille. Esimerkiksi Burkina Fasossa yhden aids-potilaan sairaanhoitokustannukset vuodessa ovat kahdesta kolmeen kertaa maan bruttokansantuote asukasta kohden (per capita). Suurin osa kuluista tulee ylikuormitetun ja hauraan julkisen sektorin maksettavaksi. Sambiassa yli 2 500 opettajaa kuoli aidsiin vuonna 2001, eli joka kuudestoista opettaja. Malawissa vuosien 1990 2000 välisenä aikana julkisen sektorin työntekijöiden kuolleisuus kasvoi kymmenkertaiseksi hiv-epidemian takia. Etelä-Afrikassa Kongo 6.3% Tšad 3.7% Sudan 1.8% Angola 3.7% Namibia 19.6% Keski-Afrikan Tasavalta 12.7% Kongon Demokraattinen ZAIRE Tasavalta 3.9% Ruanda 3.1% Burundi 3.3% Sambia 17% Malawi 14.1% Zimbabwe 20.1% Botswana 24.1% Lesotho 23.2% Etelä-Afrikka 22.5% Swazimaa 33.4% Uganda 6.7% Tansania 6.5% arvioidaan, että vuoteen 2012 mennessä 25 prosenttia julkisen sektorin työntekijöistä on kuollut aidsiin. Tämä aiheuttaa mittavan työvoimapulan julkiselle sektorille samaan aikaan, kun palveluiden tarve kasvaa. Hiv ja vaikutukset säästöihin Eritrea 2.4% Etiopia 4.4% Kenia 6.1% Mosambik 16.1% Djibouti 3.1 Somalia 0.9% Lähde: UNFPA: State of the World Population 2007 UNICEF: Africa s Orphaned and Vulnerable Generations Children Affected by AIDS 2006, www.who.org Sekä yksittäisten kotitalouksien että valtion terveydenhoitokulujen nousu johtaa säästöjen vähenemiseen. Tämä puolestaan vaikeuttaa investointien tekemistä ja hidastaa talouskasvua. Madagaskar 0.5% 22

HIV JA AIDS SEKÄ KÖYHYYS ETELÄ-AFRIKASSA Vuosi 1990 1993 1995 2000 2001 2002 2003 2005 2015 Arvioidut aids-kuolemat 270 000 370 000 Hivin levinneisyys raskaana olevien 15 24-vuotiaiden naisten keskuudessa (%) 29,8% 31,6% Elinajanodote 60,6 58,2 47,7 41,5 Bruttokansantuote 8150 8510 9450 10070 Lähde: http://globalis.gvu.unu.edu Alle dollarilla päivässä elävien määrä (%) Lähde: http://globalis.gvu.unu.edu Arvioidut aids-kuolemat 10,02 6,28 10,71 AIDS-KUOLEMAT MOSAMBIKISSA Vuosi 1990 1993 1995 2000 2001 2002 2003 2005 89 000 111 000 n Aids-kuolemat ovat lisääntyneet Etelä-Afrikassa hälyttävää tahtia. Myös hivin levinneisyys kasvaa jatkuvasti. Hiv-epidemia on vaikuttanut voimakkaasti elinajanodotteeseen, jonka ennustetaan laskevan jopa 41,5 vuoteen 2015 mennessä. ETELÄ-AFRIKKA n Suomen ulkoasianministeriön Kauppapolitiikka-lehden raportin mukaan Etelä-Afrikka ei tasaisesta talouskasvustaan huolimatta ole pääsemässä parempaan luottoluokitusluokkaan. A-luokkaan nousemisen esteinä luokituslaitokset näkevät muun muassa sosiaaliset haasteet, kuten aids-epidemian laajuuden, köyhyyden ja tulojen epätasaisen jakautumisen. Epidemian leviämiseen on vaikuttanut merkittävästi myös se, ettei ongelman laajuutta hallinnon tasolla haluttu aluksi tunnustaa. Kyse on itseään ruokkivasta kehästä: hiv-epidemia lisää köyhyyttä ja eriarvoisuutta ja köyhyys hiv-tartuntoja. MOSAMBIK n Vuonna 2005 Mosambikin talouskasvu saavutti 7,7 prosenttia. Suurimpia kasvun lähteitä olivat kalastussektorin elpyminen, maatalouden jatkuva kasvu sekä rakennusalan vilkastuminen. Kansainvälisen valuuttarahasto IMF:n mukaan talouskasvu kääntyi kuitenkin laskuun ollen 7,4 prosenttia vuonna 2006 ja arviolta 6,4 prosenttia vuonna 2007 hiv-epidemian takia. HIV-EPIDEMIA LISÄÄ KÖYHYYDEN JA ERIARVOISUUDEN KIERRETTÄ 23