Mikä hoito on kannattavaa nykyisten hoitomuotojen kriittinen tarkastelu

Transkriptio

1 Mikä hoito on kannattavaa nykyisten hoitomuotojen kriittinen tarkastelu Teppo Järvinen Jane ja Aatos Erkon säätiön ortopedian ja traumatologian professori HY ja HUS

2 Sidonnaisuudet Osallistuminen ulkomaiseen koulutukseen osittain laitevalmistajan kustantamana (Synthes Finland Oy, vuonna 2011). Luentopalkkio: lääketieteellinen jatkokoulutus (Professio Oy, vuonna 2010 ja 2014).

3 Mistä on suuret terveydenhuollon säästöt tehty? Suomalaista terveydenhuollon keskustelua seuratessa vaikuttaa ilmeiseltä, että yleinen (poliitikkojen) ratkaisumalli terveydenhuollon kustannuskriisiin on organisatorinen kulut pyritään laittamaan kuriin järjestämällä toimintoja uudelleen ( tehostamalla ). Koska viimeksi organisaatiouudistus julkisella sektorilla on poikinut todellisia (merkittäviä) kustannussäästöjä?

4 Miten (suomalainen) terveydenhuolto tehostuu? Tuottavuus (tehottomuus) vaikuttaa olevan ongelma Kvantitatiivinen lähtökohta: rullien pitää pyöriä kovempaa! Tätä on kiva kehittää: Kokemus, mm. teollisuudesta Mitä jos ongelma ei olekaan siinä, miten tehdään? Vaan siinä, mitä tehdään? Ja miksi?

5 Priorisointi Vaihtoehtoinen ratkaisumalli: Priorisointi Vähemmän tärkeiden tai jopa turhien toimien karsiminen Haastava malli Keskustelu vääjäämättä kovasti tunnepitoista : kuka, miten? Ainoa eettisesti (poliittisesti) kestävä tapa priorisoida Tutkittu tieto (Evidence Based Medicine)

6 Editorials Evidence based medicine and the medical curriculum Glasziou et al. BMJ 2008;337:a1253 A 21st century clinician who cannot critically read a study is as unprepared as one who cannot take a blood pressure or examine the cardiovascular system

7

8 Turhat hoidot eihän sellaisia ole! Eihän?

9 Tausta Leikkausmäärät koko Suomessa (HILMO, 2010) Alaraajan nivelrikkoleikkaukset POLVI: nivelkierukan osit.poisto polven puhdistus 4053 TEP polvi 9738 re TEP polvi 746 LONKKA: lonkka tähystys 379 TEP lonkka 7638 re TEP lonkka 1277 Vertailutoimenpiteitä YLEISTÄ TRAUMATOLOGIAA: nilkkamurtuma op 3781 lonkkamurtuma 5357 MUUT ERIKOISALAT: Keisarinleikkaus 8875 Sappirakon poisto 7585 Umpilisäkkeen poisto 6330 NILKKA: nilkan puhdistus 518 nilkan jäykistys 210 TEP nilkka 36 re TEP nilkka 32 Teemu Paatela, HUS

10 Potilastapaus 51 v mies Vinksauttanut polvensa, sisärotaatio ja ÄKILLINEN kipu Polvikipua > 3 kk Rtg normaali (K L 0) Jumiutumis oiretta ( polvi tuntuu jumiutuvan ) Palpaatiokipu mediaalisesti nivelraossa Lysholm 63 (0 100) MRI => polven tähystys: mediaalinen kierukkarepeämä

11

12 Tarina jatkuu 2 kk Jumiutumisoire hävinnyt Lysholm kk Ei kipua kliinisessä tutkimuksessa Ei mekaanisia oireita (jumiutuminen/lukkiutuminen) Polvi paljon parempi, hyvin tyytyväinen Palannut normaali aktiviteetteihin Lysholm 95

13 !

14 Toimenpiteet/Salaus/Seuranta Artroskooppinen kierukkaresektio (APM) Kierukan revennyt, irtonainen osa poistettiin jättäen mahdollisimman paljon stabiilia kierukkakudosta Lume kirurgia Diagnostinen artroskopia Osaresektio toimenpide simuloitiin (purijan, shaverin, imun käyttö) Sama aika kuin normaalissa resektiossa Sokkoutus/Salaus Potilaat, hoitohenkilökunta, datan kerääjät ja analysoijat, raportin kirjoittajat ennen johtopäätösten tekemistä Seuranta lomakkeilla 2, 6 ja 12kk toimenpiteesta

15 Tulokset

16

17

18

19 Secondary outcomes of the trial at 12 months after arthroscopy. Outcomes Arthroscopic partial meniscectomy (n=70) Satisfied patients no. (%) 54 (77.1) Improved patients no. (%) 62 (88.6) Would be willing to repeat the intervention no. (%) 65 (92.9) Unsealing of randomization no. (%) 2 (2.9) Re-arthroscopy no. (%) 1 (1.4) HTO/TKR no. (%) 1 (1.4) SAE no. (%) 1 (1.4)

20 Polven tähystys toimii!!!

21 Vai toimiiko?

22

23 Kirurgian vaikutus: kolme komponenttia Kriittinen terapeuttinen elementti ( temppu ) Epäspesifit vaikutukset Plasebo KIRURGIAN VAIKUTUS EPÄSPESIFIT VAIKUTUKSET KRIITTINEN TERAPEUTTINE N ELEMENTTI PLASEBO

24 Kirurgian vaikutus: kolme komponenttia Kriittinen terapeuttinen elementti ( temppu ) Epäspesifit vaikutukset Taudin luonnollinen kulku (fluktuaatio) Regressio kohti keskiarvoa Plasebo KIRURGIAN VAIKUTUS EPÄSPESIFIT VAIKUTUKSET KRIITTINEN TERAPEUTTINE N ELEMENTTI PLASEBO

25 Taudin luonnollinen kulku Suurimmalla osalla kroonisista tuki ja liikuntaelinvaivoista fluktuoiva taudinkuva Potilaat säännönmukaisesti hakeutuvat hoitoon, kun ovat oireisimmillaan Altistaa harhakuvalle, että hoito tehosi

26 Regression to(ward) the Mean Luonnonlaki: poikkevan korkea mittaustulos on suurella todennäköisyydellä matalampi (lähempänä keskiarvoa), jos mitataan uudelleen Pitkien vanhempien lapset keskimäärin vähemmän pitkiä

27 Kirurgian vaikutus: kolme komponenttia Kriittinen terapeuttinen elementti ( temppu ) Epäspesifit vaikutukset Plasebo KIRURGIAN VAIKUTUS EPÄSPESIFIT VAIKUTUKSET KRIITTINEN TERAPEUTTINE N ELEMENTTI PLASEBO

28 Lume tulokset

29

30

31

32 Secondary outcomes of the trial at 12 months after arthroscopy. Outcomes Arthroscopic partial meniscectomy (n=70) Sham surgery (n=76) Satisfied patients no. (%) 54 (77.1) 53 (69.7) Improved patients no. (%) 62 (88.6) 63 (82.9) Would be willing to repeat the intervention no. (%) 65 (92.9) 73 (96.1) Unsealing of randomization no. (%) 2 (2.9) 5 (6.6) Re-arthroscopy no. (%) 1 (1.4) 4 (5.3) HTO/TKR no. (%) 1 (1.4) 1 (1.3) SAE no. (%) 1 (1.4) 0

33

34 Palataan potilaaseemme 2 kk Jumiutumisoire hävinnyt Lysholm kk Ei kipua kliinisessä tutkimuksessa Ei mekaanisia oireita (jumiutuminen/lukkiutuminen) Polvi paljon parempi, hyvin tyytyväinen Palannut normaali aktiviteetteihin Lysholm 95

35 Palataan potilaaseemme LUME

36 Turhat hoidot eihän sellaisia ole! Polvikirurgia on erikoistapaus!!!!!

37 Rytmihäiriöiden kontrollointi sydäninfarktin jälkeen Sydäninfarktiin (MI) liittyy tiettyjä rytmihäiriöitä (premature ventricular complexes, PVC), joiden ajateltiin kuolemanriski Tyypin I (ja II) anti arytmialääkkeet vähentävät PVC:itä => standardihoito MI:n jälkeen Vahva biological rationale!

38

39

40 Verensokerin kontrollointi DM II:ssa Type II diabetes: kuoleman, sokeutumis, murtuma, depressio, riski Prospekt. seurantatutkimukset: mitä HbA1c, sitä riski kaikkeen pahaan

41 ACCORD: Intensiivinen (HbA1c < 6.0) vs. standardi (HbA1c = )

42 Hoito toimii!

43 Vai toimiiko? Primary outcome: a composite of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or death from cardiovascular causes The finding of higher mortality in the intensive therapy group led to a discontinuation of intensive therapy after a mean of 3.5 years of follow up.

44 Aika hylätä uppoava laiva?

45 Turhat hoidot Kaikki NEJM lehdessä vv julkaistut artikkelit Luokiteltiin: Replacement: uusi hoito > nykyhoito Back to the drawing board: uusi hoito < nykyhoito Reaffirmation: nykyhoito > vähemmän hoitoa (lesser standard) Reversal: nykyhoito < vähemmän hoitoa

46

47

48 Suom en Lääkärileht i 6/ 2015 v sk 70

49

50 Jonkun on pakko priorisoida! Kustannusvaikuttavuus on eettinen asia! Vaikuttamaton hoito on vähintään yhtä epäeettistä kuin hoidon epääminen, tosin eri mekanismilla: se ei pelkästään altista potilasta kaikille lääketieteelliseen hoitoon mahdollisesti liittyville haittatapahtumille ilman odotettavissa olevaa terveyshyötyä, vaan lisäksi jokainen vaikuttamattomaan hoitoon sijoitettu euro on poissa jostakin muusta

51

52 Lääkäri on paitsi potilaan, myös terveyden asialla. Jälkimmäinen vastuu tarkoittaa käytännössä sitä, että hyvä lääkäri ei voi olla vaatimassa yhteiskunnalta lisää voimavaroja, ellei hän samanaikaisesti pysty osoittamaan, että juuri hänen käytössään ne tuottavat suuremman rajahyödyn kuin mitenkään muuten kohdennettuina.

53

54 Kenen tehtävä on priorisoida? Lääkärit? Potilas? Poliittiset päättäjät? Joku muu?

55 Kenen tehtävä on priorisoida? Poliittiset päättäjät vakuuttavat kiinnostustaan ja sitoutumistaan terveydenhuollon kriittiseen arviointiin, mutta kovan paikan tullen vetoavat siihen, että heillä ei ole riittävästi substanssiosaamista kyseenalaistaa lääketieteellisten toimien vaikuttavuutta Joutuvat luottamaan lääketieteen osaajien arviointikykyyn

56 Kenen tehtävä on priorisoida? Lääkärit Elämme siinä uskossa, että kaikki antamamme hoito koituu potilaan parhaaksi ja tulee siksi ehdottomasti korvata Lääketiede: hegemonia ala? Onko sairauden aiheuttama kuolema arvokkaampi kuin esim. hirvikolarin tai tasoristeyskuolema?

57 Kenen tehtävä EI ole priorisoida? Yksittäinen lääkäri (kliinikko) Lääkärikunnan korkein toimintaa ohjaava eettinen ohjenuora: jokainen potilas ansaitsee parhaan mahdollisen hoidon riippumatta esimerkiksi taloudellisista realiteeteista Vastaanotolla silmiin tuijottava, apua hakeva potilas on mahdoton vastus: yksittäiseltä lääkäriltä EI voi odottaa priorisointikykyä! Poliittiset päättäjät? Puuttuva asiaosaaminen: pätevä perustelu jäävätä itsensä priorisoinnista? Erityisopetustarve

58 Mistä suuret terveysongelmat ja ratkaisut on tehty? Suuret terveysongelmat Lihavuus, liikkumattomuus, tupakointi, alkoholismi Lääketieteellisiä? Suuret terveysratkaisut Ruokavalio, liikunnan lisääminen, tupakoinnin/alkoholin käytön lopettaminen Lääketieteellisiä?

59 Mistä suuret terveysongelmat ja ratkaisut on tehty? Lasten kuolemat Kaikkien lasten syöpien hoito << pyöräilykypärä Edellinen puhtaasti lääketieteellinen, jälkimmäinen yhteiskunnallinen toimi Infektiosairaudet Hygienian lisääntyminen on tuottanut terveyttä enemmän kuin kaikki lääketieteelliset toimet yhteensä

60 Priorisointi Kalliita, vaikuttavuudeltaan kyseenalaisia hoitoja: miksi niitä tehdään? Älylliset ja taloudelliset eturistiriidat kaikilla toimijoilla Onko yksittäisellä lääkärillä rahkeita vallitsevien hoitokäytäntöjen kyseenalaistamiseen? EI Kenen vastuulla on terveydenhuollon toimien järkeistäminen? Absurdi kysymys: maksajalla Vallitsevat selitykset asiaosaamisen puutteesta ovat vastuuttomia ja huonoa johtajuutta