MULIBREY-NANISMIN TAUDINKUVA ITÄ-SUOMESSA

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "MULIBREY-NANISMIN TAUDINKUVA ITÄ-SUOMESSA"

Transkriptio

1 1 MULIBREY-NANISMIN TAUDINKUVA ITÄ-SUOMESSA Eeva-Stiina Sallinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/lastentaudit Huhtikuu 2016

2 2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma SALLINEN, EEVA-STIINA: Mulibrey-nanismin taudinkuva Itä-Suomessa Opinnäytetutkielma, 41 sivua Tutkielman ohjaaja, professori Jarmo Jääskeläinen Huhtikuu 2016 Asiasanat: mulibrey-nanismi, lyhytkasvuisuus, kasvuhäiriöt, kasvun seuranta TIIVISTELMÄ Mulibrey-nanismi (MUL) on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva, peittyvästi periytyvä ja harvinainen kasvuhäiriöoireyhtymä. Kaikkiaan maailmasta on raportoitu noin 130 mulibrey-nanismipotilasta, joista 88 on diagnosoitu Suomessa. Mulibrey-nanismin aiheuttaa mutaatio TRIM37-geenissä. Näistä yleisin mutaatio on c.493-2a G (Fin major ) -mutaatio homotsygoottisena. Mulibrey-nanismi luokitellaan peroksisomaaliseksi häiriöksi. Mulibrey-nanismissa kasvuhäiriö alkaa jo kohdussa ja jatkuu syntymän jälkeen. Saavutuskasvu jää näillä lapsilla epätäydelliseksi. Puberteetin aikainen kasvupyrähdys on joko heikko tai sitä ei tule ollenkaan. Aikuispituus jää naisilla keskimäärin 136 cm:iin (-5,1 SDS) ja miehillä 150 cm:iin (-4,1 SDS). Erilaisia liitännäissairauksia MUL-potilailla on paljon jo lapsena; näistä restriktiivinen kardiomyopatia on tärkein eliniän ennustetta lyhentävä tekijä. Tässä tutkimuksessa selvitettiin mulibrey-nanismin taudin kuvaa Itä-Suomessa kartoittamalla kaikkien 19 Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) alueella hoidettujen MUL-potilaiden kasvu- ja kehitystiedot, liitännäissairaudet ja lääkitykset. Tällä tavoin selvitettiin, onko KYS-alueella hoidettujen MUL-lasten taudinkuva samankaltainen kuin Suomessa yleensä ja onko potilailla todettavissa aiemmin kuvaamattomia löydöksiä. Tässä retrospektiivisessä analyysissä saatuja tuloksia verrattiin aiemmin Suomessa tehtyjen tutkimusten tuloksiin ja havaittiin, että suuria eroavaisuuksia taudinkuvassa ei ollut. Ennenaikaisesti syntyneiden MUL-lasten määrä oli kuitenkin selkeästi yliedustettuna verrattuna sekä aiempiin tutkimuksiin että yleiseen väestöön. Ennenaikaisesti syntyneet MUL-lapset myös kasvoivat huonommin kuin aineiston muut lapset. Tutkimusaineistoon kuuluvien lasten keskimääräinen diagnosointi-ikä oli 2,1 vuotta. Diagnoosiin päädyttiin taudille ominaisten kliinisten piirteiden perusteella, ja diagnoosi varmistettiin geenitestillä. Liitännäissairauksien määrä ja laatu oli vaihteleva. Infektiosairaudet olivat yleisiä myös tässä aineistossa, samoin hyvänlaatuiset kasvaimet. Lisäksi esiintyi synnynnäisiä anomalioita sekä keuhko- ja sydänsairauksia, ja yhdellä potilaalla todettiin Wilmsin tuumori. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että KYS-alueella MUL-lasten pituuskasvu noudatteli samanlaista linjaa kuin aiemmissa tutkimuksissa oli kuvattu. Kasvuhormonihoidon keskimääräinen kokonaiskesto oli 12,9 vuotta, ja hormonihoidon vaikutus aikuispituuteen oli vähäinen. Lisätutkimuksia tarvittaisiin muun muassa siitä, millainen vaikutus runsaalla liitännäissairastavuudella on kasvun hidastumiseen.

3 3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine SALLINEN, EEVA-STIINA: Mulibrey Nanism - the Clinical Picture in Eastern Finland Thesis, 41 pages Director of thesis: Professor Jarmo Jääskeläinen April 2016 Keywords: mulibrey nanism, short stature, growth disorders, growth monitoring ABSTRACT Mulibrey nanism (MUL) is a rare autosomal recessive disorder that is enriched in the Finnish population. There are approximately 130 MUL patients in the world and 88 living in Finland. Mulibrey nanism is caused by a mutation in the TRIM37 gene. The most common mutation is the homozygous c.493-2a G (Fin major ) -mutation. Mulibrey nanism is classified as a peroxisomal disorder. In Mulibrey nanism the growth restriction begins in the uterus and continues after birth. The catch-up growth remains incomplete. Pubertal growth spurt is either weak or non-existent. The adult height is approximately 136 cm (-5.1 SDS) in females and 150 cm (-4.1 SDS) in males. MUL patients have various associated diseases already in childhood; restrictive cardiomyopathy is the most important one affecting life expectancy. This study is a research of Mulibrey nanism in Eastern Finland. This research includes all 19 MUL patients in Kuopio University Hospital (KUH) area and the data on their growth and development, co-morbidities and medications are presented. The aim of this research was to determinate the MUL children's clinical picture and to compare it with earlier reports from Finland. The aim was also to determine if the clinical picture in Eastern Finland was more difficult than in Finland in general. In this study the number of prematurely born MUL children was clearly over-represented compared with previous reports the general Finnish population. It was also discovered that prematurely born MUL children suffered from a more severe growth restriction than the full-term born children. The average diagnostic age was 2,1 years. The quantity and quality of the co-morbidities varied a lot. Infectious diseases were common in this series, so were benign tumors. Also congenital anomalies and lung and heart diseases were detected. Also one Wilms' tumor was found. In this study, the growth of the MUL children was similar to that presented in earlier reports. The average total duration of the growth hormone therapy was 12,9 years. The effect of the therapy to adult height SDS was minimal. Further research is needed to determine what is the association of major comorbidities and growth restriction.

4 4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO TAUSTA Normaali kasvu: vaiheet, säätely, määrittely ja kuvaaminen Normaali kasvu ja sen säätely Kasvuhormoni-kasvurustojärjestelmä Kasvun vaiheet Kasvun kuvaaminen ja määrittely Mulibrey-nanismi Yleistä mulibrey-nanismista ja sen diagnostiikasta Mulibrey-nanismin patogeneesi Poikkeamat kasvussa ja kehityksessä Raskausaika ja synnytys Vastasyntyneisyysaika Imeväisaika MUL-potilaiden kasvuhormonihoito Kliiniset löydökset Radiologiset ja laboratoriolöydökset Hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet Endokrinologiset ongelmat Hedelmättömyys Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimuksen aineisto Tutkimuksen käytännön toteutus ja siihen liittyvät ongelmat TULOKSET POHDINTA LÄHTEET... 39

5 5 1 JOHDANTO Mulibrey-nanismi on suomalaiseen tautiperintöön kuuluva, peittyvästi periytyvä harvinainen kasvuhäiriöoireyhtymä, joka johtuu geenivirheestä TRIM37-geenissä 17. kromosomissa. Mulibrey-nanismin aiheuttava geeni löydettiin vuonna (Karlberg ym. 2004) Sairauden nimi kuvaa mulibrey-nanismin keskeisimmät piirteet. Sana "mulibrey" on kooste sanojen muscle, liver, brain ja eye alkukirjaimista. MUL-potilailla on usein muutoksia kyseisissä elimissä eli sairauden ominaispiirteisiin kuuluvat hennot lihakset, suurentunut maksa, laajat aivokammiot sekä silmänpohjamuutokset. Nimen jälkimmäinen osa kertoo, että sairauteen kuuluu lyhytkasvuisuus. Mulibrey-nanismissa naisten aikuispituisuus on keskimäärin 136 cm ja miesten 150 cm (Karlberg ym. 2007). Sairauden nimeen sisältyvien elinten lisäksi mulibrey-nanismia sairastavilla on usein sydänmuutoksia, joiden esiintyminen on tärkein tekijä taudin kulun ennusteen kannalta (Kivistö ym. 2004). Taudin kuvasi ensimmäisen kerran lastenlääkäri Jaakko Perheentupa Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Llastenklinikalta vuonna 1970, ja tästä syystä taudista käytettiin kirjallisuudessa aiemmin nimeä Perheentupa-oireyhtymä. Tutkimusta mulibrey-nanismista on tehty vähän. Taudista kirjoitetuista julkaisuista keskeinen on muun muassa Karlbergin tutkimusryhmän mulibrey-nanismin diagnostiikkaa käsittelevä laaja tutkimus vuodelta Tutkimukseni aikaan tiedossa oli 130 mulibrey-nanismi potilasta, joista 88 on Suomesta. Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten klinikassa kyseisiä lapsia on hoidossa erityisen paljon, koska geenivirheet ovat rikastuneet Itä-Suomessa. Omaan aineistooni kuuluivat kaikki 19 vuosina Kuopion yliopistollisessa sairaalassa hoidossa olleet ja olevat MUL-potilaat. Tämä koko itäsuomalaisten MUL-potilaiden aineisto valittiin tutkimuskohteeksi, koska haluttiin selvittää näiden potilaiden taudin kuva sekä se, onko KYS-alueella hoidettavien mulibrey-lasten taudinmuoto hankalampi kuin suomalaisten lasten yleensä.

6 6 Tutkimus toteutettiin retrospektiivisesti analysoimalla MUL-potilaiden potilasasiakirja- ja kasvukäyrämerkintöjä syntymästä viimeisimpiin merkintöihin. Kasvu- ja kehitystiedot kirjattiin NordiNet -ohjelmaan. Tiedot kliinisistä piirteistä, lääkityksistä sekä liitännäissairauksista kirjattiin osin NordiNet -ohjelmaan, osin erillisiin Excel-taulukoihin. Esittelen saadut tulokset taulukoina ja tarkastelen niitä myös sanallisesti. Lopuksi pohdin saatuja tuloksia ja vertailen niitä aiempien tutkimusten tuloksiin. Esitän myös joitakin mielenkiintoisia aiheita mahdollisia jatkotutkimuksia varten.

7 7 2 TAUSTA Koska mulibrey-nanismi on kasvuhäiriöoireyhtymä, käsittelen työni teoriaosuudessa aluksi, millaista on normaali kasvu, miten kasvun säätely tapahtuu ja millaisia kriteerejä käyttäen kasvua määritellään ja kuvataan. Tämän jälkeen siirryn kertomaan siitä, miten mulibrey-nanismia on kirjallisuudessa kuvattu ja miten tämä sairaus diagnosoidaan. Tarkastelen mulibrey-nanismin patogeneesia, poikkeamia kasvussa ja kehityksessä, raskauden kulkua, vastasyntyneisyys- ja imeväisaikaa, kasvuhormonihoitoa, kliinisiä löydöksiä sekä radiologisia ja laboratoriolöydöksiä. 2.1 Normaali kasvu: vaiheet, säätely, määrittely ja kuvaaminen Suurin osa lapsista kasvaa ja kehittyy normaalisti, mutta pienellä osalla kasvu häiriintyy. Osa kasvuhäiriöistä on sellaisia, että niiden varhaisesta toteamisesta voi olla hyötyä lapsen kasvulle ja kehitykselle, jotta mahdollinen hoito voidaan aloittaa ajoissa. Juuri tähän tähtää neuvolatoiminta, jossa seurataan säännöllisesti lapsen kasvua ja kehitystä Normaali kasvu ja sen säätely Sikiövaiheessa kasvu on nopeinta raskauden toisella kolmanneksella aikana, jolloin solujen määrä lisääntyy (Murray ja Clayton 2013, Dunkel 2016). Jos olosuhteet kehitykselle ovat suotuisat, kasvua määrittävät sikiön kasvutekijät. Lopulta kohdun koko ja verenkierto alkavat rajoittaa kasvua, joten kasvu hidastuukin raskauden loppua kohden ja on hitainta syntymää edeltävinä viikkoina. (Dunkel 2016) Raskauden aikana sikiö on altis erilaisille ympäristöstä johtuville tekijöille, kuten äidin sairastamille infektioille tai äidin käyttämille päihteille. Ympäristötekijät vaikuttavat sikiöön äidin kautta istukan välityksellä, mutta esimerkiksi säteily voi kohdistua myös suoraan sikiöön. Keskiraskaus on kriittinen kehitysvaihe, sillä silloin tapahtuneet vauriot eivät yleensä enää korjaannu myöhemmin. (Dunkel 2016)

8 8 Sikiöaikainen kasvu riippuu istukan toiminnasta, äidin ravitsemuksesta sekä hormoneista, joita ovat insuliini sekä insuliinin kaltaiset kasvutekijät IGF-I ja IGF-II (insulin like growth factor) (Murray ja Clayton 2013). Sikiön elimistö tuottaa insuliinia, ja loppuraskauden aikana insuliini on keskeisessä asemassa kasvun säätelyssä. IGF on maksan tuottama peptidihormoni (Dunkel 2010). IGF-I ja II ovat tärkeitä sikiökautisen kasvun säätelyssä. IGF-II säätelee kasvua enemmän alku- ja keskiraskauden aikana, kun taas loppuraskaudessa IGF-I:llä on suurempi merkitys. Kasvuhormonilla (GH) sekä tyroksiinilla ei ole juurikaan merkitystä sikiön kasvun säätelyssä. (Dunkel 2016) Kasvuhormoni-kasvurustojärjestelmä Moni eri säätelyjärjestelmä vaikuttaa lapsen kasvuun. Imeväisiän kasvuvaiheen jälkeen kasvuhormonin ja insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden sekä ravitsemuksen osuus kasvun säätelyssä ovat keskeisimmät, ja esimerkiksi kilpirauhashormonit ja sukupuolisteroidit vaikuttavat välillisesti tämän järjestelmän kautta (Murray ja Clayton 2013, Dunkel 2016). Keskushermostossa hypotalamus erittää kasvuhormonia vapauttavaa hormonia (GHRH), joka vaikuttaa aivolisäkkeessä saaden sen vapauttamaan verenkiertoon kasvuhormonia (Dunkel 2016). Kasvuhormonin eritys on GHRH:n lisäksi riippuvaista myös muun muassa greliinistä, sukupuolisteroideista, IGF-1I:stä ja glukokortikoideista (Rozario ym. 2015). Kasvuhormonitasot laskevat lapsuusiässä ja pysyvät samantasoisina murrosikään asti (Dunkel 2016). Veressä kiertävästä IGF 1I:sta 99 % on sitoutunut kasvuhormonin sitojaproteiiniin (GHBP) (Rozario ym. 2015). GHBP-tasot kuvastavat kasvuhormonireseptorien määrää, ja luontaisesti GHBP-tasot ovat matalia muun muassa imeväisillä. Sairaustilojen yhteydessä, esimerkiksi kilpirauhasen vajaatoiminnassa ja aliravitsemuksessa, tasot ovat myös matalia. (Dunkel 2016) IGF välittää pääosin kasvuhormonin vaikutukset elimistössä, vaikkakin kasvuhormonilla on myös IGF:stä riippumattomia vaikutuksia. Kohdekudoksissa, esimerkiksi maksassa, kasvuhormonireseptorien aktivaatio saa aikaan IGF-I:n tuotannon lisääntymisen ja erittymisen. Erityisesti maksan syntetisoima IGF-I vaikuttaa veren-

9 9 kierrossa hormonina kohdekudoksiin (esimerkiksi kasvurustoon). IGF-II-pitoisuus on jo vastasyntyneellä noin puolet aikuisen tasosta, eikä juuri muutu lapsen ikävuosien karttuessa. (Dunkel 2016) Luuston kasvu tapahtuu kasvurustossa, joka sijaitsee epifyysin ja metafyysin välissä. Kasvurustossa on kolme erilaista rustosoluvyöhykettä sekä luutumisvyöhyke, ja jokaisella vyöhykkeellä on oma säätelyjärjestelmänsä. Epifyysiä lähimpänä olevat, lepäävät kondrosyytit jakaantuvat, sitten erilaistuvat, hypertrofioituvat ja lopuksi kuolevat. IGF-I lisää lepäävien kondrosyyttien jakautumista ja erilaistumista. (Dunkel 2016) Bonjourin (2016) mukaan myös ravitsemuksesta saatava proteiini stimuloi IGF-1I:n eritystä, mikä edistää luuston terveyttä. Pienet määrät estrogeenia lisäävät kasvuhormonin tuotantoa ja sitä kautta maksan sekä kasvuruston IGF-I:n tuotantoa, jolloin kasvu kiihtyy. Estrogeeni stabiloi luun muovautumista ja mineralisaation kehitystä. Sen sijaan suuri määrä estrogeenia vähentää IGF-I:n tuotantoa. (Dunkel 2016) Nillsonin ym. (2014) mukaan suuri estrogeenimäärä vaikuttaa reversiibelisti kasvurustossa ehkäisemällä sen toimintaa. Dunkelin (2016) mukaan tyroksiini on välttämätöntä syntymän jälkeiselle kasvulle. Tyroksiini vaikuttaa kasvuhormonin eritykseen, mutta myös suoraan kasvuruston kehitykseen; tyroksiinireseptoreita ilmentyy kasvuruston niin lepo- kuin jakaantumisvyöhykkeissä. Otaksutaan, että imeväisiän kasvu on ainakin osin riippuvaista kasvuhormonista, kun taas lapsuuden kasvussa kasvuhormoni on välttämätön kasvunopeuden säätelyssä. Kun imeväisiän kasvu päättyy noin yhden vuoden iässä, suhteellinen pituus alkaa laskea tasaisesti, mikäli kasvuhormoni puuttuu kokonaan tai sitä ei erity riittävästi. (Dunkel 2016)

10 Kasvun vaiheet Syntymän jälkeinen kasvu on aluksi nopeaa imeväisiän ajan, minkä jälkeen se alkaa hidastua kahteen kolmeen ikävuoteen asti. Tällöin pituuskasvu hakee yksilölle ominaisen kasvukanavan, jolla kasvu jatkuu johdonmukaisena lapsuusiän ajan eikä suhteellinen pituus juuri muutu. Kasvu jatkuu tasaisesti hidastuvana murrosikään saakka. Useimmilla lapsilla kuitenkin kuuden kahdeksan ikävuoden kohdalla kasvu nopeutuu hieman, mistä käytetään nimitystä keskilapsuuden kasvupyrähdys. (Ojaniemi 2013) Myös murrosiän aikainen kasvu jaetaan kolmeen vaiheeseen, joista ensimmäisessä kasvu hidastuu varhaisessa murrosiässä. Tämän jälkeen alkaa noin kahden vuoden mittainen kasvupyrähdys, jonka jälkeen kasvu hidastuu jälleen, kunnes päättyy lopulta kokonaan. (Ojaniemi 2013) Murrosiässä tapahtuva kasvun kiihtyminen johtuu sukupuolisteroidien erityksen lisääntymisestä. Sukupuolisteroidien aromatisoituminen kasvurustoissa estrogeeniksi on välttämätöntä kasvun kiihtymiselle; pelkkä androgeenivaikutus pitää yllä ainoastaan lapsuusiän tasaista kasvua. Androgeenivaikutuksia sekä tytöillä että pojilla ovat hiusten ja ihon rasvoittuminen, häpykarvoituksen lisääntyminen sekä kurkunpään ja lihasmassan kasvu. Pojilla androgeenivaikutus aiheuttaa myös peniksen, kivespussien sekä eturauhasen koon kasvamisen. (Dunkel 2016) Murrosiän alkaminen sekä kasvun kiihtymisen aikataulu vaihtelevat suuresti yksilöiden välillä. Mitä myöhemmin murrosikä alkaa, sitä pienempi on kasvun huippunopeus. Tyttöjen nopeimman kasvun vaihe ajoittuu lähes aina ajanjaksoon ennen menarkeikää. Ylipaino ja lihavuus aikaistavat tyttöjen murrosiän alkamista, mutta samat tekijät saattavat pojilla viivästyttää sitä. (Dunkel 2016)

11 Kasvun kuvaaminen ja määrittely Lapsen kasvua kuvataan ja määritellään useilla eri menetelmillä, joita ovat muun muassa standardideviaatio ja ISO-BMI, ja aiemmin kirjallisuudessakin paljon käytetty pituuspainoprosentti. Joissakin tapauksissa tarvitaan myös istumapituuden sekä luustoiän mittaamista. Neuvoloissa kasvua seurataan mittaamalla lapsen pituus, paino sekä päänympärys. Nämä tiedot siirretään kasvukäyrille, joiden avulla pystytään seuraamaan lapsen kasvua ja kehitystä. Kasvun seurannan tarkoituksena on todeta mahdollisimman varhain kasvuun vaikuttavat sairaudet ja häiriöt. Neuvolatoiminnalla kerätään lisäksi väestötason terveystietoja. Suhteellinen pituus ilmoittaa pituuden poikkeaman standardideviaationa (SD-score, SDS) iän ja sukupuolen mukaisesta keskipituudesta. Johdonmukaista kasvu on silloin, kun suhteellinen pituus pysyy lähes samana koko kasvun ajan. Mikäli lapsi kasvaa johdonmukaisesti koko pituuskasvun ajan ja olosuhteet pysyvät suotuisina, hän saavuttaa odotuspituutensa. Odotuspituudella tarkoitetaan perhekohtaista keskimääräistä pituutta. Kasvurytmillä tarkoitetaan eri kasvu- ja kehitysvaiheiden kestoa; tyttöjen kasvukausi on keskimäärin kaksi vuotta lyhyempi kuin pojilla. Kasvunvara taas tarkoittaa geneettisen perimän mukaista ja suotuisissa olosuhteissa toteutuvaa aikuispituutta. (Ojaniemi 2013) Vastasyntyneiden painoa arvioidaan SD-arvolla suhteessa raskauden kestoon. Alipainoisena syntyvän lapsen syntymäpaino on alle -2 SDS. (Fellman ja Luukkanen 2010) Aiemmin painoa tarkasteltiin lähinnä suhteutettuna pituuteen eli pituuspainona, joka ilmoitetaan prosenttisena poikkeamana samanikäisten ja -pituisten lasten keskipainosta. Nykyään painoa ja painonkehitystä arvioidaan lisäksi kahden vuoden iästä lähtien ensisijaisesti painoindeksin (BMI) perusteella. (Lastenneuvolakäsikirja 2016) Istumapituudella tarkoitetaan selän pituuden prosenttiosuuden osuutta kokonaispituudesta. Istumapituus muuttuu kasvun aikana, minkä vuoksi sitä tulee verrata ikäkäyrään. Istumapituuden määritys auttaa mittasuhteiden arvioinnissa, esimer-

12 12 kiksi tilanteissa, joissa lapsi näyttää hyvin lyhyt- tai pitkäraajaiselta vartaloon nähden. (Saha ja Lenko 2016) Kypsyysiän objektiiviseen arviointiin käytetään luustoiän määrittämistä, jossa luustoikää verrataan kalenteri-ikään. Vertailua varten tarvitaan luustoikäröntgentutkimus, joka tavallisimmin tehdään arvioimalla käden luiden epifyysitumakkeiden kehitysastetta. Dunkelin (2010) artikkelin mukaan tulos ilmaistaan luustoikänä vuosissa eli ikänä, jossa tarkasteltava luuston kypsymisaste vastaa kyseisen sukupuolen ja iän mukaista keskimääräistä kypsyysastetta. Kliinisessä työssä määritetään luustoikä Greulichin ja Pylen luustoikäatlasta käyttäen. 2.2 Mulibrey-nanismi Yleistä mulibrey-nanismista ja sen diagnostiikasta Mulibrey-nanismi (MUL, muscle-liver-brain-eye) on harvinainen, suomalaiseen tautiperintöön kuuluva, autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä geneettinen sairaus, jonka kuvasi ensimmäisen kerran lastenlääkäri Jaakko Perheentupa Helsingin yliopistollisen keskussairaalan Lastenklinikalta vuonna 1970 (Karlberg ym. 2004). Yhteensä MUL-potilaita tiedetään olevan maailmassa 130, joista Suomessa on raportoitu 88 henkilöä vuonna 2007 (Karlberg ym. 2007). Yksittäisiä potilastapauksia on kuvattu ympäri maailmaa erilaisissa etnisissä ryhmissä (Karlberg ym. 2004). Sairauteen kuuluvat vaikean kasvuhäiriön lisäksi sukukypsymisen vajaus, metabolinen oireyhtymä sekä useat elinmanifestaatiot eli taudin aiheuttamat elinmuutokset (Kallijärvi ym. 2006). Mulibrey-nanismin diagnoosi varmistetaan nykyään siihen kehitetyllä geenitestillä. Suurimmalla osalla MUL-lapsista todetaan geenitestin perusteella niin kutsuttu valtamutaatio eli heillä c.493-2a G (Fin major ) -mutaatio löydetään homotsygoottisena. Diagnosoinnissa käytetään lisäksi apuna myös mulibrey-nanismille tyypillisten kliinisten piirteiden arviointia.

13 Mulibrey-nanismin patogeneesi Mulibrey-nanismin aiheuttaa mutaatio TRIM37-geenissä, joka sijaitsee kromosomissa 17q22-q23 (Karlberg ym. 2004). TRIM37-geeni on osa sinkkisormi-proteiineihin kuuluvaa RING-B-box-coiled-coil (RBCC) -alayksikköä (Kallijärvi ym. 2002). Mutaatioita on Karlbergin ym. (2004) mukaan havaittu viisi erilaista: niistä kaksi on suomalaisia Fin major (c.493-2a G) ja Fin minor (c.2212delg)), yksi turkkilainen (c.855_862deltgaattag), yksi tsekkiläinen (c delacttt) ja yksi amerikkalainen (c insa) mutaatio. Kaikki kuvatut mutaatiot aiheuttavat geenin lukualueen siirtymisen (frameshift), jolloin valmiista proteiinista tulee lyhentynyt (Avela ym. 2000). TRIM37-geeniä ilmentyy laaja-alaisesti kudoksissa, muun muassa sympaattisissa ganglioissa, maksassa sekä useiden kudosten epiteelisolukossa (Lehesjoki ym. 2001). Avelan ym. (2000) tutkimuksen mukaan TRIM37 on peroksisomaalinen, 108 kd:n painoinen proteiini, ja tämän vuoksi mulibrey-nanismi luokitellaan peroksisomaaliseksi häiriöksi. Kyseisessä artikkelissa kuitenkin mainitaan, että taudin perimmäiset patogeneettiset mekanismit ovat vielä selvittämättä Poikkeamat kasvussa ja kehityksessä Mulibrey-nanismissa kasvuhäiriö kehittyy jo sikiöaikana, ja suurin osa vastasyntyneistä on pienipainoisia (SGA, small for gestational age) sekä hentorakenteisia (Karlberg ym. 2004). Mulibrey-nanismia sairastavien tyttöjen pituus syntymähetkellä on keskimäärin -3 SDS ja paino -3 SDS, ja pojilla vastaavasti pituus -2,8 SDS ja paino -2,9 SDS. Päänympärys on keskimäärin -0,5 SDS-tasossa, mikä viittaa suhteelliseen makrokefaliaan eli isopäisyyteen syntymähetkellä. Suuri osa näistä raskauksista ja synnytyksistä sujuu ongelmitta, ja raskauden kesto on yleensä täysiaikainen. (Karlberg ym. 2007) Imeväisiässä kasvuhäiriö etenee pituuden laskiessa noin 1,1 SD:n verran kahteen ikävuoteen mennessä. Syömisvaikeuksista tai restriktiivisestä kardiomyopatiasta kärsivillä kasvun eteneminen hidastuu vielä enemmän, jolloin kahden vuoden iässä pituuden SDS on noin -5,1. Niillä, joilla ei ole edellä mainittuja vakavia ongelmia,

14 14 pituuden SDS on tuolloin tasolla -4,4. (Karlberg ym. 2007) MUL-lasten imeväiskauden kasvun hidastumaa seuraa kahdesta ikävuodesta eteenpäin tasainen saavutuskasvun jakso, jolloin pituuden SD pysyy melko muuttumattomana. Saavutuskasvu jää kuitenkin epätäydelliseksi, ja puberteetin alkaessa pituuden SDS on keskimäärin -3,6. Puberteetin aikainen kasvupyrähdys on joko heikko tai sitä ei tule ollenkaan. Aikuispituus on naisilla keskimäärin 136 cm (-5,1 SDS) ja miehillä 150 cm (-4,1 SDS). (Karlberg ym. 2007) Raskausaika ja synnytys Raskausaika sujuu yleensä ongelmitta, ja synnytys tapahtuu näissä raskauksissa keskimäärin raskausviikolla 39 (vaihdellen 32 raskausviikosta 42:een). Koko väestötasolla Suomessa ennenaikaisia synnytyksiä on 6 % kaikista synnytyksistä (Fellman ja Luukkainen 2010). Karlbergin ym. (2004) mukaan ennenaikaisesti syntyneiden osuus kaikista tutkimukseen kuuluneista MUL-lapsista oli 10 % eli enemmän kuin väestötasolla keskimäärin. Vastasyntyneen saamat Apgar-pisteet ovat keskimäärin 8 (vaihteluväli 2 10). Noin 18 %:lla äideistä on ollut keskenmenoja aiemmissa raskauksissa. (Karlberg ym. 2004) Vastasyntyneisyysaika Vastasyntyneistä MUL-vauvoista 95 % on pieniä gestaatioikään nähden. Useimmiten näiden vauvojen vastasyntyneisyysaika sujuu ilman ongelmia, joskus saatetaan tarvita lisähappea. Harvinaisina komplikaatioina on todettu RDS (Respiratory Distress Syndrome). Kolmannes kärsii vaikeasta syömisvaikeudesta, jolloin tarvitaan ruokintaa nenämahaletkun kautta. (Karlberg ym. 2004)

15 Imeväisaika Imeväisajan katsotaan päättyvän viimeistään kahteen ikävuoteen. Syömisvaikeudet jatkuvat noin puolella MUL-lapsista myöhempään imeväisaikaan, jolloin ruokinta tapahtuu kolmasosalla nenämahaletkun kautta, harvemmin perkutaanisen gastrostooman kautta. MUL-lapsilla on jo imeväisiässä usein ylähengitystieinfektioita sekä välikorvatulehduksia, ja keuhkokuumeeseen sairastuu liki puolet ennen toista ikävuottaan. Infektion laukaisemia hengitysvajauksia tulee 25 %:lle näistä lapsista. (Karlberg ym ) MUL-lapsen psykomotorinen kehitys on joko normaalia tai vain lievästi viivästynyttä. Noin puolella näistä lapsista todetaan lieväasteista hypotonisuutta ja kolmasosalla motoristen taitojen ja puheenkehityksen viivästymää. Ensimmäiset sanat ilmaantuvat keskimäärin 1,3 vuoden iässä (vaihteluväli 0,9 3,1 vuotta) ja ensiaskeleet 1,2 vuoden iässä (vaihteluväli 0,8 2,6 vuotta). (Karlberg ym. 2004) MUL-potilaiden kasvuhormonihoito Kasvuhormonihoidossa käytettävät biosynteettiset kasvuhormonivalmisteet vastaavat täysin aivolisäkkeestä erittyvää kasvuhormonia. Kasvuhormonihoitoa käytetään muuan muassa Prader Willi-oireyhtymässä ja Turnerin oireyhtymässä mutta myös niillä SGA-lapsilla, joilla ei ole saavutuskasvua ja joiden pituus on alle -2,5 SDS nelivuotiaana. (Laine ym. 2016) Kasvuhormonihoidon on osoitettu lisäävän kasvua prepuberteetti-iässä, ja hoito aloitetaan MUL-lapsen ollessa keskimäärin nelivuotias. Päätös kasvuhormonihoidon aloituksesta tehdään kliinisin perustein, ja se perustuu vahvasti fyysisiin mittaustuloksiin, esimerkiksi pituuden kehitykseen. Suurimmalla osalla potilaista kasvuhormonihoito nopeuttaa kasvua väliaikaisesti, ja kasvu saavuttaa huippunopeutensa kuukautta hoidon aloituksen jälkeen. Vuoden aikana pituuskasvua tulee lisää noin yhden SD:n verran. Kasvuhormoniannosta säädetään painon mukaan hoidon edetessä. Hoidon kokonaisvaikutus aikuispituuteen on kuitenkin vähäinen, lisäys on keskimäärin vain 5 cm. (Karlberg ym. 2007)

16 Kliiniset löydökset Mulibrey-nanismi-diagnoosi tehdään keskimäärin 2,1 vuoden iässä. Diagnoosihetkellä suurin osa on lyhytkasvuisia, pituuden SDS:n ollessa noin -2,5-tasolla. Useimmilla MUL-lapsilla on selkeitä dysmorfisia piirteitä, joita ovat suhteellinen isopäisyys, kolmiomaiset kasvot, korkea ja leveä otsa sekä matala nenänselkä. (Karlberg ym. 2004) Kuva 1 havainnollistaa kyseisiä mulibrey-nanismiin liittyviä piirteitä. KUVA 1 MUL-lapsen tyypilliset piirteet (Karlberg ym. 2004) Karlbergin (2004) tutkimuksessa todetaan, että MUL-lapsen vartalo on tavallisimmin hento, raajat ovat ohuet ja iholla voi esiintyä nevi flammei -muutoksia eli tuliluomia (yleensä alaraajoissa). Heidän äänensä on useimmiten omaleimaisen kimeä. Silmänpohjia tutkittaessa voidaan potilailla havaita keltapilkkuja tai retinan hypopigmentaatiota, pigmentti voi olla myös hajallaan rykelmissä. Potilaan munuaisissa voi olla hydronefroosia tai ne voivat olla hypoplastiset. Munuisen sijainti tai muoto voivat myös poiketa tavanomaisesta. (Karlberg ym. 2004)

17 17 Älyllinen kehitysvammaisuus ei yleensä liity mulibrey-nanismiin, tai jos sitä esiintyy, se on tavallisesti vain lievää. Puheen oppiminen sekä motorinen kehitys voivat tosin MUL-lapsella viivästyä, ja lihaksissa voi imeväisiässä olla hypotonisuutta. MUL-lapsen aivokammiot ja basaalisisternat voivat olla laajat. (Karlberg ym. 2004) Mulibrey-nanismiin liittyvät sydänongelmat johtuvat sydänpussin konstriktiosta, sydänlihaksen hypertrofioitumisesta sekä sen vaihtelevanasteisesta fibrotisoitumisesta (Lipsanen-Nyman ym. 2003). Varhainen diagnoosi sekä säännölliset kardiologiset tutkimukset ovat tärkeitä, sillä yli 50 %:lle MUL-potilaista kehittyy kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, ja tämä tila on näillä potilailla suurin kuolleisuutta aiheuttava tekijä (Kumpf ym. 2013). Kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta kärsiville MUL-potilaille tehtävä perikardiektomia voi parantaa potilaan ennustetta, mutta noin kolmanneksella potilaista saattaa sydämen vajaatoiminta perikardiektomiasta huolimatta silti edetä, koska samanaikaisesti esiintyy myokardiumin hypertrofisia muutoksia (Lipsanen-Nyman ym. 2003). MUL-potilaan sydämessä voi olla anomalioita, kuten ASD (eteisväliseinäaukko), VSD (kammioväliseinäaukko) tai avoin ductus arteriosus. Potilailla voi esiintyä myös sydänperäisiä oireita, kuten hengenahdistusta. Sydänperäisten sairauksien kliinisinä löydöksinä voidaan havaita laajentunut sydän, prominentit ylävartalon laskimot ja askitesta. (Karlberg ym. 2004) Karlbergin ym. (2004) mukaan MUL-potilaan maksa ja sappitiet voivat myös suurentua, ja hänellä voi esiintyä askitesta. Sydämen vajaatoiminnan ja perikardiaalisen konstriktion vaikutuksesta maksan verenkierron paine nousee, jolloin syntyy pelioosi eli maksassa olevat sinusoidit laajentuvat Radiologiset ja laboratoriolöydökset MUL-potilaan diagnostiikan, hoidon ja seurannan yhteydessä käytetään radiologisina tutkimusmenetelminä perinteistä röntgenkuvausta, ultraäänitutkimuksia ja joskus myös magneettikuvauksia. Laboratoriotutkimuksina käytetään perusverikokeiden lisäksi kasvuhormonierityksen tutkimista arginiini-kokeella. Diagnoosin

18 18 varmistamiseksi tehdään geenitesti. Karlbergin (2004) mukaan tyypillisimpiä radiologisia löydöksiä MUL-potilailla ovat solakanmuotoiset pitkät luut, joissa luukorteksi on paksu ja medullakanava kapea. Tavallinen löydös on myös J-mallinen sella turcica kallossa. Noin 15 %:lla potilaista esiintyy luurakenteissa fibroottista dysplasiaa, tyypillisimmin alaraajojen luissa. Dysplasiaa voi olla useammassa kohtaa luustossa. Raajoissa voi esiintyä epäsymmetrisyyttä. Orbitat ovat yli puolella potilaista lateraalisesti kallistuneet. Lähes jokaisen MUL-potilaan rintaontelo on pieni ja kellomainen ja kylkiluut ovat ohuet. Keuhkokuvalöydöksenä osalla potilaista nähdään suurentunut sydänvarjo. Potilaille tehdyissä laboratoriotutkimuksissa ei yleensä havaita muutoksia verenkuvassa. Seerumin aminotransferaasi-taso on kuitenkin koholla noin puolella potilaista. (Karlberg ym. 2004) Hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet Mulibrey-nanismiin liittyy suuri hyvänlaatuisten kasvain- ja verisuonimuutosten sekä pahanlaatuisten kasvainten kehittymisen riski. Suurin osa MUL-potilaiden hyvänlaatuisista muutoksista on kystisiä muutoksia ja verisuonien rakennepoikkeavuuksia, joita esiintyy erityisesti endokriinisissä rauhasissa. Lisäksi potilailla esiintyy lisämunuais- ja lisäkilpirauhasen adenoomia, kilpirauhasen struumaa, haiman kystadenoomia, munuaisen angiomyolipoomia, munasarjojen fibrotekoomia sekä feokromosytoomaa. Potilailla kuvattuja pahanlaatuisia muutoksia ovat Wilmsin tuumori, munuaisen papillaarinen karsinooma, kilpirauhasen papillaarinen ja medullaarinen karsinooma, munasarjojen ja kohdun endometriumin karsinooma, akuutti lymfaattinen leukemia, Langerhansin solujen histiosytoosi sekä karsinoidi tuumori. (Karlberg ym. 2009) Yleisimpiä poikkeavuuksia ovat maksan verisuonipoikkeavuudet, pelioosit, joita esiintyy jo nuorillakin potilailla. Suurin osa näistä muutoksista muistuttaa hemangioomia. Ajan kuluessa muutokset yleensä kasvavat tai niiden koko vaihtelee.

19 19 Vain harvoin verisuonimuutokset pienenevät kooltaan tai häviävät kokonaan. (Karlberg ym. 2009) Potilailla on tavattu kystisiä verisuonimuutoksia maksan lisäksi myös aivoissa, kilpirauhasessa, lisämunuaisissa, imusolmukkeissa, munuaisissa sekä keuhkoissa. Näissä muutoksissa endoteliaalisen merkkiaineen, CD 34, on havaittu olevan voimakkaasti positiivinen, mikä viittaa häiriintyneeseen angiogeneesiin eli verisuonien uudismuodostumiseen. (Karlberg ym. 2009) MUL-potilaiden munuaisissa voi esiintyä kystia, yleisimmin munuaisen kortikaalisessa osassa, ja niiden koko vaihtelee. Wilmsin tuumori eli nefroblastooma on yleisin MUL-lapsilla tavattava munuaisten ja virtsateiden pahanlaatuinen kasvain. Samalla se on myös yleisin MUL-potilailla tavattava pahanlaatuinen kasvain. (Karlberg ym. 2009) Tämä kasvain sisältää yleensä blastematoottista, epiteliaalista ja stromaalista kudosmateriaalia (Salvatorelli ym. 2015) Endokrinologiset ongelmat Hedelmättömyys Miehen hedelmättömyyden etiologia on edelleen osin epäselvä. Hedelmättömyystapauksista 15 % johtuu geneettisestä häiriöstä, mutta vain muutamien yhden virheellisen geenin aiheuttamien sairauksien on osoitettu johtavan miehen hedelmättömyyteen. Mulibrey-nanismi on tällainen yhden geenin virheen aiheuttama sairaus. (Karlberg ym. 2011) MUL-lapsen ulkoiset genitaalit ovat useimmiten normaalit. MUL-potilaan seerumin FSH-, LH-, testosteroni- ja inhibiibi B -tasot ovat myös normaalit lapsuus- ja esimurrosiän aikana. Murrosiän alkaessa nämä hormonitasot kohoavat, ja pitoisuuksien lisääntyminen jatkuu tavallisesti murrosiän keskivaiheille asti. MUL-lapsen murrosikä alkaa keskimäärin 12,6-vuotiaana. Tämän jälkeen kivesten koon kasvu ja virilisaation eteneminen kuitenkin hidastuvat, ja potilaan siemennestenäytteissä siittiöiden määrä ja liikkuvuus ovat yleensä huomattavasti alentuneet. (Karlberg ym. 2011)

20 Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt Ajan myötä MUL-potilaan glukoosi- ja lipidiaineenvaihdunnassa tapahtuu dramaattinen muutos. Varhaisessa lapsuusiässä MUL-potilaiden paastoverensokeriarvot ovat matalia, kun taas 90 %:lla aikuisista potilaista tavataan korkeita paasto- ja sokerirasitusarvoja. Jo monilla hoikillakin prepuberteetti-ikäisillä MUL-potilailla voidaan todeta insuliiniresistenssi, rasvamaksa, hypertensio sekä acanthosis nigricans -muutoksia. (Karlberg ym. 2005)

21 21 3 AINEISTO JA MENETELMÄT Mulibrey-nanismi on harvinainen sairaus, jota on tutkittu vielä varsin vähän niin Suomessa kuin ulkomaillakin. Itä-Suomen alueella MUL-potilaita on erityisen paljon. Näiden potilaiden hoito on keskitetty Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) lastentautien klinikkaan. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää mulibrey-nanismin taudin kuvaa ja myös sitä, onko KYS:n alueella hoidettujen MUL-lasten taudinkuva samankaltainen kuin suomalaisten potilaiden keskimäärin vai liittyykö heidän taudinkuvaansa vaikeampia piirteitä. 3.1 Tutkimuksen aineisto Tutkimuksen aineistoon valittiin kaikki 19 KYS:ssä hoidettavaa tai hoidettua MUL-potilasta, ja tutkimukselle saatiin lupa Kuopion yliopistolliselta sairaalalta. Vanhin potilaista oli syntynyt vuonna 1977 ja nuorin vuonna Kaikkien tutkimukseen kuuluvien MUL-diagnoosi oli tehty joko kliinisten piirteiden tai geenitestin perusteella. Tutkimuspotilaista tyttöjä oli 14 (73,7 %) ja poikia viisi (26,3 %). Geenitesti oli tehty 11 MUL-lapselle (57,9 %), ja heillä kaikilla todettiin suomalainen valtamutaatio, c493-2a>g homotsygoottisena. 3.2 Tutkimuksen käytännön toteutus ja siihen liittyvät ongelmat Tutkimus toteutettiin retrospektiivisesti analysoimalla MUL-potilaiden potilasasiakirja- ja kasvukäyrämerkintöjä syntymästä viimeisimpiin merkintöihin. Kasvu- ja kehitystiedot kirjattiin Novo Nordiskin ylläpitämään NordiNet -ohjelmaan. Yksi tämän ohjelman tehtävistä on kerätä tietoa kasvuhormonihoidon vaikutuksista kasvuhäiriöisillä lapsilla. Tiedot kliinisistä piirteistä, lääkityksistä sekä liitännäissairauksista kirjattiin osin NordiNet -ohjelmaan, osin erillisiin Excel-taulukoihin. Tutkimuksen toteuttamisen kannalta haasteena oli se, että kaikista potilasasiakirjoista ei löytynyt tutkimuksen kannalta tarpeellisia tietoja. Esimerkiksi kaikista potilaista ei ollut saatavilla tarvittavia mittaustietoja, tietoja poikkeavista kliinisistä piir-

22 teistä tai tietoa siitä, että oliko geenitestiä tehty. 22

23 23 4 TULOKSET Esitän tutkimukseni tulokset sanallisesti ja taulukkojen avulla havainnollistaen. Taulukoihin on kerätty kaikki tutkimusryhmään kuuluvien sairauskertomuksiin ja kasvukäyrille kirjatut merkinnät. Eri syistä johtuen jokaisen potilaan kohdalle ei löydetty kaikkia haluttuja tietoja. Taulukossa 1 on esitetty raskauden kestoon ja vastasyntyneenä tehtäviin mittauksiin liittyvät tutkimuspotilaiden perustiedot. Tutkimusaineistossani mulibrey-nanismi oli huomattavasti yleisempi tytöillä kuin pojilla: vain viisi potilasta 19:stä oli poikia. Raskauden keston keskiarvo otoksessa oli viikkoa eli pääsääntöisesti MUL-lapset syntyivät täysi-aikaisina. Viisi MUL-lasta syntyi ennenaikaisina eli ennen 37. raskausviikkoa. Tutkimuksessa mukana olleiden syntymäpituuden keskiarvo oli 43,2 cm (-3,5 SDS), kun erityisen vaikean lyhytkasvuisuuden rajana pidetään lukemaa -3 SDS. Taulukosta 1 nähdään, että erittäin vaikean lyhytkasvuisuuden SDS-rajan alitti kuusi lasta. Tutkimuksessa mukana olleiden syntymäpainon keskiarvo on 2105 g (-3,1 SDS). Kaksi ennenaikaisista syntyneistä oli pieniä (alle 1500 g) keskosia ja yksi pienenpieni (alle 1000 g) keskonen. Tutkittavista 14 alitti perinteisen keskospainon rajana pidetyn 2500 g syntymäpainon. Alipainoisina pidetään lapsia, joiden syntymäpaino on alle -2 SDS raskauden kestoon nähden. Tässä tutkimusaineistossa täysiaikaisina syntyneistä alipainoisuuden määritelmän täytti 12 lasta. Taulukosta 1 nähdään myös, että syntymäpäänympäryksen mitan keskiarvo on 31,8 cm (-2 SDS). Lisäksi nähdään, että poikkeama on -3 SDS tai suurempi, loppujen 12 lapsen (yhden tieto ei ollut saatavissa) päänympäryksen keskiarvoksi jääkin varsin maltillinen lukema -1,2 SDS.

24 24

25 25 Taulukossa 2 on havainnollistettu tutkittavien pituutta eri aikapisteissä. Normaalin syntymäpituuden vaihteluväliin ( -2 SDS) ylsi vain kolme tutkimukseen kuuluvista. Puolivuotiaana kukaan ei yltänyt normaalialueelle. Vain yhden lapsen pituus ylsi normaalialueelle yhden vuoden iässä ja kahden lapsen neljän vuoden iässä. Kaikki tutkimukseen kuuluvat eivät olleet tutkimusajankohtaan mennessä vielä täyttäneet 12 vuotta, mutta tuon iän saavuttaneista yhden lapsen pituus oli selkeästi normaali. Suhteellinen pituus pieneni syntymästä 12 vuoden ikään keskimäärin 0,4 SDS. Suhteellinen syntymäpituus näyttääkin ennustavan melko hyvin tulevan pituuden kehitystä yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Tällä potilaalla suhteellinen pituus laski 4,6 SD:n verran. Muutoksen keskiarvon käyttämistä kuvaajana heikentää myös se, että kaikilla muutos ei ollut laskeva. Tutkimukseen kuuluvista 11:stä jo 12 vuotta täyttäneestä kolmen SD-arvo oli tullut lähemmäksi 0-tasoa. Kasvu oli vaihtelevaa eli osalla SD-arvo nousi ja osalla laski.

26 26 TAULUKKO 2. Pituuden SDS eri ikäkausina Potilas nro Syntymä 0,5 v. 1 v. 4 v. 12 v. 1-3,5-2,9-3 -1,9 -* 2-3,1-5,5-5,9-4,7 -* 3-5,7-5,3-5,4 -* -* 4-3,9-6,3-5,9-8,3-8,5 5-2,9-4 -5, ,8-7,4-6,9 -* -* 7-1,6-2,2-2,4-3,1-3,4 8-4,5-5,9-5,9-4,9 -* 9-4,4-5,3-5,4-4,5-4,6 10-1,7 Ei tiedossa -4,4-3,6-2, Ei tiedossa -1,3-0,5-0,5 12-6,5-5,9-6,3-4, ,7-3,4-2, Ei tiedossa -5,8 -* -* 15-2,7-2,8-3,9-4,1-3,2 16-2,3 Ei tiedossa -2,2-2,2-2,5 17-4,3-4,3-4,5-4,6 -* 18-3,1-4,5-6,3-2,6-4,4 19-3,1-4,1-4,7 -* -* keskiarvo -3,5-4,6-4,7-3,9-3,8 Keskihajonta 1,5 1,5 1,6 1,8 2 *Tutkittava ei ollut saavuttanut kyseistä ikää Taulukko 3 havainnollistaa MUL-lasten painon ja pituuden suhdetta. Tutkimukseen kuuluvien MUL-lasten painon SD vaihteli vuoden iässä paljon, mitä keskihajonta ±2 kuvaa hyvin.

27 27 TAULUKKO 3. Painon ja pituuden SDS vuoden iässä Potilas nro Painon SDS 1,0 vuoden iässä Pituuden SDS 1,0 vuoden iässä 1-3,5-3,1 2-5,8-6,0 3-6,2-5,4 4-6,2-6, ,1 6-3,7-6,0 7-3,5-2,4 8-6,4-5,9 9-9,1-5,6 10 ei tiedossa -4,4 11-1,7-1,3 12-7,9-6,4 13-3,2-3,7 14-3,2-5,3 15-3,6-3,9 16-3,0-2,2 17-5,3-4,5 18-6,8-6,3 19-5,9-4,7 Keskiarvo -5,1-4,6 2 1,5 Keskihajonta Taulukosta 4 nähdään, että vuoden iässä MUL-lasten päänympäryksen keskimääräinen SDS on normaali eli keskiarvo sijoittuu välille -1 +1, johon kuuluu 68 % normaalisti kehittyneistä lapsista. Päänympäryksen ja pituuden SDS:n erotusta tarkasteltaessa huomataan, että erotus on melko suuri (3,9). Tämä johtuu siitä, että päänympäryksen kasvu etenee suurimmalla osalla tutkimusaineistoni potilailla normaalisti, kun taas pituuskasvu on heikkoa.

28 28 TAULUKKO 4. Päänympäryksen ja pituuden suhde vuoden iässä Potilas nro Päänympäryksen SDS 1,0 vuoden iässä Pituuden SDS 1,0 vuoden iässä 1-0,2-3,1 2,9 2 0,8-6,0 6,8 3-1,5-5,4 3,9 4-2,4-6,1 3,7 5-1,5-5,1 3,6 6-2,0-6,0 4,0 7 0,7-2,4 3,1 8-2,3-5,9 3,6 9 ei tiedossa -5,6-10 ei tiedossa -4,4-11 1,0-1,3 2,3 12-0,2-6,4 6,2 13-0,2-3,7 3,5 14-0,9-5,3 4,4 15-1,3-3,9 2,6 16 0,6-2,2 2,8 17 0,4-4,5 4,9 18-3,0-6,3 3,3 19-0,2-4,7 4,5 Keskiarvo -0,7-4,6 3,9 1,2 1,5 1,7 Päänympäryksen ja pituuden SDS:n erotus Keskihajonta Tutkimusryhmään kuuluneiden potilaiden keskimääräinen mulibrey-nanismin diagnosointi-ikä oli 2,1 vuotta, mikä nähdään taulukosta 4. Edelleen taulukosta 4 nähdään, että otokseen kuuluvista nuorin oli saanut diagnoosin jo ennen syntymää (0 v) ja vanhimpana diagnosoitu oli diagnoosin saadessaan 10,8-vuotias. Taulukon 5 mukaisesti 70 % tutkimukseen kuuluvista diagnosoitiin alle vuoden iässä. Keski-ikää nostivat ne kolme, joiden diagnoosi viivästyi 6,9, 9,2 ja 10,8 vuoden ikään. Merkintä ei tiedossa tarkoittaa sitä, että potilasasiakirjoista ei selvinnyt, oliko diagnosointiperusteena käytetty geenitestiä. Tutkimuspotilaista 11:llä eli 57,9 %:lla mulibrey-nanismi on varmistettu geenitestillä.

29 29 TAULUKKO 5 Mulibrey-nanismin diagnoosi-ikä Potilas nro Diagnosointi-ikä (v) c A>G homotsygoottisena todettu 1 2, ,1 + 3¹ 0 ei tiedossa 4 0,4 ei tiedossa 5 0,3 ei tiedossa 6 0, ,9 ei tiedossa 8 0, ,5 ei tiedossa 10 6, , ,5 ei tiedossa 13 2,2 ei tiedossa 14 0, , , , ,7 ei tiedossa 19 0,2 + Keskiarvo 2,1 Keskihajonta ±3,2 Taulukosta 6 nähdään, että tutkimusryhmän 19 potilaasta 15 oli saanut kasvuhormonihoitoa. Jokaisen hormonihoitoa saaneen hoidon aloitusajankohdan pituuden SDS oli -3 tai huonompi, ja pituuden keskiarvo hoitoa aloitettaessa oli -4,8 SDS. Tutkimukseen kuuluvilla aloitettiin kasvuhormonihoito ensimmäisen kerran keskimäärin 2,6 vuoden iässä. Aloitusikä vaihteli 1,3 vuodesta 4,8 vuoteen. Ensimmäinen kasvuhormonihoitojakso kesti hormonihoitoa saaneilla tutkimuspotilailla keskimäärin 7,5 vuotta, mutta tämä vaihteli yksilöllisesti todella paljon: lyhin hoitojakso kesti vain 1,1 vuotta, kun taas pisin jakso oli 13 vuotta. Kaikkien tutkittavien kohdalta tietoa kasvuhormonihoidon kestosta ei ollut saatavilla. Kolme tutkimukseen kuulunutta potilasta oli saanut kasvuhormonihoitoa myös toi-

30 30 sen hoitojakson. Heillä toisen hoitojakson aloitusiän keskiarvo oli 7,2 vuotta ja lopetusiän keskiarvo oli 12,5 vuotta. Taulukosta 6 nähdään, että yhdellä tähän ryhmään kuuluvista toinen hoitojakso oli erittäin lyhyt (0,3 v), kun se kahdella muulla oli 8,4 ja 7,1 vuotta. Taulukosta 6 voidaan laskea keskiarvo kasvuhormonihoitojaksojen kokonaiskestolle, nämä tiedot olivat saatavilla yhdeksän potilaan osalta, ja heidän hoitojaksojensa keskimääräinen kesto oli 12,9 vuotta. Kuudella tästä ryhmästä hoitojakso tai -jaksot olivat kestäneet yli 10 vuotta, mutta yhdellä vain 1,1 vuotta. Mikäli viimeksi mainittu poistetaan keskiarvoa laskettaessa, havaitaan, että keskiarvo nousisi 14,5 vuoteen. Kuudelta tutkimukseen kuuluvalta potilaalta saatiin vertailua varten tieto pituuden SD:stä kasvuhormonihoidon aloitusaikana ja hoidon päättymisen aikaan. Näitä tietoja vertailtaessa voidaan taulukon 6 arvoista laskea, että hormonihoidon alkaessa tämän ryhmän SDS oli keskimäärin -4,7 ja hoidon päättymisen jälkeen keskimäärin -4,8 eli tilanne huononi hoidosta huolimatta. Taulukosta 6 nähdään, että kahdeksan tutkittavaa oli saavuttanut aikuispituutensa, ja se oli keskimäärin 138,8 cm. Keskiarvoa nostaa ainoa miespuolinen tutkimuspotilas, joka saavutti peräti 164 cm aikuispituuden. Tutkimuksessa mukana olleiden seitsemän tytön aikuispituus oli keskimäärin 135,2 cm.

31 31

32 32 Oman aineistoni potilailla oli selkeitä MUL-potilaille tyypillisiä piirteitä. Yleisimpiä löydöksiä olivat kolmiomaiset kasvot (90 %:lla), korkea otsa (89 %), ohuet raajat (88 %), kapeat hartiat (80 %), korkea ääni (67 %), ihon tuliluomet (58 %), matala nenänselkä (44 %) ja suhteellinen isopäisyys (33 %). Silmämuutoksiin kuuluivat silmänpohjien keltatäplät (53 %:lla), retinan hypopigmentaatio (24 %) ja silmien taittovika (22 %). Radiologisina löydöksinä tutkimusaineistoni potilailla oli kuvattu J-mallinen sella turcica (75 %:lla), kapeat ja pitkät luut (60 %), suurentunut sydän (47 %), luun paksu korteksi (43 %), kapea medullakanava (39 %), fibroottinen dysplasia (31 %), kellomainen rintaontelo (29 %), litteä kallo (25 %) ja aivojen rakenneanomalia (5 %). Laboratoriolöydöksistä yleisin oli sydämen vajaatoiminnasta kertova probnp-arvo, joka oli koholla 58 %:lla. Lisäksi 16 %:lla todettiin heti syntymän jälkeen hypoglykemia. Kuvassa 2 esitetään MUL-potilaiden liitännäissairaudet tautiluokittain. Liitännäissairauksia mulibrey-nanismia sairastavilla on paljon. Tutkimusotokseen kuuluvien 19 lapsen joukossa oli kaksi sellaista, joilla tätä liitännäissairauksien kirjoa ei ollut. Heistä toisella ei ollut lainkaan mainintoja sairauksista ja toisellakin vain yksittäinen merkintä välikorvantulehduksesta. Kuten kuvasta 2 nähdään, yleisin tautiryhmä on infektiosairaudet (27 sairauskertomusmainintaa). Merkintä sairastetuista infektioista puuttui kahdelta tutkimuspotilaalta, toinen oli edellä mainittu täysin ilman liitännäisairauksia säilynyt lapsi ja toisen kohdalla ainoa merkintä oli pelioosi. Infektiosairauksista yleisimmät olivat välikorvantulehdus (13 mainintaa) ja keuhkokuume (7 mainintaa). Niiden lisäksi tutkimukseen kuuluvilla MUL-lapsilla esiintyi myös perusterveillä lapsillakin esiintyviä infektiotauteja, kuten gastroenteriittejä. Toiseksi yleisin tautiryhmä muodostui hyvänlaatuisista kasvaimista (16 mainintaa), joita oli yhdeksällä tutkimusryhmän 19 potilaasta. Yleisimpiä hyvänlaatuisia kasvaimia olivat sisäelimien kystamuutokset, joista tavallisimpia olivat munuaiskystat.

33 33 Kahdella todettiin pelioosimuutoksia maksassa. Lisäksi löydettiin yksittäinen kilpirauhas- ja maksa-adenooma sekä histiosytoosi. Kolmanneksi eniten eli yhdeksän mainintaa saivat erilaiset synnynnäiset ja rakenteelliset anomaliat, joita oli kuudella tutkimuspotilaalla. Näistä yleisimpiä olivat munuaisten rakenteelliset poikkeamat ja kasvojen alueen epämuodostumat. Keuhkosairauksista yleisin oli astma-diagnoosi, joka oli tehty viidelle potilaalle. Aineenvaihduntasairauksia (kuusi mainintaa) oli viidellä tutkimukseen kuuluneella lapsella. Näitä olivat hyperbilirubinemia, hyperkalsemia, ADH-vaje, insuliiniresistenssi, tyypin II diabetes sekä kilpirauhasen vajaatoiminta. Pahanlaatuisia kasvaimia todettiin vain yhdellä tutkimuspotilaista, ja tällä potilaalla kyseessä oli juuri mulibrey-nanismille tyypillisenä pidetty Wilmsin tuumori. Tutkimukseen kuuluvista lapsista kolmella oli todettu syömisvaikeuksia ja kolmella sydänsairauksia. Ennusteellisesti tärkein sydänsairaus eli restriktiivinen kardiomyopatia oli kahdella lapsella. Muita diagnooseja, joita kuvassa 2 ei ole esitetty, oli mainittu yhteensä 11. Näitä olivat dysfasia, hampaiden kiillevauriot, pelioosi, trombosytoosi, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura, sääriluiden murtumat, ummetus, nivustyrä sekä kuolema.

34 34 KUVA 2. Tutkimuspotilaiden liitännäissairaudet tautiluokittain Tutkimuspotilailla astman hoitoon käytettiin montaa eri lääkeainetta: flutikasoni oli lääkityksenä kolmella, flutikasonin ja salmeterolin yhdistelmävalmiste yhdellä, budesonidi, salbutamoli ja montelukasti oli käytössä kahdella ja nedokromiilia yhdellä. Desloratadiini oli allergialääkityksenä käytössä yhdellä tutkimuspotilaista. Yhdellä potilaalla käytettiin bisoprololia beetasalpaajana ja kolmella potilaalla sekä furosemidia että spironolaktonia diureettina. Yksi potilas käytti ranitidiinia, yksi tyroksiinia ja yksi desmopressiinia. Murrosiän jarrutushoitona käytettiin yhdellä tutkimuspotilaista leuproreliinia. Yhdellä potilaalla oli yhdistelmäehkäisynä käytössä drospirenonin ja etinyyliestradiolin yhdistelmävalmiste. Kahdeksan potilaan lääkelistaan oli merkitty D-vitamiinilisä ja neljän kalsiumlisä. Yhden tutkimuspotilaan lääkitys ei ollut tiedossa. Kolmella tutkimuspotilaalla ei ollut lainkaan tarvetta lääkityksille.

35 35 5 POHDINTA Mulibrey-nanismi on peittyvästi periytyvä, suomalaiseen tautiperintöön kuuluva harvinainen geneettinen sairaus. Lyhytkasvuisuus, useat elinmanifestaatiot sekä hyvän- että pahalaatuiset kasvaimet kuuluvat tyypillisesti taudinkuvaan. Sydämen konstriktiivinen perikardiitti sekä restriktiivinen kardiomyopatia määrittelevät eliniänennusteen niihin sairastuneilla MUL-potilailla. Taudinkuva on kuitenkin hyvin vaihteleva, sillä osalla MUL-lapsista on paljon liittännäissairauksia, kun taas osa on hyvinkin terveitä. Omaan aineistoonikin sisältyi potilaita, joilla ei ollut lainkaan liitännäissairauksia tai esimerkiksi infektiotauteja oli sairastettu vain vähän. Yleisimmät aineistossani esiintyneet infektiotaudit olivat välikorvatulehdus ja keuhkokuume. Joillain aineistooni kuuluvilla ei myöskään ollut tyypillisiä mulibrey-nanismin ulkoisia piirteitä, vaikka geenivirhe oli heilläkin todettu testillä. Keskeisimpänä tutkimuskysymyksenä haluttiin saada selville, onko KYS-alueella hoidettavien MUL-lasten taudinmuoto hankalampi kuin muiden yliopistosairaaloiden alueella. Vertailujen tekemistä vaikeutti kuitenkin se, että Karlbergin ym. (2004) tutkimuksessa, johon vertailu olisi tapahtunut, tiedot MUL-lasten kliinisistä piirteistä oli kerätty vain diagnoosin tekohetkellä, kun taas omassa tutkimuksessani keräsin kyseiset tiedot lapsen koko iän ajalta. Vaikka tarkkaa vertailua tyypillisten piirteiden tai liitännäissairauksien esiintyvyydestä ei näin ollen voida tehdä, aineistoni tuloksista voidaan kuitenkin tehdä suuntaa antavia päätelmiä. Tällaisia vertailukelpoisia tietoja ovat muun muassa havainnot ulkoisista piirteistä ja osa liitännäissairauksista. Oman aineistoni potilailla mulibrey-nanismi-diagnoosia oli ryhdytty pohtimaan juuri ulkoisesti havaittavien, MUL-potilaille tyypillisten piirteiden vuoksi. Näitä olivat kolmiomaiset kasvot, korkea otsa, ohuet raajat, kapeat hartiat ja kimeä ääni. Radiologisina, MUL-potilaille tyypillisinä löydöksinä tutkimusaineistoni potilailla oli kuvattu J-mallinen sella turcica, kapeat ja pitkät luut, suurentunut sydän, luun paksu korteksi ja kapea medullakanava. Kolmanneksella oli fibroottista dysplasiaa, lähes kolmanneksella kellomainen rintaontelo ja neljänneksellä litteä kallo.

ikiön seulonta- ja kromosomitutkimukset

ikiön seulonta- ja kromosomitutkimukset POTILASOHJE 1 (8) S ikiön seulonta- ja kromosomitutkimukset POTILASOHJE 2 (8) SISÄLLYSLUETTELO Mitä kehityshäiriöiden seulonta tarkoittaa? 3 Ultraääniseulontatutkimukset 4 Varhainen ultraääniseulonta Toisen

Lisätiedot

Geneettisen tutkimustiedon

Geneettisen tutkimustiedon Geneettisen tutkimustiedon omistaminen Tutkijan näkökulma Katriina Aalto-Setälä Professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri Tampereen Yliopisto ja TAYS Sydänsairaala Etiikan päivät 9.3.2016

Lisätiedot

Matematiikan tukikurssi

Matematiikan tukikurssi Matematiikan tukikurssi Kurssikerta 8 1 Derivaatta Tarkastellaan funktion f keskimääräistä muutosta tietyllä välillä ( 0, ). Funktio f muuttuu tällä välillä määrän. Kun tämä määrä jaetaan välin pituudella,

Lisätiedot

Kertausta lapsen kasvusta

Kertausta lapsen kasvusta Kertausta lapsen kasvusta LL, lastentauteihin erikoistuva lääkäri, Hannu Nissinen 29.9.2016 Yhteiset lapsemme koulutuspäivä Yleistä Lyhytkasvuisuus ja/tai kasvun taittuminen yleisimpiä syitä lähetteeseen

Lisätiedot

BI4 IHMISEN BIOLOGIA

BI4 IHMISEN BIOLOGIA BI4 IHMISEN BIOLOGIA LAPSUUS ON VOIMAKKAAN KASVUN JA KEHITYKSEN AIKAA Pitkän lapsuusajan uskotaan vähentävän lapsikuolleisuutta. Lapsuus on pitkä ajanjakso ihmisen elämässä. Se on yhteydessä aivojen kehittymiseen

Lisätiedot

Liite III. Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin tehtävät muutokset

Liite III. Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin tehtävät muutokset Liite III Valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteiden asianmukaisiin kohtiin tehtävät muutokset Huomautus: Kyseessä olevat valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen kohdat ovat lausuntopyyntömenettelyn tuloksia.

Lisätiedot

TILASTOLLINEN LAADUNVALVONTA

TILASTOLLINEN LAADUNVALVONTA 1 Aki Taanila TILASTOLLINEN LAADUNVALVONTA 31.10.2008 2 TILASTOLLINEN LAADUNVALVONTA Tasalaatuisuus on hyvä tavoite, jota ei yleensä voida täydellisesti saavuttaa: asiakaspalvelun laatu vaihtelee, vaikka

Lisätiedot

Anna-Maija Koivusalo 24.2.13. Kivuton sairaala projekti vuonna 2012

Anna-Maija Koivusalo 24.2.13. Kivuton sairaala projekti vuonna 2012 Anna-Maija Koivusalo 24.2.13 Kivuton sairaala projekti vuonna 2012 Kivun arviointi projekti toteutettiin seitsemännen kerran syksyllä 2012 pääosin viikolla 42. Mukana oli niin erikoissairaanhoidon kuin

Lisätiedot

Vatsan turvottelun ja lihavuuden endokrinologiset syyt. Juha Alanko, dosentti Sisätautien ja endokrinologian el

Vatsan turvottelun ja lihavuuden endokrinologiset syyt. Juha Alanko, dosentti Sisätautien ja endokrinologian el Vatsan turvottelun ja lihavuuden endokrinologiset syyt Juha Alanko, dosentti Sisätautien ja endokrinologian el 30.11.2018 Lihavuus 1) Hypotyreoosi? 2) Hypogonadismi - matala testosteroni? 3) Cushingin

Lisätiedot

SGA-lapsi, pienikokoisena

SGA-lapsi, pienikokoisena SGA-lapsi, pienikokoisena syntynyt Keskosvanhempien yhdistys Kevyt MLL Meilahden yhdistys ry 2009 2SGA-lapsi, pienikokoisena syntynyt Keskoslapsen vanhemmille, Kevyt-yhdistys on teettänyt tämän tietopaketin

Lisätiedot

Tietoturva langattomissa verkoissa. Anekdootti

Tietoturva langattomissa verkoissa. Anekdootti Tietoturva langattomissa verkoissa Anekdootti Tapio Väättänen 21.04.2005 Tiivistelmä Tässä tutkimuksessa on tutkittu kattavasti langattomien verkkojen tietoturvaa. Tutkimuksen välineinä on käytetty kannettavaa

Lisätiedot

Avainsanat: BI5 III Biotekniikan sovelluksia 9. Perimä ja terveys.

Avainsanat: BI5 III Biotekniikan sovelluksia 9. Perimä ja terveys. Avainsanat: mutaatio Monitekijäinen sairaus Kromosomisairaus Sukupuu Suomalainen tautiperintö Geeniterapia Suora geeninsiirto Epäsuora geeninsiirto Kantasolut Totipotentti Pluripotentti Multipotentti Kudospankki

Lisätiedot

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto

Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto EMA/188850/2014 Jardiance-valmisteen (empagliflotsiini) riskienhallintasuunnitelman (RMP) yhteenveto Tämä on Jardiance-valmisteen riskienhallintasuunnitelman yhteenveto, jossa esitetään toimenpiteet, joilla

Lisätiedot

Molemmille yhteistä asiaa tulee kerralla enemmän opeteltavaa on huomattavasti enemmän kuin englannissa

Molemmille yhteistä asiaa tulee kerralla enemmän opeteltavaa on huomattavasti enemmän kuin englannissa Molemmille yhteistä alkavat Espoossa 4. luokalta 2 oppituntia viikossa etenemisvauhti on kappaleittain laskettuna hitaampaa kuin englannissa, mutta asiaa tulee kerralla enemmän sanat taipuvat, joten opeteltavaa

Lisätiedot

Tärkeää tietoa GILENYA -hoidosta. Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta.

Tärkeää tietoa GILENYA -hoidosta. Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tärkeää tietoa GILENYA -hoidosta Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Ensimmäisen GILENYA-annoksen jälkeen lääkärisi pyytää sinua jäämään vastaanotolle vähintään kuuden tunnin ajaksi, jotta tarvittaviin

Lisätiedot

Esitelmä saattohoidosta 22.9.2015

Esitelmä saattohoidosta 22.9.2015 Esitelmä saattohoidosta 22.9.2015 Esitelmä Lapin sairaanhoitopiirin asiakasraadille Lapin keskussairaalassa tapahtuvasta saattohoidosta Tarja Huumonen Diakonissa-sairaanhoitaja AMK Saattohoito Saattohoidolla

Lisätiedot

Psyykkisten rakenteiden kehitys

Psyykkisten rakenteiden kehitys Psyykkisten rakenteiden kehitys Bio-psykososiaalinen näkemys: Ihmisen psyykkinen kasvu ja kehitys riippuu bioloogisista, psykoloogisista ja sosiaalisista tekijöistä Lapsen psyykkisen kehityksen kannalta

Lisätiedot

Liite II. ema:n esittämät tieteelliset johtopäätökset ja perusteet valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muuttamiselle

Liite II. ema:n esittämät tieteelliset johtopäätökset ja perusteet valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muuttamiselle Liite II ema:n esittämät tieteelliset johtopäätökset ja perusteet valmisteyhteenvedon ja pakkausselosteen muuttamiselle 62 Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä arvioinnista, joka koskee

Lisätiedot

Vastasairastuneen tyypin 1 diabeetikon hoidon seurantavihko

Vastasairastuneen tyypin 1 diabeetikon hoidon seurantavihko Tämä vihko on tarkoitettu tuoreen tyypin 1 diabeetikon hoidon seurannan avuksi. Seurantavihko tukee omaa oppimistasi sairauden alkuvaiheessa. Tämän avulla sinä ja hoitajasi pystytte tarkkailemaan ohjattujen

Lisätiedot

Hallituksen esitys työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön muuttamiseksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 16/2015

Hallituksen esitys työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön muuttamiseksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 16/2015 Hallituksen esitys työeläkejärjestelmää koskevan lainsäädännön muuttamiseksi ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi HE 16/2015 Vuoden 2017 eläkeuudistus: Taustalla julkisen talouden kestävyysvaje ja keskimääräisen

Lisätiedot

Julkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43

Julkaisun laji Opinnäytetyö. Sivumäärä 43 OPINNÄYTETYÖN KUVAILULEHTI Tekijä(t) SUKUNIMI, Etunimi ISOVIITA, Ilari LEHTONEN, Joni PELTOKANGAS, Johanna Työn nimi Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 43 Luottamuksellisuus ( ) saakka Päivämäärä 12.08.2010

Lisätiedot

Miten genomitieto on muuttanut ja tulee muuttamaan erikoissairaanhoidon käytäntöjä

Miten genomitieto on muuttanut ja tulee muuttamaan erikoissairaanhoidon käytäntöjä Miten genomitieto on muuttanut ja tulee muuttamaan erikoissairaanhoidon käytäntöjä Genomitiedon vaikutus terveydenhuoltoon työpaja 7.11.2014 Sitra, Helsinki Jaakko Ignatius, TYKS Kliininen genetiikka Perimän

Lisätiedot

Autoimmuunitaudit: osa 1

Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaudit: osa 1 Autoimmuunitaute tunnetaan yli 80. Ne ovat kroonisia sairauksia, joiden syntymekanismia eli patogeneesiä ei useimmissa tapauksissa ymmärretä. Tautien esiintyvyys vaihtelee maanosien,

Lisätiedot

LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO

LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO Huomioitavaa: Oheinen valmisteyhteenveto oli Norditropinia ja sen rinnakkaisnimiä käsittelevän 7(5) artiklan mukaista tutkimuspyyntöä koskevan Komission

Lisätiedot

TILASTOKATSAUS 4:2016

TILASTOKATSAUS 4:2016 Tilastokatsaus 6:212 TILASTOKATSAUS 4:216 1 24.3.216 YKSINASUVIEN TULOT VANTAALLA VUOSINA 2 213 Yksinasuvien määrä Vantaalla oli vuoden 213 lopussa kaikkiaan 95 4 asuntokuntaa, joista yksinasuvien asuntokuntia

Lisätiedot

SIIVOUSTYÖN FYYSINEN KUORMITTAVUUS. Auli Kaita Pro gradu -tutkielma Ergonomia Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Toukokuu 2012

SIIVOUSTYÖN FYYSINEN KUORMITTAVUUS. Auli Kaita Pro gradu -tutkielma Ergonomia Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Toukokuu 2012 SIIVOUSTYÖN FYYSINEN KUORMITTAVUUS Auli Kaita Pro gradu -tutkielma Ergonomia Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Toukokuu 2012 Siivoustyö Siivoojan ammatti on yksi yleisimmistä naisvaltaisista ammateista

Lisätiedot

Luonnollisten lukujen laskutoimitusten määrittely Peanon aksioomien pohjalta

Luonnollisten lukujen laskutoimitusten määrittely Peanon aksioomien pohjalta Simo K. Kivelä, 15.4.2003 Luonnollisten lukujen laskutoimitusten määrittely Peanon aksioomien pohjalta Aksioomat Luonnolliset luvut voidaan määritellä Peanon aksioomien avulla. Tarkastelun kohteena on

Lisätiedot

Väestötilastoja ja -ennusteita. Lähde: Tilastokeskus. Väestöennuste. http://www.stat.fi/til/vaenn/index.html

Väestötilastoja ja -ennusteita. Lähde: Tilastokeskus. Väestöennuste. http://www.stat.fi/til/vaenn/index.html Väestötilastoja ja -ennusteita Lähde: Tilastokeskus. Väestöennuste. http://www.stat.fi/til/vaenn/index.html 1 Väestöennuste Väestöennuste kuvaa tulevaa väestönkehitystä. Tilastokeskuksen väestöennusteet

Lisätiedot

Uudistuva muistisairauksien varhaisdiagnostiikka

Uudistuva muistisairauksien varhaisdiagnostiikka Uudistuva muistisairauksien varhaisdiagnostiikka Mitä tämä voisi olla? Perusselvitykset. 17.5.2016 Ari Rosenvall, yleislääket. el. Perusselvitykset Varhaisen diagnostiikan peruskivi on varhainen havaitseminen.

Lisätiedot

Yksityiskohtaiset mittaustulokset

Yksityiskohtaiset mittaustulokset Yksityiskohtaiset mittaustulokset Jyrki Ahokas ahokasjyrki@gmail.com Näyttenottopäivä: 28.03.2019 Oma arvosi Väestöjakauma Hoitosuositusten tavoitearvo Matalampi riski Korkeampi riski Tässä ovat verinäytteesi

Lisätiedot

Arkkitehtitoimistojen Liitto ATL ry Julkisten hankintojen lainsäädännön vaikutus arkkitehtipalveluihin Kesä-elokuu 2010, vastaajia: 66

Arkkitehtitoimistojen Liitto ATL ry Julkisten hankintojen lainsäädännön vaikutus arkkitehtipalveluihin Kesä-elokuu 2010, vastaajia: 66 Arkkitehtitoimistojen Liitto ATL ry Julkisten hankintojen lainsäädännön vaikutus arkkitehtipalveluihin Kesä-elokuu 2010, vastaajia: 66 1 Sisältö Tutkimuksen tausta ja toteutus 3 Vastaajien taustatiedot

Lisätiedot

Jousen jaksonaikaan vaikuttavat tekijät

Jousen jaksonaikaan vaikuttavat tekijät 1 Jousen jaksonaikaan vaikuttavat tekijät Jarmo Vestola Koulun nimi Fysiikka luonnontieteenä FY5-Työseloste 6.2.2002 Arvosana: K (9) 2 1. Tutkittava ilmiö Tehtävänä oli tutkia mitkä tekijät vaikuttavat

Lisätiedot

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala

Aikuisiällä alkavan astman ennuste. Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Aikuisiällä alkavan astman ennuste Astma- ja allergiapäivät 22.1.2015 LT Leena Tuomisto Seinäjoen Keskussairaala Astman ennusteen mittareita Paraneeko astma kehittyykö remissio? Tarvitaanko jatkuvaa lääkehoitoa?

Lisätiedot

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Proscar. 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Proscar 7.8.2015, versio 3.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä Eturauhanen on ainoastaan miehillä oleva rauhanen. Eturauhanen

Lisätiedot

JOENSUUN SEUDUN HANKINTATOIMI KOMISSIOMALLI 28.03.2014

JOENSUUN SEUDUN HANKINTATOIMI KOMISSIOMALLI 28.03.2014 JOENSUUN SEUDUN HANKINTATOIMI KOMISSIOMALLI 28.03.2014 KOMISSIO Komissio otetaan käyttöön kaikissa kilpailutuksissa, joiden hankintakausi alkaa 1.1.2012 tai sen jälkeen Raha liikkuu Joensuun seudun hankintatoimen

Lisätiedot

Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta

Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta Mitä uutta koululaisten kasvun seurannasta TAMPERE 29.3.2012 LL Antti Saari Tutkija, erikoistuva lääkäri Lastenklinikka Itä-Suomen yliopisto Kuopion yliopistollinen sairaala Ei sidonnaisuuksia SIDONNAISUUDET

Lisätiedot

13.10.2011 T U K E A T A R V I T S E V A O P I S K E L I J A L U K I O S S A. www.erityisopetus.com

13.10.2011 T U K E A T A R V I T S E V A O P I S K E L I J A L U K I O S S A. www.erityisopetus.com T U K E A T A R V I T S E V A O P I S K E L I J A L U K I O S S A Lukio OPS:n perusteet vuodelta 2003, kohta 4.4 sanoo lukion erityisestä tuesta seuraavaa: Erityisen tuen tarkoituksena on auttaa ja tukea

Lisätiedot

Valintakoe klo Liikuntalääketiede/Itä-Suomen yliopisto

Valintakoe klo Liikuntalääketiede/Itä-Suomen yliopisto Valintakoe klo 13-16 12.5.2015 Liikuntalääketiede/Itä-Suomen yliopisto Mediteknia Nimi Henkilötunnus Tehtävä 1 (max 8 pistettä) Saatte oheisen artikkelin 1 Exercise blood pressure and the risk for future

Lisätiedot

Potilasesite Robottitekniikkaan perustuvaa tarkkuussädehoitoa Kuopiossa

Potilasesite Robottitekniikkaan perustuvaa tarkkuussädehoitoa Kuopiossa Potilasesite Robottitekniikkaan perustuvaa tarkkuussädehoitoa Kuopiossa 2 Tarkkuussädehoitoa Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) sädehoitoyksikössä sijaitsee Pohjoismaiden ensimmäinen robottitekniikkaan

Lisätiedot

Liite II. Euroopan lääkeviraston tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntiluvan muutoksen epäämiselle

Liite II. Euroopan lääkeviraston tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntiluvan muutoksen epäämiselle Liite II Euroopan lääkeviraston tieteelliset johtopäätökset ja perusteet myyntiluvan muutoksen epäämiselle 29 Tieteelliset johtopäätökset Tiivistelmä tieteellisestä arvioinnista, joka koskee Norditropin

Lisätiedot

Adrenaliini Mistä erittyy? Miten/Mihin vaikuttaa? Muita huomioita?

Adrenaliini Mistä erittyy? Miten/Mihin vaikuttaa? Muita huomioita? Hormonitaulukko Adrenaliini Lisämunuainen Erittyy suorituskykyä vaativissa stressitilanteissa. Vaikuttaa moniin elintoimintoihin fyysistä suorituskykyä lisäten, kuten kiihdyttää sydämen toimintaa, laajentaa

Lisätiedot

Voisiko metformiini korvata osittain insuliinin raskausdiabeteksen hoidossa?

Voisiko metformiini korvata osittain insuliinin raskausdiabeteksen hoidossa? Voisiko metformiini korvata osittain insuliinin raskausdiabeteksen hoidossa? 1.2.2011 Kristiina Tertti Naistentautien ja synnytysten el TYKS, Nkl Taustaa tutkimukselle Raskausdiabeteksen hoidon kulmakivi

Lisätiedot

Marjan makuisia koruja rautalangasta ja helmistä -Portfolio

Marjan makuisia koruja rautalangasta ja helmistä -Portfolio Marjan makuisia koruja rautalangasta ja helmistä -Portfolio Saara Lohi 2007 Suunnittelu ja tavoitteet Suunnittelun lähtökohtana oli kuva pihlajanmarjoista pajumatolla. Tavoitteena on suunnitella ja toteuttaa

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 VI.2.1 Julkisen yhteenvedon osiot Tietoa sairauden esiintyvyydestä Ei oleellinen. Tämä on geneerinen hakemus. Valmisteyhteenveto noudattaa alkuperäisvalmisteen

Lisätiedot

Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa

Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa Oili Aumo, kätilö 25.9.2015 Vantaa SIKIÖSEULONNAT SUOMESSA Seulonta-asetus annettiin v 2007 (1339/2006 päivitys 339/2011), jolloin annettiin kolmen vuoden siirtymäaika. Seulonta Seulonta on osa ehkäisevää

Lisätiedot

RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla

RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla TURUN YLIOPISTO Hoitotieteen laitos RANTALA SARI: Sairaanhoitajan eettisten ohjeiden tunnettavuus ja niiden käyttö hoitotyön tukena sisätautien vuodeosastolla Pro gradu -tutkielma, 34 sivua, 10 liitesivua

Lisätiedot

4A 4h. KIMMOKERROIN E

4A 4h. KIMMOKERROIN E TURUN AMMATTIKORKEAKOULU TYÖOHJE 1/5 A h. KIMMOKERROIN E 1. TYÖN TAVOITE 2. TEORIAA Tässä työssä muista töistä poiketen tärkein tavoite on ymmärtää fysikaalisten suureiden keskinäistä riippuvuutta toisistaan

Lisätiedot

Läpimurto ms-taudin hoidossa?

Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Läpimurto ms-taudin hoidossa? Kansainvälisen tutkijaryhmän kliiniset kokeet uudella lääkkeellä antoivat lupaavia tuloksia sekä aaltoilevan- että ensisijaisesti etenevän ms-taudin

Lisätiedot

Vaikeasti vammaisen lapsen vanhempana ajatuksia elvytyksestä ja tehohoidosta.

Vaikeasti vammaisen lapsen vanhempana ajatuksia elvytyksestä ja tehohoidosta. Vaikeasti vammaisen lapsen vanhempana ajatuksia elvytyksestä ja tehohoidosta. Perheiden kokemusten perusteella koottuja, hoitorajoituksia koskevia ongelmia: Jatkuva muistuttaminen lapsen menehtymisen mahdollisuudesta

Lisätiedot

Nuuskan myyminen Suomessa on laitonta

Nuuskan myyminen Suomessa on laitonta TOSITIETOA Nuuska Nuuskan myyminen Suomessa on laitonta Haitallisuutensa vuoksi nuuskan myyminen elinkeinotoiminnassa on Suomessa ja Ruotsia lukuun ottamatta koko Euroopan unionissa laitonta. 18 vuotta

Lisätiedot

Asukastoimikuntien lausuntojen yhteenveto käyttöarvon mukaisesta vuokrien tasauksesta

Asukastoimikuntien lausuntojen yhteenveto käyttöarvon mukaisesta vuokrien tasauksesta Asukastoimikuntien lausuntojen yhteenveto käyttöarvon mukaisesta vuokrien tasauksesta VAV Asunnot Oy uudistaa ARA-kiinteistöjensä vuokranmääritystä. Uudessa mallissa pääomakulujen lisäksi tasattaisiin

Lisätiedot

Adrenaliini. Mistä erittyy? Miten/Mihin vaikuttaa? Muita huomioita?

Adrenaliini. Mistä erittyy? Miten/Mihin vaikuttaa? Muita huomioita? Hormonitaulukko Adrenaliini Lisämunuaisesta kortikotropiinin aktivoimana Parantaa suorituskykyä laajentamalla keuhkoputkea. Kiihdyttää aineenvaihduntaa ja happi kulkee nopeammin. Nostaa verenpainetta Toimii

Lisätiedot

.tutkii yksilön FYYSISTÄ, PSYKOSOSIAALISTA ja KOGNITIIVISTA kehitystä syntymästä kuolemaan.

.tutkii yksilön FYYSISTÄ, PSYKOSOSIAALISTA ja KOGNITIIVISTA kehitystä syntymästä kuolemaan. KEHITYSPSYKOLOGIA.tutkii yksilön FYYSISTÄ, PSYKOSOSIAALISTA ja KOGNITIIVISTA kehitystä syntymästä kuolemaan. TEHTÄVÄT: 1. TEHTÄVÄ FYYSINEN KEHITYS ( ja temperamentti) s. 26 32 ja 99 102 Minkä ikäisenä

Lisätiedot

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Noviana 0,5 mg/0,1 mg kalvopäällysteiset tabletit 19.5.2014, Painos 3, versio 1.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

OAJ:n Työolobarometrin tuloksia 31.1.2014

OAJ:n Työolobarometrin tuloksia 31.1.2014 OAJ:n Työolobarometrin tuloksia 31.1.2014 OAJ:n Työolobarometrin perustiedot Kysely toteutettiin loka-marraskuussa 2013 Kyselyn vastaajia 1347 Opetusalan ammattijärjestön ja Finlands Svenska Lärarförbundin

Lisätiedot

Röntgentutkimusten määrät v. 2008

Röntgentutkimusten määrät v. 2008 Röntgentutkimusten määrät v. 2008 Toimistopäällikkö Petra Tenkanen-Rautakoski, STUK Säteilyturvakeskus (STUK) kokosi vuoden 2008 radiologisten tutkimusten ja toimenpiteiden määrät erikseen aikuis- ja lapsipotilaiden

Lisätiedot

LASTEN VIITEARVOISTA. Esa Hämäläinen, oyl, dos HUSLAB Lasten ja Nuorten sairaala

LASTEN VIITEARVOISTA. Esa Hämäläinen, oyl, dos HUSLAB Lasten ja Nuorten sairaala LASTEN VIITEARVOISTA Esa Hämäläinen, oyl, dos HUSLAB Lasten ja Nuorten sairaala Meites et al. 1989 Soldin et al. 1999 Lapset eivät ole pieniä aikuisia Lapsuuden aikana maksan, munuaisten ja keuhkojen toiminta

Lisätiedot

Ääntelyn ja motoriikan kehityksen seurantamenetelmä

Ääntelyn ja motoriikan kehityksen seurantamenetelmä Ääntelyn ja motoriikan kehityksen seurantamenetelmä Paula Lyytinen,Timo Ahonen, Kenneth Eklund,Heikki Lyytinen Jyväskylän yliopiston Lapsitutkimuskeskus Niilo Mäki Instituutti Mihin tarvitaan? kehityksen

Lisätiedot

Luento 6. June 1, 2015. Luento 6

Luento 6. June 1, 2015. Luento 6 June 1, 2015 Normaalimuodon pelissä on luontevaa ajatella, että pelaajat tekevät valintansa samanaikaisesti. Ekstensiivisen muodon peleissä pelin jonottaisella rakenteella on keskeinen merkitys. Aluksi

Lisätiedot

Suomalaisten HIV+ elämänlaatu. Nuno Nobre, Sh, DQI, TtM

Suomalaisten HIV+ elämänlaatu. Nuno Nobre, Sh, DQI, TtM Suomalaisten HIV+ elämänlaatu Nuno Nobre, Sh, DQI, TtM Tämän session tavoite Raportoida suomalaisten HIV+ elämänlaadusta Meidän tutkimus- Quality of Life of People living with HIV/AIDS in Finland WHOQoLHIV-BREF

Lisätiedot

MUUTOS 14! - Sosiaaliset kriteerit julkisissa hankinnoissa!

MUUTOS 14! - Sosiaaliset kriteerit julkisissa hankinnoissa! Kysely Välkky-projektissa keväällä 2011 toteutetuista MUUTOS! -koulutuksista MUUTOS 14! - Sosiaaliset kriteerit julkisissa hankinnoissa! Aika ja paikka: 11.3.2011, MTC Oy, Pori Kouluttajat: Timo Martelius

Lisätiedot

Dynaamisen järjestelmän siirtofunktio

Dynaamisen järjestelmän siirtofunktio Dynaamisen järjestelmän siirtofunktio Nyt päästään soveltamaan matriisilaskentaa ja Laplace muunnosta. Tutkikaamme, miten lineaarista mallia voidaan käsitellä. Kuten edellä on jo nähty säätötekniikassa

Lisätiedot

ALOITTEEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

ALOITTEEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ LAKIALOITE 74/2004 vp Sairausvakuutuslaki Eduskunnalle ALOITTEEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ Tämä lakialoite on rinnakkaislakialoite hallituksen esitykselle HE 50/2004 vp. Lakialoitteessa ehdotan, että erityishoitorahan

Lisätiedot

Näsijärven siikatutkimus 2000-10 ja siian luontaisen lisääntymisen selvittäminen

Näsijärven siikatutkimus 2000-10 ja siian luontaisen lisääntymisen selvittäminen 212 Näsijärven siikatutkimus 2-1 ja siian luontaisen lisääntymisen selvittäminen Markku Nieminen iktyonomi 25.2.212 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto... 3 2. Saalisnäytteet... 3 3. Siikaistutukset ja siikarodut...

Lisätiedot

Matematiikan tukikurssi

Matematiikan tukikurssi Matematiikan tukikurssi Kurssikerta 10 1 Sarjakehitelmiä Palautetaan mieliin, että potenssisarja on sarja joka on muotoa a n (x x 0 ) n = a 0 + a 1 (x x 0 ) + a 2 (x x 0 ) 2 + a 3 (x x 0 ) 3 +. n=0 Kyseinen

Lisätiedot

Käyttöjärjestelmät: Virtuaalimuisti

Käyttöjärjestelmät: Virtuaalimuisti Käyttöjärjestelmät: Virtuaalimuisti Teemu Saarelainen Tietotekniikka teemu.saarelainen@kyamk.fi Lähteet Stallings, W. Operating Systems Haikala, Järvinen, Käyttöjärjestelmät Eri Web-lähteet Muistinhallinta

Lisätiedot

Esiopetuksen arvot. Arvokysely tammikuu 2015

Esiopetuksen arvot. Arvokysely tammikuu 2015 Esiopetuksen arvot Arvokysely tammikuu 2015 Yleistä kyselystä - Toteutettu Savonlinnan esiopetusyksiköissä - Aikuisille kysely netissä - Lapset keskustelivat ryhmissään aikuisen johdolla (valitsivat 12:sta

Lisätiedot

monissa laskimissa luvun x käänteisluku saadaan näyttöön painamalla x - näppäintä.

monissa laskimissa luvun x käänteisluku saadaan näyttöön painamalla x - näppäintä. .. Käänteisunktio.. Käänteisunktio Mikäli unktio : A B on bijektio, niin joukkojen A ja B alkioiden välillä vallitsee kääntäen yksikäsitteinen vastaavuus eli A vastaa täsmälleen yksi y B, joten myös se

Lisätiedot

COPYRIGHT MARTINE VORNANEN. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty!

COPYRIGHT MARTINE VORNANEN. Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! COPYRIGHT MARTINE VORNANEN Tämän materiaalin julkinen esittäminen ilman tekijän lupaa on kielletty! PAPILLAN JA ULKOISTEN SAPPITEIDEN KASVAIMET MARTINE VORNANEN PSHP LABORATORIOKESKUS ULKOISTEN SAPPITEIDEN

Lisätiedot

II- luento. Etiikan määritelmiä. Eettisen ajattelu ja käytänteet. 1 Etiikka on oikean ja väärän tutkimusta

II- luento. Etiikan määritelmiä. Eettisen ajattelu ja käytänteet. 1 Etiikka on oikean ja väärän tutkimusta II- luento Eettisen ajattelu ja käytänteet Etiikan määritelmiä 1 Etiikka on oikean ja väärän tutkimusta 2. Etiikka ei ole samaa kuin moraali, se on moraalin tutkimusta 3. Etiikka ei ole tutkimusta siitä,

Lisätiedot

TIETOJA KYS-ERVA-ALUEEN SAIRAANHOITOPIIREISTÄ KUVIOINA

TIETOJA KYS-ERVA-ALUEEN SAIRAANHOITOPIIREISTÄ KUVIOINA Keski-Suomen sairaanhoitopiiri TIETOJA KYS-ERVA-ALUEEN SAIRAANHOITOPIIREISTÄ KUVIOINA - Kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset asukasta kohti sairaanhoitopiireittäin - Väestön ikärakenne

Lisätiedot

INFLECTRA SEULONTAKORTTI

INFLECTRA SEULONTAKORTTI Demyelinoiva sairaus Jos potilaalla on aiempi tai äskettäin puhjennut demyelinioiva sairaus, anti-tnf-hoidon hyödyt ja haitat on arvioitava huolellisesti ennen INFLECTRA -hoidon aloitusta. INFLECTRA -hoidon

Lisätiedot

IHE Demo / Tampere. toimivien järjestelmien välillä osallistujiksi ovat tulossa tällä hetkellä Mylab, Commit, Carestream, EMC, GE

IHE Demo / Tampere. toimivien järjestelmien välillä osallistujiksi ovat tulossa tällä hetkellä Mylab, Commit, Carestream, EMC, GE IHE Demo / Tampere Terveydenhuollon atk-päivillä Tampereella 25.- 26.5. IHE-profiilien avulla tapahtuva järjestelmien yhteisesittely valmisteilla havainnollistetaan tietojen siirtymistä IHEintegraatioprofiilien

Lisätiedot

Lapsen kasvaminen ja kasvuhormoni. Opas kasvuhormonihoidosta lapsille ja vanhemmille

Lapsen kasvaminen ja kasvuhormoni. Opas kasvuhormonihoidosta lapsille ja vanhemmille Lapsen kasvaminen ja kasvuhormoni Opas kasvuhormonihoidosta lapsille ja vanhemmille Sisällys Lapsen kasvu ja kasvuhormoni Kasvuhormonihoito Lääkkeen antaminen Kasvuhormonin saa apteekista Todistukset ulkomaanmatkaa

Lisätiedot

Peittyvä periytyminen. Potilasopas. Kuvat: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com rebecca@rebeccajkent.com

Peittyvä periytyminen. Potilasopas. Kuvat: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com rebecca@rebeccajkent.com 12 Peittyvä periytyminen Muokattu allamainittujen instanssien julkaisemista vihkosista, heidän laatustandardiensa mukaan: Guy's and St Thomas' Hospital, London, United Kingdom; and the London IDEAS Genetic

Lisätiedot

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0

PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 PLENADREN RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VERSIO 3.0 VI.2 VI.2.1 JULKISEN YHTEENVEDON OSIOT Tietoa sairauden esiintyvyydestä PLENADREN-valmistetta käytetään lisämunuaisten vajaatoiminnan

Lisätiedot

Ikääntyminen ja hyvinvointi Pohjois-Savossa ikäihmiset ovat aktiivisia

Ikääntyminen ja hyvinvointi Pohjois-Savossa ikäihmiset ovat aktiivisia Ikääntyminen ja hyvinvointi Pohjois-Savossa ikäihmiset ovat aktiivisia Ylä-Savon seutuseminaari pidettiin Savonia-ammattikorkeakoululla Iisalmessa 4.6.2013. Tapaamiseen kokoontui Ylä-Savon soten edustajia,

Lisätiedot

Aluksi. 2.1. Kahden muuttujan lineaarinen epäyhtälö

Aluksi. 2.1. Kahden muuttujan lineaarinen epäyhtälö Aluksi Matemaattisena käsitteenä lineaarinen optimointi sisältää juuri sen saman asian kuin mikä sen nimestä tulee mieleen. Lineaarisen optimoinnin avulla haetaan ihannearvoa eli optimia, joka on määritelty

Lisätiedot

Huomaa, että 0 kitkakerroin 1. Aika harvoin kitka on tasan 0. Koska kitkakerroin 1, niin

Huomaa, että 0 kitkakerroin 1. Aika harvoin kitka on tasan 0. Koska kitkakerroin 1, niin Kun alat vetää jotain esinettä pitkin alustaa, huomaat, että tarvitaan tietty nollaa suurempi voima ennen kuin mainittu esine lähtee edes liikkeelle. Yleensä on vielä niin, että liikkeelle lähteminen vaatii

Lisätiedot

Joukkoistuuko työ Suomessa ja mitä siitä seuraa?

Joukkoistuuko työ Suomessa ja mitä siitä seuraa? Tuomo Alasoini Joukkoistuuko työ Suomessa ja mitä siitä seuraa? Teknologinen kehitys muuttaa työtä vauhdilla. Digitaaliset alustat tarjoavat uusia mahdollisuuksia jakaa työtä ja tehdä työtarjouksia ihmisille,

Lisätiedot

PCOS MITÄ ULTRAÄÄNIKUVAUS KERTOO? Tiina Rantsi Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, LT HUS, Lisääntymislääketieteen yksikkö

PCOS MITÄ ULTRAÄÄNIKUVAUS KERTOO? Tiina Rantsi Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, LT HUS, Lisääntymislääketieteen yksikkö PCOS MITÄ ULTRAÄÄNIKUVAUS KERTOO? Tiina Rantsi Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, LT HUS, Lisääntymislääketieteen yksikkö ESITYKSEN SISÄLTÖ Yleistä Patogeneesi Diagnostiset kriteerit Hormonaalinen

Lisätiedot

Tutustu merkintöihin! Tärkeää tietoa siitä, miten varmistat pesu- ja puhdistusaineiden käytön turvallisuuden kotona

Tutustu merkintöihin! Tärkeää tietoa siitä, miten varmistat pesu- ja puhdistusaineiden käytön turvallisuuden kotona Tutustu merkintöihin! Tärkeää tietoa siitä, miten varmistat pesu- ja puhdistusaineiden käytön turvallisuuden kotona Kodin puhdistusaineisiin on lähiaikoina tulossa uudet varoitusmerkinnät. Osa symboleista

Lisätiedot

SUOMALAISEN TYÖNTEKIJÄN HYVINVOINTI -SELVITYS

SUOMALAISEN TYÖNTEKIJÄN HYVINVOINTI -SELVITYS SUOMALAISEN TYÖNTEKIJÄN HYVINVOINTI -SELVITYS Riikka Mattila, asiantuntijalääkäri, Odum Oy 1 ESITYKSEN SISÄLTÖ Tutkimuksen aineisto ja toteutus Aineiston koko Sukupuolijakauma Työkykyennusteen muutos Työkykyriskiin

Lisätiedot

Pyöräilemme syöpäsairaiden lasten hyväksi

Pyöräilemme syöpäsairaiden lasten hyväksi Pyöräilemme syöpäsairaiden lasten hyväksi Liity osaksi Team Rynkeby -sponsoriverkostoa www.team-rynkeby.fi www.team-rynkeby.com/likedin www.facebook.com/teamrynkeby w Team Rynkeby on pohjoismainen hyväntekeväisyystiimi,

Lisätiedot

Matematiikan tukikurssi 3.4.

Matematiikan tukikurssi 3.4. Matematiikan tukikurssi 3.4. Neliömuodot, Hessen matriisi, deiniittisyys, konveksisuus siinä tämän dokumentin aiheet. Neliömuodot ovat unktioita, jotka ovat muotoa T ( x) = x Ax, missä x = (x 1,, x n )

Lisätiedot

Genomitiedon hyödyntäminen yksilötasolla ja tiedon omistajuus

Genomitiedon hyödyntäminen yksilötasolla ja tiedon omistajuus Kuka omistaa genomitiedon - työpaja 12.09.2014 Genomitiedon hyödyntäminen yksilötasolla ja tiedon omistajuus Kristiina Aittomäki, prof., ylilääkäri HUSLAB, Helsingin yliopisto Genomistrategia työryhmä

Lisätiedot

Kuntosaliharjoittelun kesto tunteina Kokonaishyöty Rajahyöty 0 0 5 1 5 10 2 15 8 3 23 6 4 29 4 5 33 -

Kuntosaliharjoittelun kesto tunteina Kokonaishyöty Rajahyöty 0 0 5 1 5 10 2 15 8 3 23 6 4 29 4 5 33 - Harjoitukset 1 Taloustieteen perusteet Ratkaisuehdotukset Kesäyliopisto 2014 1. Oheisessa taulukossa on esitettynä kuluttajan saama hyöty kuntosaliharjoittelun kestosta riippuen. a) Laske taulukon tyhjään

Lisätiedot

Rinnakkaislääketutkimus 2011 Rinnakkaislääketeollisuus Ry

Rinnakkaislääketutkimus 2011 Rinnakkaislääketeollisuus Ry Rinnakkaislääketutkimus 0 Rinnakkaislääketeollisuus Ry Research Insight Finland Oy RIF-07 Syyskuu 0 Elina Iivarinen Jorma Hakanen Slide Master Tutkimuksen tausta ja tavoitteet Rinnakkaislääketeollisuus

Lisätiedot

LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO

LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO LIITE III VIITEJÄSENVALTION MUUTETTU VALMISTEYHTEENVETO Huomioitavaa: Oheinen valmisteyhteenveto oli Genotropinia ja sen rinnakkaisnimiä käsittelevän 7(5) artiklan mukaista tutkimuspyyntöä koskevan Komission

Lisätiedot

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN

LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN LIITE III MUUTOKSET VALMISTEYHTEENVETOON JA PAKKAUSSELOSTEESEEN 41 KABERGOLIINIA SISÄLTÄVIEN LÄÄKEVALMISTEIDEN VALMISTEYHTEENVEDON 4.2 Annostus ja antotapa: Seuraava tieto tulee lisätä sopivalla tavalla:

Lisätiedot

Erityistä tukea tarvitsevat asiakkaat sosiaali- ja terveydenhuollossa

Erityistä tukea tarvitsevat asiakkaat sosiaali- ja terveydenhuollossa Erityistä tukea tarvitsevat asiakkaat sosiaali- ja terveydenhuollossa SHL 3 erityistä tukea tarvitsevalla henkilöllä ja asiakkaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan

Lisätiedot

Kokemusasiantuntijan tarina. Kasvamista kokemusasiantuntijaksi

Kokemusasiantuntijan tarina. Kasvamista kokemusasiantuntijaksi Kokemusasiantuntijan tarina Kasvamista kokemusasiantuntijaksi Tie päihdekuntoutujasta kokemusasiantuntijaksi on ollut kivinen ja pitkä. En olisi joskus toipumiseni alussa voinut ikinä kuvitellakaan toimivani

Lisätiedot

K&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen

K&V kasvattajaseminaari 16.10.2005 Marjukka Sarkanen An update on the diagnosis of proteinuria in dogs Oct 1, 2003 By: Johanna Frank, DVM, Dipl. ACVIM PLN: Vioittuneet munuaiskeräset (glomerulus) laskevat veren proteiinin (albumiini) virtsaan. Syitä: glomerulonefriitti

Lisätiedot

TERVE URHEILIJA ILTASEMINAARI 18.11.2015. Miten terveystarkastus voi edistää valmennusta/voimaharjoittelua?

TERVE URHEILIJA ILTASEMINAARI 18.11.2015. Miten terveystarkastus voi edistää valmennusta/voimaharjoittelua? k 23.11.2015 TERVE URHEILIJA ILTASEMINAARI 18.11.2015 Miten terveystarkastus voi edistää valmennusta/voimaharjoittelua? Tanja Komulainen liikuntalääketieteeseen erikoistuva lääkäri Tampereen Urheilulääkäriasema

Lisätiedot

Huomaathan, että ohjeessa olevat näytöistä otetut kuvat voivat poiketa sinun koulutuksesi vastaavien sivujen kuvista.

Huomaathan, että ohjeessa olevat näytöistä otetut kuvat voivat poiketa sinun koulutuksesi vastaavien sivujen kuvista. OHJE OPISKELIJALLE MOODLEN KÄYTTÖÖN 1/5 2011/2012 MOODLE KOULUTUKSESSA Työterveyslaitoksella käytetään Moodle -verkko-oppimisalustaa. Potilassiirtojen Ergonomia - koulutus on monimuotokoulutusta, johon

Lisätiedot

Zomacton 10mg/ml injektiokuiva-aine ja liuotin, liuosta varten Versio 5.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO

Zomacton 10mg/ml injektiokuiva-aine ja liuotin, liuosta varten Versio 5.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO Zomacton 10mg/ml injektiokuiva-aine ja liuotin, liuosta varten 10.9.2015 Versio 5.0 RISKIENHALLINTASUUNNITELMAN JULKINEN YHTEENVETO VI.2 Julkisen yhteenvedon osiot VI.2.1 Tietoa sairauden esiintyvyydestä

Lisätiedot

VASTASYNTYNEIDEN HARVINAISTEN SYNNYNNÄISTEN AINEENVAIHDUNTA- SAIRAUKSIEN SEULONTA

VASTASYNTYNEIDEN HARVINAISTEN SYNNYNNÄISTEN AINEENVAIHDUNTA- SAIRAUKSIEN SEULONTA VASTASYNTYNEIDEN HARVINAISTEN SYNNYNNÄISTEN AINEENVAIHDUNTA- SAIRAUKSIEN SEULONTA Synnynnäiset aineenvaihduntasairaudet Harvinaisia, periytyviä sairauksia Esiintyvyys < 1:2000 Oireet ilmenevät yleensä

Lisätiedot

2.2 Täydellinen yhtälö. Ratkaisukaava

2.2 Täydellinen yhtälö. Ratkaisukaava . Täydellinen yhtälö. Ratkaisukaava Tulon nollasäännöstä näkee silloin tällöin omituisia sovellutuksia. Jotkut näet ajattelevat, että on olemassa myöskin tulon -sääntö tai tulon "mikä-tahansa"- sääntö.

Lisätiedot