Metallituotteiden valmistus. Aukikelaaja/hitsaaja puristui apuvetorullan ja linjan rakenteiden väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Aukikelaaja/hitsaaja

Transkriptio

1 TOT-RAPORTTI 20/02 Aukikelaaja/hitsaaja puristui apuvetorullan ja linjan rakenteiden väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet 28-vuotias aukikelaaja/hitsaaja NN oli pujottamassa teräsnauhaa automaattisesti jatkuvana prosessina toimivan tuotantolinjan alarampilta risteysasemalle, kun koneeseen tuli toimintahäiriö. Apuvetorulla ei noussut ylös teräsnauhan loppupään jo ohitettua koneen toimintaa ohjaavan valokennon. NN poisti häiriön, jolloin kone jatkoi normaalia työkiertoa. NN puristui apuvetorullan ja linjan rakenteiden väliin. Aukikelaaja/hitsaaja Metallituotteiden valmistus Häiriönpoisto Jatkuvatoiminen automaattinen prosessilinja TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-raportteja voidaan hyödyntää työpaikoilla mm. seuraavilla tavoilla: kaikki raportit käsitellään työnjohdon palavereissa, työmaan viikkopalaverissa tms. linjajohdon yhteisissä tilaisuuksissa raportit käsitellään työsuojelutoimikunnassa raportit liitetään työnopastusmateriaalin joukkoon tai esimerkiksi koneen tai laitteen käyttöohjeisiin raportteja voidaan käyttää hyödyksi koulutustilaisuuksissa raporttien perusteella laaditaan ohjeita, tiedotteita, juttuja henkilöstölehteen tai sisäiseen tiedotteeseen, tietoiskuja ilmoitustauluille jne. raportit toimitetaan suunnittelijoille, laitevalmistajille ja alihankkijoille, joiden toiminnalla on merkitystä tapaturmien torjunnassa Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta (TOT) perustuu työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Bulevardi 28, Helsinki, puhelin (09) Faksi (09) , sähköposti 1

2 TOT 20/02 1. TAPAHTUMIEN KULKU 1.1 Tausta Terästehtaan hehkutus-peittauslinjalla ajetaan teräsnauhaa vuoronperään kahdelta kelaimelta automaattisesti jatkuvana prosessina siten, että täyden rullan alkupää pujotetaan valmiiksi risteysasemalle odottamaan aukikelattavan rullan loppua. Nauhat yhdistetään hitsaamalla, jonka jälkeen nauhan syöttö jatkuu keskeytyksettä täydeltä rullalta. 1.2 Tapaturma Tapahtumahetkellä 28-vuotias terästehtaalla työskentelevä aukikelaaja/hitsaaja NN valvoi linjan alarampin toimintaa. Teräsnauhaa syötettiin ylärampilta, joten NN oli pujottamassa nauhaa risteysasemalle valmiiksi odottamaan ylärullan loppua. Normaalikäytännön mukaisesti NN oli leikannut jatkopään irti rullan alkupäästä, jonka jälkeen normaalin työkierron mukaisesti apuvetorullan olisi pitänyt nousta ylös. Tämän jälkeen jatkopään olisi pitänyt siirtyä automaattisesti linjan takana oleviin telineisiin. Näin ei kuitenkaan käynyt ilmeisesti sen takia, että ohjausjärjestelmän toimintaa ohjaava valokenno ja/ tai sen vastapeili oli likaantunut tai niiden suuntaus oli muuttunut siten, että järjestelmä ei havainnut jatkopään jo ohittaneen kyseistä kohtaa. Koneen työkierto ei jatku ennen kuin valokennolta välittyy ohjausjärjestelmään tieto siitä, että jatkopää on ohittanut kokonaisuudessaan kennon ja nauha on valmis pujotettavaksi risteysasemalle. Koneen työkierron jäätyä kesken NN oli siirtynyt apuvetorullan kannatinvarren päälle ilmeisesti puhdistamaan valokennoa ja peiliä tai korjaamaan niiden asentoa. Koneen toiminto jatkui ohjelman mukaisesti välittömästi, kun NN oli poistanut ongelman. Apuvetorulla nousi ylös, ja NN puristui apuvetorullan kannatinvarren ja linjan rakenteiden väliin. Tapaturman sattumisen kanssa samoihin aikoihin NN:n työkaveri, aukikelaaja/hitsaaja MM oli käynyt tarkistamassa ajettavaksi suunnitellun rullan kunnon nosturinkuljettaja LL:n pyynnöstä, jonka jälkeen hän oli havainnut, että alarampilta ei ollut pujotettu nauhaa valmiiksi risteysasemalle. MM meni linjan alkupäähän, jolloin hän havaitsi NN:n puristuneena apuvetorullan kannatinvarren ja linjan rakenteiden välissä. MM laski rullan käsiajolla alas ja hälytti paikalle vuoromestari PP:n, jonka kanssa he saivat siirrettyä NN:n pois rullan kannatinvarren päältä. Elvytys aloitettiin välittömästi, ja ambulanssin miehistö saapui paikalle n. 15 minuutin kuluttua. Elvytystä jatkettiin 25 minuuttia, jonka jälkeen NN todettiin kuolleeksi. 1.3 Kokemus NN:llä oli 1 vuoden ja 5 kuukauden työkokemus aukikelaaja/hitsaajan työtehtävistä, jota ennen hän oli toiminut 3,5 kuukautta harjoittelijana samoissa tehtävissä. 1.4 Töiden organisointi Terästehtaan työsuojeluohjeiden mukaan häiriötilanteissa käyttöhenkilöstön tulee ottaa yhteyttä vuoromestariin, jonka jälkeen häiriön poistaa kunnossapitohenkilöstö Hehkutus-peittauslinja Tuotantolinjalla ajettiin mm leveää ja 2-8 mm paksua teräsnauhaa. Linja oli valmistunut vuonna 1976 ja sitä oli saneerattu viimeksi vuonna

3 2. TAPATURMAAN JOHTANEET TEKIJÄT 2.1 Koneen toimintahäiriö Tapaturmaan johtanut tapahtumaketju sai alkunsa koneen toimintahäiriöstä, joka oli seurausta ohjausjärjestelmän häiriöstä: apuvetorulla ei noussut yläasentoon, vaikka nauhan jatkopää oli katkaistu ja siirtynyt valokennon ohi. Koneen työkierto ei edennyt tilanteessa niin kuin piti, sillä valo-ohjattu ohjausjärjestelmä luuli, että jatkopäätä ei oltu vielä katkaistu ja että jatkopää liikkui vielä rullan alla Ympäristöolosuhteisiin soveltumaton ohjausjärjestelmän osa Järjestelmän toimintaa ohjaava valokenno ja/tai sen vastapeili olivat likaantuneet tai niiden suuntaus oli muuttunut siten, että ohjaussignaali ei välittynyt ohjausjärjestelmään. Tapaturman jälkeen suoritetussa rekonstruoinnissa havaittiin, että valokennon kiinnitys oli heikko ja hyvin pienikin tärinä muutti kennon suuntausta siten, että sen ja peilin välinen yhteys katkesi. Koneen ohjausjärjestelmän suunnittelussa ei siis oltu kaikilta osin riittävästi huomioitu ympäristöolosuhteita, joissa järjestelmää tullaan käyttämään. Valokennon ja sen vastapeilin häiriötön toiminta on merkittävästi riippuvainen toimintaympäristön olosuhteista. Tässä tapauksessa toimintaympäristössä esiintyi sellaisia häiriötekijöitä (lika ja tärinä), jotka aiheuttivat koneen toimintahäiriön Riittämätön kunnossapito Ohjausjärjestelmän moitteettoman toiminnan kannalta on erityisen tärkeää, että sen osien toimintakuntoa seurataan ja ylläpidetään säännöllisen huollon avulla. Valokennoa ja sen vastapeiliä ei ollut huollettu olosuhteisiin nähden riittävän säännöllisesti, mikä aiheutti koneen toimintahäiriön. 2.2 NN meni vaara-alueelle poistamaan häiriötä NN ei ilmoittanut ongelmasta vuoromestarille NN havaitsi koneen toimintahäiriön, ja ilmeisesti päätteli sen johtuvan valokennon tai sen vastapeilin likaantumisesta tai suuntauksesta. NN ryhtyi poistamaan havaitsemaansa ongelmaa omatoimisesti. Työpaikan ohjeiden mukaan prosessissa havaituista häiriöistä tulee ilmoittaa vuoromestarille. Työpaikalla on myös sovittu, että käyttöhenkilöstö ei suorita kunnossapitotöitä Häiriönpoisto oli helpointa suorittaa ko. kohdasta Valokenno oli sijoitettu koneen sisään, tuotantolinjan keskelle, minkä vuoksi häiriön poistaminen oli hankalaa. Helpoimmin valokennolle ylsi nousemalla NN:n tavoin apuvetorullan kannatinvarren päälle, jolloin kuitenkin altistui puristumisvaaralle. Häiriön olisi voinut poistaa menemättä koneen vaara-alueelle, mutta työ olisi ollut tällöin erityisen hankalaa. Lisäksi ei ole varmaa, tiesikö NN turvallisemmasta työn suorittamistavasta Vaara-alueelle oli esteetön pääsy Koneen liikkuvia osia ei ollut mitenkään suojattu, ts. puristumisvaaralliselle alueelle oli esteetön pääsy NN ei mahdollisesti tiedostanut riskiä On mahdollista, että NN ei tuntenut koneen toimintaa tai tiedostanut työhön liittyviä vaaroja riittävän perusteellisesti. 3

4 2.3 Kone teki työliikkeen, vaikka NN oli vaara-alueella NN ei kytkenyt konetta käsiajolle Tapaturmalta olisi vältytty, mikäli NN olisi kytkenyt koneen automaattiajolta käsiajolle ennen kuin meni poistamaan häiriötä ohjausjärjestelmään kuuluvista valvontalaitteista. Ilmeisesti kyseessä on ollut yksinkertaisesti ajatuskatkos. Kyseisessä työpisteessä on yleensä tapana toimia ripeästi, jotta vältettäisiin prosessin katkokset. Tässä tilanteessa ei kuitenkaan ollut kiire toimia. On myös mahdollista, että NN ei muistanut koneen olevan edelleen automaattiajolla tai sitten hän virheellisesti luuli, että kone pysähtyy itsestään häiriötilanteissa. Koneen hallintapaneelissa ei selkeästi ilmaista sitä, toimiiko kone automaattiohjatusti vai käsiajolla, mutta apuvetorullan pyörimisestä olisi voinut päätellä koneen olevan yhä käynnissä Kone ei pysähtynyt, vaikka NN meni vaaraalueelle Konetta ei ollut varustettu henkilön havaitsevilla turvalaitteilla. Koneen toiminta ei siten pysähtynyt, vaikka NN meni puristumisvaaralliselle alueelle. 2.4 Kone suoritti työkierron loppuun Kone jatkoi normaalia työkiertoa heti, kun NN oli poistanut häiriön valokennosta. Tällöin apuvetorulla nousi ylös ja NN puristui koneen rakenteisiin. Kone ei pysähtynyt, vaikka NN oli apuvetorullan kannatinvarren ja koneen rakenteiden välissä. 3. VASTAAVIEN TYÖTAPATURMIEN TORJUNTA 3.1 Ohjausjärjestelmän luotettavuuden kehittäminen Valmistusprosessin häiriötön toiminta on työturvallisuuden perusta. Tapaus osoittaa, että ohjausjärjestelmän valosähköisten osien käyttö teollisuusympäristössä saattaa aiheuttaa häiriöitä prosessin normaaliin toimintaan. Prosessin häiriö aiheuttaa aina poikkeaman normaalista, turvallisesta toiminnasta. Teollisuuden koneiden, konelinjojen ja niiden ohjausjärjestelmien suunnittelussa tulisi tarkkaan huomioida ympäristöt, joissa niitä tullaan käyttämään. Toimintaympäristön merkitys koneen luotettavuudelle tulisi ennakoida jo suunniteltaessa laitehankintoja. Siten erityisen herkkiä ja herkästi vikaantuvia komponentteja ei tulisi käyttää merkittäviä kuormituksia aiheuttavissa, kuten esimerkiksi likaisissa ja tärisevissä toimintaympäristöissä. Muita erityisesti ohjausjärjestelmän suunnittelussa huomioonotettavia ympäristön aiheuttamia kuormituksia ovat esimerkiksi iskut, lämpötila, kosteus, pöly, syövyttävät tai muuten haitalliset aineet, staattinen sähkö sekä magneetti- ja sähkökentät. 3.2 Koneen huollettavuuden kehittäminen Tässä tapauksessa ohjausjärjestelmän toiminnan häiriö olisi voitu ehkäistä säännöllisellä huollolla. Kaikki koneet ja laitteet tarvitsevat säännöllistä huoltoa toimiakseen luotettavasti. Teollisuusympäristössä huollon merkitys korostuu. Erityisen tärkeää on huolehtia sellaisten koneiden ja laitteiden säännöllisestä huollosta, joita joudutaan käyttämään vaativissa olosuhteissa. 3.3 Koneen turvallisuuden kehittäminen Koneturvallisuuden perusperiaatteiden mukaan koneen käytöstä aiheutuvat vaarat tulee 4

5 tunnistaa, arvioida ja poistaa ne tai vähentää niitä siedettävälle tasolle. Vähennettäessä vaaroja siedettävälle tasolle koneen vaara-alueet tulee joko eristää asianmukaisilla suojuksilla ja estää siten ihmisten pääsy koneen vaara-alueelle tai valvoa vaara-alueita koneen toimintaan liitetyillä ihmisen läsnäolon tunnistavilla turvalaitteilla. Työpaikalla tulisi olla yksiselitteinen työnjako ja kunkin työntekijän työtehtävät tulisi olla selkeästi määritetyt siten, jotta epäselvyydet tehtävien suorittamisessa ja vastuukysymyksissä vältettäisiin. Työpaikalla olisi hyvä myös aika ajoin kartoittaa sovellettavat työkäytännöt ja arvioida niihin liittyvät vaarat. Työnantajan tulee varmistua siitä, että kukin työntekijä on tietoinen hänelle kuuluvista työtehtävistä, ja työntekijän tulee noudattaa hänelle annettuja ohjeita. 3.4 Yksiselitteinen ja selkeä työnjako sekä työtehtävien määrittelyt LIITTEET Valokuva Kaavio tapahtumista ja tapaturmatekijöistä C A B Kuva 1. Apuvetorulla (A) ei noussut ylös, minkä vuoksi NN meni poistamaan häiriötä kytkemättä konetta ennen sitä käsiajolle hallintapaneelista (B). NN nousi kannatinvarren (C) päälle. Varsi nousi ylös, kun häiriö poistui. NN puristui linjan rakenteiden ja kannatinvarren väliin. 5

6 TOT 20/02 - NN ei ilmoittanut ongelmasta vuoromestarille - Valokennon huoltaminen oli helpointa suorittaa ko. kohdasta - Vaara-alueelle oli esteetön pääsy - NN ei mahdollisesti tuntenut täysin koneen toimintaa eikä tiedostanut häiriön poistamiseen liittyvää vaaraa Aukikelaaja/hitsaaja NN valvoi terästehtaan hehkutuspeittauslinjan linjan alarampin toimintaa. NN oli pujottamassa nauhaa risteysasemalle valmiiksi odottamaan ylärullan loppua. NN kurkotti apuvetorullan rungon päältä poistaakseen häiriön. Apuvetorulla ei noussut ylös, eikä prosessi edennyt seuraavaan vaiheeseen. Kone jatkoi toimintosarjaa, kun häiriö oli poistunut. NN poisti häiriön aiheuttajan valokennosta. Apuvetorulla nousi ylös. Häiriö ohjausjärjestelmän toiminnassa ympäristöolosuhteisiin huonosti soveltuvan ohjausjärjestelmän osan riittämättömän huollon seurauksena - NN ei ollut kytkenyt konetta käsiajolle - Hallintalaitteet eivät varoittaneet käyttäjää automaattiajosta - Vaara-aluetta ei valvottu koneen toimintaan liitetyillä turvalaitteilla NN puristui apuvetorullan ja koneen rakenteiden väliin Kone suorittaa työkierron loppuun asti, vaikka rakenteiden välissä olisi este. NN kuoli elvytyksestä huolimatta NN oli puristuksissa n. 20 minuuttia, ennen kuin MM havaitsi hänet Vapaasti kopioitavissa 6 Lähde: TVL/TOT 2002 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Yhteyshenkilöt: Hannu Tarvainen, työturvallisuusjohtaja, puh. (09) , Mika Tynkkynen, työturvallisuustutkija, puh. (09) , Sakari Seppänen, työturvallisuusinsinööri (rakentaminen), puh. (09)