Tiede, tutkimus ja käytäntö Maaret Castrén 11/20/2016 1

Transkriptio

1 Tiede, tutkimus ja käytäntö Maaret Castrén 11/20/2016 1

2 Tiede X Koulutus X Käytäntö = Eloonjääminen

3 SEMMELWEISS 175 vuotta sitten Vuonna 2016 Hoitajat 58% Lääkärit 29% 11/20/2016 3

4

5

6 VITAALIT SBU RAPORTTI 2009 Hengitystaajuus ja tajunnan taso parhaat kuolleisuuden ennustajat Verenpaine ja temp täysin vailla näyttöä Ikä Jokainen vuosi lisäsi kuolleisuutta 5% 20 november 2016 Maaret Castrén 6

7 Vitaalit ei-selekoituneessa materiaalissa Ljungren Castrén 20 november 2016 Maaret Castrén 7

8 KUOLLEISUUDEN RISKI Saturaatio alle 90% x 5.2 verrattuna yli 95% HT > 30 x 4.9 HT < 8 x 18.1 Tajunnantaso Verbaalinen x 4.9 Reaktio vain kipuun x 5.4 Reagoimaton x 31.0 Lisääntyvä ikä vahvasti assosioitunut korkeampaan kuolleisuuteen 20 november 2016 Maaret Castrén 8

9 Adherence to resuscitation guidelines and quality of care after ROSC in the pre-hospital setting Kirves H, Skrifvars M, Vähäkuopus M, Ekström K, Martikainen M, Castren M 40% 157 potilaasta hoidettiin suosituksen 83 % of sub-optimaalisest hoidetuista lääkäri paikalla verrattuna 95 % optimaalisesti hoidetuista (p=0,017) HUS alueella 52 % ja Oulussa vain 16 % suosituksen mukaan(p=0.001) Oulussa lääkäri paikalla 96 %, HUS alueella 83 % Sub-optimaalinen hoito korreloi kuolleisuuteen 20 november 2016 Maaret Castrén 9

10 ELVYTYSSUOSITUS BERDOWSKY J 2009 RESUSCTATION Kesti 17 kk ennenkuin GL2005 oli implementoitu yli 80% järjestelmistä

11

12 ENSIHOITAJA JA SOP REMCO EJEM % päivystyspotilaista saa suositeltua hoitoa Sydänpysähdys, ST-AMI, Traumaattinen aivovamma Suosituksista poikkeaminen aiheutti lisääntynyttä kuolleisuutta ja komplikaatioita 55% vastasi (248/452) Töissä keskimäärin 11 vuotta Seurasivat 83% ohjeita (itseilmoitus) Ohjeet liian monimutkaisia Mukaan ohjeiden tekoon Simuloi uuden ohjeen mukainen toiminta Potilaan hoitotulos parempi?? Kolleegoiden toiminta

13 Hengitystien hallinta puutteita Cook TM BJA sairaalaa, joista 192 osallistui Parhaat tulokset: Senioriapu nopeasti saatavilla 88% Koulutettu, osaava henkilö aina paikalla hengitystieongelmissa 84% Vaikea hengitystie-välineistö välittömästi saatavilla 73% 20 november 2016 Maaret Castrén 13

14 Huonoimmat tulokset: Checklist käytössä 45% Vaikea hengitystie-välineistö sama kuin muualla sairaalassa 68% Kapnografi aina käytössä 72% 20 november 2016 Maaret Castrén 14

15 ONGELMA Huono dokumentaatio Hengitystaajuus 57 % Saturaatio 86 % Verenpaine 87 % Syke 89 % Temp 30 % Glukoosi 27 % 20 Alexandra november Svensson 2016 Maaret Castrén 9 juni

16 Lisähappi sydäninfarktissa Steele 1900 BMJ Lisähappi helpottaa angina pectoris oireita Rawles 1976 BMJ Lisähappi lisää sydänlihaksen vauriota 24% Beasley 2007 J R Soc Med Lisähappea edelleen kaikille AVOID 2015 Circulation Lisähappi lisää sydänlihaksen vauriota 27%

17

18 Käypä Hoito ST-nousuinfarkti Ensihoidon ohje Happeuttaminen: rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ST-nousuinfraktissa. Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus, akuutti vajaatoiminta. Näytönaste C eli niukka tutkimusnäyttö: ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

19 Käypä hoito Sepelvaltimotautikohtaus Ensihoidon ohje: Happeuttaminen: lisähappea annetaan vain, jos potilaalla on hypoksia, hengenahdstusta tai akuutti vajaatoiminta Näytönaste D eli ei tutkimusnäyttöä: asiantuntijoiden tulkinta tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

20

21 ILCOR 7 työryhmää Acute Coronary Syndrome (ACS) Advanced Life Support (ALS) Basic Life Support (BLS) Education, Implementation and Teams (EIT) First Aid Neonatal Resuscitation (NRP) Pediatric Life Support (Peds)

22

23 Peruselvytys Analysis of rhythm during chest compression Check for circulation during BLS Chest compression depth Chest compression only CPR vs conventional CPR Chest compression rate Chest wall recoil Compression ventilation ratio CPR prior to defibrillation Dispatcher instruction in CPR Dispatcher recognition of cardiac arrest Drowning EMS CC only vs standard CPR Feedback for CPR quality Harm from CPR to victims not in arrest Minimizing pauses in chest compressions Opioid overdose response education Passive ventilation techniques Public access AED programs Rhythm check timing Starting CPR Timing of CPR cycles (2 min vs other)

24 C2015 PICO Population: Among adults and children who are in cardiac arrest outside of a hospital Intervention: Does the ability of a dispatch system to provide CPR instructions Comparison: Compared with a dispatch system where no CPR instruction are ever provided Outcomes: change

25 INCLUSION/EXCLUSION & ARTICLES FOUND Included Comparative studies reporting on dispatcherassisted cardiopulmonary resuscitation for adult and pediatric cardia c arrest. Excluded Unpublished studies or only published in abstract form, manikin, and animal studies. Search identified 308 studies We included 14 (3 RCTs, 6 before-after, 5 cohort studies)

26 Eligibility Criteria Exposure/ Outcome Confounding Follow up RISK OF BIAS IN STUDIES Non-RCT bias assesment Study Year Design Total Patients Population Industry Funding Akane 2012 Cohort 1,780 Any P-OHCA No High Unclear High Low Bang 1999 Cohort 473 OHCA No High Low High Low Bray 2011 Before-after 3,122 OHCA No Low Low Low Low Culley 1991 Before-after 6,918 VF/VT OHCA No Low Low High High Eisenberg 1985 Before-after 446 OHCA No Low Low High High Kuisma 2005 Cohort 373 VF/VT OHCA No Low Low High Low Rea 2001 Cohort 7,265 OHCA No Low Low Low Low Stipulante 2014 Before-after 600 OHCA No Low Low High Low Tanaka 2012 Before-after 4,995 OHCA No Unclear Unclear High Unclear Vaillancourt 2007 Before-after 529 OHCA No Low Low High Low Van Vleet 2012 Cohort 778 OHCA No High Unclear High Low

27 EVIDENCE PROFILE TABLE(S)

28 EVIDENCE PROFILE TABLE(S)

29 PROPOSED CONSENSUS ON SCIENCE STATEMENTS For the critical outcome of survival with favourable neurological outcome, we have identified very low quality evidence from two RCTs (one reporting outcomes at hospital discharge, the other at end-of-study), one cohort study (outcome at 30 days), and one before-after study (outcome at one year). The before-after study by Tanaka (2012, 4,995) was the only one to show a marginal benefit at one year [3/20 (15%) survived before, and 10/35 (29%) after the educational intervention; p=0.044].

30 LINDA O'NEAL This is fine and dandy, but people who have not taken a CPR class are afraid of pressing too hard into the chest. The person can tell them what to do, but they can not see what they are doing or know if they are doing what they are told to do. Why not make it a federal law that all US citizens must take at least a Hands Only CPR class before they can renew their drivers licenses or government issued ID card. Regulate the cost so people are not ripped off to take the course. Some instructors (like myself) offer Hands Only classes once a month for FREE so they can use a manikin and see what it is like to press 2 inches into the chest. People won't learn unless they are forced to learn. We already force people to buy health insurance regardless if we want it or not, why not increase the survival rate by forcing people to learn CPR.

31 DUODECIM Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

32 Tiiviit ja helppolukuiset hoitosuositukset toimivat tukena lääkärin käytännön työssä ja perustana laadittaessa alueellisia hoito-ohjelmia. Käypä hoito -suositusten avulla voidaan parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöjen vaihtelua.

33 NAŸTO N VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KAŸPA HOITO - SUOSITUKSISSA Koodi Na yto n aste Selitys A Vahva tutkimusna ytto Useita menetelma llisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnaÿtto Ainakin yksi menetelma llisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnaÿtto Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnaÿttoä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei taÿta tutkimukseen perustuvan naÿto n vaatimuksia 11/20/

34 Käypä Hoito Elvytysneuvosto tekstit heinäkuussa Korjataan vain tarpeellinen Paljon uutta Etiikka, postresuskitaatio hoito, erityistilanteet Jouni Nurmi, Markus Skrifvars, Jukka Vaahersalo, Maaret Castren, Kristiina Myllyrinne, Kaisu Ikola, Emil Heinäaho Katriina Kukkonen-Harjula

35 CULTURE OF EXCELLENCE 11/20/

36 10 Steps to improve Cardiac Arrest Survival

37 VF selviytymisluvut Canton Ticino, Sveitsi 55% 38% 43% 33% 16% Post Resuscitation Academy

38 GROL IMPLEMENTOINTIMALLI Identifioi uusi tutkimustulos, suositus joka pitää implementoida Kuvaile muutostavoite Analysoi kohderyhmä ja nykyinen käytäntö Valitse/kehitä implementointi strategia Toteuta suunnitelma Arvioi toteutus 11/20/

39 ALGORITMIT, TARKASTUSLISTAT Säännöt ja algoritmit tukevat kliinikkoa tilanteissa, jotka ovat niin hektisiä, että kliininen päätöksenteko on vaikeaa Minimoivat inhimillisen erehdyksen mahdollisuuden Mallitunnistamista tarvitaan, jotta osaa soveltaa oikeaa sääntöä 20 november 2016 Maaret Castrén 39

40 Mikä paras tapa? Käytä suosituksia ja protokollia päivystäessäsi säästääksesi henkisiä voimavarojasi 20 november 2016 Maaret Castrén 40

41 Onnistu ensimmäisellä kerralla! Natt BS BJA 2016 Päivystysintubaatio yksi riskialttiimpia toimenpiteitä Jopa 54% komplikaatioita Päivystyspotilailla usein vatsalaukku täynnä ja fysiologia epävakaa

42 Kun enemmän kuin kaksi yritystä Aspiraatioriski 22% vs 2% Hypoksemia 70% vs 12% Sydänpysähdys 11% vs 1% Komplikaatioriski kasvaa 14%:sta 47% jos tarvitaan toinen intubaatioyritys

43 VAIKEA INTUBAATIO Yli 2 yritystä tai yli 10 min 8-13% päivystyksissä

44 RISKIPOTILAAT Sydäninfarkti 6 kk sisään Sydämen vajaatoiminta Aorttastenoosi Kammiolisälyöntejä lepo-ekgssä COPD

45 OBEESI POTILAS Nosta potilaan pää ja hartiat rintakehän yläpuolelle Desaturaatio esihapetuksen jälkeen Terve aikuinen 8 min Obeesi aikuinen 2,7 min

46 SANGUANWIT 2016 IN PRESS

47 Hyks Akuutti RSI nurmi, ångerman-haasmaa 2014 Sudenkuoppia: Esihapetus riittämätön Ventilaatio intubaation jälkeen ei kontrolloitua Hemodynamiikan häiriöihin ei varauduta Ensimmäinen yritys onnistuu vain noin 80% Riski: Tiimi ei ole samalla kokoonpanolla tehnyt toimenpidettä eikä edes harjoitelut sitä yhdessä Variaatio jopa kaksinkertainen aika lääkäreiden välillä

48 OHJE Valmistaudu Monitorointi, imu, suoniyhteys Esihapeta Tarkistuslista Anestesian induktio ja relaksointi S-ketamiini ja rokuroni vakioidusti Fentanyl Efedriini Videolaryngoskopia (näyttöä!) Varmista intubaatioputken paikka Jatkosedaatio 20 november 2016 Maaret Castrén 48

49 Esihappeutus typen korvaus hapella Hyvä esihappeutus mahdollistaa intubaation ilman naamariventilaatiota mikä vähentää aspiraatioriskiä Mitä paremmin toteutetaan sitä pidempi toiminta-aika hengitystien avaamiseksi mahdollisessa ongelmatilanteessa Perusmenetelmä spontaanihengitys naamari-paljehapenvaraajajärjestelmällä ja avoin hengitystie varmistettuna 3 min normaalihengitys Jos tajuissaan, 8 vitaalikapasiteettihengitystä Mahdollista myös tarvittaessa kylkiasennossa 20 november 2016 Maaret Castrén 49

50 Happiviikset 15 l/min jo esihappeutusvaiheessa Huuhtoo kuolleen tilan hiilidioksiidin Viivästyttää merkittävästi apnean ilmaantumista Jatkosedaatio Midatsolaami, fentanyyli

51 Välineet ja henkilöstö Standardoi! Henkilöstö ja välineet asettuvat mahdollisimman pitkälle samalla tavalla Tiimin jäsenillä tehtävät Kellota Lääkkeiden annosta 45 s ja intubaation saa aloittaa Aina bougie, koroke pään alla ellei kaularankavammaa Kommunikoi!!!!!! Lääkkeet millilitroina ja milligrammoina

52 GUM ELASTIC BOUGIE

53 ONGELMIA Keskeytä laryngoskopia mikäli sat alle 93% Yrityksen aikana yksi tiimin jäsen seuraa happisaturaatiota Kaksi yritystä vaihtoehto krikotyrotomia

54

55 TARKASTUSLISTAT ENSIHOIDOSSA KERNER T 2015 EJEM Preopereatiivisten tarkastuslistojen käyttö vähensi kuolleisuutta jopa 40% (1.5% 0.8%) Tutkimuksessa tarkasteltiin AMI EKGn otto 74,3% 92,4% Astma Beetasympatomimeettien käyttö lisääntyi 8% 25% Yleensä meni alle 1 min tarkastuslistan kanssa Tarkoitus antaa parempaa suositusten mukaista hoitoa Ei siis vähentää komplikaatioita tai kuolleisuutta

56

57 20 november 2016