Totta vai tarua Liikunnasta? Rami Oravakangas LL, Liikuntalääketieteen erikoistuva lääkäri ODL liikuntaklinikka

Transkriptio

1 Totta vai tarua Liikunnasta? Rami Oravakangas LL, Liikuntalääketieteen erikoistuva lääkäri ODL liikuntaklinikka

2 Kysymykset Uskaltaako tehdä intevalliharjoituksia jos on todettu sepelvaltimotauti? Ja miten pitäisi huomioida lämmittely ennen kestävyysliikuntasuoritusta? Treenaaminen tyhjällä vatsalla, polttaako enemmän kaloreita vai ei? Pitääkö ihmisen, jolla yliliikkuvuus- ongelmaa myös venytellä? Mistä johtuu naisilla keski-iän ylityksen jälkeen painonnousu vaikka syö terveellisesti ja liikkuu 2-3x/vko. Onko syynä vaihdevuodet? Voiko oikein ajoitetulla liikunnalla ehkäistä/lievittää flunssaa? Jos olen ollut sairaana, esim. flunssassa, kuinka monta päivää pitäisi sen jälkeen levätä ennen hiihtämään lähtemistä? Olen päiväkodissa töissä ja olen koko päivän jalkeilla. Askelmittarin mukaan saan n askelta päivässä. Hiki ei tule. Pitäisikö minun vielä illalla liikkua? Miksi minun kuntoni ei kuntotestin mukaan nouse vaikka liikun hulluna? Mittaan yleensä liikkumistani rannemittarillani. Laitoin sitten yhtenä päivänä mieheni mittarin ranteeseen ja sainkin ihan eri tulokset. Huijaavatko mittarit?

3 Uskaltaako tehdä intevalliharjoituksia jos on todettu sepelvaltimotauti? Ja miten pitäisi huomioida lämmittely ennen kestävyysliikuntasuoritusta?

4 Liikunnan vasta-aiheet (Käypä hoito) Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun ehdottomat vasta-aiheet epästabiili sepelvaltimotauti hoitamaton sydämen vajaatoiminta kontrolloimattomat rytmihäiriöt vaikea pulmonaarihypertonia (keuhkovaltimopaine yli 55 mmhg) vaikea ja oireinen aorttastenoosi akuutti myokardiitti, endokardiitti, perikardiitti hoitamaton hypertonia (> 180/110 mmhg) aortan dissekaatio Marfanin syndrooma intensiivinen lihasvoimaharjoittelu ( % 1 RM) potilailla, joilla aktiivinen proliferatiivinen retinopatia tai pahentunut eiproliferatiivinen diabeettinen retinopatia akuutti infektio Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun suhteelliset vasta-aiheet (lääkärin arvioitava tilanne) sepelvaltimotaudin suuret vaaratekijät diabetes hoitamaton hypertonia (> 160 / > 100 mmhg) huono fyysinen suorituskyky (< 4 MET) tuki- ja liikuntaelimistön rajoitteet tahdistinpotilaat Liikunta ei varsinaisesti aiheuta äkkikuolemaa, mutta on äkkikuoleman laukaiseva tekijä sairauden vuoksi kuolemanvaaralle alttiilla henkilöillä

5 Sepelvaltimotauti Liikunta ehkäisee sepelvaltimotautia sekä näistä johtuvia kuolemia Kohtuukuormitteisella liikunnalla (esim. reipas kävely) saavutetaan suurin osa suojaavasta vaikutuksesta, tehokkaammalla voi olla suurempi vaikutus. Kestävyysliikunta parantaa valtimoiden endoteelin toimintaa, hidastaa ateroskleroosin etenemistä. Kuntosaliharjoittelu ehkäisee sepelvaltimotautia myös. Epästabiili sepelvaltimotauti vasta-aihe liikunnalle, suuret vaaratekijät sepelvaltimotaudille suhteellinen vasta-aihe.

6 Sepelvaltimotauti Oireinen vai oireeton? Lääkitys kunnossa? Riskitekijät hoidossa? Liikunta Säännöllinen liikunta parantaa sekä subjektiivista terveyden tunnetta että sepelvaltimotaudin ennustetta vähentämällä riskitekijöitä. Liikunnalla on merkitystä myös sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyssä. Äkillistä ja voimakasta fyysistä rasitusta on syytä varoa.

7 Uskaltaako tehdä intevalliharjoituksia jos on todettu sepelvaltimotauti? Ja miten pitäisi huomioida lämmittely ennen kestävyysliikuntasuoritusta? Vastaus: Mikäli sepelvaltimotauti hoidossa, asianmukaisesti tutkittu ja rasituksessa oireeton, niin uskaltaa. Vältetään äkillistä rasituksen nostoa. Mikäli oireita, niin lääkärin tarkastukseen Lämmittelyssä huomio hitaaseen rasituksen lisäykseen

8 Voiko oikein ajoitetulla liikunnalla ehkäistä/lievittää flunssaa?

9 Liikunnan harrastaminen lisää hengitystä, hikoilua ja virtsaneritystä. Tämä osaltaan auttaa huuhtomaan haitallisia mikrobeja kehosta. Liikunta lisää verenkiertoa, jolloin vasta-aineet ja valkosolut kiertävät kehossa tavallista nopeammin ja havaitsevat mikrobeja tehokkaammin. Liikunta vähentää stressiperäisten hormonien vapautumista. Säännöllinen liikunta pidentää näitä muutosta. 15 normaalipainoisen naisen hapenottokyky mitattiin. Henkilöillä jotka liikkuivat 70-75% vauhtia maksimaalisesta hapenottokyvystään 40 minuuttia päivässä, oli puolet vähemmän vilustumisen aiheutuneita sairaspäiviä ja kurkkukipuja verrattuna liikkumattomiin. (Nieman ym.2005) Säännöllinen liikunta parantaa vastustuskykyä torjua bakteeri- ja virusperäisiä infektioita. Lisäksi säännöllinen liikunta kohentaa unen laatua ja kestoa.

10 Raskas, pitkäkestoinen liikuntaharjoitus tai hyvin kova kuntosaliharjoittelu vähentää valkosolujen määrää ja lisää stressihormonien eritystä. Stressihormonit kortisoli ja adrenaliini, nostavat verenpainetta ja kolesteroliarvoja ja heikentävät tilapäisesti immuunijärjestelmää. Infektioherkkyys lisääntyy äärimmäisen kovan harjoittelun, kuten maratonin tai triathlonin jälkeen. Pidempiaikainen ylikuormitus/alipalautuminen vaikuttaa samalla tavalla.

11 Voiko oikein ajoitetulla liikunnalla ehkäistä/lievittää flunssaa? Vastaus: Säännöllinen kohtuullinen liikunta ehkäisee flunssaa Liian kuormittava liikuntalisää flunssan todennäköisyyttä

12 Jos olen ollut sairaana, esim. flunssassa, kuinka monta päivää pitäisi sen jälkeen levätä ennen hiihtämään lähtemistä?

13 Infektiot ja urheilu Infektion aikana elimistö on jo valmiiksi rasitustilassa Voima heikkenee 15%, aerobinen kestävyys jopa 25% Treeni menee hukkaan! Vältä voimakasta rasitusta infektion alkuvaiheessa Kuumeessa ei urheilla, proteiinien hajoaminen lihaksissa ja sydämessä. Kuumeen laskettua liikuntataukoa/hyvin kevyttä liikkumista yhtä monta päivää kuin kuumepäiviä Kevyt harjoittelu ainakin yhtä pitkään kuin sairauden oireilu kesti Erityisvarovaisuutta infektion alkupäivät, lihassärky, peitteinen nielu Paluu harjoitteluun vähitellen Rasitusta pitää vähentää, mikäli sairaudentunne uusii, tulee poikkeavaa väsymystä, huimausta tai harjoitteluhaluttomuutta Riskejä: flunssan pitkittyminen, jälkitaudit, sydänlihastulehdus

14 Sydänlihastulehdus (myokardiitti) Yleensä viruksen aiheuttama ( flunssavirus ) Riskinä mm. äkkikuolema, sydänlihassairaudet, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta Oireina väsymys, hengenahdistus, suorituskyvyn lasku, rintakivut, (flunssaoireita!) Suuri osa oireettomia, mutta voi edetä oireiseksi, mikäli liikaa rasitusta

15 Jos olen ollut sairaana, esim. flunssassa, kuinka monta päivää pitäisi sen jälkeen levätä ennen hiihtämään lähtemistä? Vastaus: Liikkumaan ei pidä lähteä jos: kuumetta, yleisoireita Yleisohje: lepoa kuumeen jälkeen kuumeisten päivien lukumäärä Kun vointi terve voi lähteä kevyelle hiihtolenkille ja asteittain kovempaan hiihtoon.

16 Mistä johtuu naisilla keski-iän ylityksen jälkeen painonnousu vaikka syö terveellisesti ja liikkuu 2-3x/vko. Onko syynä vaihdevuodet?

17 Ikääntymisen vaikutukset hormonitoiminta Ikääntyessä hormonitoimintaan muutoksia, säätelyjärjestelmät muuttuvat: Kudoksissa heikentynyt vaste hormonille (insuliini/lihakset) Hormonien eritys voi vähentyä (estrogeeni/munasarjat, prolaktiini/aivolisäke) Hormonien määrä voi nousta (parathormoni/lisäkilpirauhanen) Hormonien hajoaminen/aineenvaihdunta hidastuu => Yksittäisellä hormonimuutoksella voi olla suuri vaikutus koko hormonitoimintaan

18 Merkittävimmät muutokset ja niiden vaikutukset PTH (lisäkilpirauhashormoni) Eritys/määrä lisääntyy ikääntyessä => vaikutuksia luustoaineenvaihduntaan => osteoporoosin riksitekijä. Insuliini Kudoksien kyky reagoida insuliiniin heikkenee => sokeria vähemmän kudoksiin => verensokeri nousee => vaikutukset rasva-aineenvaihduntaan, diabetesriski Rasvakudos lisääntyy menopaussin jälkeen.

19 Merkittävimmät muutokset ja niiden vaikutukset Aldosteroni (lisämunuaisten erittämä hormoni) Eritys vähenee => nestetasapainoon vaikutukset => Verenpaine laskee, ortostaattinen huimaus => Kortisoli (lisämunuaisten erittämä hormoni) stressihormoni, säätelee sokerin ja rasvan hyödyntämistä energiaksi sekä proteiinien pilkkoutumista. Antiinflammatorinen. Eritys vähenee, elimistön kyky reagoida heikkenee => Sokerin ja eritoten rasvan hyväksikäyttö heikenee => vaikutuksen painoon.

20 Merkittävimmät muutokset ja niiden vaikutukset Kasvuhormoni (Aivolisäkkeen erittämän) Eritys laskee iän myötä => vaikutukset lihaksiin, rasvakudoksiin => kehonkoostumus Estrogeeni Eritys vähenee huomattavasti iän myötä => Rasvakudoksen määrä lisääntyy (estrogeenin eritys) Rasvakudos keskivartaloon.

21 Aineenvaihdunta ikääntyessä Iän myötä siis aineenvaihdunta hidastuu. Aktiivisuus, lihasmassa, rasvakudos vaikuttaa. Lepoaineenvaihdunta hidastuu => Kaloreiden kulutus levossa pienenee => riskitekijä ylipainolle. Paastoaminen, liian niukka ruokavalio voi laskea lepoaineenvaihduntaa edelleen Lepoaineenvaihdunnan ollessa matala + liikkumattomuus => energiaa kertyy elimistöön => rasvakudosta lisää.

22 Kehonkoostumus ikääntyessä Luustomassa pienenee iän myötä. Lihasmassa pienenee Rasvakudoksen määrä lisääntyy

23 Mikä avuksi? Hormonilääkityksellä ei ole osoitettu olevan vaikutusta painonhallintaan, mahdollisesti rasvan jakautumiseen merkitystä. Menopaussi oireisiin merkittävä apu. Hyötyä luustoaineenvaihduntaan. Lihaskudos Lihasmassan menetystä niin liikkuvilla kuin liikkumattomilla => harjoittelu vähentää lihasmassa menetystä. Rasvakudos Aktiivinen elämäntyyli, säännöllinen liikunta, terveellinen ja monipuolinen ruokavalio tärkeää. Hyvät yöunet vaikuttavat. Luusto Aktiivinen elämäntyyli, säännöllinen liikunta. D-vitamiini, kalkki. Voimaharjoittelu tärkeää.

24 Mistä johtuu naisilla keski-iän ylityksen jälkeen painonnousu vaikka syö terveellisesti ja liikkuu 2-3x/vko. Onko syynä vaihdevuodet? Vastaus: Syynä ei ole vaihdevuodet, kehon koostumukseen kyllä vaikutusta Syynä on aineenvaihdunnan heikentyminen ja vähentynyt lihasmassa Syynä voi olla sairaus (kilpirauhasen vajaatoiminta)

25 Mittaan yleensä liikkumistani rannemittarillani. Laitoin sitten yhtenä päivänä mieheni mittarin ranteeseen ja sainkin ihan eri tulokset. Huijaavatko mittarit?

26 Mittaan yleensä liikkumistani rannemittarillani. Laitoin sitten yhtenä päivänä mieheni mittarin ranteeseen ja sainkin ihan eri tulokset. Huijaavatko mittarit? Vastaus: Rannemittarit eivät ole luotettavia liikunnassa Tarkkuus vaihtelee

27 Miksi minun kuntoni ei kuntotestin mukaan nouse vaikka liikun hulluna?

28 Miksi minun kuntoni ei kuntotestin mukaan nouse vaikka liikun hulluna? Mikä kuntotesti? Mitä tarkoitus kehittää?

29 Harjoittelu Palautumisajat vaihtelevat eri harjoituksissa Palautumisajat vaihtelevat Energiaaineenvaihdunta Hermolihasjärjestelmä

30 Harjoittelu Tavoitteena suorituskyvyn superkompensaatio Akuutti väsymys saa aikaa palautumisen ja kehittymisen

31 Harjoittelu Kehittymistä ei tapahdu yleensä kolmesta syystä Toki ylläpito voi olla myös järkevä tavoite

32 Harjoittelu Harjoittelun rytmityksellä haetaan optimaalisempaa kehitystä Raskas päivä vs kevyt päivä Raskas viikko vs kevyt viikko Esim. 2:1 tai 3:1

33 Miksi minun kuntoni ei kuntotestin mukaan nouse vaikka liikun hulluna? Vastaus: Kuntotesti ei mittaa kehitettävää ominaisuutta Kuormituksen ja palautumisen suhde ei ole oikea Taustalla jokin sairaus?

34 Olen päiväkodissa töissä ja olen koko päivän jalkeilla. Askelmittarin mukaan saan n askelta päivässä. Hiki ei tule. Pitäisikö minun vielä illalla liikkua?

35 Liikunta sairauksien ehkäisynä, hoitona ja kuntoutuksena (Käypä Hoito 1/2016))

36 Liikuntasuositukset (käypä hoito) vuotiaat: - kohtuukuormitteinen aerobinen liikunta (esim. kävely) ainakin 150 min/vko (esim. 30min x 5/vko) tai raskas liikunta (esim. hölkkä) 75 min/vko (esim. 30min x 3/vko) 65 vuotta täyttäneille: - kestävyysliikunnan (kuten yllä) ohella nivelten liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa - (terveystarkastus jos on terveydellisiä ongelmia) Kaikille aikuisille lisäksi: - lihasvoimaharjoittelu 2x/vko vähintään 20min/kerta (esim. kuntosaliharjoittelua) lihasryhmää, siten että toistoa 2-3 kertaa yhdellä harjoituskerralla. Nämä vähimmäissuositukset!

37 Lääkärilehti 25-32/2014 (Husu ym.) Suomalaiset aikuiset viettivät keskimäärin reilut 9 tuntia valveillaoloajastaan istuen tai makuulla Kevyeen aktiivisuuteen käytettiin lähes viidesosa valveillaoloajasta, reippaaseen keskimäärin 4 % ja rasittavaan alle yksi prosentti Vajaa neljäsosa (24 %) tutkimukseen osallistuneista täytti nykyisen terveysliikuntasuosituksen kestävyysliikunnan osalta Kokonaiskuolleisuuden riski oli yli 11 tuntia päivässä istuvilla 40 % suurempi kuin alle 4 tuntia päivässä istuvilla henkilöillä. Päivittäin enintään 4 tuntia istuvien ja liikuntaa harrastamattomien kokonaiskuolleisuus on yhtä suuri kuin vähintään 5 tuntia kestävyysliikuntaa viikossa harrastavien mutta samanaikaisesti vähintään 11 tuntia päivässä istuvien (Van der Ploeg 2012) Istuminen voi kumota liikunnan terveysvaikutukset!

38 Olen päiväkodissa töissä ja olen koko päivän jalkeilla. Askelmittarin mukaan saan n askelta päivässä. Hiki ei tule. Pitäisikö minun vielä illalla liikkua? Vastaus: Terveyden kannalta tämä on riittävää, mikäli istumista ei juuri tule Lisää liikkumalla saadaan mahdollisesti lisää terveyshyötyjä Työkyvyn kannalta olisi hyvä liikkua välillä hikiliikuntaakin Mikäli päivään sisältyy paljon istumista, pitäisi liikkua vielä illalla

39 Treenaaminen tyhjällä vatsalla, polttaako enemmän kaloreita vai ei? Lihastohtori - Tyhjällä mahalla tehty aamuaerobinen

40 Aamutreenit ennen ruokaa hyötyjä: Ajankäyttö Tottumus, osa ihmisiä voi kokea energiseltä Monilla tämä strategia laihduttamisen näkökulmasta toimii Treenaaminen paastossa saattaa tehostaa sokeriaineenvaihduntaa, etenkin muutoin epäterveellisellä ruokavaliolla (Van Proeyen 2012). Osalla syömisen määrä jää päivän aikana vähäisemmäksi aamuaerobispäivänä yhden päivän tutkimuksessa (Gonzalez ym. 2013)

41 Aamutreenit ennen ruokaa haittoja: Ennen treeniä nautittu ravinto kohottaa proteiinisynteesiä treenin aikana ja sen jälkeen, mikä kuluttaa energiaa (Paoli ym. 2011, Hulmi ym. 2005). Aamutreeni tyhjällä vatsalla (paasto)lisää lihasproteiinien käyttöä energiaksi eli lihaskataboliaa (Lemmon ja Mullin. 1980). Pelkällä treenaamisella ei kehon rasvamäärä kovinkaan tehokkaasti keskimäärin laske ruokavalioon verrattuna (Wilmore ym. 1999),(Van Proyen 2011).

42 Ateriointi ennen treeniä vähentää hieman lipolyysiä Kuitenkin lipolyysi on yleensä tästäkin huolimatta riittävää (rasvan poltto lihaksissa ei vähene) Näin ollen edes rasvanpoltossa aamuaerobisella paastotilassa tai ravintoa nautittaessa ei ole monien tutkimusten mukaan olennaista eroa (Horowitz, JF ym Febbraio, MA ym. 2000). Erään tutkimuksen mukaan mahdollisesti harjoituksen aikana ja hieman jälkeenkin rasvaa hapetetaan energiaksi enemmän treenaten paastossa, mutta 24 tunnin aikaisessa energiankulutuksessa ei havaittu eroa(shimada ym. 2013). Kehon paino ei vähentynyt kuuden viikon tutkimuksessa tyhjällä mahalla treenaten yhtään enempää kuin treenaten maltodekstriiniä syöden. (Van Proyen 2011). Tutkimusten perusteella hieman ristiriitaista näyttöä

43 Treenaaminen tyhjällä vatsalla, polttaako enemmän kaloreita vai ei? Vastaus: Ei Jos tämä kuitenkin soveltuu itselleen ja tuntuu hyvältä, niin voi olla järkevää.

44 Pitääkö ihmisen, jolla on yliliikkuvuus- ongelmaa myös venytellä?

45 Nivelten yliliikkuvuus (HMS) Nivelten yliliikkuvuutta esiintyy väestössä noin 10 %:lla. Nivelten yliliikkuvuus alkaa vähentyä viiden ikävuoden jälkeen. 5 %:lla naisista ja 0,5 %:lla miehistä on oireinen yliliikkuvuus Perinnöllinen, hyvänlaatuinen ilmiö. Ihosta otetuissa koepaloissa on kollageeni III:n suhde kollageeni III + I:een suurentunut. Lisäksi todetaan mikroskooppisesti kollageenikimppujen rakenteen muutoksia. HMS-potilailla esiintyy tavallisesti lihas- ja nivelsärkyjä. Olkapäissä, leukanivelissä, sormien tyvinivelissä ja patellofemoraalinivelissä voi esiintyä toistuvia sijoiltaanmenoja. Polven etuosan kipu saattaa johtua risti- ja sivusiteiden poikkeavasta venyvyydestä. Voi esiintyä toistuvia alaselkäkipuja, joiden on arveltu aiheutuvan pienistä traumaattisista nikamavaurioista ja diskusprolapseista.

46 Hoito: Lääkityksen merkitys on vähäinen. Tulehduskipulääkkeet tarvittaessa. Päivittäisessä elämässä kiinnitetään huomiota tilanteisiin, jotka aiheuttavat oireita. Eli esim. työn ergonomiaa tärkeää. Erityisen tärkeää olisi vahvistaa lihaksia Osalle jäsenten omatoiminen venyttely lievittää kipuja parhaiten. Vaikeimmissa tapauksissa kuntoutus ja fysioterapeuttinen hoitoon. Fysioterapiassa on vältettävä rajuja passiivisia mobilisaatioita, ja muissakin manipulaatiohoidoissa tulisi olla helläkätinen. Fysioterapeuttien tulisi myös neuvoa potilaille yksilöllinen kotivoimisteluohjelma.

47 Pitääkö ihmisen, jolla yliliikkuvuus- ongelmaa myös venytellä? Vastaus: Kevyt venyttely ei ole kiellettyä, vältettävä kovia ja ääriasennon venytyksiä Liikkuvuus nivelissä pidettävä riittävällä tasolla, ettei rajoita normaalia biomekaniikkaa Kuitenkin tärkeämpää on tukilihasten vahvistus Fysioterapeutti: Yliliikkuvuus ei käsitä kaikkia liikesuuntia, on hyvin tavallista, että tietyt liikkeet ovatkin rajoittuneita, joten täytyy venytellä.

48 Millainen liikunta polttaa parhaiten viskeraalirasvaa vai vaikuttaako ruokavalio enemmän?

49 Viskeraalinen rasva Ylimääräinen energia varastoituu rasvaksi ihon alle tai sisäelinten ympärille, sisäelinten sisään, etenkin maksaan. Suuri vyötärönympärys on yksi hälytysmerkeistä rasvamaksan osalta. Voi olla myös hoikalla. Vatsaontelon rasvasolut eivät ole passiivisia, vaan ne ovat ihonalaisia rasvasoluja aktiivisempia, joka tarkoittaa, että ne vapauttavat haitallisten ja myrkyllisten aineiden pääsyä verenkiertoon. Ne muun muassa vapauttavat rasvahappoja, jotka kulkeutuvat maksaan ja muuttavat sen aineenvaihduntaa. Maksasolut alkavat erittää kovia rasvoja ja sokereita, jotka kohottavat kolesterolia, verenpainetta ja alentavat insuliinin vaikutusta elimistössämme, jolloin haima kyllä tuottaa insuliinia, mutta sen teho on heikentynyt. Tästä johtuen taas esimerkiksi kakkostyypin diabeteksen riski kohoaa, samoin kuin myös muiden sydän- ja verisuonitautien. (Shuster 2012)

50 Kestävyysliikunta 18 tutkimusta, 24 interveyntiota, n=582, ikä mediaani 48, BMI 32 Rasvamaksa dg UÄ/MRS/TT Interventiot keskimäärin 3x/vi 40min, 4.8 MET, kesto 12 viikkoa Maksan rasva väheni 22 interventiossa 24:stä Maksan rasva väheni myös 9 tutkimuksessa 1:sta, joissa paino ei laskenut Hashida R et all, Hepatol 66: , 2017

51 Liikunta ja rasvamaksa Kestävyysliikunta, lihaskuntoharjoittelu ja HIIT näyttävät samanarvoisilta maksan rasvan vähentäjiltä ainakin pienissä tutkimusaineistoissa. Liikunnan yleiset terveyshyödyt selvästi suuremmat, kuin vaikutus maksan rasvoittumiseen.

52 Millainen liikunta polttaa parhaiten viskeraalirasvaa vai vaikuttaako ruokavalio enemmän? Vastaus: Kaikki liikunta vähentää viskeraalirasvaa, energian kulutus merkittävämpi Ruokavalio vaikuttaa enemmän

53 Kiitos