Ovatko kasvisruokavaliot turvallisia? Anna-Liisa Rauma

Transkriptio

1 Ruoka Ovatko kasvisruokavaliot turvallisia? Anna-Liisa Rauma Mielenkiinto kasvisruokavaliota ja sen terveysvaikutuksia kohtaan kohdistui aluksi ensisijaisesti terveysriskien kartoittamiseen, sittemmin sekä kasvisperäisten ruokien että erilaisten kasvisruokavalioiden terveyttä edistävään vaikutukseen. Nykyisin vallitsee yksimielisyys siitä, että suositusten mukaisesti koostetut kasvispainotteiset ruokavaliot, laktovegetaariset ruokavaliot sekä semivegetaarinen ja sekaruokavalio edistävät terveyttä yhtä lailla. Sen sijaan vegaaniruokavalio poikkeaa ravintoarvoltaan merkittävästi edellisistä, ja sen toteuttaminen ilman ravitsemuslisiä on terveysriski. Monipuolinen vegaaniruokavalio täydennettynä -vitamiinilla sekä kalsiumilla ja tarpeen mukaan myös D-vitamiinilla ja raudalla voi kuitenkin edistää terveyttä. Käytännössä vegaanin on turvauduttava vitamiini- ja kivennäisainevalmisteisiin tai käytettävä säännöllisesti ruokia, joita on täydennetty näillä ravintoaineilla. Hyvinvointivaltioissa kasvissyöjät ovat heterogeeninen ryhmä, joka terveydellisiin, eettisiin tai ekologisiin syihin perustuen välttää eläinperäisten ruokien käyttöä. Tämä ryhmä jakautuu semivegetaristeihin, lakto-ovovegetaristeihin, laktovegetaristeihin ja vegaaneihin, sen mukaan, missä määrin ruokavalioon sisältyy eläinperäisiä ruokia. Semivegetaristit syövät silloin tällöin vaaleaa lihaa tai kalaa, lakto-ovovegetaristit maitovalmisteiden lisäksi kananmunia ja laktovegetaristit hyväksyvät maitovalmisteiden käytön. Vegaanit puolestaan eivät syö mitään eläinperäisiä ruokia. Raja erityyppisten kasvisruokavalioiden välillä on käytännössä kuitenkin häilyvä, ja ryhmän sisäinen vaihtelu ruokavalinnoissa voi olla hyvinkin suuri kuten esimerkiksi vegaanien ryhmässä (Rauma 1996). Käsitteitä kasvisruokavalio ja kasvissyöjä on omiaan sekoittamaan se, että ravitsemusasiantuntijat käyttävät yhä useammin termiä kasvispainotteinen ruokavalio (plant-based diet) pu- huessaan suositeltavasta ruokavaliosta. Kasvispainotteisessa ruokavaliossa energia saadaan suurimmaksi osaksi kasvisperäisistä ruoka-aineista ja eläinperäisiä ruokia kuuluu siihen vain vähän. Puhtaasta kasvis- eli vegaaniruokavaliosta käytetään englanninkielisessä kirjallisudessa termiä plant-only diet (Dwyer 1999). Ruokavalion turvallisuus Suositusten mukaisesti koottu ruokavalio edistää terveyttä. Ruokavaliosta aiheutuvien terveyshaittojen riski kasvaa silloin, kun elimistö altistuu ravinnon välityksellä haitallisille yhdisteille, jotka voivat olla mikrobiologista tai kemiallista alkuperää, ja erityisesti silloin, kun ruokavalio poikkeaa selvästi suositellusta (ravitsemuksellinen riski). Terveyshaitta voi olla välitön, esimerkiksi ruokamyrkytys tai allerginen reaktio, tai se ilmenee vasta pidemmän ajan kuluessa, kuten ylipainon kehittyminen, ateroskleroosi, luuston haurastuminen, karsinogeneesi jne. Kan- Duodecim 2001;117:

2 santerveyden kannalta virheellisen ravitsemuksen aiheuttamat pitkäaikaishaitat ovat merkittävin terveysriski suomalaisten ravitsemuksessa. Kasvisruokavalioiden terveyttä edistävät vaikutukset Kasvissyöjät nauttivat päivittäin enemmän kasvisperäisiä ruokia kuin sekaravinnon käyttäjät ja saavat näin merkitsevästi enemmän terveyttä edistäviä ruoan komponentteja kuten antioksidanttivitamiineja, foolihappoa, kuituja ja kasvien luonnollisia yhdisteitä (Rauma 1996). He käyttävät eläinperäisiä ruokia vain vähän tai eivät ollenkaan, jolloin haitallisen tyydyttyneen rasvan ja kolesterolin saanti on myös merkitsevästi pienempi kuin sekaruokavaliota noudattavilla. Antioksidanttien runsas saanti näkyy mm. siinä, että vegaanien elimistön antioksidantti-, C- ja E-vitamiini- ja beetakaroteenipitoisuudet ovat suuret (Rauma ja Mykkänen 2000). Kasvispainotteisen ruokavalion lisäksi monien kasvissyöjien elämäntyyli on terveyttä edistävä: he käyttävät vähän alkoholia ja harrastavat kohtalaisen paljon liikuntaa ja vain pieni joukko esimerkiksi seitsemännen päivän adventisteista tupakoi (Fraser 1999). Kasvissyöjät ovat yleensä myös hoikempia kuin sekaruokaa nauttivat (Dwyer 1991), ja heillä on harvemmin kohonnut verenpaine (Beilin 1994). Väestötason tutkimuksissa on osoitettu, että kasvissyöjien kuolleisuus iskeemisiin sydänsairauksiin on merkitsevästi pienempi kuin muun väestön (Key ym. 1999). Yhdysvaltalaisessa seitsemännen päivän adventisteihin kohdistetussa suuressa seurantatutkimuksessa havaittiin, että lakto-ovovegetaarista ruokavaliota noudattavilla adventisteilla oli merkitsevästi pienempi riski sairastua paksusuoli- ja eturauhassyöpään. Samainen tutkimus antoi myös viitteitä siitä, että kasvisruokavaliota noudattavat adventistit sairastuisivat harvemmin diabetekseen, verenpainetautiin ja reumaan (Fraser 1999). Kasvisruokavalioiden turvallisuus Nykyisin vallitsee yksimielisyys siitä, että suositusten mukaisesti koostetut kasvispainotteiset ja laktovegetaariset ruokavaliot sekä semivegetaarinen ja sekaruokavalio edistävät terveyttä yhtä lailla. Sen sijaan vegaaniruokavalio poikkeaa ravintoarvoltaan niistä merkittävästi. Vegaaniruokavalio ilman ravitsemuslisiä ei sisällä riittävästi kaikkia välttämättömiä ravintoaineita. Niinpä suomalaisten ravitsemussuositusten mukaan pikkulasten, raskaana olevien naisten ja imettävien äitien ei pitäisi noudattaa vegaaniruokavaliota, Kaikenikäisten vegaanien tulee nauttia -vitamiinia joko synteettisenä valmisteena tai elintarvikkeisiin lisättynä. koska ravintoaineiden ja energian tarve on heillä suuri (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 1998). Yhdysvaltain dieteetikkoyhdistyksen ADA:n (American Dietetic Association) ja sikäläisten ravitsemusuositusten (Dietary Guidelines for Americans), kannanotto vegaaniruoan turvallisuuteen ja sen soveltuvuuteen herkille väestöryhmille on liberaalimpi (Messina ja Burke 1997, Dwyer 1999). Näiden mukaan vegaaniruokavalio edistää terveyttä, kunhan se kootaan suositusten mukaisesti, eli monipuolista kasvisvalikoimaa täydennetään puuttuvilla ravintoaineilla, kuten -vitamiinilla ja kalsiumilla, ja lisäksi tarpeen mukaan D-vitamiinilla ja raudalla. Käytännössä tämä toteutetaan siten, että vegaani käyttää vitamiini- ja kivennäisainevalmisteita tai syö säännöllisesti ruokia, joita on täydennetty näillä ravintoaineilla. Koska myös monet suomalaiset ja erityisesti nuoret ryhtyvät vegaaneiksi, terveydenhuoltohenkilöstön tulee tuntea vegaaniruokavalion riskit ja ohjata vegaaneja ruoan valinnassa. Vegaanien ravitsemus- ja terveydentila Vegaanien ruokavalio ja elintavat vaihtelevat hyvinkin paljon mm. niiden syiden mukaan (eet- 118 A-L. Rauma

3 tiset, terveydelliset, uskonnolliset tai muut filosofiset syyt), jotka ovat vaikuttaneet kyseisen ruokavalion omaksumiseen, ja toisaalta niihin vaikuttavat mahdollisuudet ja tahto noudattaa hyvää terveyttä ylläpitävää vegaaniruokavaliota (Rauma 1996). Niinpä yksittäisten vegaaniryhmien ravitsemus- ja terveydentilasta saatuja tutkimustuloksia ei voida yleistää koskemaan kaikkia vegaaneja. Seuraavassa tarkastellaan keskeisimpiä vegaanien ravitsemuksessa havaittuja virheitä, jotka heikentävät ravitsemustilaa tai aiheuttavat sairauksia. Energian saanti, kehon paino ja kasvu Vegaanit ovat merkitsevästi hoikempia kuin sekaruokaa syövät verrokit (Rauma 1996), osa jopa alipainoisia (Haddas ym. 1999). Niukka energiansaanti aikuisiällä voi olla eduksi. Se ehkäisee ylipainon muodostumista ja tätä kautta monien sairauksien kehittymistä. Toisaalta alipaino merkitsee aliravitsemustilaa ja kertoo energian saannin riittämättömyydestä. Vegaanien alipaino on terveysriski. Energian riittämättömän saannin yhdessä ruoan runsaan kuitupitoisuuden kanssa on havaittu heikentävän alle viisivuotiaiden vegaanija makrobiootikkolasten kasvua, joskin tämän on havaittu korjaantuvan kymmenen vuoden ikään mennessä. Myös vegaaniäitien lasten pienen syntymäpainon oletetaan johtuvan energian riittämättömästä saannista (Sanders ja Reddy 1994). Jotta vegaanilapset saisivat riittävästi energiaa ruokavaliostaan, suositellaan useampien aterioiden ja välipalojen nauttimista. Myös runsaasti rasvaa sisältävien ruokien kuten pähkinöiden, siemenistä tehtyjen rasvaisten levitteiden, avokadon ja kasviöljyjen käyttöä suositellaan. Lasten ruokavalioon voidaan myös osittain sisällyttää puhdistettuja hiilihydraatteja ja erilaisia herkkuja, kuten kuivattuja hedelmiä (Messina ja Burke 1997). Raudan saanti ja tarve Raudan tarve on suuri raskaana olevilla ja imeväisikäisillä, ja nämä ryhmät ovat herkimmät raudan puutteelle. Raudanpuutosanemiaa esiintyy yleisesti kehitysmaiden vegaaneilla ja makrobiootikoilla, sillä he saavat suurimman osan energiastaan puhdistetusta riisistä (Sanders ja Reddy 1994). Englannissa ja Yhdysvalloissa raudanpuutosanemiaa ei esiinny yleisesti vegaaneilla, sillä heidän ruokavalionsa sisältää kokojyväviljaa ja C-vitamiinipitoisia hedelmiä ja kasviksia, jotka edistävät kasvisperäisen raudan imeytymistä (Craig 1994). Vaikka vegaanit eivät yleisesti sairastu raudanpuutosanemiaan, heidän on kuitenkin syytä kiinnittää huomiota raudan riittävään saantiin. Heillä on sekaruokavaliota noudattaviin verrattuna merkitsevästi pienemmät rautavarastot, vaikka he saavat rautaa merkitsevästi enemmän (Outila ym. 1998, Reddy ja Sanders 1990, Haddad ym. 1999). Rautavalmisteiden käyttöä suositellaan raskauden aikana, ja se voi olla tarpeen myös murrosiässä ja fertiili-ikäisille naisille yksilöllisen tarpeen mukaan. -vitamiinin puuttuminen on ongelma vegaaniruokavaliossa Vegaaniruoka sisältää marginaalisen pieniä määriä biologisesti aktiivista -vitamiinia. Hapatetut ruoat ja merilevät sisältävät suurimmaksi osaksi tehotonta -vitamiinianalogia, jonka runsas saanti heikentää aktiivisen -vitamiinin imeytymistä (Dagnelie ym. 1991, Yamada ym. 1999). -vitamiinin puuttuminen ruokavaliosta on havaittu riskiksi niin väestötasolla kuin lukuisissa tapaustutkimuksissa (Sanders ja Reddy 1994, Rauma ym. 1995, Haddad ym. 1999, Renault ym. 1999). -vitamiinin puutos vaikuttaa erittäin haitallisesti imeväisikäisiin ja raskaana oleviin. Punasolujen lisäksi myös hermosolut tarvitsevat -vitamiinia, ja puutteesta on seurauksena hermoston kehityshäiriö. Kehityshäiriö voi vaurioittaa lasta eliniäksi. Hermotoiminnan heikentymistä, lähinnä raajoen pistelyä ja puutumista ja muistikatkoksia, on raportoitu esiintyvän myös aikuisilla vegaaneilla (Bar-Sella ym. 1990). Aikuisella, jolla on runsas -vitamiinivarasto ja -vitamiinin tehokas enterohepaattinen kierto, puutosoireiden ilmaantumiseen voi ku- Ovatko kasvisruokavaliot turvallisia? 119

4 lua jopa vuotta (Herbert 1994). Vegaaniäidin imeväisikäiselle puutostauti saattaa kuitenkin ilmentyä jo lapsen ollessa vain muutaman kuukauden ikäinen (Renault ym. 1999). Kasvissyöjien -vitamiinistatuksen mittarina käytetään seerumin tai plasman metyylimalonihappo- tai homokysteiinipitoisuutta. Nämä ovat herkempiä -vitamiinin puutoksen osoittimia kuin seerumin -vitamiinipitoisuus (Schneede ym. 1994). Edellä mainituista syistä kaikenikäisten vegaanien tulee nauttia -vitamiinia joko synteettisenä valmisteena tai elintarvikkeisiin lisättynä. Myös hiivavalmiste (Red Star T-6635+), jota on kasvatettu synteettistä -vitamiinia sisältävässä alustassa, on luotettava vitamiinilähde. luustossa (Lamberg-Allardt ym. 1993, Outila ym. 2000). Koska vegaanit saavat ruokavaliostaan niukasti sekä kalsiumia että D-vitamiinia ja koska monista kasvisperäisistä ruoista saatavan kalsiumin hyväksikäyttö on heikkoa (Weaver ja Plawecki 1994), vegaanilasten ja -nuorten on Vegaanilasten ja -nuorten on syytä käyttää kalsiumvalmisteita tai syödä säännöllisesti kalsiumilla täydennettyjä elintarvikkeita. D-vitamiini, kalsium ja luuston kunto D-vitamiinin puutteesta aiheutuvaa riisitautia on raportoitu esiintyvän niin modernien vegaanien kuin makrobioottista ruokavaliota noudattavien vegaanien lapsilla (Sanders ja Reddy 1994). Riisitaudilta välttymiseen vaikuttavat ravinnosta saatavan D-vitamiinin ja kalsiumin lisäksi myös auringon valolle altistuminen ja D-vitamiinilisän käyttö. Vegaanit saavat ruoasta D-vitamiinia erittäin vähän (Rauma 1996, Outila ym. 1998), käytännössä vain margariinista tai muista D-vitamiinilla täydennetyistä elintarvikkeista, esimerkiksi soijajuomasta. Tämän lisäksi talvi on meillä pitkä ja pimeä, eikä ihossa muodostu tällöin auringonvalon vaikutuksesta D-vitamiinia. Suomalaisissa tutkimuksissa D-vitamiinistatusta osoittava seerumin 25-OH-D-pitoisuus on todettu vegaaneilla merkitsevästi pienemmäksi kuin verrokeilla (Lamberg-Allardt ym. 1993, Outila ym. 2000). Myös kalsiumin saanti on vegaaneilla suosituksiin nähden niukkaa ( mg/vrk) (Rauma 1996). Luuntiheystutkimusten mukaan vegaaneilla on hauraammat luut kuin sekaruokaa syövillä tai laktovegetaristeilla (Outila ym. 2000). Vegaanien luustossa tapahtuu myös luun resorptiota enemmän kuin sekaruokaa syövien syytä käyttää kalsiumvalmisteita tai syödä säännöllisesti kalsiumilla täydennettyjä elintarvikkeita. Muita vegaaniruokavalion riskitekijöitä Syömällä monipuolisesti erilaisia kasvisperäisiä ruokia vegaanit varmistavat ravintoaineiden monipuolisen saannin. Tästä huolimatta on todettu viitteitä siitä, että he saavat suosituksiin nähden liian vähän seleeniä (Judd ym. 1997) ja jodia (Appleby ym. 1999). Toisaalta ne vegaanit, jotka käyttävät runsaasti merilevää, saavat liikaa jodia (Rauma ym. 1994, Lightowler ja Davies 1998). Myös vegaaniruokavalion rasvahappokoostumukseen on kiinnitetty viime aikoina entistä enemmän huomiota. Vegaanit saavat ruokavaliostaan runsaasti linolihappoa (18:2n-6) suhteessa alfalinoleenihappoon (18:3n-3), ja siksi dokosaheksaeenihapon (DHA 22:5n-6) endogeeninen synteesi saattaa estyä. Tästä syystä suositellaan, että vegaaniruokavaliossa n-6 ja n-3- rasvahappojen suhde olisi välillä 4 10:1 (Sanders 1999). Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että vegaanien kannattaa käyttää päivittäin sellaisia kasviöljyjä, jotka sisältävät runsaasti alfalinoleenihappoa, kuten soija- ja rypsiöljyä (Sanders ja Reddy 1994, Sanders 1999). 120 A-L. Rauma

5 Muita vegaaniruokavalion haittoja ovat ruokamyrkytykset, allergiat ja hampaiden eroosio. Jotkut vegaanit myös kieltäytyvät rokotuttamasta lapsiaan, jolloin lapsen sairastumisriski kasvaa. Lopuksi Eri kasvisruokavalioiden terveysvaikutusten ja turvallisuuden tieteellinen riskinarviointi jatkuu. Erityisesti vegaaniruokavalion pitkäaikaisvaikutuksista lasten ravitsemukseen tarvitaan lisää tutkimustietoa. Kiinnostavia kysymyksiä ovat myös, kuinka paljon kasviksia, hedelmiä ja marjoja tulisi syödä päivittäin ja toisaalta kuinka paljon eläinperäisiä ruokia olisi hyvä sisällyttää ruokavalioon. Kasvispainotteiseen ravintoon siirryttäessä on syytä pitää mielessä, että samalla kun kasvisperäisten ruokien määrää lisätään, on eläinperäisten ruokien määrää vähennettävä, jotta energian saanti ei kasvaisi. Vegaaniruokavalion optimaalinen toteuttaminen edellyttää yksilöllistä ravitsemusterapiaa ja ohjausta. Myös keskustelua ruoan täysiarvoisuudesta on syytä jatkaa. Pohdittaessa vegaaniutta terveyden kannalta on tärkeä keskustella tavoitteiden prioriosoinnista. Onko vegaanin tavoitteena hyvä ravitsemus- ja terveydentila, vai ovatko kenties eläinten hyvinvointi, ympäristön vaalinta tai yhteiskunnallinen oikeudenmukaisuus tätä tärkeämpiä tavoitteita? Olipa vastaus mikä tahansa, on selvää, että esimerkiksi suomalainen vegaani joutuu tekemään kompromisseja ruoan valinnassa. Ei ole ympäristölle eduksi juoda Hollannista tuotettua, yhdysvaltalaisesta soijasta valmistettua juomaa. Toisaalta jos soijajuomaa on täydennetty -vitamiinilla ja kalsiumilla, sen käytöllä voidaan oleellisesti vähentää vegaaniruokavalion aiheuttamaa terveysriskiä. ANNA-LIISA RAUMA, FT, ma. professori Joensuun yliopisto, SOKL PL 55, Savonlinna Kirjallisuutta Appleby PN, Thorogood M, Mann JI, Key TJA. The Oxford Vegetarian Study: an overview. Am J Clin Nutr 1999;70 Suppl:525S 31S. Beilin LJ. Vegetarian and other complex diets, fats, fiber, and hypertension. Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl:1130S 5S. Bar-Sella P, Rakover Y, Ratner D. Vitamin B12 and folate levels in longterm vegans. Isr J Med Sci 1990;26: Craig WJ. Iron status of vegetarians. Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl:1233S 7S. Dagnelie PC, van Staveren WA, van den Berg H. Vitamin B12 from algae appears not to be bioavailable. Am J Clin Nutr 1991;53: Dwyer JT. Nutritional consequences of vegetarianism. Annu Rev Nutr 1991;11:61 91 Dwyer J. Convergence of plant-rich and plant-only diets. Am J Clin Nutr 1999;70 Suppl:620S 2S. Fraser GE. Associations between diet and cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-hispanic white California Seventhday Adventists. Am J Clin Nutr 1999;70 Suppl):532S 8S. Haddad EH, Berk LS, Kettering JD, Hubbard RW, Peters WR. Dietary intake and biochemical, hematologic, and immune status of vegans compared with nonvegetarians. Am J Clin Nutr 1999;70 Suppl:586S 93S. Herbert V. Staging vitamin B12 (cobalamin) status in vegetarians. Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl:1213S 22S. Judd PA, Long A, Butcher M, Caygill CP, Diplock AT. Vegetarians and vegans may be most at risk from low selenium intakes. BMJ 1997;314:1834. Key TJ, Fraser GE, Thorogood M, ym. Mortality in vegetarians and nonvegetarians:detailed findings from a collaborative analysis of 5 prospective studies. Am J Clin Nutr 1999;70 Suppl:516S 24S. Lamberg-Allardt C, Kärkkäinen M, Seppänen R, Biström H. Low serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and secondary hyperparathyroidism in middle-aged white strict vegetarians. Am J Clin Nutr 1993;58: Lightowler HJ, Davies GJ. Iodine intake and iodine deficiency in vegans as assessed by the duplica technique and urinary iodine excretion. Br J Nutr 1998;80: Messina VK, Burke KI. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 1997;97: Outila T, Kärkkäinen M, Seppänen R, Lamberg-Allardt C. Food and nutrient intake of premenopausal female vegetarians and omnivores in Finland. Scand J Nutr 1998;42: Outila TA, Kärkkäinen MUM, Seppänen RH, Lamberg-Allardt CJE. Dietary intake of vitamin D in premenopausal, healthy vegans was insufficient to maintain concentrations of serum 25-hydroxyvitamin D and intact parathyroid hormone within normal ranges during the winter in Finland. J Am Diet Assoc 2000;100: Rauma AL, Törmälä ML, Nenonen M, Hänninen O. Iodine status in vegans consuming a living food diet. Nutr Res 1994;14: Rauma AL, Törrönen R, Hänninen O, Mykkänen H. Vitamin B12 Status of Long-Term Adherents of a Strict Uncooked Vegan Diet (»Living Food Diet») Is Compromised. J Nutr 1995;125: Rauma AL. Nutrition and Biotransformation in Strict Vegans. (Eaters of»living Food»). Väitöskirja. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 102. Kuopio: Kuopion yliopisto, Rauma AL, Mykkänen H. Antioxidant status in vegetarians versus omnivores. Nutrition 2000;16: Renault F, Verstichel P, Ploussard JP, Costil J. Neuropathy in two cobalamin-deficient breast-fed infants of vegetarian mothers. Muscle Nerve 1999;22: Sanders TAB. Essential fatty acid requirements of vegetarians in pregnancy, lactation, and infancy. Am J Clin Nutr 1999:70 Suppl):555S 9S. Sanders TAB, Reddy S. Vegetarian diets and children. Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl:1176S 81S. Schneede J, Dagnelie PC, van Staveren WA, ym. Methylmalonic acid and homocysteine in plasma as indicators of functional cobalamin deficiency in infants on macrobiotic diets. Pediatr Res 1994; 36: Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset. Komiteamietintö 1998:7. Helsinki: Oy Edita Ab, Weaver CM, Plawecki KL. Dietary calcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutr 1994;59 Suppl:1238S 41S. Yamada K, Yamada Y, Fukuda M, Yamada S. Bioavailability of dried Asakusanori (Porphyra tenera) as a source of cobalamin (Vitamin ). Int J Vitam Nutr Res 1999;69: Ovatko kasvisruokavaliot turvallisia? 121