Kivessyövän osuus kaikista miesten pahanlaatuisista

Transkriptio

1 Katsaus MIKA RAITANEN JA PETTERI HERVONEN Kivessyöpä Kivessyöpä on yleisin nuorten miesten syöpä. Tavallisin syy hoitoon hakeutumiseen on kiveksen kivuton suureneminen. Kivessyöpää epäiltäessä on tärkeätä tutkia kivekset huolellisesti tunnustelemalla ja kaikukuvauksella. Kivessyövän ensivaiheen hoito on kiveksen ja siemennuoran poisto, johon liitetään tarvittaessa säde- tai solunsalpaajahoito, retroperitoneaalisten imusolmukkeiden poisto tai näiden yhdistelmä. Vaikka kivessyöpä uusiutuu usein, sen ennuste on hyvä tehokkaiden liitännäishoitojen ansiosta. Näiden hoitojen teho on sitä parempi, mitä nopeammin taudin uusiutuminen paljastuu. Tämä korostaa intensiivisen seurannan tärkeyttä. Erityisesti edenneen kivessyövän hoito ja seuranta edellyttävät monialaista yhteistyötä, ja taudin harvinaisuuden vuoksi näiden potilaiden hoito on järkevää keskittää. Kivessyövän osuus kaikista miesten pahanlaatuisista kasvaimista on noin 1 % ja urologisista syövistä noin 5 %. Se on kuitenkin yleisin pahanlaatuinen kasvain vuotiailla. Viimeisten 30 vuoden aikana ilmaantuvuus on lisääntynyt erityisesti teollistuneissa länsimaissa. Vuonna 2003 Suomessa todettiin 87 uutta kivessyöpää. Ilmaantuvuus on meillä maailman pienimpiä, noin. 3,4 / (Suomen syöpärekisteri 2004). Esimerkiksi Tanskassa se on yli kolminkertainen. Yli 90 % kivessyövistä on lähtöisin sukusoluja tuottavasta solukosta. Nämä ns. sukusolukasvaimet, joita tässä katsauksessa käsitellään, jaetaan histologisesti kahteen pääryhmään: seminoomiin ja muihin sukusolukasvaimiin, joita kutsutaan ei-seminoomiksi. Jälkimmäisiin kuuluvat embryonaalinen karsinooma, teratooma, ruskuaispussikasvain (yolk sac tumor) ja korionkarsinooma eli istukkasyöpä. Lisäksi tavataan edellisten sekamuotoja. Ei-seminoomien esiintymishuippu ajoittuu kolmanteen vuosikymmeneen ja seminoomien neljänteen. Yleisyysjärjestys on esitetty taulukossa 1. Duodecim 2005;121: TAULUKKO 1. Sukusolukasvainten histologinen luokitus ja yleisyys. Kasvain Osuus (%) Seminoomat klassinen (seminoomista) anaplastinen 5 10 spermatosyyttinen 2 12 Ei-seminoomat embryonaalinen karsinooma teratooma 5 10 kypsä epäkypsä ruskuaispussikasvain 5 korionkarsinooma eli istukkasyöpä 1 sekamuoto teratooma ja embryonaalinen karsinooma (teratokarsinooma) Vaikka % ei-seminoomista ja % seminoomista on todettaessa metastasoinut ja vaikka tauti uusiutuu kolmasosalla potilaista, on kivessyövän ennuste nykyään erinomainen. Kuolleisuus on alle 10 %, kun se ennen 1970-lukua oli vielä yli 50 % (Richie 1997). 743

2 Suomessa kuoli vuosina kivessyöpään vuosittain keskimäärin 15 henkilöä. Vuosina kuolleita oli kahdeksan ja vuonna 2001 kaksi (Suomen syöpärekisteri 2004). Ennusteen paraneminen johtuu pääasiassa luotettavasta levinneisyysselvityksestä ja tehokkaasta alkuhoidosta, jossa kiveksen poistoon liitetään tarvittaessa säde- tai solunsalpaajahoito sekä retroperitoneaalisten imusolmukkeiden poisto. Säännöllisen seurannan avulla uusiutuminen todetaan varhain. Erityisesti edenneen kivessyövän hoitotulokset ovat sitä paremmat, mitä useampia potilaita keskuksessa hoidetaan. Tämä puoltaa hoidon keskittämistä (Collette ym. 1999). Etiologia Kivessyövän etiologiaa ei tunneta. Yksilönkehityksen varhaisvaiheilla on ajateltu olevan keskeinen merkitys kivessyövän synnyssä (Sharpe ja Skakkebaek 1993), ja carcinoma in situ -muutosta pidetään muiden sukusolusyöpien paitsi spermatosyyttisen seminooman esiasteena (Skakkebaek 1972). On esitetty, että piilokiveksisyys lisää kivessyövän riskiä 3 14-kertaiseksi, ja noin 7 10 %:lla kivessyöpäpotilaista on anamneesissa laskeutumaton kives. Varhain tehty funikulolyysi ja orkidopeksia (kiveksen palauttaminen ja kiinnittäminen kivespussiin) ei kuitenkaan suojaa kokonaan kivessyövältä, ja piilokivespotilailla myös normaalisti laskeutuneeseen kivekseen liittyy 5 10 %:n syöpäriski. Myös perintötekijät saattavat vaikuttaa kivessyövän vaaraan. Yli potilaan aineistossa riski oli nelinkertainen, jos isällä oli ollut kivessyöpä, ja yhdeksänkertainen mikäli se oli ollut veljellä (Hemminki ja Li 2004). Endogeenisilla tai ympäristön estrogeeniyhdisteillä saattaa myös olla osuutta kivessyövän synnyssä ja esiintyvyyden lisääntymisessä (Sharpe ja Skakkebaek 1993), sillä samanaikaisesti myös siemennesteen laatu on heikentynyt ja piilokiveksisyyden ja siittimen alahalkion (hypospadia) esiintyminen on lisääntynyt (Brucker- Davis ym. 2003). Epäspesifisen tai sikotautiin liittyvän kivesatrofian osuus kivessyövän synnyssä on epäselvä. Vaikka kivessyöpä löytyy joskus kivekseen kohdistuneen trauman yhteydessä, ei traumalla sinänsä ole osuutta syövän synnyssä. Oireet Yleisin syy hoitoon hakeutumiseen on toisen kiveksen suureneminen, johon alle kolmasosalla potilaista liittyy myös kipua. Noin 20 % kivessyöpäpotilaista on hakeutunut hoitoon pelkästään kiveskivun vuoksi ja 10 %:lla ensioireena on etäpesäkkeisiin liittyvä selkä- tai vatsakipu, hengenahdistus tai veriyskä. Gynekomastiaa esiintyy noin 5 %:lla potilaista (Richie 1997). Kivessyöpää voidaan joskus luulla lisäkivestai kives-lisäkivestulehdukseksi tai kiveksen kiertymäksi. Sen sijaan hydro- tai spermatoseele, hematooma tai kivespussiin suuntautuva tyrä aiheuttavat harvemmin erotusdiagnostisia ongelmia. Vaikka viive ennen lopulliseen hoitopaikkaan pääsyä voi joskus johtua lääkärin tietämättömyydestä, suurin syy on potilas itsessään (Vasudev ym. 2004). Tietämättömyys kivessyövän mahdollisuudesta, kieltäminen ja pelko ovat kivessyöpäpotilailla yleisiä. Englannissa on lisätty kansallisella tiedotusohjelmalla tietoisuutta kivessyövästä, sen oireista ja kivesten omaehtoisesta tutkimisesta, ja viive hoitoon hakeutumiseen on lyhentynyt viidestä kahteen viikkoon viimeisten 18 vuoden aikana (Thornhill ym. 1986, Vasudev ym. 2004). Kaikkia kiveksensisäisiä palpoitavia muutoksia on pidettävä kivessyöpänä, kunnes toisin on osoitettu. Diagnostiikka Kliininen tutkimus. Kivessyöpää epäiltäessä tärkein tutkimus on kivesten tunnustelu, joka kannattaa aloittaa normaalista kiveksestä. Normaali kives on konsistenssiltaan tasainen ja liikkuva, ja siitä erottaa lisäkiveksen hyvin. Kiveskasvain tuntuu tyypillisesti kiinteänä tai kumimaisena resistenssinä kiveksen sisällä. Samanaikainen hydroseele voi vaikeuttaa kiveksen palpaatiota. Kivespussin läpivalaisu taskulampulla on avuksi erotettaessa valoa läpäisemätöntä syöpäkasvainta valoa läpi päästävästä hydroja spermatoseelestä. Mahdollinen gynekomastia tulee selvittää ja soliskuopan imusolmukkeet ja vatsa palpoida. 744 M. Raitanen ja P. Hervonen

3 Kuvantaminen. Kaikukuvaus on nykyään helposti saatavilla oleva, edullinen ja herkkä kuvantamismenetelmä, ja sitä tulisikin käyttää aina epäiltäessä kivessyöpää. Sen herkkyys kiveskasvaimen osoittamisessa on lähes 100 %, ja sen avulla voidaan selvittää luotettavasti, onko muutos kiveksen sisä- vai ulkopuolella. Näytteen ottoa kiveksestä ei syöpäepäilyssä suositella, ei edes kaikuohjauksessa. Merkkiaineet. Kivessyöpä on yksi harvoista syövistä, joille on olemassa luotettavia merkkiaineita: alfafetoproteiini, istukkagonadotropiini ja laktaattidehydrogenaasi. Suurentuneet merkkiainepitoisuudet viittaavat kasvaimen olemassaoloon, ja pitoisuuksien määrityksestä on suuresti apua diagnostiikassa ja seurannassa. Merkkiainepitoisuuksia voidaan myös käyttää taudin ennusteen arvioimisessa (Klein 1993, Richie 1997). Alfafetoproteiini (AFP) on glykoproteiini, jota erittyy raskauden aikana ruskuaispussista. Ei-seminoomissa AFP-pitoisuus on suurentunut %:ssa tapauksista, kun taas puhdas seminooma ei eritä AFP:tä. Jos AFP-arvo on suurentunut seminoomaa sairastavalla potilaalla, kyseessä on sekakasvain, jonka hoito ja seuranta tulee suunnitella kuten ei-seminoomissa. Istukkagonadotropiini (hcg) on hormoni, jota synsytiotrofoblastit tuottavat raskauden aikana. Ei-seminoomista noin % ja seminoomista noin 10 % tuottaa hcg:tä. Noin 90 %:ssa ei-seminoomista AFP:N tai hcg:n tai molempien pitoisuus on suurentunut. Laktaattidehydrogenaasi (LDH) on merkkiaineista epäspesifisin. Sen pitoisuus riippuu kasvainmassan määrästä, ja pitoisuus voi olla suurentunut jopa 80 %:lla sekä edenneissä seminoomissa että ei-seminoomissa. Negatiiviset merkkiainepitoisuudet eivät sulje pois kivessyövän mahdollisuutta. Vaikka kiveksen poiston jälkeen suurentuneiksi jääneet merkkiainearvot viittaavat jäännöskasvaimeen tai etäpesäkkeiden mahdollisuuteen, ei normaalistuminen aina tarkoita hoidon onnistumista. Noin 30 %:lle potilaista kehittyy etäpesäkkeitä myöhemmin, vaikka syöpää olisi alun perin pidetty kivekseen rajoittuneena ja merkkiainepitoisuudet olisivat pienentyneet normaaleiksi (Richie 1997). Ensivaiheen hoito Kivessyöpää epäiltäessä ensivaiheen hoito on kiveksen tutkimusleikkaus, jonka yhteydessä voidaan tarvittaessa ottaa näyte jääleiketutkimusta varten. Leikkaus tehdään nivusviillosta, ja siinä siemennuora otetaan esiin nivuskanavan sisäsuun tasosta ja suljetaan pehmeällä pihdillä. Tällä pyritään estämään kasvainsolujen hematogeeninen leviäminen kiveksen manipuloinnin aikana. Toisaalta se mahdollistaa kiveksen säästämisen, jos jääleike osoittautuu hyvänlaatuiseksi. Jos diagnoosi on kaikututkimuksen ja palpaation perusteella varma tai syöpä varmistuu jääleiketutkimuksessa, tehdään kiveksen radikaali poisto eli orkiektomia. Siemennuoran verisuonet ja siemenjohdin suljetaan ja katkaistaan ja kives poistetaan. Kiveksen poistamiseen liittyy nuorilla miehillä usein ahdistusta ja sen vuoksi potilaille tulee kertoa, että poistettu kives on mahdollista korvata proteesilla. Proteesi voidaan asentaa joko samassa leikkauksessa tai myöhemmin potilaan niin halutessa. Levinneisyystutkimukset Kivessyövän levinneisyysaste määritellään thoraxröntgenkuvan, merkkiainepitoisuuksien, histologisen vastauksen ja tietokonekerroskuvauksen (TT) perusteella. Levinneisyysluokituksia on useita, joista Euroopassa ovat yleisimmin käytössä Peckhamin luokitus (taulukko 2) (Horwich 1995) ja TNM-luokitus (taulukko 3) (Sobin ja Wittekind 2002). TAULUKKO 2. Kivessyövän levinneisyysluokitus. Levinneisyysaste I II II A II B II C III IV Kasvaimen levinneisyys Kasvain rajoittuu kivekseen Kasvain levinnyt retroperitoneaalisiin ja abdominaalisiin imusolmukkeisiin imusolmukkeiden koko < 2 cm imusolmukkeiden koko 2 5 cm imusolmukkeiden koko > 5 cm Etäpesäkkeitä pallean yläpuolisissa imusolmukkeissa Imuteiden ulkopuolinen metastasointi (keuhkot, maksa, aivot, luusto) Kivessyöpä 745

4 TAULUKKO 3. Kivessyövän TNM- ja S-luokitus. T (kasvain) T0 Ei kasvainta Tis Intratubulaarinen sukusoluneoplasia T1 Kasvain rajoittuu kivekseen ja lisäkivekseen ilman verisuoni- tai imutieinvaasiota. Kasvain voi työntyä valkokalvoon (tunica albuginea testis) mutta ei tuppikalvoon (tunica vaginalis testis) T2 Kasvain rajoittuu kivekseen ja lisäkivekseen; lisäksi esiintyy verisuoni- tai imutieinvaasiota tai kasvain työntyy valkokalvon läpi tuppikalvoon T3 Kasvain työntyy siemennuoraan T4 Kasvain työntyy kivespussiin N (imusolmukkeet) N0 Ei leviämistä imusolmukkeisiin N1 Leviäminen yhteen tai useampaan imusolmukkeeseen, läpimitta < 2 cm N2 Leviäminen yhteen tai useampaan imusolmukkeeseen, läpimitta 2 5 cm N3 Leviäminen yhteen tai useampaan imusolmukkeeseen, läpimitta > 5 cm M (etäpesäkkeet) M0 Ei etäpesäkkeitä M1 Etäpesäkkeitä M1a Etäpesäkkeitä ei-alueellisissa imusolmukkeissa tai keuhkoissa M1b Etäpesäkkeitä muualla kuin alueellisissa imusolmukkeissa tai keuhkoissa S (kasvainmerkkiaineet) S0 Normaalit merkkiainearvot LDH (U/L) hcg (mlu/ml) AFP (ng/ml) S1 < 1,5 x N ja < ja < 1000 S2 1,5 10 x N tai tai S3 >10 x N tai > tai > LDH = laktaattidehydrogenaasi, hcg = istukkagonadotropiini, AFP = alfafetoproteiini, N = viitealueen yläraja Thoraxröntgenkuvaus ja merkkiainepitoisuuksien määritys tulee tehdä kaikille potilaille jo ennen kiveksen poistoa. Muut levinneisyystutkimukset voidaan tehdä histologisen vastauksen valmistuttua. Vastauksesta tulee selvitä histologisen luokituksen lisäksi mahdollinen verisuonija imutieinvaasio, invaasio valkokalvoon (tunica albuginea testis), tuppikalvoon (tunica vaginalis testis) tai kivespussiin. Kivessyöpä leviää ensivaiheessa paikallisiin ja para-aortaalisiin imusolmukkeisiin ja sitten välikarsinan ja soliskuopan imusolmukkeisiin. Hematogeeninen leviäminen on yleisempää ei-seminoomissa. Tällöin etäpesäkkeiden ilmaantumisen yleisyysjärjestys on keuhkot, maksa, vatsan elimet, aivot ja luusto. TT on korvannut aiemmin käytetyn imutiekuvauksen nopeutensa, objektiivisuutensa ja vähempien varjoaineen käyttöön liittyvien haittavaikutustensa vuoksi. Sen sensitiivisyys etäpesäkkeiden osoittamisessa on %. Vatsan ja rintakehän TT tulee tehdä kaikille kivessyöpäpotilaille. Lymfadenektomia Kivessyövässä retroperitoneaalinen lymfadenektomia (RPLND) mahdollistaa tarkan levinneisyysluokituksen. Se paljastaa imusolmukemetastasoinnin %:lla potilaista. Aiemmin sitä käytettiin levinneisyystutkimuksena, mutta parempien kuvantamismenetelmien ja solunsalpaajahoitojen ansiosta RPLND:tä ei tässä tarkoituksessa yleensä enää suositella. Jos alun perin suurentuneet olevat merkkiainepitoisuudet normaalistuvat orkiektomian jälkeen levinneisyysasteen I ei-seminoomassa, hoitovaihtoehdot ovat liitännäissolunsalpaajahoito tai RPLND tai pelkkä seuranta. Mikäli kivekseen rajoittuvassa (levinneisyysaste I) ei-seminoomassa kasvainmerkkiainearvot ovat normaalit toteamisvaiheessa, ne eivät välttämättä paljasta uusiutumista, ja sen vuoksi on suositeltu kasvaimenpuoleista RPLND:tä (Stephenson ja Sheinfeld 2004). Muuten RPLND:n käyttö on nykyään vähäistä. Levinneisyysasteessa II voidaan RPLND:n jälkeen siirtyä seurantaan, jos merkkiainepitoisuudet normaalistuvat ja jos etäpesäkkeiden koko on alle 2 cm ja lukumäärä alle kuusi. Mikäli nämä raja-arvot ylittyvät, suositellaan liitännäishoidoksi solunsalpaajalääkitystä. Sädehoito Seminooma on erittäin sädeherkkä, ja sen vuoksi sädetystä voidaan käyttää orkiektomian jälkeen liitännäishoitona sekä kivekseen rajoittuneessa (levinneisyysaste I) että edenneessä (levinneisyysaste II A ja B) taudissa. Levinneisyysasteessa I hoito kohdistetaan lantion alueen retroperitoneaalisiin kasvaimenpuoleisiin paikallisiin imusolmukkeisiin. Tavallisimmin käytetään 746 M. Raitanen ja P. Hervonen

5 kokonaisannosta Gy, joka riittää tuhoamaan piilevän metastasoinnin. Kerta-annos on tavallisesti 1,5 1,8 Gy/vrk ja sädehoidon kesto noin kolme viikkoa. Tuoreessa eurooppalaisessa suosituksessa sädehoitotilavuutta on pienennetty käsittämään vain para-aortaalialueen retroperitoneaaliset imusolmukkeet ja sädehoitoannosta on pienennetty määrään 20 Gy (Schmoll ym. 2004). Seminooman sädehoitoannokset ja hoitokenttäjärjestelyt eivät Suomessa ole vielä vakiintuneet täysin yhtenäisiksi. Toisena vaihtoehtona on leikkauksenjälkeinen tiivis seuranta. Vaikka uusiutuminen todetaan noin 15 %:lla potilaista, ovat hoitotulokset olleet samanlaiset sädehoito- ja seurantaryhmissä. Seurannan etuna on turhan hoidon ja siitä aiheutuvien haittavaikutusten välttäminen, ja se sopii esimerkiksi lapsia suunnitteleville ja tiiviiseen seurantaan motivoituneille potilaille. Seurannan haittana on suuri resurssien tarve. Levinneisyysasteen II A ja B seminoomissa annetaan orkiektomian jälkeen para-aortaalisille ja kasvaimenpuoleisille iliakaalisille imusolmukealueille Gy:n sädehoito (Chung ym. 2004). Sädehoidon jälkeen kohdealueelle jäävä kudosmassa eli jäännöstuumori on yleensä fibroottista massaa, mutta kyseessä voi olla myös ns. sekatuumorin ei-seminoomakomponentti. Tällöin on suositeltu merkkiainepitoisuuksien seurantaa aktiivisen taudin paljastamiseksi ja positroniemissiotomografiaa (PET) (De Santis ym. 2003, Jyrkkiö ym. 2003), jonka asema on kuitenkin toistaiseksi kiistanalainen. Pieniä, alle 3 cm:n kokoisia jäännöstuumoreita voidaan pelkästään seurata. Suurempien, solunsalpaajahoidon jälkeisten jäännöstuumorien hoidossa täydentävästä sädehoidosta ei ole todettu olevan hyötyä (Duchesne ym. 1997). Myöskään jäännöstuumoreiden leikkaushoito ei ole täysin vakiintunut hoitomuoto. Sädehoidon yleisimmät välittömät haittavaikutukset ovat pahoinvointi (50 %:lla) ja ripuli. Myöhäishaittoina esiintyy närästystä (5 %:lla) ja mahahaavaa (2 %:lla). Sekundaarisyövän eli sädehoidon kohdealueelle tai aivan sen läheisyyteen ilmaantuvien muiden kiinteiden kasvainten riski on 1,5 2-kertainen vuoden kuluessa, mutta sen toivotaan pienenevän uusien hoitokäytäntöjen myötä. Kivessyöpä Solunsalpaajahoito Seminooma. Sädehoidon ja seurannan lisäksi levinneisyysasteen I seminoomassa vielä vakiintumaton liitännäishoito on karboplatiinisolunsalpaajalääkitys, jonka tulokset ovat verrattavissa sädetykseen (Oliver ym. 2004). Sitä voidaan harkita, ellei potilas sovellu sädehoitoon tai seurantaan. Myös levinneisyysasteissa II A ja B sisplatiinipohjaisia solunsalpaajayhdistelmiä käytetään sädehoitoon soveltumattomien potilaiden liitännäishoitona ja taudin uusiutuessa. Ei-seminooma. Kiveksen rajoittuneen (levinneisyysaste I) ei-seminooman hoidossa on bleomysiinin, etoposidin ja sisplatiinin yhdistelmä (BEP) vakiinnuttanut asemansa. Vaihtoehtona tälle on seuranta tai RPLND. Solunsalpaajahoitoa suositellaan annettavaksi orkiektomian jälkeen, jos kasvainmerkkiainepitoisuus jää suurentuneeksi. Hoidon valintaan vaikuttavat embryonaalisen karsinooman suuri osuus kasvaimessa, verisuoni- tai imutieinvaasio, primaarituumorin suuri koko, potilaan nuori ikä ja Ki-67-proliferaatioantigeenin pitoisuus. Myös levinneisyysasteiden II ja III ei-seminoomissa hoidossa käytetään BEP-hoitoa. Kuitenkin %:lla tauti uusiutuu tai primaarihoidolla saavutetaan vain osittainen vaste. Tunnettuja eiseminooman uusiutumista ennakoivia tekijöitä ovat primaarituumorin sijainti ja histologia, vaste primaarihoitoon, aikaisemman remission kesto ja kasvainmerkkiaineiden pitoisuudet. Uusiutumisvaiheen ns. salvage-hoidossa ei toistaiseksi ole vakiintunutta käytäntöä (Beyer ym. 2001), mutta intensiivi- eli suuriannoshoito on osoittautunut tehokkaaksi ja suhteellisen turvalliseksi (Rick ym. 2004). Lupaavista tutkimustuloksista (Beyer ym. 2001) huolimatta satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole voitu osoittaa elinajan pidentyneen (Rosti ym. 2002). Suuriannoshoitoa pitäisi harkita ennustetekijöiden perusteella taudin uusiutuessa, ja hoito tulisi antaa keskitetysti ja kliinisten lääketutkimusten puitteissa. Solunsalpaajahoidon haittavaikutuksista yleisimmät ovat bleomysiinin aiheuttama keuhkofibroosi, johon liittyy varsinkin luuydinlaman yhteydessä 0,5 4 %:n kuolleisuus. Sisplatiini on munuaistoksinen ja voi aiheuttaa pysyvän kuu- 747

6 lovaurion. Etoposidi puolestaan lisää leukemiariskiä. Seuranta Seurannan tavoite on mahdollisen uusiutumisen varhainen toteaminen ja primaarihoidon myöhäishaittojen toteaminen. Sen perustana ovat kliininen tutkimus, johon kuuluvat soliskuoppien ja vatsan palpaatio, sekä merkkiaineiden määritys ja kuvantamistutkimukset (thoraxröntgenkuvaus ja TT). Koska jäljellä olevan kiveksen syöpäriski on 2 3 %, on myös sen tunnustelu tärkeää. Seurantaohjelma riippuu kasvaintyypistä, merkkiainepitoisuuksista ja annetusta lisähoidosta. Seminooma. Levinneisyysasteiden I II B seminoomien seurantaan kuuluvat kliinisen tutkimuksen ja thoraxröntgenkuvauksen lisäksi hcg-merkkiaineen (pitoisuus suurentunut 10 %:lla seminoomapotilaista) määrittäminen kolmen kuukauden välein vuoden ajan, sen jälkeen neljän kuukauden välein vuosina 2 3, kuuden kuukauden välein vuosina 4 5 ja tämän jälkeen vuosittain kymmeneen vuoteen asti. Ellei levinneisyysasteen I seminoomassa ole annettu sädehoitoa, suositellaan lisäksi vatsan TT:tä. Levinneisyysasteiden II C ja III seurannassa on tärkeää primaaritaudin sijaintipaikkojen seuranta. Erityisesti silloin, kun on todettu retroperitoneaalinen jäännöstuumori, tulee tilannetta seurata TT-kuvauksin, kunnes massa häviää (Kondagunta ym. 2003). Seminooma on uusiutuessaankin hoidettavissa kuratiivisesti. Ei-seminooman mahdollinen uusiutuminen tapahtuu useimmiten 0,5 2 vuoden kuluessa hoidosta. Ensimmäisen vuoden aikana määritetään kasvainmerkkiaineiden (hcg ja AFP) pitoisuudet kuukausittain ja kliininen tutkimus tehdään kahden kuukauden välein. TT-kuvaus tehdään 2 6 kuukauden välein merkkiainearvojen ja mahdollisesti tehdyn RPLND:n mukaan. Kuvausväli on 2 3 kuukautta, jos merkkiainearvot ovat normaalit, ja kuusi kuukautta, jos RPLND on tehty. Thoraxröntgenkuva otetaan käynneillä, joita ennen ei tehdä TT-kuvausta. Toisen ja kolmannen seurantavuoden aikana tutkimukset toistetaan 3 4 kuukauden välein ja tätä seuraavien kahden vuoden aikana puolivuosittain. Seurantaa suositellaan jatkettavaksi tämän jälkeenkin vuosittain avoterveydenhuollossa, ja tällöin TT tehdään, jos merkkiaine arvot suurenevat tai muuten herää epäily taudin uusiutumisesta. Vaikutus hedelmällisyyteen Kivessyövän ja hedelmättömyyden yhteys on osoitettu useissa tutkimuksissa (Turek ym. 1998). Hedelmättömyys saattaa johtua esimerkiksi kivessyövän hormonaalisesta aktiivisuudesta ja siittiövasta-aineista, mutta myös kivessyövän synnyssä mahdollisesti osallisena olevilla estrogeeniyhdisteillä voi olla spermatogeneesiä heikentävä vaikutus. Petersen ym. (1999) osoittivat, että kivessyöpäpotilaan siemennesteen laatu on heikentynyt jo toteamisvaiheessa ja syöpäkiveksen poisto heikentää sitä entisestään. Myös säde- ja solunsalpaajahoito heikentävät siemennesteen laatua (Turek ym. 1998). Jäljellä oleva kives on suojattava hyvin, sillä jo yli 2 Gy:n sädeannos kivekseen aiheuttaa pysyvän Y D I N A S I A T Kaikkia kiveksensisäisiä palpoitavia muutoksia pidettävä kivessyöpänä, kunnes toisin on osoitettu. Kudosnäytteen otto kivespussin läpi on syöpäepäilyssä kielletty. Levinneen kivessyövän hoito edellyttää monialaista yhteistyötä, ja näiden potilaiden hoito on järkevää keskittää. Kivessyövän ennuste on hyvä. Riskiryhmään kuuluvia on neuvottava ja rohkaistava kivesten omaehtoiseen seurantaan. 748 M. Raitanen ja P. Hervonen

7 hedelmättömyyden, mutta suojatun kiveksen toiminta elpyy kahdessa vuodessa ennalleen. Solunsalpaajahoitoon usein liittyvä atsoospermia (siemennesteessä ei lainkaan siittiöitä) korjautuu %:lla potilaista mutta jää osalla pysyväksi. Vaurion aste riippuu käytetystä aineesta ja annoksesta (Lampe ym. 1997). Toisaalta osalla potilaista kivessyövän hoito parantaa siemennesteen laadun jopa normaaliksi (Nijman ym. 1987). Lapsia suunnittelevien on varminta luovuttaa siittiöitä säilytettäväksi mahdollista myöhempää käyttöä varten viimeistään ennen säde- tai solunsalpaajahoitoa. Ennuste Kivessyövän ennuste on hyvä. Keskimäärin noin 90 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua (Richie 1997). Ennuste riippuu kuitenkin kasvaimen histologiasta, primaarikasvaimen sijainnista, etäpesäkkeiden olemassaolosta ja sijainnista sekä merkkiainepitoisuuksista. Näiden ennustetekijöiden perusteella potilaat voidaan jakaa hyvän, kohtalaisen ja huonon ennusteen ryhmään (International Germ Cell Cancer Collaborative Group 1997). Seminoomapotilaista 90 %:lla ennuste on hyvä. Heistä on viiden vuoden kuluttua elossa 86 %. Lopuista (10 %) tapauksista ennuste on kohtalainen: 72 % potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua. Ei-seminoomissa ennuste on hyvä 72 %:lla potilaista. Heistä elossa viiden vuoden kuluttua on 92 %. Ei-seminoomissa ennuste on kohtalainen 28 %:lla. Heistä on viiden vuoden kuluttua elossa 80 %. Ennuste on huono 16 %:ssa ei-seminoomista, ja näistä potilaista on elossa viiden vuoden kuluttua 48 %. Lopuksi Kivessyövän varhainen toteaminen, kiveksen poistoon tarvittaessa liitettävät lisähoidot, tiivis seuranta ja mahdollisen uusiutumisen nopea paljastuminen ovat kivessyövän hyvän ennusteen perusta. Viive hoitoon pääsyssä on lyhentynyt valistuksen ansiosta. Nuoria miehiä tulisi rohkaista kivesten omaehtoiseen tutkimiseen ja hoitoon hakeutumiseen muutosten ilmaantuessa. Omaehtoinen seuranta on tärkeää erityisesti riskiryhmään kuuluville, joiden isällä tai veljellä on todettu kivessyöpä tai joilta on hoidettu laskeutumaton kives. Kaikkia kiveksen sisässä tuntuvia muutoksia on pidettävä aluksi kivessyöpänä, ja potilas on ohjattava viipymättä jatkotutkimuksiin, joissa muutoksen tarkempi luonne selvitetään. Kirjallisuutta Beyer J, Rick O, Siegert W, Bokemeyer C. Salvage chemotherapy in relapsed germ cell tumors. World J Urol 2001;19:90 3. Brucker-Davis F, Pointis G, Chevallier D, Fenichel P. Update on cryptorchidism: endocrine, environmental and therapeutic aspects. J Endocrinol Invest 2003;26(6): Chung PWM, Gospodarowicz MK, Panzarella T, ym. Stage II testicular seminoma: Patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol 2004;45: Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, ym. Impact of treating institution on survival of patients with poor-prognosis non-seminoma. J Natl Cancer Inst 1999;91(19): De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, ym. FDG-PET as prognostic indicator for seminoma residuals: an update from the multicenter SEMPET study. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:382(Abstr 1535). Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, ym. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma a diminishing role. Eur J Cancer 1997;33: Hemminki K, Li X. Familial risk in testicular cancer as a clue to a heritable and environmental aetiology. Br J Cancer 2004;90(9): Horwich A. Testicular cancer. Kirjassa: Horwich A, toim. Oncology a multidisciplinary textbook. London: Chapman and Hall, 1995, s International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International germ cell consensus classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15: Jyrkkiö S, Nuutinen J, Minn H. PET-tutkimus syövän hoidon suunnittelussa ja hoitovasteen seurannassa. Suom Lääkäril 2003;7: Klein EA. Tumor markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20: Lampe H, Horwich A, Norman A, Nicholls J, Dearnaley DP. Fertility after chemotherapy for testicular germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15: Kondagunta GV, Sheinfeld J, Motzer RJ. Recommendations of follow-up after treatment of germ cell tumors. Semin Oncol 2003;30: Nijman JM, Koops HS, Kremer J, ym. Gonadal function after surgery and chemotherapy in men with stage II and III nonseminomatous testicular tumors. J Clin Oncol 1987;5: Oliver RT, Mason M, Von der Masse H, ym. A randomised comparison of single agent carboplatin with radiotherapy in the adjuvant treatment of stage I seminoma of the testis, following orchiectomy. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:385(Abtr 4517). Petersen PM, Skakkebaek NE, Rorth M, Giwercman A. Semen quality and reproductive hormones before and after orchiectomia in men with testicular cancer. J Urol 1999;161(3): Richie JP. Neoplasms of the testis. Kirjassa: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, toim. Campbell s Urology. 7. painos. Philadelphia: WB Saunders Co., 1997, s Rick O, Kollmannsberger C, Hartmann JT, ym. The role of high-dose chemotherapy in relapsed germ cell tumors. World J Urol 2004; 22: Rosti G, Pico JL, Wandt H, ym. High-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumors; first results of a prospective randomised trial of the European Group for Blood and Marrow Kivessyöpä 749

8 Transplantation (EBMT): IT-94 study. Proc Ann Soc Clin Oncol 2002;21:180a (Abstrakti 716). Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, ym. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European germ cell cancer consensus group (EGCCCG). Ann Oncol 2004;15: Sharpe RM, Skakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993;341: Skakkebaek NE. Possible carcinoma in situ of the testis. Lancet 1972;2: Sobin LH, Wittekind Ch., toim. UICC:TNM Classification of malignant tumours. 6. painos, Wiley-Liss, Inc., Stephenson AJ, Sheinfeld J. The role of lymph node dissection in the management of testicular cancer. Urol Oncol 2004;22: Suomen syöpärekisteri 2004: Thornhill J, Conroy R, Kelly D, Walsh A, Fennelly J, Fitzpatric J. Public awareness of testicular cancer and the value of self examination. BMJ 1986;293: Turek PJ, Lowther DN, Carroll PR. Fertility issues and their management in men with testis cancer. North Am 1998;25: Vasudev NS, Joffe JK, Cooke C, Richards F, Jones WG. Delay in the diagnosis of testicular tumours changes over the past 18 years. Br J Gen Pract 2004;54: MIKA RAITANEN, dosentti, erikoislääkäri mika.raitanen@epshp.fi Seinäjoen keskussairaala, urologian yksikkö Seinäjoki PETTERI HERVONEN, LL, erikoislääkäri TAYS:n syöpätautien yksikkö TAYS 750